MAKALAH TOKSIKOLOGI CARDIOVASCULAR DRUGS OLEH : 1.RIFANDI AZIS TEBA F1F1 12 018 2.SITTI RAODAH NURULJANNAH F1F1 12 041 FAKULTAS FARMASI JURUSAN FARMASI UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI 2014 1
MAKALAH TOKSIKOLOGI
CARDIOVASCULAR DRUGS
OLEH :
1. RIFANDI AZIS TEBA F1F1 12 018
2. SITTI RAODAH NURULJANNAH F1F1 12 041
FAKULTAS FARMASI
JURUSAN FARMASI
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2014
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Daftar obat-obatan yang digunakan untuk melakukan intervensi terapi
penyakit kardiovaskular cukup besar. Ada juga daftar yang cukup besar lain obat
yang digunakan untuk pasien penyakit nonkardiak, tapi itu bisa memaksakan
manifestasi beracun pada sistem kardiovaskular. Beberapa dari mereka, seperti
antidepresan trisiklik, antikolinergik, fenotiazin, dan Cocain, telah dibahas dalam
bab-bab sebelumnya.
B. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah pada makalah ini adalah bagaimana penanganan kasus
keracunan obat digoxin dan propranolol.
C. TUJUAN
Tujuan pada makalah ini adalah untuk mengetahui penanganan yang dapat
dilakukan pada kasus keracunan digoxin dan propranolol.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Glikosida digitalis meruapakan obat yang dapat menyelamatkan nyawa
ketika penggunaannya dalam dosis terapi dalam pengobatan gagal jantung
kongestif, dan untuk mengatur ritme pada gangguan supraventrikuler tertentu.
Digitalis meningkatkan periode efektif atrium dan ventrikel sel yang sukar
disembuhkan. Hal ini juga dapat memperpanjang fase 3 dari potensial aksi jantung
dan meningkatkan periode dari atrioventrikular (AV) node dan sistem Purkinje
yang sukar disembuhkan. Tindakan ini menjelaskan kegunaannya dalam
melindungi ventrikel selama aritmia atrial tertentu.
Digoxin adalah salah satu obat yang paling banyak diresepkan. Peresepan
digitalis lainnya kurang umum digunakan, dan kemungkinan tidak akan tersedia
di masa depan. Studi prospektif melaporkan bahwa glikosida digitalis digunakan
oleh sekitar 15% dari semua orang yang dirawat di rumah sakit. Hal ini juga
memperkirakan bahwa 20% sampai 30% dari pasien yang memakai digitalis akan
mengalami toksisitas karena obat memiliki indeks terapi yang sangat sempit.
Untuk menggambarkannya, konsentrasi serum digoxin untuk aktivitas terapeutik
berada dalam kisaran normal 1,2 sampai 1,7 ng/ml. Konsentrasi yang
menyebabkan keracunan secara klinis biasanya hanya 2 sampai 3 kali lebih besar.
Angka kematian dengan dosis beracun dilaporkan sebagai besar sebagai 25%.
Dengan meningkatnya kesadaran kesehatan dari masalah dan ketersediaan uji
sensitif untuk menentukan konsentrasi serum, kejadian keracunan dapat
3
menurunkan di masa depan. Juga, dengan menggunakan obat penawar khusus
(digoxin imun Fab) untuk mengobati keracunan, angka kematian juga meningkat.
Konsumsi yang berlebihan adalah penyebab umum dari keracunan.
Overdosis disengaja biasanya terjadi pada anak-anak yang menelan obat milik
seorang kerabat. Bunuh diri dengan digitalis tidak umum di Amerika Serikat,
meskipun lebih umum di negara-negara lain. Penyebaran bersamaan dengan
diuretik yang menyebabkan hilangnya kalium dilaporkan menjadi penyebab
toksisitas yang paling sering. Variabilitas dalam bioavailabilitas tablet digoxin
adalah penyebab umum dari keracunan sampai saat ini. Dengan penerapan standar
yang ketat untuk pembuatan, masalah telah diatasi.
Farmakokinetik
Parameter farmakokinetik untuk digoxin dirangkum dalam tabel 18.1.
Waktu paruh dari digoxin adalah sekitar 1,5 hari. Ekskresi ginjal adalah rute
utama dari eliminasi. Digitoksin adalah glikosida digitalis yang paling polar. Oleh
karena itu, mudah mengikat dengan protein serum dan diekskresikan perlahan,
dengan waktu paruh 4 sampai 6 hari. Digoxin memiliki volume besar distribusi,
yang membatasi kegunaan dialisis.
Keracunan digitalis dipengaruhi oleh kehadiran obat lain. Interaksi obat
farmakokinetik paling signifikan dilaporkan penggunaan bersama dengan
quinidine. Penggunaan kombinasi quinidine dan digoxin dapat menghasilkan
peningkatan dua kali lipat konsentrasi digoxin-serum. Total beban tubuh dan
volume distribusi berkurang; waktu paruh tidak berkepanjangan. Meskipun
mekanisme yang tepat dari interaksi ini tidak sepenuhnya diketahui, perpindahan
4
digoxin dari situs jaringan pengikat tampaknya menjadi mekanisme yang
mungkin. Interaksi yang sama juga telah dibuktikan dengan verapamil.
Tabel 18.1. Penyiapan Digitalis
Pengukuran Digoxin DigitoxinWaktu onset (oral ingestion)PeakWaktu paroIkatan dengan protein (%)Volume distribusiRute eliminasiToxic blood levelsEnterohepatic cycling
1,5 – 6 jam4-6 jam31-40 jam20-25 %7-8 L/kgRenal, 75%2,4 ng/mLSmall
3 – 6 jam6-12 jam4-6 hari90-97%0,6 L’kgHepatic, 80%Over 30 ng/mlLarge (6,6%/hari)
Mikroorganisme anaerob Eubacterium lentum di usus mungkin
memerlukan dosis yang lebih besar dari digitalis untuk mencapai konsentrasi
serum terapeutik. Mikroorganisme ini mengurangi cincin lakton dari digitalis.
Ketika pasien menerima antibiotik, seperti tetrasiklin atau eritromisin, yang
membasmi organisme, konsentrasi digitalis dalam darah dapat menjadi racun.
Toksisitas digitalis juga dipengaruhi oleh hasil patologis lainnya.
Misalnya, penyakit ginjal meningkatkan kemungkinan toksisitas. Simpatomimetik
rilis amina meningkat selama periode stres, seperti kunjungan pusat gigi, dapat
memprovokasi toksisitas digitalis. Tabel 18.2 merangkum banyak faktor yang
mempengaruhi sensitivitas pasien untuk penggunaan digitalis. Berbagai faktor
sekali lagi menggambarkan banyak prinsip keracunan yang dibahas sebelumnya
dalam teks ini.
