Manejo espacio pleural

17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 1


Descripción general

http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/respiracao/pulmao/pleura.jpg


LÍQUIDO PLEURAL NORMAL

Volumen 5 – 15 ml

Células (mm3) 1000 - 5000

% mesoteliales 3 – 70 %

% linfócitos 2 – 30%

% granulocitos 10%

Proteínas 1 – 2 g/dl

Glucosa 60% plasma

DHL 50% plasma

Renovación: 1 – 2 litros / dia


Neumotorax

Es la acumulación de aire en el espacio pleural.

Puede ser espontáneo, traumático, o por un procedimiento invasivo como la inserción de una vía central en subclavia.

La perdida de la presión negativa intrapleural hace que el pulmón se colapse.


DEFINICION

El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.


NEUMOTORAX


GRADOS DE NEUMOTORAX.flv

NEUMOTORAX


NEUMOTORAX GRADOS

Hidroneumótorax


NEUMOTORAX A TENSION


FISIOPATOLOGIA El aire puede entrar a la cavidad pleural

proveniente de: el parenquima pulmonar

el árbol traqueobronquial

el esófago

los órganos intraabdominales

del exterior a través de la pared torácica

en ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas fuentes


FISIOPATOLOGIA Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax

depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.

El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerce positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso.


NEUMOTORAX A TENSION

Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria.


Neumotórax a tensión.

Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural.

Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contralateral.


Neumotórax a Tensión EMERGENCIA MEDICA

Mecanismo de valvula con atrapamiento aéreo

Desviación traqueal, compresion pulmonar

Compromiso hemodinámico

El dx debe ser clínico, no radiológico

Neumotórax a Tensión

Descompresión con aguja en tórax

CLASIFICACION

Existen varias clasificaciones del neumotórax. Etiológicamente se clasifica en:

Espontáneo, que puede ser primario o secundario

Traumáticos


Clasificación

El neumotórax espontáneo primario

Aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bulla subpleural.


Neumotorax espontaneo/ primario Suele deberse a la ruptura de las

bullas pleurales apicales, espacios quísticos pequeños que encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral.

Es casi exclusivo de los fumadores.

lo que indica una enfermedad subclínica.

El neumotórax espontáneo secundario

Es la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Earinii.


El neumotórax por trauma Puede ser producido por amplio espectro de lesiones del

pulmón o las vías aéreas: trauma penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax, el barotrauma y lesiones iatrogénicas.

La punción venosa central es causa frecuente de nemotórax iatrogénico, así como las toracentesis.




El neumotórax también se puede clasificar de acuerdo a las características de su presentación

Abierto

A tensión

Estable

El neumotórax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica.


DIAGNOSTICO

Se basa en la historia clínica, el examen físico, la situación clínica de presentación y la radiografía del tórax.

El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el dolor torácico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional de base del paciente.


Al examen físico

Se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado.

Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensión, según el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotórax.


Examen Físico

Al examen físico podemos encontrar:

Disminución del murmullo pulmonar.

Aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado.

Al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral.

A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario, se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base.

En los neumotórax de causa traumática

Se verán los signos externos del trauma, desde equímosis hasta la palpación de fracturas costales en casos de trauma cerrado.

Signos de punción de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o pérdida de la pared del tórax en casos de trauma penetrante.


La radiografía simple del tórax es confirmatoria.

En casos de neumotórax pequeños, una radiografía tomada en espiración realza el neumotórax.

No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax desde el punto de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del neumotórax.







TRATAMIENTO

El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral.


Las posibilidades terapéuticas incluyen:

Observación.

Toracentesis por aspiración con aguja.

Toracostomía.

Toracostomía con pleurodesis química posterior.


La toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja, trócar o catéter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o líquido de la misma.

La toracostomía se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio interscostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta).

La toracostomía cerrada o toracostomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax".

TORACOTOMIA


Toracocentesis Punción diagnóstica o terapeutica de la cavidad pleural Preferiblemente a ser realizada con catéter.

Las toracocentesis seriadas deben realizarse en

periodos de 24 hrs o menos.

Valorar la citología, química y cultivo del material obtenido.

Algunos autores prefieren las toracocentesis seriadas para el manejo del derrame pleural no complicado, otros prefieren el manejo con sonda pleural evitando las múltiples punciones.


