MANAJEMEN NYERI KANKER SERVIKS I. Pendahuluan Sampai saat ini kanker serviks / mulut rahim masih merupakan masalah kesehatan perempuan di Indonesia sehubungan dengan angka kejadian dan angka kematiannya yang tinggi. Keterlambatan diagnosis pada stadium lanjut, keadaan umum yang lemah, status sosial yang rendah, keterbatasan sumber daya, keterbatasan sarana dan prasarana, jenis histopatologi, dan derajat pendidikan ikut serta dalam menentukan prognosis penderita. Kanker serviks adalah kanker terbanyak kelima pada wanita diseluruh dunia. Penyakit ini terbanyak terdapat pada wanita Amerika latin, Afrika, dan negara negara berkembang lainnya di Asia, termasuk Indonesia. Pada wanita - wanita suriname keturunan Jawa terdapat insiden yang lebih tinggi dibandingkan dengan keturunan etnis lainnya (1). Di Indonesia diperkirakan ditemukan 40 ribu kasus baru kanker serviks setiap tahunnya. Menurut data kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium patologi, kanker serviks merupakan penyakit kanker yang memiliki jumlah penderita terbanyak di Indonesia, yaitu lebih kurang 36 % (1). Diantara sekian banyak keluhan yang dialami oleh penderita kanker serviks yang paling mengganggu adalah nyeri. Nyeri adalah bagian yang tak terpisahkan dari 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MANAJEMEN NYERI KANKER SERVIKS
I. Pendahuluan
Sampai saat ini kanker serviks / mulut rahim masih merupakan masalah
kesehatan perempuan di Indonesia sehubungan dengan angka kejadian dan angka
kematiannya yang tinggi. Keterlambatan diagnosis pada stadium lanjut, keadaan
umum yang lemah, status sosial yang rendah, keterbatasan sumber daya, keterbatasan
sarana dan prasarana, jenis histopatologi, dan derajat pendidikan ikut serta dalam
menentukan prognosis penderita.
Kanker serviks adalah kanker terbanyak kelima pada wanita diseluruh dunia.
Penyakit ini terbanyak terdapat pada wanita Amerika latin, Afrika, dan negara negara
berkembang lainnya di Asia, termasuk Indonesia. Pada wanita - wanita suriname
keturunan Jawa terdapat insiden yang lebih tinggi dibandingkan dengan keturunan
etnis lainnya (1).
Di Indonesia diperkirakan ditemukan 40 ribu kasus baru kanker serviks setiap
tahunnya. Menurut data kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium patologi,
kanker serviks merupakan penyakit kanker yang memiliki jumlah penderita terbanyak
di Indonesia, yaitu lebih kurang 36 % (1).
Diantara sekian banyak keluhan yang dialami oleh penderita kanker serviks
yang paling mengganggu adalah nyeri. Nyeri adalah bagian yang tak terpisahkan dari
pengalaman hidup seorang wanita mulai dari menstruasi, nyeri saat melahirkan, dan
penyakit yang berhubungan dengan kewanitaan seperti kanker ovarium atau servix.
Sumber dari nyeri seringkali berhubungan dengan fisik tapi dipengaruhi juga oleh
faktor faktor psikologi, sosial dan budaya (2).
Pada kanker serviks gambaran nyeri secara klasik disebabkan oleh massa yang
ada didalam pelvis dan limphadenophati. Akhir akhir ini adanya pemberian terapi
radiasi yang intensif pada daerah pelvis dan angka harapan hidup yang lebih lama
menyebabkan meningkatnya insiden peritoneal carcinomatosi, metastase ke organ
organ solid dan metastase ke tulang (2). Sehingga perlu dilakukan pembahasan untuk
mengetahui bagaimana melakukan manajemen nyeri pada pasien kanker serviks
mengingat berkembangnya teknologi terapi kanker dan bertambahnya usia harapan
hidup memunculkan masalah keluhan nyeri yang lebih komplek.
