Manejo Nutricional y Seguimiento post C irug ía Bariátrica
Manejo Nutricional y
Seguimiento post Cirugía Bariátrica
Clasificación del tipo quirúrgico
Restrictiva Malabsortiva Restrictivamixta
Las deficiencias nutricionales son más frecuentes en
las malabsortivas !!
Compensan con mayor
pérdida de peso !!!!
FeHEMO
Fe NO HEMO
20% unido a grupo Hemo: Hb y Mg 40% de lo ingerido
Algunos vegetales y lácteosAbsorción variable Gástrico:
Ión Férrico + acidez = Ión Ferroso
Interfieren: Acido Fítico (cereales)Acido Oxálico (espinaca,
acelgas, té, chocolate)
* Ca y Zinc
Modificaciones del tracto digestivo y hábitos dietéticos que favorecen déficit de Fe
Ingesta de carnes rojas por intolerancia.
Secreción gástrica por resección, déficit relativo de cel. parietales.
- Exclusión duodeno (absorción hierro molecular y del hemo).- Protección relativa en DBP con cruce duodenal.- Pérdidas por sangrado (asas excluidas, úlceras marginales).- Enteropatía pierde-hierro (daño de células epiteliales).- Pérdida de peso: evidencia limitada.
Incidencia de déficit de Fe y Anemia
Anemia Ferropénica vs Anemia asociada a Inflamación Crónica
Heber D. et al, J Clin Endocrinol Metab 2010;95 (11):4823-4843
Suplementación de Fe
• Fumarato, Sulfato o Gluconato.
• 150 a 300 mg/día en 2 a 3 tomas, mujeres hasta 390 mg.
• Evitar formulaciones de liberación prolongada.
• Estómago vacío y Añadir Vit. C.
• Evitar : té, cereales, alimentos ricos en Ca.
• Intolerantes: con comida, líquidas, reducir dosis.
Calcio
- Absorción en duodeno.
- Dificultan la absorción: Fitatos, Oxalatos, déficit de Vit D.
- RDA: 1000 a 1300 mg/día.
- Newbury et al:
- 25,9 % de hipocalcemia en DBP a los 32 meses.- 82,9% tomando suplementos.
Newbury et al. Obes Surg 2003; 13:893-895
Suplementación de Calcio
- Uso profiláctico recomendado, BG y DBP.
- Algunos autores recomiendan doblar dosis.
- Preferencia :
- Citrato Cálcico:
- Se absorbe mejor en hipoclorhidria.
- Dosis de 1000 a 2000 mg/día.
Tondapu P et al, Obes Surg 2009;19; 1256-1261
OLIGOELEMENTOS
Síntesis y acción de Insulina
Leptina:Liberación AGL
Captación de Glucosa
30% de déficit en preoperatorio,
infraestimado !!!
Pérdida de cabello
Zn
6,5 mg/ día
Jeejeebhoy, Nutr Clin Pract 2007;22:65-67)Sallé et al, Zinc deficiency, Obes Surg 2010;20:1660-1670
Cu
18 %BG y DBP
Síntomas Neuropáticos
Anemia Refractaria
Se
14 a 22 %BG y DBP
ICC tras DBP
más de 100 kg
Boldery et al; Heart Lung Circul 2007;16:123-126
Vitaminas Hidrosolubles
B1
Cereales, levadura cerveza, carne-hígado
Legumbres secas
Algunos pescados ricos en tiaminasas
la destruyen
Col, téInactivan por
oxidación
RDA1,2 mg/día H
1,1 a 1,4 mg/día M
Chaves et al. Obes Surg 2002; 12:328-334
B1
30 % déficitPre operatorio
(BG, DBP)
18,3% 1er año11,2% 2do año
* Vómitos
Beriberi
Sind. Wernicke Korsakoff
* Actividad TRANSKETOLASA del eritrocito
Suplementación : 1,5 mg/día Estados carenciales: 20 a 30 mg/día
Neuropatía avanzada: 50 a 100 mg/día
Chaves et al. Obes Surg 2002; 12:328-334
VitB12
Integridad:Gástrica
Cel. ParietalesPáncreas
Animal: vísceras, hígado, riñones (50-100 mcg/100g)
Huevo, almejas ,ostras ,salmón , sardinas (5-50 mcg/100g)
Carnes magras ,pescado (bacalao , merluza ,lenguado , atún) y lácteos ( 0,2-5 mcg /100g)
B 12 baja: déficit tardío
25 % B 12 normal: subclínico
* Ac. Metilmalónico y Homocisteína
Summer AE .Ann Intern Med 1996; 124: 469- 76
VitB12
Suplementación profiláctica
6 meses tras cirugía
Polivitamínico +350-600 mcg/día
(81-95%)
IM u oral semanal
Déficit de B12 en estudios restrospectivos
M.J.Amaya García y cols.Nutr Hosp.2012;27(2): 349-361
Acido Fólico
Verduras, hortalizas, frutas frescas,
legumbres
RDA: 400 mcg/día
polivitamínicoYeyuno
Prevalencia:2-55%
Skroubis 5 añosDescarta déficit
BG y DBP
47% mixtas65% restrictivas
24 meses
Gasteyger et al, Obes Surg 2006,16 243-50
Vitaminas Liposolubles
Vit. D
Pérdida de masa ósea
Hiperparatiroidismo secundario
Mayor RCV
Asociación con DM2, neoplasias, disfunción inmunológica
Vit. D
Insuficiencia: 20 a 29 ng/ ml (50 a 80 nmol/L)
Deficiencia: menor a 20 ng/ml (50 nmol/L)
Stein EM, Clin Endocrinol (Oxf) 2009;71 (2):176-83
ObesidadPTH
Vit D
25 a 80 % !
