Desnutricin.
Desnutricin.Equipo 2Aguilar Galindo Edith.Reyes Bez
Odalyvianey.Trujillo Daz Irvin.
Definicin:Se suele hablar de malnutricin cuando se hace
referencia a un sndrome caracterizado por un balance nutritivo
negativo. Es una condicin patolgica inespecfica, sistmica y
reversible en potencia, que resulta de la deficiente utilizacin de
los nutrimentos por las clulas del organismo que se acompaa de
variadas manifestaciones clnicas relacionadas con diversos factores
ecolgicos, y que reviste diferentes grados de intensidad.
En todo el mundo, la malnutricin proteico-energtica (MPE) es la
principal causa de muerte en nios menores de 5 aos de edad, abarca
un espectro de enfermedades causadas por varios niveles de
carencias proteicas y de caloras. La MPE primaria esta causada por
factores sociales o econmicos, que se traducen en una falta de
alimentos. La MPE secundaria aparece en nios con varios trastornos
asociados con necesidades calricas aumentadas (infeccin,
traumatismo, cncer), perdida calrica aumentada (mala absorcin),
ingesta calrica reducida (anorexia, cncer, restriccin en la ingesta
oral, factores sociales), o una combinacin de estas tres
variables.
Etiologa:La etiologa de la malnutricin se basa en: Aporte
deficitario (tpico de pases en vas de desarrollo). Causas
orgnicas:
-Lesiones anatmicas o funcionales del tracto digestivo.-
Metabolopatas.- Infecciones crnicas o de repeticin.- Enfermedades
crnicas (cardiopatas, nefropatas, etc.).Epidemiologia:Se trata, en
la actualidad, de un problema mundial de salud.En el caso de Mxico,
se public en el IGH- 2010 una disminucin del 62% del hambre en 10
aos (ndice global de hambre menor al 5%) y un dficit ponderal en
nios de 5 aos menor del 4%. Como todo pas en desarrollo, en Mxico
la prevalencia es ms elevada en las zonas rurales indgenas y
urbanas marginales.La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(ENSANUT) 2006 reporta talla baja en 10.4% de la poblacin. vila y
colaboradores reportaron en 1998 un ndice de desnutricin hasta del
56% en la Sierra Tarahumara. En 2003, la Secretara del Desarrollo
Social (SEDESOL) public la encuesta de Desnutricin Infantil y
Pobreza en Mxico con el siguiente dato: 17.8% de desnutricin en la
poblacin analizada y ms del 34% asociada a algn grado de pobreza.
La muerte de siete de cada diez nios en pases en desarrollo se
puede atribuir a cinco causas principales o a una combinacin de
ellas, a saber: neumonas, diarreas, sarampin, paludismo y
malnutricin. Aunque la malnutricin rara vez se menciona como causa
directa de muerte, contribuye en ms de la mitad de todas las
muertes en nios.Fisiopatologa:La nutricin est ntimamente ligada con
el fenmeno biolgico del crecimiento, que puede manifestarse por el
aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o
disminucin (balance negativo) de la masa y del volumen, que
conforman al organismo, as como por la adecuacin a las necesidades
del cambio de forma, funcin y composicin corporal. Cuando la
velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa
corporal disminuye en relacin con el momento previo, pero el
balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no
puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones
orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ello,
la desnutricin daa las funciones celulares de manera progresiva,
afectndose primero el depsito de nutrientes y posteriormente la
reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs, el
metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de regulacin
intra e intercelular y, finalmente, la generacin de temperatura, lo
cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo
conduce a la destruccin del individuo. Hay cuatro mecanismos que
pueden verse afectados: 1. Falta de aporte energtico (falla en la
ingesta). 2. Alteraciones en la absorcin. 3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excrecin
Un ser humano que por alguna razn presenta una interrupcin en la
transformacin de los alimentos podr mantener la energa durante las
primeras horas por el almacenamiento de glucgeno en el hgado, que
aporta en promedio 900 kilocaloras. Cuando estas reservas se han
depletado, la gluconeognesis otorga energa a los tejidos vitales
(cerebro y corazn), a travs de la oxidacin de los lpidos. Durante
el proceso se obtiene energa; sin embargo, en el proceso se liberan
lactato y cuerpos cetnicos. Una vez que el tejido adiposo se ha
sacrificado para mantener la energa, el siguiente proceso de
produccin energtica de la gluconeognesis es a travs de las reservas
proteicas. La alanina es un aminocido que circula libremente; no
obstante, una vez que se ha utilizado por completo, precisa de la
catabolia del msculo estriado para su liberacin. Durante este
proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea
(secundarios a la liberacin de otros aminocidos) incrementan hasta
que se agota por completo la reserva corporal de aminocidos. Para
este momento, el individuo ha manifestado cambios anatmicos como
los descritos en los signos universales de la desnutricin y falla
orgnica secundaria.
