Manajemen 7 Langkah Varney

MANAJEMEN 7 LANGKAH VARNEYASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Langkah I: Pengumpulan Data

Biodata

Nama Klien :

Umur :

Suku/bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama Suami :

Umur :

Suku/bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Anamnesis (data subjektif)

Pada tanggal : Pukul :

Oleh :

1. Alasan kunjungan saat ini :

2. Keluhan :

3. Riwayat menstruasi

a. Haid pertama :

b. Teratur/tidak teratur :

c. Siklus :

d. Lamanya :

e. Banyaknya :

f. Sifat darah :

g. Warna darah :

h. Dismenore :

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu G: P:

A:

No.

Tgllahi/Umuranak

UsiaKehamilan

JenisPersalian

TempatPersalinan

Komplikasi

Penolong

Bayi

Ibu

Bayi PB/BB/JK

Keadaan

5. Riwayat kehamilan ini

a. Hari Pertama Haid Terakhir :

b. Tafsiran tanggal persalinan :

c. Keluhan

Trimester I :

Trimester II :

Trimester III :

d. Gerakan anak pertama kali :

e. Frekuensi gerakan janin dalam 24 jam terakhir:

f. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan:

Rasa lelah : Tidak ada

Ada

Mual dan muntah yang berlebihan : Tidak ada

Ada

Nyeri perut : Tidak ada Ada

Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada

Ada

Penglihatan kabur : Tidak ada

Ada

Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada

Ada

Rabas/rasa gatal pada vagina &vulva : Tidak ada

Ada

Pengeluaran cairan pervagina : Tidak ada

Ada

Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

Ada

Edema : Tidak ada Ada

g. Pola istirahat:

Siang :

Malam :

h. Pola eliminasi:

BAB :

BAK :

i. Aktivitas sehari – hari:

Seksualitas :

Pekerjaan :

j. Imunisasi TT:

TT1 :

TT2 :

k. Kontrasepsi yang pernah digunakan :

6. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita

Penyakit jantung : Tidak ada Ada

Penyakit ginjal : Tidak ada Ada

Penyakit asma,TBC/paru: Tidak ada Ada

Penyakit hepatitis : Tidak ada

Ada

Penyakit DM : Tidak ada Ada

Penyakit hipertensi : Tidak ada Ada

Penyakit epilepsi : Tidak ada Ada

Lain – lain : Tidak ada Ada

b. Riwayat penyakit keluarga




Gamelli : Tidak ada Ada


7. Riwayat sosial dan ekonomi

Status perkawinan :

Kawin usia :

Dengan suami usia :

Lamanya :

Kehamilan ini :

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini :

Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan :

Pengambilan keputusan dalam keluarga :

Hubungan ibu dengan suami dan keluarga :

Pola makan/minum :

Frekuensi makan sehari :

Jenis makanan yg dimakan :

Pagi :

Siang :

Malam :

Minum :

Perubahan makan yang dialami :

Kebiasaan merokok : Tidak ada

Ada

Minuman keras : Tidak ada Ada

Mengonsumsi obat terlarang : Tidak ada

Ada

Pemeriksaan fisik (data objektif)

1. Keadaan umum

a. Kesadaran :

b. Keadaan Emosional :

c. TB :

d. BB sebelum hamil :

e. BB sesudah hamil :

f. Lila :

2. Tanda vital

a. Tekanan darah :

b. Denyut nadi :

c. Pernafasan :

d. Suhu :

3. Kepala

a. Kulit kepala :

b. Distribusi rambut :

c. Wajah

Edema :

Kloasma gravidarum:

Pucat :

4. Mata

a. Konjungtiva :

b. Sklera mata :

c. Edema palpebra :

5. Hidung

a. Polip :

b. Rabas :

6. Mulut

a. Lidah

b. Stomatitis :

c. Karies gigi :

d. Epulis pada gusi :

e. Tonsil :

f. Faring :

7. Telinga

a. Serumen :

b. Rabas :

8. Leher

a. Luka bekas operasi :

b. Kelenjar tiroid :

c. Pembuluh limfe :

9. Aksila

Pembesaran getah bening:

10. Dada

a. Mammae :

b. Areola mammae :

c. Papilla/puting susu :

d. Benjolan :

e. Rabas dari puting susu :

f. Pengeluaran Colostrum:

11. Abdomen

a. Pembesaran :

b. Linea :

c. Striae :

d. Bekas luka operasi :

e. Edema :

f. Pergerakan janin :

g. Bentuk :

