MALTRATO Y ABUSO EN URGENCIAS 10 tips para … · Se encontró un hematoma subdural en 330 caídas accidentales de niños de menos de dos No encontraron lesiones graves o ... El Proceso

MALTRATO Y ABUSO EN URGENCIAS

10 tips para reconocerlos y

8° Congreso Argentino de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

10 tips para reconocerlos y

10 tips para manejarlos

Prof. Dra. Cecilia Marchetti

Comité de SMI Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba

Buenos Aires 27 de Abril de 2017

MALTRATO Y ABUSO EN URGENCIAS

para reconocerlos y

Congreso Argentino de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

para reconocerlos y

para manejarlos

Prof. Dra. Cecilia Marchetti

Comité de SMI Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba

Buenos Aires 27 de Abril de 2017

Tips para reconocer el

1. ¿Que es el Síndrome de Maltrato Infantil?

2. Conocer la incidencias

3. Estar al tanto de la responsabilidad profesional

4. Conocer los indicadores

5. En la anamnesis tener en cuenta

6. Realizar un examen físico

7. Reconocer las lesiones típicas

8. Solicitar los estudios complementarios adecuados

9. Tener presente las consecuencias

10. Conocer los diagnósticos diferenciales

para reconocer el Maltrato Infantil

¿Que es el Síndrome de Maltrato Infantil?

Conocer la incidencias

Estar al tanto de la responsabilidad profesional

Conocer los indicadores

En la anamnesis tener en cuenta el contexto

un examen físico completo

Reconocer las lesiones típicas

Solicitar los estudios complementarios adecuados

consecuencias

Conocer los diagnósticos diferenciales

1° Maltrato Infantil

“Cualquier acción u omisión de acción que viole los derechos de los niños y los adolescentes y afecte la posibilidad de que disfruten de un grado óptimo de salud, que

Toda acción, omisión o negligencia infante o adolescente de sus lesiones o interfiriendo en su desarrollo

disfruten de un grado óptimo de salud, que afecte su supervivencia o su desarrollo

Maltrato Infantil

“Cualquier acción u omisión de acción que viole los derechos de los niños y los adolescentes y afecte la posibilidad de que disfruten de un grado óptimo de salud, que

acción, omisión o negligencia no accidental que prive al infante o adolescente de sus derechos y su bienestar, provocando

desarrollo físico, psíquico o social.

disfruten de un grado óptimo de salud, que afecte su supervivencia o su desarrollo”

OMS

2° Conocer la incidencia

� 6 de cada 10 niños en el mundo de entre 2 y 14 años sufren maltrato físico a diario (1.000 millones de niños que padecen maltrato de parte de sus cuidadores)

UNICEF: la violencia infantil en cifrasUNICEF: la violencia infantil en cifras

� Una cuarta parte de todos los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos cuando eran niños.

� 1 de cada 5 mujeres y 1 de cada 13 hombres declaran haber sufrido abusos sexuales en la infancia

O.M.S. Nota descriptiva N.

la incidencia

de cada 10 niños en el mundo de entre 2 y 14 años sufren maltrato físico a diario (1.000 millones de niños que padecen

cuidadores)

UNICEF: la violencia infantil en cifrasUNICEF: la violencia infantil en cifras22 de octubre de 2014

Una cuarta parte de todos los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos cuando eran niños.

1 de cada 5 mujeres y 1 de cada 13 hombres declaran haber sufrido abusos sexuales en la infancia.

Nota descriptiva N.° 150. Diciembre de 2014

3° Conocer la responsabilidad legal

Ley Nacional 99061.

Promoción y protección integral de los derechos de las niñas, Promoción y protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes.

� Sospecha razonable al observar algunos de los indicadores de maltrato físico o comportamiento del niño o los padres

Conocer la responsabilidad legal

Nacional 99061. Ley Prov de Córdoba 9944.

Promoción y protección integral de los derechos de las niñas, Promoción y protección integral de los derechos de las niñas,

Sospecha razonable al observar algunos de los indicadores de maltrato físico o comportamiento del niño o los padres

4° Reconocer los

� Físico

� Emocional

� Negligencia � Negligencia

� Abuso sexual

los indicadores de SMI

Indicadores de maltrato físico

Físicos Emocionales

Magulladuras, moretones. Cautela o rechazo al contacto físico.

Quemaduras. Sometimiento ante pares y adultos.y adultos.