Sistema cardiovascular: La disminucin de las protenas musculares
afecta tambin al msculo cardiaco. Puede presentarse hipotensin,
hipotermia, disminucin de la amplitud del pulso, pulso filiforme,
precordio hipodinmico, sonidos cardiacos distantes y soplo sistlico
por anemia. En el marasmo hay disminucin del consumo de oxgeno y
bradicardia, aun en presencia de fiebre, y en el caso del
kwashiorkor hay reduccin del tamao cardiaco con evidencia
macroscpica e histolgica de lesiones miocrdicas. Dadas las
alteraciones anteriores, la falla cardiaca por disfuncin
ventricular ha sido postulada como causa de muerte en los nios con
kwashiorkor, favorecida por aportes inadecuados de sodio, agua y
energa durante las etapas tempranas del tratamiento.
Funcin renal: Hay una reduccin en la capacidad mxima de
concentrar y diluir la orina, en la excrecin de iones hidrgeno
libres, en la acidez titulable y en la produccin de amonio. Aunque
no se han encontrado lesiones histopatolgicas, el peso del rin
disminuye, en tanto que la tasa de filtracin glomerular y el flujo
plasmtico renal se reducen, sobre todo en presencia de
deshidratacin y en el kwashiorkor. Tambin cursan con deficiencia de
fosfatos, con una baja disponibilidad de fosfato urinario.
Sistema endocrino: El sistema hormonal es muy importante en el
mecanismo metablico adaptativo, ya que de forma compleja contribuye
a mantener la homeostasis energtica a travs de: a) incrementar la
gliclisis y la liplisis; b) aumentar la movilizacin de los
aminocidos; c) preservar las protenas viscerales al aumentar la
movilizacin desde las protenas musculares; d) disminuir el
almacenamiento de glucgeno, grasa y protenas, y e) reducir el
metabolismo energtico.
Tracto intestinal: Existen alteraciones gastrointestinales
importantes tanto morfolgicas como funcionales. En el estmago la
mucosa se encuentra atrofiada, la secrecin de cido clorhdrico est
reducida, as como la respuesta a la pentagastrina, lo cual elimina
uno de los mecanismos ms importantes que protegen al intestino de
la colonizacin bacteriana. En ocasiones se presenta dilatacin
gstrica, vaciamiento lento y tendencia al vmito. El intestino
pierde peso y su pared se adelgaza a expensas de la mucosa
intestinal, por lo que esta ltima es delgada y con disminucin,
aplanamiento y acotamiento de las vellosidades del borde en cepillo
y con hipoplasia progresiva de las criptas. Esto provoca
alteraciones en la digestin y absorcin, por la disminucin de
enzimas como la lactasa y la sacarosa.
Sistema inmunolgico: Por un lado, las deficiencias nutricias
predisponen a la infeccin y, a su vez, la infeccin deja campo frtil
para la desnutricin. Las barreras anatmicas, como la piel y las
mucosas, sufren atrofia. Por ejemplo, en el intestino delgado, el
adelgazamiento de la mucosa intestinal predispone a la colonizacin
bacteriana en sitios anormales y por ende a la enteritis y, de
manera eventual, a la invasin de la circulacin y la sepsis. Aunque
la cuenta de neutrfilos es normal o incluso elevada, la reserva
medular est disminuida. La quimiotaxis y la actividad opsnica y
bactericida medida por complemento estn disminuidas. Esta situacin
se relaciona con el decremento de los niveles de la fraccin C3 y la
merma de la capacidad de adherencia y marginacin de las clulas
fagocticas. Esto ltimo obedece a la disminucin de selectinas e
integrinas expresadas en el endotelio, as como de los niveles de
IL-8. Por tanto, el nio tiene dificultades para generar una
adecuada respuesta inflamatoria. Los rganos linfticos se atrofian,
la funcin tmica decrece y los linfocitos totales disminuyen a
expensas de los tipo T(tanto cooperadores como supresores). Por el
contrario, los linfocitos B mantienen sus niveles normales y la
produccin de inmunoglobulinas sricas es adecuada e incluso elevada
en respuesta a infecciones recientes. En cambio, disminuye la
inmunoglobulina A, secretada en las mucosas. Estas alteraciones son
el resultado no slo de la deficiencia energtico-protenica; tambin
se suman deficiencias especficas de las vitaminas A, C y E, as como
de cido flico, hierro y zinc.
