BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sendi temporomandibula atau Temporomandibular Joint (TMJ) adalah suatu persendian yang sangat kompleks di dalam tubuh manusia. Selain gerakan membuka dan menutup mulut, sendi temporomandibula juga bergerak meluncur pada suatu permukaan (ginglimoathrodial). Selama proses pengunyahan sendi temporomandibula menopang tekanan yang cukup besar. Oleh karena itu, sendi temporomandibula mempunyai diskus artikularis untuk menjaga agar kranium dan mandibula tidak bergesekan. Sendi tempromandibula mempunyai peranan penting dalam fungsi fisiologis dalam tubuh manusia. Identifikasi anatomi maupun radioanatomi dari struktur persendian ini merupakan suatu hal yang sebaiknya dapat dipahami secara baik. Pemahaman struktur sendi temporomandibula dapat berguna bagi dasar diagnosis dan perawatan dalam upaya penanganan keluhan pasien, terutama masalah yang menyangkut oklusi dan fungsi fisiologis pengunyahan. Dalam sistem stomatognati, fungsi fisiologis dari pergerakan rahang ditunjang oleh keharmonisan oklusi gigi. Oklusi yang baik dibentuk oleh susunan gigi dan 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sendi temporomandibula atau Temporomandibular Joint (TMJ) adalah suatu
persendian yang sangat kompleks di dalam tubuh manusia. Selain gerakan
membuka dan menutup mulut, sendi temporomandibula juga bergerak meluncur
pada suatu permukaan (ginglimoathrodial). Selama proses pengunyahan sendi
temporomandibula menopang tekanan yang cukup besar. Oleh karena itu, sendi
temporomandibula mempunyai diskus artikularis untuk menjaga agar kranium dan
mandibula tidak bergesekan.
Sendi tempromandibula mempunyai peranan penting dalam fungsi fisiologis
dalam tubuh manusia. Identifikasi anatomi maupun radioanatomi dari struktur
persendian ini merupakan suatu hal yang sebaiknya dapat dipahami secara baik.
Pemahaman struktur sendi temporomandibula dapat berguna bagi dasar diagnosis
dan perawatan dalam upaya penanganan keluhan pasien, terutama masalah yang
menyangkut oklusi dan fungsi fisiologis pengunyahan.
Dalam sistem stomatognati, fungsi fisiologis dari pergerakan rahang ditunjang
oleh keharmonisan oklusi gigi. Oklusi yang baik dibentuk oleh susunan gigi dan
lengkung rahang yang seimbang dalam posisi oklusi sentrik. Perubahan oklusi
dapat disebabkan berbagai hal, antara lain karena hilangnya gigi karena proses
pencabutan. Kehilangan gigi yang dibiarkan tanpa segera disertai pembuatan
protesa, dapat menyebabkan terjadinya perubahan pola oklusi karena terputusnya
integritas atau kesinambungan susunan gigi.
Pergeseran atau perubahan inklinasi serta posisi gigi, disertai ekstrusi
karena hilangya posisi gigi dalam arah berlawanan akan menyebabkan pola oklusi
akan berubah, dan selanjutnya dapat menyebabkan tarjadinya hambatan atau
interference pada proses pergerakkan rahang.
1
Gambaran radiografi panoramik memberikan gambaran kondilus, ramus,
dan badan mandibula dalam satu foto. Gambaran ini biasanya penting untuk
mengevaluasi kondilus yang mengalami erosi tulang yang luas, pertumbuhan atau
patahan dari fraktur.
