MANEJO DE FÁRMACOS MANEJO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ANTIHIPERTENSIVOS Dr. Jaime M. Dr. Jaime M. Salgueiro B. Salgueiro B. Médico Cardiólogo Médico Cardiólogo La Paz, mayo de 2009
MANEJO DE FÁRMACOS MANEJO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS
Dr. Jaime M. Salgueiro B.Dr. Jaime M. Salgueiro B.
Médico CardiólogoMédico Cardiólogo
La Paz, mayo de 2009
Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémica
Definición:Valores tensionales de 140 mmHg o
más para la sistólica o de 90 mmHg o más para la diastólica
Ingesta de fármacos antihipertensivos
Límites de presión arterialLímites de presión arterial
PAS PAD
Consulta 140 90 24 horas 125 -130 80 Día 130 -135 85 Noche 120 70 Domiciliaria 130 -135 85
HAS – Importancia clínicaHAS – Importancia clínica
Factor de riesgo para enfermedad coronaria y AVC
Incrementa la mortalidad por todas las causasDaño en órganos blanco Prevalencia mundial: 30%, local 13% – 20%Contribuye a un 12,7% mortalidad total y 4.4%
de incapacidad mundial (OMS)
Hipertensión arterial sistémica Hipertensión arterial sistémica ObjetivosObjetivos
Disminución de la mortalidad cardiovascular y total Evitar progresión de lesión en órganos blanco Mejorar calidad de vida de la persona Reducción agresiva de valores tensionales en
pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular Disminución de PA < 140/90 mmHg (< 130/80
mmHg en diabéticos e insuficiencia renal) Tratamiento de comorbilidades
Riesgo cardiovascular y HASRiesgo cardiovascular y HAS
Necesidad de tratamientoNecesidad de tratamiento
Clasificación de HAS – SEH/SECClasificación de HAS – SEH/SEC
Categoría Sistólica Diastólica Óptima < 120 y < 80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal-Alta 130-139 y/o 85-89 Hipertensión grado 1 140-159 y/o 90-99 Hipertensión grado 2 160-179 y/o 100-109 Hipertensión grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110 Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90
Factores de riesgoFactores de riesgoCifras de PA sistólica y diastólica Presión del pulso (en el anciano) Edad (H > 55 años, M > 65 años) Tabaquismo Dislipemia:
– CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) ó – LDL-c > 3 mmol/l (115 mg/dl) ó – HDL-c: H < 1 mmol/l (40 mg/dl), M < 1.2 mmol/l (46
mg/dl)– TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl)
Factores de riesgoFactores de riesgo
Glucemia basal alterada: 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl)
Test de tolerancia oral a la glucosa alterado
Obesidad abdominal: perímetro de cintura > 102 cm. (H) o > 88 cm. (M)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (H antes de los 55 años, M antes de los 65 años)
Daño orgánico subclínicoDaño orgánico subclínico Hipertrofia venrtricular izquierda
– ECG: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 24 mm ó – Ecocardiografía (*): IMVI ≥ 125 g/m2 (H), ≥ 110 g/m2 (M)
Placas de ateroma o engrosamiento de la pared carotidea (IMT > 0.9 mm)
Índice tobillo-brazo < 0.9 Aumento ligero de creatinina plasmática:
– H: 115-133 mmol/l (1.3-1.5 mg/dl) – M: 107-124 mmol/l (1.2-1.4 mg/dl)
Disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (**) (<60ml/min/1.73m2) o del aclaramiento de creatinina (***) (<60 ml/min)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 horas) o aumento del cociente albúmina/creatinina: ≥22 (H) ó ≥31 (M) mg/g creatinina
Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular establecidaestablecida
Cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio
Cardiaca: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca
Renal: nefropatía diabética, proteinuria (>300 mg/24 horas), insuficiencia renal (creatinina > 133 mmol/l (1.5 mg/dl) (H) ó >124 mmol/l (1.4 mg/dl) (M)