Anemia: Puede adoptar diferentes formas en funcin de los
factores que estn relacionados con ella, como son las deficiencias
de protenas, hierro, vitaminas y nutrimentos inorgnicos y las
infecciones (parsitos). Sin embargo, se asocia de manera principal
con las carencias de protenas y hierro. Los elementos causales de
la anemia se relacionan con otros factores, como aqullos capaces de
limitar la hematopoyesis, disminuir la adaptacin a la demanda de la
reduccin de oxgeno y el aumento de los eritrocitos, y provocar las
infecciones crnicas. En general, el nio desnutrido presenta anemia
normoctica normocrmica moderada, con hemoglobina de entre ocho y 10
gramos por decilitro, glbulos rojos de tamao normal con un
contenido de hemoglobina tambin normal o algo reducida, con una
mdula sea donde puede haber una eritropoyesis normal o encontrarse
con datos hipoplsicos, y con una mayor proporcin de grasa. En el
caso de Mxico se tienen datos sobre una importante prevalencia de
hemoglobina baja de hasta 70 por ciento en poblaciones de nios
desnutridos que ingresan a un hospital). Cuando se asocia la anemia
con hierro, se presenta anemia hipocrmica y microctica, con el
hierro srico bajo y la capacidad total de fijacin de hierro
reducida. La saturacin en ferritina suele ser normal o baja y los
valores de ferritina sricos pueden estar altos si existen
infecciones asociadas.Hgado: El hgado graso es una caracterstica en
especial en el kwashiorkor, debido a incrementos del depsito de
triglicridos, salida de lipoprotenas, alteraciones en la beta
oxidacin y directamente toxicidad en el hepatocito. El tamao del
hgado puede llegar a aumentar hasta 50 por ciento, a partir
principalmente de triglicridos y con una disminucin del contenido
total de glucgeno y de protenas. La fisiopatologa de las
alteraciones hepticas es compleja y no del todo conocida. Se piensa
que el dao es de origen multifactorial, en el que participan, entre
otros, micotoxinas, contaminantes ambientales, radicales libres,
txicos producidos por la peroxidacin de los lpidos (como resultado
de la deficiencia de los sistemas antioxidativos), toxinas
derivadas de la colonizacin bacteriana del intestino delgado y
aumento en las endotoxinas en la vena porta. La magnitud de la
participacin de los factores anteriores en el cuadro clnico del nio
desnutrido se relaciona con la variabilidad gentica y la
susceptibilidad particular hacia el dao heptico. En tanto, es un
hecho que la desnutricin predispone a que el hgado se encuentre ms
vulnerable a las agresiones de txicos o a las infecciones.
Pncreas: Presenta atrofia con alteraciones histopatolgicas, como
desorganizacin celular de las clulas acinares y de los organelos
intracelulares. Disminuyen las secreciones de lipasa, tripsina,
quimiotripsina y amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lo que
provoca alteraciones en la digestin y absorcin de los lpidos, las
protenas y los hidratos de carbono. No se han observado
alteraciones de los islotes, pero la atrofia del pncreas excrino
puede provocar la fibrosis de este rgano. No se sabe si esto
predispone a la fibrosis ms extensa y a la calcificacin del
pncreas, que a veces se observan en nios mayores y adultos, y puede
dar lugar a lo que se ha llamado diabetes dependiente de insulina
relacionada con la desnutricin.
Sistema nervioso central: La falta de nutrimentos durante los
periodos de maduracin del cerebro se asocia tanto a cambios
bioqumicos como a modificaciones en la mielinizacin y disminucin de
los neurotransmisores, del nmero de clulas y del cido
desoxirribonucleico neuronal. Esta situacin altera las estructuras
y funciones del cerebro.En la infancia temprana, puede provocar una
disminucin del crecimiento y del peso del cerebro, y alteraciones
en la velocidad de la conduccin de los estmulos nerviosos. Los
estudios de tomografa computarizada demuestran que los nios tienen
una reduccin del rea de corte en comparacin con los nios testigo;
en este caso, el menor con marasmo presenta el rea ms pequea,
seguido del nio con kwashiorkor marasmtico y despus por el que
padece kwashiorkor. En cuanto a las alteraciones funcionales, se
presentan apata e irritabilidad. En el marasmo aparece una reduccin
del tono muscular, sobre todo en los miembros inferiores, y puede
haber movimientos estereotipados de cabeza y manos. Por lo general,
hay retraso para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijacin
visual y falta de reaccin a los estmulos externos.
Funcin pulmonar: se sabe que hay alteraciones estructurales y
funcionales. Los msculos respiratorios y el diafragma pierden peso,
se encuentran dbiles y se observan alteraciones en el intercambio
de gases. La movilizacin de secreciones se dificulta, la secrecin
de IgA en las secreciones bronquiales disminuye y existen
concentraciones bajas de complemento.
Histricamente, las dos formas ms graves de malnutricin, llamadas
marasmo y kwashiorkor, se consideraban entidades distintas. Pero en
la actualidad, en reconocimiento de las caractersticas comunes de
estos dos trastornos, se prefiere hablar de malnutricin
proteicocalrica edematosa (antiguo kwashiorkor) y no edematosa
(antiguo marasmo).Cuadro clnico y semiologa:Signos universales: Al
menos uno de ellos est presente en todos los pacientes con esta
enfermedad y son tres: Dilucin bioqumica: Principalmente en la
desnutricin energtico-proteica por la hipoproteinemia srica (aunque
no excluye a las otras entidades clnicas). Se presenta con
osmolaridad srica disminuida, alteraciones electrolticas como
hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia. Hipofuncin: De manera
general, los sistemas del organismo manifiestan dficit en las
funciones. Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona
que las reservas se consuman y se traduzcan con afectacin directa
en la masa muscular, el panculo adiposo, la osificacin y repercutan
sobre la talla y el peso.
