DEFINICIÓN DE DIABETES DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUS MELLITUS La diabetes mellitus es un grupo de La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia que resulta de defectos en la hiperglicemia que resulta de defectos en la secreción de insulina y/o acción de insulina o secreción de insulina y/o acción de insulina o ambos. ambos.
Manejo del paciente diabético. Dr. Juan Barazurda. Médico Endocrinologo. Viernes Médico 03Feb12. HRA.
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DEFINICIÓN DE DIABETES DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUSMELLITUS
La diabetes mellitus es un grupo de La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia que resulta de defectos en la hiperglicemia que resulta de defectos en la secreción de insulina y/o acción de insulina o secreción de insulina y/o acción de insulina o ambos.ambos.
Evolución de la Prevalencia de la Diabetes Evolución de la Prevalencia de la Diabetes en el Mundoen el Mundo
100
160
215
0
50
100
150
200
250
Millones
1995 2000 2010
Jiwa F.; Statistical Bulletin; Jan-Mar 1997
Altitud Altitud (msnm)(msnm)
Diabetes Diabetes 19851985
Diabetes Diabetes 19971997
Lima (Urb Ingenieria)Lima (Urb Ingenieria) 123123 7,6%7,6%
6,7%6,7%
2,0%2,0%
4,4%4,4%
1,3%1,3%
8,9%8,9%
Piura (Castilla)Piura (Castilla) 3030 6,7%6,7%
San Martin (Lamas)San Martin (Lamas) 300300 2,0%2,0%
San Martin (Tarapoto)San Martin (Tarapoto) 333333 6,6%6,6%
Ancash (Huaraz)Ancash (Huaraz) 30523052 2,6%2,6%
Seclen Proyecto 3E-NT 1999
Prevalencia de Diabetes en el PerúPrevalencia de Diabetes en el Perú
DBT
TIPO 1 TIPO 2OTROS TIPOS
ESPECIFICOSGESTACIONAL
DBT TIPO 1
INMUNOMEDIADA IDIOPATICA
DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1
A. INMUNOMEDIADAA. INMUNOMEDIADA 5-10% de los DBT5-10% de los DBT AutoAc contra cel del islote.AutoAc contra cel del islote.
AutoAc contra insulinaAutoAc contra insulinaAutoAc contra el GAD (Ac glutámico descarboxil)AutoAc contra el GAD (Ac glutámico descarboxil)AutoAc contra la tirosina fosfatasa IA-2 y IA-2BAutoAc contra la tirosina fosfatasa IA-2 y IA-2B
Tiene asociación con los HLA , con los genes Tiene asociación con los HLA , con los genes DQA, DQB .DQA, DQB .
La destrucción de la cel B es rápida en niños y lenta La destrucción de la cel B es rápida en niños y lenta en adultos.en adultos.
Forma de presentación: Forma de presentación:
Niños adolescentes: Niños adolescentes: cetoacidosis o modesta cetoacidosis o modesta hiperglicemia hiperglicemia progresiva.progresiva.
*Adultos (80-90años)*Adultos (80-90años)
PREDISPOSICIÓN A PREDISPOSICIÓN A ENF AUTOINMUNESENF AUTOINMUNES
Enf de GravesEnf de Graves
Tiroiditis de HashimotoTiroiditis de Hashimoto
Enf de AddisonEnf de Addison
Miastenia GravisMiastenia Gravis
VitíligoVitíligo
Anemia perniciosaAnemia perniciosa
B. IDIOPÁTICAB. IDIOPÁTICA Insulinopenia permanente y son Insulinopenia permanente y son
propensos a cetoacidosis.propensos a cetoacidosis. No hay evidencia de autoinmunidad.No hay evidencia de autoinmunidad. Asociado a herencia (Africanos, Asociado a herencia (Africanos,
Asiáticos)Asiáticos)
DIABETES TIPO 2
90 a 95 % de diabéticos.90 a 95 % de diabéticos. Deficiencia en la secreción de insulina y/Deficiencia en la secreción de insulina y/
o resistencia a la insulina.o resistencia a la insulina. No hay destrucción autoinmune.No hay destrucción autoinmune. Mayor riesgo: obesidad, sedentarismo, Mayor riesgo: obesidad, sedentarismo,
edad.edad.