DRENAJE DEL TORAX

El drenaje pleural se hace mediante tubos que se colocan en la cavidad torácica al final de una intervención operatoria, o luego de una toracentesis o una toracostomía cerrada (toracostomía por tubo de tórax) para evacuar un neumotórax o un hemotórax de origen traumático


VIDEO: chest-tube insertion

chest-tube insertion.wmv

FISIOPATOLOGIA

En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y dificulta el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural.

Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra para la Cuando hay un desequilibrio otro la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural.

DEFINICION Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido

que recubren los pulmones y la cavidad torácica.

Tanto la pleural visceral como la parietal tiene la irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso, los capilares de la pleura visceral absorben en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.

CAUSAS

El cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, el tejido delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones.

Un derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de este líquido.

Acumulación anormal de

líquido en el espacio pleural

Derrame pleural

TRASUDADOS

EXUDADOS

EMPIEMA

HEMOTÓRAX

DERRAME QUILOSO / QUILIFORME

Exudado.

Líquido resultante de mayor permeabilidad

capilar

Transudado.

Líquido que se forma por incremento de

ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de

presión hidrostática o disminución de presión

coloido-osmótica intracapilar.

TIPO DE DERRAME PLEURAL

VALORACION DEL LIQUIDO PLEURAL

TRASUDADO EXUDADO

Aspecto

Claro

Claro, turbio o

sanguinolento

Proteínas:

Valor absoluto

< 3.0 g/dl

3.0 g/dl

Relación líquido

pleural/suero

< 0.5

0.5

EFUSION PLEURAL : DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPATIA

PH 7.3 < 7.0 <7.2 <7.2

DHL >200 >1000 >200 >200

Glucosa 40-60 <40 <40 <20

PMN N P N N

LMN P N N N

Alt c/n N N S N

¿Por qué ocurre?

5% de los pacientes con cirrosis y ascitis

Derrames pleurales neoplásicos

Mesoteliomas malignos

Infecciones víricas

Etiologias

TRASUDADOS

1. AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR

Insuficiencia cardíaca congestiva

2. DISMINUCION DE LA PRESION

ONCOTICA

Síndrome nefrótico

3. PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO

PERITONEAL

Cirrosis hepática con ascitis*

4. MECANISMOS NO PRECISADOS

Embolia

Mixedema

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

EXUDADOS 1. Aumento de la permeabilidad capilar y/o

bloqueo linfático

A.- INFECCIONES

Infecciones bacterianas*

Tuberculosis*

B.- NEOPLASIAS

C.- EMBOLIA PULMONAR*

D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL

APARATO DIGESTIVO

E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES

F.- DROGAS

G.- EXUDADOS MISCELANEOS

H.- HEMOTORAX

I.- QUILOTORAX

Presion Hidrostatica

Capilar

Permeabilidad capilar

Presion Pleural

Mecanismos y causas del derrame pleural

DERRAME PLEURAL

Pared

toracica Pulmon

Espacio pleural

Capilar

sistémico

Capilar

pulmonar

Presion

coloidosmotica

(cmH2O)

Presion

Hidrostatica

(cmH2O)

8 8 34 34

26 26

30 11 5 5

35 16

10 9

Liquido Pleural

DERRAME PLEURAL

1. Incremento en la presión hidrostática capilar

2. Disminución de la presión oncótica capilar

3. Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente

ocurre sólo ante colapso pulmonar total)

DERRAME PLEURAL

4. Incremento en la permeabilidad vascular

5. Compromiso del drenaje linfático, y

6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de

los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del

diafragma

Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion

“La primera causa de derrame pleural es la falla cardiaca congestiva”

Light, RW. N Engl J Med. 2002;346

Se pueden presentar dos tipos diferentes de derrames:

Los derrames pleurales trasudativos son causados por líquido que se filtra hacia el espacio pleural, lo cual es provocado por presión elevada o contenido bajo de proteínas en los vasos sanguíneos. La causa más común es la insuficiencia cardíaca congestiva.

Los derrames pleurales exudativos son el resultado

de vasos sanguíneos permeables, causados por inflamación (hinchazón e irritación) de la pleura. Esto a menudo es ocasionado por enfermedad pulmonar. Los ejemplos abarcan: cáncer pulmonar, infecciones pulmonares como neumonía y tuberculosis, reacciones a fármacos y asbestosis.

Empiema pleural - Rescate y tipo de gérmen

n = 122 - aislados = 40.6% (CONARPE 2003)

70%

6%

3%

2%

1%

6%

12%

S. Pneumo

Stafilo aureus

Hem.inf. B

Strep. C

Strept. pyog.

