Les maladies cardiovasculaires Exploration Biologique et Interprétation des Résultats Pr. Asma Omezzine EPS SAHLOUL SOUSSE UR-MSP 28-04 Les xvèmes Journées Pharmaceutiques Tunisiennes le 9 février 2012
Les maladies cardiovasculairesExploration Biologique et
Interprétation des Résultats
Pr. Asma OmezzineEPS SAHLOUL SOUSSE
UR-MSP 28-04
Les xvèmes Journées Pharmaceutiques Tunisiennes
le 9 février 2012
Les maladies cardio-vasculaires• Maladies coronariennes( SCA)• Accidents vasculaires cérébraux (AVC)• Arthérite oblitérante de membres inférieures (AOMI)
Différentes pathologies chroniques ou événements ayant en commun une physiopathologie liée à l’athéroscléroseet responsables de mort prématurée.
Place du pharmacien et du biologiste ?
Facteurs de risques
médecin de 1ère
ligne
Médecin spécialiste
biologiste
pharmacien
Rupture de la plaque d’athérome et formation de thrombus
Croissance de la plaque (instabilité)
Plaque d’athérosclérose
Cellules spumeuses
0%100%
Diagnostic des accidents aigus
Diagnostic des accidents aigusIDMIDM
* Clinique* ECG * BIOLOGIE !!!
AVC
* Clinique* IRM* scanner
AOMI
* Clinique* Echodoppler, *artériographie, * angioscanner
Bilan des facteurs de risque
Les critères de diagnostic de l’IDM
Critères de l’OMS (1980) Document consensus (2000)
2 des 3 critères suivants :
Ø Altération de l’ECG
Ø Douleurs thoraciques
Ø Élévation des enzymes d’origine myocardique
Diagnostic de l’IDM : critères de l’OMS, (1980)
ECG normal IDM
Problèmes diagnostiquescliniques et électrocardiographiques
Ø Douleur thoracique : : absente , discrète ou atypique (~35%)
Ø ECG : non concluant ou non interprétable (~50% )
⇒ Place des Marqueurs biochimiques !!!!!
Nouveaux marqueursMyoglobine, Troponine
,CKMBmAnciens marqueurs :LDH, ASAT, CKt,
Caractéristiques d’un marqueur cardiaque idéal
Sensibilité élevée Spécificité élevée
♥ Concentration élevée dans le myocarde après la lésion♥ Libération rapide♥ Longue demi vie sanguine
♥ Absent dans les cellules autres que myocardiques♥ Non détectable dans le sang du sujet sain
Caractéristiques analytiques
Caractéristiques cliniques
Mesurable par méthodes:♥facile, rapide ♥non coûteuses♥Précise et exacte
♥ Capacité à servir de critère thérapeutique♥ Capacité à améliorer le pronostic
Les anciens marqueurs : enzymes cardiaques : inconvénients
♥ Non cardiospécifique (rein, erythrocytes)
♥ Augmente 24 heures après l’occlusion♥ Pic à 3 jours, reste élevée 8 – 9 jours
LDH
CK Total♥Non spécifique de lésion cardiaque
♥Concentration plus élevée dans le muscle squeletique
LesTroponines
♥ La plus spécifique de lésion cardiaque♥ Très sensible : augmente lors de l’angor instable ou
l’IDM ST-♥ Libérée dans les 4 – 6 heures après l’infarctus♥ Pic à ∼ 12 heures, reste élevée 3 – 10 jours
Troponine Ic ou Tc
La myoglobine♥ Non cardiospécifque (muscle squélétique)♥ libération rapide après lésion myocardique♥ Augmente dans les 2h, pic 4 – 9 h♥ Disparait rapidement ⇒ à doser dans les 20 h qui
suivent la douleur
Marqueur précoce mais non cardiospécifique
Intérêt supplémentaire de la myoglobine: détection du Reinfarctus
la clearance rapide permet la détection d’un second pic:
Tanasijevic, et al. Am Heart J 134 (1997) 622-630. Marmor, et al. Am J Cardiol 48 (1981) 603-610.