• Baja ingesta.
• Menor biodisponibilidad:por secuestro de tejido adiposo.
• Baja exposición Solar!
Bypass Gástrico
Déficit 44 a 50 %
DBP Déficit47- 50%
Colecalciferol: 8000 UI / semanalBanda Gástrica y BG: 800-1200 UI/día
Deficiencia: 5000 a 50000 UI/semanalesDBP: 2000-4000 UI/día
Schweitzer DH,Phostuma EF, Obes Surg 2008;18:1485-1488
Monitorización nutricional en el post operatorio
Contenido Enérgetico
3 meses: máximo 800 kcal/día
6 a 12 meses: 1000 a 1200 kcal/día
Consistencia
Líquida: 750 ml leche + suplemento
proteínico de 20 g/día
Dieta semisólida:Proteínas: carne, pescado, huevos
Dieta libre desde los 3 meses, fraccionada 5 a 6 tomas !!!
Control Metabólico
• Suspensión tratamiento farmacológico:
• 80% de los paciente diabéticos.
• 65% de los pacientes hipertensos.
• 85% de los pacientes con dislipidemia.
Buchwald:
• Resolución completa DM2 en 77%.• Mejor control glucémico: 85%.
• Mejoría de la sensibilidad insulínica desde la 6ta semana.
• A partir de la reducción del 11 % de peso.
Ghrelina
Incretinas GLP-1PYY , Insulina
Ferranini E, Mingrone G. Diabetes Care 2009;3: 514-520Katherine J. Frachetti and Allison Goldfine Curr Opin Endocrinology 2009,16:119-124.
Report of Expert Panel on Weight Loss Surgery: Saltzman et al, Obes Res 2005
Report of Expert Panel on Weight Loss Surgery: Saltzman et al, Obes Res 2005
LONG TERM FOLLOW UP AFTER BARIATRIC
SURGERY A SISTEMATIC REVIEW
Nancy Puzziferri, MD,MS; Thomas B. Roshek III, MD;Helen G. Mayo, BS, MLS; Ryan Gallagher, BA;
Steven H. Belle, PhD, MScHyg; Edward H.Livingston,MD
JAMA September 3, 2014 Volume 312, Number 9
7371 ref. Bibliográficas
29 estudios 0,4%
Bypass gástrico:6 prospectivos
5 Retrospectivos
Banda Gástrica:9 prospectivos
5 retrospectivos
Gastrectomía manga:2 retrospectivos
Pérdida del 50 % o más de peso (IC. 95%)
45 %65,7% 64,5%
9 estudioscomorbilidades
DM2 Hb glic‹ 6,5 %
66,7 % bypass gástrico
28,6 % banda gástrica
HAS‹ 140/90 mmHg
38,2 % bypass gástrico
17,4 % banda gástrica
Dislipidemia
60,4 % bypass gástrico
22,7 % banda gástrica
Observaciones relevantes
• Con alimentación adecuada, la ingesta de proteínas queda muy por debajo de las recomendaciones RDA.
• Minerales y vitaminas en muchos casospor debajo 50% de las RDA.
* Vómitos repetitivos en el primer año.
* Trastorno del comportamiento alimentarioprevio o post quirúrgico.
* La toma de suplementos sólo llega al 40 %.
• Proceso de intervención definitiva, resultados a largo plazo.
• Mínimo de sesgo.
• La reganancia de peso puede ser motivo de deserción del estudio.
• El reporte de éxito inicial del 61 %, demuestra después falla del tratamiento en 42 % cuando seguidos por 8 años.
• Al encontrar los pacientes que abandonaron el estudio, la falla de tratamiento llega hasta 60 %.
Riele WW, Boerma D, et al. Br J Surg. 2010;97(10): 1535-1540.
• El equipo multidisciplinario es esencial en el seguimiento.
• NO por elegir una técnica quirúrgica más sencilla se obtendrán mejores resultados.
• Protocolos para el manejo de los datos perdidos y abandono de los pacientes en los estudios deben ser elaborados y aprobados , para evitar el riesgo sustancial de sesgo introducido por el seguimiento incompleto.