-
1
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI
n ngrijirea bolnavului asistenta are obligaia: - s-l
supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general i
evoluia bolii
acestuia;
- s comunice medicului tot ce a observat la bolnav, n cursul
zilei sau nopii. Dac observaiile sale sunt sistematice i complete,
vor putea fi valorificate de medic. Asistenta va sta ct mai mult la
patul bolnavului i va urmri: -comportamentul bolnavului (faciesul,
starea psihic, reactivitatea general, somnul); -funciile vitale i
vegetative ale organismului; -apariia unor manifestri patologice.
Urmrind comportamentul bolnavului, asistenta culege observaiile, n
mod tiinific i
obiectiv. Notarea incorect, fr pricepere i cunotine obiective
ale modificrilor, mpiedic asigurarea unor ngrijiri de bun calitate
a bolnavilor. Datele culese de asistent, n urma supravegherii
bolnavului, prin msurarea funciilor vitale i vegetative se noteaz
grafic n foaia de temperatur, component a foii de observaie. Foaia
de temperatur documentul medical, tiinific i medico-judiciar. Acest
document se completeaz de asistent exact, clar i ordonat, pentru a
reflecta corect starea bolnavului. Foaia de observaie clinic
cuprinde datele personale ale bolnavului i datele principale legate
de internarea acestuia, foaia de temperatur fiind anexa acesteia.
Partea principal a foii de temperatur cuprinde un sistem de
coordonate n care se noteaz grafic valorile obinute prin urmrirea
funciilor vitale: circulaia, respiraia, termoreglarea i diureza. Pe
abscis (pe orizontal), mprit pe zile de boal (fiecare zi n cte dou
jumti), se noteaz timpul n care evolueaz boala. Pe ordonata
graficului (pe vertical) se noteaz valorile temperaturii, tensiunii
arteriale, frecvenei pulsului, respiraiei i cantitatea de urin emis
n 24 de ore. Dedesubtul coordonatelor sunt urmtoarele rubrici:
- masa corporal; - numrul i felul scaunelor, al vrsturilor; -
apariia unor manifestri patologice; - regimul dietetic.
Prin sgei n diferite culori convenionale, se noteaz: intervenia
chirurgical, transfuzia de snge sau plasm, la data efecturii
lor.
n cazul bolnavilor grav, foaia de temperatur este nlocuit cu
foaia de terapie intensiv care cuprinde nregistrarea valorilor
funciilor vitale din or n or i planul complex de ngrijire i
tratament, inclusiv datele de laborator.
Supravegherea bolnavului implic urmtoarele: 1. Observarea
faciesului, a strii psihice, a somnului bolnavului i a reactivitii
generale. 2. Msurarea i notarea temperaturii. 3. Observarea i
notarea respiraiei. 4. Msurarea i notarea pulsului. 5. Msurarea i
notarea tensiunii arteriale. 6. Observarea, msurarea i notarea
diurezei. 7. Msurarea masei corporale a bolnavului adult. 8.
Msurarea nlimii bolnavului adult. 9. Observarea i notarea
expectoraiei. 10. Observarea i notarea vrsturilor. 11. Observarea i
notarea scaunului. 12. Observarea apetitului i a modului n care
bolnavul respect prescripiile medicale. 13. Observarea tegumentelor
i mucoaselor bolnavului.
-
2
1. OBSERVAREA FACIESULUI, A STRII PSIHICE, A SOMNULUI
BOLNAVULUI
I A REACTIVITII GENERALE
Scop: cunoaterea strii psihice i a reactivitii generale a
bolnavului este necesar n stabilirea diagnosticului i aprecierea
evoluiei anumitor boli. Acestea determin bolnavului un anumit
comportament, tradus prin cteva elemente care, mpreun cu
caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute i observate de
asistent, raportate la timp medicului pentru interpretare.
Elemente de observaie: a) Poziia bolnavului n pat:
bolnavul caut s menajeze partea dureroas (n pleurit sau fractur
costal bolnavul st pe partea sntoas; n ulcerul gastric sau duodenit
bolnavul st n decubit ventral sau n decubit lateral stng);
poziie ghemuit (n ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitnd i
o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase);
poziie eznd (ortopnee) (n afeciuni cardiace nsoite de insuficien
circulatorie, n afeciuni pulmonare); decubit lateral cu spatele
ndreptat spre lumin (foto-fobie, meningit tuberculoas); poziie n
coco de puc (capul n hiperextensie i membrele inferioare flectate
articulaia coxofemural i cea a genunchiului); opistotonus (bolnavul
se afl n hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsal,
corpul sprijinindu-se pe ceaf i clcie: n tetanos).
b) Expresia feei bolnavului: fa anxioas, cianotic (bolnavii cu
insuficien circulatorie grav); fa acoperit cu sudori reci, ochii
nfundai i nconjurai de cearcne albastre, nasul
ascuit i privirea anxioas fa peritoneal) n peritonit, ileus,
alte afeciuni abdominale grave;
fa congestionat, agitat, cu ochii sclipitori (boli infecioase
grave); faa exprim spaim (boala Basedow); fa rotund, asemntoare cu
luna plin (n mixedem); trsturile feei din jurul gurii, ochilor i
nrilor simuleaz un rnjet, cu fruntea
ncreit adnc, ntristat (n tetanos). c) Starea psihic a
bolnavului:
bolnavul i pstreaz contiena; starea tific: contiena tulburat,
privirea absent, st n pat nemicat (formele grave
de febr tifoid); carfologie (stare tific nsoit de micri
automate, asemntoare cu prinderea
mutelor din aer); obnubilaie bolnavul are funciile psihice
ncetinite, sesizeaz numai parial
evenimentele;
delir stare de obnubilaie nsoit de iluzii, halucinaii,
hiperexcitaii (boli infecioase acute, afeciuni cerebrale,
intoxicaii);
apatie stare de dezinteres fa de mediu i propria persoan;
stupoare bolnavul st n stare de imobilitate i insensibilitate,
poate fi trezit, dar nu
rspunde la ntrebri; somnolen necesitatea de a dormi ndelungat,
bolnavul se trezete uor, dar
adoarme imediat;
sopor bolnavul poate fi trezit numai la excitaii foarte
puternice; com stare patologic de inhibiie profund a activitii
nervoase superioare,
caracterizat prin pierderea complet sau parial a cunotinei, a
micrilor voluntare
-
3
i a sensibilitii, fiind pstrate funciile vegetative fundamentale
(circulaia i respiraia).
