Malaria

Malaria

Malaria

Mendiburu Zevallos CarlosUrbina Kcomt JessZelada Garay Jorge

DefinicinEnfermedad parasitaria aguda de evolucin crnica, caracterizada por fiebre o accesos febriles intermitentes, esplenomegalia y anemia, producida por protozoos del gnero Plasmodium, transmitida en la naturaleza por mosquitos del gnero Anopheles.

Biologa4 especies parasitan al hombre:

Plasmodium vivax

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Plasmodium ovaleProducen el 95% de los casosModos de transmisinPicadura de mosquitos infectados del gnero AnophelesTransfusin sangunea o contaminacin con jeringas u otros utensilios mdicosAl nacer por contacto del feto con sangre materna

PERIODO DE INCUBACIN:El perodo de incubacin vara entre 8 y 30 das, de acuerdo a la especie de Plasmodium.PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD:El mosquito permanece infectante durante toda su vida (30 a 45 das, aproximadamente). El parsito puede permanecer infectante durante un mes en el contenido de las bolsas de los bancos de sangre.

Epidemiologa

Per es un pas donde puede transmitirse la Malaria pero solo en algunas partes del pas.

Se distribuye en las zonas tropicales y subtropicales. En el Per, la malaria por P. falciparum es principalmente endmica en Loreto, Piura y Tumbes; en cambio, la malaria por P. vivax se distribuye en todo el pas, observndose casos espordicos en los valles de la costa sur (de Ica a Tacna).DISTRIBUCINEn el Per, los vectores principales son: An. pseudopunctipennis, ubicado en los valles interandinos costeros y selva alta, An. albimanus, ubicado en las regin nororiental y la costa (de Tumbes a Lima), An. darlingi, ubicado en la regin oriental de Loreto y Madre de Dios, y An. benarrochi, ubicado en la regin oriental y en la selva baja.

Epidemiologa

Inicia con la picadura de un mosquito que tiene en su saliva esporozotos. Al succionar sangre el mosquito inocula saliva fibrinoltica y junto a esta los esporozotos. Ciclo evolutivo: En el hombre

Pasan a la circulacin sangunea, penetran a los hepatocitos dentro de los cuales se multiplican por esquizogonia, originando merozoitos, es la primera fase de la malaria (pre-eritotroctica)Ciclo evolutivo: En el hombre

Al cabo de 4 a 5 das comienzan a invadir glbulos rojos, de la glucosa del eritrocito obtiene su energa y adems fracciona la Hb en hemo y globina.Ciclo evolutivo: En el hombre

El ciclo termina con la ruptura de los restos de glbulos rojos, los merozoitos liberados infectan otros eritrocitos y al cabo de 10 a 15 das se evidencian manifestaciones clnicas. El acceso febril de la malaria se produce en le momento de la ruptura de los hemtes y la liberacin de los merozotos en el plasma. Ciclo evolutivo: En el hombreUn grupo de los merozoitos que ingresan al eritrocito se diferencia en gametocitos

Ciclo evolutivo: En el mosquitoAlgunos plasmodios que invaden los glbulos rojos se desarrollan como formas sexuadas , estos son los gametocitos masculino y femenino capaces de evolucionar slo en las hembras de Anpheles.

Ciclo evolutivo: En el mosquito Los gametocitos maduran a gametos, el gameto masculino emite gametos flagelados que ingresan al gameto femenino y generan un cigoto llamado ooquineto.

Ciclo evolutivo: En el mosquito El ooquineto en la pared del estmago forma un esporoquiste, estos se rompen liberando los esporozoitos

Ciclo evolutivo: En el mosquito La mayora de los esporozotos migra a las glndulas salivales y salen junto a la saliva en el momento de la picadura.