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES
1. DEFECTOS GENÉTICOS DE LA 1. DEFECTOS GENÉTICOS DE LA FUNCION CÉLULA BFUNCION CÉLULA B
Inicio a una edad temprana (<25 años). Inicio a una edad temprana (<25 años). MODY (maturity onset diabetes of the MODY (maturity onset diabetes of the young) young)
Secreción alterada de insulina. Secreción alterada de insulina.
Se heredan con un patrón autosómico Se heredan con un patrón autosómico dominante.dominante.
4. ENDOCRINOPATÍAS4. ENDOCRINOPATÍASAcromegaliaAcromegalia Síndrome de CushingSíndrome de Cushing FeocromocitomaFeocromocitomaGlucagonomaGlucagonomaSomatostatinomaSomatostatinomaAldosteronomaAldosteronoma
5. DIABETES INDUCIDA POR 5. DIABETES INDUCIDA POR DROGAS O QUÍMICOSDROGAS O QUÍMICOS
VacorVacor PentamidinaPentamidina Acido nicotínicoAcido nicotínico GlucocorticoidesGlucocorticoides Hormona tiroideaHormona tiroidea DiazóxidoDiazóxido Agonistas B adrenérgicosAgonistas B adrenérgicos Tiazidas, alfa-interferón.Tiazidas, alfa-interferón.
7. FORMAS NO COMUNES DE 7. FORMAS NO COMUNES DE DIABETES INMUNOMEDIADADIABETES INMUNOMEDIADA
El sindrome de stiff-manEl sindrome de stiff-man Ac contra receptor de insulinaAc contra receptor de insulina
Son encontrados ocasionalmente en pacientes Son encontrados ocasionalmente en pacientes con LESy otras enfermedades autoinmunes.con LESy otras enfermedades autoinmunes.
8. OTROS SINDROMES GENÉTICOS 8. OTROS SINDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS A DIABETESASOCIADOS A DIABETES
Sindrome de DownSindrome de Down Sindrome de KlinefelterSindrome de Klinefelter Sindrome de TurnerSindrome de Turner Sindrome de WolframSindrome de Wolfram Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich Corea de HuntingtonCorea de Huntington Sindrome de Laurence Moon BiedlSindrome de Laurence Moon Biedl Distrofia miotónicaDistrofia miotónica PorfiriaPorfiria Sindrome de Prader Willi.Sindrome de Prader Willi.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
EUGLICEMIAEUGLICEMIA
mg/dlmg/dl
INTOLERANCIA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA A LA GLUCOSA
mg/dlmg/dl
DIABETESDIABETES
mg/dlmg/dl
AYUNASAYUNAS <110 <110 ≥≥110 Y <126110 Y <126 ≥ ≥ 126126
GLUCOSA GLUCOSA A LASA LAS
2 HORAS2 HORAS
<140<140 ≥≥140 Y <200140 Y <200 ≥ ≥ 200200
Glucosa al azar >200mg/dl + síntomas clásicos Glucosa al azar >200mg/dl + síntomas clásicos (poliurea, polidipsia, pérdida inexplicable de peso)(poliurea, polidipsia, pérdida inexplicable de peso)
DIAGNÓSTICO DE DIABETES DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONALMELLITUS GESTACIONAL
Dos o más glucosas deben encontrarse para un Dos o más glucosas deben encontrarse para un diagnóstico positivo. diagnóstico positivo.
Se usa el test de O´ Sullivan y Mahan modificado por Se usa el test de O´ Sullivan y Mahan modificado por Carpenter y Constan.Carpenter y Constan.
Con carga de 100 g de glucosa después de ayuno de 8 a Con carga de 100 g de glucosa después de ayuno de 8 a 14 horas y después de 3 días de dieta no restringida y 14 horas y después de 3 días de dieta no restringida y actividad física no limitada.actividad física no limitada.
