MALATTIE INFIAMMATORIE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI CRONICHE INTESTINALI Rettocolite Rettocolite lcerosa lcerosa M. di Crohn M. di Crohn Colite linfocitaria Colite linfocitaria Colite Colite ollagenosica ollagenosica Pouchiti Pouchiti Colite da Colite da iversione iversione Colite segmentaria Colite segmentaria (associata a diverticoli) (associata a diverticoli) “ “ Malattia Malattia infiammatoria infiammatoria idiopatica, idiopatica, ricorrente, che ricorrente, che interessa la mucosa interessa la mucosa e la sottomucosa e la sottomucosa del colon”. del colon”.
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MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI Rettocolite Ulcerosa Rettocolite Ulcerosa M. di Crohn M. di Crohn Colite linfocitaria Colite linfocitaria Colite.
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• Rettocolite UlcerosaRettocolite Ulcerosa• M. di CrohnM. di Crohn• Colite linfocitariaColite linfocitaria• Colite collagenosicaColite collagenosica• PouchitiPouchiti• Colite da diversioneColite da diversione• Colite segmentariaColite segmentaria (associata a diverticoli)(associata a diverticoli)
• Rettocolite UlcerosaRettocolite Ulcerosa• M. di CrohnM. di Crohn• Colite linfocitariaColite linfocitaria• Colite collagenosicaColite collagenosica• PouchitiPouchiti• Colite da diversioneColite da diversione• Colite segmentariaColite segmentaria (associata a diverticoli)(associata a diverticoli)
““Malattia infiammatoriaMalattia infiammatoriaidiopatica, ricorrente, che idiopatica, ricorrente, che interessa la mucosa e la interessa la mucosa e la sottomucosa del colon”.sottomucosa del colon”.
““Malattia infiammatoriaMalattia infiammatoriaidiopatica, ricorrente, che idiopatica, ricorrente, che interessa la mucosa e la interessa la mucosa e la sottomucosa del colon”.sottomucosa del colon”.
• E’ una patologia virtualmente a presenza E’ una patologia virtualmente a presenza ubiquitariaubiquitaria..• La massima incidenza si rileva nei La massima incidenza si rileva nei Paesi Paesi IndustrializzatiIndustrializzati (soprattutto Stati Uniti ed Europa Occidentale).(soprattutto Stati Uniti ed Europa Occidentale).• Nelle aree a rischio, l’incidenza è maggiore in alcuniNelle aree a rischio, l’incidenza è maggiore in alcuni gruppi etnicigruppi etnici:: - USA: Ebrei > non-Ebrei.- USA: Ebrei > non-Ebrei. - Israele: nati in USA/Europa Occidentale > nativi.- Israele: nati in USA/Europa Occidentale > nativi. - Comunità urbane > comunità rurali.- Comunità urbane > comunità rurali.
• E’ una patologia virtualmente a presenza E’ una patologia virtualmente a presenza ubiquitariaubiquitaria..• La massima incidenza si rileva nei La massima incidenza si rileva nei Paesi Paesi IndustrializzatiIndustrializzati (soprattutto Stati Uniti ed Europa Occidentale).(soprattutto Stati Uniti ed Europa Occidentale).• Nelle aree a rischio, l’incidenza è maggiore in alcuniNelle aree a rischio, l’incidenza è maggiore in alcuni gruppi etnicigruppi etnici:: - USA: Ebrei > non-Ebrei.- USA: Ebrei > non-Ebrei. - Israele: nati in USA/Europa Occidentale > nativi.- Israele: nati in USA/Europa Occidentale > nativi. - Comunità urbane > comunità rurali.- Comunità urbane > comunità rurali.
• ColiteColite: - graduale incremento dal 1930 al 1970,: - graduale incremento dal 1930 al 1970, quindi relativamente costante;quindi relativamente costante; - lieve predominanza nei maschi.- lieve predominanza nei maschi.• ProctiteProctite: - graduale incremento dal 1970;: - graduale incremento dal 1970; - età media > colite;- età media > colite; - marcata predominanza nei maschi;- marcata predominanza nei maschi; - > 30% evolve in colite.- > 30% evolve in colite.
• ColiteColite: - graduale incremento dal 1930 al 1970,: - graduale incremento dal 1930 al 1970, quindi relativamente costante;quindi relativamente costante; - lieve predominanza nei maschi.- lieve predominanza nei maschi.• ProctiteProctite: - graduale incremento dal 1970;: - graduale incremento dal 1970; - età media > colite;- età media > colite; - marcata predominanza nei maschi;- marcata predominanza nei maschi; - > 30% evolve in colite.- > 30% evolve in colite.
Sono due malattie distinte ?Sono due malattie distinte ?Sono due malattie distinte ?Sono due malattie distinte ?
