Malunion_Sayyidah_102011101041

8/17/2019 Malunion_Sayyidah_102011101041

1/36

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah diskontinuitas tulang, tulang rawan, tulang rawan epifisis

baik yang bersifat total maupun parsial. Penilaian penyembuhan fraktur (union)

didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara

klinis dilakukan dengan pemeriksaan pada daerah fraktur dengan melakukan

pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui

adanya adanya atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakanoleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya

gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur. atang femur dapat

mengalami fraktur oleh trauma langsung, puntiran (twisting ), atau pukulan pada

bagian depan lutut yang berada dalam posisi fleksi pada kecelakaan jalan raya.

Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh dan batang femur pada orang

dewasa sangat kuat. !engan demikian, trauma langsung yang keras, seperti yang

dapat dialami pada kecelakaan automobil, diperlukan untuk menimbulkan fraktur

batang femur. Perdarahan interna yang masif dapat menimbulkan renjatan berat.

"nion secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah

fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan

adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat

lanjut dapat ditemukan adanya medula atau ruangan dalam daerah fraktur.

Pada proses penyembuhan tulang dapat terjadi hasil yang tidak diinginkan,

dimana tulang menyatu sesuai dengan harapan, baik cara penyatuan maupun

waktu terjadinya penyatuan. Proses penyembuhan yang dimaksud adalah

malunion, delayed nonunion dan union.

1


2/36

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI FEMUR

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum,

trochanter major dan trochanter minor. agian caput merupakan lebih

kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os co#ae

membentuk articulatio co#ae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang

2


3/36

disebut fo$ea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput.

%ebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen

ini dan memasuki tulang pada fo$ea.

agian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur,

berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang

&' derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang

femur. esarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh

penyakit.

rochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas

leher dan batang. *ang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea

intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di

bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum +uadratum.

agian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke

depan. a licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian

posteriornya terdapat rabung, linea aspera. epian linea aspera melebar keatas dan ke bawah.epian medial berlanjut ke bawah sebagai crista

supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus

medialis.epian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris

lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter

major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan

linea aspera. agian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk

daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

"jung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang

di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan

anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua

condylus ikut membentuk articulatio genu. !i atas condylus terdapat

epicondylus lateralis dan medialis. uberculum adductorium berhubungan

langsung dengan epicondylus medialis.

'.' DEFINISI FRAKTUR

3


4/36

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan

tulang dan-atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa.

rauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung,

misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang

radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh

bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang kla$ikula atau radius

distal patah.

Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan

dan arahnya. rauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat

dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang

yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau

mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi

yang disebut fraktur dislokasi.

2.3 Etiologi

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai

kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat

• Peristiwa trauma tunggal

%ebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba / tiba dan

berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran,

penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang

terkena0 jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara)

biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya0

penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai

kerusakan jaringan lunak yang luas.

Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur

pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu0 kerusakan

jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.

Kekuatan dapat berupa

&. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral

4


5/36

'. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur

melintang

1. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian

melintang tetapi disertai fragmen kupu / kupu berbentuk segitiga yang

terpisah

2. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang

menyebabkan fraktur obli+ pendek

. Penatikan dimana tendon atau ligamen benar / benar menarik tulang

sampai terpisah

• ekanan yang berulang / ulang

3etak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda

lain, akibat tekanan berulang / ulang.

• Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah

(misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada

penyakit paget )

2.4 KLASIFIKASI

Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam

a. Fraktur 4ollum Femur

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu

misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor

langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma

tidak langsung yaitu karena gerakan e#orotasi yang mendadak dari tungkai bawah,

dibagi dalam

• Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur)

• Fraktur e#trakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

b. Fraktur %ubtrochanter Femur

5


6/36

Fraktur dimana garis patahnya berada cm distal dari trochanter minor,

dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah

dipahami adalah klasifikasi Fielding 5 6agliato, yaitu

ipe & garis fraktur satu le$el dengan trochanter minor

ipe ' garis patah berada & 7' inch di bawah dari batas atas trochanter

minor

ipe 1 garis patah berada ' 71 inch di distal dari batas atas trochanter

minor

c. Fraktur atang Femur (dewasa)

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat

kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada

daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan

penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi

berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. !ibagi

menjadi

7 tertutup

7 terbuka, %alah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya

luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Fraktur terbuka dibagi menjadi

1 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur ',

sebagaimana yang terlihat pada abel &.

abel &. !erajat Patah ulang erbuka 6enurut 8ustillo dan Anderson

(&9:;)

6


7/36

Kemudian 8ustillo et al. (&9illiams (&9


8/36

iasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga

umumnya terjadi bentuk fraktur atau * fraktur.

g. Fraktur 4ondyler Femur

6ekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan

adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

%elain itu, klasifikasi fraktur dapat dibagi berdasarkan

a. erdasarkan komplit atau ketidak komplitan fraktur.

&). Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang

atau melalui kedua korteks tulang.

'). Fraktur nkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh

penampang tulang seperti

a) ?air @ine Fraktur (patah retidak rambut)

b) uckle atau orus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks

dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.

c) 8reen %tick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi

korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang

b. erdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme

trauma.

&). Fraktur rans$ersal fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan

merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

'). Fraktur blik fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut

terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat trauma angulasi juga.

1). Fraktur %piral fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral

yang disebabkan trauma rotasi.

2). Fraktur Kompresi fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang

mendorong tulang ke arah permukaan lain.

). Fraktur A$ulsi fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau

traksi otot pada insersinya pada tulang.

c. erdasarkan jumlah garis patah.

8


9/36

&) Fraktur Komunitif fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling

berhubungan.

') Fraktur %egmental fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

berhubungan.

1) Fraktur 6ultiple fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

pada tulang yang sama.

d. .erdasarkan pergeseran fragmen tulang.

&). Fraktur "ndisplaced (tidak bergeser) garis patah lengkap tetapi

kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.

'). Fraktur !isplaced (bergeser) terjadi pergeseran fragmen tulang yang

juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas

a) !islokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran

searah sumbu dan o$erlapping).

b) !islokasi ad a#im (pergeseran yang membentuk sudut).

c) !islokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling

menjauh).

e. erdasarkan posisi frakur

%ebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian

&. &-1 proksimal

'. &-1 medial

1. &-1 distal

f. Fraktur Kelelahan-stres fraktur akibat tekanan yang berulang7ulang.

g. erdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).

&). Faktur ertutup (4losed), bila tidak terdapat hubungan antara

fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena

kulit masih utuh) tanpa komplikasi.

'). Fraktur erbuka (pen-4ompound), bila terdapat hubungan antara

hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya

perlukaan kulit.

h. Fraktur Patologis fraktur yang terjadi pada tulang karena adanya

kelainan-penyakit yang menyebabkan kelemahan pada tulang.

9


10/36

2.5 GAMBARAN KLINIS

&. 3iwayat

iasanya terdapat riwayat cedera, diikuti dengan ketidakmampuan

menggunakan tungkai yang mengalami cedera, fraktur tidak selalu dari tempat

yang cedera suatu pukulan dapat menyebebkan fraktur pada kondilus femur,

batang femur, pattela, ataupun acetabulum. "mur pasien dan mekanisme cedera

itu penting, kalau fraktur terjadi akibat cedera yang ringan curigailah lesi

patologik nyeri, memar dan pembengkakan adalah gejala yang sering ditemukan,

tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak, deformitas

jauh lebih mendukung. agian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar

dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi.

'. anda / tanda umum

ulang yang patah merupakan bagian dari pasien penting untuk mencari

bukti ada tidaknya

&. %yok atau perdarahan

'. Kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis atau $isera

1. Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget)

1. anda / tanda lokal

a. @ook Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal,

angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting

adalah apakah kulit itu utuh0 kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan

dengan fraktur, cedera terbuka, bengkak atau kebiruan, fungsiolesa,

b. Feel erdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal

dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. 4edera

pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan

c. 6o$ement Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih

penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi / sendi

dibagian distal cedera.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. %inar 7B

10


11/36

!engan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur.

>alaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan

keadaan, lokasi serta eksistensi fraktur. "ntuk menghindari nyeri serta

kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaiknya kita mempergunakan

bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan

pemeriksaan radiologis.

ujuan pemeriksaan radiologis

• "ntuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi.

• "ntuk konfirmasi adanya fraktur.

• "ntuk mengetahui sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen

serta pergerakannya.

• "ntuk mengetahui teknik pengobatan.

• "ntuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak.

• "ntuk menentukan apakah fraktur intra7artikuler atau ekstra7artikuler.

• "ntuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang.

• "ntuk melihat adanya benda asing.

Pemeriksaan dengan sinar7B harus dilakukan dengan ketentuan C3ules of wo

C

!ua pandangan

Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar7B

tunggal dan sekurang7kurangnya harus dilakukan ' sudut pandang (AP 5

@ateral-bli+ue).

!ua sendi

Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur

atau angulasi. etapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang

yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi. %endi7sendi

diatas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan dalam foto sinar7B.

!ua tungkai

Pada sinar7B anak7anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur.

Foto pada tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.

11


12/36

!ua cedera

Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari &

tingkat. Karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga

diambil foto sinar7B pada pel$is dan tulang belakang.