0
10
20
30
40
T1 T2 T3 T4 T5 T6
TnI
TnI
Myo
reinfarctus
Temps après le 1er infarctus
Augmentation relative
♥ Isoenzyme cardiaque de la CK♥ pas de spécificité absolue (20-25 % coeur, 1-5% muscle
squelétique♥ Libérée dans les 4 – 6 h après infartcus♥ Reste élevée pendant plus de 72 h♥ CKMB/CKt augmente la spécificité
CK-MB
LDH, CKt versus les nouveaux marqueurs
Mair J. et al. Clin Chim Acta 1994 Nov;231(1):47-60
Heures après le début des symptômes aigus
12 24 36 48 60 72 84 96 108
120
132
144
156
168
180
Concentrations Relative
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1000
TnI
CKMB massCKMB activityTotal CKLDH1
myoglobine
Redéfinition de l’IDM(ESC/ACC, 2000)
Eur Heart J 2000;21:1502-1513 and JACC 2000;36:959-967
♥Une augmentation typique et une chute graduelle des marqueurs biochimiques de la nécrose du myocarde telle que la troponine♥et au moins un des critères suivants :
•Symptomes ischémiques•Modification de l’ECG montrant une ischémie
Plaque d’athérome
Rupture de la plaque
Formation de thrombus
Occlusion de l’artère
Sans sus-décalage de ST Avec sus-décalage de ST (STEMI)
Syndromes coronaires aigus
Angor
instable
IDM
sans onde Q
IDM
sans onde Q
IDM
avec onde Q
(Douleur +, ECG + et marqueurs +)Douleur +, ECG -marqueurs ±
(Douleur +, ECG -et marqueurs+)
Nouvelles recommandations
♥ Determinations répétées: admission, 6-9 h, 12-24 h♥ Diagnostic par un marqueur précoce (myoglobine) et un
marqueur specifique (Troponine si non disponible: CK-MB )
♥ CK, AST et LDH ne doivent plus être utilisés…
Interprétation des résultatsSuspicion d’IDM
Dosages à l’admission : t0
TNIc N
Myog ↑
TNIc N
Myog N
TNIc ↑
Myog N
TNIc ↑
Myog ↑
IDM authentifié > 24h
IDM authentifié < 24h
Dosages à t+2/4h
TNIc N
Myog ↑
TNIc N
Myog N
Problème musculaire ou IDM <4h
TNIc ↑
Myog ↑
Pas d’IDM IDM authentifié
Suspicion de SCA Examen cliniqueECG
Prélèvement sanguin
Tn Ic positive> 0,04 µg/L
Lésion myocardique
STEMI
ThrombolyseAngioplastie
Pas de sus-décalage du segment ST
Sus-décalage du segment ST
Tn Ic >0,4 µg/LNSTEMI
Anti GPIIbIIIacoronarographie
Tn Ic négative<0,04 µg/L
Second dosage de
Tn Ic
Tn Ic négative
Tn Ic positive
AI à faible risque?Epreuve d’effort?Coronarographie?
Tn Ic 0,04-0,4 µg/L
AI à haut risque
Autres intérêts des marqueurs cardiaques Plaque
d’athéromeRupture de la
plaqueAngor
instable)IDM
Homocystéine
CRP-us CRP-us
MPOTroponine Troponine
CK-MB myoglobine
Pronostic
Troponine
CRP-us
BNP
BNP
BB--Type Natriuretic Peptide (BNP 1Type Natriuretic Peptide (BNP 1--32)32)
§ Hormone natriurétique
§ Extraite la 1ère fois du cerveau du porc
§ Produit surtout au niveau du myocarde ventriculaire
§ Indicateur sensible et spécifique de lésions ventriculaires
Intéret- Diagnotic de l’insuffisance cardiaque- Estimation du pronostic de l’insuffisance cardiaque- Stratification du risque aprés IDM- Surveillance du traitement et de l’évolution de l’insuffisance cardiaque
BNP et Pronostic - post IDMNotre Expérience
Pourcentage d’évènements cardiaques graves
Survie
Quartiles de BNP
B-type natriuretic peptide is a prognostic marker after myocardial infarction: Two-years survival study of 86 patientsL. Rebhi ,A. Omezzine , I. Belhadjmbarek & al. Immunoanalyse & Biologie Spécialisée Volume 25, numéro 5-6 pages 266-271 (octobre 2010)
Pronostic - post IDM
>9.0
1.0 1.73.4 3.7
6.07.5
0.4 to <1.0 1.0 to <2.00 to <0.4 2.0 to <5.0 5.0 to <9.00123456789
Troponin I Cardiaque (ng/ml)
E. M. Antman, et al., NEJM 335:1342-9 (1996)
RR de mortalité à 30 jours
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3
Mortalité à 6-Mois (%)
p = 0.0001
Nombre de marqueurs élevés : (hs-CRP,Troponin I, BNP)
Place du pharmacien et du biologiste ?