Pemeriksaan khusus kebidanan

a. Kontraksi :

b. Palpasi uterus :

Leopold I :

Leopopld II :

Leopold III :

Leopold IV :

c. Auskultasi :

Punktum maksimum:

Frekuensi :

Interval :

d. TBJ :

12. Pemeriksaan panggul luar

a. Distansia Spinarum :

b. Distansia Kristarum :

c. Konjugata Eksterna :

d. Lingkar Panggul :

13. Genetalia (vulva dan vagina)

a. Rabas :

b. Varises :

c. Warna :

d. Bekas luka di perineum:

e. Lain – lain :

14. Punggung dan Pinggang (periksa ketuk: kosta,

vertebrata,angel, tendernes =kuat)

Nyeri :

Bentuk tulang belakang :

15. Anus :

16. Ektremitas

a. Edema pada tangan/jari :

b. Edema ekstremitas bawah :

c. Varises :

d. Refleks patella :

17. Pemeriksaan penunjang:

a. Hb :

b. Protein urine :

c. Glukosa urine :

d. Golongan darah :

Langkah II : Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan

Diagnosa :

Data dasar :

Masalah :

Data dasar :

Kebutuhan :

Data dasar :

Langkah III : Antisipasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Langkah IV : Tindakan Segera

Langkah V : Perencanaan

Langkah VI : Pelaksanaan

Langkah VII : Evaluasi

MANAJEMEN 7 LANGKAH VARNEYASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Langkah I: Pengumpulan Data

Biodata

Nama Klien : Ny. D

Umur : 28 thn

Suku/bangsa :

Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Cinta

Kasih, No. 38

Nama Suami : Tn. M

Umur : 30 thn

Suku/bangsa : Jawa/

Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Jl. Cinta

Kasih, No. 38


Pada tanggal : 29 Mei 2013 Pukul

: 17. 30 Wib

Oleh : Bidan

1. Alasan kunjungan saat ini : Kunjungan ulang

2. Keluhan : tidak ada


a. Haid pertama : umur 12 tahun

b. Teratur/tidak teratur : teratur

c. Siklus : 30 hari

d. Lamanya : 7 hari

e. Banyaknya : 3 x ganti pembalut

f. Sifat darah : encer

g. Warna darah : merah

h. Dismenore : tidak ada

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu G:2 P:1

A:0

No.

Tgllahi/Umuranak

UsiaKehamilan

JenisPersalian

TempatPersalinan

Komplikasi

Penolong

Bayi

Ibu

Bayi

PB/BB/JK Keadaan

1. 3-3-2011/2thn

Aterm Spontan

KlinikBersalin

- - Bidan 50cm/3200gr/LK

Sehat/hidup

2. H A M I L I N I


a. Hari Pertama Haid Terakhir : 21 Desember 2012

b. Tafsiran tanggal persalinan : 28 September 2013

c. Keluhan

Trimester I : mual dan muntah

Trimester II : tidak ada

Trimester III : -

d. Gerakan anak pertama kali : bulan April

e. Frekuensi gerakan janin dalam 24 jam terakhir: 10 – 18

kali, teratur



Ada


Ada



Ada


Ada


Ada


Ada


Ada


Ada


g. Pola istirahat:

Siang : kira – kira 2 jam

Malam : kira – kira 7 – 8 jam

h. Pola eliminasi:

BAB : 1 x sehari

BAK : > 5 x sehari


Seksualitas : 2 x seminggu

Pekerjaan : pekerjaan Ibu rumah tangga

spt memasak, dll

j. Imunisasi TT:

√

TT1 : belum didapatkan

TT2 : -

k. Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 1 bulan







Ada












Status perkawinan : sah

Kawin usia : 25 tahun

Dengan suami usia : 27 tahun

Lamanya : 3 tahun

Kehamilan ini : direncanakan

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini : baik

Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan : ada, baik

Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami

Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : baik

Pola makan/minum

Frekuensi makan sehari : 3 x sehari

Jenis makanan yg dimakan

Pagi : nasi goreng + 1 gelas susu

Siang : nasi + ikan + sayur + buah

Malam : nasi + ikan + sayur

Minum : ± 8 gelas/hari

Perubahan makan yang dialami : tidak ada


Ada



Ada


1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Kompos mentis

b. Keadaan Emosional : Stabil

c. TB : 165 cm

d. BB sebelum hamil : 47 kg

e. BB sesudah hamil : 52 kg

f. Lila : 26 cm

2. Tanda vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Denyut nadi : 80 x/menit

c. Pernafasan : 24x/menit

d. Suhu : 360C

3. Kepala

a. Kulit kepala : bersih

b. Distribusi rambut : merata

c. Wajah

Edema : tidak ada

Kloasma gravidarum: tidak ada

Pucat : tidak ada

√

4. Mata

a. Konjungtiva : tidak pucat/anemis

b. Sklera mata : tidak ikterus

c. Edema palpebra : tidak ada

5. Hidung

a. Polip : tidak ada

b. Rabas : tidak ada

6. Mulut

a. Lidah : bersih

b. Stomatitis : tidak ada

c. Karies gigi : tidak ada

d. Epulis pada gusi : tidak ada

e. Tonsil : tidak ada peradangan

f. Faring : tidak ada peradangan

7. Telinga

a. Serumen : tidak ada


8. Leher

a. Luka bekas operasi : tidak ada

b. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

c. Pembuluh limfe : tidak ada pembesaran

9. Aksila

Pembesaran getah bening: tidak ada

10. Dada

a. Mammae : simetris

b. Areola mammae : hiperpigmentasi

c. Papilla/puting susu : menonjol

d. Benjolan : tidak ada

e. Rabas dari puting susu : tidak ada

11. Abdomen

a. Pembesaran : ada

b. Linea : nigra

c. Striae : lipide dan alba

d. Bekas luka operasi : tidak ada

e. Edema : tidak ada

f. Pergerakan janin : ada

g. Bentuk : simetris


e. Kontraksi : tidak ada

f. Palpasi uterus

Leopold I : teraba bundar, lunak, tidak melenting

di fundus seperti ciri – ciri

dari bokong janin, TFU 3 jari dibawah pusat

Leopopld II : pada bagian perut sebelah kanan teraba

panjang, keras dan

memapan ciri- ciri dari punggung janin, di

sebelah kiri teraba

bagian – bagian kecil janin dan ada daerah

yg kosong ciri – ciri

ekstremitas janin

Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat,

keras dan melenting di atas

simfisis ciri – ciri kepala janin

Leopold IV : tangan konvergen berarti bagian

terbawah janin belum memasuki

PAP

g. Auskultasi

Punktum maksimum: kuadran kanan bawah pusat

Frekuensi : 144 x/menit

Interval : 12 – 12 – 12, teratur

h. TBJ : (TFU – 13) x 155 = (25 cm – 13) x 155 =

1860 gr


a. Distansia Spinarum : 26 cm

b. Distansia Kristarum : 30 cm

c. Konjugata Eksterna : 20 cm

d. Lingkar Panggul : 90 cm


a. Rabas : tidak ada

b. Varises : tidak ada

c. Warna : livide

d. Bekas luka di perineum: tidak ada

e. Lain – lain : tidak ada



Posisi tulang belakang : lordosis

Nyeri : tidak ada

15. Anus : tidak ada hemoroid

16. Ektremitas

a. Edema pada tangan/jari : tidak ada

b. Edema ekstremitas bawah : tidak ada

c. Varises : tidak ada

d. Refleks patella : ada (+) kiri/kanan


a. Hb : 11gr%

b. Protein urine : tidak ada protein urine

c. Glukosa urine : tidak ada glukosa urine

d. Golongan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Langkah II : Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan

Diagnosa : ibu scundigravida dengan usia kehamilan 22 minggu 4

hari, anak hidup, tunggal,

intra uterin, puka, keadaan ibu dan janin baik,

keadaan jalan lahir baik.

Data dasar

1. Ibu scundigravida

Data dasar :

Data subjektif : ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua

Data objektif : terdapat linea nigra, striae livide dan

alba

2. Usia kehamilan 22 minggu 4 hari

Data dasar :

Data subjektif: ibu mengatakan HPHT 21 desember 2012

Data objektif: dari hasil perhitungan tgl anamnesa – tgl

HPHT

Tgl Anamnesa : 29 – 5 – 2013

Tgl HPHT : 21 – 12 – 2012

Usia Kehamilan : 8hari – 5 bln x 4 minggu = 20

minggu

5 bln x 2 hari = 10

hari

8 hari + 10 hari = 18 hari (2

minggu 4 hari)

Maka Usia kehamilan = 20 minggu + 2 minggu 4 hari

= 22 minggu 4 hari

3. Anak hidup

Data dasar :

Data subjektif : ibu mengatakan pergerakan janin 24 jam

terakhir 10 – 18 kali.