d) Somnul bolnavului:
somn linitit, odihnitor, fr ntreruperi, neagitat; somnolen -
instalat imediat dup alimentare (n insuficien hepatic); stare de
insomnie (real sau fals raportul dintre somn de zi i de noapte
se
inverseaz); somn agitat ntreruperi repetate (dureri de foame,
diaree, necesitate de miciuni, stri
de tensiune nervoas). e) Durerea:
intensitate mic suportabil (dureri articulare reumatismale) pn
la durere de mare intensitate (colic renal, hepatic);
spontan sau provocat prin palpare, se poate defini ca jen,
apsare, presiune, crampe, ruptur, sfiere, tensiune, arsur;
de durat, de la cteva ore la cteva zile, n funcie de cauz, avnd
un caracter de permanen sau intermiten;
direcia n care iradiaz durerea n ulcerul gastric sau duodenal,
durerea iradiaz din epigastru n spate, n colelitiaz din hipocondrul
drept n umrul drept, n apendicit acut n fosa iliac dreapt etc.
1 hipocondru drept i stng; 2 flanc drept i stng; 3 fose iliace
dreapt i stng; 4 epigastru; 5 zona ombilical; 6 hipogastru.
f) Convulsiile i contraciile (convulsia = succesiune de
contracii puternice involuntare ale unor grupe musculare; contracia
muscular = punerea n tensiune sau scurtarea fibrelor
musculare):
convulsii locale sau generale; convulsii clonice (scurte);
convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice, asociate cu altele cu
caracter permanent).
g) Parezele i paraliziile (pareza = o scdere a funciei motorii
musculare; paralizia = dispariia total a funciei motorii
musculare):
paralizii periferice scderea tonusului muscular (micrile pasive
se pot efectua cu o amplitudine mult mai mare);
paralizii centrale sunt spastice, cu tonusul muscular pstrat;
hemiplegia sau paralizia unei jumti laterale a corpului; paraplegia
paralizia membrelor inferioare; tetraplegia paralizia celor patru
membre; paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se
manifest prin retenie de
urin sau materii fecale; paralizia sfincterelor cauz a
incontinenei de urin i materii fecale.
2. MSURAREA I NOTAREA TEMPERATURII Temperatura rezultatul
proceselor oxidative din organism, generatoare de cldur prin
dezintegrarea alimentelor energetice.
-
4
Termoreglare funcia organismului care menine echilibrul ntre
producerea cldurii (termogenez) i pierderea cldurii (termoliz)
pentru pstrarea valorilor constante (homeotermie) de 36,7-37C
dimineaa i 37-37,3 seara. Scop: descoperirea unor modificri
patologice ale valorii temperaturii corpului. Locul de msurare:
caviti seminchise (axil, plica inghinal, cavitatea bucal) sau
caviti nchise (rect, vagin). Materiale necesare:
- termometru maximal individual; - casolet mic cu tampoane de
vat i comprese de tifon nesterile; - prosop individual; - spun; -
pahar cu soluie de cloramin 1% pn la 5%; - tav; - sticl cu ulei de
vaselin; - tvi renal; - sticl cu alcool medicinal; - creion
albastru sau pix cu past; - foaie de observaie i carnet
propriu.
Etape de execuie: 1. Pregtirea materialelor i
instrumentelor:
Se pregtesc materialele necesare. Se verific termometrul pentru
a-i observa integritatea, funcionalitatea i dac mercurul este
cobort n rezervor.
Se terge termometrul de soluie dezinfectant (irit tegumentele).
2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului:
Se anun bolnavul. Se aaz bolnavul n decubit dorsal, confortabil,
cu capul pe pern sau n poziie eznd, pe scaun.
3. Efectuarea tehnicii: A. Msurarea n axil:
Se ridic braul bolnavului i se terge bine axila prin tamponare
cu prosopul lui. Termometrul se ine n mn ca un creion n poziia de
scris. Se aaz termometrul cu rezervorul de mercur pe pielea
centrului axilei, paralel cu toracele.
Se apropie braul bolnavului de trunchi cu antebraul flectat pe
suprafaa anterioar a toracelui.
Se menine termometrul timp de zece minute. Se scoate termometrul
din axila bolnavului i se aaz pe tava medical. Se terge termometrul
cu o compres uscat i se citete gradaia. Termometrul se ine strns i
se scutur cu micri rapide pentru ca mercurul s coboare n
rezervor.
Se aaz termometrul la loc. B. Msurarea n cavitatea bucal (se
folosete numai termometrul utilizat numai n acest scop):
Se umezete termometrul cu ap rece. Se introduce termometrul n
cavitatea bucal, sub limb. Se anun bolnavul c trebuie s pstreze
gura nchis timp de 5 minute, s nu sparg termometrul cu dinii. Se
scoate termometrul i se citete.