!ua kesempatan

%egera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu7

ragu, sebagai akibatresorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh &D7&2 hari

kemudian dapat memudahkan diagnosis.

b. Pencitraan Khusus

"mumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi

perlu dinyatakan apakah fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yang

terkena dan lokalisasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur serta

bentuk fraktur itu sendiri. Konfigurasi fraktur dapat menentukan prognosis

serta waktu penyembuhan fraktur, misalnya penyembuhan fraktur

trans$ersal lebihlambat dari fraktur oblik karena kontak yang kurang.

Kadang7kadang fraktur atau keseluruhan fraktur tidak nyata pada sinar7B

biasa.omografi mungkin berguna untuk lesi spinal atau fraktur kondilus

tibia. 4 atau 63 mungkin merupakan satu7satunya cara yang dapat

membantu, sesungguhnya potret transeksional sangat penting untuk

$isualisasi fraktur secara tepat pada tempat yang sukar. 3adioisotop

scanning berguna untuk mendiagnosis fraktur7tekanan yang dicurigai atau

fraktur tak bergeser yang lain.

2. PENATALAKSANAAN

!. P"#tolo$g!$ P"#t!%!

Fraktur biasanya menyertai trauma. "ntuk itu sangat penting untuk

melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan

(breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. ila

sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik secara terperinci. >aktu tejadinya kecelakaan penting

12


13/36

ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di 3%, mengingat golden

period &7; jam. ila lebih dari ; jam, komplikasi infeksi semakin besar.

@akukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap.

Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk

mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat

pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.

Perdarahan dari fraktur femur, terbuka atau tertutup, adalah antara '

sampai 2 unit (&7' liter). Ealur intra$ena perlu dipasang dari darah dikirim ke

laboratorium untuk pemeriksaan hemoglobin dan reaksi silang. Eika tidak

terjadi fraktur lainnya, kemungkinan transfusi dapat dihindari, tetapi bila

timbul trauma lainnya, ' unit darah perlu diberikan segera setelah tersedia.

Fraktur terbuka biasanya terbuka dan dalam-luar dengan luka di sisi

lateral atau depan paha. !ebridemen luka perlu dilakukan dengan cermat

dalam ruang operasi dan semua benda asing diangkat. Eika luka telah

dibersihkan secara menyeluruh, setelah debridemen luka dapat ditutup0

tetapi bila terkontaminasi, luka lebih baik dibalut dan dirawat dengan jahitan primer yang ditunda (delayed primary suture). Antibiotika dan antitetanus

sebaiknya diberikan, seperti pada setiap fraktur terbuka.

&. P"$!t!l!'(!$!!$ F#!'t)#

%ecara umum prinsip pengobatan fraktur ada 2

&. 3ecognition, diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah

mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan

klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan

@okalisasi fraktur

entuk fraktur

6enentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan

Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah

pengobatan

13


14/36

'. 3eduction0 reduksi fraktur apabila perlu 3estorasi fragmen fraktur

dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur

intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin

mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti

kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.

Posisi yang baik adalah

7alignment yang sempurna

7aposisi yang sempurna

1. 3etention0 imobilisasi fraktur

2. 3ehabilitation0 mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

ila keadaan penderita stabil dan luka telah diatasi, fraktur dapat

diimobilisasi dengan salah satu dan empat cara berikut ini

1. T#!'(i

adalah arikan pada bagian distal anggota badan pasien dengan

tujuan mengembalikan fragmen tulang ke tempat semula.

Comminuted fracture dan fraktur yang tidak sesuai untuk

intramedullary nailing paling baik diatasi dengan manipulasi dibawah

anestesi dan balanced sliding skeletal traction yang dipasang

melalui tibial pin. raksi longitudinal yang memadai diperlukan selama '2

jam untuk mengatasi spasme otot dan mencegah pemendekan, dan

fragmen harus ditopang di posterior untuk mencegah pelengkungan. Gnam

belas pon biasanya cukup, tetapi penderita yang gemuk memerlukan beban

yang lebih besar dari penderita yang kurus membutuhkan beban yang lebih

kecil. @akukan pemeriksaan radiologis setelah '2 jam untuk mengetahui

apakah berat beban tepat0 bila terdapat o$erdistraction, berat beban

dikurangi, tetapi jika terdapat tumpang tindih, berat ditambah.

Pemeriksaan radiologi selanjutnya perlu dilakukan dua kali

seminggu selama dua minggu yang pertama dan setiap minggu sesudahnya

untuk memastikan apakah posisi dipertahankan. Eika hal ini tidak

14


15/36

dilakukan, fraktur dapat terselip perlahan7lahan dan menyatu dengan posisi

yang buruk.

