“MANEJO DE ESPACIO EN DENTICIÓN MIXTA TEMPRANA” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA ANDREA GABRIELA ROJO QUEVEDO LIMA - PERÚ 2010 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
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“MANEJO DE ESPACIO EN DENTICIÓN MIXTA …NDICE DE IMÁGENES Imagen 1 – Erupción de los incisivos 04 Imagen 2 - Espaciamiento secundario 07 Imagen 3 - Maloclusión Clase I 07
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“MANEJO DE ESPACIO EN DENTICIÓN
MIXTA TEMPRANA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
ANDREA GABRIELA ROJO QUEVEDO
LIMA - PERÚ
2010
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Orlando Tuesta Da Cruz
SECRETARIO : Dr. Guido Perona Miguel de Priego
ASESOR : Dr. Edgar Quenta Silva
FECHA DE SUSTENTACION : 12 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO : APROBADO
A Dios.
A mis padres,
A Maca y Miguelita.
AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Edgar Quenta Silva, por su paciencia y tiempo.
RESUMEN
El apiñamiento antero inferior en dentición mixta continúa siendo uno de los problemas más
tratados en la práctica dental es por ello que se realiza el tratamiento temprano para intervenir el
desarrollo de las maloclusiones que produce. Los tratamientos tempranos para cada tipo
apiñamiento son: En apiñamiento leve cuando tenemos una DAD (discrepancia alveolo dentario)
de 2mm, se realiza la observación o desgaste de caninos. Para apiñamiento moderado con una
DAD de 3 a 7 mm utilizamos la guía de erupción o expansión de los maxilares y para el
apiñamiento severo, con una DAD de 7 a 9 mm, aparte de los dos tratamientos previos se puede
realizar la extracción seriada. También se señala que una DAD de 10 mm a más debe ser
derivada y tratada por el especialista, ya que son casos complejos y deben ser tratados con mayor
cuidado.
PALABRAS CLAVES: Dentición mixta, maloclusión
LISTA DE ABREVIATURAS
Mm Milímetros
DAD Discrepancia alveolo dentaria
ATP Arco transpalatino
ERM Expansión rápida de maxilar
% Porciento
+/- Más o menos
T1 Tiempo 1
T2 Tiempo 2
T3 Tiempo 3
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Grado DAD y su tratamiento 19
ÍNDICE DE IMÁGENES
Imagen 1 – Erupción de los incisivos 04
Imagen 2 - Espaciamiento secundario 07
Imagen 3 - Maloclusión Clase I 07
Imagen 4 - Esquematización de la exfoliación prematura de los caninos deciduos por 08
falta de espacio para la erupción de los incisivos laterales
Imagen 5 - Erupción de incisivos maxilares. Se observar la diferencia de tamaño 12
entre los dientes deciduos y permanentes.
Imagen 6 - Discrepancia alveolo dentaria 15
Imagen 7 - Paciente con apiñamiento leve, mínima lingualización del incisivo 20
central derecho.
Imagen 8 - Describe el desgaste la ubicación del desgaste de caninos para aliviar 20
el apiñamiento
Imagen 9 - ATP 22
Imagen 10 - Arco lingual. Tomado de Imagen Placa de Hawley activa. 22
Imagen 11- Guía de erupción. Desgastes de caninos, y molares deciduas. 22
Imagen 12- Placa de Hawley activa. 25
Imagen 13- Quad-Helix. A. Esquematización del Quad-Helix con posición de brazos 26
abiertos. B. Tratamiento con Quad-Helix.
Imagen 14 - Regulador de Frankel II. 27
Imagen 15 - Aparato de Haas, utilizad para ERM, en paciente masculino de 9 años, con 28
deficiencia de crecimiento maxilar.
