Maléolo

Malolo

Losmalolos(dellatnmallelus, martillejo, por su semejanza de forma) son cada una de las partes que sobresalen de latibiay delperonen el inicio del pie. El de la tibia se denomina interno y el del peron es el externo. Son las dos protuberancias semicirculares que normalmente llamamos tobillo. La funcin de estos dos ensanchamientos es la de "abrazar" al huesoastrgaloinsertndose en ste en dos de sus seis superfcies destinadas al enlace con otros huesos. Sirven por tanto de unin entre la pierna y eltarsodel pie, pero sin utilidad articular.

Resumen

Osteofito es el nombre de la excrecencia sea formada en la enfermedad degenerativa, o artrosis, de la columna vertebral (espondilosis deformante). El origen es la osificacin de las fibras de Sharpey. Se visualiza en la radiologa simple como una excrecencia triangular que nace unos milmetros por encima del borde del cuerpo vertebral, extendindose entre una vrtebra y la siguiente con una trayectoria inicialmente horizontal y luego vertical.

Al extenso crecimiento seo en la cara anterolateral de la columna vertebral, asociada a la hiperostosis esqueltica idioptica difusa, se le llama osificacin ondulante. La causa es una osificacin del ligamento vertebral longitudinal anterior, del disco intervertebral y del tejido paraverterbal.

Se han descrito 2 tipos de sindesmofitos; el tpico y el atpico. El sindesmofito tpico es el propio de la espondilitis anquilosante y las enfermedades inflamatorias intestinales. Se debe a la osificacin de las fibras externas del anillo fibroso del disco intervertebral. Esta excrecencia sea es fina y vertical, y se extiende entre un cuerpo vertebral y el siguiente. Sin embargo, el sindesmofito atpico es el que encontramos en la psoriasis y el sndrome de Reiter. Este se caracteriza por su apariencia radiogrfica gruesa, separada del borde del cuerpo verterbal, pudiendo ser unilateral o asimtrica, y se debe a la osificacin de los tejidos paravertebrales.

Abstract

Osteophyte is the name given to the osseus excrescence formed in osteoarthritis of the spine (spondylosis deformans). This entity is caused by ossification of Sharpey's fibers and radiologically appears as a triangular outgrowth situated several millimeters from the vertebral rim, spanning one vertebra and the next with a trajectory that is first horizontal and then vertical.

The extensive ossification along the anterolateral aspects of the vertebral column, associated with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, is known as undulating ossification, and is caused by ossification of the anterior longitudinal ligament of the spine, the intervertebral disc and the paravertebral tissue.

Two types of syndesmophytes have been described: a typical and an atypical form. Typical syndesmophyte forms part of ankylosing spondylitis and inflammatory bowel disease and is due to ossification of the external fibers of the anulus fibrosus of the intervertebral disc. This outgrowth is thin and vertical and extends between one vertebral body and the next. Atypical syndesmophyte is found in psoriasis and Reiter's syndrome. Radiologically, this entity is characterized by a thick outgrowth separated from the vertebral body. This type of syndesmophyte can be unilateral or asymmetric and is due to ossification of the paravertebral tissues.

Artculo

IntroduccinLos fitos de la columna es el nombre que se ha querido dar como ttulo de un trabajo basado en los diferentes tipos de excrecencias seas de la columna vertebral (osteofitos, sindesmofitos, ) (tabla 1). Estas excrecencias seas se originan en base a una variedad de etiologas diferentes y pueden ocasionar dificultad diagnstica debido a su similitud en la radiografa simple. La dificultad se genera sobretodo en el inicio de la enfermedad, cuando esta no se presenta con todos sus hallazgos radiogrficos caractersticos.

Tabla 1.

