Workshop 5 Dr. Carolien van der Linden, klinisch geriater en farmacoloog Ashley De Bie Dekker, PhD-kandidaat, AIOS inwendige geneeskunde CLINICAL DECISION SUPPORT Making it easier to do it right
Workshop 5
Dr. Carolien van der Linden, klinisch geriater en farmacoloog
Ashley De Bie Dekker, PhD-kandidaat, AIOS inwendige geneeskunde
CLINICAL DECISION SUPPORT
Making it easier to do it right
2
3
Opbouw presentatie
Inleiding
Deel 1:
CDSS voor vergroten medicatie veiligheid
- Bij medicatiebewaking
- Bij documenteren en overdracht medicatiegegevens
Deel 2:
Intelligent dynamic clinical checklists op ic
Doe, J. M121212112 60 jr / 12-12-1912
Doe, J. M121212112 60 jr / 12-12-1912
44 tabs53 buttons
Complexity of care
5
Clinical Decision Support, hoe werkt dat?
alert
CDSS
Elektronisch Patiënten Dossier
6
Deel 1: CDSS bij medicatiebewaking
• Arthur Wasylewicz
• Rene Grouls
• Marieke Kerskes
• Erik Korsten
• Winnie van ‘t Geloof
• Ken Ho Hue
• Martine Vromen
• Anne-Marie Scheepers-Hoeks
• Farmacie studenten
• Expertteams
De (r)evolutie van medicatiebewaking
1e generatie
2e generatie
VERLEDEN
Op papier
Digitaal
• Contra-indicaties• Interacties• Doseringscontrole• Dubbel medicatie• Pseudo dubbel medicatie
7
8
2de generatie medicatiebewaking
EPD en digitale recepten met EVS en automatische controle
9
Casus stijgend kalium
2,4
3,6
4,5
5,3
6,4
0
1
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5
mm
ol/
L
dag
3e generatie medicatiebewaking
Een clinical rule, wat is het?
“Een clinical rule is een algoritme waarin patiëntkenmerken aan elkaar gekoppeldworden, met als doel patiënt-specifieke beoordelingen of adviezen te genereren en zo de patiëntveiligheid te bevorderen.”
HEDEN
11
12
Welke ontwikkelen?
o Klinisch relevant / hoogrisico (o.a. CMR)
o Realiseerbaar met huidige systemen
o Efficiëntiewinst t.o.v. huidige systemen
o “Laaghangend fruit”
13
Waar te beginnen?
Proces Patient Pil
TDM (6x) Maagprotectie Opiaat+laxans
Oncolytica Elektrolyten (Na/K/Ca) Methotrexaat
INR Nierfunctie Lithium therapie
Switch antibiotica Hartfalen Thyroxine en sondevoeding
* Indeling volgens NVZA risico toolkit
14
Een clinical rule bouwen
o Doel₋ Bv preventie van ulcus door NSAID
o Wat zijn triggers?₋ Start NSAID
₋ Dosisaanpassing NSAID
₋ Ontstaan risicofactor
o Beschikbare evidence, richtlijnen etc
o Wanneer alert?
o Expertteam, geneesmiddelencommissie, staf
15
Validatie
1) Technisch
2) retrospectief therapeutisch
3) prospectief therapeutisch4) Praktijk
Interventies
Scheepers-Hoeks A, Grouls R, Neef C, Korsten H: Stud Health Technol Inform. 2009;148:142-8
16
Dagelijkse verwerking
17
Resultaten
o Oude Methodeo 600 – 800 meldingen/dag
o PIL-georiënteerd
o Interventie/opgevolgd: circa 1%
o Alert-fatigue!!
o Je kunt (nog) niet zonder ?
Clinical Ruleso Circa 30 – 40 meldingen/dag
o PATIENT-georiënteerd
o Interventie/opvolging: 20-30%
o Toegevoegde waarde: medicatieveiligheid
o Interactief tijdens proces
o De toekomst
18
Resultaten
p<0.001
Tijd
to
t n
orm
alis
atie
kal
ium
(u
ur)
Controle Interventie
19
Landelijke ontwikkelingen
Werkgroep Clinical Rules – Commissie FPZ
Clinical rule antibiotica switch
Clinical rule cumarines
Clinical rule hyponatriëmie
Clinical rule kalium
Clinical rule maagprotectie
Clinical rule methotrexaat – niet oncologisch
Clinical rule nierfunctie
Clinical rule opiaat-laxans
Clinical rule orale oncolytica met stopdatum
Clinical rule TDM aminoglycosiden en vancomycine
Clinical rule vitamine D suppletie
CRISP studyThe Clinical Rules in Santeon Collaboration Pilot study
Adverse drug reactions
in individual patient caredocumentation and prevention of represcription
prof.dr. Erik Korsten
prof.dr. Toine Egberts
dr. René Grouls
dr. Paul Jansen
21
Casus mw G, 85jr• VG: DM, struma, prim hyperparathyreoidie
• Opname: delier, Ca 3,06mmol/l
• Vochtinfusie, hydrochloorthiazide gestaakt
• Ged 10 mnd stabiel Ca oiv cinecalcet
• Daarna plots Ca 3,44mmol/l en opnieuw delier wvheropname
• Thuis opnieuw hydrochloorthiazide gekregen
22
Represcriptie na bijwerking
Praktijk
• Evaluatie farmacotherapie tijdens opname
• Herstart na staken tijdens opname
Onderzoek:
• Worden geneesmiddelen, na staken ivmbijwerking, opnieuw voorgeschreven?
• Oorzaken?