Clasificacin clnica: la suma de signos especficos pueden
encuadrar la desnutricin de la siguiente manera: Kwashiorkor o
energtico proteica (edematosa): La etiologa ms frecuentemente
descrita es por la baja ingesta de protenas, sobre todo en
pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, o
en zonas endmicas donde los alimentos sean pobres en protenas
animales o vegetales. Incluso se describi que en pases africanos
que fueron alimentados con maz alterado, la deficiencia del
triptfano en este alimento provoc la interrupcin de la formacin de
protenas propiciando la hipoproteinemia y las manifestaciones
descritas. Usualmente se presenta en pacientes de ms de un ao de
edad, en particular aquellos que han sido destetados de la leche
materna tardamente, la evolucin es aguda. Las manifestaciones
clnicas se presentan con un edema con fvea que empieza en las
extremidades inferiores y asciende con gravedad creciente, el
tejido muscular es disminuido, pueden acompaarse de esteatosis
heptica y hepatomegalia, lesiones hmedas de la piel (dermatosis).
El comportamiento del paciente es usualmente astnico. Pueden cursar
con alteraciones hidroelectrlicas caracterizadas por hipokalemia e
incremento del tercer espacio. La principal manifestacin clnica es
que el peso corporal del nio oscila del 60 al 80% del peso esperado
para la edad; el peso solo puede que no refleje exactamente el
estado nutricional debido al edema. Cursan con hipoalbuminemia e
hipoproteinemia marcada. Una vez que se inicia el tratamiento la
respuesta es acelerada y satisfactoria. Las complicaciones ms
asociadas son infecciones del aparato respiratorio y digestivo.
Marasmtica o energtico-calrica (no edematosa): Los pacientes que
la presentan se encuentran ms adaptados a la deprivacin de
nutrientes. Este fenmeno se debe a que cuentan con niveles
incrementados de cortisol, una reduccin en la produccin de insulina
y una sntesis de protenas eficiente por el hgado a partir de las
reservas musculares. La evolucin es crnica, se asocia a destete
temprano. La apariencia clnica es ms bien de emaciacin con un peso
corporal menor del 60% de la media (percentil 50) para la edad o
menor del 70% del peso ideal para la altura y reservas de grasa
corporal agotadas con disminucin de todos los pliegues, de la masa
muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos corporales se
vern comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El comportamiento
de estos pacientes es con irritacin y llanto persistente, pueden
presentar retraso marcado en el desarrollo. Las complicaciones ms
frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto
gastrointestinal, as como la deficiencia especfica de vitaminas. La
recuperacin, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada.
Usualmente, estos pacientes se clasificarn por Waterlow como los
desnutridos crnicos en recuperacin.
Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la combinacin de ambas
entidades clnicas, esto es, cuando un paciente presenta desnutricin
de tipo marasmtica que puede agudizarse por algn proceso patolgico
(infecciones por ejemplo) que ocasionar incremento del cortisol de
tal magnitud que la movilizacin de protenas sea insuficiente, las
reservas musculares se agoten y la sntesis proteica se interrumpa
en el hgado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia
que disminuya la presin onctica desencadenando el edema. Estos nios
presentarn ambas manifestaciones clnicas y por Waterlow se ubicarn
en el recuadro de desnutridos crnico agudizados.En general se puede
resumir en este cuadro las caractersticas clnicas de estos tipos de
desnutricin: el PC NOEMOSAMPEMADiagnstico:A la hora de estudiar el
estado nutricional de un nio, debe hacerse: Anamnesis completa: que
incluya aspectos sobre la historia diettica del paciente.
Exploracin fsica: temperatura corporal, frecuencias cardiaca y
respiratoria, pulso, tensin arterial, adems valorar datos
antropomtricos como peso, talla, permetro ceflico, velocidad de
crecimiento, ndice de masa corporal, pliegues cutneos, permetro del
brazo, etc. Pruebas de laboratorio: Biometra hemtica completa: en
la malnutricin avanzada es casi una constante encontrar anemia que
puede ser hipocrmica, aunque por lo general es normoctica o
microctica; en pocos casos es megaloblstica por carencia de cido
flico, leucopenia y trombocitopenia. Una hemoglobina < 40 g/L o
un hematcrito < 12% son indicativos de una anemia muy grave.
Linfocitos: En la malnutricin leve hay 1200 a 2000 linfocitos por
milmetro cbico; en la moderada, de 800 a 1200 linfocitos por
milmetro cbico, y en la grave < 800 linfocitos por milmetro
cbico, lo que muestra el grado de afeccin de la inmunidad celular.
Examen microscpico de la extensin de sangre en algunas regiones
para detectar la presencia de parsitos de paludismo. Tiempo de
protrombina: podra ser prolongado por la deficiencia de vitamina K
y por esteatosis heptica. Qumica sangunea: glucemia. Una
concentracin de glucosa < 54 mg/dl (3 mmol/L) es indicativa de
hipoglucemia. Electrlitos sricos: en general puede haber
hiponatremia por dilucin, por lo tanto no es real, as como
hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Gasometra: es posible
que se presente acidosis metablica. Hemocultivo: cuando se sospecha
infeccin (sepsis). Protenas totales: en relacin con
albmina/globulina. Prueba del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH): no se debe hacer de manera sistemtica; en caso de que se
realice, es necesario aconsejar a los padres y el resultado debe
ser confidencial. Examen general de orina: puede haber infeccin
urinaria y proteinuria. La presencia de bacterias en el microscopio
o leucocitos (> 10 leucocitos por campo de gran aumento) es
indicativa de infeccin y se pedir urocultivo. Coprolgico general:
se podra observar intolerancia a los disacridos.