Pseudo. Aer.

otros

Los síntomas suelen estar en relación directa con la enfermedad de base que provoca el derrame, aunque no es infrecuente que un derrame pleural sea un hallazgo en un paciente que no tiene ningún síntoma. Hay tres síntomas propios del derrame pleural: la tos.

la disnea el dolor torácico.


HEMOTORÁX

Es la acumulación de sangre y liquido en la cavidad pleural entre la pleura parietal y visceral, puede producirse por la ruptura de vasos sanguíneos por neumonía o tuberculosis. El paciente presenta disnea y dolor, puede producir signos y síntomas de shock si la perdida de sangre es grave.




Hemotórax

Hemoneumotórax

Toracocentesis

Es el drenaje de sangre o aire por medio de una sonda torácica sirve para descomprimir la cavidad pleural y que el pulmón se expanda de nuevo


VIDEO: Toracocentesis

Toracocentesis VIDEO.wmv

Toracostomía cerreda: Consiste en introducir un tubo dentro de la

cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o a succión pleural permanente.

Está indicada en el neumotórax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmón de la pared lateral del tórax en la radiografía.


Indicaciones

toracostomía

Neumotórax con o sin tensión

Hemotórax

Efusión pleural masiva que no sede a tratamiento con toracocentesis seriadas– líquido/seroso/sero purulento

Empiema

Prevención de líquido/aire ~ ej.: después de toracotomía

Profiláctica en pacientes con fracturas costales que seran intervenidos bajo anestesia general con ventilación y presiones pulmonares positivas


Procedimiento

Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica y radiológica para localizar el lugar de punción.


SISTEMAS DE DRENAJE TORÁXICO.

Debe tener la capacidad suficiente para extraer lo que se acumule en el espacio

pleural, de modo que éste sea normal y se pueda restaurar y conservar la función

cardiopulmonar normal. El sistema que se decida instalar lo indica el medico y

dependerá del contenido a extraer.

Simple (1 frasco) Drenaje torácico simple con recolector.

Drenaje torácico con aspiración central.

Drenaje torácico con aspiración central y recolector


Material para colocación de toracostomía

Yodopovidona

Campo esteril perforado

Guantes esteriles

Lidocaína 1-2%

Jeringas 10ml,

Agujas= verde 18G y naranja 25G, azul 24G

Bisturí no. 15

Suturas seda o nylon (1-0) aguja cortante

2 forceps (clamps de Kelly’s)

Tijeras y portaagujas

Sonda pleural

Botellas y agua esteril (sello de agua)

Esparadrapo (Z-O) Apósitos y gasas

1 asistente




EQUIPO

GASAS ESTERILES

ANTISEPTICO

GUANTES ESTERILES

LIDOCAINA

JERINGAS

AGUJAS


EQUIPO

COMPRESAS SIMPLES Y FENESTRADAS

TUBOS DE DRENAJE

FRASCOS CON SELLO BAJO AGUA

PINZAS HEMOSTATOS

TELA ADHESIVA ANCHA


CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTES CON TUBOS TORÁCICOS

El paciente debe encontrarse siempre con una vía periférica o central

Se debe administrar analgesia antes de la realización de esta practica, en caso de no realizarse en quirófano


Técnica drenaje torácico

1º: Infiltrar anestésico local

2º: Incisión con el bisturí

3º: Disección roma

4º: Apertura de pleura

5º: Introducir drenaje torácico

6º: Dirigir drenaje

7º: Conectar a sello

8º: Fijar drenaje

POSICIÓN DEL PACIENTE EN EL NEUMOTORAX

SEMI FOWLER: PERMITE EL DRENAJE DEL AIRE, YA QUE ESTE SUBE A LA PARTE MAS ALTA DEL TÓRAX.

LOS TUBOS SE COLOCAN EN LA PARTE ANTERIOR EN LA LINEA MEDIOCLAVICULAR EN EL SEGUNDO O TERCER ESPACIO INTERCOSTAL.


El procedimiento quirúrgico de toracostomía cerrada:

Debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrás de

la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del

quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior y se practica una incisión sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla.

Mediante divulsión roma y cortante se separa el tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal.

Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de tórax suavemente, dirigiéndolo hacia el ápice de la cavidad pleural.

Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succión y se verifica su adecuada colocación y funcionamiento.

Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.


INSTALACIÓN DE

CATETER PLEURAL PROCEDIMIENTO MÉDICO

Se utiliza el 4º espacio intercostal con la línea

media axilar como punto de inserción del

catéter.