• FamiliaritàFamiliarità (Tendenza familiare ben stabilita): (Tendenza familiare ben stabilita): -- 10 - 25% paz. con RCU: parenti di 1° grado con IBD.10 - 25% paz. con RCU: parenti di 1° grado con IBD. -- Consanguinei e discendenti di IBD: “Lifetime risk” 8-9%. Consanguinei e discendenti di IBD: “Lifetime risk” 8-9%.• Fattori ambientaliFattori ambientali:: -- UC più frequente nei non fumatori che nei fumatori: UC più frequente nei non fumatori che nei fumatori:
-- Recente interruzione del fumo: spesso precede l’esordio. Recente interruzione del fumo: spesso precede l’esordio.-- Prospettato impiego terapeutico della nicotina. Prospettato impiego terapeutico della nicotina.
- - Infezione delle prime vie aeree o gastro-enteriti batteriche oInfezione delle prime vie aeree o gastro-enteriti batteriche o virali precedono frequentemente la comparsa dei sintomi.virali precedono frequentemente la comparsa dei sintomi.
• FamiliaritàFamiliarità (Tendenza familiare ben stabilita): (Tendenza familiare ben stabilita): -- 10 - 25% paz. con RCU: parenti di 1° grado con IBD.10 - 25% paz. con RCU: parenti di 1° grado con IBD. -- Consanguinei e discendenti di IBD: “Lifetime risk” 8-9%. Consanguinei e discendenti di IBD: “Lifetime risk” 8-9%.• Fattori ambientaliFattori ambientali:: -- UC più frequente nei non fumatori che nei fumatori: UC più frequente nei non fumatori che nei fumatori:
-- Recente interruzione del fumo: spesso precede l’esordio. Recente interruzione del fumo: spesso precede l’esordio.-- Prospettato impiego terapeutico della nicotina. Prospettato impiego terapeutico della nicotina.
- - Infezione delle prime vie aeree o gastro-enteriti batteriche oInfezione delle prime vie aeree o gastro-enteriti batteriche o virali precedono frequentemente la comparsa dei sintomi.virali precedono frequentemente la comparsa dei sintomi.
Sebbene siano state avanzate svariate ipotesi eziologiche,Sebbene siano state avanzate svariate ipotesi eziologiche, la RCU la RCU rimane una patologiarimane una patologia ““idiopaticaidiopatica” ”
Sebbene siano state avanzate svariate ipotesi eziologiche,Sebbene siano state avanzate svariate ipotesi eziologiche, la RCU la RCU rimane una patologiarimane una patologia ““idiopaticaidiopatica” ”
• Fattori psicosomaticiFattori psicosomatici: : – Non avvalorati da studi controllati (Solo nel 20% delle RCU diNon avvalorati da studi controllati (Solo nel 20% delle RCU di nuovo sviluppo può essere documentato uno stress emotivo).nuovo sviluppo può essere documentato uno stress emotivo).• Fattori geneticiFattori genetici: : – Maggiore incidenza nei gemelli monocoriali.Maggiore incidenza nei gemelli monocoriali.– Elevata frequenza dell’aplotipo Elevata frequenza dell’aplotipo HLA-B5/DR2HLA-B5/DR2::* DR2DR2: associato ad un’accentuata suscettibilità alle infezioni ed a: associato ad un’accentuata suscettibilità alle infezioni ed a sclerosi multidistrettuali;sclerosi multidistrettuali;* presente nel 72% delle pancoliti vs 60% delle proctiti e 31% deipresente nel 72% delle pancoliti vs 60% delle proctiti e 31% dei controlli.controlli.
• Fattori psicosomaticiFattori psicosomatici: : – Non avvalorati da studi controllati (Solo nel 20% delle RCU diNon avvalorati da studi controllati (Solo nel 20% delle RCU di nuovo sviluppo può essere documentato uno stress emotivo).nuovo sviluppo può essere documentato uno stress emotivo).• Fattori geneticiFattori genetici: : – Maggiore incidenza nei gemelli monocoriali.Maggiore incidenza nei gemelli monocoriali.– Elevata frequenza dell’aplotipo Elevata frequenza dell’aplotipo HLA-B5/DR2HLA-B5/DR2::* DR2DR2: associato ad un’accentuata suscettibilità alle infezioni ed a: associato ad un’accentuata suscettibilità alle infezioni ed a sclerosi multidistrettuali;sclerosi multidistrettuali;* presente nel 72% delle pancoliti vs 60% delle proctiti e 31% deipresente nel 72% delle pancoliti vs 60% delle proctiti e 31% dei controlli.controlli.
• Agenti infettiviAgenti infettivi:: Prove, nel complesso, poco convincenti.Prove, nel complesso, poco convincenti.
– Non evidenza di un ruolo patogeno del Non evidenza di un ruolo patogeno del MycobacteriumMycobacterium paratuberculosisparatuberculosis (isolato in tessuti di paz. con Crohn), né di(isolato in tessuti di paz. con Crohn), né di Yersinia, Clamydia Yersinia, Clamydia oo Cytomegalovirus Cytomegalovirus..