Tipo de excrecenciaDefinicinImagen radiolgicaPatologa asociada

OsteofitoHiperostosis en el lugar de anclaje de las fibras de SharpeyExcrecencia triangular situada unos milmettros por encima del borde del cuerpo vertebral, de trayectoria primero horizontal y luego verticalEspondilosis deformante (osteoartrosis)

Osificacin ondulanteOsificacin del disco intervertebral, ligamento longitudinal anterior y del tejido paravertebralExcrecencia sea ondulante en la cara anterolateral de la columna vertebralHiperostosis esqueltica difusa idioptica (DISH)

Sindesmofito tpicoOsificacin de las fibras externas del anillo fibrosoExcrecencia delgada, vertical, extendindose del vrtice de un cuerpo vertebral al siguienteEspondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal

Sindesmofito atpicoOsificacin de los tejidos paravertebralesExcrecencia gruesa separada del borde del cuerpo verterbal, unilateral o asimtricaArtritis psorisica, sndrome de Reiter

La intencin de este trabajo es repasar las principales enfermedades causantes de crecimientos seos a nivel del raquis, el origen de estos, su apariencia en la radiografa simple, y sobre todo, los detalles y las diferencias entre unos y otros que nos ayudan a la hora de realizar el diagnstico diferencial. As, las enfermedades que se vern a continuacin son: la enfermedad degenerativa articular o artrosis de la columna vertebral (espondilosis deformante), la hiperostosis anquilosante de Forestier y Rotes-Querol, llamada hiperostosis esqueltica difusa idioptica (DISH) y las principales espondiloartropatas.

Otras causas de crecimientos seos en el raquis, como la artropata neuroptica, la ochronosis, la fluorosis, los traumatismos y las infecciones, son mucho menos frecuentes y no formarn parte de este trabajo.

Espondilosis deformanteForma parte de las enfermedades degenerativas de la columna. El proceso degenerativo puede afectar a cualquier articulacin de la columna, de forma aislada o ms frecuentemente, de forma combinada. Cuando se produce degeneracin de la unin entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, una articulacin cartilaginosa, se forman excrecencias seas llamadas osteofitos. Este fenmeno se ha descrito usando una variedad de nombres diferentes pero actualmente el ms aceptado y ms apropiado es el de espondilosis deformante. Este trmino separa esta patologa de los procesos inflamatorios de la columna vertebral (espondilitis) y tambin de los procesos degenerativos de las articulaciones sinoviales (artrosis).

Se trata de una alteracin muy frecuente. Basndose en la autopsia de ms de 40.000 columnas, Schmorl y Junghanns1apuntan que a la edad de 50 aos el 60% de las mujeres y el 80% de los hombres presentan osteofitos vertebrales.

La patogenia de la espondilosis deformante ha sido un tema de debate que parece haber dejado de existir. Se acepta la teora que describi Schmorl durante sus ltimos aos. Esta considera como factor inicial una anomala de las fibras del anillo fibroso discal. Se produce una rotura en el lugar de anclaje del anillo fibroso, en las denominadas fibras de Sharpey (fibras fuertes que forman el ltimo sitio de unin entre el disco y la vrtebra). Esta discontinuidad permite el desplazamiento anterolateral del disco, provocando una traccin excesiva del ligamento longitudinal anterior y de su lugar de anclaje al cuerpo vertebral. La respuesta del hueso a este estrs es la formacin del osteofito, a pocos milmetros de la unin discovertebral.

Radiograficamente, los osteofitos se caracterizan por poseer una configuracin triangular (llamada en pico de loro), estar bien definidos, y nacen, como se ha mencionado, unos milmetros por encima de la unin discovertebral. Inicialmente, tienen una trayectoria horizontal y posteriormente vertical (figura 1).

Figura 1. En la imagen se observa osteofitos fusionados (flecha de trazado continuo), y osteofitos que no han llegado a fusionarse (flecha con trazado discontinuo). Gracias a estos ltimos, se sabe que se trata de una espondilosis deformante, y en cambio, si la radiografa realizada no hubiera incluido este ltimo nivel del raquis, se habra podido generar confusin diagnstica.

