TIPO DE DOCUMENTO MANUAL DE ORGANIZAÇÃO Nº SMS-MOHCA-002 EDIÇÃO ANTERIOR ATUAL 01 SISTEMA SERVIÇOS DE SAÚDE SUS CONTAGEM SUBSISTEMA / PROCESSO PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO URINÁRIA Manejo e Tratamento da Infecção Urinária Histórico das Revisões Revisão Data Descrição 01 Junhol/09 Publicação Inicial Elaborado por: Comissão Municipal de Controle de Infecção em Serviços de Saúde de Contagem (CMCISS)- [email protected]Verificado por: Guilherme Augusto Armond; José Carlos Matos; Marcelo Silva de Oliveira; Gabriela Araújo Costa, Débora Beatriz de Paiva Silva, Francelli Aparecida Cordeiro Neves Aprovado por: Eduardo Caldeira de Souza Penna Secretário Municipal de Saúde
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Manejo e Tratamento da Infecção Urinária Sthaphylococcus aureus meticilina-resistente SVD Sonda (cateterismo) vesical de demora UFC Unidade formadora de colônia TIPO DE DOCUMENTO
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MANUAL DE ORGANIZAÇÃO
Nº
SMS-MOHCA-002
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01SISTEMA
SERVIÇOS DE SAÚDE SUS CONTAGEM
SUBSISTEMA / PROCESSOPROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO URINÁRIA
Manejo e Tratamento daInfecção Urinária
Histórico das RevisõesRevisão Data Descrição
01 Junhol/09 Publicação Inicial
Elaborado por: Comissão Municipal de Controle de Infecção em Serviços de Saúde de Contagem (CMCISS)- [email protected] por: Guilherme Augusto Armond; José Carlos Matos; Marcelo Silva de Oliveira; Gabriela Araújo Costa, Débora Beatriz de Paiva Silva, Francelli Aparecida Cordeiro NevesAprovado por:
Eduardo Caldeira de Souza PennaSecretário Municipal de Saúde
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ABREVIATURAS
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
EAS Elementos anormais e sedimentos
ITU Infecção do trato urinário
MRSA Sthaphylococcus aureus meticilina-resistente
SVD Sonda (cateterismo) vesical de demora
UFC Unidade formadora de colônia
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SUMÁRIOIntrodução
Instruções Normativas
Infecção Urinária Adquirida na Comunidade
Infecção Urinária Hospitalar
Medidas Preventivas
Bibliografia
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INTRODUÇÃO
As infec��es do trato urin�rio (ITU) est�o entre as doen�as infecciosas mais
comuns na pr�tica cl�nica, particularmente em crian�as, adultos jovens e mulheres
sexualmente ativas, sendo apenas menos freq�ente que as do trato respirat�rio. No
meio hospitalar s�o as mais freq�entes entre as infec��es nosocomiais em todo o
mundo, sendo considerada a principal causa de bacteremia por Gram negativos.
As ITU s�o causadas, em geral, por bact�rias gram-negativas aer�bias
presentes na flora intestinal. Existem tr�s rotas potenciais para os microorganismos
atingirem os rins: difus�o linf�tica, hematog�nica e ascendente, sendo esta �ltima via
respons�vel por 95% das ITU.
Do ponto de vista pr�tico, por conven��o, define-se como ITU tanto as infec��es
do trato urin�rio baixo (cistites) e como as do trato urin�rio alto (pielonefrites).
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INSTRUÇÕES NORMATIVAS
Instrução Normativa DESCRIÇÃO
Infecção Urinária Adquirida na ComunidadeSMS-SE-001 CriançaSMS-SE-002 AdultoInstrução Normativa DESCRIÇÃO
Infecção Urinária Adquirida no HospitalSMS-SE-003 Infecção Urinária Associada à Sondagem VesicalInstrução Normativa DESCRIÇÃO
Medidas PreventivasSMS-SE-004 Medidas Preventivas de ITU não associadas à sondagem vesicalSMS-SE-005 Medidas Preventivas de ITU associadas à sondagem vesical
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Infecção urinária adquirida na comunidadeCrianças
Epidemiologia
A bacteri�ria pode variar de 0,1 a 1,9% dos neonatos a termo, alcan�ando 10% nos
prematuros, sendo a incid�ncia maior nos meninos at� os tr�s meses de idade e
freq�entemente acompanhada de bacteremia. A partir dos tr�s meses, as meninas
passam a ser mais acometidas e as infec��es principalmente nos pr�-escolares est�o
associadas a anormalidades cong�nitas. Nesta faixa et�ria, o risco para a menina � de
cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. A preval�ncia das ITU em crian�as menores
de 2 anos apresentando febre a esclarecer varia de > 1 a 16%, dependendo da idade,
ra�a, sexo e entre os meninos, presen�a de fimose ou n�o. Estas infec��es s�o
freq�entemente sintom�ticas e acredita-se que os danos renais resultantes das ITUs
ocorram durante este per�odo da vida.