Selain itu, di dalam foto panoramik terlihat regio prossessus kondilaris dan
subkondilaris pada kedua sisi sehingga bisa langsung dilakukan perbandingan
antara kondilus kanan dan kiri. Hal ini sangat bermanfaat untuk mendiagnosa
fraktur kondilus. Sedangkan perbandingan sendi penting dalam hubungannya
dengan pertumbuhan yang abnormal, seperti yang diperlihatkan pada agenesis
kondilaris, hyperplasia, atau hipoplasia serta ankilosis
1.2 Tujuan
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:
a. Memahami kelainan TMJ
b. Mengetahui sifat nyeri kronik pada gangguan TMJ sehingga dapat
mendiagnosis gangguan nyeri kronik pada TMJ
c. Mengetahui terapi yang efektif untuk gangguan TMJ
d. Mengetahui tatalaksana secara terpadu dan menyeluruh dalam penanganan
kasus gangguan TMJ
2
BAB II
PEMBAHASAN
1.1. Defenisi Dan Epidemiologi TMJ
TMJ atau sendi rahang adalah sendi yang menghubungkan temporal dan
mandibula yang terdiri dari:
1. Tulang mandibula dengan kondilusnya (ujung membulat)
2. Diskus yaitu jaringan penyambung antara kondilus dengan soketnya pada
tulang temporal
3. Sistem neurovaskuler
Persendian ini di lapisi oleh lapisan tipis dari kartilago dan dipisahkan oleh
diskus. Persendian ini secara konstan terpakai saat makan, berbicara dan menelan.
Gangguan temporomandibular adalah istilah yang dipakai untuk
sekelompok gangguan yang mengganggu sendi temporomandibular, otot
pengunyah, dan struktur terkait yang mengakibatkan gejala umum berupa nyeri
dan keterbatasan membuka mulut. Biasanya pada praktek umum (general
3
practitioner) pasien dengan gangguan ini mengeluhkan gejala yang eprsisten atau
nyeri wajah yang kronik. Biasanya nyeri pada gangguan temporomandibular
disertai suara click pada sendi rahang dan keterbatasan membuka mulut.
Sekitar 60-70% populasi umum mempunyai setidaknya satu gejala
gangguan temporomadibualr. Tetapi, hanya seperempatnya yang menyadari
adanya gangguan tersebut. Lebih jauh lagi, hanya 5% dari kelompok orang
dengan satu atau dua gejala gangguan temporomandibular yang pergi ke dokter
Kelainan ini paling banyak dialami perempuan (1:4), dan sering terjadi pada awal
masa dewasa.
2.1. Etiologi Gangguan Temporomandibular
Nyeri yang dirasakan pada persendian ini dapat dikarenakan oleh beberapa
faktor seperti, penggunaan yang berlebihan pada daerah yang bersangkutan,
contohnya adalah pada individu yang mempunyai kebiasaan buruk mengerat gigi
(bruxism), sering menguap, mengunyah cenderung pada satu sisi. Hal ini
menyebabkan pemberian beban yang terus menerus pada daerah persendian.
Faktor lain yang terlibat adalah faktor maloklusi gigi terutama pertumbuhan gigi
geraham belakang yang tidak normal dapat menyebabkan desakan yang terus
menerus serta adanya kelainan anatomi rahang dapat berakibat menimbulkan rasa
nyeri pada TMJ.
Penggunaan berlebih pada diskus dan ligament-ligamen yang berhubungan
dengan TMJ dapat menyebabkan fleksibilitas pada discus dan ligament tersebut
menurun, dan bila tidak ditanggulangi dan terus berlanjut akan menyebabkan
inflamasi yang berakhir pada rupture discus dan ligament yang akan menimbulkan
sensasi nyeri pada individu. Selain terjadinya inflamasi pada discus, dapat pula
terjadi inflamasi dari otot akibat hiperfungsi dari system musculoskeletal yang
akan menimbulkan nyeri juga.
Sensasi nyeri juga dapat timbul oleh karena adanya iskemi lokal yang
disebabkan karena hiperfungsi dari kontraksi otot yang mengakibatkan
mikrosirkulasi tidak adekuat. Hal ini akan menyebabkan nutrisi pada jaringan
4
akan berkurang sehingga menyebabkan iskemik pada jaringan tersebut yang akan
menimbulkan sensasi nyeri.