En alguna ocasin, el osteofito del borde vertebral superior de una vrtebra, se puede fusionar con el osteofito del borde inferior de la vrtebra inmediatamente superior. En este caso es cuando se podra producir confusin con la hiperostosis esqueltica idioptica difusa o con la espondilitis anquilosante, y se necesita ms informacin radiogrfica de otras estructuras anatmicas para establecer el diagnostico correcto.

A parte de la osteofitosis, los hallazgos radiolgicos de la espondilosis deformante incluyen2; la conservacin de la altura del espacio discal, una pequea banda radiolucente en lugar de rotura del anclaje del anillo fibroso al cuerpo vertebral (no siempre visible) y esclerosis. No debe observarse esclerosis subcondral ni bandas radiolucentes (signo del vaco) en el centro del disco intervertebral, caractersticas propias de la osteocondrosis intervertebral (tambin una enfermedad degenerativa articular pero con origen en la deshidratacin del ncleo pulposo del disco intervertebral con la edad)3.

El osteofito de la espondilosis deformante hay que diferenciarlo de otras excrecencias seas del raquis. Estas se explicaran con ms detalle a lo largo de este articulo pero a continuacin se describe un breve resumen de los detalles importantes para el diagnstico diferencial. El osteofito se distingue del sindesmofito de la espondilitis anquilosante (delgado y que se extiende verticalmente del vrtice de un cuerpo vertebral al siguiente), de la osificacin paravertebral de la psoriasis y del sndrome de Reiter (excrecencia gruesa bien o mal definida, separada del borde del cuerpo vertebral, unilateral o asimtrica), y de las osificaciones voluminosas del DISH que se describen a continuacin.

En la osteocondrosis intervertebral tambin se pueden observar osteofitos, peroe son pequeos y triangulares y se acompaan de una disminucin de la altura del espacio discal, as como de esclerosis subcondral y del signo del vaco como se ha comentado anteriormente.

Hiperostosis esqueltica difusa idiopticaDISH es el nombre ms reciente y aceptado ampliamente para denominar a una enfermedad degenerativa sea con alteraciones caractersticas, tanto espinales como extraespinales. Su acrnimo viene del inglsDiffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosisy fue introducido por Resnick et al en la dcada de los 704,5.

Se describi por primera vez hace ms de 50 aos y ha sido descrita en la literatura bajo una gran variedad de nombres. Sin embargo, no fue categorizada como una entidad propia hasta 1950, cuando Forestier y Rotes-Querol proponen el nombre dehiperostosis anquilosante vertebral senil6. Ms tarde, en 1975, Resnick et al publican un extenso estudio de las localizaciones extraespinales4. Tambin se hallaron casos en pacientes entre los 4050 aos de edad. Y de esta manera, hubo que suprimir los calificativos de vertebral y de senil. Por otro lado, el trmino anquilosante tampoco resulta adecuado debido a que, aunque sea radiolgicamente evidente, no se observa una anquilosis completa en la exploracin fsica7. As, finalmente ha sido aceptada como denominacin ms adecuada la de DISH (en el artculo se hablar solo de hiperostosis a modo de abreviatura).

Se trata de una patologa comn que se da en mujeres y hombres de edad media y avanzada. Se puede hallar radiolgicamente en el 12% de hombres mayores de 70 aos y en el 6% de los mayores de 408. Es 2 veces ms frecuente en hombres y su prevalencia aumenta con la edad, estimndose hasta en un 28% en hombres mayores de 80 aos.

Se caracteriza por la tendencia a la osificacin de tendones, ligamentos, periostio y cpsulas articulares. A nivel de la columna vertebral, la osificacin se inicia en la cara anterior o lateral del cuerpo vertebral, o bien, en la zona ms perifrica del anillo fibroso del disco intervertebral. Posteriormente, se forma una osificacin generalmente contigua, correspondiente al ligamento vertebral comn anterior, que cubre la cara vertebral anterior y el disco. Esto vara ligeramente dependiendo del nivel del raquis afectado tal y como se describir ms adelante en el texto. A nivel extraespinal, se produce una periostits en los sitios de unin de los ligamentos al hueso, en las llamadas entesis ligamentosas. Puede presentarse en cualquier localizacin pero tpicamente aparece en la pelvis y luego en orden decreciente en taln, pie, hombros, manos y muecas, rodilla, codo y cadera4.

