Mallas y porque

MEDinTO - Chirurgia Senza Dolore

MALLAS Y PORQUEDr. Salvatore Cuccomarino, MD

πρόθεσις Pros tiθemi: meter delante

En cirugía, indica un dispositivo artificial

utilizado para reparar un defecto corporal

Wutzer, 1838. Dispositivo de madera para mantener durante 6-8 días una inversión escrotal, al fin de provocar la formación de un tapón constituido por tejido inflamatorio que ocluía el anillo inguinal profundo.

Hitos. La visión de Billroth

“Si pudiéramos producir artificialmente tejidos tan densos y fuertes como aponeurosis y tendones, el secreto de la cura radical de la hernia sería descubierto” (1878)

Hitos. Las prótesis metálicas

Alemania, 1900, Witzel y Goepel. Las primeras protesis, de metal.

Hitos. La revolución del nylon

“…El nylon es una poliamida con formula:

−[CO−(CH2)4−CO−NH−(CH2)6−NH−]n, n≥100

obtenida a partir de ácido adípico y hexametilendiamina”

1918: Moloney usa por primera vez suturas de nylon monofilamento, en lugar de seda, en la reparación herniaria

1944: Aquaviva y Bounet, en Francia, publican su experiencia con prótesis de nylon recortadas en forma de flecha. El material es llamado Crinofil, y las prótesis llevan un agujero para el pasaje del cordón.

Hitos. Los años ‘50 y el polipropileno 1955: El periódico Life publica la

noticia de la síntesis del polipropileno (Marlex). Francis Usher, en los USA, realiza el primer prototipo de una malla de Marlex, que coloca en animales de experimento, logrando una muy buena incorporación en los tejidos.

1958: Primera cirugía de hernia inguinal con malla de Marlex en USA

1963: Giulio Natta, Director del Instituto de Química del Politécnico de Milán, gana el Premio Nobel por la química por haber descrito la vía de síntesis industrial del polipropileno

Hitos. Los avances técnicos de Usher• 1962: "Si se usa la malla como puente encima del defecto y no

como refuerzo de tejidos aproximados bajo tensión, ese factor de tensión será eliminado, y las recidivas serán menos probables“

• El diámetro de la prótesis debe sobrepasar de 2-3 cm el diámetro del defecto, y ese traslapo debe ser suturado al piso del canal inguinal

• Reparación preperitoneal (6 años antes de Rives)• Parietalización del cordón

Hitos. Stoppa: adelante por la vía de Usher

• "En el adulto, la reparación de las hernias inguinales en el canal inguinal y de las hernias femorales en el canal femoral es como cerrar las cortinas en lugar de cerrar la ventana“

• Prótesis amplia, colocada en el espacio preperitoneal, parietalizando el cordón. La prótesis, revistiendo el peritoneo, lo “hace inextensible”, impidiendo su protrusión.

• Prótesis no fijada, mantenida en posición por la presión intrabdominal.

• “La prótesis era como un parche entre cámara y numático“ (Gosset 1972)

Stoppa y la reparación laparoscópica

de las hernias inguinales

• Disección del espacio preperitoneal

• Cordón parietalizado• Malla en polipropileno• Prótesis muy amplia• Fijar la malla: sí o no?

S. Cuccomarino, Ciudad Panamá, 2013

Hitos. Teflon y ePTFE

• 1959: introducción del Teflon en la cirugía herniaria. • Problemas:

• insuficiente fuerza tensil• no resistente a las infecciónes • no vene incluido en la pared abdominal• memoria elastica insuficiente• elevado porcentaje de recidivas

• 1963: producción por Gore de las primeras protesis vasculares de ePTFE

• Mallas de ePTFE: ventajas e inconvenientes• buenas propiedades antiadhesiogenicas• buena neoperitonización• microporosas (20-25 micrón): no vienen

incluidas en la pared abdominal, escasa reacción de los tejidos

• retracción (D) y recidivas• espesor considerable, poco idóneas a la cirugía

laparoscópica• mallas “dualmesh”: ara visceral

La ley de Pascal. Inlay vs. Onlay

∆ 𝑝=𝜌𝑔(∆h)

p = presión en el fluidoρ = densidad del fluidog = aceleración de la gravedadh = altura

La ley de Pascal. Inlay vs. Onlay

La ley de Pascal. Técnicas laparoscópicas

Intra Peritoneal Onlay Mesh

Pre Peritoneal Onlay MeshMuchos cirujanos no fijan la malla, se limitan a cerrar el peritoneo. La ley de Pascal lo permite!!! CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

Las características de una malla ideal podrían ser:

• Poseer elevada resistencia mecánica.• Ser químicamente inerte.• No ser modificada con los fluidos corporales.• Presentar una adecuada interacción con las células y moléculas que participan en el proceso de cicatrización, promoviendo la fibrosis en el lado parietal y impidiendo la formación de adherencias en el lado visceral• No producir reacciones a cuerpo extraño.• No producir reacciones alérgicas.• No ser carcinogénica.• Ser resistente a las deformaciones mecánicas y al mismo tiempo compliante con los movimientos de la pared abdominal.• Ser fabricada en forma y tamaños adecuados al uso clínico.• Seguridad de esterilización y no ser modificada por estos procesos.