ÍNDICE
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 01
II. MARCO TEÓRICO
II.1 TRANSICIÓN DE DENTICIÓN DECIDUA A DENTICIÓN
PERMANENTE: DENTICIÓN MIXTA 02
II.2 PRIMER PERIÓDO: DENTICIÓN MIXTA TEMPRANA 02
II.2.A ERUPCIÓN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE 02
II.2.B ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS 03
II.2.B.1 ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS MANDIBULARES 04
II.2.B.2 ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS MAXILARES 05
II.3 MALOCLUSIÓN CLASE I 07
II.3.A PÉRDIDA PREMATURA DE CANINOS DECIDUOS 07
II.3.B RIESGO INCISIVO 09
II.3.C APIÑAMIENTO ANTERO INFERIOR 10
II.4 TRATAMIENTO TEMPRANO 13
II.4.A CONCEPTO 13
II.4.B INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO TEMPRANO 13
II.4.C ANÁLISIS DE ESPACIO EN LA DENTICIÓN MIXTA 14
II.4.C.1 MEDICIÓN DEL ESPACIO DISPONIBLE 16
II.4.C.2 MEDICIÓN DEL ESPACIO REQUERIDO 16
II.4.C.3 ANÁLISIS RECOMENDADOS 16
II.4.D MANEJO DEL APIÑAMIENTO DENTARIO ANTEROINFERIOR 18
II.4.D.1 CLASIFICACIÓN Y PROBABILIDADES DE TRATAMIENTO 18
II.4.D.2 APIÑAMIENTO LEVE 19
II.4.D.3 APIÑAMIENTO MODERADO 21
A. EXPANSIÓN MAXILAR 24
A.1 EXPANSIÓN LENTA 24
A.2 EXPANSIÓN PASIVA 26
A.3 EXPANSIÓN RÁPIDA DEL MAXILAR 27
II.4.D.4 APIÑAMIENTO SEVERO 29
III. CONCLUSIONES 35
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36
1
I. INTRODUCCIÓN
El apiñamiento dentario es un problema muy común entre la población, ha sido estudiado
por diferentes autores a nivel mundial, siendo una de las tantas razones por la cual el
paciente acude a consulta. Una de las mejores maneras de tratarlo es mediante el
tratamiento ortodóntico.
Desde la niñez se puede observar en el paciente apiñamiento al momento de la erupción
de los incisivos permanentes, siendo útil una intervención temprana que tiene como
objetivo intervenir el desarrollo de una maloclusión, tratando de reducir el tiempo de
trabajo en la dentición permanente.
Hay diferentes tipos de intervención temprana según el grado de apiñamiento que tenga el
paciente, antes de elegir el método de intervención el profesional necesita haber
realizado un diagnóstico correcto, que justifique porque se realiza la intervención
temprana y no se espera hasta que el paciente este en dentición permanente.
El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura concerniente a la dentición mixta
temprana, tratando de recopilar diferentes tratamientos y opciones para el manejo del
problema más común en esta etapa: El apiñamiento dentario antero inferior por
discrepancia en la longitud de arco con el material dentario y su intervención temprana.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1 TRANSICIÓN DE DENTICIÓN DECIDUA A DENTICIÓN
PERMANENTE: DENTICIÓN MIXTA
Con la erupción del primer diente permanente entre los cinco años y medio, y seis años
se entra en la llamada dentición mixta, etapa en la que encontramos en boca dientes
deciduos como dientes permanentes. 1, 2
En esta etapa la dentición es sometida a diversos cambios dados por diferentes factores,
entre ellos los factores ambientales, por eso esta etapa es sumamente propicia para
instaurar medidas preventivas y/o interceptivas para el manejo de los diferentes
problemas ortodónticos. 1
Los periodos de desarrollo de la dentición mixta están divididos en dos: Dentición mixta
temprana, cuando erupcionan los incisivos centrales, laterales y primeras molares de
ambos maxilares y dentición mixta tardía cuando erupcionan los caninos, premolares y el
segundo molar permanente. 1, 2
II.2 DENTICIÓN MIXTA TEMPRANA
Este periodo empieza con la erupción del primer molar permanente, pero también se
puede dar el caso que ocurra la erupción primero del incisivo central inferior, lo cual no
tiene mayor repercusión clínica en el desarrollo futuro de la oclusión. Al término de esta
etapa vamos a encontrar en boca los primeros molares y los 8 incisivos permanentes. 1
II.2.A ERUPCIÓN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE
Los primeros molares permanentes erupcionan distalmente a los segundos molares
deciduos, ejerciendo contacto con ellos, pero teniendo espacio suficiente para que se
ubiquen dentro del arco. Este espacio se debe al crecimiento de los maxilares en esa zona,
dado por el proceso de resorción y aposición ósea a nivel posterior de la mandíbula. Los
primeros molares son guiados hacia la oclusión por las superficies distales de los
segundos molares deciduos, y la relación entre ambos está dada íntegramente por la
posición previa de los segundos molares deciduos, (ejemplo una relación de plano
terminal recto), si las dimensiones mesiodistales de sus coronas son más o menos
3
iguales, la relación sagital en sus superficies distales será similar. Pero si el molar
mandibular es considerablemente más grande se formará un escalón mesial y como
consecuencia una normoclusión. 1
Si el arco inferior es espaciado, al erupcionar la primera molar permanente se va a dar el
deslizamiento mesial temprano, que se traduce en una pérdida de longitud del arco al
cambiar el plano terminal de recto a mesial, y esto permite que los primeros molares
permanentes tengan una relación normal.1
Si el maxilar inferior presenta una dentición decidua sin espacio, debido a la ausencia del
espacio primate, no se produce deslizamiento, y en ese caso las molares presentaran una
relación cúspide- cúspide. 1
La transición de una relación molar cúspide cúspide a una Clase I, es posible gracias a
dos mecanismos: 1) La diferencia de crecimiento entre los maxilares, ya que el maxilar
inferior crece menos y su patrón de crecimiento a esta edad es caracterizado por un
mayor crecimiento anterior. 2) La presencia o existencia de un espacio libre mayor en el
arco maxilar inferior, llamado el espacio libre de Nance o Leeway space, que termina con
la migración mesial del molar mandibular, mayor que en el maxilar. 1, 3
Cabe destacar la importancia evolutiva de la oclusión de los primeros molares durante el
cambio de dentición decidua a permanente, ya que mecanismos como la formación
inmediata de un escalón mesial, el deslizamiento mesial del primer molar inferior por
efecto del cierre del espacio primate o el deslizamiento mesial tardío generan cambios
buscando la normalidad.