Facteurs de risques
biologiste
Rupture de la plaque d’athérome et formation de thrombus
Croissance de la plaque (instabilité)
Plaque d’athérosclérose
Cellules spumeuses
0%100%
Dépistage et identification des facteurs de risque
Facteurs non modifiables• Age • Sexe • Antécédents familiaux
Facteurs de risque cardioFacteurs de risque cardio--vasculaires ?vasculaires ?Facteurs classiques et validés
Nouveaux facteurs en cours de validationPlus de 200 facteurs…
Facteurs modifiables• Tabac• Hypertension Artérielle• Dyslipidémies• Diabète • Stress • Sédentarité• Obésité
Dépistage des dyslipidemies :Chez qui ?
Ø Diabète sucré
Ø Obésité
Ø Tabagisme
Ø Hypertension artérielle
Ø Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ou
d’artériopathie patente
Ø Age :
ü homme de + de 45 ans
ü femme de + de 55 ans ou ménopausée
•A répéter tous les 3 ans (tous les ans en cas de diabète)
Bilan de 1ère intention
• Dosages CT et de TG• Dosage du HDL-C• Calcul du LDL-c par la formule de Friedewald :
LDL-C = CT – HDL-C – TG/2.2 en mmo/L(si TG < 4mmol/L)
ANAES : Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en prévention primaire : Service recommandations et références professionnelles: Octobre 2000. p 22.
Dépistage des dyslipidemies :Quel bilan?
Après un jeune de 12 heures
Rôle athérogèneLumièreLumièrevasculairevasculaire
Monocytes circulantsMonocytes circulants
MacrophageMacrophage
Cellules Cellules endoth.endoth.
Cellule Cellule spumeusespumeuse
LDL LDL nativenative
LDL LDL nativenative
LDL LDL oxydéoxydé
LDL modifiéeLDL modifiée
Altération Altération endothélialeendothéliale
MédiaMédia
IntimaIntima
LDL-cholestérol
Effet anti-athérogène
Inhibition deInhibition deoxydation des LDLoxydation des LDL
Inhibition de Inhibition de l‘adhésion des l‘adhésion des
monocytesmonocytes
Efflux deEfflux deCholesterolCholesterolMonocyte
Cellulespumeuse
LDL
LDLox
HDLHDL
HDLHDL HDLHDL
Macrophage
Endothelium
LDL
Plaque d’athérome
HDLHDL
The official website of the International Task Force for Prevention of CHD, PROCAM, Slide kit 6 : HDL-cholesterol and myocardial infarction.www.chd-taskforce.de/pdf/sk_procam_06.pdf
HDL-cholestérol
• Chez un patient sans facteurs de risque:
§ LDL-C <4.1 mmol/L (1.6g/L)§ Triglycérides < 1.7 mmol/L (1.5g/l)§ HDL-C > 1,03 mmol/L homme
> 1,29 mmol/L femme
• Ces limites changent si association d’autres facteurs de risque
Dépistage des dyslipidemies :Valeurs normales ?
