Managed Care JPKM

8/18/2019 Managed Care JPKM

1/33

Jaminan Pemeliharaan Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan (JPKM)Kesehatan (JPKM)dr. Atik Rahmawatidr. Atik Rahmawati


2/33

Biaya KesehatanBiaya Kesehatan

Besarnya dana yang harusdisediakan untuk menyelenggarakandan atau memanfaatkan berbagaiupaya kesehatan yang diperlukanoleh perorangan keluarga kelompokdan masyarakat(A!rul A "##$)


3/33

%igh &ost Medi'al%igh &ost Medi'al

er i'eer i'e %uman beha iour%uman beha iour *he Medi'al +n'ertaity Prin'iple *he Medi'al +n'ertaity Prin'iple

Medi'al ser i'e,s 'hara'terMedi'al ser i'e,s 'hara'ter +nne'essary utili!ation+nne'essary utili!ation

-rugs-rugs &hroni' degerati e disease&hroni' degerati e disease

t't'

The Law Of Medical MoneyBiaya kesehatan akan naik sampai bataskeuangan kita


4/33

%uman Beha iour%uman Beha iour

Best service

demand

CustomerHealth Provider

Best service(high skill, high

tech, good drugs)

The Medical

UncertaintyPrinciple

Medical ServiceRelative Price

ostUnconciousness

Administrator

ostonciousness

!"


5/33

Medi'al er i'e,s &hara'terMedi'al er i'e,s &hara'ter

/abour intensi e/abour intensi e+se high te'h+se high te'h

Medi'ali!ationMedi'ali!ation


6/33

-rug-rug

Porsi terbesar biaya pemeliharaanPorsi terbesar biaya pemeliharaankesehatan di 0ndonesiakesehatan di 0ndonesia 11 234 (di Amerika234 (di Amerika11 "34)"34)

Modi5kasi obat 6 rasa 7 enak8nyamanModi5kasi obat 6 rasa 7 enak8nyamanbungkus 7 bagusbungkus 7 bagus mahalmahal Perkembangan obatPerkembangan obat efek sampingefek sampingminimalminimal


7/33

9akta:fakta9akta:fakta

;; Medi'al 'are e


8/33

Biaya Pelkestinggi

Mutu Pelkesrendah

Inefisiensi

asionalisasi

!elkes


9/33

↑↑ Pendapatan

↑↑ BiayaPelkes

Peran sertamasyarakat

Pemerintah tdksanggu!

mem"iayai

Asuransikesehatan

#aminankesehatan "agirakyat miskin


10/33

Prinsip AsuransiPrinsip AsuransiBiaya pemeliharaan kesehatan yg tinggi ditanggung perorangan dgnBiaya pemeliharaan kesehatan yg tinggi ditanggung perorangan dgn

tunai (;out of po'ket=)tunai (;out of po'ket=) resiko ekonomi yg beratresiko ekonomi yg berat

#SUR#$S%Mekanisme mengalihkan resiko ekonomi peroranganmen&adi resiko kelompok

Berlaku Hukum Bilangan Besar(The 'a o 'arge $umber)

Semakin besar &umlah anggota kelompok,semakin pasti resiko yg dapat diperhitungkan

M#$%*+ST#S%Peserta asuransi a&ib membayar se&umlah kecilpremi (iuran) melindungi diri dari resiko besar


11/33

AsuransiKonvensional

Fee for ServiceReimbursement System

Managed Care

Prepaid CapitationSystem

Retrospective Payment ProspectiveSystem

nefisiensi

biaya

! efisien


12/33

Retrospe'ti e PaymentRetrospe'ti e Payment

9ee for ser i'e9ee for ser i'ebapel asuransi membayar >aspel stlh diberikan pdbapel asuransi membayar >aspel stlh diberikan pdpasienpasien ReimbursementReimbursementpasien membayar >aspelpasien membayar >aspel minta ganti rugi keminta ganti rugi kebapelbapel 0ne5siensi biaya0ne5siensi biaya

+nne'essary utili!ation+nne'essary utili!ation tdk ada kendali mututdk ada kendali mutu

Rawan moral ha!ard8fraudRawan moral ha!ard8fraud *dk terarah *dk terarah

tdk bisatdk bisa ↑ derajat kesehatan↑ derajat kesehatan


13/33

Prospe'ti e PaymentProspe'ti e Payment

Managed 'areManaged 'are Jaminan yg diberikan tdk dlm bentuk uang Jaminan yg diberikan tdk dlm bentuk uangnamun pelayanannamun pelayanan