II.2.B ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS
Poco después de que los primeros molares permanentes están oclusión, comienza el
reemplazo de los incisivos. Su secuencia de erupción es normalmente la misma de los
dientes deciduos: incisivos centrales inferiores, centrales superiores, laterales inferiores, y
laterales superiores. La transición de dentición decidua a permanente en el sector anterior
de ambos maxilares es diferente para ambos.
Los incisivos ocupan el área apical anterior, que se encuentra delimitada por las caras
mesiales de los caninos deciduos, y en sentido sagital están limitadas por las corticales
4
lingual y labial de los maxilares. Entonces el espacio disponible para la erupción de los
incisivos en los maxilares esta determinado mayormente por la forma, estructura y
tamaño del área apical anterior. 1
Imagen 1 – Erupción de los incisivos (Tomado de D’Escrivan de Saturno Luz.
Ortodoncia en dentición mixta. 1ª ED. Colombia: Amolca; 2007:64)
II.2.B.1 ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS MANDIBULARES
Antes de iniciarse la erupción, todas las coronas están situadas lingualmente a sus
predecesores. Los incisivos centrales, se encuentran más o menos perpendiculares al
plano oclusal, sin cruzar la línea media y tienden a erupcionar de acuerdo con la posición
que tienen dentro del hueso, mientras van emergiendo se van ubicando en su localización
futura.1, 4
Después que los incisivos centrales deciduos exfolian, sus sucesores emergen muy
próximos, lingualmente y bajo la influencia de la lengua, se mueven hacia labial hasta
tomar su posición armoniosa en el arco. 1
5
Luego de que los incisivos centrales alcanzan el plano oclusal, empiezan a erupcionar los
incisivos laterales, los cuales están situados ligeramente más hacia lingual, se pueden
presentar sobrepuestos por los caninos en grado variable, dependiendo del área apical
anterior. 1
En caso de un área apical grande, no habrá impedimento para su erupción y casi no hay
desplazamiento de los cuatro dientes. Si la base es mediana, el mecanismo de
desplazamiento de los dientes deciduos puede conducir a un aumento de la distancia
intercanina, y si la base es pequeña, el desplazamiento de los dientes puede no ser
suficiente, en cuyo caso una o más de las raíces de los primarios puede ser reabsorbida y
exfoliar prematuramente. 1
La colocación de los dientes dentro del área difiere de la relación entre el espacio
disponible y el requerido. En presencia de un área apical grande, generalmente asociada a
diastemas entre los dientes deciduos, habrá una condición favorable para la transición de
los incisivos; contrariamente en el caso que no haya diastemas y cuya área apical sea
pequeña, seria problemático el posicionamiento de todos los incisivos en el segmento de
arco que les corresponde. En presencia de una dentición decidua cerrada se produce un
espaciamiento secundario, que está dado por el movimiento lateral de los caninos
deciduos al erupcionar los incisivos laterales permanentes, produciéndose un incremento
en la distancia intercanina. Este espaciamiento también se produce en la erupción de los
incisivos centrales maxilares y repercute en la ampliación correspondiente del arco
superior. 1, 4, 5
La erupción de los incisivos laterales mandibulares es realmente importante, ya que
establece un cambio en el ancho intercanina, aumentándolo en su pico más alto al
momento de erupcionar y ejercer fuerza sobre los caninos, moviéndolos hacia distal. 1, 4
Los incisivos centrales y laterales al erupcionar muestran un apiñamiento en promedio
de 1.6 mm en los varones y de 1.8 mm en las mujeres, pero esto se resuelve con el
aumento de la distancia intercanina y de longitud de arco cuando las coronas de los
laterales han erupcionado totalmente. 1
6
II.2.B.2 ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS MAXILARES
El área apical anterior en el maxilar está determinada principalmente por el tamaño,
forma y orientación de la abertura piriforme. Los incisivos maxilares centrales, están
ubicados muy cercanos a la parte anterior del piso nasal, separados uno del otro por la
sutura media intermaxilar. 1
Primero se encuentran ubicados lingualmente, pero no emergen de esta manera debido a
su inclinación labial; se protruyen labialmente por delante de donde estuvieron los
incisivos centrales deciduos y establecen contacto con el labio superior y luego con los
incisivos mandibulares y el labio inferior, razón por la que modifica su inclinación,
posicionándose en el arco, ocupando los espacios fisiológicos incluyendo los espacios
primates. 1
Con la erupción de los incisivos centrales ocurre el mayor impulso para el crecimiento
transversal del maxilar a nivel del campo incisivo, alrededor de 4.5 mm por la diferencia
de anchos en sentido mesio-distal con sus predecesores. 1
Los incisivos laterales tienen mayor dificultad para asumir su posición dentro del arco.