– Estrazione di un agente citopatico Estrazione di un agente citopatico (virus RNA ?)(virus RNA ?) da culture di da culture di colon resecati colon resecati (Gitnick et al., 1979)(Gitnick et al., 1979) (?)(?)..
– Escherichia coli Escherichia coli ed ed EnterococchiEnterococchi isolati nel 42% di paz. (vsisolati nel 42% di paz. (vs 1.5% nei controlli) 1.5% nei controlli) (Belsheim et al., 1983)(Belsheim et al., 1983) (?)(?)..
• Agenti infettiviAgenti infettivi:: Prove, nel complesso, poco convincenti.Prove, nel complesso, poco convincenti.
– Non evidenza di un ruolo patogeno del Non evidenza di un ruolo patogeno del MycobacteriumMycobacterium paratuberculosisparatuberculosis (isolato in tessuti di paz. con Crohn), né di(isolato in tessuti di paz. con Crohn), né di Yersinia, Clamydia Yersinia, Clamydia oo Cytomegalovirus Cytomegalovirus..
– Estrazione di un agente citopatico Estrazione di un agente citopatico (virus RNA ?)(virus RNA ?) da culture di da culture di colon resecati colon resecati (Gitnick et al., 1979)(Gitnick et al., 1979) (?)(?)..
– Escherichia coli Escherichia coli ed ed EnterococchiEnterococchi isolati nel 42% di paz. (vsisolati nel 42% di paz. (vs 1.5% nei controlli) 1.5% nei controlli) (Belsheim et al., 1983)(Belsheim et al., 1983) (?)(?)..
CCA-IgGCCA-IgG (“colon/colitis-associated IgG antibody”): proteina 40(“colon/colitis-associated IgG antibody”): proteina 40 kd, isolata da colon, cornea, cute e dotti biliari. I livelli di CCAkd, isolata da colon, cornea, cute e dotti biliari. I livelli di CCA IgG si correlano con l’attività della malattia.IgG si correlano con l’attività della malattia.
ANCAANCA (“antineutrophilic cytoplasmic antibody”):(“antineutrophilic cytoplasmic antibody”): -- autoanticorpo non correlato con l’attività della malattia; autoanticorpo non correlato con l’attività della malattia; -- cANCAcANCA (“cytoplasmatic fluorescence pattern”): marker della (“cytoplasmatic fluorescence pattern”): marker della granulomatosi di Wegener;granulomatosi di Wegener; -- pANCApANCA (“perinuclear staining pattern”): 60-80% dei paz. con (“perinuclear staining pattern”): 60-80% dei paz. con RCU vs 5% dei paz. con m. di Crohn (15% nei consanguineiRCU vs 5% dei paz. con m. di Crohn (15% nei consanguinei sani dei paz. con RCU).sani dei paz. con RCU).
CCA-IgGCCA-IgG (“colon/colitis-associated IgG antibody”): proteina 40(“colon/colitis-associated IgG antibody”): proteina 40 kd, isolata da colon, cornea, cute e dotti biliari. I livelli di CCAkd, isolata da colon, cornea, cute e dotti biliari. I livelli di CCA IgG si correlano con l’attività della malattia.IgG si correlano con l’attività della malattia.
ANCAANCA (“antineutrophilic cytoplasmic antibody”):(“antineutrophilic cytoplasmic antibody”): -- autoanticorpo non correlato con l’attività della malattia; autoanticorpo non correlato con l’attività della malattia; -- cANCAcANCA (“cytoplasmatic fluorescence pattern”): marker della (“cytoplasmatic fluorescence pattern”): marker della granulomatosi di Wegener;granulomatosi di Wegener; -- pANCApANCA (“perinuclear staining pattern”): 60-80% dei paz. con (“perinuclear staining pattern”): 60-80% dei paz. con RCU vs 5% dei paz. con m. di Crohn (15% nei consanguineiRCU vs 5% dei paz. con m. di Crohn (15% nei consanguinei sani dei paz. con RCU).sani dei paz. con RCU).
Flogosi confinata a mucosa e sottomucosa, con interessamento diffuso Flogosi confinata a mucosa e sottomucosa, con interessamento diffuso e non focale, modificazioni croniche della mucosa ed ascessi criptici.e non focale, modificazioni croniche della mucosa ed ascessi criptici.
Flogosi confinata a mucosa e sottomucosa, con interessamento diffuso Flogosi confinata a mucosa e sottomucosa, con interessamento diffuso e non focale, modificazioni croniche della mucosa ed ascessi criptici.e non focale, modificazioni croniche della mucosa ed ascessi criptici.