C. Msurarea rectal: Se lubrifiaz bulbul termometrului cu ulei de
vaselin.
-
5
Dac bolnavul tie i poate, i introduce singur termometrul n rect.
Cnd bolnavul nu poate, este aezat n decubit dorsal sau lateral i i
se introduce uor bulbul termometrului n rect cu micri de rotaie i
naintare. Se menine timp de 3 minute. Se scoate termometrul i se
terge cu un tampon de vat cu alcool. Se citete gradaia.
4. Notarea cifrat: n Carnetul de observaii medicale independente
se noteaz numele bolnavului, salonul, patul, data, valoarea
temperaturii obinute (urmnd a fi notat i n foaia de
temperatur).
5. Notarea grafic: Se noteaz grafic cu un punct de culoare
albastr n foaia de temperatur. Pentru fiecare diviziune a foii, se
socotesc dou diviziuni de grad. Se unete cu valoarea anterioar
printr-o linie albastr. Se obine curba termic.
6. Interpretarea rezultatelor: Temperatura normal (fiziologic):
36-37C afebril. Valori patologice:
- hipertermie: 37-38C = subfebril; 38-39C = febr moderat; 39-40C
= febr ridicat; 40-41C = hiperpirexie; - hipotermie: sub 36C.
7. Reorganizarea locului de munc: Se scutur termometrul pn cnd
Hg coboar n rezervor. Se spal termometrul cu ap i detergeni sau
spun lichid. Se spal paharul i se schimb soluia dezinfectant. Se
pune termometrul n pahar.
3. OBSERVAREA I NOTAREA RESPIRAIEI
Respiraia funcia organismului prin care se realizeaz aportul de
oxigen necesar proceselor vitale, n paralel cu eliminarea n
atmosfer a dioxidului de carbon rezultat din acestea.
Ventilaia pulmonar (circulaia aerului prin plmni) - se realizeaz
prin cele dou micri ventilatorii de sens opus (inspiraia i
expiraia), n care volumul cutiei toracice crete, respectiv
descrete. Scop: constituie un
indiciu pentru stabilirea
diagnosticului, aprecierea
evoluiei bolii, recunoaterea complicaiilor, prognosticul
bolii.
Caracteristici ale
frecvenei respiraiei: supl, regulat, ampl, pe nas, lent i
profund. Frecvena normal a respiraiei se observ n graficul
alturat.
Materiale necesare: ceas cu secundar; foaie de observaie; stilou
sau pix (cu cerneal sau past albastr).
Etape de execuie: a) Pregtirea materialelor
Se pregtesc materialele necesare. b) Pregtirea bolnavului:
-
6
Se aaz bolnavul n decubit dorsal. Nu se anun bolnavul! (se
modific ritmul respirator i nu se mai obin valori reale). Este de
preferat perioada de somn a bolnavului.
c) Efectuarea tehnicii: Se numr frecvena micrilor de respiraie,
prin inspecie (cnd bolnavul este treaz, contient sau cnd doarme);
Se aaz mna uor, cu faa palmar pe suprafaa toracelui bolnavului. Se
numr inspiraiile timp de un minut.
d) Notarea cifric: n Carnetul propriu de observaii medicale
independente se noteaz cifric. Ex.: Georgescu D., salon 1, pat
3.
17V Rd = 26 r/min . 18V Rd = 24 r/min.
Rs = 30 r/min . Rs = 34 r/min.
e) Notarea grafic: Se noteaz grafic n foaia de temperatur cu un
punct de culoare albastr i se unete cu o linie cu valoarea
anterioar. Pentru fiecare linie orizontal a foii se socotesc dou
respiraii.
a) respiraie normal
b) Cheyne-Stockes c) Kussmaul
f) Interpretarea rezultatelor: Frecvena micrilor respiratorii
variaz n funcie de: sex, vrst, poziie, temperatura mediului
ambiant, starea de veghe sau somn.
n stare fiziologic, curba respiratorie merge paralel cu ce a a
temperaturii i a pulsului.
Patologic, respiraie dificil (sete de aer): - tahipnee
(polipnee) - dispnee cu accelerarea ritmului respirator; -
bradipnee (12-10-8 resp./min.) dispnee cu rrirea ritmului
respirator; - dispnee cu perturbarea ritmic i periodic a
respiraiei:
1. dispnee Cheyne-Stockes (respiraie cu amplitudini crescnde pn
la maximum i apoi scznd pn la apnee ce dureaz 10-20 s);
2. dispneea Kussmaul (respiraie n patru timpi, o inspiraie
profund urmat de o scurt pauz i o expiraie scurt, zgomotoas, dup
care urmeaz o alt pauz scurt).
Observaii
n dispnee se noteaz: orarul, intensitatea, tipul, evoluia n
timp.
-
7
Dispneea paroxist (Cheyne-Stockes) trebuie depistat sistematic,
deoarece bolnavul nu o semnaleaz.
Dispneea Kussmaul apare cnd pH-ul scade sub 7,2 (n come).
4. MSURAREA I NOTAREA PULSULUI
Puls arterial senzaia de oc perceput la palparea unei artere
superficiale, comprimat incomplet pe un plan rezistent. Formarea
pulsului arterial: sincron cu sistolele ventriculare, pereii
arteriali sunt destini ritmic prin volumul de snge expulzat din
ventriculul stng i aort; destinderea pereilor arteriali se propag
odat cu coloana de snge, sub form de und pulsatil. Calitile
pulsului:
- frecven (rapiditate); - ritmicitate (regularitate); -
amplitudine (intensitate); - volum (tensiune); - celeritate.