PatogeniaCursa con episodios paroxsticos clsicos:

EscalofrosEpisodios febriles de hasta 40CSudoracin profusa Fatiga extrema Sueo

DAO HEPTICOCaractersticas Clnicas:Ictericia marcadaHemorragiasHipoalbuminemia Defectos en la Coagulacin

Morfologa Macroscpica:Poco aumento de tamao, congestionado e pigmentado

Morfologa Microscpica:Hipertrofia e hiperplasia de clulas de Kupffer con pigmento malrico y eritrofagocitosisHepatocitos necrosados Infiltrado mono y polinuclear

DAO DEL ERITROCITO (Anemia)Prdida de elasticidadCitoadherencia

Aumento de la fragilidadAporte de oxgeno disminuidoLiberacin de toxinas y antgenos

Productos del parsito -> Forma la VACUOLA PARASITFORA (penetracin activa del eritrocito)

Citoadherencia y formacin de rosetasGenes var (60)Protenas de adherenciaPfEMP-1Ubicada en los botones de la superficie del eritrocitoCD36ICAM-1CSAMedia unin con monocitos, endotelio y plaquetas (Sistmica)Media unin en tejido cerebral(Malaria cerebral)Media unin en sincitiotrofoblasto(Malaria del embarazo)CR1 y antigeno del grupo AMedia unin con eritrocitos sanos

ANEMIADisminucin de eritropoyesisAumento de Eritrocitofagocitosis Disminucin de eritropoyetina por liberacin de citocinas inflamatorias como TNF-aflaDisminucin de la deformidad de los eritrocitosOpsonizacin y fagocitosis Alteracin de su crecimiento por sobrecarga oxidativaAlteracin en la relacin entre las concentraciones intracelulares de NA Y kHemlisis inducida por el parsito

HEMOGLOBINAGlobinaGrupo HemoHemozona (Pigmento Malrico)BilirrubinaICTERICIASe almacena en sistema reticuloendotelial

DAO ESPLNICOMorfologa Macroscpica:Aumentado de tamaoColor rojo oscuroConsistencia blanda

Morfologa Microscpica:Eritrocitos parasitados y no parasitados adheridos a zonas lesionadasMacrfagos que fagocitan eritrocitos y poseen el pigmento malrico

DAO CEREBRALMicrotrombosisHiperrgiaDao vascularIsquemiaHemorragiasInfiltrados perivascularDesmielinizacin perivascularEdema

Como complicacin tarda aparece el Granuloma MalricoCerebro Edematoso, congestivo, pigmentado y hemorrgico

Manifestaciones:

Falta de conciencia, somnolencia, cambios de conducta, cefalia intensa y transtornos de primera neurona.

HIPOGLUCEMIAComplica a la malaria cerebral pudiendo llegar a coma y convulsiones.

En nios (Insulina normal)Disminucin de gluconeognesis hepticaAlto consumo de glucosa por parte de los parsitosEn adultos (Hiperinsulinemia)Por estimulacin de acinos pancreticos por administracin de quinina y/o quinidinaDisminucin de nutricin oral y agotamiento de las reservas de glucgeno

Periodos ParoxsticosConcentraciones extremadamente elevadas de TNF-alfaLiberacin de residuos glucosil fosfatidilinositol, entre otras sustanciasEstimulacin de macrfagosRotura sincrnica de los esquizontes sanguneos

Fiebre Terciana Benigna (P. vivax y P. ovale): Se repite cada 48 horas. Su periodo de incubacin es de 5 a 15 das. Muerte poco probable por rotura esplnica, dao heptico, anemia entre otrosFiebre Cuartana (P. malariae): Se repite cada 72horas. Su periodo de incubacin es mayor a 15 das. Principal complicacin s. nefrtico.Fiebre Terciana Maligna o Perniciosa(P. Falciparum): se repite cada 48 horas. Su periodo de incubacin es de 11 a 14 das.Escalofros, fiebre alta y sudoracinComplicaciones como : Edema cerebral, Insuficiencia renal, Anemia severa, edema pulmonar, ictericia, hipoglicemia, etc

PLASMODIUM VIVAX: (Periodo de 2 das)No suelen ser mortales, pero dan cuadros intensamente debilitantes.Sus complicaciones mas frecuentes son la lesin pulmonar aguda y la rotura esplnica (por infecciones agudas o crnicas).La anemia se asocia a la disminucin de la eritropoyesis y el aumento de la hemlisis de esta, se asocia mayormente a los reticulocitos por tanto no se asocia a obstruccin microvascular ni a secuestro esplnico. Tambin se dice de que aumenta la capacidad de deformacin del eritrocito.