Fracturas. Aprensión ante el llanto de otros niños.

Heridas. Conductas no “esperables”.

Falta de pelo. Temor a sus padres.

Ropa inapropiada.

de maltrato físico

Emocionales Conductuales

Cautela o rechazo al contacto físico.

Estado permanente de alerta.

Sometimiento ante pares y adultos.

Temor, tensión manifiesta. y adultos.

Aprensión ante el llanto de otros niños.

Impulsividad y agresividad.

Conductas no “esperables”.

Sentimiento de culpa.

Temor a sus padres. Vergüenza.

Ropa inapropiada. Baja autoestima.

Indicadores de maltrato emocional/psicológicoFísicos Emocionales

Retraso en el crecimiento.

Inestabilidad emocional.

Enfermedades psicosomáticas.

T. del lenguaje: tartamudeo, mutismo.

Accidentes frecuentes.

Miedo y fobias.frecuentes.

Enfermedades recurrentes.

Tristeza, ansiedad, depresión.

Encopresis – enuresis.Inquietud,rigidez.

Sentimiento de culpa.

Aislamiento.

Baja autoestima.

Indicadores de maltrato emocional/psicológicoEmocionales Conductuales

Inestabilidad emocional. Dificultades en el desarrollo.

del lenguaje: tartamudeo, mutismo.

Dificultad de adaptación a las normas.

y fobias.Conductas inapropiadas para la edad.para la edad.

Tristeza, ansiedad, depresión.

Trastornos del sueño.

hiperactividad, Desórdenes alimenticios.

Sentimiento de culpa.Preocupación excesiva por complacer a las figuras de autoridad.

Aislamiento. Fugas.

Baja autoestima. Bajo rendimiento escolar.

Conductas auto lesivas.

Indicadores de maltrato por negligenciaFísicos Emocionales

Falta de higiene. Apatía.

Malnutrición, retraso en el crecimiento.

Baja autoestima.

Falta de supervisión del adulto.

Falta de empatía.adulto.

Necesidades médicas y odontológicas no atendidas.

Relaciones de dependencia o desconfianza.

Lastimaduras por falta de cuidado.

Tristeza y ansiedad persistente.

Ropa inadecuada.Sentimiento de soledad en el hogar.

Indicadores de maltrato por negligenciaEmocionales Conductuales

Participación en actividades impropias de la edad.

Baja autoestima. Robo.

Falta de empatía. Largos períodos de tiempo solo en el hogar.solo en el hogar.

Relaciones de dependencia o desconfianza.

Permanencia prolongada en la calle.

Tristeza y ansiedad persistente.

Comportamiento apático.

Sentimiento de soledad en el Conductas regresivas, conductas destructivas.

Trabajo o asunción de roles del adulto.

Consumo de sustancias tóxicas.

Indicadores específicos de

Físicos Psicológicos

Embarazo Indicios de actividades sexuales

Lesiones en zonas genital y/o anal:Diámetro del himen mayor 1 cm

Juegos sexuales inadecuados con niños, con juguetes o con sus propios cuerpos, o mayor 1 cm

Dilatación anal > 15 mm, esfínter anal hipotónico

propios cuerpos, o conductas sexuales agresivas hacia terceros.

Enfermedades de transmisión sexual

comprensión detallada de conductas sexuales no acorde a la edad

Contusión o sangrado anal o vaginal que no puedan ser explicados

Temor exacerbado a los hombres

Semen en la ropa o el cuerpo

Conducta seductora con adultos

Indicadores específicos de ASI

Psicológicos Conductuales

Indicios de actividades Conductas sexualizadas

Juegos sexuales inadecuados con niños, con juguetes o con sus

cuerpos, o

Masturbación compulsiva

cuerpos, o conductas sexuales agresivas hacia terceros.

comprensión detallada de conductas sexuales no acorde a la edad

Tocar los genitales de adultos

Temor exacerbado a los

Conducta seductora con adultos

5° Puntualizar en la anamnesis

Relato

Tiempo de consulta

Mecanismo de lesión

Puntualizar en la anamnesis

Tiempo de consulta

Mecanismo de lesión

6° Examen físico

� Buscar indicadores de SMI

� En sospecha de ASI:

� Debe ser realizado en un lugar adecuado, en presencia � Debe ser realizado en un lugar adecuado, en presencia de un familiar o adulto de confianza y nunca realizado a la fuerza.