Mekanisme Keracunan
Withering (38) jelas menggambarkan manifestasi beracun dari digitalis
dalam risalah aslinya pada obat pada tahun 1785: "foxglove itu bila diberikan
5
dalam dosis yang sangat besar dan cepat berulang, sakit, muntah, benda muncul
hijau dan kuning; peningkatan sekresi urin dengan sering gagasan untuk berpisah
dengan itu; pulsa lambat, bahkan serendah 35 dalam satu menit, dingin
berkeringat, kejang, sinkop dan kematian.
Toksisitas digitalis sekarang ini berbeda dengan kasus toksisitas pada dua
dekade lalu. Namun demikian, tetap salah satu penyebab paling signifikan dari
reaksi obat yang merugikan. Mekanisme toksisitas belum sepenuhnya dijelaskan.
Keracunan diyakini hasil dari perpanjangan tindakan farmakologis, tapi efek
terjadi lebih intens.
Sebuah dosis toksik digitalis mengganggu transportasi Na+ dan Ca2+.
Glikosida mengikat afinitas tinggi ke situs penghambatan pada bagian struktur
NaK-ATPase yang menghadap luar sel. Akibatnya transpor Na+ dan K+ diblokir
selama molekul obat tetap ditempat. Karena transport K+ kembali ke sel diblokir,
konsentrasinya dalam cairan ekstraseluler meningkat. Inilah sebabnya mengapa
konsentrasi K+ dalam serum indikasi yang baik dari tingkat keracunan digitalis.
Perubahan fluks Na+ melintasi membran sel jantung menyebabkan konduksi
impuls terganggu. Akumulasi Ca2+ intraseluler menghasilkan aksi inotropik
positif. Overdosis digitalis menyebabkan penurunan beristirahat potensi membran,
dan sel-sel yang memacu jantung tidak dapat berfungsi dengan baik. Hasilnya
adalah detak jantung menghilang karena fungsi jantung.
6
Table 18.2. Faktor Yang Mempengaruhi Toksisitas
Digitalis Glikosida
Kekebalan digitalis
- Apparent
Dosis yang diberikan lebih dari yang diresepkan
Bioavailailitas absorpsi tidak memadai
Absorpsi intestinal tidak memadai
Peningkatan degradai metabolik oleh
mikroorganisme
- True end-organ resistance
Masa pertumbuhan
Tinggnya nada simpatetik dari semua penyebab,
termasuk gagal jantung kongestif yang tidak
terkontrol
Hipertiroid
Sensuitifitas Digitalis
- Nyata
Penggunaan digitalis yang tidak diduga
Perubahan dari tablet dengan yang rendah
bioavailabilitasnya
Penurunan ekresi renal
Interaksi obat (misalnya kuinidin)
- Dosis toksik sensitivitas organ organ akhir
Kenaikan miokardial
Pengaktifan penyakit miokardial
Ketidakseimbangan elektrolit (terutama
hipokalemia)
Ketidakseimbangan asam-basa
Adminstrasi obat secara bersama-sama (mis.
Katekolamina)
hipotiroidhipoxemia (terutama dalam pengaturan
7
gagal pernapasan akut)
berubahnya nada autonomik (mis. Daerah
vagotonik).
Perubahan elektrofisiologi menghasilkan berbagai aritmia jantung (Tabel
18.3). Aritmia dapat dihasilkan oleh perubahan membran ion langsung, serta efek
saraf otonom.
Tabel 18.3. Catatan Aritmia dalam kasus keracunan digitalis
Bradyaarhythmias
Sinus bradycardia
Sinus arrest, sinus exit block
AV-nodal block
Tacharrhythmias
Supraventricular
Atrial tachycardia with AV block
Nonparoxysmal AV-juntional tachycardia
Ventricular
Premature ventricular depolarizations, especially
bigeminy
Ventricular tachycardia, especially bidirectional
tachycardia
Ventricular fibrillation
Karakteristik Keracunan
Toksisitas digitalis mungkin muncul setelah pemberian akut atau kronis
dosis terapeutik atau overdosis disengaja atau tidak disengaja besar. Dalam kasus
apapun, digitalis menghasilkan beragam tanda-tanda dan gejala keracunan yang
8
bervariasi dalam frekuensi dan tingkat keparahan. Mereka tidak hanya melibatkan
jantung, tetapi juga saluran pencernaan, SSP, dan target lainnya, secara mandiri
atau bersama-sama (Tabel 18.4).
Tabel 18.4. manifestasi klinik pada kasus
keracunan digitalis
Lelah
Gangguan Penglihatan
Lemah
Mual
Anoreksia
Komplain masalah fisik
Sakit pada abdominal
Pusing
Mimpi yang tidak normal
Sakit Kepala
Diare
Muntah
Manifestasi awal dari keracunan yang terjadi pada sekitar 50% dari semua
kasus umumnya melibatkan saluran pencernaan. Keluhan anoreksia, mual,
muntah, dan nyeri perut yang umum, tetapi tidak universal. Mual dan muntah
terjadi dari kerja obat langsung pada zona trigger kemoreseptor, bukan untuk
iritasi pada saluran pencernaan. Anoreksia sering procedes mual dan muntah.
Sembelit, diare, dan kram perut jarang terjadi. Penglihatan kabur, kehilangan
ketajaman visual, dan lingkaran cahaya hijau-kuning telah digambarkan sebagai
gejala awal-muncul. Pasien mabuk sering melaporkan bahwa mereka merasakan
9
kuning dan hijau lebih menonjol. Onset dari setiap keluhan ini pada orang
mengambil digitalis harus menjadi sinyal bahwa toksisitas sedang berlangsung.
Efek CNS meliputi berbagai gangguan neuropsikiatri. Intoksikasi digitalis
dapat memicu sejumlah besar dysarrhythmias, seperti yang tercantum dalam tabel
18.3. Semua bagian dari sistem konduksi jantung yang terpengaruh. Ini termasuk
bradiaritmia, takiaritmia, atau kombinasi keduanya. Tidak ada aritmia spesifik
patognomonik (yaitu, benar-benar khas) keracunan digitalis. Orang muda tanpa
penyakit jantung yang signifikan biasanya mengembangkan bradiaritmia dan blok
jantung/individu yang lebih tua dan orang-orang dengan kelainan jantung yang
umumnya hadir dengan aritmia ventrikel dengan atau tanpa blok jantung. Blok
atrioventrikular dan bradikardia berat dapat dimediasi oleh peningkatan aktivitas
vagal, sedangkan stimulasi simpatis dapat diwujudkan dalam toksisitas digoxin
sebagai takiaritmia. Aritmia serius lebih mungkin tampak ketika jantung
terganggu oleh keadaan penyakit bersamaan.