Coproparasitoscpico seriado: podra haber parasitosis intestinal. La
presencia de quistes de Giardia o trofozotos es indicativa de
infeccin. Coprocultivo: sirve para detectar infecciones bacterianas
intestinales. Prueba cutnea de tuberculosis PPD o Mantoux con
control de candidina: los resultados de la prueba pueden ser falsos
negativos en malnutricin grave. BAAR de jugo gstrico: las muestras
de lquido estomacal obtenido por aspiracin en tres ocasiones
consecutivas temprano en la maana deben ser examinadas al
microscopio. Rx posteroanterior o tele de trax: cuando se sospechen
neumonas o tuberculosis pulmonar. Las neumonas producen menos
opacidad pulmonar en nios mal nutridos que en nios bien
alimentados. La congestin vascular es indicativa de insuficiencia
cardiaca. Puede haber raquitismo o fracturas de las costillas.
Estado protenico visceral del nio con malnutricin Este estado se
determina mediante el anlisis de las protenas secretadas por el
hgado, tambin llamadas marcador de malnutricin, que son: Albmina
srica: su valor principal radica en que su concentracin ayuda a
conocer la gravedad de la malnutricin. Una concentracin de 2.8 a
3.5 g/100 ml seala malnutricin leve; moderada, de 2.1 a 2.7 g/ml, y
grave, < 2.1 g/ml. Su determinacin es un indicio valioso de la
recuperacin nutricia y del pronstico de la malnutricin. La
semidesintegracin biolgica de la albmina es de 18 a 20 das.
Transferrina: se considera como el segundo marcador de malnutricin.
La malnutricin es leve cuando la concentracin es de 150 a 200
mg/100 ml; moderada, de 100 a 150 mg/100 ml, y grave cuando <
100 mg/100 ml. La semidesintegracin biolgica es de nueve das.
Prealbmina (fijadora de tiroxina): es una protena de transporte;
cuando su concentracin es de 10 a 15 mg/100 ml la malnutricin es
leve; de 5 a 10 mg/100 ml es moderada, y grave con < 5 mg/100
ml. La semi- desintegracin es mucho ms breve: dos das. Protena
fijadora de retinol: tiene semidesintegracin breve (12 horas) y
concentraciones sricas muy bajas; es normal tener 3 a 7 mg/100 ml.
Las protenas sricas no son tiles en el tratamiento pero pueden ser
tiles en orientar el pronstico.
Clasificacin por grado y tiempo: Este punto es el ms complicado
de determinar, debido a que existen diversas formas e instrumentos
utilizables para su ejecucin. Mxico ha sido uno de los pases
pioneros en el estudio de la desnutricin, el Dr. Federico Gmez
realiz una clasificacin, an vigente en documentos como la Norma
Oficial Mexicana; en sta se divide en grados: normal, leve,
moderada y severa. El ndice antropomtrico utilizado es el peso para
la edad. La frmula utilizada es la siguiente: Porcentaje de = peso
real x 100 peso/edad (%P/E) Peso que le corresponde para la edad.
Los resultados se interpretan, de acuerdo con el dficit, de la
siguiente manera: 0-10%, normal. del 10 al 24%, leve. del 25 al
40%, moderada. ms del 41%, severa.Las ventajas de esta clasificacin
son la sencillez de su ejecucin, la medicin de un solo ndice (el
peso) y una sola tabla, as como el peso para la edad. La desventaja
principal consiste en que no se realiza una evaluacin longitudinal
del paciente y si est respondiendo satisfactoriamente al
tratamiento.La clasificacin de Waterlow es la mejor herramienta ya
que la diferencia radica en que permite determinar la cronologa y
la intensidad de la desnutricin. Para la realizacin de esta
evaluacin se necesitan dos indicadores: Porcentaje de = peso real x
100 peso/estatura (l P/E) Peso que debera tener para la estatura
Porcentaje de estatura real x100 estatura/edad (I T/E = Estatura
que debera tener para la edad.
Con el fin de determinar el peso para la talla y la talla para
la edad, es necesario tomar el valor que corresponde al percentil
50 en las grficas de crecimiento; ms adelante abordaremos la
recomendacin sobre la utilizacin del mejor grfico para realizar la
evaluacin.
Una vez que se han obtenido los porcentajes, se ubican en el
grfico y el resultado de las mediciones puede ser el siguiente:
Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se
encuentran dentro de valores adecuados para la edad. Desnutricin
aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal.
Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad
alterada y peso para la talla normal. Desnutricin crnica agudizada:
talla para la estatura alterada y peso para la talla baja. Y por
intensidad ser: Grado I: menos del 90% Grado II: entre el 80 y 89%
Grado III: menos del 79%
Para el diagnstico en los adolescentes, adems de la evaluacin
clnica y los signos de valoracin de Tanner sobre maduracin sexual,
se ha propuesto utilizar el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de
Quetelet. ste se calcula de la siguiente forma: IMC = peso real en
kg / (estatura en m)2. El IMC es independiente del sexo, y refleja
riesgo de desnutricin si es inferior a 15 entre los 11 y 13 aos de
edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 aos de edad. Hay que
mencionar que en este ndice an no se han establecido criterios para
evaluar la gravedad.
