Manejo de los Episodios aparentemente letales -EAL- vs. Episodios breves resueltos inexplicados –EBRI (BRUE)- CASOS CLÍNICOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA Marta García Fernández de Villalta. Hospital Infantil La Paz Agradecimiento a Aina Martínez Planas Hospital San Joan de Deu
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Manejo de los Episodios aparentemente letales -EAL- vs. Episodios breves resueltos inexplicados –EBRI (BRUE)-
CASOS CLÍNICOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA Marta García Fernández de Villalta. Hospital Infantil La Paz Agradecimiento a Aina Martínez Planas Hospital San Joan de Deu
2
Episodio aparentemente letal (EAL) se definió en 1986 por el “National
Institute of Health (NIH)” americano como:
Episodio brusco y alarmante para el observador consistente en alguna
combinación de
• apnea (central u ocasionalmente obstructiva),
• cambios de coloración (generalmente cianosis o palidez, pero
también ocasionalmente puede ser en forma de eritema o plétora),
• cambios marcados en el tono muscular (hipotonía casi siempre,
raramente rigidez),
• atragantamiento o náuseas.
Definiciones
3 Posteriormente: ¿Actuación por parte del obeservador?
Epidemiología EAL (ALTE)
• La incidencia estimada 0.05 a 6 eventos / 1000 RN vivos (?).
• El 0,6-1% de las visitas de lactantes a servicios de urgencias. El
50% se presentan en urgencias con una EF N.
• Edad de presentación pico: 1ª semanas y 2 meses.
• Misma frecuencia, independientemente del género.
• Cerca de un 3% de niños hospitalizados son lactantes de con EAL.
4
Gran variabilidad en los distintos estudios europeos: • Holanda: 0,58 casos/1000 recién nacidos vivos. • Austria 2,46 casos/1000 recién nacidos vivos. • España (Vizcaya) 5 casos/1000 recién nacidos vivos.
• El Episodio aparentemente letal (EAL) se definió en 1986 por el
“National Institute of Health (NIH)” americano como un episodio brusco y alarmante para el observador consistente en alguna
combinación de:
• apnea (central u ocasionalmente obstructiva),
• cambios de coloración (generalmente cianosis o palidez, pero
también ocasionalmente puede ser en forma de eritema o plétora),
• cambios marcados en el tono muscular (hipotonía casi siempre, raramente rigidez),
• atragantamiento o náuseas.
Definiciones
5
Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants Joel S. Tieder, MD, MPH, FAAP, Joshua L. Bonkowsky, MD, PhD, FAAP, Ruth A. Etzel, MD, PhD, FAAP, Wayne H. Franklin, MD, MPH, MMM, FAAP, David A. Gremse, MD, FAAP, Bruce Herman, MD, FAAP, Eliot S. Katz, MD, FAAP, Leonard R. Krilov, MD, FAAP, J. Lawrence Merritt II, MD, FAAP, Chuck Norlin, MD, FAAP, Jack Percelay, MD, MPH, FAAP, Robert E. Sapién, MD, MMM, FAAP, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, FAAP, Michael B.H. Smith, MB, FRCPCH, FAAP, for the SUBCOMMITTEE ON APPARENT LIFE THREATENING EVENTS
Definiciones
• Introduce y recomienda un nuevo término: “BRUE”(EBRI).
• Evaluar riesgo nuevos episodios o patología subyacente grave.
• Recomendaciones de manejo basadas en evidencia, para los
pacientes de bajo riesgo, cuya Hª y examen físico son normales.
• No ofrece recomendaciones para pacientes de alto riesgo, por
falta evidencia
• Líneas para investigación futura.
6
Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life- Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590
Nueva definición
• Se recomienda el uso de BRUE para describir:
• Paciente <1 año del que el cuidador refiere un episodio brusco, corto y
ahora resuelto de (≥1 de los siguientes):
• Cianosis o palidez
• Disminución de la frecuencia respiratoria, o respiración irregular o ausente,
• Cambio de tono marcado (hipertonía o hipotonía)
• Nivel de conciencia alterado (respuesta alterada)
• DX de BRUE solamente cuando no hay explicación causal del evento
después de una anamnesis y exploración física exhaustivas.
