1 MA/MM Medikationsanalyse Medikationsmanagement Dr. Pamela Kantelhardt Begleitender Unterricht für Pharmazeuten im Praktikum 2017
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MA/MM Medikationsanalyse
Medikationsmanagement
Dr. Pamela Kantelhardt
Begleitender Unterricht für Pharmazeuten im Praktikum
2017
Informationen zum Handout
Folien/Bilder, die dem Copyright-Schutz unterliegen finden sich im Handout nicht. Im Anhang findet sich eine Liste mit Literaturempfehlungen.
Patientenfälle werden im Handout ebenfalls nicht aufgeführt.
Zur Vorbereitung sollten die Definitionen gelesen werden, auf diese wird im Rahmen der Vorlesung nicht mehr intensiver eingegangen.
Definition § 1a (3) ApBetrO
• Pharmazeutische Tätigkeit ist: […] 6. das Medikationsmanagement, mit dem die gesamte Medikation des Patienten, einschließlich der Selbstmedikation, wiederholt analysiert wird mit den Zielen, die Arzneimitteltherapiesicherheit und die Therapietreue zu verbessern, indem Arzneimittel-bezogene Probleme (ABP) erkannt und gelöst werden.
Erfassung und Prüfung der Gesamtmedikation,
Vermeidung von unerwünschten
Arzneimittelereignissen (UAE) und Förderung der Compliance
Definitionen
https://www.abda.de/uploads/tx_news/Grundsatzpapier.pdf; letzter Aufruf am 14.02.2017
Definitionen
• Medikationsanalyse Eine Medikationsanalyse ist eine strukturierte Analyse der aktuellen Gesamtmedikation eines Patienten. Sie umfasst die vier Hauptschritte Identifikation von Daten-quellen und Zusammentragen der Informationen, Evaluation und Dokumentation von manifesten und potentiellen arzneimittel-bezogenen Problemen, Erarbeitung möglicher Lösungen sowie Vereinbarung von Maßnahmen gemeinsam mit dem Patienten und gegebenenfalls mit dem/den behandelnden Arzt/Ärzten. Ziele sind die Erhöhung der Effektivität der Arzneimitteltherapie und die Minimierung von Arzneimittelrisiken.
Aus: https://www.abda.de/uploads/tx_news/Grundsatzpapier.pdf; letzter Aufruf am 14.02.2017
Definitionen
• Medikationsmanagement Ein Medikationsmanagement baut auf einer Medikationsanalyse auf, an die sich eine kontinuierliche Betreuung des Patienten durch ein multidisziplinäres Team anschließt. Mit der kontinuierlichen Betreuung werden vereinbarte Maßnahmen zu detektierten arzneimittel-bezogenen Problemen und deren Ergebnis nachverfolgt sowie gegebenenfalls angepasst. Neu auftretende, manifeste und potentielle arzneimittelbezogene Probleme werden erkannt, gelöst oder vermieden. Ziele sind die fortlaufende und nachhaltige Erhöhung der Effektivität der Arzneimitteltherapie sowie die fortlaufende und nachhaltige Minimierung von Arzneimittelrisiken.
Aus: https://www.abda.de/uploads/tx_news/Grundsatzpapier.pdf; letzter Aufruf am 14.02.2017
Warum MA/MM?
• ABP‘s als Risiko für Krankenhauseinweisungen
• Circa die Hälfte gelten als vermeidbar
• Multimorbidität und Polymedikation gelten als Risikofaktoren
• Non-Compliance gilt als Risikofaktor
Aus: https://www.abda.de/uploads/tx_news/Grundsatzpapier.pdf; letzter Aufruf am 14.02.2017
Warum MA/MM?
• UAW bei circa 5 % der medikamentös behandelten Patienten
– ca. 3-5 % der Krankenhauseinweisungen auf internistische Stationen aufgrund von UAW
– ca. 10-30 % der Krankenhauseinweisungen bei älteren Patienten aufgrund von UAW
• 20-30% der UAW betreffen Interaktionen
– Vermeidbar!
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten 2007; Thürmann P. et al. Fortschritt und Fortbildung in der Medizin, Band 31 (2007/2008); Schnurrer JU et al. 2003; Ebbesen J et al. 2001
Medikationsanalyse
• systematisches, strukturiertes Vorgehen
– Erfassung und Prüfung (ABP) aller Arzneimittel eines Patienten
• Perspektivwechsel
– Wandel von isoliert packungsbezogener Sichtweise zur patientenbezogenen Sichtweise im Gesamtkontext
Medikationsanalyse
• Kann in jedem Setting angeboten werden
• Kann unabhängig von einem weiterführenden MM angeboten werden – Kann aber dessen Basis sein
Aus: https://www.abda.de/uploads/tx_news/Grundsatzpapier.pdf; letzter Aufruf am 14.02.2017
Medikationsmanagement
• systemorientierte Denk- und Vorgehensweise – interdisziplinäre Gesamtsicht
• Arzt-Apotheker-Kooperation
• Einbeziehung von ambulanten Pflegediensten, pflegenden Angehörigen, stationären Pflegeeinrichtungen, u.v.m.