Tratamiento:Cuando se empieza la rehabilitacin nutricional,
puede iniciarse de forma segura con un nmero de caloras del 20% por
encima de la ingesta reciente del nio. Si no disponemos de la
ingesta calrica, del 50 al 75% de la necesidad de energa normal es
segura. Si el objetivo del mdico es llevar el peso actual al que
corresponde para la edad (segn las curvas de crecimiento
seleccionadas), entonces el paciente tendr un riesgo alto de
presentar sndrome de realimentacin (que se caracteriza por retencin
de lquidos, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipopotasemia, que
podra incluso llevarlo a la muerte); adems de que el apego a la
maniobra diettica fracasar debido a que los aportes energticos sern
excesivos para sus necesidades y condicionar mayor catabolia. La
razn de lo anterior es que el comportamiento biolgico del paciente
desnutrido no es el mismo al esperado para un nio normal, la edad
biolgica del paciente ser en funcin de la talla que el paciente
presente en ese momento (ya que la edad sea y el desarrollo se
asocian en esta fase de la desnutricin). En otras palabras, a un
paciente de cuatro aos desnutrido que por antropometra presente un
peso de 11 kg y talla de 90 cm (grficos de segn la OMS 2005, %P/T
de 11/14 x 100 = 78% y %T/E = 90/103 x 100 = 87%) corresponde a una
clasificacin por Waterlow a un paciente con desnutricin crnica
agudizada. Al momento de iniciar el tratamiento el objetivo no debe
ser llevar al paciente al peso que corresponde a su edad, en este
caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es
14 kg. De esta manera el organismo se recuperar sin complicaciones
(fenmeno de armonizacin) y la talla se recuperar posteriormente en
las edades peditricas posteriores y durante el brote puberal.El
aporte calrico se aumenta hasta que se inicia un recrecimiento
apropiado o se alcanza el crecimiento. El alcance del crecimiento
se refiere a ganar mas peso del percentil 50 para la edad y puede
necesitar el 150% de las caloras recomendadas para un nio de su
edad bien nutrido. Una regla general para lactantes y nios de hasta
3 aos de edad es proporcionar de 100 a 120 kcal/kg basado en su
peso ideal para la talla. Las necesidades proteicas tambin aumentan
a medida que empieza el anabolismo y se suministran en proporcin a
la ingesta calrica. Para dar cuenta del aumento de las necesidades,
se proporciona un aporte de vitaminas y minerales en exceso del
aporte diario recomendado; esto se cumple con frecuencia
administrando un complejo polivitaminico diario apropiado para la
edad, con otros suplementos individuales de micronutrientes en
funcin de la anamnesis, el examen fsico+ o los estudios de
laboratorio. No se recomiendan los suplementos de hierro durante la
fase aguda de la rehabilitacin, especialmente para los nios con
kwashiorkor, por que los niveles de ferritina son a menudo altos.
Un aporte de hierro adicional puede plantear un estrs oxidativo;
los suplementos de hierro se han asociado con mayor morbilidad y
mortalidad.
Manejo: Malnutricin leve: basta una dieta adecuada. Malnutricin
moderada: las medidas dietticas son ms amplias y las complicaciones
ms frecuentes. Malnutricin grave: el tratamiento se determinar de
acuerdo con el estado de cada paciente. El tratamiento del nio
menor de cinco aos con malnutricin grave se divide en tres
fases.
Fase aguda o de estabilizacin (inicio) Comienza con el ingreso
al hospital y dura hasta que la condicin del nio es estable y
recupera el apetito, de ordinario dos a siete das. Las tareas
principales durante el tratamiento inicial son: Tratar o prevenir
dos complicaciones comunes: hipoglucemia e hipotermia, que a menudo
se presentan juntas, son signos posibles de una infeccin grave y se
asocian a una mortalidad elevada. Si hay hipoglugemia debe darse
por va oral o por sonda nasogstrica una solucin de 50 ml de glucosa
o sacarosa al 10% seguida de alimentacin tan pronto sea posible. Si
el nio est inconsciente, deben administrarse 5 ml/kg de glucosa al
10% IV o por sonda nasogstrica; la glucemia debe tomarse 30 minutos
despus y si sigue baja debe administrarse ms solucin de glucosa al
10%. Se ha probado que la temperatura corporal disminuye durante la
hipoglucemia. Una temperatura rectal menor de 35.5C o axilar menor
de 35.0C indican hipotermia y es necesario calentar al nio. La
temperatura axilar no es confiable durante el recalentamiento. El
tratamiento incluye la pronta alimentacin cada dos horas (da y
noche), evitar corrientes de aire, cerrar ventanas por la noche,
mantener al nio con ropa y cubierta su cabeza, taparlo con sbanas y
mantas, baarlo lo menos posible y si es necesario hacer esto
durante el da; secarlo inmediatamente despus de lavarlo y colocarlo
bajo una lmpara incandescente, sin que lo toque o en un ambiente
caliente (25 a 30C), as como la aplicacin de antibiticos para las
infecciones que es probable estn presentes. Las lmparas
fluorescentes no son tiles y las botellas de agua caliente resultan
peligrosas. Tratamiento de la deshidratacin: a un nio deshidratado
con malnutricin grave debe rehidratrselo por va oral siempre que
sea posible.
