Manejo de la exacerbación EPOC en Atención Primariacongresosvinaloposalud.com/cronicidad/files/2014/12/4Manejo-de-la... · •Descartar otros diagnósticos( TEP, neumonía, neumotórax,

ER-0770/2010

Manejo de la exacerbación EPOC en Atención Primaria

Dra Mª Teresa Bru Senent, CS La Mata

Dr Antonio Gil Gil, Cs La Loma

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Exacerbación EPOC en atención primaria

• Supone la aparición de un deterioro mantenido en la situación

clínica del paciente, que supera la variabilidad día a día de la

enfermedad.

• Cursan con aumento de la expectoración, esputo purulento,

aumento de la disnea, o cualquier combinación de estos tres

síntomas.

• Para el diagnostico de exacerbación de epoc deben darse las

siguientes circunstancias:

Diagnostico previo de Epoc

Aumento de disnea, expectoración y

purulencia

>4 semanas de finalizar tratamiento ultima

agudización

REALIZAR

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

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Exacerbación EPOC en atención primaria

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Exacerbación EPOC en atención primaria

Tres pasos en dx agudización EPOC (paciente con dx previo

y deterioro)

•dx diferencial

•establecer gravedad del episodio

•identificar etiología

Con ello valorar lugar dónde ha de ser tratado el paciente:

ambulatorio (APS) vs derivación hospitalaria.

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Exacerbación EPOC: valoración inicial

Anamnesis:

•Clínica actual (respiratoria y otros sistemas)

•Ingresos previos

•Enfermedades concomitantes con tratamiento y grado de control

•Situación basal de EPOC (y cumplimiento terapéutico)

Exploración física:

•Valoración de nivel de conciencia, FR, saturación O2, FC, TA, Tª;

•Auscultación cardiopulmonar.

•Valoración de uso de músculos accesorios.

•Valoración de otros signos que orienten a causa: edemas periféricos/IY por

ICC, TVP (TEP).

•ECG.

•Radiología de tórax.

•Analítica? (no de urgencia)

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Diagnóstico diferencial

Causas respiratorias: Neumonia, neumotórax, embolia

pulmonar, derrame pleural, traumatismo torácico.

Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas,

cardiopatía isquémica.

Otras causas: Obstrucción de la vía aérea superior.

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Cuestiones básicas

No olvidar:

• Principal intervención: OPTIMIZAR BRONCODILATACIÓN,

aumentando dosis y/o frecuencia de BD de acción rápida. (Mantener

Bd de larga si lo llevaba)

• Antibiótico: especialmente indicado si esputo purulento.

•Corticoides sistémicos en pauta corta en moderada y grave o muy

grave.

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Gravedad de la exacerbación: criterios de valoración

Agudización muy grave

•Al menos uno de los siguientes criterios:

•Parada cardiorespiratoria

•Disminución del nivel de consciencia

•Inestabilidad hemodinámica

•Acidosis respiratoria grave (ph < 7,30)

Agudización grave

•Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los vitales:

•Disnea 3-4 de la escala mMRC

•Cianosis de nueva aparición.

•Utilización de musculatura accesoria

•Edemas periféricos de nueva aparición

•SpO2 < 90% o PaO2 <60 %

•PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa

•Acidosis respiratória moderada (pH 7,30-7,35)

•Comorbilidad significativa grave

•Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.)

Agudización moderada

•Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios, y ninguno de de los anteriores:

•FEV1 basal < 50%

•Comorbilidad cardíaca no grave

•Historia de 2 o más agudizaciones en el último año.

Agudización leve

•No se debe cumplir ningún criterio previo

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Exacerbación grave

A nivel práctico, criterios de gravedad:

•Disminución de nivel de conciencia.

•Disnea de reposo.

•Dificultad para terminar frases cortas.

•FR mayor de 30 rpm.

•Taquicardia o bradicardia.

•Cianosis.

•Uso de músculos accesorios.

•Enfermedades cardiopulmonares acompañantes.

•Historia de tres o más agudizaciones en el último año.

•Saturación de O2 menor de 90% (PaO2 menor de 60: se precisa

realizar GAB)

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Etiología de la exacerbación

Virus , suponen el 50% de las exacerbaciones

•Rinovirus

•Influenza

•Parainfluenza

•Coranovirus

•Adenovirus

•Virus respiratorio sincitial

Bacterias

•Haemophilus influenza

•Streptococcus pneumoniae

•Moraxella catarrhalis

•Pseudomonas aeruginosa

Organismos atípicos

•Chlamydophila pneumoniae

•Mycoplasma pneumoniae

Polución ambiental

•Ozono

•Partículas ≤ 10 μm de diámetro

•Dióxido de sulfuro

•Dióxido de nitrógeno

75% causa infecciosa

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Tratamiento exacerbación EPOC

Valorar gravedad y etiología de exacerbación

leve Moderada Grave/muy

grave

Tto habitual + BD de acción corta:

Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pMDI +/cámara o

terbutalina turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h

y/o ipatropio 80-120mcg/4-6h(4-6 inh)

Nebulización: salbutamol 2.5-10mg y/o 0.5-1mg (2

amp) ipatropio /4-6h

Tto habitual + BD de acción corta:

Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pMDI +/cámara o

terbutalina turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h

y/o ipatropio 80-120mcg/4-6h(4-6 inh)

Nebulización: salbutamol 2.5-10mg y/o 0.5-1mg (2

amp) ipatropio /4-6h

Optimizar comorbilidad (HTA, DM, FA, ICC…) Optimizar comorbilidad (HTA, DM, FA, ICC…)

Corticoides vo: 0.5 mg/kg/día prednisona

(40 mg máx) o equivalente 7-10 días ¿Esputo purulento?