Ascessi cripticiAscessi criptici: lesione primaria. Accumulo di polimorfonucleati nel fondo delle : lesione primaria. Accumulo di polimorfonucleati nel fondo delle cripte intestinali, associato a degenerazione delle cellule epiteliali.cripte intestinali, associato a degenerazione delle cellule epiteliali.
Ascessi cripticiAscessi criptici: lesione primaria. Accumulo di polimorfonucleati nel fondo delle : lesione primaria. Accumulo di polimorfonucleati nel fondo delle cripte intestinali, associato a degenerazione delle cellule epiteliali.cripte intestinali, associato a degenerazione delle cellule epiteliali.
NecrosiNecrosi delle cellule epiteliali ed estensione dell’infiltrato linfoplasmacellulare e delle cellule epiteliali ed estensione dell’infiltrato linfoplasmacellulare e neutrofilo nelle cripte. Il sovvertimento della struttura del colon riduceneutrofilo nelle cripte. Il sovvertimento della struttura del colon riduce l’assorbimento di liquidi ed elettroliti, determinandol’assorbimento di liquidi ed elettroliti, determinando diarreadiarrea. .
NecrosiNecrosi delle cellule epiteliali ed estensione dell’infiltrato linfoplasmacellulare e delle cellule epiteliali ed estensione dell’infiltrato linfoplasmacellulare e neutrofilo nelle cripte. Il sovvertimento della struttura del colon riduceneutrofilo nelle cripte. Il sovvertimento della struttura del colon riduce l’assorbimento di liquidi ed elettroliti, determinandol’assorbimento di liquidi ed elettroliti, determinando diarreadiarrea. .
La flogosi determinaLa flogosi determina stasi venosastasi venosa. Il processo ulcerativo, in questa area ad alta. Il processo ulcerativo, in questa area ad alta vascolarizzazione, determinavascolarizzazione, determina emorragieemorragie severe (anemia sideropenica) e perdita severe (anemia sideropenica) e perdita di proteine (ipoalbuminemia). di proteine (ipoalbuminemia).
La flogosi determinaLa flogosi determina stasi venosastasi venosa. Il processo ulcerativo, in questa area ad alta. Il processo ulcerativo, in questa area ad alta vascolarizzazione, determinavascolarizzazione, determina emorragieemorragie severe (anemia sideropenica) e perdita severe (anemia sideropenica) e perdita di proteine (ipoalbuminemia). di proteine (ipoalbuminemia).
Tessuto di granulazione (deposito di collagene nella “lamina propria” edTessuto di granulazione (deposito di collagene nella “lamina propria” ed ipertrofia della “muscularis mucosae”), nelle zone ulcerate:ipertrofia della “muscularis mucosae”), nelle zone ulcerate: pseudopolipipseudopolipi e e spasmispasmi (stenosi reversibili, in quanto è assente fibrosi, come nel m. di Crohn). (stenosi reversibili, in quanto è assente fibrosi, come nel m. di Crohn).
Tessuto di granulazione (deposito di collagene nella “lamina propria” edTessuto di granulazione (deposito di collagene nella “lamina propria” ed ipertrofia della “muscularis mucosae”), nelle zone ulcerate:ipertrofia della “muscularis mucosae”), nelle zone ulcerate: pseudopolipipseudopolipi e e spasmispasmi (stenosi reversibili, in quanto è assente fibrosi, come nel m. di Crohn). (stenosi reversibili, in quanto è assente fibrosi, come nel m. di Crohn).
Il quadro clinico della RCU varia, in funzione dellaIl quadro clinico della RCU varia, in funzione dellaestensione e della severità del processo infiammatorio.estensione e della severità del processo infiammatorio.Il quadro clinico della RCU varia, in funzione dellaIl quadro clinico della RCU varia, in funzione dellaestensione e della severità del processo infiammatorio.estensione e della severità del processo infiammatorio.
RettorragieRettorragie TenesmoTenesmo Diarrea (o stipsi)Diarrea (o stipsi) Crampi addominaliCrampi addominali Calo ponderaleCalo ponderale FebbreFebbre
RettorragieRettorragie TenesmoTenesmo Diarrea (o stipsi)Diarrea (o stipsi) Crampi addominaliCrampi addominali Calo ponderaleCalo ponderale FebbreFebbre
Attività moderato-severaAttività moderato-severaAttività moderato-severaAttività moderato-severa
• Scomparsa pattern vascolareScomparsa pattern vascolare• Ulcere con fibrinaUlcere con fibrina• Fragilità al contattoFragilità al contatto• Tubularizzazione del viscereTubularizzazione del viscere
• Scomparsa pattern vascolareScomparsa pattern vascolare• Ulcere con fibrinaUlcere con fibrina• Fragilità al contattoFragilità al contatto• Tubularizzazione del viscereTubularizzazione del viscere
Attività moderataAttività moderataAttività moderataAttività moderata
• Scomparsa pattern vascolareScomparsa pattern vascolare• Numerose ulcere con fibrinaNumerose ulcere con fibrina• Edema diffusoEdema diffuso• EssudatoEssudato
• Scomparsa pattern vascolareScomparsa pattern vascolare• Numerose ulcere con fibrinaNumerose ulcere con fibrina• Edema diffusoEdema diffuso• EssudatoEssudato
Colangite scerosanteColangite scerosanteAspetto a “grani di rosario”. Per lo più associata alla RCU,Aspetto a “grani di rosario”. Per lo più associata alla RCU,presenta una evoluzione indipendente dalla sua attività.presenta una evoluzione indipendente dalla sua attività.