Data objektif : - teraba pergerakan janin pada waktu

palpasi

- Terdengar DJJ 144 x/menit

4. Anak tunggal

Data dasar :

Data subjektif : ibu mengatakan pergerakan janin

dirasakan di satu tempat yaitu di

perut sebelah kiri

Data objektif : DJJ terdengar jelas (punktum maksimum) di

satu tempat yaitu kuadran

kanan bawah pusat

5. Intra uterin

Data dasar :

Data subjektif : ibu mengatakan tidak merasakan sakit

saat janin bergerak

Data objektif : pembesaran uterus sesuai dengan usia

kehamilan

6. Punggung kanan

Data dasar :

Data subjektif : ibu mengatakan merasakan pergerakan

janin diperut sebelah kiri itu

artinya ekstremitas janin di sebelah kiri dan

punggung di sebelah kanan

Data objektif : pada pemeriksaan palpasi leopold II

teraba punggung janin di sebelah

kanan perut ibu.

7. Keadaan ibu dan janin baik

Data dasar :

Data subjektif : ibu mengatakan keadaannya baik – baik

saja dan tidak ada keluhan

Data objektif : TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 36oC

DJJ : 144 x/menit

Pergerakan janin : aktif

8. Keadaan jalan lahir baik

Data dasar: pada pemeriksaan panggul luar di dapatkan

hasil :

- Distansia Spinarum : 26 cm

- Distansia Kristarum: 30 cm

- Konjugata Eksterna : 20 cm

- Lingkar Panggul : 90 cm

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Langkah III : Antisipasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Tidak ada

Langkah IV : Tindakan Segera

Tidak ada

Langkah V : Perencanaan

1. Berikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang

dilakukan

2. Berikan penyuluhan kesehatan tentang :

a. Bodi mekanik ibu hamil

b. Gizi ibu hamil

c. Kebutuhan Fe ibu hamil

d. Tanda – tanda bahaya pada kehamilan

3. Beri terapi yang sederhana

4. Anjurkan ibu mengikuti senam hamil

5. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang dua minggu yang

akan datang

Langkah VI : Pelaksanaan

1. Memberikan informasi kepada ibu tentang pemeriksaan yang

dilakukan, yaitu:

a. Keadaan umum : Baik

b. Usia kehamilan : 22 minggu 4 hari

c. Tafsiran tanggal bersalin : 28 September 2013

d. Tekanan darah : 110/80 mmHg

e. Denyut nadi : 80 x/menit

f. Pernapasan : 24 x/menit

g. Suhu : 36oC

h. DJJ : 144 x/menit

i. TBJ : 1860 gr

j. Punggung janin berada disebelah kanan perut ibu

2. Memberikan penyuluhan kesehatan tentang:


Menjelasakan kepada ibu pengertian bodi mekanik pada ibu

hamil yaitu suatu sikap tubuh yang baik untuk menyesuaikan

perubahan tubuh pada ibu hamil terutama tulang punggung

yang mengalami lordosis. Gunanya untuk membentuk aktivitas

sehari – hari yang aman dan nyaman selam kehamilan, dan

menghindari keluhan sakit punggung dan kram kaki ketika

tidur pada malam hari. Beberapa hal yang harus diperhatikan

adalah :

Pakailah sepatu dengan hak yang rendah/tanpa hak dan

jangan terlalu sempit

Posisi tubuh saat mengangkat beban, yaitu dalam keadaan

tegak dan pastikan beban terfokus pada lengan

Tidur dengan posisi kaki ditinggikan

Bangun dari posisi tidur yaitu miring kearah punggung

janin kemudian tangan menahan ditempat tidur atau meraih

pegangan yang dapat menopang tubuh untuk bangun

Duduk dengan posisi punggung tegak

Hindari duduk atau berdiri terlalu lama ( ganti posisi

secara bergantian untuk mengurangi ketegangan otot)

b. Gizi pada ibu hamil

- Menjelaskan bahwa pemenuhan gizi pada ibu hamil sangat

penting untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu selama

hamil, menyiapkan cadangan zat gizi untuk ibu dan bayi,

dan menjaga kesehatan yang optimum gizi untuk bayi.