Enfermedad arterial periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema
de papila
Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémicaFarmacoterapiaFarmacoterapia
Clasificación PAS mmHg
PAD mmHg
Modf estilo vida
Sin indicación
formal
Con indicación
formal
Normal <120 <80 alentar
Pre –hipertensión
120 139
80 89
Sí No antihipertensivo
IRC, diabetes PA < 130/80
HAS estadio 1
140 159
90 99
Sí Tiazidas mayoría considerar: BB,
IECAs ARA, ACC
Diuréticos, BB, IECAs, ARA,
ACC
HAS estadio 2
160 ó >
100 ó >
Sí Combinación de 2 o más
Diuréticos, BB, IECAs ARA,
ACC
Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémicaTerapéuticaTerapéutica
Modificaciones en el estilo de vida Evitar sobrepeso Limitar la ingesta de alcohol (menos de 30 ml de
etanol/día – 720 ml cerveza día) Incrementar actividad física aeróbica Reducir ingesta de sodio (no > a 100 mmol/día) Mantener adecuada ingesta de K dietético Adecuada ingesta de Ca y Mg Dejar de fumar y reducir ingesta de grasas saturadas
Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémicaTerapéuticaTerapéutica
Tratamiento farmacológico:Terapia individualizadaConsiderar grado de hipertensiónPresencia de daño en órgano blancoEnfermedad cardiovascular clínica asociadaOtros factores de riesgo cardiovascularConsiderar contraindicaciones y
riesgo/beneficio
HAS y condiciones de alto riesgoHAS y condiciones de alto riesgo
Condición alto riesgo
Diur BB IECA ARA II ACC Antag. Aldost.
Insuficiencia cardiaca
* * * * *Post IAM * * *Alto riesgo coronario
* * * *Diabetes * * * * *Enfermedad renal crónica
* *Prevención AVC recurrente
* *
Diuréticos - generalidadesDiuréticos - generalidades
Estimulan la excreción renal de agua y electrolitos Interferencia sobre el transporte iónico a distinto
nivel tubular Incremento en la diuresis Disminuyen el líquido extracelular excesivo Utilizados para controlar signos y sìntomas de
congestión periférica y pulmonar Algunos con efectos vasodilatadores
Diuréticos – sitio de acciónDiuréticos – sitio de acción
Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos Fármacos de primera
línea en hipertensión Utilizados en terapia de
IC crónica, diabetes insípida, hipercalciuria
Actúan inhibiendo reabsorción de Na y Cl en región distal de nefrona
Pueden incrementar excreción activa de potasio en túbulo renal distal
Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicosVida media y dosisVida media y dosis
Diurético Duración de acción
Dosis oral diaria adultos
Dosis oral diaria niños
Hidroclorotiazida 6 – 12 hrs 25 – 100 mg 2 mg/kg
3 mg/kg (<6m)
Indapamida 24 – 36 hrs 2.5 – 5 mg
Clorotiazida 6 – 12 hrs 500 – 2000 mg 22 mg/kg
33 mg/kg (<6m)
Xipamida 12 – 20 hrs 40 – 80 mg
Clortalidona 24 – 72 hrs 25 – 200 mg 2 mg/kg (3 x sem)
Metolazona 24 – 48 hrs 5 – 2 mg
Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicosReacciones adversasReacciones adversas
Por su acción renal: Hiponatremia, hipocloremia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, hiperuricemia Por su acción tóxica directa:
SNC: vértigo, cefalea, parestesias, xantopsia, debilidad GI: anorexia, náuseas, vómitos, cólicos, diarrea,
estreñimiento, colecistitis, pancreatitis Sexuales: impotencia, disminución de la líbido Hematológicos: anemia hemolítica, trombocitopenia
Por hipersensibilidad: Urticaria, fiebre, púrpura no trombocitopénica
Reducción de tolerancia a la glucosa Incremento en niveles de colesterol, LDL-C y triglicéridos
Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos Contraindicaciones:
Glomerulonefritis, insuficiencia renal (urea > 80 mg/dl), cirrosis hepática, hipokalemia, hipertensión inducida por el embarazo, arritmias ventriculares, fármacos proarritmogénicos.