Las mallas. Ideal vs. real

Mallas sintéticas◦ No absorbibles

Polipropileno (Herniamesh Hermesh, Bard Marlex Mesh, Ethicon Prolene) Poliéster (Ethicon Mersilene) PTFE (Braun Omyra) ePTFE (Gore Dualmesh)

◦ Absorbibles Vicryl (Ethicon Vicryl)

◦ Combinadas Herniamesh Hybridmesh

Mallas compuestas ( Dual mesh)◦ Polipropileno + celulosa oxidada regenerada (Ethicon Proceed)◦ Polipropileno + ePTFE (Herniamesh Relimesh)

Mallas biológicas◦ Submucosa porcina (Cook Surgisis)◦ Dermis humana cadavérica (LifeCell Alloderm)

Las mallas. Cuales…

Las mallas. Clasificaciones.

Bellón JM. Revisión de una clasificación de materiales protésicos destinados a la reparación herniaria: correlación entre estructura y comportamiento en los tejidos receptores. Rev Hispanoam Hernia 2014;2(2):49–57


precoz colonización por parte de las fibras colágenas y neoangiogenesis de las prótesis macroporosas

a 3-6 meses, resistencia tensil de las prótesis macroporosas comparable con la de las prótesis miroporosas

escasa estimulación de formación de neoperitoneo, con estructura desorganizada, de textura rugosa, con zonas de hemorragia y necrosis >> ADHERENCIAS

integración de tipo fibrótico en los tejidos


Prótesis laminares Integración de tipo celular en los

tejidos >> ENCAPSULACIÓN interfaz prótesis - receptor débil

desde el punto de vista mecánico no colonización por fibras o

neoangiogenesis buena neoperitonización, con

disposición bien ordenada de los elementos mesoteliales

Prótesis compuestas: La integración de estas prótesis se consigue a través de su componente reticular, mientras que el segundo componente permite una correcta mesotelización.

Mallas biológicas. En general…

Los productores reportan:• buena integración en el receptor• resistencia a las infecciones • escasa tendencia a formar adherencias con las vísceras abdominales (y por

lo tanto a evitar las complicaciones a ellas consecuentes, como fistulas, episodios oclusivos, etc.)

Actualmente usadas en las reparaciones complexas:• pacientes complicados (trasplantados, inmunodeprimidos, pacientes

oncológicos);• defectos complicados (abdómenes abiertos, contaminados o infectados,

hernias paraestomales, replastias tras extracción de mallas infectadas, dehiscencias sépticas);

• enfermedades complicadas por condiciones como desnutrición, diabetes, obesidad, EPOC o el tabaquismo

Precio muy elevado

Mallas biológicas. Hechos.

No se ha podido demostrar definitivamente la ventaja de usar las prótesis de colágeno, en lugar de otras, en los territorios infectados.

En un recién estudio en pacientes con contaminación de la pared abdominal, utilizando prótesis de colágeno humano, se ha observado un porcentaje de recidivas del 50%, comparable con lo de prótesis reabsorbibles notablemente mas baratas, como las de Vicryl.

Schuster R, Singh J, Safadi BY, Wren SM. The use of acellular dermal matrix for contaminated abdominal wall defects: wound status predicts success. Am J Surg. 2006;192:594-7


No está demostrado que el uso de las prótesis biológicas no presente ningún riesgo relacionado a la respuesta “host-versus-graft” y a la posible transmisión de patologías infecciosas.

Estudios experimentales han evidenciado la persistencia de ADN y células del donante en dichas prótesis, y han sido observadas importantes reacciones inflamatorias, con notable infiltración local de linfocitos, en el receptor.

Zheng MH, Chen J, Kirilak Y, Willers C, Xu J, Wood D. Porcine small intestine submucosa (SIS) is not an acellular collagenous matrix and contains porcine DNA: Possible implications in human implantation. J Biomed Mat Res (Appl Biomater). 2005;73:61-7

Derwin KA, Baker AR, Spragg RK, Leigh DR, Iannotti JP. Commercial extracellular matrix scaffolds for rotator cuff tendon repair. Biomechanical, biochemical, and cellular properties. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2665–72.


La existencia del así dicho “Gal epitope”, un antígeno de membrana celular de extrema relevancia en los procesos de rechazo de los xenotrasplantes, ha sido ampliamente demostrada en las prótesis de colágeno, junto con la producción de IgM anti-Gal en el organismo del receptor.

Konakci KZ, Bohle B, Blumer R, Hoetzenecker W, Roth G, Moser B, Boltz-Nitulescu G, Gorlitzer M, Klepetko W, Wolner E, Ankersmit HJ. Alpha-Gal on bioprostheses: xenograft immune response in cardiac surgery. Eur J Clin Invest 2005;35:17–23.