Carga de glucosa de 100 g:Carga de glucosa de 100 g: Ayuno 95 mg/dlAyuno 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl1 hora 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl2 horas 155 mg/dl 3 horas 140 mg/dl3 horas 140 mg/dl
Metas del tratamientoMetas del tratamientoINDICADOR IDEAL ACEPTABLE MALO
Glucosa 80-109 110-126 >126
Glucosa pp 80-140 141-180 >180
Hb A1c < 6.5 6.6-7.5 >7.5
Colesterol T < 200 200-239 >240
Trigliceridos <150 150-200 >200
HDL >40 <40 <35
LDL <100 100-129 >130
IMC Hombres <25 25.1-26.9 >27
IMC Mujeres <24 24.1-25.9 >26
Metas del tratamientoMetas del tratamiento
INDICADOR IDEAL ACEPTABLE MALO
C/C hombres < 0.9 0.9-0.99 >1.0
C/C mujeres < 0.8 0.8-0.89 >0.9
PA <130/85 <140/90 >140/90
Microalbum.SemicuantitatCuantitat.
< 20 mg/l
< 30 ug/gr
>20
>30
MANEJO DE DIABETESMANEJO DE DIABETES
OBJETIVO:OBJETIVO:
Corregir hacia la normalidad los Corregir hacia la normalidad los transtornos metabólicos para evitar y transtornos metabólicos para evitar y retardar la progresión de las retardar la progresión de las complicaciones.complicaciones.
En pacientes con hiperlipidemiaEn pacientes con hiperlipidemia7% SATURADAS7% SATURADAS13% MONOINSATURADAS13% MONOINSATURADAS10% POLIINSATURADAS10% POLIINSATURADAS
SODIO: <2400mg/día SODIO: <2400mg/día
OBESIDAD Y DBTOBESIDAD Y DBT
Reducir ingesta de calorias.Reducir ingesta de calorias. MEJORA LAMEJORA LA
Pérdida de pesoPérdida de peso RESISTENCIARESISTENCIA
A LA INSULINAA LA INSULINA
Cambios en el estilo de vida.Cambios en el estilo de vida. Fármacos si IMC>27Fármacos si IMC>27 Cirugía bariátrica sólo si IMC>35Cirugía bariátrica sólo si IMC>35
HIPOGLICEMIANTES ORALESHIPOGLICEMIANTES ORALES
**Estimulan la secreción de insulinaEstimulan la secreción de insulina::SulfonilureasSulfonilureasSecretagogos de acción rápida (glinidas)Secretagogos de acción rápida (glinidas)
**Disminuyen la resistencia a la insulinaDisminuyen la resistencia a la insulina: : BiguanidaBiguanidaGlitazonaGlitazona
**Reducen o enlentecen la absorción de la Reducen o enlentecen la absorción de la glucosaglucosa: Inhibidores de la alfa glucosidasa.: Inhibidores de la alfa glucosidasa.
1.SULFONILUREAS1.SULFONILUREAS Estimulan la secreción de insulina preformada en el Estimulan la secreción de insulina preformada en el
pancreas.pancreas. En ancianos son de elección los de vida media corta En ancianos son de elección los de vida media corta
(glipicida 6-12hr).(glipicida 6-12hr).Efecto secundario:Efecto secundario: aumento de peso,hipoglicemias aumento de peso,hipoglicemias*Los alimentos interfieren con absorción*Los alimentos interfieren con absorciónContraindicaciones:Contraindicaciones:
DBT con déficit de insulinaDBT con déficit de insulinaEmbarazo, cirugía mayor o enfermedad graveEmbarazo, cirugía mayor o enfermedad graveEnfermedad hepática y renalEnfermedad hepática y renalAntecedentes de reacción adversaAntecedentes de reacción adversa
2. BIGUANIDAS2. BIGUANIDAS Inhiben la neoglucogénesis hepática.Inhiben la neoglucogénesis hepática. De elección en pctes con sobrepesoDe elección en pctes con sobrepeso Reduce complicaciones macrovasculares a largo plazo.Reduce complicaciones macrovasculares a largo plazo.