Manajemen Keracunan
Toksisitas digitalis cukup umum sehingga setiap aritmia baru, umum
malaise, atau gangguan pencernaan ditemui selama terapi harus menunjukkan
bahwa pengurangan pada doseage diperlukan. Hal ini terutama berlaku bila ada
faktor predisposisi, seperti usia tua atau penyakit ginjal atau paru hadir.
Manajemen toksisitas digitalis akut harus individual karena banyak
langkah-langkah terapi beracun di kanan mereka sendiri. Manajemen melibatkan
penghapusan obat tertelan, pemeliharaan konsentrasi kalium normal, pembalikan
10
aritmia, dan peningkatan penghapusan obat tidak diserap. Baru-baru ini, mungkin
termasuk penggunaan obat penawar khusus, digoxin immune Fab.
Setelah kelebihan dosis besar digitalis, upaya dekontaminasi saluran
pencernaan harus dilakukan. Perut harus lavaged untuk menghilangkan obat tidak
diserap, meskipun muntah mungkin sudah dicapai ini. Glikosida jantung mengikat
arang aktif, cholestyramine, dan colestipol. Pemberian berulang dari salah satu
penyerap ini, oleh karena itu, dianjurkan untuk meningkatkan penghapusan
glikosida dengan mengganggu bersepeda enterohepatic dipamerkan oleh
digitoksin, dan mungkin digoxin.
Hipokalemia lebih umum setelah toksisitas digitalis kronis. Overdosis akut
besar sering menyebabkan hiperkalemia (5,5 sampai 13,5 mEq / L) seperti yang
dibahas sebelumnya. Hiperkalemia mungkin memerlukan pengobatan dengan
insulin, dekstrosa, bikarbonat, dan natrium polistiren sulfonat (Kayexalate). Yang
terakhir adalah resin pertukaran ion yang digunakan untuk mengurangi kadar
potasium tinggi. Prosedur ini dapat berbahaya dalam hal itu dapat memperburuk
defisit intraseluler.
Pasien harus dipantau terus menerus dengan sering elektrokardiogram dan
elektrolit penentuan. Pengobatan khusus untuk membalikkan aritmia digitalis
diinduksi dipilih berdasarkan jenis aritmia ini.
Ketika hipokalemia ditemui dengan takiaritmia dan bradiaritmia,
penggantian kalium terus menerus saja mungkin cukup. Bahkan tanpa adanya
hipokalemia, pemberian kalium dapat memperbaiki aritmia dengan
mengembalikan konsentrasi intraseluler. Ini harus dilakukan sangat hati-hati
11
ketika hipokalemia belum secara spesifik ditunjukkan. Administrasi kalium pada
orang dengan digitalis diinduksi hiperkalemia dapat menyebabkan jantung blok
terminating dalam penangkapan sinus. Untuk atrium dan ventrikel aritmia yang
tidak menanggapi terapi kalium, pengobatan pilihan termasuk fenitoin dan
lidokain.
Keuntungan menggunakan obat ini adalah bahwa mereka menekan
ventrikel automatisitas tanpa menunjukkan konduksi AV nodal, seperti yang
terlihat dengan quinidine dan procainamide. Selain itu, fenitoin meningkatkan
konduksi AV nodal dan langsung membalikkan tindakan beracun Digitalis pada
dia AV simpul tanpa mengganggu aksi inotropik nya. Jika digitalis telah
menghasilkan blok AV, aksi vagolytic atropin dapat meningkatkan denyut jantung
dan konduksi AV. Cathecolamines merupakan kontraindikasi untuk mengobati
bradiaritmia akibat toksisitas digitalis. Mereka dapat meningkatkan risiko pemicu
aritmia ektopik yang lebih serius.
Beta adrenergik blockers, seperti propanolol, berguna untuk menekan
supraventricular dan ventrikel aritmia disebabkan oleh toksisitas digitalis. Namun,
obat ini lebih lanjut dapat menekan SA node dan AV simpul konduksi, yang dapat
merugikan pada seseorang dengan hati yang sudah gagal. Ini, oleh karena itu,
membatasi kegunaan mereka.
Terapi yang terakhir-resor melibatkan langsung balik kejutan saat ini.
Angka kematian terbesar untuk prosedur ini dikaitkan dengan penggunaannya
pada pasien mabuk dengan digitalis.
12
Upaya untuk meningkatkan penghapusan digoxin oleh diuresis,
hemoperfusion, atau hemodialisis, belum berhasil karena volume yang besar
distribusi. Literatur klinis jelas pada keandalan prosedur ini. Hemodialisis masih
kadang-kadang diperlukan untuk mengendalikan hiperkalemia.
Digoxin Immune Fab (Digibind)
Salah satu pendekatan untuk pengobatan yang berhasil toksisitas adalah
penggunaan antibodi-digoxin tertentu. Penggunaan awal dimurnikan fragmen
Fab-digoxin spesifik dilaporkan pada tahun 1976. Ini adalah fragmen antibodi
yang disiapkan dari konjugasi digoxin ke manusia atau bovine serum albumin. Ini
kemudian digunakan untuk mengimunisasi domba, yang menghasilkan antibodi.
Sera mereka diperoleh dan dimurnikan, menghasilkan obat. Fragmen kurang
imunogenik dari seluruh antibodi, dan dapat dihilangkan dengan filtrasi
glomerulus.
Penangkal yang disediakan untuk overdosis yang mengancam jiwa karena
belum dievaluasi secara menyeluruh. Indikasi keracunan tersebut meliputi
konsumsi lebih dari 10 mg digoxin oleh orang dewasa yang sehat atau 4 mg oleh
anak-anak; mapan konsentrasi serum lebih besar dari 10 ng/mL; atau jika
konsentrasi kalium darah melebihi 5 mEq/L. Dalam beberapa menit suntikan
penawar, digoxin serum gratis atau tingkat digitoksin turun ke konsentrasi hampir
terukur.
Dosis dapat dihitung dari jumlah digoxin atau digitoksin dalam tubuh
pasien. Hal ini diperkirakan dari jumlah yang sebenarnya obat yang ditelan, atau
dengan mengukur konsentrasi dalam serum. Setelah menelan akut, diperkirakan
13
Konsentrasi total tubuh digoxin diasumsikan sebesar 80% dari jumlah total
tertelan; ini mengoreksi penyerapan lengkap. Untuk digitoksin, total beban tubuh
sama dengan 100% dari jumlah tertelan.
