Manajemen Kasus Anemia Rofi Marhendra Pembimbing: dr. Melita, Sp. A., M. Kes. KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Manajemen KasusAnemia
Rofi MarhendraPembimbing: dr. Melita, Sp. A., M. Kes.
KEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
IDENTITAS PASIEN Nama : An. F Umur : 4 bulan Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal dirawat : 27-01-2016 Dirawat : Bougenvil Nama ortu : Ny. S Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam
RPS
KU : DemamPasien datang ke poli dengan keluhan demam dari hari Rabu (H VI)
Demam turun setelah minum obat penurun panas (paracetamol 3x1 cth) tetapi naik kembali. Keluhan demam di sertai batuk dan anemis, mual dan muntah (-) sekarang pasien kosumsi asi di barengi susu formula. BAK tidak ada keluhan namun, sudah 3 hari tidak BAB. Keluhan seperti mimisan, gusi berdarah, BAB cair atau hitam disangkal. Akral hangat dan nadi kuat
Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah tranfusi darah 1 bulan yang lalu
pada umur 1,5 tahun
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada yang mengalami hal serupa
Kebiasaan dan lingkungan Pasien tinggal di daerah pedesaan lingkungan cukup bersih. Air yang digunakan memasak sehari-hari dari sumur, bersih. Pasien sekarang masih mengkonsumsi ASI sampai sekarang
namun pada umur 3 bulan sudah dikasi susu formula Sekitar rumah pasien tidak ada keluhan serupa
ANAMNESIS SISTEM
Cerebrovaskuler : pusing (-), demam (+), penurunan kesadaran (-) Respirasi : batuk (+), pilek (-), sesak (-) Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), keringat dingin (-) Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB (-) 3 hari, nafsu makan
menurun (+), nyeri perut (-) Urogenital : BAK lancar, anyang-anyangan (-) Muskuloskeletal: nyeri sendi (-) pegal (-) kaku otot (-) Intergumentum : bercak kemerahan (-) gatal (-)
GenogramI
II
IIIAn. FAn. F
4 bulan4 bulanBB: 5,1 BB: 5,1
kgkg
Riwayat kehamilan dan Kelahiran Riwayat Kehamilan
G1P1A0 Ibu hamil sekali dan partus sekali, tidak ada riwayat abortus Anc
4 minggu sekali pada 28 minggu awal 2 minggu sekali pada 28-36 minggu 1 minggu sekali diatas 36 minggu
Lahir spontan dibantu oleh bidan, BBLR 2400 gr PB 45 cm cukup bulan langsung menangis saat lahir
Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan
Berat badan lahir : 2400 Berat badan sekarang : 5,1 kg Tinggi badan lahir : 45 cm Tinggi badan sekarang : 63 cm Lingkar kepala
Psikomotor: Motorik kasar
Tengkurap Bahasa
Bersuara : ( menanggis, berteriak, menoleh mendengarkan suara dibunyi ) Adaptif- motorik halus
Tangan bersentuhan Personal sosial
Menatap muka Mengamati gerakan tangan
ASI eksklusif sekang masih diberikan , umur 3 bulan diselingi dengan susu formula sampai sekarang susu formula di kasi 2-3 kali .
Riwayat imunisasi Di posyandu sesuai jadwal
0 bulan : hepatitis B
1 bulan : BCG dan polio
2 bulan : DPT combo dan polio 2
3 bulan : DPT combo 2 dan polio 3
4 bulan : DPT combo 3 dan polio 4
Kesimpulan: imunisasi dasar kurang lengkap : DPT combo 3 dan polio 4
belum diberikan dikarnakan lagi dirawat inap
Pemeriksaan fisik KU : lemah, kesan gizi kurang Kesadaran : compos mentis Pemeriksaan tanda vital
Nadi : 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Suhu axila : 37°C Respirasi : 26 x/menit, reguler kedalaman cukup
BB = 5,1 kg Tb = 63 Cm
INTERPRETASI STATUS GIZI
TB/ U : 63/64x 100 % = 98 %
-2 SD <TB/U < 0 SD BB/ U : 5.1/4.4 x 100% = 98%
( BB/U < 2 SD = ) BB/TB : 5.1/6.9 x 100% = 73.9%
( P-3 SD < BB/TB = GIZI BURUK
Kesimpulan: Gizi BURUK
Pemeriksaan kepalao Pertumbuhan rambut baik, rambut jagung (-)o Konjungtiva anemis (+) Sklera Ikterik (-) Edema palpebra (-) o lidah kotor (-) Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Pemeriksaan lehero Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pemeriksaan Thoraks
Anterior PosteriorInspeksi Simetris (+), massa (-), bekas
luka (-), retraksi (-), tamak ruam merah (-)
Simetris (+), massa (-), bekas luka (-), tampak ruam merah (-)
Palpasi Simetris (+), massa (-), nyeri tekan (-), Vokal Fremitus sama
Simetris (+), massa (-), nyeri tekan (-) , Vokal Fremitus sama
Perkusi sonor sonor
Auskultasi Vesikuler vesikulerVesikuler vesikulerVesikuler vesikuler
Rhonki whezing- - - -- - - -- - - -
Vesikuler vesikulerVesikuler vesikulerVesikuler vesikuler
Rhonki whezing- - - -- - - -- - - -
Pemeriksaan Jantung
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : perut setara dada, massa (-) bekas luka (-) ruam merah (-)
Auskultasi : bising usus (-) normalPerkusi : timpaniPalpasi : supel, massa (-) nyeri tekan (-)
hepar dan spleen tak teraba
Ekstremitas : akral dingin, Arteri dorsal pedis
kuat, CRT <2 detik
Integumentum : kemerahan pada kulit (-)
Pemeriksaan laboratorium27/1/16 28/1/16
WBC 5,6 6.6HGB 2.9 14.4HCT 8.4 43.4PLT 216 173MCV 86.7 85.9MCH 29.5 28.4MCHC 345 331
Dignosis banding Anemia normositik Normokhrom
Perdarahan akut Anemia hemolitik Kegagalan sum-sum tulang
Diagnosis kerja
Anemia hemolitik
Terapi Inf. Rl mikro 12 tpm Inj. Cefotaksim 3 x 200 mgSyr. Ambroxsol 3x 1/3 cthTransfusi PRC 150 cc
25 cc dimasukin Tunggu selama 4 jam Sisa 125 cc masukin
Edukasi Mempertahankan asi ekslusif hingga 6 bulan Menunda pemakayan susu sapi sampai usia 1 tahun Menggunakan sereal/ makanan tambahan pada
waktunya sejak usia 6 bulan sampai 1 tahun
Terima Kasih