El médico limpia el área

con la solución de

Povidona yodada

Cubre el área con campo estéril e

infiltra la solución de anestésico local

Realiza una incisión con un bisturí,

inserta una pinza curva cerrada dentro de

incisión, luego separa las ramas de ésta,

perforando los músculos intercostales y la

pleura parietal.

Luego se retira la pinza y el médico

introduce un dedo para asegurar el

paso del tubo a la cavidad pleural.

Por último el médico introduce el

catéter pleural por el orificio y procede a

suturar. (para mantener una buena

fijación del tubo a la piel).

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

•Se conecta el catéter pleural pinzado

al sistema de drenaje pleural

•Conecte el segundo frasco con el sistema de

aspiración.

•Asegure la hermeticidad de todas las conexiones.

•Deje los frascos en un cajón para evitar caídas

accidentales.

•Disponga los tubos de manera que no

obstaculicen los movimientos del paciente y

no hayan desconexiones accidentales.

•Despince el tubo de toracotomía.

•Verifique el funcionamiento del sistema

pidiendo al paciente que respire profundo o

tosa, y observe la oscilación del agua

dentro de la varilla.

• Acomode al paciente, manteniéndolo

semi-sentado.

•La posición semi-sentado facilita la

reexpansión toráxica.

Si es necesario, realice curación en el sitio

de inserción del tubo.

Fije el tubo de silicona, para evitar la

desconexión accidental.

Mantenga dos pinzas cerca del paciente

para ocluir rápidamente el tubo de

toracotomía en caso de desconexión

accidental

•Registros

•Observar y mantener la permeabilidad

del sistema.

•Mantener al paciente en posición

adecuada.

•Cambiar el frasco recolector al menos

una vez cada 24 horas.

•Utilizar siempre técnica aséptica

CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA

•Observar y registrar oportunamente

cantidad y características de lo drenado.

•Mantener frascos bajo el nivel del tórax

del paciente.

•Observar continuamente la zona de

inserción del catéter.

•Evaluar signos y síntomas de

complicaciones

Mantener los niveles de liquido en ambos frascos rellenar

Si es necesario cada 24 horas

Verificar que tenga la varilla sumergida para que se mantenga la

Presion de aspiracion indicada.(frasco c)

(Presion aspiracion fluctua entre -5 y -20 cm agua)

http://www.google.cl/imgres?imgurl=http://www.espacioblog.com/myfiles/enfermeria-holistica/enfermera-Betty.jpg&imgrefurl=http://medicablogs.diariomedico.com/mdaniel/tag/reconocimiento-medico-de-empresa/&usg=__5Sih_U4NbESJzjMXjxLIHTR_JdI=&h=438&w=323&sz=37&hl=es&start=50&sig2=oo4VXeGJxdE0SKBtNqDTqA&um=1&itbs=1&tbnid=M7b0als_xIJZYM:&tbnh=127&tbnw=94&prev=/images?q=enfermeras+trabajando&start=40&um=1&hl=es&sa=N&ndsp=20&tbs=isch:1&ei=l5EETPW7KYGB8gaEuYjVDw



• El posicionamiento del paciente y la técnica de punción es igual a la anterior.

• Se apreciaran unos signos clínicos característicos y repercusión hemodinámica y respiratoria.

• Se introduce a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o catéter sobre aguja gruesa unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire


Toracotomía

Se realiza la apertura de la pared torácica,

cuando mas de 1500 cm. de sangre o liquido son aspirados mediante toracocentesis, o cuando se debitan mas de 500 ml durante 1hora.


Toracotomía

El tubo debe ser retirado

Cuando se logra la expansión completa del pulmón, comprobada por radiografía del tórax.

El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clínicamente cuando la columna hidrostática dentro del tubo de tórax no exhibe una movilización mayor de 2 cm. con los movimientos respiratorios.


LECTURAS RECOMENDADAS

De Meester TR, Lafontaine E. Management of spontaneus pneumothorax. En: Sabiston and Spencer (eds). Surgery of the Chest.

WB Saunders Co. Philadelphia, 1990

Liss H. Treatment of spontaneous pneumothorax Chest 98:779, 1990

Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracotomía cerrada.


CUIDADOS DE ENFERMERIA OBJETIVOS

SABER VALORAR EL ESTADO DEL PACIENTE CON DRENAJE TORÁCICO

CONTROLAR Y MANTENER LA PERMEABILIDAD DEL DRENAJE TORÁCICO.