Ketika konsentrasi serum mapan digoxin atau digitoksin diketahui, total
beban tubuh dapat diperkirakan seperti yang ditunjukkan di bawah ini:
Digoxin : Beban tubuh (mg)
= (SCD)(5,6)(wt in kg)
1000
Digitoxin : Beban tubuh (mg)
= (SCD)(0,56)(wt in kg)
1000
SDC adalah konsentrasi serum digitalis dalam ng / mL. ini dikalikan
dengan volume rata-rata distribusi digoxin (5,6 L/kg) pada digitoksin (0,56 L/kg),
kali berat badan pasien kg. Produk ini kemudian dibagi dengan 1000 untuk
mendapatkan perkiraan jumlah obat dalam tubuh dalam mg. Setiap botol
mengandung penangkal 40 mg fragmen antibodi spesifik digoksin. Hal ini akan
mengikat 0,6 mg digoxin atau digitoksin. Jumlah botol yang dibutuhkan dapat
diperoleh dengan membagi obat beban total tubuh dalam mg, dengan 0,6 mg /
vial.
Efek samping untuk digoxin kekebalan Fab telah minim. Sensitivitas,
eritema pada tempat suntikan, dan ruam dan urtikaria telah dilaporkan.
14
Beta-Adrenergik Bloker
Sejumlah obat yang menghalangi reseptor beta-adrenergik yang banyak
digunakan untuk pengobatan banyak negara penyakit, termasuk hipertensi, aritmia
jantung, angina pectoris, glaukoma sudut terbuka, dan melindungi terhadap sakit
kepala migrain. Bahkan obat memiliki lebih dari 50 aplikasi klinis. Obat ini
memiliki farmakologis yang signifikan dan perbedaan farmakokinetik, seperti
diuraikan dalam Tabel 18.5. Tiga pertimbangan farmakologis utama termasuk
perbedaan dalam cardio-selektivitas, aktivitas simpatomimetik intrinsik (ISA),
dan membran aktivitas stabil. Sifat farmakokinetik penting termasuk kelarutan
lemak, rute eliminasi metabolik, paruh plasma, tingkat protein yang mengikat, dan
volume distribusi. Variasi farmakologis dan farmakokinetik sifat berbagai blocker
beta-adrenergik mempengaruhi aplikasi terapi mereka, kejadian efek samping, dan
jenis dan tingkat keparahan reaksi beracun ketika diambil dalam kelebihan dosis.
Kebanyakan keracunan melibatkan propranolol.
Table 18.5. Beta-adrenergic Blockerdrug Adrenergic
receptor blocking activity
Membrane stabilizing
activity
Intrinsic sympathomi
mwtic activity
Lipid solubility
Half-life (hr)
Elimination
Acebutolol
AlenololBetaxololBisoprolol
Esmolol
MetoprololCarteolol
NadololPenbutol
B1
B1B1B1
B1
B1B1, B2
B1, B2B1, B2
+
0+0
0
00
00
+
000
0
0++
0+
Low
LowLowLow
Low
ModerateLow
LowHigh
3-4
6-914-229-12
0,15
3-75
20-245
Hepatic, renal, bite
Undhanged (50%)
HepaticUndhanged
(50%)
Esterases in RBCs
Hepatic, renalUnchanged (50-
70%)
15
PindololPropranololSotololTimolol
Lanetalol
B1, B2B1, B2B1, B2B1, B2
B1, B2
+++00
0
+++000
0
ModerateHighLowLow to
moderateModerate
3-43-5124
5,5-8
UnchangedHepaticRenal, uncangedHepaticUnchanged Hepatic
Hepatic, unchaged
Mekanisme Keracunan
Efek racun dari kelebihan dosis akut dengan beta-adrenergic blockers
dapat diprediksi dan hasil dari obat mengikat dan menghambat reseptor beta-
adrenergik seluruh tubuh. Manifestasi prinsip keracunan termasuk bradikardia dan
hipertensi. Dalam kelebihan dosis, membran menstabilkan atau tindakan quinidine
seperti beberapa blocker beta-adrenergik mendominasi (Tabel 18,6). ini
bertanggung jawab atas tindakan yang parah miokard depresan menyebabkan blok
jantung, dan mungkin efek SSP, seperti sedations dan kejang. Dosis tinggi dari
beta-adrenergik dengan ISA (misalnya, acetobutolol, carteolol, oxprenolol, dan
pindolol) dapat menyebabkan takikardia dan hipertensi sebagai akibat dari efek
agonis parsial mereka.
Dosis oral beta-adrenergic blocker yang diserap dengan cepat. Mereka
mudah mendistribusikan seluruh jaringan tubuh dan menjalani metabolisme lintas
pertama yang cepat. Kelarutan lemak yang tinggi mereka menyumbang efek CNS
terlihat dengan orang-orang tertentu, terutama propranolol. Dalam kelebihan
dosis, parameter farmakokinetik dapat berubah drastis karena penurunan curah
jantung dengan mengurangi selanjutnya hati dan aliran darah ginjal. Akibatnya,
konsentrasi obat yang tinggi dan diperpanjang plasma nilai paruh diharapkan.
16
Toksisitas yang jelas dapat terlihat pada awal 20 menit postingestion,
tetapi biasanya tidak diamati sampai 1 sampai 2 jam kemudian. Gejala klinis
bertahan di luar obat paruh. Akibatnya, penentuan kadar darah saja tidak dapat
diandalkan untuk menilai kelebihan dosis mungkin, prognosis, atau terapi
memprediksi.
Karakteristik Keracunan
Tanda dan gejala keracunan blocker beta-adrenergik yang paling sering
tercantum dalam Tabel 18.6. Mendasari patologi dapat mempengaruhi toksisitas
beta-adrenergic blockers secara signifikan. Bronkospasme dan edema paru,
misalnya, mungkin lebih menonjol pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik. Gagal jantung kongestif atau cadangan jantung berkurang dapat
memperburuk prognosis.
Fitur utama dari beta-adrenergic blocker toksisitas terkait dengan aksi
antagonis reseptor beta mereka pada jantung. Overdosis menyebabkan
berkurangnya kontraktilitas miokard, memproduksi bradikardia (92%) dan
hipotensi berat (77%) yang mengarah ke syok kardiogenik. Perubahan
elektrokardiografi terdiri dari tingkat pertama AV block (interval PR memanjang),
pelebaran kompleks QRS, Absen dari gelombang P, dan perpanjangan interval
QT. Ada banyak insiden blok jantung lengkap. Perubahan jantung tidak
dilaporkan seragam di semua beta blocker keracunan adrenergik. Mereka terjadi
paling sering dengan obat yang memiliki membran-menstabilkan tindakan.
Perubahan elektrokardiografi yang lebih menonjol pada konsentrasi obat seruin
17
yang 50 hingga 100 tiimes lebih besar dari yang dibutuhkan untuk blokade
reseptor beta.
Efek CNS mungkin insolve kejang. Dalam satu laporan yang mereka
ocuured di 58% dari pasien. Umumnya diikuti dosis propanolol lebih besar dari
1600mg. Hasil aktivitas kejang hipoglikemia, hipoksia otak, atau dari efek
membran-stabilisasi.