LDL-C (AFSSAPS, mars 2005)
♥ Prévention primaire : l’objectif dépend du nombre des FR
• 0 FR ⇒LDL –C < 5.7 mmol/l• 1 FR ⇒LDL –C < 4.9 mmol/l• 2FR ⇒LDL –C < 4.2 mmol/l• 3FR ⇒LDL –C < 3.3 mmol/l• haut risque CV⇒ LDL –C < 2.6 mmol/l
♥ Prévention secondaire ⇒ LDL –C <2.6 mmol/l
Les FR considérés : (âge, hérédité, tabac, HTA, diabète, ↓HDL-C) Si HDL-C ↑: soustraire un FR
Haut risque CV : Haut risque CV : ≥≥ 20% sur 10 ans, diabète type 2 (avec atteinte rénale ou +2FR)20% sur 10 ans, diabète type 2 (avec atteinte rénale ou +2FR)
ülipidogramme
üApoB < 1,35 g/L
üAPOAI > 0,95 g/L
üCT/HDLC < 4,5
üApoB/APOAI <1,5
Dépistage des dyslipidemies :autres paramètres
Bilan de 2ème intension
Les dyslipidémies athérogènes
• ↑Cholestérol total • ↑ LDL-cholestérol (↑ ApoB)• ↓HDL-cholestérol (↓ApoAI)• ↑ Triglycérides• ↑ du rapport : CT/HDL-C (↑ApoB/ApoAI)
Dyslipidémie (AFSSAPS, mars 2005)
• Prévention I :• Traitement diététique en monothérapie (minimum 3mois),
poursuivi même si l’objectif thérapeutique est atteint• Si objectif non atteint après 3 mois⇒ médicaments
• Prévention II ou haut risque• Traitement médicamenteux le plus précocement possible
avec Traitement diététique et correction des autres FR
Schéma général
Le diabète sucréNouveaux critères diagnostiques ADA 2012
HbA1C ≥ 6,5% dosée par méthode certifiée NGSP et standardisée DCCTOu
Glycémie à jeun ≥ 7 mmol/L (8h de jeûne)
Ou
Glycémie ≥ 11,1 mmol/L (2h après ingestion de 75 g de glucose au cours de HGPO)
Ou
Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L + symptomes classiques de l’hyperglycémie
Nécessité de confirmation !!!
Le diabète sucré
Surveillance, équilibre et RCV
• l’objectif est de ramener :• HbAIc < 6.5% • Microalbuminurie < 30 mg/24h
Les facteurs de risque émergentsPlus de 200 facteurs…
• Syndrome métabolique• Homocystéine et vitamines du groupe B• Marqueurs lipidiques (Lp(a)…) • Marqueurs liés à l’inflammation (CRP-us)• Marqueurs de la coagulation et de la fibrinolyse• Vitamines anti-oxydantes (A, E, C)• Autres marqueurs biologiques (ferritine ..)
• obésité abdominale : – tour de taille : Hommes ≥ 94cm
Femmes ≥ 80cm
Avec au moins 2 des anomalies suivantes
• Glycémie à jeun > 5.6 mmol/L ou diabète type II connu• TG ≥ 1,7 mmol/L ou traitement spécifique• HDL-C : <1.03 mmol/L hommes, < 1.29mmol/L femmes• PAS>130mmHg ou PAD>85mmHg ou traitement médical
Syndrome MétaboliqueIDF 2005
Syndrome Métabolique(Notre expérience)
Metabolic syndrome is a risk factor for coronary artery disease in a tunisian population.J. Rejeb , A. Omezzine, I.Boumaiza & al. Metabolic Syndrome and Related Disorders.
Avril 2010, 8(2): 105-112.
OR de sténose coronaire significative associé au SM ( 3.38, p = 0.004).
Elevated liver enzymes in metabolic syndrome are associated with coronary stenosis in a Tunisian population.
J. Rejeb , A. Omezzine, I.Boumaiza & al & al. Metabolic Syndrome and Related Disorders. 2010 Jun;8(3):249-54..
Si ALAT et GGT élevées( 5.3, p < 0.001).
La dyslipidémie athérogène
• Triglycérides augmentés
• HDL-Cholestérol bas
• LDL petites et denses
Syndrome métabolique
Model for Origins of Atherogenic Dyslipidemia of Obesity and MetS
ll AdiposityAdiposityll High carbohydrate dietHigh carbohydrate dietll Insulin resistanceInsulin resistancell Genetic predispositionGenetic predisposition
Plasma TGPlasma TGPlasma TGPlasma TG
TGTGpoolpool
HighHigh
SmallSmallLDLLDL
SmallSmallLDLLDL
LowLow
RemnantsRemnantsLargerLargerVLDLVLDL
SmallerVLDL
LDL-RLPL/HLLPL/HLLPLLPL
CholChol
CETPCETPTGTG
IDL LargeLDL
SmallerLDL
SmallerLDL
HDLHDL SmallerHDL
SmallerHDL
HL
LPL LPL
Slide source :Slide source :
www.obesityonline.orgwww.obesityonline.org
Les LDL petites et densessont particulièrement athérogènes
J.C. Fruchart Handbook of Dyslipidemia and Atherosclerosis, p.26 fig.44. 2002 Elsevier Science Limited.