PREVENIR POSIBLES COMPLICACIONES

VALORACION DEL PACIENTE Evaluacion periódica de signos vitales tensión arterial, temperatura,

frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Color de la piel y mucosas Sudoración ó signos de perfusión Nauseas Ansiedad ó imsomio Síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje , etc..


SEMIOLOGIA DEL DRENAJE PLEURAS

OSCILACIÓN

BURBUJEO

DEBITO:

CANTIDAD

CALIDAD

APÓSITO Y CURACIÓN.

FIJACIÓN DEL TUBO.

RADIOGRAFÍA DIARIA.

SATUROMETRIA.

SIGNOS VITALES.

CONEXIÓN A ASPIRACIÓN CENTRAL CONTINUA


Observar:

Que el tubo este permeable

Vendaje de los tubos toráxicos

Los tubos deben estar por debajo del lugar de la inserción

Que no haya fuga de aire

Para vaciar o cambiar el recipiente bajo agua, se deben tener todos los elementos preparados antes de pinzar el tubo, para que la transferencia sea rápida y se restablezca el drenaje.



Observar las fluctuaciones del sello de agua, con la inspiración debe elevarse y con la espiración debe bajar

La ventilación del sello de agua debe estar sin oclusión

Drenaje: entre 50 a 300ml/hora en el posoperatorio inmediato, 500 ml en las primeras 24 hs. De color rojo oscuro, que se vuelve seroso al transcurrir los días.



Registrar el tipo y cantidad de liquido drenado, FR, FC y color de la piel

La oscilación del liquido dentro del tubo puede ser superior a 5 cm. Los primeros días, luego decrece y cuando se encuentra en 2 cm. Se puede pinzar el tubo para retirarlo

Indicar la cantidad de liquido y la hora de cambio del frasco



MANTENER EL TUBO DE CONEXIÓN ENTRE EL TORÁX Y LOS TUBOS DE DRENAJE SELLADOS

PARA VALORAR SI EL PACIENTE ESTA PREPARADO PARA RETIRAR EL TUBO, SE LO DEBE VIGILAR, OBSERVANDO SI HAY PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA O CARDIACA.


No pinzar los tubos cuando los pacientes deben deambular o ser trasladados a otro lugar

Pinzar el tubo puede ocasionar un neumotórax a tensión, es una urgencia respiratoria, porque sale aire del pulmón desgarrado, pasa a la cavidad pleural, el aire que entra al tórax queda atrapado y no puede expulsarse lo que genera el colapso del pulmón y desplaza al corazón y los grandes vasos hacia el lado sano del tórax

La respiración como la circulación se ven afectadas, a causa de la presión intratoracica, se compromete el retorno venoso hacia el corazón y se produce reducción del gasto cardiaco con deterioro de la circulación periférica

El paciente presenta disnea, agitación, cianosis e hipotensión

Si el tubo se desconecta, se debe hacer expirar lo máximo posible y toser, esto elimina la mayor cantidad de aire del espacio pleural



CUIDADOS DIARIOS

-ASEO DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamado entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendrá cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran.

APÓSITO se cambiara diariamente ( turno de mañana ), se utilizaran guantes estériles se limpiara con suero fisiológico y luego iodo povidon, a la vez se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamación, exudado, crepitaciones, etc...La herida quirúrgica se tapara con apósito quirúrgico, si no hay complicaciones a los tres días se retirara el apósito.


CUIDADOS DIARIOS EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente el nivel del sello

de agua.

Cuandos se tenga que cambiar el frasco se cerrara la el tubo pleural para realizarlo.

MEDICIONES todos los días a la misma hora, se marcara en el equipo de drenaje la cantidad de liquido que ha salido .

También se anotara en el libro de enfermeria en la casilla de otros cuidados tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones


CUIDADOS DIARIOS

DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de líquidos y si precisa laxantes para evitar estreñimiento y mantener la función intestinal.

MOVILIDAD se intentara levantar al sillón lo antes posible para evitar complicaciones posteriores.

Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se pinzaran los tubos.


•Valorar

•Aumento distres respiratorio y dolor torácico

•Disminución de ruidos respiratorios

•Cianosis

•Enfisema subcutáneo alrededor del sitio de inserción del tubo,

en el cuello

•Hipotensión y taquicardia

•El tipo y cantidad de liquido drenado

•Valorar dolor


EL PINZAMIENTO DE LOS TUBOS DEBE QUEDAR LIMITADO A:

Cuando se cambie el equipo.

Para intentar localizar una fuga aérea.