Em crian�as maiores de 2 anos, com sintomas urin�rios e/ou febre, a preval�ncia
global de ITU � aproximadamente 8%, estando possivelmente subestimada. Nos
escolares, a preval�ncia de bacteri�ria � de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos
meninos, sendo em geral assintom�tica. As pacientes do sexo feminino com bacteri�ria
assintom�tica apresentam um risco de at� 50% de desenvolverem infec��o sintom�tica
quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto a presen�a de
bacteri�ria na inf�ncia define a popula��o de risco em rela��o ao desenvolvimento de
ITU na fase adulta.
Diagnóstico
1. História e Exame Físico:
Neonatos e lactentes: irritabilidade; diminui��o da amamenta��o; menor
desenvolvimento pondero-estatural; diarr�ia e v�mitos; febre e apatia. Cerca de 7% dos
casos podem estar acompanhados de icter�cia e de hepato-esplenomegalia.
Crian�as maiores j� podem relatar sintomas como dis�ria, freq��ncia e dor
abdominal.
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Sinais e sintomas sist�micos (n�useas, v�mitos, prostra��o) sugerem
acometimento de trato urin�rio alto.
Sempre examinar genit�lia para distin��o com patologias de trato genital pois
balanopostite, vulvovaginite ou leucorr�ia acompanhada de eritema, edema ou
exulcera��o da regi�o periuretral, em 50% dos casos, tem sintomas Urin�rios, que
melhoram com tratamento t�pico. S� cerca de 8% dos casos evoluem com ITU.
Freq�entemente est� associado � oxiur�ase.
2. Exames Complementares
2.1 EAS:
Alterado em mais de 80 % dos casos nos primeiros surtos de ITU.
Quando h� poli�ria, torna-se menos expressiva e at� mesmo normal, mesmo na
vig�ncia de ITU. Nestes casos deve-se valorizar mais os sintomas, mesmo com
pouca leucocit�ria.
Leucocit�ria, hemat�ria e cilindr�ria sugerem ITU, mas n�o permitem seu
diagn�stico definitivo. Podem ocorrer por inflama��es n�o relacionadas a ITU
desidrata��o, manipula��o instrumental ou cir�rgica do trato urin�rio ou digestivo).
Pi�ria: A presen�a de leuc�citos na urina n�o � espec�fica de ITU. Entretanto, ITU
verdadeira sem Pi�ria (ex: estearase leucocit�ria ≥ 5 leuc�citos por campo) n�o �
usual.
A aus�ncia de pi�ria, na presen�a de bacteri�ria significativa pode ocorrer nas
seguintes circunst�ncias:
Exame colhido precocemente no curso da ITU (antes que se desenvolva a resposta inflamat�ria)
Contamina��o bacteriana da amostra coletada.
Coloniza��o do trato urin�rio (Exemplo: bacteri�ria assintom�tica)
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Considerar:
Sedimentoscopia/Elementos anormais: pi�citos, hem�cias, flora aumentada, rea��o de
nitrito positiva.
2.2 Gram de gota não centrifugada: considerar possibilidade de contamina��o se
identificado mais de uma colora��o de bact�ria ou se visualiza��o de poucos
microorganismos de mesma esp�cie.
A associa��o de nitrito positivo, leucocit�ria e gram com visualiza��o de bact�rias
apresentam 99,8% de sensibilidade e 70% de especificidade.
2.3 Urocultura
� o exame que confirma a ITU.
Confiabilidade depende da coleta adequada.
A melhor defini��o de Infec��o do Trato Urin�rio (ITU) � bacteri�ria significativa em um
paciente com resposta inflamat�ria (isto �, pi�ria na an�lise por fita ou microsc�pica).
Bacteriúria Significativa – Depende do m�todo de coleta e identifica��o do
microrganismo isolado. Lactobacillus spp, Staphylococcus coagulase negativo, e
Corynebacterium spp n�o s�o considerados uropat�genos clinicamente relevantes em
crian�as de 2 meses a 2 anos de idade.