Scop: obinerea informaiilor cu privire la starea
anatomo-funcional a inimii i vaselor.
Materiale necesare:
- ceas cu secundar sau cronometru; - creion, pix (culoare roie);
- foaie de temperatur.
Etape de execuie: a) Pregtirea bolnavului (psihic i fizic):
Se anun bolnavul c i se va msura pulsul. Se explic bolnavului
modul de msurare (o stare emotiv i poate modifica valoarea
pulsului).
Bolnavul este meninut n stare de repaus fizic i psihic 5-10
minute cu braul sprijinit, pentru relaxarea muchilor
antebraului.
-
8
b) Executarea tehnicii:
I. Msurarea n artera radial. II. Msurarea n aceeai succesiune de
timpi, n alte artere: carotid, cubital,
humeral, femural, poplitee, tibial posterioar, pedioas.
a) carotid b) cubital c) humeral
d) femural e) poplitee f) tibial posterioar g) pedioas
Splarea minilor. Se repereaz anul radial pe extremitatea distal
a antebraului, n continuarea policelui.
Se poziioneaz degetele palpatoare pe traiectul arterei i, cu
ajutorul policelui, se mbrieaz antebraul. Se exercit o uoar
presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor (index, mediu
i inelar) de la mna dreapt i se percep zvcniturile pline ale
pulsului. Se numr zvcniturile percepute urmrind secundarul
cronometrului timp de un minut (se ncepe numrtoarea de la 1/4, 1/2,
3/4 sau un minut).
b) Notarea cifric n carnetul propriu: Se noteaz n carnetul
propriu: numele i prenumele bolnavului; salonul i patul; data;
valorile msurate (D-dimineaa, S-seara).
c) Notarea grafic (n foaia de temperatur a bolnavului): Pentru
fiecare linie subire orizontal a foii de temperatur se socotesc
patru pulsaii. Pe ordonat (pe vertical) se noteaz frecvena (numrul
zvcniturilor pe minut) iar pe abscis (pe orizontal) timpul cnd s-a
msurat. Se noteaz un punct rou la intersecia frecvenei i a
timpului. Se unesc punctele notate cu o linie roie i se obine curba
pulsului.
d) Reorganizarea locului de munc:
-
9
Foaia de observaie se aaz n dosarul salonului. e) Interpretarea
frecvenei pulsului:
Frecvena pulsului variaz fiziologic n funcie de vrst, emoii,
efort etc. I. Variaii fiziologice ale frecvenei pulsului:
- puls tahicardic (accelerat) n: ortostatism, efort fizic i
psihic, emoii puternice, n cursul digestiei;
- puls bradicardic (rrit) n: decubit, stare de repaus, linite
psihic. II. Variaii patologice ale calitilor pulsului:
- frecvena puls tahicardic sau bradicardic; - ritmicitatea puls
ritmic sau aritmic; - amplitudinea puls cu amplitudine mic,
filiform, sau puls cu amplitudine crescut; - volum (tensiunea) puls
dur sau puls moale; - celeritatea puls sltre (cretere rapid a
tensiunii urmat de o cdere brusc) sau puls tard (cdere lent).
5. MSURAREA I NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE
Tensiunea arterial presiunea exercitat de sngele circulant
asupra pereilor arteriali.
Factorii determinani: debitul cardiac, fora de contracie a
inimii, elasticitatea i calibrul vaselor, vscozitatea sngelui.
Tensiunea arterial: - sistolic (tensiune arterial maxim) = 140
mm Hg fora de contracie
a inimii va fi mai mare n sistol; - diastolic (tensiune arterial
minim) = 80 mm Hg fora de contracie
a inimii va fi mai mic n diastol. Tensiunea diferenial (de
importan diagnostic) - diferena dintre T.A. maxim i T.A. minim.
Valorile tensiunii arteriale variaz n funcie de: tonusul
neurovegetativ, starea glandelor endocrine, starea vaselor, volumul
sngelui circulant i al urinei. Scop: descoperirea modificrilor
morfofuncionale ale inimii i vaselor. Materiale necesare:
- tav de instrumente medicale; - tensiometru cu mercur
(Riva-Rocci) sau sfigmomanometru; - stetoscop biauricular; -
creion, pix, stilou (cu culoare albastr); - foaie de temperatur; -
tampon de vat cu alcool.
Etape de execuie: a) Pregtirea materialelor:
Adunarea i transportul materialelor necesare la locul
examenului. Verificarea strii de funcionare a instrumentelor i
aparatelor.
b) Pregtirea bolnavului (psihic, fizic): Bolnavul este informat
asupra scopului investigaiei. Se explic msurile necesare pentru o
msurare corect: 15 minute repaus nainte de msurare; efectuarea
msurrii se face dup cel puin 3 ore de la servirea mesei.
c) Execuia tehnicii propriu-zis: I. Cu aparatul Riva-Rocci
Splarea minilor.
-
10
Se aaz manometrul (cel cu mercur) pe noptier, ntr-o poziie fr
vizibilitate pentru bolnav.
Se aplic strns maneta pe braul sprijinit i n extensie. Se fixeaz
cu mna stng membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea
inferioar a manetei i olivele n urechi.
Msurarea tensiunii arteriale
Cu mna dreapt se pompeaz aer n maneta pneumatic cu para de
cauciuc, pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Privind manometrul,
se decomprim progresiv aerul din manet cu ajutorul ventilului
pompei de aer, pn cnd se aude zgomotul pulsului i se observ gradaia
din momentul dat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile.