La etiologa es desconocida. Un factor comn en pacientes con hiperostosis es la edad avanzada. Este hecho hace que esta enfermedad se incluya dentro de las enfermedades del envejecimiento articular junto a la artrosis y la condrocalcinosis. Algunas personas explican historia previa de traumatismo espinal o estrs ocupacional. En cambio, otros individuos no refieren ningn tipo de antecedente.

Desde el punto de vista patognico el proceso se debe probablemente a una actividad osteoblstica anormal que comienza con una excesiva calcificacin ligamentosa seguida de metaplasia cartilaginosa y finalmente osificacin. Tambin existe entesopata proliferativa y reaccin peristica. El resultado final es la formacin de osteofitos vertebrales y la osificacin paradiscal y de las partes blandas paraespinales9.

La radiologa es determinante para el diagnstico de esta patologa, siendo para ello suficiente la radiologa simple, y dentro de esta son sobre todo tiles las proyecciones laterales de la columna. En este punto hay que especificar que muchos de los diagnsticos de esta enfermedad se hacen a travs de las proyecciones laterales de las radiografas de trax. Esto es debido a que la mayora de pacientes no presentan sintomatologa que requiera la realizacin de una radiografa de columna, sino que antes se suele pedir la radiografa de trax con otros objetivos y diagnosticando de esta manera la hiperostosis.

Forestier et al6,10describieron en profundidad las anormalidades caractersticas de la columna. Cuando la radiografa revela todas esas anormalidades, el diagnstico se puede hacer con seguridad. La dificultad diagnstica se presenta cuando en la radiografa se observan solo alteraciones leves o moderadas y que no coinciden con todos los hallazgos clsicos. Para dar solucin a este problema, Resnick propuso 3 criterios diagnsticos radiolgicos de la columna5:

1. La presencia de osificaciones voluminosas en la cara antero lateral (calcificacin del ligamento vertebral comn anterior) de al menos 4 vrtebras contiguas.

2. La conservacin de la altura del espacio intervertebral en el segmento afecto y la ausencia de cambios degenerativos en el disco (fenmeno del vaco o esclerosis del cuerpo vertebral).

3. La ausencia de anquilosis de las articulaciones interapofisarias y ausencia de afectacin de las articulaciones sacroilacas (erosiones, esclerosis o fusin sea intraarticular).

Se deben cumplir los 3 criterios para dar el diagnstico definitivo de hiperostosis. Cada uno de ellos fue escogido para descartar otras posibles patologas que afectan a la columna vertebral y con las que se debe establecer el diagnstico diferencial. El primer criterio pretende distinguir la hiperostosis de la espondilosis deformante, el segundo criterio distingue la hiperostosis de la osteocondrosis y el tercero descarta a pacientes con espondilitis anquilosante. Sin embargo, no debemos olvidar que en un mismo paciente pueden coexistir hiperostosis junto a las otras patologas degenerativas. Por otro lado, se debe remarcar que la hiperostosis no cursa con la sacroileitis tpica de la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas, pero s puede conllevar una alteracin de las articulaciones sacroilacas que no debemos confundir. Estas anomalas consisten en una disminucin del espacio intraarticular sacroilaco con formacin de puentes seos, llamado de otra manera; artrosis con formacin de osteofitos.

Resnick et al estudiaron y describieron las alteraciones radiolgicas a nivel de columna cervical, torcica y lumbar en pacientes que cumplan los criterios diagnsticos de hiperostosis esqueltica difusa idioptica5.

La afectacin predomina en la regin torcica, entre el 711 cuerpo vertebral, ms frecuentemente en el lado derecho de estos (por probable efecto inhibidor del crecimiento seo generado por el latido de la aorta torcica). Se forman calcificaciones laminares y osificacin a lo largo de las caras antero laterales de los cuerpos vertebrales, cerrando los espacios intervertebrales y generando un contorno ondulante generalmente irregular. Este fenmeno es el que proporciona el nombre de osificacin ondulante para denominar a las excrecencias seas propias de esta enfermedad.