Modo de coleta:
Saco coletor pl�stico: Ap�s assepsia dos genitais, troca-se no m�ximo a cada 30
minutos com nova assepsia. � pouco confiável, mesmo com t�cnica correta (85%
dos casos s�o falsos positivos), mas o resultado negativo torna ITU pouco prov�vel
(tem valor preditivo negativo)
Pun��o supra-p�bica ou sonda vesical: indicado para crian�as < 18 meses ou sem
controle esfincteriano. Leucorr�ia � indica��o de coleta da urina por pun��o
suprap�bica ou sondagem vesical
Jato m�dio: Crian�as maiores com controle esfincteriano, exceto se apresentarem-
se com vulvovaginite ou balanopostite.
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Tabela 1 – Defini��o de bacteri�ria significativa por modo de coleta
Modo de Coleta Bacteri�ria Significativa
Jato m�dio Crescimeto de uma �nica esp�cie bacteriana com isolamento ≥100.000 UFC/mL. � a mesma defini��o usada para adultos
Cateterismo vesical Crescimento de uma �nica esp�cie bacteriana com isolamento ≥50.000 UFC/mL.
Amostra colhida por cateterismo vesical apresentando crescimento de 10.000 a 50.000 UFC/Ml – fazer nova coleta, sendo significativa se o crescimento desta for ≥10.000 UFC/mL e pi�ria e presente no EAS por fita ou exame microsc�pico
Pun��o Suprap�bica Crescimento de qualquer numero de bact�ria gram negativa uropatogenica. Em caso de gram positivo, pelo menos 1000 UFC/Ml s�o requeridos.
Quando h� sintomas de pielonefrite, com febre, dor no flanco e calafrios, e
crescimento de pelo menos 104 col�nias/mL, h� 95% de sensibilidade e de
especificidade de se tratar de uma ITU.
Escherichia coli � respons�vel por 90% das ITU em pacientes em tratamento
ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados.
Proteus sp; mais freq�ente em meninos e est� associada � presen�a de fimose e
contamina��o pelo esmegma.
Klebsiella sp e Streptococcus do grupo B s�o mais freq�entes em adolescentes.
Sthaphylococcus saprophyticus s�o mais freq�entes em adolescentes sexualmente
ativas.
3 Exames de imagem
Em todas as crian�as, o primeiro epis�dio de infec��o urin�ria deve ser investigado
atrav�s de exames de imagem para descartar a possibilidade de malforma��es do trato
urin�rio. A ultrassonografia deve ser realizada ap�s a confirma��o da infec��o e, nos
menores de 2 anos, deve ser realizada uretrocistografia miccional.
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Frente a altera��es em hist�ria e exame f�sico e EAS/gram n�o sugestivos de ITU
considerar afec��es abdominais cir�rgicas (ex: apendicite), nefrolit�ase ou nefropatias
(glomerulonefrite p�s infecciosa, mediadas por auto-imunidade).
Tratamento
Indicações de Hospitalização
Idade menor de 2 meses
Quadro cl�nico de sepsis de foco urin�rio ou bacteremia em potencial
Paciente imunocomprometido
Vomitos ou incapacidade de tolerar medica��o por via oral
Falha de tratamento ambulatorial
Doen�a concomitante grave
Incapacidade da fam�lia de tratar o paciente no domic�lio
Sinais de pielonefrite (dor lombar, febre alta, prostra��o)
� necess�rio tratamento precoce e adequado (isto �, dentro das primeiras 72 horas do
inicio dos sintomas) para prevenir dano renal.
Tratamento ambulatorial
Antimicrobiano Tempo de tratamento
Dose Observa��es
Cefalexina 7-10 dias 25-100 mg/kg/dia
�cido nalid�xico 7-10 dias 60 mg/kg/dia
Amoxicilina+clavulanato 7-10 dias 45 mg/kg/dia
Sulfametoxazol+trimetoprim 7-10 dias 40mg+8mg/kg/dia Avaliar troca de ATM se urocultura positiva para bact�ria n�o E. coli
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Usar oxacilina se isolamento de estafilococos ou enterococos Avaliar vancomicina como 1� escolha se paciente grave ou conforme perfil de sensibilidade da institui��o
FluconazolAnfotericina B 14 dias
3-6 mg/kg/d0,5-1 mg/kg/d
Ap�s tr�s dias de vida – considerar flora predominante da unidade neonatal
Ap�s resultado de urocultura direcionar a terapia para o germe isolado (n�o �
necess�rio manter terapia dupla para sepse).