McPherson TB, Liang H, Record RD, Badylak SF. Galalpha(1,3)Gal epitope in porcine small intestinal submucosa. Tissue Eng 2000;6:233–9


La reacción del organismo huésped a la implantación de prótesis biológicas puede ser muy variable (de la inducción de una regeneración tisular ordenada hasta provocar fenómenos de inflamación crónica, fibrosis o formación de tejido cicatricial

Valentin JE, Badylak JS, McCabe GP, Badylak SF. Extracellular matrix bioscaffolds for orthopaedic applications. A comparative histologic study. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2673–86


Nombre Lado parietal

Lado visceral Longevidad Notas Fabricante

Parietex (con

colágeno)

Poliéster Colágeno, PEG, Glicerol

20 días Precio elevado Covidien

Proceed Polipropileno

Celulosa oxidada regenerada

30 días Precio elevado Ethicon

Sepramesh

Polipropileno

PGA/Hidrogel 30 días Precio elevado Davol

C QUR Polipropileno

Omega 3 Atrium

Relimesh Polipropileno

ePTFE Indefinida Bajo peso y espesor (108 g/mq; 0,5 mm); puede ser recortada

Herniamesh

Pro VISC 160

Poliéster Poliuretano Indefinida Muy buenas propiedades antiadhesiogenicas

Lotus

Dual Mesh e PTFE (rugoso)

e PTFE (liso) Indefinida Muy espesa, difícil uso laparoscópico; retracción

Gore

Composix PP(HW) e PTFE Indefinida Alto peso y espesor (214 g/mq; 1,5 mm) No puede ser recortada

Bard

Mi personal elección. Herniamesh Relimesh

• Desarrollo experimental en la Universidad de Bolonia• Menor peso, mejor memoria elástica respeto a los controles (Composix, Dual

Mesh)• Pocas adherencias y mas blandas (grado I Zühlke)• Comportamiento mas homogéneo (varianza en los explantes a 4 semanas

significativamente inferior respeto a las otras mallas: Relimesh = 0,3; Composix = 1,7; Dualmesh = 2,5)

• Resultados microscópicos:• RELIMESH: Interfaz peritoneo parietal – malla con buena reacción fibrotica,

rica en colágeno y con menor presencia celular. En la cara visceral, adherencias blandas, con prevalencia celular y pocas fibras colagenas en el lado visceral

• COMPOSIX: Interfaz peritoneo parietal – malla con escasa reacción fibrosa y prevalencia celular; en el lado visceral, adherencias fuertes con importante fibrosis

• DUALMESH: Fuerte reacción fibrótica en la interfaz peritoneo parietal – malla. Adherencias en prevalencia fibróticas densas, con abundante colágeno y escasa componente celular, a nivel del peritoneo visceral.

• Asistencia comercial !!



Mallas compuestas. La frontera actual

- Core: malla de polipropileno macroporosa 70 g/mq- Revestimiento por dipping con una capa muy fina (2 micrón) de

poliuretano hidrofílico biocompatible (2,6 g/mq)- 15 días, interfaz malla – pared abdominal: presencia de tejido

fibroso, con importante neovascularización, y con celularidad consistiente en linfocitos, polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos

- 90 días: tejido fibroso denso, con escasa neovascularización- interfaz prótesis - peritoneo visceral: revestimiento mesotelial

ordenado ya en las muestras extraídas a 15 días

Cuccomarino S, Atorrasagasti Goyalde G, Ayerdi Izquierdo A, Morin FO. Realización de una nueva malla en polipropileno-poliuretano para la reparación intraperitoneal de defectos de la pared abdominal. Rev Hispanoam Hernia, in press

Hernia inguinal. Que abordaje?

• Vía anterior• anestesia local• tiempo quirúrgico reducido• cirugía sencilla• CMA• barato • persistencia dolor postquirúrgico• inguinodinia crónica

• Vía laparoscópica• anestesia general• mayor tiempo quirúrgico• técnica quirúrgica avanzada• costos de quirófano y estancia

hospitalaria• menos dolor, menos riesgos de

nerve entrapme • mas rápida recuperación• paciente mas feliz

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal Reparación posterior

Fascia Transversalis

Malla

Incisión peritoneal

Espacio preperitoneal Trocar

Técnica laparoscópica. Abordaje TAPP

Peritoneo

Fascia Transversalis

Malla

Espacio Preperitoneal

Trocar

Peritoneo

Técnica laparoscópica. Abordaje TEP

TEP = Totally Extra Peritoneal Reparación posterior

Técnica laparoscópica. Que malla?

• Sintéticas no absorbibles o combinadas• Mi personal elección: Herniamesh Hermesh

5• Espesor: 0,5 mm• gramaje: 112 g / mq• Porosidad %: 77• diámetro poros: 750 micron• resistencia mínima garantizada > 5

N/mm• fuerza tensil (promedio, A - B) 6,55 -

11,1 N/mm

El futuro. “A hombros de gigantes”

Regeneración, no reparación Materiales sintéticos: reabsorbibles y

con función de andamio Células madres autólogas (tejido

adiposo) Restitutio ad integrum de la función

de la pared abdominal

Mallas y porque

Health & Medicine