A nivel de columna torcica es caracterstica la presencia de una banda radiolucente entre la osificacin y el disco intervertebral, correspondiente a una extensin antero lateral del material discal (figura 2). Tambin, en algunas ocasiones, se observa una banda radiolucente lineal entre el hueso depositado y la vrtebra subyacente (figura 3). Estas alteraciones en la columna torcica son las ms caractersticas de esta enfermedad6,10,11,12,13.

Figura 2. Las flechas indican las bandas radiolucentes caractersticas entre la osificacin y el disco intervertebral.

Figura 3. La flecha marca la banda radiolucente formada entre el hueso depositado y la vrtebra subyacente.

La afectacin lumbar, mayoritariamente entre los primeros cuerpos vertebrales, suele presentarse como osificaciones exuberantes que nacen en la zona cercana al ngulo anterosuperior del cuerpo vertebral y se extienden verticalmente (imagen en llama de buja) (figura 4).

Figura 4. La flecha seala la tpica imagen en llama de buja que caracteriza la osificacin de la hiperostosis, caractersticamente, a nivel de la columna lumbar.

La osificacin a nivel de la columna cervical, sobre todo entre la 4.ay 7.avrtebra, se localiza mayoritariamente en la cara antero lateral del cuerpo vertebral, pero no es infrecuente la afectacin del ligamento longitudinal posterior14.

Como se ha comentado, las manifestaciones a nivel de la columna torcica son las ms distintivas de esta enfermedad, y tambin las que se observan con ms frecuencia debido a la cantidad de radiografas de trax a las cuales se someten los pacientes. La osificacin voluminosa y ondulante a este nivel es raramente confundida con otra enfermedad. Sin embargo, cuando la osificacin torcica no es tan exuberante, se podra confundir con la espondilitis anquilosante. Esta se descartar mediante la realizacin de una radiografa de articulaciones sacroilacas (no se deber observar la sacroiletis propia de la espondilitis anquilosante).

Las afectaciones cervicales y lumbares pueden producir ms frecuentemente dificultad diagnstica. Cuando esto sucede, se debe pedir una radiografa de columna torcica. Si esta no es suficiente para llegar al diagnstico se debe pedir, de nuevo, una radiografa de articualciones sacroilacas.

Las manifestaciones radiolgicas extraespinales son frecuentes y tambin distintivas, permitiendo un diagnstico acurado de la hiperostosis esqueltica difusa idioptica, sobre todo en algunos casos complicados. Hay afectacin de la pelvis hasta en un 70% de los casos, en forma de aumento de densidad de las crestas ilacas, periostosis irregular de los bordes ilacos y del isquion, osificacin de los ligamentos iliolumbares y sacroisquiticos y puentes seos en el extremo inferior de las articulaciones sacroilacas o en la parte superior de la snfisis pbica.

En la cadera se puede dar una osificacin del acetbulo que se distingue de los osteofitos coxartrsicos por su base de implantacin ancha y su forma grosera. La interlnea articular se encuentra conservada, siempre y cuando no exista una coxartrosis coexistente.

En los huesos largos se pueden ver osteofitos grandes en las inserciones tendinosas, por ejemplo en el lugar de insercin del cudriceps sobre la cara anterior de la rtula, en la insercin del trceps en el olcranon, o en la cara posterior del calcneo donde se inserta el tendn de Aquiles.

EspondiloartropatasLas espondiloartropatas son una familia de enfermedades inflamatorias que comparten caractersticas clnicas, patognicas, radiolgicas, de predisposicin gentica y de respuesta teraputica, que las identifican y la vez, las diferencian claramente de otros procesos osteoarticulares inflamatorios15.