Las infusiones IV suelen provocar sobrehidratacin e
insuficiencia cardiaca, por lo que slo hay que emplearlas cuando
existen claros signos de choque. Tratamiento de la deshidratacin
grave y del choque: cuando el enfermo se encuentra letrgico o
inconsciente, es necesario iniciar de inmediato la rehidratacin IV
mediante las siguientes soluciones en orden de preferencia: Solucin
de Darrow con la mitad de la concentracin ms glucosa al 5%
(dextrosa). Solucin de Ringer lactato con glucosa al 5% (si es
posible, hay que aadir cloruro potsico estril, 20 mmol/L). Solucin
salina al 0.45% (hipotnica) con glucosa al 5% (si es posible, hay
que aadir cloruro potsico estril, 20 mmol/L). Rgimen de
tratamiento: 15 ml/kg IV para pasar en una hora, que se habr de
repetir si el nio mejora. Volver a explorar al nio despus de una
hora y tan pronto lo permita cambiar a ReSoMal por va oral o sonda
nasogstrica (10 ml/kg por hora) por un periodo de hasta 10 horas.
Si el nio no mejora considerar choque sptico. Los lquidos
intravenosos podran llegar a sobrecargar a un miocardio afectado
por la desnutricin; por consiguiente, no se deben administrar
grandes volmenes ni pasar lquido con demasiada celeridad; tampoco
hidratar en exceso al paciente con malnutricin.
Desequilibrio electroltico El patrn electroltico en la
malnutricin grave se caracteriza por deshidratacin con edema,
hipopotasemia y, quiz, hipocalcemia e hipomagnesemia.22 La mayora
de nios con malnutricin grave presenta dficit de potasio
intracelular que favorece la retencin de sodio y agua con
disminucin de la contractilidad miocrdica y afeccin del transporte
de iones a travs de la membrana celular. El sodio srico suele tener
un valor bajo, pero esto debido a la dilucin. En realidad la
concentracin intracelular es elevada. Por esta razn se recomienda
administrar sodio segn se requiera (incluso en circunstancias
normales, los riones manejan el sodio intravenoso con menor
eficacia que el pro- porcionado por va oral). El dficit de potasio,
presente en todos los nios malnutridos, altera la funcin cardiaca y
el vaciamiento gstrico. El magnesio es esencial para que el potasio
entre en las clulas y permanezca all. Su dficit empeora la retencin
de potasio. La correccin del dficit de potasio y magnesio puede
tardar dos semanas o ms. Tan pronto como se corrija la hipovolemia
y se restablezca la funcin renal, se administrar potasio y con
mayor razn si se corrige una acidosis metablica porque el potasio
srico pasa al espacio intracelular.
Alrededor de 50% de los nios desnutridos de tercer grado que se
hospitalizan padece algn tipo de infeccin. Como stas suelen ofrecer
pocas manifestaciones clnicas es necesario ser muy cuidadoso en la
exploracin fsica y apoyarse en los ex- menes de laboratorio y
gabinete pertinentes para cada caso. Siempre se debe procurar en
todo caso sospechoso tomar cultivos como hemocultivo, coprocultivo,
urocultivo, cultivo de secreciones y de lquido cefalorraqudeo. Los
pacientes infectados o spticos se pueden tratar con antibiticos de
amplio espectro con el fin de cubrir grmenes grampositivos y
gramnegativos, siempre previa toma de cultivos. (De manera ideal,
el tratamiento antimicrobiano debe ser el especfico para el germen
causal.)
Tratar anemia muy grave Si la concentracin de hemoglobina es
inferior a 4 g/dl o el hematcrito es menor de 12%, el nio presenta
una anemia muy grave, o si la hemoglobina es de 4 a 6 g/dl con
dificultad respiratoria, ambas son situaciones que indican la
necesidad de transfusin sangunea ya que es posible que se presente
insufi- ciencia cardiaca. Se necesita transfundir 10 ml de
concentrado de eritrocitos o de sangre entera por kg de peso
corporal en forma lenta durante tres horas. Los nios con anemia
moderada o grave deben recibir hierro elemental, 3 mg/kg al da en
dos dosis fraccionadas hasta un mximo de 60 mg al da durante tres
meses. Sin embargo, hay que recordar que nunca se debe administrar
hierro durante la fase inicial del tratamiento, pero s durante la
fase de rehabilitacin. Se debe dar slo en inyeccin y nunca por va
oral.