� Este examen debe realizarse en una única oportunidad para evitar la revictimizaciónde Indicadores de ASI

Examen físico

Buscar indicadores de SMI

ser realizado en un lugar adecuado, en presencia ser realizado en un lugar adecuado, en presencia de un familiar o adulto de confianza y nunca realizado

examen debe realizarse en una única oportunidad revictimización, si considera la presencia

ASI

7° Reconocer lesiones Manifestaciones cutáneas

Hematomas

Mordedura humanaMordedura humana

Quemaduras

Alopecia traumática

Signos cutáneos del maltrato infantil. Pau-Charles2012;103:90-1

Reconocer lesiones típicas:Manifestaciones cutáneas

Mordedura humanaMordedura humana

Alopecia traumática

Charles, E. Darwich-Soliva. Actas Dermosifiliogr

Hematomas sugestivos de SMI

En regiones protegidas o blandas: nalgas, espalda, tronco, brazos, genitales, cara interna de muslos, orejas, mejillas y cuello.

Con formas lineales.

Cualquier hematoma o contusión en un lactante menor Cualquier hematoma o contusión en un lactante menor de 9 meses.

Circunferenciales en muñecas,

Hematomas sugestivos de SMI

n regiones protegidas o blandas: nalgas, espalda, tronco, brazos, genitales, cara interna de muslos, orejas, mejillas y

Cualquier hematoma o contusión en un lactante menor Cualquier hematoma o contusión en un lactante menor

en muñecas, tobillos y cuello.

Quemaduras�Con tiempo de evolución mayor al referido por la historia.

� Retraso de > 2 h en la búsqueda de

� Distribución simétrica o múltiples.

� Localización en perineo o nalgas.

� Sugestivas de inmersión forzada: sin salpicaduras y límites netos entre � Sugestivas de inmersión forzada: sin salpicaduras y límites netos entre piel afecta y sana, patrón en guante y calcetín, respeto de los pliegues de flexión.

� Afectan el hemicuerpo posterior.

�Quemaduras de profundidad homogénea y

�Con la forma del objeto causante.

Las quemaduras son entre el 6-20% de todos los maltratos físicos. Se estima que hasta un 25% de todas las quemaduras en la edad pediátrica son infringidas

QuemadurasCon tiempo de evolución mayor al referido por la historia.

Retraso de > 2 h en la búsqueda de atención.

múltiples.

Localización en perineo o nalgas.

Sugestivas de inmersión forzada: sin salpicaduras y límites netos entre Sugestivas de inmersión forzada: sin salpicaduras y límites netos entre piel afecta y sana, patrón en guante y calcetín, respeto de los

posterior.

Quemaduras de profundidad homogénea y graves.

causante.

% de todos los maltratos físicos. estima que hasta un 25% de todas las quemaduras en la edad pediátrica son infringidas

Lesiones esqueléticas maltrato

� Región epífiso-metafisaria en forma de arrancamiento , en "asa de balde”.

� Levantamiento perióstico en tibia.

� Fractura craneal compleja, diastásica

� Fractura de cráneo múltiple, bilateral o cruce las

� Fracturas costales, de localización

� El aplastamiento vertebral en forma de cuña.

esqueléticas específicas demaltrato

en forma de luxación con balde”.

evantamiento perióstico en tibia.

compleja, diastásica o con hundimiento.

, bilateral o cruce las suturas.

costales, de localización postero-lateral.

forma de cuña.

Lesiones de cráneo frecuentes SMI

� Hemorragia subdural, la más

� Hemorragia subaracnoidea

� Hemorragia epidural.

� Dentro del cerebro: edema parenquimatoso y hemorragia dentro ventricular.

� Lesión intracraneal de evolución subdural, encefalomalacia focalgeneralizada, ventriculomegalia o porencefalia

Lesiones de cráneo frecuentes SMI

más frecuente.

subaracnoidea

cerebro: edema difuso o con hematoma parenquimatoso y hemorragia dentro del sistema

evolución crónica: higroma encefalomalacia focal, atrofia cerebral

ventriculomegalia o porencefalia.

Lesiones craneales

� Se encontró un hematoma subdural en 330 caídas accidentales de niños de menos de dos

� No encontraron lesiones graves o peligro la vida del niño en 246 caídas de la cama o de la camilla de exploración del hospital, en niños menores la camilla de exploración del hospital, en niños menores de cinco años.

