“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy. Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos Working Group of the South African Thoracic Society Objetivo. Revisar la guías de neumonía adquirida en la comunidad de Sudáfrica existente a la emisión de los siguientes factores: • Cada vez mayor resistencia a los antibióticos. • Introducción de nuevos antibióticos. • Las tendencias internacionales sobre la base de pruebas publican desde la línea directriz anterior. El objetivo principal de la directriz es recomendar una elección inicial de antibióticos en pacientes con neumonía adquirida en la Comunidad que abarca los siguientes subgrupos: • Adultos sin enfermedad comorbilidad. • Las personas de edad o las personas con enfermedad de co-mórbida asociada, incluyendo a los pacientes con infección concomitante virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y • Pacientes con neumonía grave. Opciones. Estudios en pacientes que comparan los resultados obtenidos con los distintos regímenes de tratamiento han sido revisados. La elección del antibiótico se basa en los patógenos aislados más comunes, el costo como una consideración. Resultados. El tratamiento con terapia empírica de antibióticos comúnmente encuentran organismos en pacientes con la NAC y es probable de obtener el mejor pronóstico. Evidencia. Grupo de trabajo de los médicos y microbiólogos clínicos, la siguiente revisión detallada de la literatura, especialmente de los estudios se realiza en Sudáfrica. Beneficios, daños y costos. La directriz presta especial atención a la rentabilidad en Sudáfrica y promueve la prescripción de antibióticos racional con el fin de limitar la aparición de resistencia a los antibióticos. Recomendaciones. Estos incluyen detalles de agentes patógenos probables, un enfoque diagnóstico apropiado, los indicadores de gravedad de la enfermedad, la necesidad de hospitalización y opciones de tratamiento con antibióticos. Validación. La directriz se actualizó por un grupo de trabajo South African Thoracic Society, que incluye a miembros the Critical Care Society of Southern Africa y Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa. Se hizo referencia a las directrices internacionales recientemente actualizadas desde el Reino Unido, Europa, Canadá y Estados Unidos. Respaldo. La Guía está respaldada por el sudafricano Thoracic Society, la Federación de infecciosas enfermedades sociedades de Sudáfrica y la crítica atención Society de Sudáfrica. S Afr Med J 2007; 97: 1295-1306. 1. Introducción. La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar distal a la terminal bronchiole, más comúnmente bacteriana en la naturaleza y asociado con evidencia clínica o radiológica de consolidación de la parte o partes de uno o ambos pulmones. Sigue siendo una causa de considerable morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se ha mejorado la mortalidad por iniciación temprana de antibióticos a los que los organismos causales son susceptibles y perjudicados por la demora o inadecuado tratamiento inicial. 2. El objetivo del manual. El objetivo principal de la directriz es proporcionar recomendaciones racionales y eficaces en relación con la elección de la terapia empírica inicial con antibióticos que es probable que mejore la supervivencia de paciente. 3. Categorías de neumonía adquirida en la Comunidad (NAP). Esta revisión del manejo se presenta en reconocimiento de lo siguiente: • Cada vez mayor resistencia a algunos los antibióticos más comunes • La disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos • Tendencias internacionales sobre la base de pruebas publicado desde el manual anterior. Se da recomendación para las diferencias asociadas con la edad, la gravedad de la infección y la presencia o ausencia de trastornos subyacentes/coexistentes. Las siguientes categorías se consideran por separado: • Adultos sin enfermedad co-mórbida
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Manejo de la neumonía extrahospitalaria en adultos
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“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
Working Group of the South African Thoracic Society
Objetivo. Revisar la guías de neumonía adquirida en la comunidad de Sudáfrica existente a la emisión de los siguientes factores: • Cada vez mayor resistencia a los antibióticos. • Introducción de nuevos antibióticos. • Las tendencias internacionales sobre la base de pruebas publican desde la línea directriz anterior. El objetivo principal de la directriz es recomendar una elección inicial de antibióticos en pacientes con neumonía adquirida en la Comunidad que abarca los siguientes subgrupos: • Adultos sin enfermedad comorbilidad. • Las personas de edad o las personas con enfermedad de co-mórbida asociada, incluyendo a los pacientes con infección concomitante virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y • Pacientes con neumonía grave. Opciones. Estudios en pacientes que comparan los resultados obtenidos con los distintos regímenes de tratamiento han sido revisados. La elección del antibiótico se basa en los patógenos aislados más comunes, el costo como una consideración. Resultados. El tratamiento con terapia empírica de antibióticos comúnmente encuentran organismos en pacientes con la NAC y es probable de obtener el mejor pronóstico.
