Manejo de liquidos intraoperatorio en niños

MANEJO DE LÍQUIDOS EN NIÑOS IntraoperatorioSUSTENTANTE: DR. J. GERAMEL DE LA CRUZ RII

OBJETIVOS

La terapia de líquidos parenterales tiene varios propósitos : Suplir agua y crear bastante volumen para

excretar solutos. Remplazar pérdidas insensibles de agua.

Suplir las necesidades de vitaminas y

minerales

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS

Composición del cuerpo: El agua corporal total es la suma del líquido intracelular y el líquido extracelular (plasma y líquido intersticial). El ACT disminuye durante el primero y segundo

año de vida por un aumento en el tejido graso (que posee menor contenido de agua).

El agua constituye: 80% del peso corporal en el prematuro 75% en el neonato 65% al año de edad siendo mayor que en el adulto hombre (55%) o

mujer (45%).

La distribución líquido intracelular y extracelular cambia durante el primer año de vida.

↓ LEC 40% a 20% del

peso corporal

↑ LIC de 35% a 40%

en los primeros 3 meses y entonces

permanece estable.

Al año de edad la

proporción de masa corporal

en cada compartimiento es la misma

que en el adulto.

Función Renal Madura rápidamente en las primeras semanas

después de nacer. Al final del primer mes la función renal está 80-

90% madura 8 a 9 meses la madurez es casi completa o sea

que hasta esta edad, una consideración especial debe ser dada al manejo de líquidos.

Tasa de filtración glomerular en el neonato es el 25%-30% de la del adulto.

En las dos primeras semanas tiene un aumento al 60% hasta alcanzar a los 2 años la RFG máxima.

Función Renal

Un adulto concentra 1000 a 1400 mOsm/kg mientras que un infante puede concentrar

solamente 450-600 mOsm/kg durante la primera semana de vida.

Neonatos también tienen un más bajo umbral para la glucosa. Niveles de glucosa levemente elevados pueden producir glicosuria y diuresis osmótica.

Tienen mayor área de superficie corporal que el adulto lo cual significa que hay mayor área para perder líquidos por evaporación.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA.Historia clinica

Tiempo de ayuno Frecuencia y volumen de orina Presencia y duración del vómito Historia de fiebre Sudor o diarrea Presencia de enfermedades como obstrucción

intestinal Diálisis renal Drenaje de tubos a tórax Sonda nasogástrica Ascitis

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Examen físico

Pruebas de laboratorio Turgencia del tejido Grado de sequedad o humedad de las

mucosas Estado de las fontanelas y ojos Estado de alerta (irritabilidad y coma) Peso corporal antes y durante la

enfermedad Taquicardia Fiebre Hipotensión Edema pulmonar

Cambios circulatorios dependientes de la edad.

R. NACIDO 1 AÑO 5 AÑOS ADULTO

Frec. Cardíaca (latid./min.) 130 120 100 75

Pres. Sistólica (mm. Hg.) 65-80 95-105 105 125

Pres. Diastólica (m.m. Hg.) 50-60 60-70 60-75 75

Consumo de Oxíg. (ml./kilo/min) 6 5 6 3 Volumen Sanguíneo (ml/kilo) 85-90 80 75 65

Deshidratación Se debe determinar de la siguiente

forma: Deshidratación leve (menor de 5%) :

pobre turgencia tisular y mucosas secas.

Deshidratación moderada (10%-15%) : Fontanelas hundidas y taquicardia.

Deshidratación severa (15%-20% ): Hundimiento de ojos e hipotensión que puede

resultar en coma. La deshidratación debe corregirse antes de la inducción de la anestesia.

Ayuno El propósito es:

Disminuir el volumen gástrico en el momento de la inducción

El riesgo de regurgitación y la severidad de la neumonitis por aspiración pero el ayuno puede producir en los niños hipoglicemia y

deshidratación.

Se recomienda dar líquidos claros 3 ml/kg (150 ml) dos horas antes del procedimiento quirúrgico resulta en un volumen residual gástrico igual al volumen y pH de un niño con ayuno (6-8 horas) Ventajas: menos irritacion (menos hambre y sed), menos

deshidratado, presenta menos hipotensión durante la inducción inhalatoria y tiene menos hipoglicemias significantes

MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS

El objetivo es:Remplazar el déficit de líquidos

preoperatorioRemplazar las pérdidas de líquidos

durante el intraoperatorio Pérdidas por el trauma quirúrgico

CÁLCULOS NECESIDADES LÍQUIDOS

Liquidos de mantenimiento.+

Déficit preoperatorio (ayuno).+

Pérdidas insensibles.+

Pérdidas sanguíneas.+

Otras: diuresis, SNG

CÁLCULOS NECESIDADES LÍQUIDOS

Líquidos de mantenimiento (LM):

0-10kg = 4 ml/kg/hr.10-20kg = 2 ml/kg/hr.>20kg = 1 ml/kg/hr.