� Solo los accidentes de tráfico pueden producir lesiones similares a las descritas en el maltratado.

Lesiones craneales

hematoma subdural en 330 caídas accidentales de niños de menos de dos años.

lesiones graves o que pusieran en del niño en 246 caídas de la cama o de

exploración del hospital, en niños menores exploración del hospital, en niños menores

los accidentes de tráfico pueden producir lesiones en el Síndrome del niño

Signos sospechosos de SBS

� Hemorragias de retina en llama, perimacular retiniano y la

� Patología Intracraneal.

� Fracturas de costilla (posterior).

�Contusiones en el pecho o los brazos.

� Fracturas de la metáfisis

�Originan el 35% de muertes por maltrato

Signos sospechosos de SBS

en llama, pliegue la retinosquisis.

Fracturas de costilla (posterior).

Contusiones en el pecho o los brazos.

Originan el 35% de muertes por maltrato

8° Criterios para solicitar estudios complementarios

En menor de 2 años

� Estudios de coagulación

� Mapeo óseo

� Centellograma óseo� Centellograma óseo

� TAC- RNM

� Fondo de ojos

En mayores de 2 años, según las manifestaciones.

En ASI: recolección de muestras para cultivos y serología ETS

Criterios para solicitar estudios complementarios

Estudios de coagulación

En mayores de 2 años, según las manifestaciones.

En ASI: recolección de muestras para cultivos y serología ETS

9° Conocer las consecuencias SMI

� 30% algún tipo de déficit cognitivo o de

� 22% tenían trastornos de aprendizaje

� 50% déficit de atención y trastornos de

� 50% problemas emocionales

� 14% comportamientos autodestructivos. � 14% comportamientos autodestructivos.

Alteraciones del cortisol y norepinefrina, dreceptores intracelulares llevan a estrés

Lesiones macroscópicas producidas en el sistema nervioso central.

Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión J. Giménez-Pando; E. Pérez-Arjona*; M. Dujovny* y F.G. Díaz. Neurocirugía vol.18 no.2 abr. 2007

Conocer las consecuencias SMI

algún tipo de déficit cognitivo o de lenguaje

aprendizaje

de atención y trastornos de conducta

emocionales

autodestructivos. autodestructivos.

del cortisol y norepinefrina, del número de sus receptores intracelulares llevan a estrés crónico

macroscópicas producidas en el sistema nervioso

Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográfica. Arjona*; M. Dujovny* y F.G. Díaz.

2007

Consecuencias del SBS

�Ceguera parcial o total.

� Retraso mental.

� Retraso del desarrollo.

�Convulsiones.

� Hemiplejia.

� Parálisis cerebral.

� Sordera.

Consecuencias del SBS

o total.

10° Tener presente diagnósticos diferenciales

ALTE.

Osteomielitis.

Leucemia- Neuroblastomas.

Raquitismo.Raquitismo.

Escorbuto.

Hipofosfatemia.

Insensibilidad al dolor.

Enfermedad de Caffey.

Hemofilia.

Enlher Darlon.

Accidentes.

Tener presente diagnósticos diferenciales

Neuroblastomas.

Pasos a seguir para

1. Sospecha diagnóstica

2. La escucha adecuada y primer

3. Plantear el diagnóstico

4. La asistencia inmediata

5. La denuncia

6. Las medidas de protección

7. Involucrarse en el seguimiento

8. El Proceso de Justicia

9. Consecuencias de la responsabilidades jurídicas

10. Tener presentes las consecuencias éticas y morales

para un adecuado abordaje

Sospecha diagnóstica

escucha adecuada y primer intervención

Plantear el diagnóstico

asistencia inmediata

protección

Involucrarse en el seguimiento

Consecuencias de la responsabilidades jurídicas

Tener presentes las consecuencias éticas y morales

2° y 3° Abordaje

� Todo relato sobre el mecanismodebe ser registrado textualmente

� Los padres deben conocerpiensa en mecanismo no accidental

� Abordaje interdisciplinario

Abordaje

mecanismo accidental aducidotextualmente entre comillas.

conocer en algún momento que se no accidental.

interdisciplinario

4° Acciones inmediatas

Tratamiento quirúrgico, traumatológico, médico o psicológico

Prevenir posibles consecuencias

Asegurar protección del niño

Acciones inmediatas

Tratamiento quirúrgico, traumatológico, médico o psicológico

Prevenir posibles consecuencias

Asegurar protección del niño

En sospecha de

�Muestras HIV, VDRL, Hepatitis B.