PLASMODIUM MALARIAE: (Periodo de 5das)No suelen ser mortales.Su complicacin mas frecuente son en nios los sndromes nefrticos, el cual muestra caractersticas similares a la vez a una glomerulonefrtis por inmunocomplejos. Puede permanecer la infeccin asintomticapor aos.

SntomasLa fase pre-eritroctica es asintomticaSigue la fase febril que se caracteriza por fiebre que alcanza los 40C, en esta etapa los merozoitos invaden eritrocitos nuevosLa T desciende a lo normal y la persona entra al perodo de hiperhidrosis, luego queda dormida y se despierta con una sensacin de bienestar relativo, pero 48 a 72 horas despus se producir otro acceso febril. La fase eritroctica comienza con escalofros que duran de 15min a 1 hora, en este momento los parsitos estn rompiendo los eritrocitos y sern liberados al torrente sanguneo, se acompaa de nusea, vmito y cefaleaFiebre 100%, cefalea 100%, debilidad 94%, sudoracin nocturna profusa 91%, insomnio 69%, artralgias 59%, mialgias 56%, diarrea 13% y calambres abdominales 8%

Malaria grave: criteriosMalaria cerebralDisminucin de nivel de conocimiento, convulsiones o ambosDificultad respiratoriaDisnea o respiracin profundaPostracinDebido al agotamiento de lquidos y electrolitosHiperparasitemiaConcentracin de parsitos 500 000/mm3 y se asocia a anemia grave, hipoglicemia, malaria cerebral e insuficiencia renalAnemia graveHemoglobina 5 g/dlHipoglicemiaGlucemia 40 mg/dl y puede contribuir a la disminucin del nivel de conocimiento y a las convulsionesHiperbilirrubinemiaSe manifiesta con ictericia, evidencia afectacin hepticaInsuficiencia renalAnuria durante ms de 24 horasHemoglobinuriaOrina de color oscuraShockIndistinguible del de la sepsis producida por bacterias Gram (-)Auscencia de hambre y sedContribuye a la hipovolemia, acidosis grave y dificultad respiratoriaVmitos repetidosContribuyen a la hipovolemiaHiperpirexiaTemperatura axilar 40C y se asocia a convulsiones febriles

Diagnstico diferencialENFERMEDADDIFERENCIAS CON MALARIAGripeSntomas prominentes del tracto respiratorio superior (rinorrea, faringitis o tos seca)Fiebre tifoideaSntomas gastrointestinales, mculas cutneas rosadas, antecedente del consumo de alimentos en condiciones de poca higieneBacteriemia/SepsisPueden imitar una malaria graveDengue no hemorrgicoMialgias ms graves que las de la malaria, erupcin cutnea, petequias, linfadenopata, eritema farngeo y bradicardia relativaEsquistosomiasis agudaUrticaria generalizada, erupcin cutnea pririginosa en la zona de penetracin, linfadenopata y esosinofilia.Leptospirosis(Leptospira interrogans)Erupcin cutneaFiebre de la garrapata africanaAparicin de linfadenitis y mltiples lesiones de inoculacinTripanosomiasis africana orientalChancro rojo en la zona de la picadura, linfadenopata cervical posterior y erupcin cutneaFiebre amarillaDerrame conjuntival, bradicardia relativa y un breve perodo de incubacin (3-6 das)

Diagnstico: Frotis sanguneo y gota gruesaPermite concentrar unas 40 capas de eritrocitos Los frotis de sangre teidos con Giemsa requieren menor cantidad de sangreLa densidad o concentracin del parsito puede estar relacionada con la gravedad de la enfermedad y se debe monitorizar durante y despus del tratamiento