Pre paid (pra upaya)Pre paid (pra upaya)%ealth pro ider diberi imbalan >asa%ealth pro ider diberi imbalan >asasebelum pelayanan diberikan (bayar disebelum pelayanan diberikan (bayar dimuka)muka)&apitation ystem&apitation ystemimbalan yang diberikan berdasarkanimbalan yang diberikan berdasarkan

>umlah >iwa8kepala yang ditanggung >umlah >iwa8kepala yang ditanggung


14/33

Prospe'ti e PaymentProspe'ti e Payment

Menangkal unne'essary utili!ationMenangkal unne'essary utili!ationmoral ha!ard fraudmoral ha!ard fraud risk pro5trisk pro5tsharingsharingPelayanan menyeluruhPelayanan menyeluruh reward8bagireward8bagihasil u8 health pro ider (pre entifhasil u8 health pro ider (pre entif ↓↓

jml orang sakit jml orang sakit >> untung)>> untung)

Pelayanan berjenjangPelayanan berjenjangSesuai kompetensi & berkesinambunganSesuai kompetensi & berkesinambunganAda kendali mutuAda kendali mutu


15/33


16/33


17/33

P CD R*0AC JPKMP CD R*0AC JPKM

++ Co ? *h "##? Ps " Co "++ Co ? *h "##? Ps " Co "uatu 'ara penyelenggaraanuatu 'ara penyelenggaraan

kesehatan yang paripurnakesehatan yang paripurnaberdasarkan a!as usaha bersamaberdasarkan a!as usaha bersamadan kekeluargaan dan dengan mutudan kekeluargaan dan dengan mutuyang ter>amin serta pembiayaanyang ter>amin serta pembiayaanyang dilaksanakan se'ara pra upaya.yang dilaksanakan se'ara pra upaya.


18/33

P RAC P M R0C*A% -A/AM P CD MBACDACP RAC P M R0C*A% -A/AM P CD MBACDAC JPKM JPKM

+ndang:+ndang Co. ? tahun "##?Pasal $$ ayat (")6Pemerintah mengembangkan membinadan mendorong JPKM sebagai 'ara yangdi>adikan landasan setiappenyelenggaraan pemeliharaankesehatan yang pembiayaannyadilaksanakan se'ara pra upayabera!askan usaha bersama dankekeluargaan.


19/33

/AC-A AC %+K+M/AC-A AC %+K+M

DB%C "##DB%C "##++ ? 8"##? ps " E "3 $ $$ E3 E"++ ? 8"##? ps " E "3 $ $$ E3 E"Permenkes F"8"## (penyelenggaraan)Permenkes F"8"## (penyelenggaraan)Permenkes ?F8 "## (paket harkes)Permenkes ?F8 "## (paket harkes)

K Menkes FE8"## (i!in operasi)K Menkes FE8"## (i!in operasi)K Menkes # 8"## (standar yanmed)K Menkes # 8"## (standar yanmed)k Menkes F#8"## (pngg>wb JPKM)k Menkes F#8"## (pngg>wb JPKM)


20/33

Kata Kun'i JPKMKata Kun'i JPKM

Cara Penyelenggaraan

Jaminan

PembiayaanPraupaya

Azas UBK

Paripurna

JPKM


21/33


22/33


23/33

Komponen JPKMKomponen JPKM

BADAN PEMBINA

BAPEL

0 u r a

nK a p i t a s i

PESERTA P P K /ayanan kesehatan

Bimwasdal

K o n t r a k


24/33

P R*AP R*A

Hang berminat hidup sehat sebaiknya Hang berminat hidup sehat sebaiknyaberkelompokberkelompok

*erdaftar bayar iuran kontrak *erdaftar bayar iuran kontraksebagai pesertasebagai peserta-apat paket dasar paripurna (paket-apat paket dasar paripurna (pakettamb.sesuai kesepakatan)tamb.sesuai kesepakatan)

-apat bonus dr usaha bersama-apat bonus dr usaha bersama(peningkt. Pelayanan tdk berbentuk(peningkt. Pelayanan tdk berbentukuang)uang)


25/33

Badan +saha8 PenyelenggaraBadan +saha8 Penyelenggara(BAP /)(BAP /)

Badan hukum (B+MC Koperasi P*)Badan hukum (B+MC Koperasi P*)Modal (dana operasi I tahun)Modal (dana operasi I tahun)

&adangan (? 4 yankes " tahun)&adangan (? 4 yankes " tahun)tudi kelaikan Ren'ana +saha.tudi kelaikan Ren'ana +saha.

Dambaran kemantapan organisasiDambaran kemantapan organisasi

dan mana>emen.dan mana>emen.