Se memoreaz valoarea tensional tensiunea maxim indicat de
manometru. Se continu decomprimarea, ascultnd zgomotele pulsului i
urmrind gradaiile manometrului pn la dispariia ultimei unde
pulsatile. Se memoreaz a doua valoare tensional tensiunea minim
indicat de manometru. Se ndeprteaz maneta de pe bra.
II. Cu aparatul Pachon
Se execut cu aceeai succesiune de timpi. Citirea valorilor T.A.
se face pe cadranul manometrului Pachon.
d) Reorganizarea locului de munc: Se aaz tensiometrul i
stetoscopul pe tava medical. Se aaz bolnavul n poziie comod.
Splarea minilor. Se dezinfecteaz membrana stetoscopului cu tampoane
de vat cu alcool. Se aaz aparatul n dulapul pentru instrumente i
materiale medicale.
e) Notarea cifric: n carnetul propriu se noteaz cifric valorile
tensiunii msurate, numele i prenumele bolnavului, salonul,
data.
f) Notarea grafic: Se noteaz grafic n foaia de temperatur cu
culoare albastr (creion, pix, stilou), haurat. Se socotete pentru
fiecare linie orizontal a foii de temperatur o unitate coloan de
Hg. Deasupra liniei groase se noteaz tensiunea arterial maxim, iar
tensiunea arterial minim dedesubt.
g) Interpretarea rezultatelor: Valorile normale i patologice ale
T.A. n funcie de vrst.
-
11
6. MSURAREA MASEI CORPORALE A BOLNAVULUI ADULT
Scop: aprecierea strii de nutriie a bolnavului, stabilirea
necesitilor calorice ale organismului, stabilirea dozei terapeutice
de medicamente i urmrirea evoluiei bolilor. Materiale necesare:
cntar antropometric; foaie de temperatur; creion.
Etape de execuie: a) Pregtirea materialelor:
Se pregtesc materialele necesare. Se verific exactitatea balanei
cntarului (se las vrful indicator mobil s oscileze, pn ce se oprete
la vrful indicator fix al punctului zero). Dac este cazul, se
echilibreaz balana cu ajutorul sistemului de corecie. Se
imobilizeaz acul indicator, nchiznd braul balanei.
b) Pregtirea bolnavului: Se anun bolnavul s nu mnnce (dimineaa).
Bolnavul este rugat s urineze.
c) Efectuarea tehnicii propiu-zise:
Se aaz greutile la masa aproximativ a bolnavului. Bolnavul urc
pe cntar. Se deschide braul balanei i se echilibreaz greutile. Se
citesc valorile obinute i se noteaz masa corporal n foaia de
temperatur. Se imobilizeaz din nou braul balanei cu acul indicator
mobil, dup care bolnavul coboar de pe cntar.
d) ngrijirea bolnavului dup efectuarea cntririi: Bolnavul este
condus pn la pat i instalat n poziie comod. Se acoper bolnavul cu
ptura.
e) Reorganizarea locului de munc: Se aaz cntarul la locul lui.
Splarea minilor.
8. MSURAREA NLIMII BOLNAVULUI ADULT
Scop: determinarea raportului cu masa corporal. Materiale
necesare: taliometru; foaie de temperatur; creion, pix sau stilou.
Etape de execuie: a) Pregtirea materialelor
Se pregtesc taliometrul i celelalte materiale. b) Pregtirea
bolnavului
Se comunic bolnavului investigaia i simplitatea modului de
execuie.
c) Execuia tehnicii: I. Cu taliometrul
Se invit bolnavul s se descale. Se aaz bolnavul n picioare ct
mai drept, sub cursorul taliometrului.
Se coboar uor cursorul taliometrului, pn atinge capul bolnavului
(vertex).
Pe tija gradat, se citete nlimea.
-
12
Se noteaz n foaia de temperatur i de observaie. Se invit s
coboare i se ajut bolnavul s se ncale. Se conduce bolnavul pn la
pat i se aaz n poziie comod i nvelit.
II. Cu banda metric Desclat, este aezat n ortostatism, cu
spatele lipit de perete. Se plaseaz un plan orizontal pe vertex,
perpendicular pe perete i se marcheaz locul de ntlnire.
Se msoara cu banda metric distana de la locul marcat pn la sol.
Se noteaz n foaia de observaie i n foaia de temperatur.
d) Reorganizarea locului de munc: Se aaz taliometrul la locul
lui. Splarea minilor.
9. OBSERVAREA I NOTAREA EXPECTORAIEI
Expectoraia actul de eliminare pe gur, dup tuse, a produselor
formate n cile respiratorii (sputa sau expecoraia). Scop: obinerea
informaiilor cu privire la calitile sputei, ele avnd o mare valoare
n stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei unor afeciuni
pulmonare. Materiale necesare:
- scuiptoare; - tampoane pe porttampon; - vas gradat; - tvi
renal; - foaie de observaie (temperatur); - pix sau creion de
culoare roie.
Etape de execuie: a) Pregtirea bolnavului:
Bolnavul va fi educat cum s expectoreze: s tueasc cu gura nchis;
s colecteze sputa n scuiptoare; s nu stropeasc n jurul su, s nu
arunce n scuiptoare corpuri strine. Se va insista n educarea
femeilor care au tendina de a ingera sputa. Se va aeza bolnavul n
poziia care-i permite s expectoreze cu uurin. Se va sprijini capul
bolnavului.
b) Observarea calitii sputei: 1. Culoarea
Poate fi: roie, sangvinolent, aerat i spumoas (n hemoptizia din
tuberculoz, cancer pulmonar); hemoptoic sau sput striat cu snge;
ruginie (n debutul de pneumonie); roie-brun cnd sngele stagneaz n
plmn nainte de a fi evacuat; roie gelatinoas (cancerul pulmonar);
roz (edemul pulmonar); galben-verzuie (supuraiile pulmonare); alb
sau alb-cenuie (inflamaia bronhiilor i n astm bronic); neagr
(infarct pulmonar).