Colangite scerosanteColangite scerosanteAspetto a “grani di rosario”. Per lo più associata alla RCU,Aspetto a “grani di rosario”. Per lo più associata alla RCU,presenta una evoluzione indipendente dalla sua attività.presenta una evoluzione indipendente dalla sua attività.
Spondilite anchilosanteSpondilite anchilosanteSi presenta 10-20 volte più di frequente nei soggetti Si presenta 10-20 volte più di frequente nei soggetti con IBD, dove colpisce maggiormente il sesso con IBD, dove colpisce maggiormente il sesso femminile.femminile.L’evoluzione è indipendente dall’attività dell’IBD.L’evoluzione è indipendente dall’attività dell’IBD.
Spondilite anchilosanteSpondilite anchilosanteSi presenta 10-20 volte più di frequente nei soggetti Si presenta 10-20 volte più di frequente nei soggetti con IBD, dove colpisce maggiormente il sesso con IBD, dove colpisce maggiormente il sesso femminile.femminile.L’evoluzione è indipendente dall’attività dell’IBD.L’evoluzione è indipendente dall’attività dell’IBD.
Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso (5% dei pazienti)(5% dei pazienti)Inizia come una vescicola o un follicolo infetto; Inizia come una vescicola o un follicolo infetto; quindi si diffonde sottominando e distruggendo quindi si diffonde sottominando e distruggendo il derma circostante, ed esponendo i tessuti molli il derma circostante, ed esponendo i tessuti molli sottostanti.sottostanti.Risponde ad alte dosi di steroidi.Risponde ad alte dosi di steroidi.
Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso (5% dei pazienti)(5% dei pazienti)Inizia come una vescicola o un follicolo infetto; Inizia come una vescicola o un follicolo infetto; quindi si diffonde sottominando e distruggendo quindi si diffonde sottominando e distruggendo il derma circostante, ed esponendo i tessuti molli il derma circostante, ed esponendo i tessuti molli sottostanti.sottostanti.Risponde ad alte dosi di steroidi.Risponde ad alte dosi di steroidi.
IriteIrite (5% dei pazienti)(5% dei pazienti)Con laCon la episcleriteepisclerite e la e la cheratitecheratite è la più frequente è la più frequente complicanza oculare delle IBD. Non è correlata complicanza oculare delle IBD. Non è correlata alla gravità della malattia (solo 1/3 dei casi è alla gravità della malattia (solo 1/3 dei casi è legato ad una esacerbazione acuta).legato ad una esacerbazione acuta).
IriteIrite (5% dei pazienti)(5% dei pazienti)Con laCon la episcleriteepisclerite e la e la cheratitecheratite è la più frequente è la più frequente complicanza oculare delle IBD. Non è correlata complicanza oculare delle IBD. Non è correlata alla gravità della malattia (solo 1/3 dei casi è alla gravità della malattia (solo 1/3 dei casi è legato ad una esacerbazione acuta).legato ad una esacerbazione acuta).