VLDLriche en apo CIII
Radicaux libres
LDL petite et dense
Absorbée par les macrophages
Cellule spumeuse
plus sensibles à l’oxydation
peu reconnue par les R aux
LDL
l↓Clearance l↑ Pénétrationl ↑ Retentionl Oxydation rapide
LDL petites et densesgrandes LDL
Plus de cholesterol/particulepetites LDL
Moins de cholesterol/particules
Apo BApo BLDL=3 mmol/LLDL=3 mmol/L
Ester de Cholesterol
Dosage LDL-C : sous estimation du nombre de particules LDL
Apolipoprotein B and non-high-density lipoprotein cholesterol are better risk markers for coronary artery disease than low-density lipoprotein cholesterol in hypertriglyceridemicmetabolic syndrome patients.I. Boumaiza, A. Omezzine, J. Rejeb and al. Metabolic Syndrome and Related Disorders. 2010, decembre 8(6): 515-522.
Syndrome métaboliqueMesures hygiénoMesures hygiéno--diététiques :diététiques :
L’Homocysteine
Ueland et al. Determinants of plasma Homocysteine. In: Robinson K. eds. Kluwer academic publishers 2000 59 - 84Ueland et al. Determinants of plasma Homocysteine. In: Robinson K. eds. Kluwer academic publishers 2000 59 - 84
MétabolismeMétabolisme
Estimation de la survie chez les patients atteints de MCV en fonction de l’homocystéinémie
Nygard et al., NEJM 1997; 337:230-236
surv
ie
years
≥ 20.0µmol/liter
< 9.0µmol/liter
9.0-14.9µmol/liter
15.0-19.9µmol/liter
587 patients MCV document587 patients MCV documentéée par coronarographie e par coronarographie 64 d64 dééces durant les 4 ces durant les 4 àà 5 ans de suivie5 ans de suivie
HyperhomocystéinémieNotre expérience
[Effect of polymorphisms on key enzymes in homocysteine metabolism, on plasma homocysteine level and on coronary artery-disease risk in a Tunisian population]R Belkahla, A Omezzine, K Kchok & al Ann Cardiol Angeiol 57(4):219-24 (2008)
Homocystéine > 13 µmol/L multiplie le risque cardiovasculaire par 2 surtout en cas
d’hypofolatémie
Hyperhomocystéinémie
• Si l‘homocystéinémie est– 12 -30 µmol/l ⇒↑ l‘apport alimentaire en acide folique– > 30 µmol/l ⇒ 400-800mg/j d‘acide folique
• traitement non couteux et pas d‘effets indisérables
• La cible : <10 µmol/l
• L’abaissement de l’homocystéinémie peut prolonger la survie sans évènement cardiaque
*Nutrition, Metabolism, and Cardiovascular Disease 1998, 8:212-271*Nutrition, Metabolism, and Cardiovascular Disease 1998, 8:212-271
Effet de l’abaissement de l’homocysteinemie en prevention secondaire des MCV
Schnyder G. et al. N. Engl. J. Med 2001; 345:1593-600Schnyder G. et al. N. Engl. J. Med 2001; 345:1593-600
Surv
ie s
ans
évèn
emen
ts (%
)
semaines
controles
Vitamines B
Estimation du risque CV global
• Probabilité individuelle de survenue d’un événement cardiovasculaire pour un patient, dans un délai donné
(en général 10 ans)
Sites pour le Calcul du RCVG
Estimation du risque cardiovasculaire global
Faible RCV < 5% à 10 ans
Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans
Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans
Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans
Très élevé RCV > 40 % à 10 ans
Sites pour le Calcul du RCVG• http:/www.hbroussais.fr/Scientific/fram.html• http:/www.hegp.bhdc.jussieu.fr/esper/• Logiciel sur disquette ou CD• Tables de Sheffield• Tables de la Société Européenne de Cardiologie
– www.escardio.org
• Autres : www.riskscore.org.uk
Conclusion♥ MCV : problème majeur de santé publique
♥ Efficacité du traitement curatif souvent limitée
♥ Prévention +++
♥ Importance du contrôle des FR (modifiables)
♥ Importance de les identifier avec précision
♥ hygiène de vie, régime alimentaire et traitement médicamenteux (diabète , dyslipidémie…)
♥ Etude génétique !!!
MERCI pour votre attention
Les xvèmes Journées Pharmaceutiques Tunisiennes