Tienen una vía de erupción mas a labial que los incisivos centrales, posición que es
compensada por la fuerza del labio, colocándolos después en línea con los incisivos
centrales. Esto mayormente sucede después de la emergencia de los caninos, a menos que
el espacio disponible sea más que el adecuado. Si el espacio no fuera el suficiente para
que el movimiento hacia labial se realice, habrá un cambio en la vía de erupción y
posición. 1
7
Imagen 2 – Espaciamiento secundario (Tomado de Luz D’Escrivan de Saturno.
Ortodoncia en dentición mixta. 1ª ED. Colombia: Amolca; 2007:64)
II.4 MALOCLUSION CLASE I
Imagen 3 – Maloclusión Clase I (Tomado de D’Escrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en
dentición mixta. 1ª ED. Colombia: Amolca; 2007: 311)
8
El problema de maloclusión clase I, en dentición mixta es un problema frecuente entre los
pacientes tratados. Como se describe en el cuadro hay diferentes dimensiones de este
problema, como diferentes etiologías. El deber del profesional es saber reconocer frente a
qué problema está tratando y así indicar el mejor tratamiento.
Ciertos problemas relacionados con el segmento anterior del arco dentario son
considerados como signos de una discrepancia verdadera o hereditaria y un signo de que
hay un problema a la vista. 1, 2
II.3.A PÉRDIDA PREMATURA DE CANINOS DECIDUOS
La pérdida prematura los caninos deciduos puede estar dada por dos razones básicamente,
una de ellas puede ser caries dental, donde realizar un tratamiento pulpar ya no es viable,
y se toma como única solución la exodoncia la pieza. Otra opción es la pérdida
prematura de los caninos, por la reabsorción temprana de sus raíces, quienes son
reabsorbidas por los incisivos laterales permanentes en su transición para la erupción. 1, 5
Aunque el hecho de que se pierdan los caninos tempranamente favorece al alineamiento
de los incisivos, este factor impide el momento que la fuerza de los caninos empuje a los
incisivos laterales hacia distal, aumentando ahí en su máximo la distancia intercanina,
comprometiendo el espacio de los dientes posteriores. 1, 5
Imagen 4 – Esquematización de la exfoliación prematura de los caninos deciduos por
falta de espacio para la erupción de los incisivos laterales (Tomado de D’Escrivan de
Saturno Luz. Ortodoncia en dentición mixta. 1ª ED. Colombia: Amolca; 2007: 374)
9
Si hay pérdida solo unilateral, la línea media será desviada por el corrimiento de los
incisivos laterales, en este caso se debe de pensar bien si extraer o no el otro canino, ya
que la línea media no se corrige por sí sola. En caso de la pérdida prematura o exodoncia
de los dos caninos, la mejor opción es colocar un arco lingual como mantenedor de
espacio. 1, 5, 6
Lindsten, O¨ gaard y col. concluyeron que los niños que tienen pérdida prematura de los
caninos deciduos, tienen menor longitud de arco comparándolos con niños que no
presentan este problema. 5
M. Ozgur Sayına; y Hakan Turkkahramanb, en el 2006, estudiaron el efecto de la
exodoncia del canino inferior en la dentición mandibular, con una muestra de 32 niños en
dentición mixta temprana fueron divididos en dos grupos.
Un grupo de 16 pacientes fueron tomados como grupo control por no presentar un
apiñamiento mayor a 1.6 mm, y el otro grupo de 16 pacientes fue denominado grupo de
tratamiento, ya que ellos tenían un apiñamiento mayor a 1.6 mm.
Se extrajeron los caninos deciduos del grupo de tratamiento, mientras el grupo control fue
sometido a observación. A ambos grupos se les realizó un análisis cefalométrico para
medir la posición del los incisivos en base al maxilar inferior.
Como resultado final, luego de un periodo de observación de un año, se concluyó que en
el grupo de tratamiento los pacientes mostraron mayor retrusión de los incisivos
permanentes y no hubo una diferencia significativa entre la longitud de arco, perímetro de
arco. 6
Esta retrusión se debe a la falta de los caninos deciduos, ya que ellos son parte del anclaje
del sector anterior, y en su ausencia los incisivos colapsan frente a la fuerza de los labios.