Ayuno

El déficit se calcula multiplicando las horas de ayuno por 4ml/Kg y la suma total se divide para pasar 50% en la primera hora y el otro 50% en las siguientes 2 horas.

Pérdidas insensibles

Pérdida por piel 7ml/kg/día. Pérdida por vía respiratoria 5ml/kg/día.

Lo práctico es considerarlos 12ml/kg/día ó 0,5ml/kg/juntos y utilizar

Pérdidas Anormales de Agua: Por Hiperventilación: 150ml/cada 5

respiraciones /minuto por encima de la frecuencia respiratoria normal (15 resp./minuto).

Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas

Kilogramo de peso así: 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia 10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre

los 10 kg pero menor que 20 kg 20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por

cada Kg sobre los 20 kg

Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas Neonato por cada 100 calorias consumidas se estima que 67 ml de agua se necesitan para la excreción de solutos y se pierde por orina. 50 ml se asocian con pérdidas insensibles (piel

y respiración) 17 ml/100 kcal se producen por oxidación. El infante necesita 100 ml de agua por cada

100 kcal.

Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas

Un niño de 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de energía y 100 ml/kg/dia de agua. (1 ml por kcal)

Llevando esto en una base horaria: 0-10 kg = 4 ml/kg/h de líquidos 10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los 10 kg pero menor que 20 kg >20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h

Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas Ajustes: En caso de fiebre aumenta los

requerimientos calóricos 12% por cada grado centígrado de aumento

Hipotermia que disminuye los requerimientos 12% por cada grado.

Estadios hipermetabólicos como el hipertiroidismo aumentan los requerimientos calóricos 25% a 75%

Estadios hipometabólicos disminuyen los requerimientos 10 a 25%.

Pérdidas intra-operatorias al tercer espacio

Trauma quirúrgico Trauma masivo Quemaduras Infecciones Procedimiento quirúrgico

Pérdidas intra-operatorias al tercer espacio

Cirugías superficiales o leves: 4 ml/kg/hora.

Cirugías intracavitarias con moderada manipulación quirúrgica (cirugía torácica): 6 ml/kg/hora.

Cirugía intraabdominal: 10-15 ml/kg/ hora.

PÉRDIDAS SANGUÍNEAS

El volumen sanguíneo varía de acuerdo a la edad así:

- Prematuros: 90-100 ml/kg. - Infantes a término: 80-90 ml/kg. - Niños < de 3 meses: 70-80 ml/kg. - Niños > 1 año: 70 ml/kg

Pérdidas permisibles

Se calculan con base en el hematocrito asi :

- PSP = volemia x (hto del paciente - hto mas bajo aceptable)/prom de hematocrito.

- Prom de hcto = hto del paciente + hto más bajo aceptable/2.

Algunos dividen no por el promedio sino por el hto del paciente.

Se acepta un hematocrito de 28% como el mas bajo. En el neonato 40% es el mas bajo aceptado.

Reemplazo

Este déficit se remplaza al dar mitad del volumen calculado en la primera hora y 1/4 en la 2 y 3 hora, remplazándose el déficit totalmente en las primeras 3 horas

Remplazo Coloides (albúmina al 5%) se remplaza ml x ml

Cristaloides se restituyen 2.5-3 ml por ml de pérdida de sangre.

Remplazo de 5:1 es necesario en pacientes en shock pero puede ser excesivo para pacientes con tejidos bien perfundidos y puede resultar hipoproteinemia.

Se puede sustituir con coloides o cristaloides hasta alcanzar las pérdidas permisibles, pero a partir de ese momento se necesita continuar con remplazo sanguíneo.

Si el htc del px está “border line” o una pérdida de líquidos es anticipada o si la cirugía es intracraneana, cardíaca o involucra vasos mayores, el remplazo se realiza casi desde el inicio con sangre.

Requerimientos de Electrolitos

Sodio: Neonatos a partir de las 24 horas de vida 2-

3mEq/kg/día. Lactantes y niños mayores 3-5 mEq/Kg/día

Potasio: Neonatos a partir de las primeras 24 horas

de vida 1-2 mEq/kg/día Lactantes y niños mayores 3-5 mEq/kg/día.