Espondilitis anquilosanteLa espondilitis anquilosante (EA) es un trastorno inflamatorio crnico de etiologa desconocida que afecta principalmente al esqueleto axial aunque tambin pueden afectarse las extremidades de forma significativa. Afecta a las articulaciones sinoviales y cartilaginosas, as como a los puntos de insercin de tendones y ligamentos al hueso (entesis)16. Las alteraciones de la columna vertebral que acontecen en la EA pueden observarse en la unin discovertebral, en la articulacin apofisaria y en las costovertebrales as como en las inserciones ligamentosas posteriores y en la articulacin atloaxoidea17.

Las excrecencias seas de la EA son los llamados sindesmofitos tpicos; exostosis de trayectoria vertical, finos, originados por la osificacin del anillo fibroso del disco intervertebral. A medida que los sindesmofitos crecen, se afecta el ligamento longitudinal anterior y al tejido paravertebral adyacente, formndose un puente seo entre un cuerpo vertebral y su vecino. Estos sindesmofitos predominan en cara anterior y lateral de la columna (figura 5).

Figura 5. Imagen tpica del sindesmofito tpico; fino y vertical.

La naturaleza vertical de las exostosis y su conexin con los bordes vertebrales, permiten diferenciarlas de las excrecencias seas que se observan en el resto de espondiloartropatas seronegativas que presentan una imagen radiolgica diferente (ver siguiente apartado).

Es interesante mencionar que en la artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), encontramos sindesmofitos idnticos a los de la EA18.

Otras alteraciones radiolgicas seas caractersticas de la EA y que acontecen en la unin discovertebral, al igual que la sindesmofitosis, son erosiones en los ngulos vertebrales anteriores (signo de Romanus), que producen una rectificacin de la concavidad anterior del cuerpo vertebral, confiriendo aspecto de vrtebra cuadrada. A posteriori, con la curacin de las erosiones, la esclerosis reactiva produce un blanqueamiento, o un ngulo brillante conocido como signo de la esquina brillante17. Esta semiologa radiolgica se observa antes que el sindesmofito, en una fase ms precoz de la enfermedad. Tambin se debe recordar que la alteracin en las articulaciones sacroilacas (sacroiletis) (figura 6), precede en casi todos los casos de EA a las manifestaciones espinales.

Figura 6. Radiografa de pelvis de paciente con espondilitis anquilosante. Anquilosis completa de la articulacin sacroilaca.

En la EA tambin se producen cambios a nivel de las articulaciones apofisarias; se produce una fusin sea de estas, y una osificacin capsular de la columna lumbar, torcica y cervical, pudiendo existir una relacin inversa entre la afectacin de las articulaciones apofisarias, y el tamao del sindesmofito del mismo nivel vertebral. Esta artropata apofisaria es poco frecuente en la artritis psorisica y en el sndrome de Reiter. Tampoco se observa en la artritis de la EII, convirtindose por tanto en otra pista radiolgica para un correcto diagnstico de las espondiloartropatas.

Artritis psorisica y sndrome de ReiterA principios de la dcada de1970, surge impulsado por Moll y Wright, el concepto de espondiloartropata, en donde se incluyen, entre otras enfermedades, la artritis psorisica. Son predominantemente Moll y Wright, los que en al ao 1973, acuan la actual definicin de la enfermedad19.

La artritis psorisica es una artritis seronegativa asociada a psoriasis. Si bien en la actualidad, esta artritis se incluye en el grupo de las espondiloartropatas seronegativas, la correcta filiacin nosolgica y la adecuada clasificacin de sus diversos tipos, contina siendo un tema sujeto a controversias y dudas.

El sndrome de Reiter es una enfermedad caracterizada por artritis perifrica, entesopata, sacroileitis, y con frecuencia asociada a HLA-B27, que habitualmente aparece tras una disentera epidmica o una uretritis y/o cervicitis no gonoccica.