2. Mirosul
Poate fi: fetid (dilataia bronic, caverne tuberculoase);
fetiditate penetrant, insuportabil (gangrena pulmonar); mirosul
pmntului sau al paiului umed (supuraii pulmonare).
3. Consistena
-
13
Se va aprecia consistena: spumoas; aerat; gelatinoas; vscoas;
lichid. 4. Forma sputei
Se va observa forma: perlat (astm); numular (caverne pulmonare):
mase
grunjoase, izolate n saliv; mulaje bronice (foarte rar).
5. Compoziia sputei Se va aprecia aspectul sputei: mucos (astm
bronic, inflamaia bronhiilor); purulent (supuraiile pulmonare);
muco-purulent; seros (staz i edem pulmonar); pseudomembranos
(difteria laringian, bronit difteric, bronit pseudo-membranoas);
sangvinolent (edem pulmonar, cancer
pulmonar, infarct pulmonar).
a) pulmonar, n trei straturi b) bronic, n patru straturi
6. Cantitatea sputei
50-100 ml/24 h (bronita cataral, pneumonie, tuberculoz
incipient); 100-1000 ml/24 h (broniectazie, caverne tuberculoase,
gangrene pulmonare i edem pulmonar);
vomic eliminarea unor colecii masive de puroi sau exsudat (abces
pulmonar, chist hidatic).
c) Curirea mucoasei bucale: Se pregtesc tampoane de tifon pe
porttampon. Se cur mucoasa bucal i dinii cu tampoane pe porttampon.
Se arunc tampoanele n tvia renal.
d) Notarea grafic: Se noteaz n foaia de temperatur cu culoare
roie, identic cu notarea diurezei, cantitatea de sput colectat n
vasul gradat n 24 h.
Observaie
Culoarea, aspectul i cantitatea sputei expectorate pot fi
modificate de unele alimente sau medicamente ingerate sau inute n
gur nainte de expectoraie.
10. OBSERVAREA I NOTAREA VRSTURILOR
Vom (vrstur) actul reflex prin care se elimin brusc coninutul
stomacal. Scop: obinerea de informaii privind coninutul gastric
pentru stabilirea diagnosticului i bilanului lichidelor ingerate i
eliminate zilnic din organism. Materiale necesare:
- tvi renal; - pahar cu ap; - foaie de temperatur; - pix sau
stilou; - muama, alez, prosop.
Etape de execuie:
-
14
a) Ajutarea bolnavului: Se aaz bolnavul ntr-o poziie care s
mpiedice aspirarea vrsturii (eznd, semieznd, n decubit lateral cu
capul uor ridicat). Se susine capul bolnavului cu o mn i cu cealalt
tvia renal. Se pune la dispoziia bolnavului un pahar cu ap pentru
cltirea gurii dup vrstur. Se anun medicul.
b) Observarea calitii vrsturilor: 1. Frecvena. Se observ
frecvena vrsturilor:
- ocazionale (n intoxicaiile alimentare sau n bolile infecioase
acute); - frecvente (stenoz piloric vrsturile se produc dup mese);
- incoercibile (n graviditate i unele boli psihice).
2. Orarul. Observarea orarului vrsturilor: - matinale - dimineaa
pe stomacul gol (la alcoolici i gravide); - postprandiale imediat
dup alimentare sau chiar n timpul consumrii alimentelor (la
nevropai); - tardive la 2-6 ore de la alimentaie (ulcer i cancer
gastric complicat cu stenoz piloric).
3. Cantitatea. Se va msura cantitatea vrsturilor pe 24 h, pentru
a stabili bilanul hidric: - n cazul vrsturilor alimentare, bolnavul
vars alimentele consumate; - n stenoz piloric, vrstura este foarte
abundent, la alimentele consumate adugndu-se secreia exagerat a
glandelor gastrice i resturile rmase de la alimentaiile
anterioare.
4. Coninutul. Se va aprecia coninutul: - alimentare (alimente
mai mult sau mai puin digerabile); - mucoase, apoase (la etilici i
gravide); - fecaloide (n ocluzie intestinal); - biliare (n
colecistopatii); - purulente (gastrit flegmonoas); - sangvinolente
sau de snge pur hematemez (boli ale stomacului sau organelor
nvecinate).
5. Culoarea. Se va observa culoarea vrsturilor: - galben sau
verzuie (vrsturile bilioase); - roie, cu snge nedigerat (ulcer
gastro-duodenal); - glbuie, murdar (ocluzie intestinal); - brun,
avnd aspectul drojdiei de cafea (cancerul gastric).
6. Mirosul. Se va aprecia mirosul: - fad; - acru
(hiperclorhidrie); - fecaloid, reflux al coninutului intestinal n
stomac (ileus); - unt rnced (fermentaie gastric).
7. Fora de proiecie. Se va observa fora de proiecie: brusc, n
jet, fr efort, fr legtur cu alimentarea, fr grea, caracteristici
pentru vrstura n hipertensiunea cranian (meningit, tumori etc.) 8.