Colite ischemicaColite ischemica Colite attinicaColite attinica Colite da farmaciColite da farmaci Sarcoma di KaposiSarcoma di Kaposi M. di CrohnM. di Crohn
Colite ischemicaColite ischemica Colite attinicaColite attinica Colite da farmaciColite da farmaci Sarcoma di KaposiSarcoma di Kaposi M. di CrohnM. di Crohn
Colite pseudomembranosaColite pseudomembranosa(Mucosa ricoperta da noduli e (Mucosa ricoperta da noduli e
placche piccoli e giallastri, placche piccoli e giallastri, istologicamente patognomonici)istologicamente patognomonici)
Colite pseudomembranosaColite pseudomembranosa(Mucosa ricoperta da noduli e (Mucosa ricoperta da noduli e
placche piccoli e giallastri, placche piccoli e giallastri, istologicamente patognomonici)istologicamente patognomonici)
A A rilascio ritardatorilascio ritardato, a pH >6, a pH >6(capsule acriliche - Eudragit S):(capsule acriliche - Eudragit S):• Mesalazina (Asacol, Claversal)Mesalazina (Asacol, Claversal)
A A rilascio ritardatorilascio ritardato, a pH >6, a pH >6(capsule acriliche - Eudragit S):(capsule acriliche - Eudragit S):• Mesalazina (Asacol, Claversal)Mesalazina (Asacol, Claversal)
Con Con ponti azotatiponti azotati,,(clivaggio batterico):(clivaggio batterico):• Sulfasalazina (Salazopyrin)Sulfasalazina (Salazopyrin)• Olsalazina (Dipentium)Olsalazina (Dipentium)
Con Con ponti azotatiponti azotati,,(clivaggio batterico):(clivaggio batterico):• Sulfasalazina (Salazopyrin)Sulfasalazina (Salazopyrin)• Olsalazina (Dipentium)Olsalazina (Dipentium)
A A rilascio gradualerilascio graduale, tempo-correlato, tempo-correlato(microsfere di etilcellulosa):(microsfere di etilcellulosa):• Mesalazina (Pentasa)Mesalazina (Pentasa)
A A rilascio gradualerilascio graduale, tempo-correlato, tempo-correlato(microsfere di etilcellulosa):(microsfere di etilcellulosa):• Mesalazina (Pentasa)Mesalazina (Pentasa)
Ad Ad azione topicaazione topica::• Mesalazina:Mesalazina: - supposte- supposte - clismi- clismi - schiuma- schiuma - gel rettale- gel rettale
Ad Ad azione topicaazione topica::• Mesalazina:Mesalazina: - supposte- supposte - clismi- clismi - schiuma- schiuma - gel rettale- gel rettale
GESTIONE DELLE FORME SEVERE DI GESTIONE DELLE FORME SEVERE DI RETTOCOLITE ULCEROSARETTOCOLITE ULCEROSA
Valutazione quotidiana del Valutazione quotidiana del quadro obiettivoquadro obiettivo.. Misurazione regolare della Misurazione regolare della temperaturatemperatura e della e della
frequenza cardiacafrequenza cardiaca.. Registrazione del numero di Registrazione del numero di evacuazionievacuazioni, della, della
consistenza delle feci e della presenza di sangue.consistenza delle feci e della presenza di sangue. Valutazione giornaliera di: Valutazione giornaliera di: emocromoemocromo, , PCRPCR,,
elettrolitielettroliti, , albuminaalbumina e e funzionalità renalefunzionalità renale.. Esecuzione quotidiana di Esecuzione quotidiana di Rx addome a vuotoRx addome a vuoto.. ProctosigmoidoscopiaProctosigmoidoscopia (senza preparazione)(senza preparazione)
Valutazione quotidiana del Valutazione quotidiana del quadro obiettivoquadro obiettivo.. Misurazione regolare della Misurazione regolare della temperaturatemperatura e della e della
frequenza cardiacafrequenza cardiaca.. Registrazione del numero di Registrazione del numero di evacuazionievacuazioni, della, della
consistenza delle feci e della presenza di sangue.consistenza delle feci e della presenza di sangue. Valutazione giornaliera di: Valutazione giornaliera di: emocromoemocromo, , PCRPCR,,
elettrolitielettroliti, , albuminaalbumina e e funzionalità renalefunzionalità renale.. Esecuzione quotidiana di Esecuzione quotidiana di Rx addome a vuotoRx addome a vuoto.. ProctosigmoidoscopiaProctosigmoidoscopia (senza preparazione)(senza preparazione)
““5 days regimen” 5 days regimen” Truelove & Jewell, 1974-1978Truelove & Jewell, 1974-1978
FORME SEVERE DI RCU:FORME SEVERE DI RCU:TERAPIA INTENSIVA E.V.TERAPIA INTENSIVA E.V.
