Maladie thromboembolique
Maladie thromboembolique
FDR de la M.T.E.
• Incidence 0,5-1 pour 1000 sujets• Evénements acquis:
• Chirurgie• Polytraumatisme• Milieu médical
– Insuffisance cardiaque– Insf respiratoire aiguë– Infections aigues ou affection rhumatologique+1 autre fdr
• Tt hormonal– X4 le risque pour contraception O-P– X2 traitement de la ménopause
• Voyage en avion
FDR de la M.T.E.• Cancers
• Fréquence poumon colon sein pancréas• Risque ovaire, pancréas, cerveau, MDH, foie
• A rechercher en cas d’absence de fdr• Examen clinique• Rx thorax• Bilan biologique (VS, CRP, NFS, TP, TCA, I,
créatinine)• Discutés echo pelvienne F
PSA H
FDR de la M.T.E.
• Anomalies responsables de thrombophilie– À rechercher quand:
• Age < 45 ans• Récidive• Histoire familiale
– Déficit AT-III (risque X 20)– Déficit en protéine C (risque X 10)– Déficit en protéine S (risque X 10)– SAPL – Mutation du facteur V (risque X 5)– Mutation G20210A du facteur II (risque X4)– Hyperhomocystéinémie
Examen clinique
• La dyspnée : polypnée (80%)• Douleur latéro-thoracique (60%)• Toux (50%)• Hémoptysie (25%)• Fièvre modérée• Cyanose des extrémités• Tachycardie (VPN importante)
Signes de gravité d’une EP
• HTAP>50mmHg• Etat de choc• Cyanose• Syncope initiale• Insuffisance ventriculaire droite
• Dans ces cas, le diagnostic est une urgence…
Conséquences
• Effet espace mort (zone non perfusée mais ventilée)
• Hypoxémie• Hypocapnie (hyperventilation liée à
l’hypoxémie)• Infarctus pulmonaire (fréquent en cas d’IC)
Gaz du sang
• Hypoxie• Hypocapnie• Chute de la saturation• Mais possibilité d’effet shunt dans la
bronchite chronique, la crise d’asthme, l’OAP, la pneumonie)
• Mais 15% des EP ont une PO2>80%
L’ECG• S1Q3• Anomalie du segment ST• BBD ou BID• Mais il est normal dans 15% des EP graves
La radio de thorax
• Peu fréquent mais évocateur : grosse AP (14%) controlatérale
• Fréquents mais peu spécifique:– Ascension de la coupole– Atélectasie en bande– Épanchement pleural ( généralement
faiblement abondant)– Hyperclarté de la zone dévascularisée– Infarctus pulmonaire
• Image thoracique normale
Rx Thorax
EP
Radio thorax
Les D-Dimères
• Produit de dégradation de la fibrine• Test Elisa >>> Test latex• Positif si >500UI• Très forte VPN mais positif n’a que peu
d’intérêt car allitement, chir, infection etc….augmente les Ddimères
Elévation des D-Dimères en dehors de la maladie thromboembolique veineuse
• Age avancé• Grossesse
• Artériopathie périphérique• CIVD• Affections coronariennes• Cancer• Affection hépatique• Infection• Inflammation• Hématomes (Chirurgie récente)
DVMI
Doppler membres inferieurs
La scintigraphie
• Toujours de perfusion et de ventilation• Très bonne VPN• Mais probabilité intermédiaire dans plus de
70% des cas.• Problème d’accessibilité
Perfusion
Comment fait on un angioscanner pulmonaire?
• Bonne voie veineuse (cathlon vert minimum)• Nécessité d’un patient qui ne bouge pas trop• Pas de contre-indication à l’injection d’iode
– Allergie– Traitement par Metformine– Insuffisance cardiaque– Patient à jeun– Pas d’insuffsance rénale majeure
Résultats
• Deux types d’images:– Signes directs: défects d’opacifications arteriel– Signes indirects: infarctus pulmonaire
• Se = 91% • Sp = 78%• VPP = 100%• VPN = 89%
Angioscanner d’embolie pulmonaire
Angioscanner pulmonaire pour EP
EP lobaire
Multiples petites EP
Petites EP segmentaires
EP segmentaire
Image d’infarctus pulmonaire
Stratégie diagnostique dans l’EMBOLIE PULMONAIRE
Signes de gravité
Pas de signes de gravité
Probabilité clinique (score)
Forte Ou âge >70 ans
Faible ou intermédiaire
D-Dimères
≥ 500 ng/ml
< 500 ng/ml
Angioscanner
Négatif
2ème Angioscanner ou Angiographie
Négatif
Pas d’EPEP
• Facteurs de risque, Examen clinique• Gaz du sang, ECG, Radio de thorax
Positif
Positif
Non contributif
1
4
2
3
1 2 3 4 Voir au dos
Recommandations pour le tt anticoagulant
• Prélever TP, TCA, plaquettes, hémoglobine• Bolus IV d’héparine 5000 UI• Puis administration d’héparine IV à débit continu
30 000 UI/24 H• Vérifier le TCA à la 6 ième heure• Taux de plaquettes/2j• Débuter les AVK dès que possible• 4 jours de chevauchement 2j efficaces
Recommandations pour le tt anticoagulant
• Enoxoparine (Lovenox®): 2 injections 2 x 100 UI/kg/24H• Tinzaparine (Innohep®): 1 injection 175 UI/kg/24 H• Fondaparinux sodique (Arixtra®):1 injection 5 mg patients < 50 kgs
7,5 mg patients 50<<70 kgs
10 mg patients > 100 kgs AVK Dénomination ½ vie
hDurée
d’action j
WarfarineAcenocoumarolBiscoumacétate d’éthyleFluindione
Coumadine (2-10 mg)Sintrom (4mg)Tromexane (300mg)
Previscan (20 mg)
4582
30
4-52-32
3-4
CI du traitement anticoagulant• CI absolues
– Hémorragie patente– AVC hémorragique récent <
2 sem– Intervention
neurochirurgicale, oculaire ou médullaire récente < 3 sem
– Tr cranien grave– Thrombopenie < 50 000– ATCD thrombopenie à
l’héparine– Anomalie de l’hémostase
• CI relatives– Intervention chirurgicale
récente– T cérébrale– H digestive récente– HTA sévère– Hématurie macro– UGD évolutif
Thrombolyse
• Indication : Choc cardiogénique
Prévention
• Lever précoce des malades opérés• Bas de contention veineuse• Anti-coagulation préventive