II.3.B RIESGO O COMPROMISO INCISIVO
Se conoce como riesgo incisivo cuando existe la posibilidad que el espacio disponible
para los incisivos permanentes no sea el suficiente. 3
Según lo reportado por Moyers y col. los cuatro incisivos permanentes superiores tienen
en promedio 8.2mm más que sus predecesores, y los cuatro inferiores son 5.6 mm más
10
grandes que los suyos. Esa diferencia inversa de tamaño es lo que se denomina riesgo o
compromiso incisivo o pasivo de los incisivos. 1
Los diferentes mecanismos para compensar el riesgo incisivo actúan por separados o en
forma conjunta. Los podemos señalar como:
Los “espaciamientos interdentarios”, distribuidos normalmente entre los
incisivos primarios, que pueden variar entre 0 y 10 mm con un promedio de
4mm en la maxila y 3 mm en el maxilar inferior. 1, 3, 4, 7,8
Ancho intercanino. En el momento de erupción de los incisivos, estos
erupcionan ligeramente hacia afuera produciendo un aumento en la distancia
intercanina. Este incremento es de 3 mm aproximadamente en la mandíbula y
de 4.5 mm en la maxila. 1
Posición de los incisivos: Los incisivos permanentes superiores erupcionan
hacia vestibular con relación a la posición de los deciduos que les preceden,
por lo cual se les nota más sobresalientes. Esto es dado en un vía eruptiva
favorable.4
Reubicación de los caninos en el arco mandibular: La erupción divergentes de
los incisivos laterales, provocan el cierre del espacio primate, reubicando los
caninos hacia distal en un aproximado de 1.5 mm. 1
El riesgo incisivo ha sido clasificado según su complejidad como favorable,
precario e imposible, considerando todos los factores previamente mencionados, y
el tipo de arcada decidua que presente el paciente.9
II.3.C APIÑAMIENTO ANTEROINFERIOR
Uno de los signos más comunes que encontramos en la dentición mixta temprana es el
apiñamiento de los incisivos mandibulares, resultado de la diferencia de tamaño entre los
dientes permanentes y deciduos. 6, 8
Escrivans señala que “es un hecho comprobado que una vez erupcionados los incisivos
laterales mandibulares (alrededor de los 8 o 9 años de edad), los arcos dentarios no
experimentan incremento en su dimensión intercanina.” 1 Esto se debe a que los incisivos
11
laterales mandibulares, ejercen fuerza sobre el canino moviéndolo hacia distal, no
habiendo en algún momento futuro otra fuerza que logre este movimiento de los
caninos.1
El apiñamiento ha sido clasificado en base a su etiología en cuatro grupos: genuino o
primario, cuando hay una discrepancia del área apical anterior y/o dientes muy grandes;
secundario o sintomático, cuando se debe a factores ambientales (caries mal restauradas o
exodoncias), puede considerarse también una forma mixta, donde hay una concurrencia
de las dos anteriores, y por último, el terciario que es el que aparece en el periodo de
postadolescencia. 9
Lundy y Richardson afirman que un apiñamiento de 0.9mm se resuelve instantáneamente
desde el inicio de la erupción de los incisivos permanentes hasta la erupción del canino
permanente. Esto ocurre por el mismo crecimiento, pero un apiñamiento de más de 1.6
mm no se resuelve de manera espontanea. 6, 10
Se han descrito diversos factores que pueden afectar el alineamiento de los incisivos:
Espacios interdentales: diastemas presentes en la dentición y espacios
primates. Estos espacios nos ayudan a ubicar los incisivos permanentes en el
espacio de los incisivos deciduos, compensando la diferencia de tamaño de las
coronas, ya que los permanentes tienen un ancho mesiodistal mayor que los
deciduos. 4
Distancia intercanina: medida desde la cúspide del canino deciduo derecho
al canino deciduo izquierdo, la cual señala cuando espacio hay aproximadamente
para que se acomoden los incisivos permanentes. Foley y Wright señalaron que
Chadha and Moores encontraron que el mayor aumento de esta medida se da al
erupcionar los laterales. 4
Aumento del perímetro de arco: Dado mayormente ya que los incisivos
permanentes erupcionan más hacia labial que los incisivos deciduos. 4
Diferencia de tamaño entre los dientes deciduos y los permanentes: La
diferencia de medida mesio-distal de los incisivos permanentes con los deciduos
es un factor importante, ya que a veces en el espacio donde estuvieron los
12
incisivos deciduos no pueden encajar los permanentes correctamente alineados,
por la diferencia de tamaño de las coronas. 4
Bishara 2 también considera estos factores pero adicionalmente menciona
el cambio en la longitud de arco, la cual mayormente disminuye en el arco
mandibular, en la transición de dentición decidua a permanente. 2, 8
Imagen 5 – Erupción de incisivos maxilares. Se observa la diferencia de tamaño entre los
dientes deciduos y permanentes (Tomado de D’Escrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en