- Menjelaskan prinsip pemenuhan gizi pada ibu hamil, yaitu

gizi seimbang artinya kecukupan gizi selama kehamilan

yaitu karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral

terpenuhi. Tambahan energi selama kehamilan sekitar 285 –

300 kalori/hari (2-3 piring) terutama pada trimester 2

dan 3.

- Menjelaskan manfaat dan sumber gizi, yaitu

o Pemenuhan karbohidrat, manfaatnya sebagai sumber energi

yang dapat diperoleh dari sumber makanan gandum, beras,

kentang, singkong, ubi jalar, jagung dan gula.

o Protein bermanfaat untuk membantu dalam memperbesar dan

menguatkan uterus, kelenjar susu, dan jaringan lain,

mendukung saat kehamilan, mempersiapkan saat menyusui.

Sumbernya dari daging sapi, ayam, ikan/makanan laut

lainnya, telur, susu, tempe, dan kacang – kacangan.

o Kebutuhan sumber serat dan vitamin ( A, B, C dan D)

untuk mempermudah ekskresi dan meningkatkan kekuatan

otot, sumber vitamin bagi tubuh serta penambah cairan

tubuh didapat dari sumber makanan sayur - sayuran dan

buah – buahan.

o Kebutuhan cairan selama hamil 2,5 – 3 liter/ hari untuk

mencegah dehidrasi dan konstipasi. Jenis mineral

yaitu : kalsium, fe, asam folat

- Menjelaskan permasalahan yang mungkin muncul akibat

kekurangan nutrisi selama hamil.

o Pada janin : lahir prematur, lahir meninggal, gangguan

pertumbuhan janin, bayi lahir selamat tetapi ada

hambatan pertumbuhan setelah kelahiran

o Pada ibu : anemia, penurunan daya tahan tubuh,

perdarahan selama kehamilan dan persalinan.

c. Kebutuhan Fe pada ibu hamil

- Menjelaskan perubahan yang terjadi pada ibu hamil

menyebabkan meningkatnya kebutuhan zat besi karena selama

kehamilan terjadi pengenceran darah yang

normal/fisiologis (hemodilusi). Manfaat zat besi adalah

untuk membentuk sel darah merah yang sangat dibutuhkan

oleh ibu hamil guna mencegah terjadiya anemia selama

kehamilan.

- Menjelaskan kebutuhan/ dosis tablet zat besi selama hamil

yaitu 90 tablet selama kehamilan. Efek samping tablet zat

besi yaitu akan timbul rasa mual, susah buang air besar

dan warna tinja hitam kecoklatan. Tablet zat besi

sebaiknya diminum pada malam hari menjelang tidur untuk

mengurangi efek mual. Diminum dengan air putih dan

bersamaan dengan vitamin C/ buah yang mengandung vitamin

C. Jangan meminum tablet zat besi dengan teh, kopi atau

susu karena dapat menhambat penyerapannya. Simpan tablet

zat besi ditempat tertutup dan kering, jauh dari sumber

panas dan matahari.

- Menjelaskan makanan yang mengandung zat besi : sayuran

yang berwarna hijau tua, daging berwarna merah, hati, dan

kacang – kacangan.

d. Tanda – tanda bahaya kehamilan

- Menjelasakan tanda – tanda bahaya kehamilan:

o Perdarahan per vagina

o Keluar cairan dari vagina

o Sakit kepala yang hebat

o Ada masalah penglihatan/ penglihatan kabur

o Bengkak pada wajah, tangan dan tungkai

o Nyeri perut yang hebat

o Bayi kurang bergerak seperti biasanya

- Menganjurkan ibu segera menghubungi tenaga kesehatan

yaitu bidan atau dokter apabila mengalami salah satu dari

tanda bahaya tersebut.

3. Memberikan terapi sederhana sesuai kondisi kesehatan ibu:

o Laktas : 2 x 1 tablet/hari

o Tablet Fe: 1 x 1 tablet/hari

o Vit C : 2 x 1 tablet/hari

o B Com : 1 x 1 tablet/hari

4. Menganjurkan ibu mengikuti senam hamil di klinik yang

menyediakan fasilitas senam ibu hamil. Menjelaskan manfaat

senam hamil yaitu melancarkan sirkulasi darah, nafsu makan

bertambah, pencernaan menjadi lebih baik, dan tidur menjadi

lebih nyenyak.