Ada ' cara

&. raksi Kulit (skin traction). eban pada traksi kulit sebesar &-: dari berat

badan, maksimal kg.

'. raksi %keletal (skeletal traction)

raksi skeletal untuk jangka pendek pada fraktur femur à tibia proksimal .

raksi skeletal untuk jangka panjang pada fraktur femur à femur distal .

2. Fi'(!(i I$t"#$!

Intramedullary nail ideal untuk fraktur trans$ersal, tetapi untuk

fraktur lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan lurus dan

terhadap panjangnya dengan nail , tetapi fiksasi mungkin tidak cukup kuat

untuk mengontrol rotasi. Nailing diindikasikan jika hasil pemeriksaan

radiologi memberi kesan bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di

antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan non-union.

Keuntungan intramedullary nailing adalah dapat memberikan stabilitas

longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta membuat penderita dapat

dimobilisasi cukup cepat untuk meninggalkan rumah sakit dalam waktu '

15


16/36

minggu setelah fraktur. Kerugian meliput anestesi, trauma bedah tambahan

dan risiko infeksi.

Closed nailing memungkinkan mobilisasi yang tercepat dengan

trauma yang minimal, tetapi paling sesuai untuk fraktur trans$ersal tanpa

pemendekan. Comminuted fracture paling baik dirawat dengan locking

nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.

ndikasi 3F

7 Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya a$asculair necrosis tinggi

7 Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

7 Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan

7 Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik

dengan operasi

7 G#cisional Arthroplasty

6embuang fragmen yang patah yang membentuk sendi

7 G#cisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

!ilakukan e#cisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis 6oore

3. Fi'(!(i E'(t"#$!l

2.* KOMPLIKASI

!. Si$+#o%! 'o%,!#t"%"$

%indroma kompartemen adalah suatu sindrom yang terjadi karena

beberapa hal, bisa disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan

tekanan intrakompartemen sehingga terjadi iskemia jaringan. Peningkatan

tekanan ini disebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia),

dan tidak diikuti oleh pertambahan luas-$olume kompartemen itu sendiri.

4airan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh

fraktur. !engan meningkatnya tekanan intrakompartemen (interstitial) yang

16


17/36

melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan

aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan

menjadi tidak adekuat (kolaps). ?al ini akan memicu terjadinya iskemia

jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen

tersebut akan semakin meningkat. ila hal ini tidak diatasi, maka iskemia

yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis, yang pada

akhirnya dapat mengancam nyawa.

%ecara umum terdapat beberapa tanda (sign) untuk sindroma

kompartemen, yang disingkat menjadi P

&. Pain (nyeri), yang sering ditemukan dan terjadi di awal sindrom

'. Parestesia, yaitu gangguan pada saraf sensorik

1. Paralisis, yaitu gangguan motorik yang ditemukan setelah beberapa

waktu

2. Pallor, yaitu pucat pada kulit akibat berkurangnya suplai darah

. Pulselessness, yaitu kehilangan denyut arteri

4ara untuk mengatasi hal ini adalah dengan teknik fasciotomi, suatu

tindakan operatif untuk membebaskan cairan yang terperangkap di dalam

kompartemen.

&. -"+"#! !(/)l!#

4edera $askular, terutama cedera arteri merupakan konsekuensi

berbahaya dari fraktur yang dapat mengancam jaringan dan nyawa.

Pembuluh darah dapat mengalami cedera di mana saja, namun ada tempat7

tempat tertentu yang sangat rentan terhadap cedera $askular. !i ekstremitas

atas, bagian aksila, lengan atas anterior dan medial serta fossa antecubital

adalah daerah yang berisiko tinggi, sedangkan di ekstremitas bawah, daerah

inguinal, paha medial dan fossa popliteal adalah daerah yang berisiko tinggi

jika mengalami cedera $askular. Pada daerah7daerah tersebut, hanya

terdapat satu arteri tunggal yang berjalan sepanjang daerah tertentu sebelum

bercabang (furcatio) di daerah yang lebih distal. Arteri tunggal ini nantinya

akan bercabang menjadi dua di ekstremitas atas (a. brachialis bercabang

menjadi a.radialis dan a.ulnaris setelah fossa cubiti) dan tiga di ekstremitas

17


18/36

bawah (a.femoralis akan bercabang menjadi a.tibial anterior, a.tibial

posterior, dan a.fibular-peroneal setelah fossa popliteal). !engan demikian,

apabila terjadi cedera $askular pada arteri tunggal ini menyebabkan iskemia

yang luas pada jaringan yang lebih distal. ?al ini akan berbeda jika cedera

$askular terjadi di daerah yang lebih distal setelah percabangan, di mana

risiko iskemia jaringan tidak seluas yang ditimbulkan oleh cedera arteri

tunggal. raten et al mengemukakan bahwa penanganan cedera $askular

paling baik dalam jangka waktu ; jam setelah terjadinya fraktur.