Esputo

purulento >=2 criterios

Anthonisen

1 criterio de

Anthonisen Si No

Antibiótico:

elección amoxi-

clav 875/125 8h

vo

No

Antibiótico

Antibiótico: elección moxifloxacino

400mg/12 vo - levofloxacino 500/12-24 h

vo

No

Antibiótico

Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas

Mejoría No Mejoría Mejoría No Mejoría Remitir a hospital

RR temprana

Profilaxis ETE

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Broncodilatadores de acción corta y esteroides orales

Manejo de BD de acción corta (tto de elección)

Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pMDI +/cámara o terbutalina

turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h

y/o ipatropio 80-120mcg/4-6h(4-6 inh)

Nebulización: salbutamol 2.5-10mg y/o 0.5-1mg (2 amp) ipatropio /4-6h.

Elección de nebulización en caso de pacientes graves o pacientes con muy

escasa colaboración que no van a realizar óptima técnica inhalatoria.

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Broncodilatadores de acción corta y esteroides orales

Corticoides vía oral: 0.5 mg/kg/día prednisona (40 mg máx) o

equivalente (corticoide de vida intermedia, metilprednisolona

o deflazacort) 7-10 días (descenso progresivo)

No hay datos suficientes en estudios para indicar una duración

concreta de la pauta corta de esteroides.

Evidencia: acortar recuperación, mejora función pulmonar (FEV1),

reducción de riesgo de recaída temprana, reducción estancia

hospitalaria.

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Antibióticos recomendados en exacerbación EPOC

Pautas habituales para uso en atención primaria:

Amoxi-clavulánico: 875/125 mg cada 8 h VO 7 días.

Cefditoren 200-400 mg712 h vo 5 días.

Moxifloxacino 400 mg/24 h vo 5 días.

Levofloxacino 500 mg /12-24h vo/viv 7 días.

Ciprofloxacino 5750 mg/24 h vo 10 días.

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Criterios de derivación hospitalaria

•Agudización grave o muy grave.

•Fracaso terapéutico en exacerbaciones moderadas (falta respuesta a tto)

•EPOC estable graves-muy graves y agudizaciones frecuentes (más de dos)

en el año previo (fenotipo agudizador)

•Descartar otros diagnósticos( TEP, neumonía, neumotórax, insuf cardiaca)

•Apoyo domiciliario insuficiente.

•Deterioro del estado general.

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Seguimiento en AP tras exacerbación

• Control médico a las 48-72 horas para evaluar respuesta al tratamiento.Nuevo

control según respuesta: derivación urgencias?

Visita programada: tras retirada de esteroides, 7-10 días desde inicio de clínica; a

las 2-3 semanas (recaída?)

• Insistir en medidas EPS (médico/enfermería): conocimiento enfermedad, síntomas

reagudización. Consulta precoz en AP; manejo B2 corta en domicilio ante primeros

síntomas y llamar!

• Cese consumo de tabaco.

• Vacunación antigripal anual.

• Vacunación antineumocócica.

• Revisión técnica inhalatoria/ cumplimiento terapéutico.

• Reevaluación clasificación EPOC (agudizador?; st si reciente dx)

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Evidencias en tratamiento

Evidencias:

•pMDI (cartucho presurizado) con o sin cámara frente a nebulización:sin

diferencia cuando la técnica inhalatoria es buena (preferencia pMDI si se

precisan dosis bajas: mayor control dosis administrada)

•Corticoides nebulizados en agudización leve-moderada: evidencia de

mejora en grave, puede sustituir a cc sistémico con menos efectos

secundarios (valorar individualmente según respuesta)

No evidencias:

Corticoides inhalados/nebulizados en exacerbaciones leves o moderadas de

manejo ambulatorio, salvo paciente “agudizador”.

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Bibliografía

Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.

Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD . Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) website .

http://www.goldcopd.org . Updated 2014 .

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC

(GesEPOC).Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1:2-58.

Maria Antònia Llauger Roselló, Maria Antònia Pou, Leandra Domínguez, Montse

Freixas, Pepi Valverde, Carles Valero. Atención a la EPOC en el abordaje al paciente

crónico en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2011;47:561-70.

Walters JAE, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Corticosteroides

sistémicos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad obstructiva crónica

(Revisión Cochrane traducida) . En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Numero 2. Oxford:

Update software Ltd.

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Gracias por su atención!