7
Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life- Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590
1
8
Nu
eva
def
inic
ión
1
9
Nu
eva
def
inic
ión
1
❶
❷
❸
❹
Evaluación
10
1
2
Anamnesis - evento
Historia del evento
• Descripción general
• ¿Quién explica el evento?
• ¿Algún otro testigo?
• Situación antes del evento
• ¿Dónde ocurre?
• ¿Despierto o dormido?
• Posición
• Relación con la
alimentación/ objetos
con que se pueda
atragantar
Estado durante el evento
• Ruido de atragantamiento
• Activo/ Hipoactivo
• Consciente? (responde a
órdenes)
• Tono muscular
• ¿Movimientos repetitivos?
• Apariencia de asustado
• Respiración
• Color
• Sangre en nariz o boca
• Color de labios
Final del evento
• Duración aproximada
• Como finalizó
• Disminución progresiva o de
repente
• Administración de algún
tratamiento
• ¿El cuidador llamó al 112?
Estado tras el evento
• Normalización
inmediata/ progresiva/
no normalización
• Antes de la
normalización como
estaba?
11
2
Anamnesis- antecedentes Historia reciente
•¿enfermo los días previos?
Hipoactivo
Fiebre
Mucosidad/ tos
Vómitos/Diarreas
Rechazo alimento…
•Caídas, heridas, hematomas
no explicados…
Antecedentes previos
• Pre/perinatales
• EG
• Episodios previos
• Reflujo
• Problemas respiratorios
• Curva crecimiento normal
• Desarrollo normal
• Enfermedades previas
• Hospitalizaciones previas
• Vacunas recientes
• Medicación administrada (sin
receta)
Antecedentes familiares
• SMSL en familiares de 1º y
2º grado < 35 años
• ALTE en algún hermano
• QT largo
• Arritmias
• ECM?
• Retraso en el desarrollo
Ambiente socio-familiar
• Estructura familiar
• Alojamiento
• Cambios recientes, estresores..
• Exposición a tabaco/drogas
• Exposición reciente a
enfermedades infecciosas (tos)
• Posibilidad de acceso a servicios
• Nivel de ansiedad y manejo de la
misma
• Impacto potencial del
evento/ingreso en la familia
• Servicios sociales alerta por
previas ocasiones?
• Exposición a adultos con
enfermedades mentales.
12
2
Exploración física
13
2
Evaluación
14
1
2
15
Eva
luac
ión
3
Estratificación del riesgo
Evaluación
Factores de riesgo
• Pacientes de bajo riesgo:
• Edad > 60 días
• Si son prematuros: edad gestacional ≥32
semanas y edad postconcepcional ≥45
semanas
16
3
Debido a la inmadurez de sus centros respiratorios, sus mecanismos de despertar y los reflejos de vía aérea
• Semmekrot BA, van Sleuwen BE, Engelberts AC, et al. Surveillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the Netherlands. Eur J Pediatr. 2010;169(2):229–236
• Entre los pacientes con ALTE el tanto por ciento de prematuros era el doble que entre los controles.
• Al-Kindy HA, Gelinas JF, Hatzakis G, Cote A. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. J Pediatr. 2009; 154 :332–337
• Tener una edad postconcepcional <43 w tiene un riesgo aumentado de realizar eventos extremos
• Hoppenbrouwers T, Hodgman JE, Ramanathan A, Dorey F. Extreme and conventional cardiorespiratory events and epidemiologic risk factors for SIDS. J Pediatr. 2008;152(5):636–641
• Tener < 44w, ser prematuro y haber presentado un episodio previo de ALTE implican mayor riesgo de de realiza eventos “extremos”
Factores de riesgo
• Pacientes de bajo riesgo:
• Edad > 60 días
• Si són prematuros: edad gestacional ≥32
semanas y edad postconcepcional ≥45
semanas
• Primer episodio
• Duración de menos de 1 minuto
• No necesidad de RCP (por personal
sanitario)**
• Anamnesis y exploración física no sugestivas
de enfermedad subyacente / maltrato.