Interacciones: Disminuye efectos de: anticoagulantes, uricosúricos,
sulfonilureas e insulina Aumenta efectos de: anestésicos, diazóxido, digitálicos, litio,
diuréticos de ASA, vitamina D Con anfotericina B y glucocorticoides riesgo de hipokalemia. Esteroides y estrógenos disminuyen acción diurética Indometacina y otros AINEs disminuyen respuesta diurética Incrementa nefrotoxicidad de aminoglucósidos Riesgo de torsade des pointes con quinidina y
amiodarona.
ßß-bloqueantes - generalidades-bloqueantes - generalidades Disminuyen la frecuencia cardiaca en reposo y
después de ejercicio Reducen el trabajo cardiaco en reposo y luego de
ejercicio Disminuyen el consumo de oxígeno por el miocardio Incrementan el tiempo de conducción AV Reducen la presión arterial sistémica Favorecen en menor o mayor grado la
broncoconstricción e hipoglucemia y algunos disminuyen la presión intraocular
Poseen cierta acción depresora del SNC En mayores de 60 años pueden aumentar casos de
AVC
Localización y acción de Localización y acción de receptores receptores ß ß adrenérgicosadrenérgicos
Tipo de receptor
Localización Acción
ß1 postsináptico
Corazón
Ap. yuxtaglomerular
> inotropismo, cronotropismo, dromotropismo en miocardio
Liberación de renina
ß2 postsináptico
Músculo liso (vascular, bronquial, TGI, útero, vejiga)
Glándulas bronquiales
Músculo esquelético
Hígado
Islotes de Langerhans
Relajación de músculos lisos
Menor secreciónMayor glucogenolisis, captación de K, contractilidad
Mayor gluconeogénesis
Mayor secreción de insulina
ß3 Tejido adiposo Lipólisis, > de lipemia
ß2 presináptico Membrana axonal presináptica (SNA, SNC)
Inducen liberación de adrenalina y noradrenalina
ß ß bloqueantes - indicacionesbloqueantes - indicaciones Fármacos de primera línea en
tratamiento de HAS no complicada Utilizados en la terapia
antianginosa y post IAM Indicados en el manejo de la
insuficiencia cardiaca (miocardiopatias)
Fármacos con propiedades antiarrítmicas (supraventriculares y ventriculares)
Algunos utilizados con fines psiquiátricos, endócrinos y gastroenterológicos
BetabloqueadoresBetabloqueadores
ß bß bloqueantes - acción loqueantes - acción antihipertensivaantihipertensiva
Reducción del gasto cardiaco (disminución de la FC e inotropismo)
Reducen producción de renina Actúan sobre el SNC modificando reflejo
barostático A nivel periférico impiden de manera
constante activación de receptores ß2 adrenérgicos situados en terminaciones noradrenérgicas
ß bß bloqueantes - clasificaciónloqueantes - clasificación Bloquadores alfa y beta-adrenérgicos:
Labetalol, carvedilol Cardioselectivos:
Con ASI: Acebutolol, celiprolol.
Sin actividad simpaticomimética intrínseca: Atenolol, metoprolol, bisoprolol, betoxalol.