Evidencia. Grupo de trabajo de los médicos y microbiólogos clínicos, la siguiente revisión detallada de la literatura, especialmente de los estudios se realiza en Sudáfrica. Beneficios, daños y costos. La directriz presta especial atención a la rentabilidad en Sudáfrica y promueve la prescripción de antibióticos racional con el fin de limitar la aparición de resistencia a los antibióticos. Recomendaciones. Estos incluyen detalles de agentes patógenos probables, un enfoque diagnóstico apropiado, los indicadores de gravedad de la enfermedad, la necesidad de hospitalización y opciones de tratamiento con antibióticos. Validación. La directriz se actualizó por un grupo de trabajo South African Thoracic Society, que incluye a miembros the Critical Care Society of Southern Africa y Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa. Se hizo referencia a las directrices internacionales recientemente actualizadas desde el Reino Unido, Europa, Canadá y Estados Unidos. Respaldo. La Guía está respaldada por el sudafricano Thoracic Society, la Federación de infecciosas enfermedades sociedades de Sudáfrica y la crítica atención Society de Sudáfrica. S Afr Med J 2007; 97: 1295-1306.
1. Introducción.
La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar distal a la terminal bronchiole, más comúnmente bacteriana en la naturaleza y asociado con evidencia clínica o radiológica de consolidación de la parte o partes de uno o ambos pulmones. Sigue siendo una causa de considerable morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se ha mejorado la mortalidad por iniciación temprana de antibióticos a los que los organismos causales son susceptibles y perjudicados por la demora o inadecuado tratamiento inicial.
2. El objetivo del manual.
El objetivo principal de la directriz es proporcionar recomendaciones racionales y eficaces en relación con la elección de la terapia empírica inicial con antibióticos que es probable que mejore la supervivencia de paciente.
3. Categorías de neumonía adquirida en la Comunidad (NAP).
Esta revisión del manejo se presenta en reconocimiento de lo siguiente:
• Cada vez mayor resistencia a algunos los antibióticos más comunes
• La disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos
• Tendencias internacionales sobre la base de pruebas publicado desde el manual anterior.
Se da recomendación para las diferencias asociadas con la edad, la gravedad de la infección y la presencia o ausencia de trastornos subyacentes/coexistentes. Las siguientes categorías se consideran por separado:
• Adultos sin enfermedad co-mórbida
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
• Personas mayores y adultos con enfermedad co-
mórbida, incluyendo concomitante de infección por
VIH y
• Adultos gravemente enfermos.
4. Organismos causales de NAC.
4.1 Aunque muchos organismos pueden causar
neumonía, relativamente pocos agentes patógenos se
enumeran para la mayoría de los casos.
La lista de organismos comúnmente asociada con
neumonía incluye:
Streptococcus pneumoniae
Patógenos atípicos
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella especies
Virus respiratorio
Haemophilus influenzae
bacilos aerobios gram negativo (por ejemplo,
Klebsiella pneumoniae)
Staphylococcus aureus.
4.2 Existe incertidumbre sobre la verdadera incidencia
de la llamadas 'infecciones atípicas' en pacientes con
neumonía en Sudáfrica. Las infecciones con
organismos como C. pneumoniae y M. pneumoniae
son cíclicas. Hay variación geográfica en la incidencia
de infección de Legionella spp. Evidencia de las
unidades académicas en Sudáfrica, donde la
prevalencia de infección con Legionella ha sido
estudiada sugiere que es baja.
4.3 Algunas diferencias se indican en las distintas
categorías de pacientes. Los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden tener
más infecciones con H. influenzae. En pacientes
mayores de edad se producen más infecciones con
organismos gramnegativos. Pacientes gravemente
enfermos están infectados con más frecuencia con k.
pneumoniae y S. aureus.
4.4 Las infecciones multimicrobianas son bastante
comunes, especialmente en las personas de edad y en
pacientes gravemente enfermos.
4.5 Infecciones con organismos anaerobios se
producen más comúnmente en los ancianos y en
pacientes con mayor riesgo de aspiración (por ejemplo
el alcoholismo, epilepsia, accidente cerebrovascular).
4.6 En pacientes VIH-seropositivos hay una relación
inversa entre el conteo de células CD4 y la frecuencia
de neumonía, pero NAC puede ocurrir en pacientes
VIH-seropositivos en cualquier etapa de la infección.
La neumonía es más común cuando el recuento de
CD4 + cae por debajo de 200 células/µl. Los
organismos productores de la NAC en pacientes VIH-
seropositivos son los mismos como en casos de VIH-
seronegativos. Las causas bacterianas más comunes
de la neumonía son S. pneumoniae y H. influenzae.
Las infecciones con S. aureus y bacilos gramnegativos
aeróbicos también son relativamente comunes. Causas
inusuales de NAC son Pseudomonas aeruginosa y
Rhodococcus equi. La posibilidad de infección con un
patógeno oportunista, en particular Pneumocystis
jirovecii, siempre será necesario examinar. Puede
producirse cualquiera de estas infecciones solo o en
combinación con agentes patógenos bacterianos más
habituales. Aumenta el riesgo de infecciones
oportunistas como la CD4 cae en el conteo de células.
4.7 Factores de riesgo para las infecciones
pseudomonal en pacientes con NAC incluyen lo
siguiente:
• Pacientes con enfermedad pulmonar estructural,
fibrosis quística en particular o bronquiectasia
• Pacientes que han recibido tratamiento antibiótico
de amplio espectro para > 7 días en el mes anterior
• Pacientes que han sido hospitalizadas recientemente
(a causa de colonización nosocomiales).