�Muestras para investigar: Gonococo, Chlamydia Trachomatis y Trichomonas

� Descartar embarazo.� Descartar embarazo.

En sospecha de ASi

, Hepatitis B.

Muestras para investigar: Gonococo, Chlamydia Trichomonas vaginalis.

Profilaxis en caso de

� Vacunación Hep B, eventual gammaglobulina específica.

� Tratamiento ETS: CeftriaxonaVO 20mg/kg + Metronidazol

� Tratamiento antirretroviral:

� AZT+3TC c/12 hs + efavirenz

� AZT+3TC c/12 hs + lopinavir

Profilaxis en caso de ASI

B, eventual gammaglobulina

Ceftriaxona IM 250 mg+ AzitromicinaMetronidazol VO 30 mg/kg.

antirretroviral: Antes de las 72 hs.

efavirenz c/24 hs

lopinavir/ritonavir o nelfinavir c/12 hs

5° y 6° Denuncia y medidas de protección

�Comunicación escrita al organismo competente:

� Secretaria de la Niñez, Adolescencia y Familia

� y Unidad judicial de Violencia

Denuncia y medidas de protección

Comunicación escrita al organismo competente:

Secretaria de la Niñez, Adolescencia y Familia

y Unidad judicial de Violencia Familiar

Presunción de maltrato infantil Consultorio -Guardia.

Valoración inicial de riesgo personal y familiar

Estudios médicos

Riesgo personal o familiar familiar

inmediato.

DERIVACIÓN

Alta asistencial

Elevar

informe a

SENAF y

U J Violencia

Alta hosp.

RED COMUNITARIA

inicial de riesgo Propuesta de internación (con o sin excusa)

Estudios médicos

Valoración inicial de riesgo personal y

familiar

Intervención de Trabajo Social

Participación del Comité de maltrato infantil

Salud Mental y enfermería

9° Ley N° 9944

� Los NNyA tienen derecho a la dignidad y la integridad personal, dejando expresamente de manifiesto que cualquier persona debe comunicar a los organismos de protección de derechos cuando tome conocimiento malos tratos hacia un NNyAmalos tratos hacia un NNyAcontra la integridad psíquica, física, sexual o moral de un NNyA, cualquier violación a los derechos del

� La denuncia puede efectuarse ante cualquier dependencia policial pero se recomienda siempre efectuarla ante la Unidad Judicial o Fiscalía más cercana, y si existe fiscalía especializada Delitos contra la Integridad Sexual (en el caso de Córdoba 2 Fiscalías)

tienen derecho a la dignidad y la integridad personal, dejando expresamente de manifiesto que cualquier persona debe comunicar a los organismos de protección de derechos cuando tome conocimiento de:

NNyA, situaciones que atenten NNyA, situaciones que atenten contra la integridad psíquica, física, sexual o moral de un

violación a los derechos del NNyA

denuncia puede efectuarse ante cualquier dependencia policial pero se recomienda siempre efectuarla ante la Unidad Judicial o Fiscalía más cercana, y si existe fiscalía especializada - Unidad Judicial de Delitos contra la Integridad Sexual (en el caso de

Bibliografía� Physical signs of sexual abuse in children Second edition. Royal College of Physicians of London. 1997.

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� Paris, Sánchez, Beltramino, Copto. Meneghello2598-2609.

Intervenciones familiares para pediatras. Cap. 436, pg. 2352

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Infanto juvenil. Manual de Ginecología Infanto juvenil 2° edición

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Meneghello, Pediatría 6° Ed. Maltrato y Negligencia. Cap. 485, pg.

Intervenciones familiares para pediatras. Cap. 436, pg. 2352

Por qué, cuándo y cómo intervenir. Desde la escuela ante el maltrato a la infancia y la adolescencia. Guía conceptual. UNICEF. Ministerio de Educación de la Nación. 2011. ISBN: 978-92-806-4588-6

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Violencia y Escuela. Propuestas para comprender y actuar. Ed Aique. Primera edición: abril de 2007

oftalmológicas en el síndrome del niñosacudido Sarai Delgado-Pelayo y Rosa María 2013 4(3):181-185pp; www.revistamedicamd.com

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