Pielonefrite comunitária
Antimicrobiano Tempo de tratamento
Dose Observa��es
Gentamicina 14 dias 3-5 mg/kg/d Usar dose �nica di�ria
Ceftriaxona 14 dias 50-100 mg/kg/dAmoxicilina-clavulanato 14 dias 50 mg/Kg/d
de amoxicilina
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Infecção urinária adquirida na comunidadeAdultos
Epidemiologia
A terap�utica espec�fica inicial das cistites comunit�rias n�o complicadas deve
ser dirigida para o combate � Escherichia coli, realizando-se modifica��es no esquema
terap�utico quando necess�rio e, preferentemente, de acordo com o resultado da
urocultura, quando o resultado deste exame � exigido.
Diagnóstico
Trat
oU
rinár
ioA
lto
Tipo de Infecção
Manifestação clínica
Microrganismo isolado Diagnóstico e contagem de colônias (UFC/ml)
PielonefriteAguda: febre, n�usea, calafrios, v�mito, dor no flancoCr�nica: assintom�tica
Enterobact�rias: E. coli e outros grams negativos, Enterococcus e Staphylococcus aureus
≥ 105
Trat
oU
rinár
ioB
aixo Cistite
Dis�ria e polaci�ria, urg�ncia miccional
Escherischia coli e outros grams negativos, S. saprophyticus, Enterococcus
≥ 105
Em mulheres jovens com cistite n�o complicada, feito o diagn�stico cl�nico, a
terapia pode ser institu�da sem a exig�ncia da realiza��o de cultura de urina e de teste
de sensibilidade aos antimicrobianos; apenas o encontro de leucocit�ria (> 5 p/c) e,
freq�entemente, de hemat�ria (5 p/c), no exame dos elementos anormais e sedimento
da urina sustenta a conduta terap�utica (emp�rica) a ser indicada.
1. História e Exame Físico
Adultos: dis�ria, polaci�ria e urg�ncia miccional sugerem acometimento de
trato urin�rio baixo (cistite). A presen�a de febre, calafrios, dor abdominal ou
lombar, anorexia e prostra��o falam a favor de pielonefrite.
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Quando a hist�ria, exame f�sico e o EAS/Gram n�o forem sugestivos de ITU,
deve-se considerar afec��es abdominais cir�rgicas (ex: apendicite) ou afec��es do
trato genital masculino e feminino (ex: prostatite, doen�a inflamat�ria p�lvica),
especialmente se acompanhadas de leucorr�ia, eritema e edema de regi�o periuretral.
2. EAS e gram
A) Sedimentoscopia/Elementos anormais. Achados sugestivos de infec��o:
pi�citos > 5 p/c; hem�cias > 5 p/c; flora aumentada e rea��o de nitrito
positiva.
B) Colora��o de Gram. Achados de bact�rias cor�veis ao Gram sugerem
infec��o. Considerar possibilidade de contamina��o se houver isolamento
de mais de um g�nero de bact�ria ou se visualiza��o de poucos
microorganismos de mesma esp�cie.
A amostra de urina com nitrito positivo, leucocit�ria e Gram com visualiza��o de
bact�rias apresenta 99,8% de sensibilidade e 70% de especificidade para ITU.
3. Urocultura
Considera-se positiva a cultura com crescimento bacteriano de pelo menos 10 5
unidades formadoras de col�nia por ml de urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato m�dio
de maneira ass�ptica. Isto significa que a bacteri�ria � significativa e a probabilidade de
ITU � muito alta. Recomenda-se ainda, que diagnostique ITU quando h� sintomas de
cistite e crescimento de 103 col�nias/mL, com 80 % de sensibilidade e 90 % de
especificidade. Quando h� sintomas de pielonefrite, com febre, dor no flanco e
calafrios, e crescimento de pelo menos 104 col�nias/mL, h� 95 % de sensibilidade e de
especificidade de se tratar de uma ITU, o diagn�stico tamb�m � recomendado.
A Escherichia coli � respons�vel por 90 % das ITU em pacientes em tratamento
ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados.
Outras bact�rias gram-negativas mais freq�entes s�o: Enterobacter aerogenes,
Proteus mirabilis, Acinetobacter species, Serratia marcences, Providencia stuartii e
Providencia rettgeri. As gram-positivas s�o o Staphylococcus aureus e Staphylococcus
saprophyticus p, Enterococcus sp e Corynebacterium urealyticum.