17
3
18
3
Eva
luac
ión
Manejo
19
4
• Educar a los cuidadores acerca de los BRUE y tomar decisiones compartidas acerca de la evolución y el seguimiento de estos pacientes
• Ofrecer recursos para la capacitación en RCP de los cuidadores
EXPOSICIÓN A TABACO
• Es uno de los factores de riesgo que comparten con los pacientes que sufren SMSL
• Edner A, Wennborg M, Alm B, Lagercrantz H. Why do ALTE infants not die in SIDS? Acta Paediatr. 2007;96(2):191–194
• 33.3% de los lactantes con EAL que posteriormente murieron por SMSL habían sido expuestos al tabaco prenatalmente
• Franco P, Montemitro E, Scaillet S, et al. Fewer spontaneous arousals in infants with apparent life-threatening event. Sleep. 2011; 34(6):733–743
• El patrón respiratorio de pacientes con EAL está alterado ( menos arousals ) respecto a los controles aunque de manera diferente que en los SMSL
Manejo
20
4
• Educar a los cuidadores acerca de los BRUE y tomar decisiones compartidas acerca de la evolución y el seguimiento de estos pacientes
• Ofrecer recursos para la capacitación en RCP de los cuidaodres
• Obtener EEG, estudios de RGE, Rx T, Ecocardiograma
• Indicar monitores de apneas • Prescripción de medicación antiRGE o FAES
• Ag o PCR para B.pertussis • ECG de 12 derivaciones • Observación y monitorización con pulsioxímetro
durante unas horas.
• Obtener muestras para virus respiratorios, A/O,
glucemia, HCO3, acido láctico, descartar anemia o Neuroimagen
• Ingresar al paciente solo para monitorización CR
BRUE
21
¿ Manejo ?
•Otros eventos no “BRUE”. • Intentar no usar término EAL
(“ALTE”).
Es motivo de consulta, no dx.
•¡Definir!
Etiología “EAL”
22
Adaptado, Dewolfe CC. “Apparent life-threatening event: a review”. Pediatr Clin North Am. 2005;52:1127-1146.
23
24
25
¿ ? • Algoritmo de abordaje del
EAL propuesto por el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita de la SCP (Societat Catalana de Pediatria)
(se excluyen los neonatos ingresados en las Unidades Neonatales).
26
Manejo
#Alarmas propuestas: apnea a partir de 16’’; bradicardia si < 80 lpm (< 70 lpm en > 1 mes). Evento patológico si apnea >20’’ + descenso > 30 lpm respecto a la FC basal.
Idealmente monitor con registro de FC, ECG e impedancia torácica para a posteriori poder revisar los eventos detectados por las alarmas. En este caso suficiente con 24 horas, en caso de no disponer mejor 48 horas. Se aconseja mantener registro de enfermería para valorar la correlación de las alarmas del monitor con la clínica y la correcta colocación de los sensores.
Algoritmo de abordaje del EAL propuesto por el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita de la SCP (se excluyen los neonatos ingresados en las Unidades Neonatales).
27
Ingreso + pulsioxímetro durante 24 - 48 horas& +/- con monitor de apneas#
monitorización ¿cómo?
28
parámetros neumocardiograma
29
Rev Patol Respir. 2014
parámetros neumocardiograma
• Eventos convencionales:
• Apnea >20´´.