• kontinuierliche Betreuung des Patienten – intensivierte persönliche Patientengespräche
– Monitoring und Förderung der Therapietreue
– Pflege eines vollständigen, aktuellen Medikationsplans für den Patienten
Stufen des MM nach DPhG
Stufe 1 - Einfaches Medikationsmanagement Apothekendaten (Kundendateien, Rezepte etc.) ► Ausschluss von Doppelverordnungen, Interaktionen oder nicht plausiblen Dosierungen
Stufe 2 - intermediäres, erweitertes Medikationsmanagement zusätzlich Einbeziehung weiterer Informationen vom oder über den Patienten ►Erkennen unerwünschter Arzneimittelereignisse (UAE), Adhärenzprobleme und Anwendungsfehler
Stufe 3 - Klinisches Medikationsmanagement bezieht sich auch auf ärztliche Daten (Diagnosen, Laborwerte,…) ►Überprüfung der Medikation auch auf Interaktionen und Kontraindikationen sowie Anpassung der Dosierung an Nieren- und Leberfunktion
http://www.dphg.de/news-folder/detailansicht/implementierung-des-medikationsmanagements-als-neue-pharmazeutische-dienstleistung/f196c965646ee2fac82c21c165e1f939/#.WKMf7DgzWUk; letzter Aufruf am 14.02.2017
Medikationsanalyse
• 4 Hauptschritte
– Identifikation von Datenquellen und Zusammentragen der Informationen
– Evaluation und Dokumentation von manifesten und potentiellen arzneimittel-bezogenen Problemen (ABP)
– Erarbeitung möglicher Lösungen
– Vereinbarung von Maßnahmen gemeinsam mit dem Patienten und gegebenenfalls mit dem/den behandelnden Arzt/Ärzten
Medikationsanalyse
• Identifikation von Datenquellen und Zusammentragen der Informationen
– Festlegen welche Quellen genutzt werden
– Erfassung strukturiert durchführen (z.B. Formblatt/Athina)
Medikationsdaten/ Brown-Bag
Patientengespräch Klinische Daten (Laborwerte, Diagnosen)
1 – Einfache MA JA NEIN NEIN
2a – Erweiterte MA JA JA NEIN
2b – Erweiterte MA JA NEIN JA
3 – Umfassende MA JA JA JA
Nach: https://www.abda.de/uploads/tx_news/Grundsatzpapier.pdf; letzter Aufruf am 14.02.2017
Medikationsanalyse
• Was sollte einfließen?
Alle verordneten Arzneimittel
Alle rezeptfreien Medikamente
Alle pflanzlichen Medikamente
Alle äußerlich/lokal anzuwendenden Medikamente
Alle Vitamine und Mineralstoffe
Alle Anwendungspläne und Dosieranweisungen
Medikationsanalyse
• Was kann einfließen?
Medikationsliste/Medikationsplan
Arztbrief
Rezepte (aktuelle und ggf. „ältere“)
Kundenkarte
Brown-Bag und /oder Dosette
Patienten-/Angehörigengespräch
Gespräch mit HA/FA/KH oder Pflegeeinrichtung
…
Verifizierung durch Nutzung mehreren Quellen
Medikationsanalyse
• Welche Patienten/Kunden? – Klientel apothekenintern festlegen
• Nach Medikationsproblemen/ ABP (z.B. Interaktionen)
• Polymedikation (z.B. ≥ 5 systemische Arzneimittel)
• Alter (z.B. ≥ 65y)
• Nach Erkrankung (z.B. COPD, chron. Schmerz, Diabetes)
– Patientenanfragen • z.B. nach Werbeaktion
– Patienten einer nahegelegenen Praxis bzw. belieferten Pflegeeinrichtung
– Einwilligung des Patienten
Medikationsanalyse
• Welche Fragen stellen? – Standardisierten Interviewleitfaden erstellen
(Qualitätssicherung!)