5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang dua minggu yang akan

datang

Langkah VII : Evaluasi

1. Ibu telah mengetahui tentang hasil pemeriksaan

2. Ibu memahami penkes yang telah diberikan

3. Terapi sederhana sudah diberikan

4. Ibu bersedia mengikuti senam hamil

5. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang

DOKUMENTASI SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Rumah Bersalin : Sejahtera no. RM :

Tanggal : 29 Mei 2013 Jam : 17.30 Wib

Oleh : Bidan

Pengumpulan Data

Biodata

Nama Klien : Ny. D

Umur : 28 thn

Suku/bangsa :

Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Cinta

Kasih, No. 38

Nama Suami : Tn. M

Umur : 30 thn

Suku/bangsa : Jawa/

Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Jl. Cinta

Kasih, No. 38


1. Alasan kunjungan saat ini : Kunjungan ulang

2. Keluhan : tidak ada


a. Haid pertama : umur 12 tahun

b. Teratur/tidak teratur : teratur

c. Siklus : 30 hari

d. Lamanya : 7 hari

e. Banyaknya : 3 x ganti pembalut

f. Sifat darah : encer

g. Warna darah : merah

h. Dismenore : tidak ada

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu G:2 P:1

A:0

No.

Tgllahi/Umuranak

UsiaKehamilan

JenisPersalian

TempatPersalinan

Komplikasi

Penolong

Bayi

Ibu

Bayi

PB/BB/JK Keadaan

1. 3-3-2011/2thn

Aterm Spontan

KlinikBersalin

- - Bidan 50cm/3200gr/LK

Sehat/hidup

2. H A M I L I N I


a. Hari Pertama Haid Terakhir : 21 Desember 2012

b. Tafsiran tanggal persalinan : 28 September 2013

c. Keluhan

Trimester I : mual dan muntah

Trimester II : tidak ada

Trimester III : -

d. Gerakan anak pertama kali : bulan April

e. Frekuensi gerakan janin dalam 24 jam terakhir: 10 – 18

kali, teratur



Ada


Ada



Ada


Ada


Ada


Ada


Ada


Ada


g. Pola istirahat:

Siang : kira – kira 2 jam

Malam : kira – kira 7 – 8 jam

h. Pola eliminasi:

BAB : 1 x sehari

√

BAK : > 5 x sehari


Seksualitas : 2 x seminggu

Pekerjaan : pekerjaan Ibu rumah tangga

spt memasak, dll

j. Imunisasi TT:

TT1 : belum didapatkan

TT2 : -

k. Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 1 bulan







Ada












Status perkawinan : sah

Kawin usia : 25 tahun

Dengan suami usia : 27 tahun

Lamanya : 3 tahun

Kehamilan ini : direncanakan

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini : baik

Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan : ada, baik

Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami

Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : baik

Pola makan/minum

Frekuensi makan sehari : 3 x sehari

Jenis makanan yg dimakan

Pagi : nasi goreng + 1 gelas susu

Siang : nasi + ikan + sayur + buah

Malam : nasi + ikan + sayur

Minum : ± 8 gelas/hari

Perubahan makan yang dialami : tidak ada


Ada



Ada


1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Kompos mentis

b. Keadaan Emosional : Stabil

c. TB : 165 cm

d. BB sebelum hamil : 47 kg

e. BB sesudah hamil : 52 kg

f. Lila : 26 cm

2. Tanda vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Denyut nadi : 80 x/menit

c. Pernafasan : 24x/menit

d. Suhu : 360C

3. Kepala

a. Kulit kepala : bersih

b. Distribusi rambut : merata

√

c. Wajah

Edema : tidak ada

Kloasma gravidarum: tidak ada

Pucat : tidak ada

4. Mata

a. Konjungtiva : tidak pucat/anemis

b. Sklera mata : tidak ikterus

c. Edema palpebra : tidak ada

5. Hidung

a. Polip : tidak ada


6. Mulut

a. Lidah : bersih

b. Stomatitis : tidak ada

c. Karies gigi : tidak ada

d. Epulis pada gusi : tidak ada

e. Tonsil : tidak ada peradangan

f. Faring : tidak ada peradangan

7. Telinga

a. Serumen : tidak ada


8. Leher

a. Luka bekas operasi : tidak ada

b. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

c. Pembuluh limfe : tidak ada pembesaran

9. Aksila

Pembesaran getah bening: tidak ada

10. Dada

a. Mammae : simetris

b. Areola mammae : hiperpigmentasi

c. Papilla/puting susu : menonjol

d. Benjolan : tidak ada

e. Rabas dari puting susu : tidak ada

11. Abdomen

a. Pembesaran : ada

b. Linea : nigra

c. Striae : lipide dan alba

d. Bekas luka operasi : tidak ada

e. Edema : tidak ada

f. Pergerakan janin : ada

g. Bentuk : simetris


a. Kontraksi : tidak ada

b. Palpasi uterus

Leopold I : teraba bundar, lunak, tidak melenting

di fundus seperti ciri – ciri

dari bokong janin, TFU 3 jari dibawah pusat

Leopopld II : pada bagian perut sebelah kanan teraba

panjang, keras dan

memapan ciri- ciri dari punggung janin, di

sebelah kiri teraba

bagian – bagian kecil janin dan ada daerah

yg kosong ciri – ciri

ekstremitas janin

Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat,

keras dan melenting di atas

simfisis ciri – ciri kepala janin

Leopold IV : tangan konvergen berarti bagian

terbawah janin belum memasuki

PAP

c. Auskultasi

Punktum maksimum: kuadran kanan bawah pusat

Frekuensi : 144 x/menit

Interval : 12 – 12 – 12, teratur

d. TBJ : (TFU – 13) x 155 = (25 cm – 13) x 155 =

1860 gr


a. Distansia Spinarum : 26 cm

b. Distansia Kristarum : 30 cm

c. Konjugata Eksterna : 20 cm

d. Lingkar Panggul: 90 cm


a. Rabas : tidak ada

b. Varises : tidak ada

c. Warna : livide

d. Bekas luka di perineum: tidak ada

e. Lain – lain : tidak ada



Posisi tulang belakang : lordosis

Nyeri : tidak ada

15. Anus : tidak ada hemoroid

16. Ektremitas

a. Edema pada tangan/jari : tidak ada

b. Edema ekstremitas bawah : tidak ada

c. Varises : tidak ada

d. Refleks patella : ada (+) kiri/kanan


a. Hb : 11gr%

b. Protein urine : tidak ada protein urine

c. Glukosa urine : tidak ada glukosa urine

d. Golongan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Analisis

Diagnosa : ibu scundigravida dengan usia kehamilan 22

minggu 4 hari, anak hidup,

tunggal, intra uterin, puka, keadaan ibu dan

janin baik, keadaan jalan

lahir baik.

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Masalah potensial : tidak ada

Tindakan segera : tidak ada

Penatalaksanaan

1. Memberikan informasi kepada ibu tentang pemeriksaan yang

dilakukan, yaitu:

a. Keadaan umum : Baik

b. Usia kehamilan : 22 minggu 4 hari

c. Tafsiran tanggal bersalin : 28 September 2013

d. Tekanan darah : 110/80 mmHg

e. Denyut nadi : 80 x/menit

f. Pernapasan : 24 x/menit

g. Suhu : 36oC

h. DJJ : 144 x/menit

i. TBJ : 1860 gr

j. Punggung janin berada disebelah kanan perut ibu

2. Memberikan penyuluhan kesehatan tentang:


Menjelasakan kepada ibu pengertian bodi mekanik pada ibu

hamil yaitu suatu sikap tubuh yang baik untuk menyesuaikan

perubahan tubuh pada ibu hamil terutama tulang punggung

yang mengalami lordosis. Gunanya untuk membentuk aktivitas

sehari – hari yang aman dan nyaman selam kehamilan, dan

menghindari keluhan sakit punggung dan kram kaki ketika

tidur pada malam hari. Beberapa hal yang harus diperhatikan

adalah :

Pakailah sepatu dengan hak yang rendah/tanpa hak dan

jangan terlalu sempit

Posisi tubuh saat mengangkat beban, yaitu dalam keadaan

tegak dan pastikan beban terfokus pada lengan

Tidur dengan posisi kaki ditinggikan

Bangun dari posisi tidur yaitu miring kearah punggung

janin kemudian tangan menahan ditempat tidur atau meraih

pegangan yang dapat menopang tubuh untuk bangun

Duduk dengan posisi punggung tegak

Hindari duduk atau berdiri terlalu lama ( ganti posisi

secara bergantian untuk mengurangi ketegangan otot)

b. Gizi pada ibu hamil

- Menjelaskan bahwa pemenuhan gizi pada ibu hamil sangat

penting untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu selama

hamil, menyiapkan cadangan zat gizi untuk ibu dan bayi,

dan menjaga kesehatan yang optimum gizi untuk bayi.