26/33

PPKPPK(Pelaksana Pelayanan(Pelaksana Pelayanan

Kesehatan)Kesehatan)Ada i!in praktekAda i!in prakteketu>u kontrak ker>aetu>u kontrak ker>a

: -ibayar kapitasi: -ibayar kapitasi: Menyediakan layanan paripurna: Menyediakan layanan paripurna: Memenuhi standar pelayanan: Memenuhi standar pelayanan: Menerapkan >urus JPKM: Menerapkan >urus JPKM Pen'atatan pelaporan Kendali MutuPen'atatan pelaporan Kendali Mutu

Penanganan Keluhan dllPenanganan Keluhan dll


27/33

BA-AC P MB0CA JPKMBA-AC P MB0CA JPKM

Badan pemerintah dg wakilBadan pemerintah dg wakilmasy.peserta Bapel PPK masy.peserta Bapel PPK Pendorong pengembangan JPKMPendorong pengembangan JPKMPengawas pengarah agar >urusPengawas pengarah agar >urus

JPKM terlaksana di tiap Bapel untuk JPKM terlaksana di tiap Bapel untukpeningkpeningk atan katan k esehatan pesertaesehatan pesertaPenengah bila ada pertikaian dll.Penengah bila ada pertikaian dll.


28/33

*u>uan JPKM *u>uan JPKM

PeningkatanPeningkatan derajat kesderajat kes ehatanehatanmasyarakat yg optimalmasyarakat yg optimal melaluimelaluipelpel kes paripurna yang bermutu dankes paripurna yang bermutu danmerata dg pengendalian biaya ygmerata dg pengendalian biaya ygberasal dari pesertanya.berasal dari pesertanya.


29/33

-ampak JPKM terhadap-ampak JPKM terhadapPembangunan KesehatanPembangunan Kesehatan

-era>at kesehatan masyarakat-era>at kesehatan masyarakat ↑↑Perlindungan kesehatan paripurnaPerlindungan kesehatan paripurna

5siensi produksi:konsumsi:sumber daya5siensi produksi:konsumsi:sumber dayakesehatankesehatan ↑↑ Biaya pemeliharaan kesehatanBiaya pemeliharaan kesehatan ↓↓ lebih lebihe5siene5sien

Jangkauan yankes Jangkauan yankes ↑↑

Jumlah penduduk sehat Jumlah penduduk sehat ↑↑Peran s3asta & masyarakat ↑Peran s3asta & masyarakat ↑Subsidi silang ↑Subsidi silang ↑ ↑ jangkauan masy4 *iskin↑ jangkauan masy4 *iskin"ealokasi dana u5 bid yg mbutuhkan ↑"ealokasi dana u5 bid yg mbutuhkan ↑


30/33

P@K@K K D0A*AC JPKMP@K@K K D0A*AC JPKM

o Pengembangan organisasi Bapel 6 BadanPengembangan organisasi Bapel 6 Badanhukum tenaga purnawaktu:prof untuk 2hukum tenaga purnawaktu:prof untuk 2fungsi (keputusan keuangan harkesfungsi (keputusan keuangan harkes

sistem info mana>emen)sistem info mana>emen)o PengembanganPengembangan kk epeepe sese rtaanrtaano PengembanganPengembangan pemeliharaanpemeliharaan

keskes ehatanehatano Pengemb. Pengelolaan KeuanganPengemb. Pengelolaan Keuangano Pengemb. istem 0nfo Mana>emenPengemb. istem 0nfo Mana>emen


31/33

P CD MBACDAC P M /0%ARAACP CD MBACDAC P M /0%ARAACK %A*ACK %A*AC

PAK * -A ARPAK * -A ARa.a. aJib bagi semuaaJib bagi semuab.b. Ra>al 6 imunisaiRa>al 6 imunisai

pkm pengobatanpkm pengobatanKB:K0A pemulihanKB:K0A pemulihan

'.'. Ranap 6 persalinanRanap 6 persalinan

bedah. bedah.d.d. /ab radio - + D/ab radio - + De.e. Dawat daruratDawat darurat

PAK * *AMBA%AC *idak wa>ib.Paket pelengkap(suplemen 0:00 dst)ssd paketdasarnyadipenuhi.Ber ariasi sesuaidg kesepakatan.


32/33

Bentuk JPKMBentuk JPKM

A K L PCA K L PC JAM @ * K L *enaga ker>a JAM @ * K L *enaga ker>a

wasta L penduduk menengah kewasta L penduduk menengah keatasatas JAMK MA L Masyarakat miskin JAMK MA L Masyarakat miskin


33/33

*erima kasih *erima kasih

elamat bela>arelamat bela>ar

Managed Care JPKM

Documents