dentición mixta. 1ª ED .Colombia: Amolca; 2007: 65)
Se han realizado estudios que han demostrado que con el paso de los años la prevalencia
de apiñamiento va aumentando, Lindsten y col. estudiaron dos grupos de niños de una
edad promedio de 9 años de dos localidades diferentes, en dos épocas diferentes. Dos de
los grupos fueron evaluados en 1960 y los otros dos grupos en 1980, estudiando así la
prevalencia de apiñamiento en los niños y dando como conclusión que los niños de 1960
tuvieron menor prevalencia de apiñamiento que los niños de 1980. Mostrando así que
según pasan los años este problema es más común, ya que factores ambientales, genéticos
entre otros influyen en la prevalencia del apiñamiento, volviéndolo a este en un problema
común para nuestros tiempos. 5
13
Debemos de tener también en cuenta que el apiñamiento de los incisivos fuera de los
problemas estéticos y oclusales también llegan a causar problemas periodontales, ya el
apiñamiento causa acumulo de placa blanda que puede convertirse en placa calcificada y
esto genera inflamación gingival que puede llegar a una bolsa periodontal. 11
II.4 TRATAMIENTO TEMPRANO
II.4.A CONCEPTO
El tratamiento iniciado en dentición decidua o mixta, que se realiza para mejorar el
desarrollo dental y esquelético antes de la erupción de la dentición permanente y cuyo
objetivo es corregir o interceptar maloclusiones y reducir el tiempo de tratamiento en la
dentición permanente. 4, 12, 13, 14
II.4.B INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO TEMPRANO
Desde hace muchos años se ha sugerido empezar el tratamiento de las maloclusiones de
manera temprana, diciéndose así que se puede lograr un resultado más rápido y eficiente,
no siendo necesario intervenir por un tiempo prolongado en el periodo de dentición
permanente. 1, 15
Una indicación que justifica el tratamiento temprano son situaciones que interfieran con
los procesos normales de crecimiento y desarrollo de los maxilares. Se debe buscar la raíz
del problema, reconocer los factores que están afectando el desarrollo y luego de eso
interceptarlos y corregirlos. Puede haber diferentes factores, ya sean ambientales o
genéticos, generales o locales. 12, 13
El profesional debe tener en claro frente a qué problema está tratando, y poder realizar un
tratamiento personalizado para cada caso, tomando en cuenta los picos de crecimiento al
momento de intervenir. 12, 13, 15
White en Escrivans 1 señala 3 objetivos principales de la intervención temprana:
1) Corregir problemas evidentes
2) Interceptar problemas en desarrollo
14
3) Prevenir que problemas evidentes empeoren1
Muchas veces la razón por la que el paciente acude a consulta para un tratamiento
temprano es porque los padres notan alguna desarmonía facial externa, esto lo enfocamos
en características faciales de pacientes con maloclusión Clase II y Clase III. 13
Es importante identificar las diferentes variaciones que puede haber en la mordida de los
pacientes, como mordidas cruzadas anteriores o posteriores. Es posible que la naturaleza
del problema pueda ser un problema dentario, esquelético o ambos. 13
Si hablamos sobre problemas dentarios únicamente, podemos observar que muchas veces
el operador es quien señala a los padres que el paciente tiene una posición incorrecta de
los dientes, entre las cuales encontramos mordidas cruzadas, mordidas en tijeras,
apiñamiento dentario, mordidas profundas entre otras. 13
Gianelly en Escrivans1
especifica el significado y desarrollo de este tratamiento en dos
fases, aclarando que las metas de la fase I es eliminar el agente causal y corregir las
relaciones esqueléticas entre los maxilares con el fin de mejorar la función y la estética
facial, y por último permitir el desarrollo normal de los arcos mejorando el resalte y la
sobremordida para evitar traumatismo en los incisivos maxilares y a la vez reducir la
necesitad de realizar exodoncias en la dentición permanente1. La fase II, comprende el
proceso de finalización, una vez que se ha completado la erupción de los dientes
posteriores. 1, 4
Esta división del tratamiento se ha ido utilizando, sin tener un orden específico de cuando
empieza la fase-uno y cuando empieza la fase-dos, ya que en algunos casos está indicada
la fase uno en la dentición mixta temprana y otros en la dentición mixta tardía. 4
Un punto que se debe tener en cuenta es que el trabajo se da con pacientes niños,
necesitando en todo el tratamiento la cooperación del paciente, punto que es de suma
importancia, y no es fácil conseguir, ya que hay casos en que se coloca un aparato fijo o
tal vez removible, y como es un paciente niño pierden los aparatos, los dejan de usar o tal
vez no les dan el cuidado necesario. Es función del profesional manejar la conducta de los
niños haciendo que el tratamiento sea lo menos pesado posible.