Manajemen keracunan
Karena overdosis beta-adrenergik cenderung melibatkan bentuk sediaan
padat, dekontaminasi lambung setelah konsumsi besar dapat diindikasikan. Bilas
lambung biasanya lebih dipilih daripada emesis karena kemungkinan kejang beta-
blocker diinduksi. Arang aktif dapat diberikan berulang kali selama 24 jam
pertama untuk meminimalkan cycling enterohepatic. Daerah lain manajemen
umum termasuk memberikan glukosa untuk hipoglikemia, diazepam untuk
kejang, dan pemantauan kadar kalium.
Penekanan utama dalam pengelolaan toksisitas akan meminimalkan
manifestasi kardiovaskular. Dalam pengobatan bradikardia, jika pasien terganggu
hemodinamik, tidak ada terapi spesifik yang diperlukan. Jika pasien terganggu
hemodinamik, atropin dapat diberikan. Jika blokade vagal tidak berhasil,
isoproterenol, yang spesifik beta-1 agonis, dapat diberikan dengan hati-hati.
Mereka hipotensi pasien mungkin menanggapi cairan di abscence edema paru.
Agen pressor, seperti dopamin, dobutamin, atau norepinefrin, semoga bermanfaat.
Howefer, beta blocker-diinduksi hipotensi umumnya tidak merespon dengan baik
18
untuk agen ini (lihat studi kasus di akhir bab ini). Pengobatan pilihan dalam
hemodinamik dikompromikan orang tampaknya glukagon.
Glukagon menghasilkan inotropik positif dan aktivitas chronotropic dan
meningkatkan konduksi AV dengan mengikat reseptor glukagon-spesifik (bukan
beta-satu reseptor) dalam miokardium dan mengaktifkan sistem adenyl cyclase.
Hal ini menyebabkan peningkatan konsentrasi AMP siklik Intrasel. Aksi ini mirip
dengan stimulasi beta-reseptor oleh katekolamin, kecuali bahwa kegiatan yang
bermanfaat terus meskipun kehadiran beta-adrenergic blockers. Pengaruh
glukagon dalam versi beta blocker keracunan adrenergik dramatis.
Inhibitor phosphodiesterase, seperti teofilin, dapat meningkatkan
konsentrasi AMP siklik intraseluler juga. Mengingat dengan glukagon, dua
teoritis akan bertindak secara sinergis untuk meningkatkan intraseluler tingkat
AMP siklik sehingga menyebabkan elevasi berkelanjutan nada jantung. Namun,
manfaat dari terapi tersebut belum dievaluasi.
Hemoperfusion atau hemodialisis dapat dipertimbangkan dalam kasus yang
melibatkan nadolol atau atenolol, terutama jika ada tanda-tanda gagal ginjal.
Karena volume mengikat proteinnya saat distribusi lebih luas dan besar, sebagian
besar beta blockers adrenergik lainnya adalah kandidat lemah untuk dialisis.
19
BAB III
PEMBAHASAN
A. STRESS-INDUCED DIGOXIN TOXICITY
Seorang pasien wanita berusia 48 tahun yang menjalani operasi gigi untuk
hyperlasia gingiva. Tanda-tanda pra operasi vitalnya normal. Dia menerima
beberapa suntikan intraoral dari 2% mepivacaine dengan 1: 20.000 levonordefrin
untuk anestesi lokal, ia menjadi dyspneic dan dipamerkan bilateral leher vena
distensi. Tingkat hatinya 80 denyut / menit. Tekanan darah 110/60 mm Hg.
Menggunakan standar memimpin II elektrokardiogram, concentractions ventrikel
premmature pada tingkat 12 / menit terungkap. Kompleks QRS melebar dan ST
depresi diamati. Setelah menempatkan pasien dalam posisi duduk, 100% oksigen
diberikan. Sebuah dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat yang diberikan secara
intravena, dan 75mg lidokain diberikan. Dia dibawa ke rumah sakit terdekat.
Pada masuk, disritmia tambahan seperti hak bundle branch block dan
fibrilasi atrium dicatat. Tingkat kalium serum adalah 3,1 mEq/L. Uji Digoxin
mengungkapkan konsentrasi serum dari 2,1 ng/ml. Dia dirawat di unit perawatan
jantung untuk observasi lebih lanjut.
Berdasarkan kasus tersebut, diketahui wanita tersebut mengalami gingival
hyperplasia. Gingival hyperplasian adalah salah satu masalah mulut dimana
terjadi rasa sakit pada gusi akibat adanya infeksi jaringan pada pendukung gigi,
selanjutnya gusi dapat mengalami penambahan jumlah sel yang nantinya terlihat
membesar. Wanita ini akan di operasi, yang membuatnya menjadi stres. Hal ini
jelas berbahaya karena akan menginduksi kadar digoxin dalam tubuh. Obat
20
digoxin merupakan obat yang memiliki rentang terapeutik sangat sempit, sehingga
rentan untuk mengalami toksisitas jika kadarnya bertambah. Selain itu, interaksi
obat antara digoxin dengan obat-obatan lain yang diberikan pada wanita ini juga
dapat mempengaruhi toksisitasnya. Kadar potassium pada pasien ini yaitu 3,1
mEq/L, pasien ini belum megalami toksisitas digitalis kronis yang menyebabkan
hiperkalemia (5,5 sampai 13,5 mEq/ L). Konsentrasi normal serum digoxin untuk
aktivitas terapeutik berada dalam kisaran 1,2 sampai 1,7 ng/ml. Konsentrasi yang
menyebabkan keracunan secara klinis biasanya hanya 2 sampai 3 kali lebih besar.
Jadi dapat dikatakan pasien ini mengalami keracunan digoxin karena dalam
tubuhnya terdapat kadar digoxin lebih dari batas normal, yaitu 2,1 ng/mL. Pasien
ini disarankan melakukan pengobatan dengan insulin, dekstrosa, bikarbonat, dan
natrium polistiren sulfonat (Kayexalate). Selain itu, resin pertukaran ion juga
dapat digunakan untuk mengurangi kadar potasium tinggi (Prosedur ini dapat
berbahaya karena dapat memperburuk defisit intraseluler). Dan juga Pasien harus
dipantau terus menerus dengan sering menggunakan elektrokardiogram dan
elektrolit penentuan. Ketika hipokalemia ditemui dengan tachy- atau bradiaritmia,
penggantian kalium terus menerus saja mungkin cukup. Bahkan tanpa adanya
hipokalemia, pemberian kalium dapat memperbaiki aritmia dengan
mengembalikan konsentrasi intraseluler. Ini harus dilakukan sangat hati-hati
ketika hipokalemia belum secara spesifik ditunjukkan. Administrasi kalium pada
orang dengan digitalis diinduksi hiperkalemia dapat menyebabkan jantung blok
terminating dalam penangkapan sinus. Untuk atrium dan ventrikel aritmia yang
21
tidak menanggapi terapi kalium, pengobatan pilihan termasuk fenitoin dan
lidokain.