4.8 Influenza neumonía causada por tipo de virus de
gripe A o B puede presentar como leve y moderado o
como un grave "gripe" o enfermedad 'similar a la
gripe'. El pronóstico es peor si se ve complicada por
neumonía bacteriana. La gripe aviar (virus de la gripe,
tipo A (H5N1)) tras estrecho contacto con aves de
corral infectadas se ha informado la transmisión
ocasional, de persona a persona. Clínicamente la
infección se presenta como una enfermedad
respiratoria fulminante, seguida por el desarrollo de
síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)
y la muerte en un gran número de pacientes.
4.9 Siempre se debe considerar la posibilidad de
infección por Mycobacterium tuberculosis. Esta
infección es especialmente común en pacientes
inmunocomprometidos, tales como las que tienen
concomitante infección por VIH y puede presentar
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
como una infección aguda. La tuberculosis también
deben considerarse como una posible causa de la
neumonía en personas inmunocompetentes,
especialmente en aquellos que no responden a terapia
con antibióticos convencional. Un número de
antibióticos comúnmente utilizados para la NAC tiene
actividad antituberculosis, especialmente las
fluoroquinolonas y si utiliza empíricamente para los
pacientes con sospecha de NAC que realmente tienen
la tuberculosis, puede complicar el diagnóstico de la
tuberculosis, así como estar asociada con el desarrollo
de resistencia de micobacterias para el agente.
5. Establecer el diagnóstico de neumonía
Una radiografía de tórax es aconsejable en todos los
pacientes con neumonía porque ayuda a:
• Confirmar el diagnóstico
• Delimitar el alcance de la consolidación
• Indicar la presencia de los trastornos subyacentes
• Indican la presencia de complicaciones.
Las características radiográficas de NAC no son
consistentes o característica suficiente para sugerir la
causa más probable microbiana. Sin embargo, las
infecciones con organismos como p. jirovecii, en
pacientes VIH-seropositivos, tienden a estar asociado
con una difusa infiltran pulmonar, en lugar de con la
consolidación focal más característica (lobular,
segmentaria o sub-segmental) de los patógenos
bacterianas común. Esto puede resultar útil en lo que
sugiere la posibilidad de esta infección oportunista en
casos inmunocomprometidos. Sin embargo, en VIH-
seropositivos pacientes con infecciones bacterianas
también pueden presentar un infiltración más difusa.
La tuberculosis pulmonar también puede presentan a
veces de esta manera, particularmente en los casos de
enfermedad diseminada y especialmente en el
establecimiento de la inmunodeficiencia. Un enfoque
para la evaluación inicial y la gestión de la neumonía
en personas VIH-seropositivos, sobre la base del
aspecto radiográfica de pecho, se describe más
plenamente en la figura 1.
6. Establecer el diagnóstico etiológico.
6.1 En general, las características clínicas y otros datos
de laboratorio no son suficientemente característico o
coherente para sugerir el patógeno microbiano
probable en pacientes con neumonía y, por lo tanto,
no se puede utilizar solo para guiar el tratamiento
inicial.
La figura 1. Un enfoque algorítmico a la evaluación de los
pacientes VIH-seropositivos hospitalizados con neumonía
adquirida en la Comunidad, según las características radiográficas
de torax. Esto debe considerarse junto con las características
clínicas. (La figura de neumonía bacteriana de C. Feldman en el paciente
VIH-seropositivos. CME 2001; 19: 390-394, reproducido con permiso.)
6.2 Sin embargo, muchos pacientes VIH-seropositivos
que se presentan con neumonía tienen evidentes
características clínicas de la infección por VIH (como
candidiasis y/o Linfadenopatía) junto con una
presentación clínica muy sugerente de infección por el
p. jirovecii: una infección con el comienzo
relativamente aguda o subagudo, asociado con
taquipnea, taquicardia y signos de dificultad
respiratoria, tales como cianosis, alza termica y el uso
de los músculos accesorios, en asociación con signos
pulmonares difusos y infiltrados. Estas características
se observan con más frecuencia en pacientes VIH-
seropositivos no reciben terapia antirretroviral
altamente activa.
6.3 Incluso con la realización de extensas pruebas de
diagnóstico, se identifican los organismos causales en
menos de la mitad de los casos. No se recomienda una
amplia evaluación del diagnóstico inicial.
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
6.4 Además de la radiografía de tórax, se recomiendan
las siguientes investigaciones en el paciente de alto
riesgo, en aquellas personas con enfermedad
subyacente co-mórbida y en la infección más grave:
• Tinción de gram y cultivo de esputo o de otras
secreciones de las vías respiratorias, así como la
determinación de la susceptibilidad de cualquier
cultivo de microorganismos a los antibióticos
comúnmente utilizados y recomendó en esta guía
para los pacientes con neumonía.
• Especialmente en pacientes VIH-seropositivos,
especímenes adicionales que deba presentarse para la
investigación para M. tuberculosis (frotis o cultura) y