Tratamiento alimentario No se debe interrumpir la lactancia
materna durante la rehidratacin oral. Tan pronto como sea posible
se empezar a dar el rgimen F-75 (75 kcal o 315 kj/100 ml) que se
utiliza durante la fase aguda o de estabilizacin del tratamiento,
por va oral o por sonda nasogstrica. Para no sobrecargar el
intestino, el hgado o los riones es esencial administrar las
comidas con frecuencia y en pequeas cantidades. Los nios que pueden
comer deben ser alimentados cada dos, tres o cuatro horas, de da y
de noche. El nio recibir como mnimo 80 kcal, pero no ms de 100
kcal/kg/da y protenas de 1 a 1.5 g/kg/da. Durante la fase aguda o
de estabilizacin del tratamiento, es necesario mantener el volumen
del rgimen F-75 en 130 ml/kg al da. Se le debe alimentar con una
cuchara y una taza, nunca con biberones, ni siquiera en los
lactantes ms pequeos. A los nios muy dbiles se les puede alimentar
con un cuentagotas o una jeringuilla. La OMS recomienda adicionar
un extra de potasio y magnesio a los alimentos durante su
preparacin (3 a 4 mmol/kg/da de potasio y 0.4 a 0.6 mmol/kg/da para
el magnesio).
Fase de rehabilitacin Se considera que el nio entra en la fase
de rehabilitacin cuando recupera el apetito. Se administrar
alimentacin intensiva para recuperar la mayor parte del peso
perdido. Se potencia la estimulacin emocional y fsica, se ensea a
la madre o a la persona responsable a continuar los cuidados en
casa y se hacen los preparativos para el alta del nio. El periodo
de rehabilitacin suele ser de dos a tres semanas despus del
ingreso. Los nios malnutridos deben recibir alimentos que
proporcionen de 150 a 220 kcal/ kg/da y protenas de 4 a 5 g/kg/da.
El aumento habitual de peso es de 10 a 15 g/kg al da. Un nio que no
suba como mnimo 5 g/kg al da por tres das seguidos no est
respondiendo al tratamiento. El nio debe permanecer en el hospital
durante la primera parte de la fase de rehabilitacin. Los lactantes
menores de 24 meses pueden ser alimentados exclusivamente con leche
de inicio o continuacin. Suele ser conveniente introducir alimentos
slidos en nios mayores.
Fase de seguimiento Despus del alta, se establece un control del
nio y de su familia para prevenir las recadas y garantizar el
desarrollo fsico, mental y emocional progresivo del paciente. Como
el riesgo mximo de recadas sucede poco despus del alta hay que
revisar al nio despus de una semana, dos semanas, tres meses y seis
meses. Si se descubre un problema, las visitas se acortarn hasta
que se resuelva. Despus de seis meses las visitas tendrn una
periodicidad de dos veces al ao hasta que el nio tenga al menos
tres aos. Se considera inadmisible una tasa de letalidad > 20%,
elevada de 11 a 20%, moderada del 5 a 10%, buena de 1 a 4% y
excelente < 1 por ciento.
COMPLICACIONES Los nios desnutridos son ms propensos a las
infecciones, especialmente a la sepsis, la neumona y la
gastroenteritis. Tras perodos de ayudo importante es comn la
aparicin de hipoglucemia, pero tambin puede ser un signo de sepsis.
La hipotermia puede ser un signo de infeccin o, sin bradicardia,
puede indicar una tasa metablica reducida para conservar energa. La
bradicardia y el gasto cardiaco reducido predisponen al nio
desnutrido a la insuficiencia cardiaca, que se exacerba con las
sobrecargas de lquidos o solutos. Las deficiencias de vitamina A y
zinc son comunes en los pases en desarrollo y son una importante
causa de alteracin en la respuesta inmunolgica o aumento en la
morbilidad y mortalidad. Dependiendo de la edad de aparicin y de la
duracin de la malnutricion, los nios desnutridos pueden presentar
un retraso permanente del crecimiento (a partir de la malnutricin
en el tero, la lactancia o la adolescencia) y retraso en el
desarrollo (a partir de la malnutricin en la lactancia o la
adolescencia). La privacin medioambiental (social) puede
interactuar con los efectos de la malnutricin para perjudicar la
funcin cognitiva y el desarrollo posteriores.
El pronstico El pronstico de recuperacin total a largo plazo
depende de la gravedad y tiempo de evolucin de la desnutricin y la
edad del paciente. En la desnutricin de primer grado el pronstico
es bueno. En la desnutricin de segundo grado, el pronstico es grave
y el periodo de recuperacin es largo. En la desnutricin de tercer
grado, el pronstico es siempre grave, con cuadros infecciosos
frecuentes como bronconeumonas y sepsis.Referencias bibliogrficas:
Mrquez-Gonzlez H y cols. Clasificacin de desnutricin infantil. Vol.
7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69. DESNUTRICION
ENERGTICO-PROTENICA. GEORGINA TOUSSAINT MARTINEZ DE CASTRO JOS
ALBERTO GARCIA-ARANDA. Nelson. Pediatra esencial. 6ta edicin.
Elseviere. 2011. Pags 110-114. Trevio. Pediatra. 2da edicin. Pags:
232-246 Cto. 8va edicin. Pediatra. Pags 32-33.9Pediatra
8:00-9:00.