Efecto secundario: Efecto secundario: diarrea 30% dosis dependiente, diarrea 30% dosis dependiente, autolimitada y transitoria.autolimitada y transitoria.
Contraindicaciones:Contraindicaciones:Insuficiencia renal y hepaticaInsuficiencia renal y hepaticaEmbarazo o lactanciaEmbarazo o lactanciaAlcoholismoAlcoholismoEnfermedad grave o cirugía mayorEnfermedad grave o cirugía mayorDurante 24 o 48hr tras el uso de contrastes iodadosDurante 24 o 48hr tras el uso de contrastes iodadosICC severaICC severa
5. Secretagogos de acción rápida5. Secretagogos de acción rápida(repaglinida, nateglinida)(repaglinida, nateglinida)
Produce liberación posprandial de insulina.Produce liberación posprandial de insulina. Menor riesgo de hipoglicemias que Menor riesgo de hipoglicemias que
sulfonilureas.sulfonilureas. Pueden ser utilizadas en pctes con horario Pueden ser utilizadas en pctes con horario
de comidas irregular.de comidas irregular. Util en pctes ancianos, insuf. RenalUtil en pctes ancianos, insuf. Renal Efecto secundario: Efecto secundario: hipoglicemias hipoglicemias
Aumento de la filtración glomerularAumento de la filtración glomerular
ETAPA II: LESION RENAL SIN ETAPA II: LESION RENAL SIN SIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS
Engrosamiento de membrana basalEngrosamiento de membrana basal Aumenta el volumen mesangial con depósito Aumenta el volumen mesangial con depósito
de proteinas, Ig G, fibrina y productos de proteinas, Ig G, fibrina y productos dedegradación plaquetaria.dedegradación plaquetaria.
Proceso de cicatrización, edema glomerular, Proceso de cicatrización, edema glomerular, microalbuminuria intermitente.microalbuminuria intermitente.
ETAPA III: NEFROPATIA INCIPIENTEETAPA III: NEFROPATIA INCIPIENTE MicroalbuminuriaMicroalbuminuria Paso de albúmina al intersticio renal provoca Paso de albúmina al intersticio renal provoca
retención de sodio.retención de sodio. Aumenta el filtrado glomerularAumenta el filtrado glomerular Aumento de PAAumento de PA Esclerosis del mesangioEsclerosis del mesangio Reducción del numero de nefronas.Reducción del numero de nefronas.
ETAPA IV: NEFROPATIA CLINICAETAPA IV: NEFROPATIA CLINICA Glomerulopatía difusa nodularGlomerulopatía difusa nodular MacroproteinuriaMacroproteinuria >200ug/min o >300mg/dl >200ug/min o >300mg/dl
en orina de 24 hren orina de 24 hr EdemaEdema Sd nefrótico.Sd nefrótico. HTAHTA Disminución de FGDisminución de FG Disminución del flujo renal, disminución del Disminución del flujo renal, disminución del
transporte máximo de excreción y reabsorción.transporte máximo de excreción y reabsorción.
ETAPA V: IR AVANZADA TERMINALETAPA V: IR AVANZADA TERMINAL Proteinuria >3gr/dlProteinuria >3gr/dl Disminución de la FGDisminución de la FG Cierre de glomerulosCierre de glomerulos Aumenta la Cr y UreaAumenta la Cr y Urea AnemiaAnemia Hiperaldosteronismo 2ª a IRHiperaldosteronismo 2ª a IR Desnutrición 2ª a pérdida proteica.Desnutrición 2ª a pérdida proteica.
Retinopatía Retinopatía DiabéticaDiabética
EpidemiologíaEpidemiología
• Es la complicación microvascular Es la complicación microvascular diabética más frecuente.diabética más frecuente.
• Principal causa de ceguera en menores Principal causa de ceguera en menores de 65 añosde 65 años
• Afecta un 50% de la población Afecta un 50% de la población diabéticadiabética