Penanganan tersebut meliputi imobilisasi ekstremitas, penekanan (namun

tidak menggunakan torniket), serta tindakan operatif. %etelah itu disarankan

untuk dilakukan fasciotomi demi mencegah terjadinya sindroma

kompartemen.

/. M!0o# &loo+ lo((

Fraktur dengan kehilangan darah (major blood loss) paling sering

terjadi pada fraktur pel$is dan fraktur femur. ?al ini disebabkan

$askularisasi yang ekstensif pada kedua daerah tersebut. Apabila terjadi

perdarahan secara signifikan (lebih dari & liter) dapat berakibat secara

sistemik, seperti shock, hipotensi, dan takikardia. %ekitar 2D persen pasien

dengan fraktur pel$is mengalami perdarahan intraabdominal yang dapat

berujung pada kematian.

Pada fraktur pel$is, terdapat beberapa lokasi yang sangat rentan

terjadinya perdarahan setelah fraktur

&. Perdarahan intraosseus (periosteal, kapsular, intramuscular)

'. Perdarahan intrapel$is (a.gluteus superior, obturator, pudendal, dan

iliaka)

1. Perdarahan intraabdominal ($isceral dan intraabdominal mayor)

2. Perdarahan melalui luka terbuka

Pada fraktur yang disertai dengan rotasi eksternal pel$is, di mana

terjadi robekan ligamen pel$is, dapat terjadi pengumpulan darah dalam

jumlah besar di ruang retroperitoneal dan dapat berekstra$asasi ke sekitar

pel$is.

18


19/36

?ampir sama dengan fraktur pel$is, fraktur femur juga dapat

menyebabkan kehilangan darah yang sangat masif karena strukturnya yang

sangat $askular. @ieurance et al mengemukakan bahwa sekitar 2D persen

penderita fraktur femur mengalami kehilangan darah rata7rata sebanyak

&.':; cc. ?al ini dapat diminimalisasi dengan cara mengimobilisasi tulang

yang mengalami fraktur, memperbaiki deformitas, menyambung (ligasi)

pembuluh darah serta resusitasi.

+. I$"'(i

Pada fraktur, infeksi dapat terjadi melalui 1 jalur

&. Fraktur terbuka yang disertai luka yang terpajan ke lingkungan luar

'. Fraktur yang disertai hematoma, di mana bakteri dibawa oleh aliran

darah

1. nfeksi pasca operasi

nfeksi pada fraktur dapat dibagi menjadi infeksi luar (superfisial)

dan infeksi dalam. Pada infeksi luar, penanganan dapat dilakukan dengan

pemberian antibiotik dan pembersihan serta mengelola luka dengan baik.

Eika infeksi terjadi di dalam, maka drainase pus, pembersihan jaringan

nekrotik dan mengelola luka merupakan penanganan yang baik. Pemberian

antibiotik juga dapat dilakukan, namun tidak semua antibiotik memiliki

spektrum yang tepat. %ebaiknya dilakukan analisis mikroorganisme sebelum

pemberian antibiotik.

". No$)$io$

Hon7union adalah suatu kondisi di mana tidak terjadi penyatuan

(penyembuhan) tulang yang mengalami fraktur setelah beberapa waktu, di

mana normalnya tulang tersebut seharusnya sudah menyatu. %ebagai contoh

untuk tulang panjang dikatakan non7union jika setelah ; bulan tidak ada

penyatuan, atau 1 bulan untuk bagian leher tulang femur.

Hon7union bisa disebabkan oleh beberapa faktor, seperti usia, nutrisi

yang kurang baik-adekuat, efek penggunaan steroid, terapi radiasi, infeksi,

suplai darah yang tidak adekuat, atau imobilisasi yang kurang benar,

distraksi dan separasi patahan tulang, interposisi oleh jarinagn lunak,

19


20/36

gerakan berlebihan pada garis fraktur, kerusakan pembuluh darah. Hon7

union bisa dibagi menjadi beberapa tipe

'. ?ypertropic non7union, di mana terbentuk kalus tulang namun

tidak terbentuk penulangan antara tulang yang fraktur.

1. ligotropic non7union, di mana tidak terbentuk kalus tulang untuk

penyatuan namun keadaan lain seperti $askular membaik.

2. Atropic non7union, di mana tidak terbentuk kalus tulang dan

keadaan lain seperti $askular tidak membaik.

. 8ap non7union, di mana penyatuan tidak terjadi akibat

terpotongnya pusat penulangan (diafisis) pada saat fraktur.