B. DIGOXIN TOXICITY TREATES WITH DIGOXIN IMMUNE FAB
Seorang wanita berusia 65 tahun ini mengaku ke gawat darurat setelah
menelan tujuh tablet 0,0625 mg digoxin (4375 mg keseluruhan) dalam upaya
bunuh diri, 5 jam sebelumnya. Riwayat medisnya mengungkapkan demam
rematik dan nefropati analgesik. Terapi yang biasa termasuk digoxin 0,0625 mg /
hari. Dia menjalani lavage dan menerima bubur arang aktif melalui selang
nasogastrik. Nilai laboratorium termasuk kalium serum, 4,3 mmol/L; serum
kreatinin 395 umol/L; dan digoxin serum, 19,8 mmol/L. Tekanan darah 135/85
mmHg. Denyut jantung adalah 130 denyut/menit dan teratur. Pasien waspada. Dia
mual dan muntah beberapa kali. Penglihatan juga kabur. Elektrokardiogram
memperlihatkan atrium dan takikardia junctional dengan intermiten 2 : 1 sampai 4
: 1 blok, dan sesekali ventrikel denyut ektopik. Setelah beberapa jam, konsentrasi
kalium serum nya 5.0 mmol/L. Pengobatan termasuk fenitoin 500 mg. Dia tidak
menanggapi terapi. Sekarang konsentrasi kalium serum nya telah meningkat
menjadi 5,4 mEq/L. Vital tetap tidak berubah. Dia kemudian diberi 400mg dari
digoxin kekebalan Fab lebih dari 30 menit. EKG-nya tetap tidak berubah,
sehingga dosis 400mg lain penawar itu diberikan 1 jam kemudian.
Satu jam setelah dosis kedua, EKG-nya menunjukkan irama sinus dari 110
denyut / menit. Konsentrasi kalium serum telah kembali ke 4,5 mEq / L. Dia
mempertahankan ritme sinus dan detak jantungnya stabil pada 90 denyut / menit
22
selama 4 jam berikutnya. Uji untuk digoxin bebas dalam serum mengungkapkan
bahwa tidak hadir pada 20 menit setelah dosis pertama dari fragmen Fab.
Berdasarkan kasus di atas, diketahui konsentrasi atau kadar serum kalium
menurun akibat adanya pemberian digoxin immune fab. Digoxin immune fab
adalah antidotum untuk overdosis digoksik. Obat ini bekerja dengan mengikat
digoksin dalam aliran darah sehingga mencegah dan memulihkan efek toksiknya.
Untuk selanjutnya, pasien akan terus diberi digoxin immune fab sampai kadar ion
kalium dalam tubuh pasien mencapai normal. Pemberian fenitoin 500mg kepada
pasien bertujuan untuk menekan ventrikel automatisitas tanpa menunjukkan
konduksi AV nodal, seperti yang terlihat dengan quinidine dan procainamide.
Selain itu, fenitoin meningkatkan konduksi AV nodal dan langsung membalikkan
tindakan beracun Digitalis pada dia AV simpul tanpa mengganggu aksi inotropik
nya. Jika digitalis telah menghasilkan blok AV, aksi vagolytic atropin dapat
meningkatkan denyut jantung dan konduksi AV. Cathecolamines merupakan
kontraindikasi untuk mengobati bradiaritmia akibat toksisitas digitalis. Mereka
dapat meningkatkan risiko pemicu aritmia ektopik yang lebih serius. Digoxin
immune fab (digibind) dalam tubuh bekerja sebagai antibodi. Digoxin yang
overdosis akan dianggap sebagai zat atau fragmen asing yang kemudian nantinya
akan diikat oleh digibind tersebut. Oleh karena itu pemberian digibind harus
dilakukan secara teratur hingga kadar digoxin dalam tubuh dapat dikurangi.
Serum kalium 4,3 mmol/L setara dengan 4,3 mEq/L.
23
C. MONITORING SERUM DIGOXIN CONCENTRATIONS DURING
DIGOXIN IMMUNE FAB THERAPY
1. Kasus 1
Seorang wanita kulit putih 63 tahun (55 kg) dengan insufisiensi ginjal
(serum kreatinin 299 umol/L) dikembangkan menyelesaikan blok jantung dengan
denyut jantung ventrikel 30 sampai 40 denyut/menit di sebuah rumah sakit.
Toksisitas digoxin kronis didiagnosis dan pasien menerima 40mg Fab. Dilaporkan
bahwa pasien menanggapi terapi Fab dengan peningkatan denyut jantung (50
sampai 60 denyut / menit). Walaupun, setelah tiba di rumah sakit 8 jam kemudian,
pasien mengembangkan blok jantung lengkap dengan detak jantung ventrikel 30
sampai 40 denyut / menit. Dia menerima tambahan 80 mg Fab. Bila tidak ada
respon yang jelas, ventrikel memimpin pacu jantung temporer dimasukkan.
Gambar 18.1A menggambarkan profil digoxin serum konsentrasi-versus-waktu
untuk pasien ini. Konsentrasi serum digoxin yang terdeteksi sebelum dosis Fab
kedua dan untuk selanjutnya 48 jam. Hal ini menunjukkan bahwa etiologi lain
bertanggung jawab untuk blok jantung terus. Abscence konsentrasi digoxin serum
terdeteksi berkorelasi dengan kurangnya respon terhadap dosis kedua Fab. Jika
konsentrasi digoxin serum bebas telah dipantau secara prospektif, keracunan
digoxin bisa dikesampingkan cepat sebagai penyebab episode kedua dari blok
jantung.
2. Kasus 2
Seorang wanita berusia 69 tahun pada hemodialisis kronis disajikan ke
ruang gawat darurat dengan tanda-tanda (takikardia atrium dengan blok) dan
24
gejala (sakit perut yang parah, mual, lesu, perubahan status mental) toksisitas
digoxin dan SDC dari 7,686 mmol / L. Seratus enam puluh miligram dari Fab
diberikan dan pasien mengalami resolusi cepat dari aritmianya, gangguan
pencernaan, lesu, dan kebingungan.
Selama tiga minggu konsentrasi digoxin-serum diperoleh secara prospektif
dan ditentukan oleh radioimmunoassay, yang dikenal terpengaruh oleh Fab.
Dilaporkan SDC-nya adalah > 8198 mmol/L, meskipun tidak ada tanda-tanda atau
gejala keracunan digoxin yang jelas. Internis dan nephrologist menolak untuk
melepaskan Rawat dari rumah sakit dengan konsentrasi toksisitas serum digoxin.