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4. Exames de imagem
Importantes nos casos sem resolu��o e ITU complicadas. Considerar na
primeira ITU de homens e em ITU recorrente.
Tratamento
O tratamento deve ser diferenciado de acordo com o sexo do paciente. Mulheres
jovens com uma infec��o prim�ria, ocasional, sem fatores agravantes da cistite podem
ser submetidas a curtos per�odos de terapia (3 dias). Para os demais pacientes o
tempo m�nimo de tratamento deve ser de 7 dias.
Indicação de Hospitalização
Presen�a de qualquer crit�rio cl�nico de gravidade;
Falha da terap�utica ambulatorial;
Doen�a concomitante grave;
Sinais de pielonefrite (dor lombar, febre alta, prostra��o) – em pacientes n�o
graves considerar tratamento ambulatorial se houver possibilidade de
reavalia��o em 48-72h.
Cistite não complicada
Antimicrobiano Tempo de tratamento
Dose Observa��es
Sulfametoxazol-trimetoprim
3 dias7 dias
Adultos: 800+160 mg 12/12h
Avaliar a troca se isolar outro germe que n�o seja Escherichia coli
Cefalexina 7 dias Adultos: 500 mg 6/6h N�o indicada para tratamento curto (3 dias).
Norfloxacina 3 dias7 dias
400 mg 12/12h Contra indicado em gr�vidas
Ciprofloxacino 3 dias7 dias
500mg 12/12h Contra indicado em gr�vidas
Nitrofuranto�na 7 dias 100 mg 6/6h* N�o utilizar tempo curto de tratamento em pacientes idosos, diab�ticos e imunossuprimidos.
Pielonefrite comunitária
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Ceftriaxona 14 dias 1g/diaCiprofloxacino 14 dias 500 mg
12/12hAmoxicilina-clavulanato
14 dias 500 mg 8/8h
(1) Para terapia seq�encial oral: sulfametoxazol-trimetoprim, quinolonas ou cefalexina.
Se recorr�ncia (> 3 epis�dios em 1 ano) considerar cultura com antibiograma, profilaxia ap�s t�rmino do tratamento at� avalia��o urol�gica do trato urin�rio.
Situações especiais
1. Bacteriúria assintomática
Defini��o: Pelo menos duas uroculturas com crescimento bacteriano > 105 UFC/ml,
com isolamento da mesma bact�ria, sem sintomas cl�nicos.
Tratar apenas pacientes de alto risco:
Transplantados
Neutrop�nicos
Gr�vidas
Pr�-operat�rio de cirurgias urol�gicas e coloca��o de pr�teses
Seguir protocolo j� exposto acima para o tratamento.
2. ITU na gravidez
A infec��o do trato urin�rio representa uma das doen�as infecciosas mais
comuns durante a gesta��o, com freq��ncia variando de 5 a 10%. Essa infec��o pode
ser sintom�tica ou assintom�tica, notando-se na gravidez a ocorr�ncia de fatores que
facilitam a mudan�a de infec��es assintom�ticas para sintom�ticas.
Bacteri�ria assintom�tica est� associada � maior incid�ncia de hipertens�o, anemia,
retardo de crescimento fetal e prematuridade.
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Al�m da incid�ncia aumentada dessas infec��es entre gr�vidas, � justamente
neste per�odo que o arsenal terap�utico antimicrobiano e as possibilidades profil�ticas
s�o mais restritas, considerando-se a toxicidade das drogas para o feto. A Escherichia
coli � o uropat�geno mais comum, sendo respons�vel por mais de tr�s quartos dos
casos. Por isso, a terap�utica inicial necessariamente deve levar em considera��o o
padr�o de sensibilidade desse microrganismo aos antimicrobianos propostos.
As sulfas devem ser evitadas no fim do terceiro trimestre pelo perigo de
kernicterus. As fluoroquinolonas n�o devem ser usadas por poderem afetar o
desenvolvimento das cartilagens do feto. Pielonefrites febris podem ser tratadas com
drogas �-lact�micas.
Cistites não complicadas
Antimicrobiano Tempo de tratamento
Dose Observa��es
Cefalexina 7-10 dias 500 mg 6/6h Adequar terapia ap�s antibiogramaNitrofuranto�na 7-10 dias 100 mg 6/6h Adequar terapia ap�s antibiograma