Manejo de dolor con opiaceos

MANEJO DEL DOLOR OPIACEOS

Mª Rosa del Castillo Montalvo

FEA en Reumatología del Hospital General Universitario de Guadalajara.

DOLOR: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

• Definición: “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño”. (IASP 1979).

• Clasificación: Duración (agudo, subagudo y crónico), Localización (periférico, visceral), Procedencia (proyectado,referido, evocado), Características (mecánico, inflamatorio).

DOLOR: CLASIFICACIÓN.

• Agudo:

• Autolimitado.• Signo de alarma.• Componente orgánico.• Asociado a ansiedad.• Adrenérgico.

• Crónico:

• Persistente.• No signo de alarma.• Componente psíquico.• Asociado a depresión.• Vegetativo.

TIPOS DE DOLOR.

• Nociceptivo.

• Estímulo nociceptivo.• Temporal.• Biológico/alarma.• AINEs++/opioides++

• Neuropático.

• Lesión nerviosa.• Persistente.• Patológico.• AINEs-/opioides+• Antiepilépticos.• Antidepresivos.

ESCALONES DE ANALGESIA

• Primer escalón:

• Paracetamol (dosis analgésica 1gr/6h).

• AINEs a dosis plenas.

• Valorar eficacia del tratamiento (EVA del dolor), tolerabilidad y aparición de efectos secundarios.

ESCALONES DE ANALGESIA.

• Segundo Escalón:

• Paracetamol a dosis analgésica.• Opiáceos menores: Codeína (dosis techo

60mg/6h). Tramadol (dosis techo

400mg/día).

ESCALONES DE ANALGESIA

• Tercer Escalón: • Opioide Mayor:

– Morfina ( Agonista puro): MST®, Sevredol®.– Oxicodona ( Agonista puro ): Oxycontin® , Oxinorm®.– Oxicodona-Naloxona: Targin®– Fentanilo ( Agonista puro ): Durogesic Matrix®,Actiq®.– Hidromorfona ( Agonista puro): Jurnista®.– Tapentadol (agonista puro e IRN): Palexia®.– Buprenorfina (Agonista parcial): Transtec®,

Buprex®.

DOLOR CRÓNICOEscalera de la OMS

Algoritmo asistencial

• Dolor leve- moderado

• Dolor moderado-intenso

• Dolor intenso mantenido

No opioides +/- co-analgésicos

Opioides débiles + no opioides +/- co-analgésicos

Opioides potentes + no opioides +/- co-analgésicos

Otras técnicas.Bloqueos nerviosos

1er escalón

2º escalón

3er escalón

“4º escalón”

“Es un mundo com

plicado...!!

Es un mundo com

plicado...!!

Torres L. M. et al. De la escalera al ascensor. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2002. 9:289-290.

DOLOR CRÓNICO“Ascensor terapéutico”

OPIOIDES:DEFINICIÓN.

• Opio: del término griego jugo. Extraido de las adormideras (Papaver somniferum).

• Opiáceo: sustancia derivada del opio.

• Opioide: sustancia natural o sintética con propiedades similares a la morfina.

OPIOIDES: RECEPTORES.

• Mu: Analgesia, depresión respiratoria, miosis,euforia, reducción de la motilidad gastrointestinal.

• Kappa: Analgesia, disforia, miosis, depr. respiratoria y efectos psicomiméticos.

• Delta: Analgesia.

OPIOIDES:CLASIFICACIÓN

• Agonistas puros: se fijan a receptores µ. Máxima actividad intrínseca.

• Agonistas parciales: actividad intrínseca por receptor µ pero con efecto “techo”.

• Agonistas-antagonistas: act. antagonista en receptores µ y agonista sobre k.

• Antagonistas: se fijan a receptores µ y desplazan al opioide, revierten su efecto.

OPIOIDES Clasificación

Agonista puro

Agonistaparcial

Mayor

Menor

Morfina

MetadonaOxicodona

BuprenorfinaFentanilo

Codeína

Tramadol

Antagonistapuro

Naloxona

TapentadolHidromorfona

OPIACEOS: PAUTAS DE USO

• Titular la dosis inicial ( equivalencias de dosis entre los diferentes opiáceos).

• Incrementar lentamente dosis hasta mínima eficaz. Aplicación a intervalos regulares.

• No utilizar dos o más simultáneamente, no suspender de forma brusca (S. Abstinencia)

• Minimizar efectos adversos ( laxantes y antieméticos.

OPIACEOS: TOLERANCIA Y DEPENDENCIA.

• Tolerancia: acortamiento en la duración de acción, disminución en la intensidad de la respuesta.

• Obliga a incrementar dosis.• Dependencia física: se pone de manifiesto por la

aparición del síndrome de abstinencia al modificar dosis o suspender.

• Evitar suspensión brusca.

HIDROMORFONA.

•Agonista puro, equivalencia 5:1 con morfina.

•Liberación osmótica Push-Pull: garantiza 24h de analgesia contínua.

•Existen varias presentaciones: 4,8,16 y 32mg

•su biodisponibilidad permite comodidad para el médico y el enfermo y mejora el cumplimiento terapéutico.

HIDROMORFONA. • Ha demostrado en ensayos clínicos eficacia

en tratamiento del dolor crónico:

- Patología lumbar-osteoartrosis (Wallace M. Et al. Clinical trial results with OROS Hydromorphone Journal of Pain and Symptom Management February 2007 S25-S32).

- Dolor neuropático ( Palangio M et al. Dose conversion and Titration with a Novel, Once-Daily, OROS Osmotic Technology, Extended-Release Hydromorphone Formulation in the Treatment of Chronic Malignant or Nonmalignant Pain. J. Pain Symptom Manage 2002;23:355-368.

HIDROMORFONA.

- Osteoporosis y osteoartritis ( Ringe J.D. Et al. Reducced Need for Acute Medication and Outcomes of Associated Patient-Centred Parameters with OROS Hydromorphone in Patiens with Severe Chronic Osteoporosis and Osteoarthritis Pain. Translation of Poster Presented at Deutscher Schmerzkongress. Octobre 2009. Berlin. Germany.

HIDROMORFONA.

• Se metaboliza escasamente por el citocromo P450 y no produce metabolitos activos.

• Uso adecuado y predecible en pacientes ancianos, en insuficiencia renal, insuficiencia hepática, polimedicados y múltiples comorbilidades.

• Su biodisponibilidad y metabolización reduce la necesidad de rescate terapéutico.

HIDROMORFONA.

HIDROMORFONA.

• El dolor altera la calidad-cantidad del sueño.

• El control del dolor mejora estos parámetros.

• La Hidromorfona refleja en diversos estudios una mejora en la calidad del sueño en pacientes; asociandose a una disminución de la intensidad del dolor (EVA) y del consumo de hipnóticos.

OPIOFOBIA: MITOS y REALIDADES.

• Fenómenos de tolerancia, adicción, dependencia y desvío terapéutico.

• Concepto de escalón analgésico: uso de Opioides mayores tras AINEs sin pasar segundo escalón.

• Utilizar dosis fijas para mantener alivio continuo.