No cardioselectivos: Con ASI:
Alprenolol, oxprenolol, pindolol Sin actividad simpaticomimética intrínseca:
Propranolol, sotalol, nadolol, timolol
ßß bloqueantes bloqueantesDosis y farmacocinéticaDosis y farmacocinética
Fármaco ASI Vida media
Solubilidad lípidos
Biotransf. Dosis
Propranolol - 1 – 6 h +++ Hígado 20 – 320 mg/día
Atenolol - 6 – 7 h 0 Riñón 50 – 100 mg/día
Bisoprolol - 9 – 12 h + Hígado riñón
2.5 – 40 mg/día
Metoprolol - 3 – 7 h + Hígado 50 – 400 mg/día
Labetalol - 6 – 8 h +++ Hígado, riñón (leve)
300 – 600 mg/día
Carvedilol - 6 h + Hígado 25 – 50 mg/día
ß bß bloqueadores loqueadores contraindicaciones contraindicaciones
Bradicardia severa, bloqueo AV de 3 grado insuficiencia de VI descompensada
Asma severo y broncoespasmo Depresión severa Fenómeno de Reynaud, gangrena, necrosis de piel,
claudicación severa Diabetes mellitus insulino requirientes Insuficiencia renal Enfermedad hepática Hipertensión inducida por el embarazo Hiperlipidemia
Antagonistas canales de Ca++Antagonistas canales de Ca++GeneralidadesGeneralidades
Disminuyen resistencia vascular periférica Desencadenan descarga simpática mediada por
baroreceptores Efecto inotrópico negativo Aumento de circulación venosa Empeoran disfunción diastólica de VI Reducen la masa de VI e hipertensión No se recomienda su uso en hipertensos isquèmicos
(vida media breve) Producen efecto vasodilatador coronario
Antagonistas canales de Ca++ Antagonistas canales de Ca++ ClasificaciónClasificación
Dihidropiridínicos: Nifedipino Amlodipino Nitrendipino Isradipino Felodipino Nimodipino Nicardipino
No dihidropiridínicos Diltiazem Verapamilo Gallopamilo
Antagonistas canales de Ca++Antagonistas canales de Ca++PropiedadesPropiedades
Inhibición selectiva del flujo iónico de Ca++ al interior de la célula (canales L y T)
Inhibición de los canales L disminuye contractilidad de fibra muscular
Inhibición de canales T disminuye actividad del nodo sinusal y AV
Antagonistas canales de Ca++Antagonistas canales de Ca++IndicacionesIndicaciones
Angina de pecho estable: Nifedipino retard (OROS)
Vasoespasmo coronario: Diltiazem
Hipertensión: Dihidropiridínicos, diltiazem, verapamilo
Taquicardia supraventricular: Verapamilo, diltiazem
Protección postinfarto Verapamilo, diltiazem
Antagonistas de canales de Ca++Antagonistas de canales de Ca++Reacciones adversasReacciones adversas
Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, gastralgias, estreñimiento,
diarrea Nerviosos:
Sedación, depresión, parestesias de dedos, mareos
Cardiovasculares: Bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal,
enrojecimiento cutáneo, congestión nasal, sofocos, palpitaciones, hipotensión, fatiga, edema pretibial.
IECAs e hipertensiónIECAs e hipertensión
IECAs y prevención de IECAs y prevención de efectos cardiovascularesefectos cardiovasculares
IECAs y prevención de IECAs y prevención de efectos cardiovascularesefectos cardiovasculares
IECAs y modo de acciónIECAs y modo de acción
IECAs dosificación en HASIECAs dosificación en HAS
IECAs y prevención IECAs y prevención cardiovascularcardiovascular
IECAs y su modo de acciónIECAs y su modo de acción
ARA II e hipertensiónARA II e hipertensión
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Para todo tratamiento antihipertensivo debemos considerar tres aspectos:– Factores de riesgo– Grado o estadio de hipertensión– Daño en órgano blanco
Se debe ser agresivo en el tratamiento de la HAS (< 120/80 mmHg)
La base de todo tratamiento: cambio en los hábitos de vida
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
La edad avanzada no hace aceptable la hipertensión arterial
La baja neta de la presión arterial es el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular, no la elección del antihipertensivo
Ciertos agentes deben ser considerados en situaciones clínicas específicas