Mereka khawatir tentang kewajiban medis karena kurangnya data mengenai
penggunaan Fab pada pasien hemodialisis serta kemungkinan bebas Rebound
konsentrasi digoxin serum dan toksisitas digoxin recruscence. Hal ini
mengakibatkan dua minggu tambahan rawat inap bagi pasien meskipun
konsentrasi digoxin serum nya menurun.
Gambar 18.1B menggambarkan konsentrasi digoxin serum bebas versus
profil waktu untuk pasien ini. Konsentrasi serum digoxin bebas menentukan
setelah pemberian Fab pernah melebihi 0,769 mmol / L, yang berkorelasi dengan
baik dengan respon klinis dia Fab. Jika konsentrasi digoxin serum bebas telah
imonitored prospektif, pasien bisa saja habis setelah rebound diharapkan SDC
telah terjadi, yaitu, antara 129 dan 204 jam setelah pemberian Fab.
3. Kasus 3
Seorang pria berusia 25 tahun dengan berat badan berlebih (150kg) dengan
insufisiensi ginjal (serum kreatinin 343 umol / L) dirawat di rumah sakit untuk
25
tanda-tanda dan gejala keracunan digoxin, termasuk atrial flutter dengan 3: 1 blok,
sering kompleks ventrikel prematur, dan konsentrasi serum digoxin 4,227 nmol /
L. Fab 180mg diberikan dengan resolusi berikutnya atrium dan ventrikel
aritmianya. Karena pasien tersebut obesitas maka sangat sulit untuk menentukan
dosis yang tepat Fab. Empat hari setelah pemberian Fab, bagaimanapun, pasien
kembali mengalami keracunan digoxin ditandai dengan kompleks ventrikel
prematur sering dan takikardia ventrikel nonsustained.
Pasien bebas SDC 24 jam pasca-Fab administrasi adalah 1,281 nmol / L
dan semakin meningkat menjadi 2,045 nmol / L selama tiga hari ke depan.
Rebound dalam konsentrasi serum digoksin temporal berkaitan dengan ketika
pasien kembali mengalami keracunan digoxin, sebagai timbulnya aritmia
ventrikel. Bagaimanapun, jika konsentrasi serum digoksin telah dipantau secara
prospektif, dosis selanjutnya dari Fab bisa dihitung dan diberikan untuk mencegah
rebound dalam SDC dan luapan baru toksisitas digoxin pada pasien ini.
Berdasarkan kasus tersebut, konsentrasi serum digoxin penting untuk
diketahui ketika terjadinya toksisitas. Hal ini dikarenakan bahwa 20% sampai
30% dari pasien yang memakai digitalis akan mengalami toksisitas karena obat
memiliki indeks terapi yang sangat sempit. Untuk menggambarkannya,
konsentrasi serum digoxin untuk aktivitas terapeutik berada dalam kisaran normal
1,2 sampai 1,7 ng/ml. Konsentrasi yang menyebabkan keracunan secara klinis
biasanya hanya 2 sampai 3 kali lebih besar. Untuk pasien dengan penyakit jantung
kongestif, angka digoksin serumnya harus lebih rendah sedangkan untuk fibrasi
atrial harus lebih tinggi. Dengan meningkatnya kesadaran kesehatan dari masalah
26
dan ketersediaan uji sensitif untuk menentukan konsentrasi serum, kejadian
keracunan dapat menurunkan di masa depan.
Digoxin immune fab (digibind) dalam tubuh bekerja sebagai antibodi.
Digoxin yang overdosis akan dianggap sebagai zat atau fragmen asing yang
kemudian nantinya akan diikat oleh digibind tersebut. Oleh karena itu pemberian
digibind harus dilakukan secara teratur hingga kadar digoxin dalam tubuh dapat
dikurangi. Dalam penanganan pasien yang mengalami keracunan digoksin, dapat
dilakukan penghentian obat, suplementasi kalium, obat aritmia (fenitoin atau
lidokain), atau pada intoksikasi sangat berta, pemberian fragmen antibodi spesifik
digoksin (Fab). Untuk pasien yang obesitas, pemberian Fab harus dinaikkan
akibat dari naiknya konsentrasi serum digoksin yang menyebabkan toksisitas
digoksin dengan tanda eritmia ventrikel. Pemberian Fab fragmen suatu antibodi
monoklonal daat mengikat digoksin dan mempercepat ekskresinya melalui filtrat
glomerulus (Priyanto, 2010).
D. PROPANOLOL POISONING
1. Kasus 1
Pasien adalah seorang gadis 17 tahun yang tertelan tablet propanolol 40
mg (3,380mg). Sampai saat ini dia baik; riwayat medisnya biasa-biasa saja.
Sekitar satu jam setelah mengalami overdosis, ia disajikan ke fasilitas darurat.
Pasien lesu, namun mampu berdiri. Denyut jantungnya75 denyut / menit. Dia
mengalami dua umum tonik-klonik berturut-turut, masing-masing berlangsung 20
sampai 30 detik. Pada titik ini tekanan darahnya didapat; pulsa adalah 40 beta /
min.
27
Pasien diberi oksigen, natrium bikarbonat (50 mEq), glukosa (25g),
epinefrin (0,5mg), dan nalokson. Kompresi dada (CPR) yang dimulai. Dia gagal
untuk merespon pengobatan. Dia kemudian diintubasi dan ditempatkan dalam
pakaian antishock disesuaikan dengan tekanan dari 100mm Hg. Larutan Ringer
laktat dimulai. Selama satu jam berikutnya ia juga menerima atropin (1 mg),
dopamin (5 ug/kg/ menit), dan 5 mL kalsium klorida (10%), semua tanpa efek.
Bolus Diazepam diberikan sesuai kebutuhan untuk mengontrol aktivitas kejang
intermiten.
Empat puluh menit kemudian sebuah isoproterenol infus (8 ug / min)
dimulai. Nadi meningkat secara sementara 80 denyut/menit dan tekanan darah
sistolik sampai 60 mmHg. Efek ini berlangsung selama beberapa menit. Pada 50
menit dia menjalani lavage. Kembalinya jelas dan tidak mengandung fragmen
tablet. Seratus gram arang aktif dan 8 ons larutan magnesium sitrat diberikan
melalui selang nasogastrik. 60 menit (2 jam postingestion), tekanan darah sistolik
adalah 50 mm Hg dan puls adalah 64 denyut / menit. Pasien kemudian diberikan 2
mg glukagon. Dalam waktu 4 menit, tekanan darah meningkat menjadi 100/60
mm Hg. Peralatan antixhock dilepas kemudian glukagon dilanjutkan melalui
infus. Dopamin dan isoproterenol ditambahkan.
Pasien tetap koma sampai sekitar 10 jam ketika dia terbangun. Tanda-
tanda vital termasuk; tekanan darah, 108/72 mm Hg; pulsa, 72/min. Dia disapih
dari seluruh perawatan selama 11 jam berikutnya, pada saat tanda-tanda vital nya
yang stabil. Tekanan darah 110/70 mm Hg, dan denyut nadi, 89 / min.