20


21/36

21


22/36

. M!l)$io$

6alunion adalah penyembuhan fraktur dalam posisi yang tidak

anatomis (abnormal). iasanya disebabkan oleh penanganan yang kurang

adekuat. 6alunion dapat menyebabkan gangguan fungsional dan estetik.

eberapa contoh malunion adalah malrotasi (terjadi pada fraktur spiral atau

oblik), angulasi, dan pemendekan (shortening).

ila fragmen menyambung pada posisi yang tak memuaskan

(angulasi, rotasi, atau pemendekan yang tak dapat diterima) fraktur itudikatakan malunion. Faktor penyebab

• idak tereduksinya fraktur secara cukup

• Kegagalan mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan

• Kolaps yang berangsur7angsur pada tulang yang osteoporotik atau

kominutif

iga keadaan malunion batang femur yang memerlukan operasi adalah

&. erdapat tumpang tindih (o$erlap) lebih dari cm

'. erdapat angulasi antara fragmen fraktur lebih & derajat.

1. erdapat rotasi antara kedua fragmen fraktur lebih 2 derajat

dengan ada atau tidak ada angulasi

Pada keadaan fraktur membutuhkan tiga hal untuk dapat sembuh yaitu

jarak yang minimal, stabilisasi yang adekuat, suplai nutrisi yang adekuat. Eika

tiga faktor ini tidak terpenuhi akan menyebabkan malunion dan nonunion,

"ntuk mereduksi fragmen fraktur dan meminimalisir jarak antar fragmendapat digunakan reduksi terbuka atau tertutup. "ntuk menjaga stabilisasi

tulang dapat dilakukan fiksasi internal maupun eksternal. agaimanapun,

fiksasi eksternal dapat menginduksi terjadinya sepsis saluran pinning dan

kekakuan sendi,oleh karena itu fiksasi internal harus diprioritaskan. Hamun,

semua prosedur operasi memiliki risiko tersendiri, sehingga semua prosedur

harus dilakukan hati7hati. 6alunion terdiri atas pemendekan, deformitas

rotasional, deformitas angular. Pada malunion yang terjadi pada ekstremitas

22


23/36

bawah karena digunakan untuk menyanggah berat badan, dapat menyebabkan

pincang dan dapat menginduksi degenerasi sendi. perasi internal maupun

eksternal dan bone graft mungkin diperlukan dalam penatalaksanaan

malunion. 6alunion femur didefinisikan sebagai pemendekan lebih dari ' cm

atau terjadinya deformitas angular dan rotasional lebih dari &D derajat. Pada

@@! (@eg @ength !iscrepancy) '72 cm akan menimbulkan kepincangan.

Komplikasi dari kepincangan ini dapat berupa nyeri punggung kronik, ?al ini

dapat diatasi dengan menggunakan sepatu khusus. Eika perbedaan lebih dari 2

cm disarankan dilakukan operasi. Pemanjangan femur dapat dilakukan, namun

tidak boleh melebihi 2 cm karena dapat menimbulkan cedera saraf sciatic.

"ntuk deformitas angular dan rotasional, osteotomi dengan intermedullary

nailing dapat dilakukan. !eformitas angular dapat menginduksi terjadinya

degenerasi sendi panggul dan lutut, dimana jika ini terjadi terapinya akan

sangat kompleks.

G!%&!#!$ Kli$i'

!eformitas biasanya jelas, tetapi kadang7kadang tingkat malunion

yang sebenarnya hanya tampak pada sinar7B. deformitas rotasional padafemur, tibia, humerus atau lengan bawah dapat terlewatkan kecuali kalau

tungkai itu dibandingkan dengan anggota di sebelahnya.

%inar7B diperlukan untuk mengecek posisi fraktur ketika sedang

terjadi penyatuan. ni terutama diperlukan selama 1 minggu pertama ketika

keadaan dapat berubah tanpa tanda7tanda sebelumnya.

T"#!,i

23


24/36

Fraktur collum femur pada pasien dewasa harus di7pin secepatnya

untuk menjaga caput femur, 6eskipun didapatkan komplikasi berupa

osteonekrosis sebesar 12,I dan nonunion sebesar &2I teknik ini masih

digunakan.

6alunion insipien mungkin memerlukan terapi bahkan sebelum

fraktur benar7benar menyatu0 keputusan untuk melakukan remanipulasi atau

koreksi itu mungkin sangat sukar. Ada beberapa petunjuk

&. Pada orang dewasa, fraktur harus direduksi sedekat mungkin dengan posisi

anatomis. etapi, aposisi kurang begitu penting dibandingkan alignment dan

rotasi. Angulasi lebih dari & derajat pada tulang panjang, atau deformitas

rotasional yang nyata mungkin membutuhkan koreksi dengan manipulasi

ulang, atau membutuhkan osteotomi dan fiksasi internal.