- Menjelaskan prinsip pemenuhan gizi pada ibu hamil, yaitu

gizi seimbang artinya kecukupan gizi selama kehamilan

yaitu karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral

terpenuhi. Tambahan energi selama kehamilan sekitar 285 –

300 kalori/hari (2-3 piring) terutama pada trimester 2

dan 3.

- Menjelaskan manfaat dan sumber gizi, yaitu

o Pemenuhan karbohidrat, manfaatnya sebagai sumber energi

yang dapat diperoleh dari sumber makanan gandum, beras,

kentang, singkong, ubi jalar, jagung dan gula.

o Protein bermanfaat untuk membantu dalam memperbesar dan

menguatkan uterus, kelenjar susu, dan jaringan lain,

mendukung saat kehamilan, mempersiapkan saat menyusui.

Sumbernya dari daging sapi, ayam, ikan/makanan laut

lainnya, telur, susu, tempe, dan kacang – kacangan.

o Kebutuhan sumber serat dan vitamin ( A, B, C dan D)

untuk mempermudah ekskresi dan meningkatkan kekuatan

otot, sumber vitamin bagi tubuh serta penambah cairan

tubuh didapat dari sumber makanan sayur - sayuran dan

buah – buahan.

o Kebutuhan cairan selama hamil 2,5 – 3 liter/ hari untuk

mencegah dehidrasi dan konstipasi. Jenis mineral

yaitu : kalsium, fe, asam folat

- Menjelaskan permasalahan yang mungkin muncul akibat

kekurangan nutrisi selama hamil.

o Pada janin : lahir prematur, lahir meninggal, gangguan

pertumbuhan janin, bayi lahir selamat tetapi ada

hambatan pertumbuhan setelah kelahiran

o Pada ibu : anemia, penurunan daya tahan tubuh,

perdarahan selama kehamilan dan persalinan.

c. Kebutuhan Fe pada ibu hamil

- Menjelaskan perubahan yang terjadi pada ibu hamil

menyebabkan meningkatnya kebutuhan zat besi karena selama

kehamilan terjadi pengenceran darah yang

normal/fisiologis (hemodilusi). Manfaat zat besi adalah

untuk membentuk sel darah merah yang sangat dibutuhkan

oleh ibu hamil guna mencegah terjadiya anemia selama

kehamilan.

- Menjelaskan kebutuhan/ dosis tablet zat besi selama hamil

yaitu 90 tablet selama kehamilan. Efek samping tablet zat

besi yaitu akan timbul rasa mual, susah buang air besar

dan warna tinja hitam kecoklatan. Tablet zat besi

sebaiknya diminum pada malam hari menjelang tidur untuk

mengurangi efek mual. Diminum dengan air putih dan

bersamaan dengan vitamin C/ buah yang mengandung vitamin

C. Jangan meminum tablet zat besi dengan teh, kopi atau

susu karena dapat menhambat penyerapannya. Simpan tablet

zat besi ditempat tertutup dan kering, jauh dari sumber

panas dan matahari.

- Menjelaskan makanan yang mengandung zat besi : sayuran

yang berwarna hijau tua, daging berwarna merah, hati, dan

kacang – kacangan.

d. Tanda – tanda bahaya kehamilan

- Menjelasakan tanda – tanda bahaya kehamilan:

o Perdarahan per vagina

o Keluar cairan dari vagina

o Sakit kepala yang hebat

o Ada masalah penglihatan/ penglihatan kabur

o Bengkak pada wajah, tangan dan tungkai

o Nyeri perut yang hebat

o Bayi kurang bergerak seperti biasanya

- Menganjurkan ibu segera menghubungi tenaga kesehatan

yaitu bidan atau dokter apabila mengalami salah satu dari

tanda bahaya tersebut.

3. Memberikan terapi sederhana sesuai kondisi kesehatan ibu:

o Laktas : 2 x 1 tablet/hari

o Tablet Fe: 1 x 1 tablet/hari

o Vit C : 2 x 1 tablet/hari

o B Com : 1 x 1 tablet/hari

4. Menganjurkan ibu mengikuti senam hamil di klinik yang

menyediakan fasilitas senam ibu hamil. Menjelaskan manfaat

senam hamil yaitu melancarkan sirkulasi darah, nafsu makan

bertambah, pencernaan menjadi lebih baik, dan tidur menjadi

lebih nyenyak.

5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang dua minggu yang akan

datang

Manajemen 7 Langkah Varney

Documents