Simptome care nsoesc vrstura. Observarea altor simptome: durere
abdominal (peritonit); deshidratare eliminndu-se sodiu, potasiu,
clor, se produce un dezechilibru hidroelectrolitic al
organismului.
c) Notarea vrsturilor n foaia de observaie: Se noteaz fiecare
vrstur cu un cerc nsoit de data i ora producerii, n rubrica special
a foii de temperatur: vrsturile alimentare - cu cerneal albastr;
vrsturile bilioase cu culoare verde; vrsturile cu coninut
sangvinolent cu culoare roie. Dac vrsturile sunt foarte frecvente
se va nota numrul vrsturilor din ziua respectiv.
-
15
d) Prezentarea vrsturii: Vrstura colectat se va pstra ntr-un
recipient pn la venirea medicului. Vasul acoperit cu o plac de
sticl se arat medicului. La indicaia medicului, vrstura se
transport la laborator pentru evidenierea unor eventuale substane
toxice (nsoit de date privind numele i prenumele bolnavului, secia
i salonul).
11. OBSERVAREA I NOTAREA SCAUNULUI
Scaunul (materiile fecale) resturile alimentelor supuse
procesului de digestie i eliminate din organism prin anus, prin
actul defecaiei. Scopul: obinerea de informaii necesare pentru
stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei bolilor tubului
digestiv i glandelor anexe acestuia. Urmrirea tranzitului
intestinal se face prin: observarea caracterelor scaunelor i
notarea scaunelor n foaia de temperatur. Elemente de observaie: a)
Frecvena:
valori normale 1-2 scaune/zi; valori patologice:
- 3-6 scaune/zi - diaree (enterite i enterocolite); - 20-30
scaune/zi sindrom dizenteric; - scaun la 2-4 zile constipaie; -
suprimarea complet a eliminrii fecalelor i a gazelor ileus.
b) Orarul: valori normale ritmic, la aceeai or a zilei, dimineaa
dup sculare; valori patologice pierderea orarului obinuit al
evacurii: constipaie habitual sau diaree.
c) Cantitatea: valori normale zilnic, 150-200 g de materii
fecale; valori patologice mrit (afeciuni ale pancreasului, ale
colonului, diareele
gastrogene de natur aclorhidric); poate ajunge la cteva
kilograme (anomalii de dezvoltare a colonului); redus (n
constipaie); foarte redus de numai 10-15g (dizenterie).
d) Consistena: valori normale consisten pstoas, omogen; valori
patologice consisten uscat, crescut (schibale, coprolii)
(constipaie);
consisten sczut (scaune moi), n diaree; lichid, apoas n special
dup purgative saline; consisten neomogen (scaun solid, dur, urmat
de o cantitate de scaun semilichid sau lichid).
e) Forma: valori normale form cilindric cu diametrul de 3-5 cm,
lungime variabil; valori patologice - form de panglic sau creion (n
cancer rectal); filiform (spasme
ale regiunii anorectale); bile dure, de mrimea mslinelor (n
constipaia spastic); mas fecaloid abundent (constipaie aton); bile
conglomerate, multiglobale (cnd materiile fecale au stagnat mult
timp n rect).
a) normal b) diareic
-
16
c) n constipaia spastic d) n constipaia aton
f) Culoarea: valori normale culoare brun; valori patologice:
culoare galben-aurie (n diaree); verde (cnd bilirubina se
oxideaz
la nivelul intestinului gros); mai nchis (n constipaie);
albicioas ca argila (icterul mecanic); brun-nchis (icterul
hemolitic); neagr ca pcura, moale i lucios (n cazul unor hemoragii
n poriunea superioar a tubului digestiv melena); roie (n cazul
hemoragiilor din poriunea inferioar a tubului digestiv).
g) Mirosul: valori normale fecaloid; valori patologice acid (n
caz de fermentaie intestinal); fetid (n caz de putrefacie);
miros rnced, foarte ptrunztor (cnd se gsesc grsimi nedigerate);
foarte fetid (n cancerul colonului i rectului).
h) Aspectul: valori normale aspect pstos-omogen; valori
patologice aspect de zeam de pepene (n febra tifoid); de zeam de
orez (n
intoxicaii, lambliaz sau n holer). i) Elemente patologice mucus,
puroi, snge (n colite ulceroase, pseudomembranose, cancer rectal
sau intestinal, dizenterie); resturi de alimente nedigerate (n
achilie gastric, n pancreatite cronice); grsimi nedigerate
(steatoree n caz de digestie sau absorbie insuficient a grsimilor);
parazii intestinali. Cazurile vor fi imediat raportate medicului.
j) Notarea scaunelor:
valori normale scaun normal ( I ); valori patologice :
moale ( / );
diareic ( );
mucos ( X );
cu puroi ( P );
cu snge ( S ) n creion rou;
grunjos ( Z ).
12. OBSERVAREA APETITULUI
I A MODULUI N CARE BOLNAVUL RESPECT PRESCRIPIILE MEDICALE
Apetit = poft de mncare Inapeten = lipsa poftei de mncare a
bolnavului fa de anumite alimente Anorexie = scderea sau lipsa
poftei de mncare Scop: observarea apetitului urmrete desoperirea i
combaterea inapetenei sau anorexiei bolnavului. Astfel: bolnavii cu
cancer gastric refuz carnea de vac; n faza preicteric a hepatitei
virale, bolnavii refuz grsimile; apetitul exagerat sau polifagia
este specific diabetului; apetitul preferenial apare n cazul unor
carene n organism (de ex.: calciu la gravide).
