Curr Opin Crit Care
2014, 20:104–112
1967: 1a Descripción de SDRA
12 pacientes: Infiltrados pulmonares + Hipoxemiarefractaria sin Infección
1994: AECC define SDRA
Hipoxemia aguda (PaO2/FiO2 < 200)+ Infiltradosbilaterales en Rx sin evidencia de Hipertension atrialIzq.
Se describe ALI: Criterios similares con Pa/Fi <300
2011-2012 Consenso de Berlin actualizó la definición y criterios.
JAMA. 2012;307(23):2526-2533
Incidencia en USA: 86 por cada 100.000 persona año (Pafi < 300)
64 por cada 100.000 personas año (Pafi < 200)
190.000 Casos de SDRA por año en USA
10 – 15% de pacientes admitidos a UCI y 20% de ptescon VM cumplen criterios de SDRA
Pacientes con SDRA: Patologias más complejas y graves
Mayores Comorbilidades
Condiciones predisponentesN Engl J Med. 2005;353(16):1685.
Curr Opin Crit Care. 2004;10(1):1
Curr Opin Crit Care 2013, 19:24–30
Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112
SDRA
Tiempo 1 semana luego de lesión desencadenante o de
aparición / empeoramiento de síntomas
Imagen pulmonar Opacidades bilaterales no explicadas por derrame
pleural, Colapso pulmonar o nódulos
Origen del Edema Falla respiratoria no explicada por falla cardiaca,
sobrecarga hídrica.
Se requiere evaluación objetiva para descartar
Aumento de presión hidrostática (Ecocardiografía)
Oxigenación
Leve > 200 y ≤ 300 con PEEP /CPAP ≥ 5cmH2O
Moderada > 100 y ≤ 200 con PEEP ≥ 5cmH2O
Grave ≤ 100 con PEEP ≥ 5cmH2O
Pacientes con sepsis
Mejorar flujo micro circulación mejora la
perfusión tisular
› Mayor deformabilidad eritrocitaria
N Engl J Med 2012;367:124-34.
798 pacientes con sepsis severa y que requirieran
reanimación con LEV. Dosis máxima de 33cc/Kg de
HES 130/0.4 vs Ringer
6S Trial
N Engl J Med 2012;367:124-34.
Medición de Volemia por PVC:
› Impreciso
Lesión renal aguda si:
› Creatinina > 1.9 / Oliguria < 500 mL/dia
Mayor tasa de trasfusiones
› Sobredilución: Mayor mortalidad
Violaciones de protocolo
Pacientes con sepsis severa que
reciben reanimación con HES
comparado con aquellos que
reciben Ringer tienen mayor riesgo
de muerte a 90d, mas propensos a
recibir TRR.
N Engl J Med 2012;367:124-34.
6S Trial
N Engl J Med 2012;367:1901-11
Pacientes que ingresaran a UCI por cualquier causa
y que requirieran reanimación con LEV. Dosis
máxima de 50cc/Kg de HES 130/0.4 vs SSN 0.9%
CHEST
N Engl J Med 2012;367:1901-11
N Engl J Med 2012;367:1901-11
Población con menor gravedad
› Desbalance entre mortalidad presentada
Mayor carga de cloro:
› Favorece AKI
NO hubo diferencia significativa en la
mortalidad a 90d de ambos grupos.
Hubo un incremento del riesgo del
21% de ser llevado a diálisis en grupo
HES.
N Engl J Med 2012;367:1901-11
CHEST
Estudio secuencial de 346 pacientes que
ingresaron a UCI quirurgica con sepsis
HES 6% (118 pacientes)
Gelatina 4% (87 pacientes)
Cristaloides (141 pacientes)
(Crit Care Med 2011; 39:1335–1342
Reanimación con cristaloides
Igual de efectivo que con coloides
Balance positivo en los primeros 2 días
Menor incidencia de falla renal aguda
Cristaloides:
› Mayor dosis de epinefrina entre día 4 y 8
NO es claro si el uso de bajos volúmenes
de coloides favorece la disfunción
orgánica
Pacientes sin sepsis
Pacientes con Trauma, Quemados, TEC,
Quirúrgicos se beneficia de terapia
hidrica
Menor compromiso de las uniones
intercelulares en relación con la
inflamación, coagulación, fibrinolisis y
alteración del tono vasomotor
Luego de 1 hora Fuga al extravascular:
Salino Normal 68%
Gelfusine (Gelatina 4%) 21%
Voluven (HES 6%) 16%
(Crit Care Med 2010; 38:464–470
A nesthesiology 2013; 118:244–7.
HES 6% no aumenta el riesgo de
compromiso renal en
pacientes quirúrgicos, con
trauma penetrante y cerrado
Pacientes con sepsis
Coloides
> riesgo de terapia de remplazo renal.
Mayor necesidad de trasfusiones.
Igual mortalidad
BMJ 2013;346:f839
NO SE RECOMIENDA EL USO DE COLOIDES EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE Y CHOQUE
SEPTICO
El uso de albumina es alternativa para quienes han recibido abundantes cristaloides
Pacientes sin sepsis
CHEST
Fase temprana: Baja perfusión
Restringir la administración de líquidos +
diurético: Igual mortalidad a 60 días.
Estabilidad hemodinámica:
› Evitar balances positivos
Crit Care Med 2005; 33:1681–1687
Crit Care Med 2002; 30:2175–2182
Administración de albumina y
furosemida en pacientes con
hipoproteinemia con SDRA mejora la
oxigenación con balances negativos
y mantiene la estabilidad
hemodinámica
El manejo de los líquidos debe ser conservador
No hay evidencia de superioridad con los coloides en SDRA.
Pacientes con sepsis responden diferente al SDRA› Fenómeno inflamatorio
Se debe hacer un análisis mas detallado
de los estudios respecto a la variables
hemodinámicas para determinar el
liquido a infundir.
Estudios con albumina parecen ser
prometedores , sin embargo, los estudios
se deben enfocar a pacientes con
SDRA.