15
II.4.C ANÁLISIS DE ESPACIO EN LA DENTICIÓN MIXTA
Para realizar un buen diagnóstico de apiñamiento dentario, es importante determinar la
relación entre tamaño de los dientes y la longitud de arco. 1, 2, 16
Cuando trabajamos en pacientes con dentición mixta, no podemos establecer realmente la
relación entre dientes y longitud de arco, porque todos los dientes permanentes no están
presentes en boca, entonces tenemos que aproximarnos a cuál sería el diagnóstico
definitivo, teniendo en cuenta que un error de 2 a 3 mm puede generar un cambio total de
tratamiento. 1, 2
El procedimiento consta de encontrar el espacio disponible, y el espacio requerido, para
obtener la discrepancia.
Entre estos datos podemos tener tres alternativas:
a) Que el espacio requerido sea mayor que el espacio disponible, así tendremos una
deficiencia en el perímetro de arco y por consiguiente apiñamiento. 1, 2
b) Que el espacio disponible sea mayor que el espacio requerido, así tendremos un
arco espaciado. 1, 2
c) Que no haya diferencia entre los dos espacios, así no tendremos ni apiñamiento ni
espaciamiento. 1, 2
Relacionando los datos de esta manera:
Imagen 6 – Discrepancia alveolo dentaria (Tomado de D’Escrivan de Saturno Luz.
Ortodoncia en dentición mixta. 1ª ED. Colombia: Amolca; 2007: 64)
16
II.4.C.1 MEDICIÓN DEL ESPACIO DISPONIBLE
Hay diferentes maneras de saber cuánto es el espacio disponible, uno de los métodos más
utilizados es colocar un alambre sobre las superficies oclusales y bordes incisales a lo
largo del arco, empezando por mesial del primer molar permanente hasta mesial de tu
antímero. 1, 2
Otro método es el método de medición por segmentos de Lundstron modificado, el cual
mide por segmentos la longitud de arco, teniendo el siguiente orden:
a) De mesial del primer molar permanente derecho a mesial del primer molar
deciduo derecho.
b) El ancho mesio-distal del canino deciduo derecho
c) De distal del incisivo lateral derecho a mesial del incisivo central derecho.
Luego se realiza la misma medición en el lado izquierdo y se suman los datos, teniendo
así el espacio disponible. 1, 2
II.4.C.2 MEDICIÓN DEL ESPACIO REQUERIDO
Es la cantidad de espacio necesario en el arco dental para que los dientes permanentes
puedan colocarse correctamente. 1, 2
Se mide el ancho de cada incisivo permanente y se suman los datos. Hay diferentes
formas de medir el ancho de los dientes no erupcionados, utilizando radiografías, tablas
pre calculadas o el uso ambos. 1, 2
Debemos de saber que ninguna de estas medidas es exacta, ya que las radiografías tienen
un margen de distorsión, como las tablas que pre calculadas no son 100% aplicables en
todos los casos.
17
II.4.C.3 ANÁLISIS RECOMENDADOS
a) ANÁLISIS DE MOYERS
Moyers16
propuso la utilización de tablas de predicción elaboradas en pacientes
blancos de origen Norte Americano. Estas tablas son de gran uso, pero como se
mencionó antes, no son 100% aplicables en todos los pacientes, se pueden utilizar
como un valor referencial. 16
Los pasos para poder realizar este análisis en el maxilar inferior son:
1. Se obtiene el ancho mesiodistal de los incisivos mandibulares.
2. Se mide la zona de apoyo, tomada de distal del incisivo lateral hasta mesial de la
primera molar permanente, esto sería el espacio requerido.
3. El producto de la medición de los dientes anteriores se lleva a la tabla de
predicción del maxilar inferior, según el sexo del paciente.
Para obtener los datos del maxilar superior realizamos lo siguiente:
1. Se utiliza la suma de los dientes inferiores.
2. Se mide también de distal del incisivo lateral hasta mesial de la primera molar
permanente.
3. La suma de los incisivos inferiores es un dato que volvemos a utilizar, esta vez
buscando en la tabla pero ahora en los datos del maxilar superior.