'. Pada anak7anak, deformitas sudut dekat ujung tulang biasanya akan berubah

bentuknya sejalan dengan waktu0 sedang deformitas rotasional tidak.

1. Pada tungkai bawah, pemendekan lebih dari ', cm jarang dapat diterima

oleh pasien dan prosedur pemanjangan tungkai dapat diindikasikan.

2. ?arapan pasien (sering didorong oleh penampilan kosmetik) dapat amat

berbeda dari harapan ahli bedah0 ini tidak boleh diabaikan

. Pembahasan bersama dengan pasien, dan pemandangan dengan panduan

sinar7B, akan membantu dalam pemantauan kebutuhan terapi dan dapat

mencegah kesalahpahaman di kemudian hari

;. Gfek7efek jangka panjang dari deformitas sudut yang kecil terhadap fungsi

sendi dangat sedikit yang diketahui. etapi, tampaknya malposisi lebih dari

& derajat dapat menyebabkan pembebanan asimetris pada sendi di atasnya

atau dibawahnya dan menyebabkan munculnya osteoarthritis sekunder di

kemudian hari0 ini terutama berlaku pada sendi7sendi yang menahan beban

besar.

g. D"l!"+ )$io$

!elayed union adalah keterlambatan penyembuhan-penyatuan

fraktur. idak ada batasan waktu yang jelas kapan suatu penyembuhan

fraktur dikatakan delayed union. eberapa penyebab delayed union antara

lain infeksi dan suplai darah yang inadekuat.

24


25/36

2.* P#o("( P"$"%&)!$ F#!'t)#

Pada tulang tubular tanpa fiksasi yang rigid, terdapat stadium

penyembuhan tulang

&. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematoma perdarahan dan

hematoma di sekitar dan di dalam daerah fraktur, &7' mm ujung fragmen tulang

mati karena kehilangan supplai darah

'. nflamasi dan Proliferasi %elular erjadi dalam < jam setelah patah

tulang. erjadi reaksi inflamasi akut dengan proliferasi sel dibawah periost dan di

dalam medula. "jung fragmen dikeliingi jaringan seluler yang menjembatani

patahan tulang. ?ematoma perlahan diserap dan tumbuh kapiler didalamnya.

1. Pembentukan 4allus %el yang bersifat osteogenik dan khondrogenik

segera membentuk tulang dan tulang rawan. !i dalamnya juga terdapat sel

osteoklas yang segera meresorpsi tulang7tulang mati.

2. Konsolidasi !engan berlanjutnya aktifitas osteoclastic dan

osteoblastic maka bahan calus yang terdiri atas immature fibre bone akan berubah

menjadi lamellar bone. Proses ini perlahan, perlu beberapa bulan sampai tulang

cukup kuat menahan beban normal.

. remodelling %etelah perlahan tulang disambung oleh callus yang

masif, setelah beberapa bulan bahkan tahun tambahan tulang yang kasar ini

dibentuk kembali ke bentuk anatomis dengan proses resorpsi dan formasi yang

terus menerus.

"nion adalah penyambungan telah terjadi walaupun belum sempurna,

sudah terjadi kalsifikasi pada callus. %ecara klinis masih sedikit nyeri pada

patahan tulang walaupun tulang telah menyatu. ila dicoba dibengkokkan akan

terasa nyeri. Pada rontgen akan tampak garis fraktur yang dikelilingi callus, belum

aman menyangga beban tanpa proteksi

Konsolidasi penyambungan telah sempurna, callus telah mengalami

osifikasi. %ecara klinis sudah tidak nyeri pada patahan tulang yang telah menyatu,

pada rontgen didapatkan gambaran garis fraktur mulai menutup dan tampak

trabekula menyebrangi garis fraktur. idak diperlukan proteksi lagi.

25


26/36

BAB III

LAPORAN KASUS

A IDENTITAS PASIEN

Hama Hn. 3!

26


27/36

Eenis kelamin Perempuan

"mur & ahun

Alamat El. %eruni @eces, !esa %eruni. !usun @eces D1-D,

Kecamatan Eenggawah, Kabupaten Eember

Agama slam

%uku 6adura

Pendidikan %6P

Pekerjaan Pelajar

Ho. 36 D


28/36

• 3iwayat Penyakit Keluarga

!isangkal

• 3iwayat Pengobatanbat pengurang nyeri dari mantri (pasien lupa nama obat)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan "mum 4ukup