1
II. Patofisiologi Kanker Serviks
Kanker serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel
di daerah skuamo kolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan
mukosa kanalis servikalis. Kanker seviks uteri adalah tumor ganas primer yang
berasal dari sel epitel skuamosa. Sebelum terjadinya kanker, akan didahului oleh
keadaan yang disebut lesi prakanker atau neoplasia intraepitel serviks (NIS).
Penyebab utama kanker leher rahim adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV) (3).
Karsinoma serviks adalah penyakit yang progresif, mulai dengan intraepitel,
berubah menjadi neoplastik, dan akhirnya menjadi kanker serviks setelah 10 tahun
atau lebih. Secara histopatologi lesi preinvasif biasanya berkembang melalui beberapa
stadium displasia (ringan, sedang dan berat) menjadi karsinoma insitu dan akhirnya
invasif. Meskipun kanker invasive berkembang melalui perubahan intraepitel, tidak
semua perubahan ini berkembang menjadi invasif. Lesi preinvasif akan mengalami
regresi secara spontan sebanyak 3 -35%. Bentuk ringan (displasia ringan dan sedang)
mempunyai angka regresi yang tinggi. Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi
karsinoma insitu (KIS) berkisar antara 1 – 7 tahun, sedangkan waktu yang diperlukan
dari karsinoma insitu menjadi invasif adalah 3 – 20 tahun. Perluasan lesi di serviks
dapat menimbulkan luka, pertumbuhan yang eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke
kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke forniks, jaringan pada serviks, parametria dan
akhirnya dapat menginvasi ke rektum dan atau vesika urinaria (3).
Bila pembuluh limfe terkena invasi, kanker dapat menyebar ke pembuluh
getah bening pada servikal dan parametria, kelenjar getah bening obturator, iliaka
eksterna dan kelenjar getah bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke kelenjar
getah bening iliaka komunis dan paraaorta. Secara hematogen, tempat penyebaran
terutama adalah paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum dan supravesikuler,
tulang, hepar, empedu, pankreas dan otak (2,3).
III. Mekanisme Nyeri Kanker Serviks
Nyeri pada kanker servix yang telah umum diketahui disebabkan oleh adanya
massa di dalam rongga pelvis, dan kanker di dalam rongga pelvis dapat menyebabkan
nyeri viseral, nyeri somatik dan nyeri neuropatik (2,4). Nyeri pada kanker servik
disebabkan karena infiltrasi massa tumor di jaringan sekitarnya, bisa karena efek
antineoplastik dari terapi kanker atau bisa juga disebabkan karena sesuatu yang tidak
2
berhubungan dengan kankernya sendiri seperti nyeri ditempat lain karena proses
metastase (4,5,6).
1. Nyeri somatik
Nyeri somatik disebabkan rangsangan dari nosiseptor pada stuktur jaringan
dan pembungkus, otot otot lurik, persendian, tulang, dan kumpulan saraf akibat
langsung dari pembesaan tumor dan penyebaran kelenjar limfe (2). Massa tumor
menghasilkan dan merangsang produksi mediator - mediator inflamasi setempat,
menyebabkan rangsangan nosiseptor perifer yang terus menerus. Sumber lain dari
nyeri somatik pada kanker servix adalah adanya tulang yang fraktur, reaksi spasme
dari otot-otot yang pembungkus pada jaringan yang rusak, nyeri akibat dari
radioterapi ataupun kemoterapi kanker (4).
Kejadian nyeri somatik yang paling sering disebabkan karena metastase
kanker ke tulang. Nyeri tulang bisa bersifat akut, kronik atau insidental berdasarkan
penjalaran tumornya. Biasanya sifat nyerinya tumpul, intensitasnya bervariasi,
menyebabkan local tenderness, dan diperberat dengan pergerakan tubuh (4,5,6).
Mekanisme nyeri tulang pada kanker
Pada kanker serviks yang sudah metestase ke tulang menunjukan manifestasi
klinis yang sudah lanjut. Adanya lokasi nyeri yang atypical seharusnya memberikan
perhatian kepada para dokter untuk mencurigai bahwa metastasenya sudah jauh.
Angka kejadian metastase ke tulang pada kanker serviks yang recurrent berkisar
antara 15 % - 29 % yang dilaporkan pada serial autopsi. Penyebaran yang paling
banyak pada tulang belakang diikuti pelvis, tulang rusuk, dan extrimitas (2).