• Ziel ist die Erfassung von – Anwendungsproblemen
– Hat der Patient Kenntnis über therapierte Indikationen
– Hinweisen auf Nebenwirkungen
– Hinweise auf mangelnde Therapietreue
– Zufriedenheit mit der Arzneimitteltherapie
Medikationsanalyse
• Checkliste für das Patientengespräch
– Welche Medikamente werden noch angewendet? • z.B. Selbstmedikation, Vitamine, NEM
– Werden Medikamente bei Bedarf angewendet? • z.B. Schmerzmittel, Vitamine, NEM
– Werden Medikamente in ungewöhnlichen Dosierungsintervallen angewendet? • z. B. wöchentlich, monatlich, zweitägig
– Werden Medikamente nur in der Arztpraxis oder im Krankenhaus angewendet? • z. B. Hormonspritzen, Chemotherapie, Bisphosphonate
Medikationsanalyse
• Checkliste für das Patientengespräch – Werden besondere Darreichungsformen angewendet?
• z.B. Tropfen zum Schlucken, Augentropfen/NTR/OTR, Pflaster, Spritzen, Salben/Cremes/Gele/Schaum, Zäpfchen/Ovula/Schaum, Implantate, Pumpen, Inhalatoren/Sprays/Vernebler, „Oralia“ zum Auflösen
– Werden Präparate aus der Drogerie, dem Supermarkt oder dem Internet angewendet?
• Z.B. Calcium, Magnesium, Pflanzliche Mittel, Johanniskraut
– Wurde in den letzten vier Wochen Medikation abgesetzt? Wenn ja, warum? • Metformin, ASS, „Blutverdünnung“, Schmerzmittel, etc.
– Gibt es begrenzte Einnahmedauern für die aktuelle Medikation? Wenn ja, warum?
Medikationsanalyse
• Checkliste für das Patientengespräch – Wird ein Eigenmonitoring durchgeführt? Wenn ja mit
selbstständigen Dosierungsanpassungen? • z.B. Blutdruck, INR
– Ist die Dosierung bekannt? Wird hiervon abgewichen? Wenn ja, warum?
– Ist die Darreichungsform praktikabel? Wenn nein, warum nicht? – Vergessen Sie manchmal Medikamente einzunehmen oder
anzuwenden? • Wie häufig kommt das vor?
– Haben Sie an den verordneten Einnahmen etwas verändert (Zeitpunkt, Anzahl)?
– Setzen Sie Medikamente ab, wenn Sie sich besser fühlen? – Haben Sie in letzter Zeit Medikamente abgesetzt?
Medikationsanalyse
• Checkliste für das Patientengespräch/Weiterführende Fragen für eine MA/ ein MM – Wie kommt man mit der Medikation zurecht?
– Helfen die Medikamente?
– Wie wird jedes einzelne Medikament angewendet?
– Wofür wird jedes einzelne Medikament angewendet?
– Gibt es ein Problem mit der Medikation?
– Gibt es Bedenken, die Medikation einzunehmen?
– Findet man, dass die Medikamente wirken?
– Werden die Medikamente gut vertragen?
Tipps für die Arzneimittelanamnese
Aus: ÄZQ, Leitfaden „Bestmögliche Arzneimittelanamnese“
Medikationsanalyse
• Evaluation und Dokumentation von manifesten und potentiellen (ABP)
– Standardisierte Checkliste erstellen (Qualitätssicherung!)
– Systematische Erfassung
Medikationsanalyse
• Evaluation und Dokumentation von manifesten und potentiellen (ABP)
– Tools • Software zur Erkennung von IA, KI,
• MAI
• PRISCUS-Liste/FORTA (PIM = potentiell inadäquate Medikation)
• START/STOPP
• Leitlinien
• Hausärztliche Leitlinie Multimedikation
Medikationsanalyse
• Arzneimittelgruppen mit besonderen Risiken – FORTA (fit-for-the-aged)
– A eindeutige positive Nutzen-Risiko-Daten, geprüft in großen Studien
– B bewiesene Wirksamkeit bei älteren Patienten, mit Einschränkungen bei Sicherheit und Wirkungsausmaß ist zu rechnen
– C fragwürdige Nutzen-Risiko-Analyse bei älteren Patienten, Einsatz nur als Ausnahme mit guter Begründung
– D sollten (immer) vermieden werden, es gibt für ältere Patienten besser verträgliche Alternativen
http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_liste_deutsch.pdf; letzter Aufruf am 15.02.2017
Medikationsanalyse
• Arzneimittelgruppen mit besonderen Risiken
– MAI (Medication Appropriateness Index)
MAI-Assessment ja nein
1 Indikation gegeben? - 3
2 Effektivität der Therapie (mit Blick auf Indikation)? - 3
3 Dosierung korrekt? - 2
4 Applikationsart/-form/-Zeitpunkt/-Frequenz korrekt? - 2
5 Interaktion: Wirkstoff-Wirkstoff? - 2
6 Interaktion: Wirkstoff-andere Krankheiten/Zustände? - 2
7 Applikation (für Patient) praktikabel? - 1
8 Dopplung? - 1
9 Therapiedauer passend? - 1
10 Kosteneffektive Therapie? - 1
Nach: Hanlon et al, J Clin Epidemiol 1992; Samsa et al; J Clin Epidem 1994
Medikationsanalyse
• Erarbeitung möglicher Lösungen – Pharmazeutisches (Grundlagen-)Wissen ist gefragt!