Especie de PlasmodiumEtapa del parsitoAparaciencia del eritrocitoApariencia del parsitoPlasmodium falciparumAnilloNormalCitoplasma delicado; 1 a 2 puntos de cromatinaTrofozoitoNormalCitoplasma compacto, pigmento oscuroEsquizonteNormal8 a 24 pequeos merozoitos, pigmento oscuroGametocitoDistorsionada por el parsitoEn forma de luna creciente o salchicha, cromatina en una sola masaPlasmodium vivaxAnilloNormalGran citoplasma, pseudopodos ocasionalesTrofozoitoAlargado, distorsionadocitoplasma amplio ameboide, gran punto de cromatinaEsquizonteAlargado, distorsionadomaduros = 12 a 24 merozoitos; marrn-amarillento, pigmentos coalescenGametocitoAlargado, distorsionadoForma Redonda a ovalada, compacta, puede casi llenar el eritrocito; cromatina compacta, excntrico (macrogametocito) o difuso (microgametocito); pigmento marrn disperso

Especie de PlasmodiumEtapa del parsitoAparaciencia del eritrocitoApariencia del parsitoPlasmodium ovaleAnilloNormalCitoplasma robusto, amplia cromatinaTrofozoitoNormalCompacto con cromatina grande; pigmento de color marrn oscuroEsquizonteNormalMaduros = 6 a 14 merozoitos con ncleos grandes, agrupados en torno a la masa de pigmento de color marrn oscuroGametocitoNormalForma Redonda a ovalada, compacta, puede casi llenar el eritrocito; cromatina compacta, excntrico (macrogametocito) o difuso (microgametocito); pigmento marrn dispersoPlasmodium malariaeAnilloNormalCitoplasma robusto, amplia cromatinaTrofozoitoNormalCitoplasma compacto, gran cromatina, forma una banda ocasionalmente; pigmento grueso, de color marrn oscuroEsquizonteNormalmaduros = 6 a 12 merozoitos con ncleos grandes, agrupadas en torno a la masa de pigmento grueso, de color marrn oscuro; rosetas ocasionalesGametocitoNormalForma Redonda a ovalada, compacta, puede casi llenar el eritrocito; cromatina compacta, excntrico (macrogametocito) o difuso (microgametocito); pigmento marrn disperso

Plasmodium falciparum

AnilloTrofozoitoGametocitoEsquizonte

Plasmadoin vivax

AnilloTrofozoitoGametocitoEsquizonte

Plasmodium ovale

AnilloTrofozoitoGametocitoEsquizonte

Plasmodium malariae

AnilloTrofozoitoGametocitoEsquizonte

Pruebas diagnsticas rpidasParaSight F y ICT Malaria pf son pruebas que consisten en detectar la protena de P. falciparum rica en histidina 2 (HRP-2), sus principales desventajas es que sigue siendo (+) por 28 das an con tratamiento y adems solo reconoce a P. falciparum ms no otras especies de Plasmodium OptiMal est basada en la deteccin del lactato deshidrogenasa del Plasmodium y permite evidenciar otras especies de Plasmodium.

Gestantes:Administrar solo cloroquina 10 mg/kg/da; luego, una dosis semanal de dos tabletas 5 mg/kg de peso hasta la semana del parto.Despus del parto se administrar primaquina 15 mg/da, durante 7 das.

PREVENCINNo viajar a sitios endmicos de malaria.Usar repelentes y mosquiteros impregnados con insecticidas.fumigar los espacios cerrados con insecticidas de accin residual, a fin de controlar los mosquitos vectores.

Primera eleccin: Mefloquina 250 mg una vez a la semana. Iniciar el tratamiento una semana antes del viaje y mantenerlo durante la estancia y las cuatro semanas siguientes al regreso. PREVENCION FARMACOLGICASegunda eleccin (si existe alergia o intolerancia a la mefloquina): Cloroquina ms proguanil. La dosis del cloroquina es de 300 miligramos dos veces por semana y la de proguanil de 200 miligramos al da.