Pendesakan langsung tumor pada tulang atau perkembangan kanker yang
sudah metastase didalam tulang bisa menyebabkan nyeri yang persisten. Tidak semua
metastase di tulang menimbulkan nyeri, dan seringkali nyeri tidak relevan dengan
temuan pada gambaran radiologi. Saraf saraf affernt nociceptive sebagian besar
terkosentrasi pada periosteum, dimana sumsum tulang dan kortek kurang sensitif
terhadap nyeri. Beberapa mekanisme yang menyebabkan nyeri diantaranya tarikan
pada periosteum yang diakibatkan ekspansi tumor, lokal mikrofractur yang
menyebabkan distorsi tulang, kompresi saraf yang diakibatkan kerusakan pada
vertebra atau karena desakan tumornya, dan dilepaskannya mediator mediator nyeri
dari sumsum tulang (4).
Nyeri pada tulang berkorelasi dengan aktivitas osteoklastik. pada tulang yang normal
aktivitas sel sel penyerapan tulang ( osteoclast ) sebanding dengan aktivitas sel sel
3
pembentukan tulang ( osteoblast ). Pada penyakit kanker metastases ada peningkatan
dari aktivitas osteoclast. baik tumornya sendiri maupun faktor faktor humural,
termasuk didalamnya prostaglandin, cytokines, growth factors, dan hormon paratiroid
berperan dalam meningkatkan aktivitas osteoclas dan bekerja secara lokal dalam
merangsang nosiseptor. Walaupun aktivitas osteoclas meningkat, pembentukan tulang
juga mengalami peningkatan. Sehingga terjadi peningkatan pergantian sel sel tulang,
dimana tulang menjadi immatur dan kurang mengandung mineral sehingga rawan
terjadinya peningkatan fraktur tulang (4).
2. Nyeri Viseral
Penyebab nyeri visera pada kanker serviks antara lain spasme otot otot polos
pada organ berongga, distensi dari kapsul organ padat, inflamasi, iritasi kimiawi,
tarikan atau terpluntirnya mesentarium, iskemia dan nekrosis, atau pendesakan tumor
pada daerah pelvis dan presacral (2). Nyeri viseral biasanya sifatnya difuse dan tidak
bisa dilokalisir tempatnya, dan kadang kadang menjalar ke struktur organ non viseral
sehingga membuat sumber nyerinya diketahui. Nyeri viseral juga sering dikaitkan
dengan reflek autonomik seperti mual dan muntah (4).
Data data penelitian menunjukan bahwasanya pada organ viseral dalam
keadaan normal nociceptive afferent dalam keadaan " silent ". Bila ada inflamsi lokal
atau kerusakan jaringan, nociceptive afferent ini menjadi sensitive dan berespon
terhadap rangsangan yang tidak menimbulkan nyeri sebelumnya. Tanda tanda klinis
ini " inflamation induce sensitivity " sampai sekarang mekanismenya masih belum
diketahui (4).
3. Nyeri Neurophati
Lebih dari 60 % pasien dengan penyakit kanker malignansi pada daerah pelvis
menginvasi trunkus saraf dan sacrum sehingga menyebabkan nyeri neurophati. Hal ini
dapat menyebabkan keluhan kehilangan rasa, causalgia, dan deafferentation. Saphner
dan kawan kawan menemukan dalam penelitiannya dari 2261 pasien yang mengalami
lumbosascral plexophathy yang disebabkan karena metastase kelenjar limfe
retroperitoneal sebagian besar terjadi komplikasi neurologis pada pasien dengan
kanker serviks stadium lanjut (2).
Pada pasien kanker nyeri neurophatik periferal dapat disebabkan langsung
oleh infiltrasi atau penekanan pada saraf oleh massa tumor atau secara tidak langsung
karena terapi kanker seperti radioterapi dan kemoterapi ( semisal vincristine ). Nyeri
neurophati sifatnya spontan seperti terbakar, intermitten, tajam dan seperti di tusuk
4
tusuk, lancinating, dan meningkat respon nyerinya terhadap rangsangan nyeri (
hiperalgesia ), dan nyeri bisa timbul walaupun dengan rangsangan yang tidak
menimbulkan nyeri ( allodenia ) (4).