28
Pemeriksaan toksikologi rutin masuk gagal mendeteksi obat selain
propanolol. Konsentrasi propanolol serum 2,640 ng/mL sebesar 1,75 jam
postadmission; 3,100 ng/ml pada 4 jam; 1,657 ng/mL pada 10 jam; dan 1,240
ng/mL pada 19 jam.
2. Kasus 2
Seorang pria 18 tahun dibawa ke gawat darurat diperkirakan setelah
menelan sebuah propanolol 2.4g. Pada penerimaan (30 min postingestion) ia
mengalami kesulitan bernafas. Tekanan darahnya tidak dapat diperoleh. Dia mulai
mengalami kejang singkat sebelum masuk. Pasien tidak mengambil terapi lainnya.
Pengobatan dimulai dengan atropin, isoproterenol, dan glukagon. Denyut
nadi meningkat dari 15-20 hingga 40 denyut/menit. Tekanan darah naik menjadi
80/60 mmHg. Bilas lambung kembali dilakukan. Terapi arang aktif diberikan
100g setiap 4 jam. Sebuah alat pacu jantung ditempatkan dan disesuaikan dengan
80 denyut/menit.
Setelah periode singkat stabilisasi, pasien mengalami edema paru
noncardiogenic, bronkospasme ringan, dan infiltrat paru. Ia menjadi semakin
hipotensi. Pengobatan dengan dobutamin, dopamin, dan glukagon dimulai.
Selama 12 jam berikutnya tekanan arteri rata-rata tetap sekitar 60 mmHg.
Meskipun administrasi terus dopamin dan glukagon, bersama dengan
levarterenol, epinefrin, nalokson, dan kalsium klorida, pasien mengalami
bradikardia yang cepat berkembang menjadi detak jantung pada 9 jam. Dia
kemudian meninggal. Pada otopsi, tidak ada substansi lain ditemukan di urine dan
serum pengujian obat.
29
Epinefrin yang diberikan pada pasien pada kasus pertama memiliki kisaran
terapi untuk shock anafilaksis yaitu 0,5 – 1,0 mg. Epinefrin digunakan sebagai
stimulan jantung yang aktif sekali pada keadaan darurat seperti shock anafilaksis.
Norepinefrin memberikan efek vasokontriksi dan naiknya tensi, diberikan melalui
infus IV untuk permulaan 9-12 mcg/menit dari larutan 4 mg/l larutan glukosa 5%.
Dopamin diberikan dengan dosis 5-10 mcg/kgBB/menit untuk merangsang
adrenoreseptor beta di jantung. Dobutamin diberikan sebanyak 0,02 mg/kg/menit ,
merupakan agonis reseptor β untuk pasien gagal jantung dengan disfungsi sistolik.
Nalokson merupakan antagonis opioid yang diberikan pada dosis 0,04 mg seara
im atau iv. Atropin diberikan dengan dosis 0,25 – 0,5 mg agar frekuensi jantung
berkurang. Glukagon diberikan dengan dosis 0,1 – 0,3 mg/kg untuk merangsang
pemblokiran alternatif terhadap reseptor adrenergik dan meningkatkan siklik
AMP seluler pada terapi overdosis propranolol. Natrium bikarbonat diberikan
dengan dosis 1 mEq/kg merupakan obat yang memblok kanal natrium. Sedangkan
kalsium klorida 10% diberikan dengan dosis 20mg/kg digunakan untuk terapi
hipokalemia. Tetapi, saat ini penggunaannya tidak terlalu dianjurkan karena tidak
memberikan perbaikan.
Pasien 1 tertelan 3.880 mg propanolol dan selamat. Sedangkan pasien 2
tertelan 2.400 mg dan meninggal. Keduanya diperlakukan kurang lebih sama.
Perbedaan hasil terapi pada kedua kasus tersebut disebabkan oleh pada pasien
kedua terjadi bradikardia dan edema paru. Sesaat sebelum mendapat perawatan,
pasien kedua juga telah mengalami kesulitan bernafas dan kejang.sedangkan pada
pasien pertama tidak mengalami hal tersebut. Pasien kedua kemungkinan
30
memiliki penyakit paru obstruktif kronik sehingga terjadi edema paru pada pasien
keracunan propanolol. Gagal jantung juga dapat memperburuk prognosis. Selain
itu, pada pasien kedua juga tidak mendapat pengobatan diazepam untuk kejang.
Diazepam hanya diberikan pada pasien pertama.
Pasien 1 menerima arang aktif setelah itu menunjukkan bahwa tidak ada
resimen tablet yang tersisa di perutnya. Pasien 2 menerima beberapa dosis, setiap
4 jam. Arang aktif dapat mengikat racun dalam saluran pencernaan dan mencegah
absorpsi. Selain terapi arang aktif, dilakukan juga terapi bilas lambung.
31
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan berbagai kasus yang telah dibahas, dapat disimpulkan bahwa:
1. Digoxin memiliki rentang terapi yang sangat sempit, sehingga rawan
mengalami toksik, seperti yang dialami wanita berumur 48 tahun yang stres
menghadapi operasi sehingga menginduksi kadar digoxin dalam tubuhnya.
2. Toksisitas dari digoxin dapat dilawan dengan pemberian digoxin immune fab.
Digoxin immune fab adalah antidotum untuk overdosis digoksik. Obat ini
bekerja dengan mengikat digoksin dalam aliran darah sehingga mencegah dan
memulihkan efek toksiknya.
3. Dalam penanganan pasien yang mengalami keracunan digoksin, dapat
dilakukan penghentian obat, suplementasi kalium, obat aritmia (fenitoin atau
lidokain), atau pada intoksikasi sangat berta, pemberian fragmen antibodi
spesifik digoksin (Fab). Untuk pasien yang obesitas, pemberian Fab harus
dinaikkan akibat dari naiknya konsentrasi serum digoksin yang menyebabkan
toksisitas digoksin dengan tanda eritmia ventrikel. Pemberian Fab fragmen
suatu antibodi monoklonal daat mengikat digoksin dan mempercepat
ekskresinya melalui filtrat glomerulus.
4. Penggunaaan arang aktif dapat mengikat racun dalam saluran pencernaan dan
mencegah absorpsi. Selain terapi arang aktif, dilakukan juga terapi bilas
lambung.
32
DAFTAR PUSTAKA
Gossel, T.A., dan J.D., Bricker, 2001, Principles Of Clinical Toxicology Third Edition, Selwood Printing Ltd., Burgess Hill, West Sussex.
Gunawan, S. G., 2012, Farmakologi dan Terapi, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Priyanto, 2010, Farmakologi Dasar, Leskonfi, Jakarta.
33