Pentru combaterea anorexiei i inapetenei bolnavului, se
procedeaz astfel:
-
17
1. Se verific dac inapetena bolnavului este total sau repulsia
lui se manifest numai fa de alimentele din regim n comparaie cu
cele preferate. 2. Se asigur servirea mesei ntr-un cadru ct mai
estetic. 3. Bolnavii inapeteni se alimenteaz la intervale de 2-3
ore, cu porii mici. 4. Se servesc bolnavului lichide reci, uor
acidifiate cu lmie, alternndu-le pentru a asigura o variaie ct mai
mare. 5. Bolnavului inapetent nu i administreaz alimente
hiperzaharate (gustul dulce provoac relativ repede o senzaie de
plenitudine i favorizeaz adesea diaree). 6. Profitnd de setea
bolnavului, i se vor oferi elemente nutritive sub form lichid (de
ex. laptele, sucurile de fructe vor fi mbogite cu praf de lapte,
cacao, glbenu de ou, preparate de zahr, ridicnd astfel valoarea
caloric a alimentelor introduse). 7. Se asigur necesitile calorice
(2500-3000 calorii/zi) prin administrarea de preparate lichide
hipercalorice.
8. n momentul n care apetitul ncepe s revin, se administreaz
bolnavului o alimentaie solid (4-5 mese). 9. Se va urmri ca
bolnavul s consume numai alimente conforme prescripiilor medicale.
10. nclcarea prescripiilor medicale va fi comunicat medicului.
13. OBSERVAREA TEGUMENTELOR
I MUCOASELOR BOLNAVULUI
Scop: recunoaterea i descoperirea unor manifestri patologice la
nivelul tegumentelor dintr-o regiune sau alta a corpului. Acestea,
aduse la cunotina medicului, permit stabilirea diagnosticului i
prevenirea complicaiilor.
Re
giu
nile
ven
tral
e
ale
cor
pul
ui
um
an Regiunile dorsale ale corpului uman
Elemente de observaie: a) Tran
spi
raie pro
ces
fizi
ologic de umezire a pielii, prin care organismul pierde cldur. n
cantitate excesiv are semnificaie patologic i poate conduce la
deshidratarea organismului.
-
18
Transpiraia palmelor i plantelor (boala Basedow); generalizat;
continu; periodic (cazul febrei intermitente sau la sfritul unei
febre continue criza pneumonic).
b) Culoarea tegumentelor. Aspectul i culoarea tegumentelor pot
fi: paloare (decolorare) permanent (n caz de anemie); paloare
instalat brusc
(hemoragii, colaps, oc iminent); cianoz sau coloraie albstruie a
tegumentelor i a mucoaselor (n afeciuni ale
aparatului respirator, circulator i unele boli cardiace
congenitale): discret (lobul urechilor, extremitile degetelor);
foarte intens (la nas, buze, ochi); foarte intens (toat faa,
limba);
roeaa pielii apare n emoii, n cursului efortului fizic, febr, n
unele afeciuni hemoragice;
coloraia galben a tegumentelor (n icter, n urma consumrii unor
medicamente - atebrin, acid picric etc., sau poate semnala apariia
unei boli infecioase); culoarea galben ca paiul (cancer i anemie
pernicioas);
bronzat (boala lui Addison); brun (n ciroza hepatic);
cenuie-murdar (supuraii pulmonare cronice).
c) Edemul acumularea de lichid seros n esuturi, se manifest
prin: - creterea n volum a regiunii edemaiate; - pielea devin
palid, lucioas i strvezie; - tergerea cutelor naturale; - pierderea
elasticitii esutului edemaiat (pstreaz urma presiunii digitale =
semnul godeului).
Edemul poate fi: - generalizat (n anasarc acumularea de lichid n
cavitile seroase ale organismului), se poate constata prin creterea
masei corporale; - localizat iniial la pleoape, apoi la organele
genitale ca urmare a stazei venoase. El se poate generaliza (edem
albastru) n afeciunile cardiace i pulmonare; - caectic scderea
albuminelor din snge i creterea permeabilitii pereilor vasculari
(la bolnavii caectici, subnutrii, tuberculoi, canceroi etc.); -
inflamator localizat n jurul proceselor inflamatorii, este de
culoare roie; - angioneurotic - are o cauz alergic i se instaleaz
rapid.
Se va urmri diureza i se va recolta urin pentru examinare la
laborator. Se va cntri bolnavul zilnic. Se urmrete ca bolnavul s
respecte regimul dietetic prescris de medic (desodat).
d) Descuamaiile (desprinderea celulelor cornoase superficiale
din epiderm). Se vor observa:
- caracterul descuamaiei (furfuracee, pitiriazic, lamelar i n
lambouri); - regiunea n care s-a manifestat; - timpul n care a
aprut.
e) Erupiile cutanate modificri ale tegumentelor. Acestea pot fi:
maculoase, papuloase, veziculoase, pustuloase. Sunt determinate
de:
- boli infecioase (scarlatin, rujeol, varicel etc.); - reacii
alergice urticarie, boala serului; - hiperexcitabilitatea nervilor
vasomotori ai pielii; - aciunea toxic i de sensibilizare a unor
medicamente (iod, morfin etc.).
f) Hemoragiile cutanate sunt determinate de: - tulburri de
coagulare a sngelui; - fragilitate capilar exagerat.
Hemoragiile cutanate pot fi: - peteii hemoragii mici:
punctiforme, ovalare, rotunde;
-
19
- echimoze pete hemoragice extinse; - hemoragiile cutanate pot
fi nsoite de hemoragii ale mucoaselor (de ex. epistaxis hemoragie
nazal; hemoragii gingivale; hematemez vars snge; melen scaun cu
snge digerat).
Hemoragiile cutanate nu dispar la presiunea digital! Apariia
oricrei manifestri patologice la un bolnav va fi adus la cunotina
medicului i va fi notat n condica de predare a serviciului, pentru
ca bolnavul s fie urmrit n continuare.