Kesadaran 4ompos mentis

ekanan !arah &'D-


29/36

!aya penciuman normal

M)l)tibir tidak ada tanda sianosis

8usi tidak didapatkan perdarahan

@idah tidak kotor

6ukosa normal

Palatum normal

L""#

Kel limfe tidak didapatkan pembesaranrakea di tengah, tidak didapatkan massa di depan trakea

iroid tidak didapatkan pembesaran kelenjar

ena Eugularis tidak terdapat distensi

Arteri 4arotis teraba pulsasi

To#!'(

U%)%

entuk normalPayudara normal

Kulit normal

A#illa pembesaran kelenjar getah bening (7)

-o#

nspeksi ctus cordis tidak tampak

Palpasi ctus cordis teraba di 4% 64@ %inistra

Perkusi atas jantung 4% Parasternal dekstra sampai 4%

64@ sinistra

Auskultasi %&%' tunggal, e#trasistol 7, gallop 7, murmur /

P)l%o

nspeksi %imetris, Ketertinggalan gerak (7), Eejas (7)

Palpasi Krepitasi (7), Fremitus 3aba J-J simetris normal

Perkusi %onor J-J

Auskultasi esikuler J-J, 3honki 7-7, >hee=ing 7-7

29


30/36

A&+o%"$

nspeksi Flat, massa (7)

Auskultasi ising usus (J) normal &D#-menit

Perkusi ympani, pekak hepar J

Palpasi %oepel, nyeri tekan 7, defans muskular 7, hepatomegali 7,

splenomegali 7

E'(t#"%it!(

A? ekstrimitas superior J-J, ekstrimitas inferior J-J

edema ekstrimitas superior 7-7, ekstrimitas inferior 7-7

St!t)( Lo'!li(

R"gio F"%)# D"'(t#!

@ook

7 (J) pembengkakan di tungkai atas kanan0 (7) angulasi0 (7) rotasi, Glastic

and Aid (J), Feel

7 Hyeri (J), krepitasi (J), 43 L ' detik, ?angat Kering 6erah, %ensorik

dalam batas normal

6o$e

7 False mo$ement (J)

7 36 terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

30


31/36

L!&o#!to#i)% 7R!&) 21 O'to&"# 26158

31


32/36

Ro$tg"$ F"%)# D"'(t#! 7J)li 26158

32

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

H"%oglo&i$ &',' &',D7&;,D gr-dl

L"'o(it


33/36

Ro$tg"$ F"%)# D"'(t#! 721 O'to&"# 26158

ASESSMENT

33


34/36

6alunion femur dekstra &-1 medial

PLANNING

Gdukasi

7 6enjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang perlu dilakukan dan

tindakan medis kepada pasien serta keluarga.

7 6enjelaskan kemungkinan komplikasi dari tindakan medis yang dilakukan

dan prognosis kepada pasien dan keluarga.

• erapi

Pro 3F

DAFTAR PUSTAKA

34


35/36

Apley, 8raham A., %olomon, @ouis. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur istem

Apley. :th ed. Eakarta >idya 6edika &99

Anonim, fraktur femur . !alam kumpulan Kuliah lmu bedah Khusus, Aksara

6edisina FK " Eakarta, &9im de

Eong, G84, Eakarta, &99:.

4onnor dan rinker. anpa ahun. !rinciples of "alunions.6!47uchol7&;9&<

?arrelson E.6, rtopedi "mum. !alam uku Ajar lmu edah %abiston. Gditor

dr. !e$i ?, Alih bahasa !e Petrus A, G84, Eakarta, &992.

kpeme, et al . 'D&1. #ong Bone Non $nions and "alunions%&isk Factors and

'reatment Outcomes In Calabar(out)ern Nigeria.Open *ournal of

Ort)opaedics(1, '17':.

Ko$al KE, Muckerman E!. +andbook of fractures. 1rd ed. "% @ippincott >illiams

and >ilkins0 'DD;.

Patterson, anpa tahun. "alunion of Fractures of ')e Femur. Hew *ork

3asjad, 4hairuddin, 'DD1. Pengantar lmu edah rtopedi. Penerbit intang

@amumpatue Fakultas Kedokteran "ni$ersitas ?asanuddin, 6akassar, ?al

&297&1

%alter, 3. .&999. 'e,t Book of isorders and Injuries of ')e "usculoskeletal

ystem, altimore, 6aryland, "nited %tates of America 97&2.

%oepadi, %oeparimbo, dr. %p.. FAPA. anpa ahun. 3isalah Kulian lok

B. %6F rthopaedi dan raumatologi, 3%! dr. %oebandi Eember

Fakultas Kedokteran "HGE

>u, 4huan74in. 'DD;. 'reatment Of #ong Bones Fractures( "alunions( And

Nonunions% ,perience At C)ang /ung "emorial +ospital( 'aoyuan,

aiwan. 4hang 8ung 6ed E ol '9 Ho.2

35


36/36

Malunion_Sayyidah_102011101041

Documents