Radiolgicamente, la afectacin espinal en estas 2 enfermedades, se caracteriza por osificaciones paravertebrales sobre las 3 vrtebras torcicas inferiores y las 3 lumbares superiores. Estas osificaciones paravertebrales se conocen como sindesmofitos atpicos. Su traduccin en las radiografas simples frontales es en forma de puentes seos elongados, que se extienden a travs de los discos intervertebrales, pero estando a la vez separados por un claro espacio desde los bordes laterales del disco y el cuerpo vertebral. En ocasiones esta exostosis aparece como una regin densa, gruesa y esponjosa, o en otras ocasiones, es fina y curvilnea, en un lado de la columna vertebral que es paralelo a la superficie lateral de los cuerpos vertebrales y de los discos. De otra manera, esta exostosis puede estar bien definida y ser lineal, o estar mal definida y ser gruesa.

La evolucin es variable, aunque muchas de las osificaciones finalmente se convierten en exostosis grandes y voluminosas que se acaban fusionando con el disco intervertebral y el cuerpo vertebral subyacente16, recordando el aspecto de las excrecencias seas voluminosas de la espondilosis deformante.

Los hallazgos radiolgicos que nos ayudan a distinguir los sindesmofitos atpicos, de los sindesmofitos tpicos de la EA y EII, son: su mayor tamao, su distribucin unilateral, asimtrica, laterales a los cuerpos vertebrales, y su localizacin relativamente alejada de la columna vertebral.

En conclusin, la importancia de identificar la osificacin paravertebral o sindesmofitosis atpica es doble: primero, el hallazgo puede ser una manifestacin inicial de la enfermedad y segundo, esta alteracin radiolgica apunta ms a un diagnostico de artritis psorisica o sndrome de Reiter, que de EA clsica o espondilitis asociada a EII. No obstante, existen pacientes con sndrome de Reiter o artritis psorisica que desarrollan los sindesmofitos tpicos de la EA, aunque no tengan dicha patologa18.

Sndrome SAPHOLas iniciales del acrnimo SAPHO representan las caractersticas que lo definen: sinovitis, acn, pustulosis palmoplantar, hiperostosis y ostetis20,21.

El sndrome SAPHO es una entidad descrita en 1987 y caracterizada por una afectacin osteoarticular asociada a manifestaciones dermatolgicas.

La mayora de las ocasiones, se considera una espondiloartropata seronegativa, aunque su etiologa y patogenia son desconocidas por el momento. Es as que su diagnstico se basa en la combinacin de unas manifestaciones clnicas junto a unas pruebas de imagen compatibles22.

Ocurre principalmente en nios y adultos jvenes con sexo femenino23, pero entre los pacientes que presentan acn predomina el sexo masculino24.

Las lesiones que aparecen primero pueden ser tanto las seas como las dermatolgicas,o aparecer de manera simultnea. El intervalo entre unas y otras es variable con intervalos de hasta 20 aos entre las lesiones pustulosas palmoplantares y la afectacin sea25. La afectacin sea del sndrome SAPHO, puede estar localizada en una regin anatmica o en un hueso, aunque puede ser multifocal, sincrnica o metacrnica. La columna vertebral es la segunda regin ms afectada en frecuencia (despus de regin esternoclavicular) y afecta a 1/3 de los pacientes22. Las manifestaciones articulares incluyen sinovitis, hiperostosis, ostetis, esclerosis y osteolisis26.

En la radiografa simple podemos observar diversos procesos:

Hiperostosis esternoclavicular (calcificacin de las partes proximales de las clavculas, con compromiso de la porcin esternal superior y costal, y entesopata costoclavicular)27.

Esclerosis sea de una o ms vrtebras, con engrosamiento trabecular y cortical (se aprecia mejor en la tomografa computarizada).

Osificaciones paravertebrales, algunos similares a los sindesmofitos tpicos, as como otros simulando sindesmofitos atpicos (ms frecuentes)

Sacroileitis. Ha sido observada en el 1352% de los pacientes, y se diferencia de la espondiloartropata seronegativa en que es frecuentemente unilateral y asocia hiperostosis28.

Estas manifestaciones radiolgicas se pueden dar de forma independiente cada una de ellas, pero tambin, de manera combinada.