FORME SEVERE DI RCU:FORME SEVERE DI RCU:FATTORI PREDITTIVI DELL’OUTCOMEFATTORI PREDITTIVI DELL’OUTCOME
>> 8 evacuazioni /24 h 8 evacuazioni /24 h
oppureoppure
3-8 evacuazioni /24 h e PCR > 45mg/l3-8 evacuazioni /24 h e PCR > 45mg/l
Possibilità di predire il necessario ricorso alla Possibilità di predire il necessario ricorso alla colectomiacolectomia, dopo 3 giorni di terapia steroidea e.v., , dopo 3 giorni di terapia steroidea e.v., se:se:
Travis et al., Gut 1996Travis et al., Gut 1996
Possibile tentativo terapeutico con Possibile tentativo terapeutico con ciclosporinaciclosporina(2-4 mg/Kg/die) e.v. continua (2-4 mg/Kg/die) e.v. continua (controllare la funzionalità (controllare la funzionalità renale)renale)
RISULTATI A LUNGO TERMINE DELLA CSARISULTATI A LUNGO TERMINE DELLA CSACON O SENZA 6MP/AZACON O SENZA 6MP/AZA
NELLA CU STEROIDO-REFRATTARIANELLA CU STEROIDO-REFRATTARIA
RISULTATI A LUNGO TERMINE DELLA CSARISULTATI A LUNGO TERMINE DELLA CSACON O SENZA 6MP/AZACON O SENZA 6MP/AZA
NELLA CU STEROIDO-REFRATTARIANELLA CU STEROIDO-REFRATTARIA
Cohen et al., Am J Gastroenterol 1999Cohen et al., Am J Gastroenterol 1999
Rizzello et al., Aliment Pharmacol Ther 2002Rizzello et al., Aliment Pharmacol Ther 2002
CONFRONTO TRA BDP E PLACEBO PERCONFRONTO TRA BDP E PLACEBO PEROS IN RCU LIEVI-MODERATEOS IN RCU LIEVI-MODERATE
0
20
40
60
80
100
BDP 5mg Placebo
Risposta positiva Miglioramento
0
20
40
60
80
100
BDP 5mg Placebo
Risposta positiva Miglioramento
*** p< 0.01* p< 0.01
%%
EFFETTO DOSE-RISPOSTA DEGLIEFFETTO DOSE-RISPOSTA DEGLISTEROIDI IN RCU LIEVI-MODERATESTEROIDI IN RCU LIEVI-MODERATE
0
5
10
15
1 2 3 4 5
0
5
10
15
1 2 3 4 5SettimaneSettimane
N°
di
paz
ien
ti in
rem
issi
one
N°
di
paz
ien
ti in
rem
issi
one 60mg/die60mg/die
40mg/die40mg/die
20mg/die20mg/die
Baron HJ et al., BMJ 1962Baron HJ et al., BMJ 1962
TRATTAMENTO DELLE FORME LIEVI-TRATTAMENTO DELLE FORME LIEVI-MODERATE DI RCUMODERATE DI RCU
E’ doveroso effettuare una valutazione E’ doveroso effettuare una valutazione endoscopica all’inizio ed al termine endoscopica all’inizio ed al termine della terapia.della terapia.
E’ necessario ottenere una remissione E’ necessario ottenere una remissione endoscopica, prima di passare alla fase endoscopica, prima di passare alla fase del mantenimentodel mantenimento
TERAPIA DI MANTENIMENTOTERAPIA DI MANTENIMENTODELLA COLITE ULCEROSADELLA COLITE ULCEROSA
• 6-Mercaptopurina6-Mercaptopurina: derivato solforato, analogo all’ipoxantina (base purinica).: derivato solforato, analogo all’ipoxantina (base purinica).• AzatioprinaAzatioprina: derivato benzimidazolico della 6-MP, trasformato in 6-MP a: derivato benzimidazolico della 6-MP, trasformato in 6-MP a livello epatico.livello epatico.
Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione: inibizione competitiva degli enzimi coinvolti nella sintesi : inibizione competitiva degli enzimi coinvolti nella sintesi purinica, e quindi del DNA (Selettivo coinvolgimento dei linfociti T).purinica, e quindi del DNA (Selettivo coinvolgimento dei linfociti T).
N.B.N.B. Gli inibitori della xantino-ossidasi (allopurinolo) interferiscono con il Gli inibitori della xantino-ossidasi (allopurinolo) interferiscono con il metabolismo della 6-MP e dell’azatioprina, con possibili severi effetti metabolismo della 6-MP e dell’azatioprina, con possibili severi effetti indesiderati, secondari al loro ridotto catabolismo.indesiderati, secondari al loro ridotto catabolismo.
Impiego clinicoImpiego clinico: paz. steroidi e/o sulfasalazina-resistenti o steroidi-dipendenti.: paz. steroidi e/o sulfasalazina-resistenti o steroidi-dipendenti.• In paz. con RCU refrattaria a steroidi e/o sulfasalazina: 73% di remissione oIn paz. con RCU refrattaria a steroidi e/o sulfasalazina: 73% di remissione o miglioramento e 68% di riduzione del dosaggio degli steroidimiglioramento e 68% di riduzione del dosaggio degli steroidi (Present et al., 1988)(Present et al., 1988)..
6-MP ed AZATIOPRINA:6-MP ed AZATIOPRINA:EFFETTI INDESIDERATIEFFETTI INDESIDERATI
Rash e febbreRash e febbre Depressione del midollo osseoDepressione del midollo osseo EpatiteEpatite PancreatitePancreatite Degenerazione neoplastica (?)Degenerazione neoplastica (?)
Rash e febbreRash e febbre Depressione del midollo osseoDepressione del midollo osseo EpatiteEpatite PancreatitePancreatite Degenerazione neoplastica (?)Degenerazione neoplastica (?)