Para valorar la retirada del tubo torácico (en caso de neumotorax)

" NO SE DEBE PINZAR EN NINGUN OTRO CASO"


CUIDADOS POR TURNO APOSITO vigilar que no este sucio, en caso contrario, ó necesario

se cambiara.

TUBO DE TORAX comprobar que el tubo no este acodado y esté permeable.

En caso de salirse de la zona de inserción se tapara inmediatamente con gasas impregnadas en vaselina.

Si la desconexión es con el sistema de drenaje se conectara lo mas rápidamente posible o se creara un sello de agua con una botella de agua bidestilada y se le hará al paciente toser y exhalar profundamente para sacar lo antes posible el aire que le ha podido entrar


TUBO DE CONEXIÓN

El tubo de conexión es el que conecta el tubo de tórax con el equipo de drenaje.

Este tubo debe estar siempre libre de liquido de drenado para evitar disminuciones en la aspiración. Vigilar la posible aparición de coágulos en el tubo de drenaje e intentar evacuarlos.

El ordeño no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presión negativa en la cavidad torácica.

En caso de necesitar tener una muestra del liquido drenado se sacara del tubo de conexión lo mas cerca posible del tubo torácico y nunca de la cámara colectora. Comprobar que el tubo no este acodado ni quede en U descendente


SISTEMA DE DRENAJE

Comprobar que este vertical siempre por debajo del tórax del paciente , observar la presencia o ausencia de fluctuaciones en la cámara de sello de agua la ausencia de liquido en la cámara colectora y la no fluctuación puede significar la obstrucción.

Vigilar la cantidad drenada ya que si es superior a 150 ml hora de sangre se avisara al medico, también se observara las características de liquido drenado ej. sangre, serosanguinolento,seroso etc...


FISIOTERAPIA Será importante insistir al paciente para que realice todos los

ejercicios para evitar complicaciones posteriores. Para ello deberá realizar: Inspirómetro volumétrico. Deberia instruirse por el fisioterapeuta

antes de la intervención y realizarle una medición basal para tenerla de referencia. Despues de la intervención es conveniente que realice entre 5 ó 10 inspiraciones cada hora. El Inspirómetro volumétrico esta indicado solo en neumectomias.

Inspirometros de flujo El resto de pacientes con drenaje torácico utilizaran los inspirómetros de flujo( bolitas)

Levantara los brazos en dos ángulos diferentes todo lo posible lo realizara varias veces por turno y desde el primer día.

Ejercicios respiratorios de proyección de aire sobre distintos puntos donde se va poniendo la mano.

Este ejercicio se realizara dos veces por turno.


REGISTRO

Al terminar el turno se anotara en libro de enfermeria en el apartado de otros cuidados todo lo referente al drenaje torácico como color y aspecto.

Si burbujea o fluctúa sello de agua etc..


Empiema

Es la acumulación de liquido infectado o pus en el espacio pleural.

Hemoneumotorax: ambas entidades

Posición Fowler alta para drenar líquido

Esta posición permite el drenaje optimo del líquido.

Estos tubos se colocan en la línea medioaxilar, en el IV y VI espacio intercostal.


RETIRADA DEL DRENAJE Los tubos de drenaje torácico se deben retirar cuando el drenado

disminuye hasta una cantidad mínima o nula y las fluctuaciones en la cámaras de sello de agua cesan, el paciente respira fácilmente y la RX muestra que se ha reexpandido el pulmón (siempre por indicación medica).

Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se retira el tubo. En su defecto se valorara el poner algún punto de seda. En cualquier caso debe colocarse una gasa con vaselina ó Furacin pomada sobre el punto de inserción al retirar el catéter.

Mientras se retira el paciente debe mantenerse en inspiración completa ó ejecutar la maniobra de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada )


CUIDADOS DEL PACIENTE TRAS LA RETIRADA DEL DRENAJE

Durante la primera hora se controlara cada 15 minutos la respiración del paciente por si apareciese un neumotórax cuyos síntomas y signos son respiraciones rápidas ó trabajosas, dolor torácico y descenso de los sonidos respiratorios a la auscultación

Luego los controles puede ir espaciándose.

Si sospechamos de que se ha producido un neumotorax se avisara al medico y se pedirá RX portátil urgente.


BIBLIOGRAFIA

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Harrison medicina interna 17 edición tomo II pag 1660







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PUNCION MEMBRANA CRICOTIROIDEA PARA VENTILACION JET DE EMERGENCIA

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Manejo espacio pleural

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