23
Represcriptie na bijwerking
• Opname’s 2 afdelingen geriatrie (n=215)
• 104 bijwerkingen bij 69 patiënten
• 53 bijwerkingen in ontslagbrief genoemd
• 22% van vermelde bijwerkingen door verwijzer verwerkt
• Apotheken nooit op de hoogte
Optimalisatie
pharmacommunicatie
27% van medicijnen die in het ziekenhuis werden gestaakt vanwege
een bijwerking werd binnen 6 maanden herstart
CMJ van der Linden et al. Represcription after Adverse Drug
Reaction in the Elderly. Arch Int Med 2006;166:1666-67
Oorzaken
• Onvoldoende communicatie naar huisarts en apotheek
• Onvoldoende bewaking
• Voorwaarde: reden van staken wordt vastgelegd (bij 40% van gestaakte medicijnen geen reden vastgelegd)
Reasons for discontinuation of medication
Arch Int Med 2010;170:1085-86
Gaston®
de Clercq PA, et al. Design and implementation of a
framework to support the development of clinical guidelines. Int J Med Inform 2001;64(2-3):285-318
• Als medicijn gestopt wordt verschijnt een pop-up die vraagt naar de reden van staken.
• Pick-list redenen. Na selectie reden direct terug in medicatiemodule
• Bij een bijwerking
₋ welk verschijnsel
₋ ernst
₋ advies tav opnieuw voorschrijven
• Bij opnieuw voorschrijven na een bijwerking verschijnt een waarschuwing
Clinical rule:
Resultaten geriatrie en interne (n=728)
Table 1 Reasons for discontinuation of medication
van der Linden et al. Drugs&Aging 2012;29(12):957-62
Waarschuwingen represcriptie
• 31 maal waarschuwing bij herstart van een middeldat eerder gestaakt werd vanwege een bijwerking(binnen ziekenhuis!)
• adviezen:
- 29x: extra monitoring nodig
- 2x: niet meer voorschrijven
• 27 van 31 adviezen gevolgd (87%)
Koppeling eerste lijn
• Koppeling aan test-omgeving HA-informatiesysteem SGE (barriers)
• Informatie over ADR in dossier HA en apotheekNB in intolerantiemodule
• Daardoor bewaking binnen eigen systeem
• HA en apothekers zijn enthousiast
Pharmaceutisch Weekblad 2014, 16 mei: 124-9
Vervolgstappen
• Documentatie redenen van staken in EVS
• Documentatie incl bewaking binnen EPD
• Koppeling aan systeem eerste lijn; via LSP?
• …
• Koppeling aan Lareb (Nederlands BijwerkingenCentrum)
• ...
PhD-kandidaat: Ashley De Bie Dekker
PhD-kandidaat: Eveline Mestrom
Ir. PDeng: Wilma Compagner
33
The Doctor – Luke Fildes; 1891
34
± 700 beds ± 30.000 admissions/yr
35
301 Hospital Beijing4.000 beds
± 65.000 surgery admissions/yr
± 100.000 admissions/yr
3.8 million outpatient appointments/yr
36
Cardiology department expansion
Oncology department expansion
Operation room expansion
Emergency
department
expansion
Women’s health expansion
Hospitals within hospitals.
37
38
39
40
Clinical information overload
41
*Five system barriers to achieving ultrasafe health care, Amalberti et all; annals of internal medicine 142 (9): 756 -64, 2005
42
43
Operations
230.000.000/yr
Permanent disability
7.000.000/yr
Mortality
1.000.000/yr
2003
44
2007 Surgical safety checklist, A Gawande. (n=7688)
Complications
11 7%*
Mortality
1.5 0.8%*
A surgical safety checklist, A. Haynes, NEJM 2009; Checklist manifesto, A. Gawande
*Significant
45
Reduction in:
MORTALITY
COMPLICATIONS
2010SURPASS
Effect of a Comprehensive surgical safety system, E de Vries, NEJM 2010
46
Nature and timing of incidents intercepted by the SURPASS, E de Vries, BMJ Qual Saf 2012
47
48
New evidence
ProcesImprovement
49
50
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
51
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
52
Checklist transformatie
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
53
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
54
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
2014 Simulation Trial INTENSIVE CARE.
Number of checked
(critical) items
6 Intensive Care scenario’s
20 participants
Daily round
55
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
Checklist (paper) at the
bedsideClinical rules (Pharmacy; GASTON)
56
57
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
All daily items
58
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
Critical items
59
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
Pharmacist alerts (phone; after scenario)
60
Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.
Acceptance score
4.13/5
61
ClinicalProof of Concept
2018
Next…
DANK U
63
Casus: 68-jarige man
Voorgeschiedenis:• 1995 Diabetes mellitus type 2
• 2010 Hartinfarct
• 2012 Ritmestoornis: atriumfibrilleren.
• 2016 COPD (roker)
Reden van opname IC:Dag 3: • Ernstige longontsteking
• Beademing en hartondersteuning.
64
Casus: 68-jarige man
Medicatie:• Dobutamine intraveneuze pomp (stimulans hart)
• Noradrenaline intraveneuze pomp (bloeddruk)
• Midazolam intraveneuze pomp (sedatie)
• Ceftazidim 2d 1000mg (antibiotica)
• Nutrison 12x 50cc (voeding)
• Fragmin 1d 2500EH (voorkomen trombose)
• SDD suspensie (voorkomen suspensie)
Conclusie nu:• Blijft ziek, knapt na drie dagen antibiotica nog niet op.
• Hoog suiker (22 (<12)) in het bloed
65
Take home message
“Slimme beslissingsondersteuning biedt direct hulp aan patiënt en diverse zorgverleners, terwijl het overzicht binnen uitdijende zorgprocessen terugkeert.”