• Bradicardia: <60lpm durante 5´´,
<80lpm durante 15´´
• Bradicardia: : <50lpm durante 5´´,
<60lpm durante 15´´
• Eventos “extremos”:
• Apnea >30´´ <60lpm durante 10´´ (<44s EPC), <50lpm durante 10´´ (≥ 44EPC). 30
en <44sem EPC
en ≥ 44sem EPC
CHIME GROUP
Lectura monitores
Vitaguard Symantec
31
32
1
33
Artefacto. Falsas alarmas. Reales 7,3%.
2 Lecturas monitores
34
3
35
4
36
37
Algoritmo de abordaje del EAL propuesto por el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita de la SCP (se excluyen los neonatos ingresados en las Unidades Neonatales).
Anamnesis sugiere etiología
Ingreso + pulsioxímetro durante 24 - 48 horas& +/- con monitor de apneas#
Anamnesis NO sugiere etiología
Valorar según la patología sospechada:
• RGE: prueba indicada según centro.
• Infecciosa: estudio de orina, sangre, LCR y/o
heces .
• Si cuadro catarral o accesos de tos:
determinación VRS y/o Bordetella en
aspirado nasal.
• Neurológica: prueba de imagen, EEG.
• Maltrato: prueba de imagen cerebral, fondo
de ojo, serie esquelética y tóxicos en orina.
• Cardíaca: ECG, Holter, ecocardiografía.
• ORL: Radiografía lateral de laringe.
• Metabólica: estudio en sangre y orina. 38
Algoritmo de abordaje del EAL propuesto por el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita de la SCP (se excluyen los neonatos ingresados en las Unidades Neonatales).
Anamnesis sugiere etiología
Ingreso + pulsioxímetro durante 24 - 48 horas& +/- con monitor de apneas#
Anamnesis NO sugiere etiología Pruebas complementarias (primera línea):
de aire bilateral, sin ruidos sobreañadidos. No signos de dificultad
respiratoria.
• ABD: blando y depresible, no masas ni megalias.
• ORL: sin hallazgos. 67
3
Caso
68
3
Evento < 1año, cambio color, tono, amenazante con la vida, resuelto en 15-20min.
¿EBRI?
¿DIAGNÓSTICO?
Caso
69
• Pacientes:
• Edad 3 meses. EC 2 meses.
• Primer episodio
• Duración “larga”.
• Necesidad de actuación por observador.
• ¿Anamnesis y exploración física sugestivas de
enfermedad subyacente / maltrato?
Aportaciones.
3
Caso
Urgencias: De entre estas pruebas, ¿Qué haríais?
1. Analítica, gases, láctico, pirúvico, amonio. Ca iónico.
2. ECG 12 derivaciones.
3. Test rápido virus respiratorios.
4. PCR de Bordetella.
5. TC cerebral.
¿Otras pruebas?
¿Preguntaría otras cosas? 70
3
Algoritmo de abordaje del EAL propuesto por el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita de la SCP (se excluyen los neonatos ingresados en las Unidades Neonatales).
Anamnesis sugiere etiología
Ingreso + pulsioxímetro durante 24 - 48 horas& +/- con monitor de apneas#
Anamnesis NO sugiere etiología
Valorar según la patología sospechada:
• RGE: prueba indicada según centro.
• Infecciosa: estudio de orina, sangre, LCR y/o
heces .
• Si cuadro catarral o accesos de tos:
determinación VRS y/o Bordetella en
aspirado nasal.
• Neurológica: prueba de imagen, EEG.
• Maltrato: prueba de imagen cerebral, fondo
de ojo, serie esquelética y tóxicos en orina.
• Cardíaca: ECG, Holter, ecocardiografía.
• ORL: Radiografía lateral de laringe.
• Metabólica: estudio en sangre y orina. 71
Algoritmo de abordaje del EAL propuesto por el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita de la SCP (se excluyen los neonatos ingresados en las Unidades Neonatales).
Anamnesis sugiere etiología
Ingreso + pulsioxímetro durante 24 - 48 horas& +/- con monitor de apneas#
Anamnesis NO sugiere etiología Pruebas complementarias (primera línea):