Irwin16
señala que se pidió el uso de las tablas al 50% en profesionales más
experimentados, y el 75% para los menos experimentados. 16
La diferencia entre el espacio disponible (que tomamos de la tabla) y el espacio
requerido nos da como resultado la discrepancia alveolo dentaria (DAD).
b) ANÁLISIS DE TANAKA Y JOHNSTON
El método de Tanaka y Johnston es otra técnica de predicción de espacio, no requiere
radiografías ni de tablas de predicción y da a conocer el tamaño de los caninos y
premolares permanentes no erupcionados en los dientes superiores e inferiores. 1, 3
18
Estos datos se logran mediante la mitad de la suma del ancho mesiodistal de los cuatro
incisivos inferiores y a esto se le suma 10,5 mm, que es igual a la anchura estimada de los
caninos y premolares mandibulares, en un cuadrante. Además, la mitad de los dientes a la
cantidad de espacio necesario para la alineación adecuada. 3
El espacio disponible se estima mediante la medición del ancho mesiodistal de los cuatro
incisivos inferiores, más 11,0 mm es igual al ancho estimado de los caninos y premolares
superiores en un cuadrante. 3
II.4.D MANEJO DEL APIÑAMIENTO DENTARIO ANTEROINFERIOR
El apiñamiento dentario antero inferior dado por la discrepancia entre la longitud de arco
y el tamaño de los dientes es uno de los problemas más comunes que podemos observar
en consulta cotidiana. 10, 17, 18
Sayin M y Türkkahraman H, realizaron un estudio en modelos del arco inferior de 60
niños en dentición mixta temprana. Se dividió el total de modelos en dos grupos según el
apiñamiento anterior del maxilar inferior. El espacio disponible para los incisivos
permanentes, el ancho total de los incisivos, la distancia intercanina, el ancho bimolar
deciduo, ancho bimolar permanente, la distancia interalveolar, y la longitud del arco total
se compararon entre el grupo con apiñamiento y el grupo sin apiñamiento, tratando de
observar la variación de estas medidas, dependiendo de si el arco era o no apiñado.
Mostrando que todos los factores menos el ancho de los incisivos inferiores fue
considerablemente mayor en el grupo de arcos no apiñados. 6
II.4.D.1 CLASIFICACIÓN Y PROBABILIDADES DE TRATAMIENTO
Han sido clasificados en:
Apiñamiento Leve
Apiñamiento Moderado
Apiñamiento Severo
19
Según el tipo de apiñamiento se ha buscado la mejor opción de tratamiento,
clasificándolas en:
Observación
Desgaste de caninos
Guía de oclusión, que se da por desgastes en piezas deciduas o extracciones
seriadas.
Manejo por el especialista, eso dado cuando el operador que maneja el caso no
es especialista, y no tiene la preparación suficiente para realizar otro tipo de
procedimientos, cuando se tiene una DAD es mayor a 10 mm. 4
Todo ha sido enfocado para empezar el tratamiento ortodóntico temprano, ya que
comenzar un tratamiento con los incisivos alienados es más factible los incisivos
apiñados, ya que esto aumentaría el tiempo de trabajo según el caso tratado. 4
CATEGORÍA DAD TRATAMIENTO
Leve 2 mm Observación – Desgaste
de caninos
Moderado 3-7 mm Desgaste de caninos –
Exodoncia de caninos
Guía de erupción
Severo Hasta 9 mm Extracción Seriada
Tabla 1. Grado DAD y su tratamiento
II.4.D.2 APIÑAMIENTO LEVE
Diferentes autores han señalado que una DAD de 2 mm en el sector anterior de la arcada
dentaria, en el momento de transición en la dentadura es aceptado, y se dice que puede
resolverse de manera natural por el mismo crecimiento de los maxilares. 1, 4
20
Imagen 7. Paciente con apiñamiento leve, mínima lingualización del incisivo central
derecho.
Una opción de tratamiento cuando se presenta este tipo de apiñamiento puede ser la
observación, esperando el alineamiento de los incisivos, esperando que al erupcionar
completamente los incisivos laterales haya una mejoría en este apiñamiento. 1, 4
Luego de haber observado y notar que con la erupción de los incisivos laterales no se ha
solucionado el apiñamiento, se puede realizar el desgaste de los caninos, el cual permitirá
la colocación apropiada de los laterales en la arcada dentaria. Este desgaste se hace hacia
mesial de los caninos, en un aproximado de 1.5 mm, luego de esto, se procederá a la
observación del desarrollo de la oclusión. 1, 4
Imagen 8. Describe el desgaste la ubicación del desgaste de
caninos para aliviar el apiñamiento. Tomado de D’Escrivan
de Saturno Luz. Ortodoncia en dentición mixta. 1ª ED.
Colombia: Amolca; 2007:384)
21
II.4.D.3 APIÑAMIENTO MODERADO
Se considera un apiñamiento moderado cuando hay una DAD entre 4 y 7 mm. En esta
situación el objetivo es plantear un tratamiento para aliviar el apiñamiento, conservando
el espacio disponible. 1, 4
En algunos casos se dice que el uso del arco transpalatino (ATP) o el arco lingual son
suficientes para guiar la erupción de las piezas y mantener el espacio. 1
Imagen 9. ATP. Tomado de http:// arcolingualtranspalatinodental.blogspot.com/ , 18/02/2010,
2:15pm
Imagen 10. Arco lingual. Tomado de http://laboratorioloop.com.ar , 18/02/2010,