• ANTIDIARROICIANTIDIARROICI (loperamide, difenossilato): controindicati nelle forme(loperamide, difenossilato): controindicati nelle forme attive ed instabili, per il rischio di indurre ileo e megacolon tossico.attive ed instabili, per il rischio di indurre ileo e megacolon tossico. Possono essere utili nelle forme croniche, ben stabilizzate, con diarreaPossono essere utili nelle forme croniche, ben stabilizzate, con diarrea moderata, per ridurre la frequenza delle evacuazioni ed aumentare lamoderata, per ridurre la frequenza delle evacuazioni ed aumentare la consistenza delle feci.consistenza delle feci.
• ANTICOLINERGICIANTICOLINERGICI (diciclomina, iosciamina...): possono essere utili, in (diciclomina, iosciamina...): possono essere utili, in aggiunta a aggiunta a colloidi idrofilicolloidi idrofili (glucomannani, psyllium), in pazienti con (glucomannani, psyllium), in pazienti con sintomi suggestivi di una componente funzionale intestinale.sintomi suggestivi di una componente funzionale intestinale.
• PSICOFARMACIPSICOFARMACI: utile l’impiego, al bisogno, di blandi: utile l’impiego, al bisogno, di blandi ansioliticiansiolitici (diazepam, lorazepam), (diazepam, lorazepam), psicoterapiapsicoterapia od od antidepressiviantidepressivi (imipramina, (imipramina, amitriptilina); inoltre di amitriptilina); inoltre di carbonato di litiocarbonato di litio, nei pazienti con reazioni, nei pazienti con reazioni psicologiche da steroidi.psicologiche da steroidi.
Acido eicosopentanoico (“Fish oil”)Acido eicosopentanoico (“Fish oil”)::Acido grasso polinsaturo, rappresenta un substrato alternativo all’Acido Acido grasso polinsaturo, rappresenta un substrato alternativo all’Acido arachidonico per la 5-Lipossigenasiarachidonico per la 5-Lipossigenasi
[ Acido arachidonico > 5-Lipossigenasi > Leucotriene B4 (LTB4) ][ Acido arachidonico > 5-Lipossigenasi > Leucotriene B4 (LTB4) ]Porta alla produzione di Leucotriene B5 (LTB5), agente chemiotattico 30 volte Porta alla produzione di Leucotriene B5 (LTB5), agente chemiotattico 30 volte meno potente dello LTB4.meno potente dello LTB4.
Acido eicosopentanoico (“Fish oil”)Acido eicosopentanoico (“Fish oil”)::Acido grasso polinsaturo, rappresenta un substrato alternativo all’Acido Acido grasso polinsaturo, rappresenta un substrato alternativo all’Acido arachidonico per la 5-Lipossigenasiarachidonico per la 5-Lipossigenasi
[ Acido arachidonico > 5-Lipossigenasi > Leucotriene B4 (LTB4) ][ Acido arachidonico > 5-Lipossigenasi > Leucotriene B4 (LTB4) ]Porta alla produzione di Leucotriene B5 (LTB5), agente chemiotattico 30 volte Porta alla produzione di Leucotriene B5 (LTB5), agente chemiotattico 30 volte meno potente dello LTB4.meno potente dello LTB4.
ZileutonZileuton::Potente inibitore specifico della 5-LipossigenasiPotente inibitore specifico della 5-Lipossigenasi
ZileutonZileuton::Potente inibitore specifico della 5-LipossigenasiPotente inibitore specifico della 5-Lipossigenasi
Acidi grassi a catena corta (SCFAs)Acidi grassi a catena corta (SCFAs)::Ac. acetico, propionico, butirrico sono i soluti predominanti (90%) nelle feci. Ac. acetico, propionico, butirrico sono i soluti predominanti (90%) nelle feci. Sono prodotti dalla fermentazione dei carboidrati da parte della flora Sono prodotti dalla fermentazione dei carboidrati da parte della flora anaerobia e rappresentano la maggiore fonte energetica delle cellule anaerobia e rappresentano la maggiore fonte energetica delle cellule dell’epitelio colico.dell’epitelio colico.[ < SCFAs ... < energia cellulare ... < coenzima A ... > ossidazione acidi grassi ][ < SCFAs ... < energia cellulare ... < coenzima A ... > ossidazione acidi grassi ]
Acidi grassi a catena corta (SCFAs)Acidi grassi a catena corta (SCFAs)::Ac. acetico, propionico, butirrico sono i soluti predominanti (90%) nelle feci. Ac. acetico, propionico, butirrico sono i soluti predominanti (90%) nelle feci. Sono prodotti dalla fermentazione dei carboidrati da parte della flora Sono prodotti dalla fermentazione dei carboidrati da parte della flora anaerobia e rappresentano la maggiore fonte energetica delle cellule anaerobia e rappresentano la maggiore fonte energetica delle cellule dell’epitelio colico.dell’epitelio colico.[ < SCFAs ... < energia cellulare ... < coenzima A ... > ossidazione acidi grassi ][ < SCFAs ... < energia cellulare ... < coenzima A ... > ossidazione acidi grassi ]