– Relevanz bewerten
– Im Kontext der Bedürfnisse des Patienten priorisieren
– Lösungsvorschlag auf Basis der vorhandenen Daten
– Bewertung eines potentiellen Problems oft erst nach Rücksprache mit dem Arzt möglich (bei fehlenden klinischen Daten
– Alle Empfehlungen sollten dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen
Medikationsanalyse
• Erarbeitung möglicher Lösungen
– Systematische Überprüfung auf (MA 2a) • Doppelmedikation
• Interaktionen
• Ungeeignetes/Unzweckmäßiges Dosierintervall
• Ungeeigneter/Unzweckmäßiger Applikationszeitpunkt
• Ungeeignete/Unzweckmäßige Darreichungsform
• Anwendungsprobleme
• Nebenwirkungen
• Mangelnde Therapietreue
Medikationsanalyse
• Erarbeitung möglicher Lösungen
– Systematische Überprüfung auf (MA 2a) • Indikation/Präparat geeignet für Selbstmedikation
• Über- oder Unterdosierung in der Selbstmedikation
• KI in der Selbstmedikation
• Nicht sachgerechte Lagerung
Medikationsanalyse
• Erarbeitung möglicher Lösungen
– Systematische Überprüfung auf (MA 2a) • Indikation/Präparat geeignet für Selbstmedikation
• Über- oder Unterdosierung in der Selbstmedikation
• KI in der Selbstmedikation
• Nicht sachgerechte Lagerung
https://www.abda.de/fileadmin/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Medikationsanalyse/LL_MedAnalyse.pdf; letzter Aufruf am 15.02.2017
Medikationsmanagement
• kontinuierliche Betreuung des Patienten
– Koordiniertes Zusammenwirken
– Prüfung auf ABP bei der Abgabe eines Arzneimittels unter Berücksichtigung der Medikationsdatei
– Follow-up nach einer MA
– Erstellen eines aktuellen, möglichst vollständigen Medikationsplanes sollte inbegriffen sein
Medikationsmanagement
• Prüfung auf ABP bei der Abgabe eines Arzneimittels unter Berücksichtigung der Medikationsdatei/Follow-up
• CHECKLISTE
Interaktionen zwischen Rx
Interaktionen zwischen OTC
Interaktionen zwischen Rx und OTC
Kontraindikationen
Medikamente ohne erkennbare Indikation
Nebenwirkungen
Monitoring erfolgt und beachtet
Doppelverordnungen
Dosierungen plausibel
Einnahmeintervalle stimmig
Einnahmezeitpunkte korrekt gewählt
Einnahmehinweise berück-sichtigt
korrekte Anwendung
Non-Compliance
Medikationsmanagement
• Erstellen eines aktuellen, möglichst vollständigen Medikationsplanes
Exakte Medikationsangabe
Vollständige Medikationsangabe
Aktuelle Medikationsangabe
Übersichtliche Medikationsangabe
Optimierte Medikation
Hilfen für die Medikationsanalyse
• Leitlinien
https://www.abda.de/fileadmin/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Medikationsanalyse/LL_MedAnalyse.pdf; letzter Aufruf am 15.02.2017
Hilfen für die Medikationsanalyse
• Arbeitshilfen
https://www.abda.de/themen/apotheke/qualitaetssicherung0/leitlinien/leitlinien0//; letzter Aufruf am 15.02.2017
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MA/MM
Noch Fragen?
Dr. Pamela Kantelhardt
Begleitender Unterricht für Pharmazeuten im Praktikum
2017
Link-/Literatur-Empfehlungen
• https://www.abda.de/fileadmin/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Medikationsanalyse/LL_MedAnalyse.pdf
• https://www.abda.de/uploads/tx_news/Grundsatzpapier.pdf • https://www.abda.de/fileadmin/assets/Ausbildung_Studium_Beruf/Leitfa
den_3._Abschnitt/LF_3._Abschn_Anl_2_AB_26_Medikationsanalyse_15_11_01.pdf
• http://www.dphg.de/news-folder/detailansicht/implementierung-des-medikationsmanagements-als-neue-pharmazeutische-dienstleistung/f196c965646ee2fac82c21c165e1f939/#.WKMf7DgzWUk
• http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_liste_deutsch.pdf • ÄZQ, Leitfaden „Bestmögliche Arzneimittelanamnese“ • http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf • Gallagher PF, O`Mahony D. Age Aging 2008;37:673-9 • Hanlon et al, J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51 • Samsa et al; J Clin Epidem 1994;47:891-96