Nyeri akibat radioterapi dan kemoterapi
Pada pasien yang sebelumnya mendapatkan terapi, differential diagnosis
utama untuk tipe nyeri neurophati adalah radiation induced plexopathy. Nyeri yang
disebabkan karena radiasi jarang terjadi dalam waktu kurang dari satu tahun terapi,
periode latennya bisa mencapai beberapa tahun, gejala dan keluhan klinisnya berupa
gangguan sensori dan motorik yang berkembang tiap bulannya, hasil rekaman
elektromyographyc dilepaskannya myokymic, dan belum ditemukannya adanya efek
massa mengarahkan kita kepada suatu diagnosa late onset dari radiation-induced
plexopathy. Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan neurotoxiciti perifer dan
dikaitkan dengan terjadinya neurophati perifer akut maupun kronis, khususnya bila
diberikan pada pasien dengan riwayat genetik atau mempunyai kecenderungan
neurophati (2).
Nyeri aspek psikososial
Wanita yang menderita kanker serviks menghadapi beberapa isu sulit
diantaranya: kematian, ketidakberdayaan, ketergantungan dan terpisah dari keluarga,
belum lagi dikaitkan dengan sexuality, feminimity dan isolasi sosial. Pada beberapa
studi pada pasien dengan kanker serviks adanya disfungsi sexual menjadi perhatian
besar karena menyebabkan stess yang besar terutama pada masyarakat menengah ke
bawah (2,7). Pengetahuan dan pemahaman hubungan antara nyeri sosial dan physical
memunculkan perspektif baru pada isu sekitar peranan faktor sosial dan intervensi
neurochemical terhadap nyeri. Dukungan sosial, perhatian terhadap pengawasan dan
pemberdayaan serta perencanaan adalah faktor penentu yang sangat penting terhadap
pengalamam individu terhadap nyeri.
IV. Evaluasi Nyeri Kanker Serviks
Evaluasi pasien dengan nyeri kronik pada pelvis sangat komplek apalagi kalau
penyakit dasarnya kanker serviks. Riwayat medis yang detail disertai dengan evaluasi
dan penilaian psikologis latar belakang sosial seorang penderita kanker serviks sangat
diperlukan untuk membuat penilaian nyeri yang baik.
5
Penilaian nyeri:
Kegagalan dalam melakukan asesmen nyeri merupakan salah satu faktor
penting yang menyebabkan ketidakberhasilan terapi.
Asesmen seharusnya dilakukan (2,6):
1. Dilakukan setelah terapi awal berdasarkan interval waktu yang reguler
2. Ada laporan terbaru tentang perkembangan nyerinya
3. Ada interval waktu yang tepat setelah intervensi pharmakologi atau non
farmakologi
Identifikasi dari penyebab nyeri adalah sangat penting. Dokter yang akan memberikan
terapi pasien kanker seharusnya mengerti tentang pain syndrome pada kanker serviks.
Tujuan dari asesmen awal nyeri adalah untuk mengetahui karateristik patofisiologi
nyeri dan menentukan intensitas nyeri serta pengaruh terhadap kemampuan pasien
menjalankan fungsinya. Asesmen awal meliputi (2,6) :
1. Riwayat penyakit yang detail
2. Pemeriksaan fisik yang lengkap
3. Asesmen psychososial
4. Evaluasi diagnostik
Pemeriksaan yang teliti diperlukan untuk menentukan patofisiologi nyerinya.
Adanya gambaran spesifik dari pemeriksaan neurologis seperti adanya perubahan
sensori ( hypoesthesia, hyperesthesia, hyperpathya, allodynia ) pada daerah yang
nyeri memberikan perhatian akan kemungkinan terjadinya nyeri neuropati. Penting
juga untuk mengetahui keberadaan tumor, perkembangan serta metastasenya (2).
Sindrom nyeri pada kanker serviks
Beberapa klinisi mengklasifikasikan nyeri pada kanker servik sebagai berikut (8).