Persendian pada temperomandibular ini sama seperti persendian di daerah
tubuh lainnya, dimana dapat juga terjadi hal-hal seperti osteoarthritis, rheumatoid
arthritis dan jenis-jenis inflamasi lainnya didaerah persendian ini yang akan
menimbulkan sensasi nyeri juga. Osteoartritis adalah kondisi dimana sendi terasa
nyeri akibat inflamasi yang diakibatkan gesekan ujung-ujung tulang penyusun
sendi. Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan
dengan kerusakan kartilago sendi. Sedangkan rheumatoid arthritis (RA)
merupakan suatu penyakit autoimun dengan karakteristik sinovitis erosif simetris
sebagian besar pasien menunjukkan gejala penyakit kronik hilang timbul dan
apabila tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan persendian dan deformitas
sendi progresif yang berakhir pada disabilitas.
2.2. Gambaran Radiografi
Anatomi TMJ yang dapat terlihat secara radiografi meliputi komponen
dasar dari sendi temporomandibula yaitu :
Komponen mandibula, termasuk kepala kondilus
Potongan Sendi Temporomandibular
Komponen tulang temporal termasuk Fossa Glenoidalis dan Eminensia
Artikularis
Kapsul di sekitar persendian
Gb.4.Komponen tulang pada persendian dilihat dari samping B.Kepala kondilus
5
dilihat dari aspek anterior C.Basis rahang dilihat dari bawah. Fossa glenoidalis
(yang ditunjukkan oleh anak panah) dan angulasinya terhadap bidang koronal.
Gb.5. Diagram potongan sagital kanan TMJ
yang menunjukkan komponen-komponennya
Klinisi juga perlu mengetahui jenis dan luasnya pergerakan sendi dan
bagaimana gambaran dari sendi yang berubah karena berbagai gerakan tersebut.
Untuk mendapatkan gambaran radiografi dapat dilakukan dalam beberapa teknik
pemotretan yaitu : transkranial, transfaringeal, panoramik, tomografi, computed
tomography (CT)
2.3. Jenis dan Gejala Gangguan Temporomandibular
Ada tiga gangguan tempotomandibular yang tesering, yaitu nyeri
miofasial, internal dearrangement, dan osteoartrosis. Nyeri miofasial adalah
gangguan yang tersering ditemukan. Adapun gejala lain yang dapat terjadi adalah
sebagai berikut:
Nyeri pada telinga
Kekakuan atau nyeri pada otot rahang
Nyeri pada daerah pipi
Bunyi pada rahang
Keterbatasan pergerakan pada rahang
Lock jaw
Nyeri kepala yang sering
Kekakuan pada otot wajah dan leher, daerah preaurikuler
6
Asimetris dari wajah
Maloklusi
Kronik postural head tilting
2.4. DIAGNOSA TMJ
Diagnosis dapat ditegakkan secara berurutan berdasarkan:
a. Anamnesis
Meliputi personal data, keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat kesehatan
dan riwayat kesehatan gigi dan mulutnya. Tidak menutup kemungkinan
bahwa gejala dari kelainan temporomandibular dapat berasal dari gigi dan
jaringan periodontal, maka harus dilakukan pemeriksaan secara seksama pada
gigi dan jaringan periodontal. Selain itu, perlu ditanyakantentang perawatan
gigi yang pernah didapatkan, riwayat penggunaan gigi palsu dan gigi kawat.
Keluhan utama, diantaranya :
Pasien akan merasakan nyeri pada darah TMJ, rahang atau wajah
Nyeri dirasakan pada saat membuka mulut
Keluhan adanya “clicking sounds” pada saat menggerakan rahang
Kesulitan untuk membuka mulut secara sempurna
Sakit kepala
Nyeri pada daerah leher dan pungggung
b. Pemeriksaan klinis
1. Inspeksi
Untuk melihat adanya kelainan sendi temporomandibular perlu
diperhatikan gigi, sendi rahang dan otot pada wajah serta kepala dan
wajah. Apakah pasien menggerakan mulutnya dengan nyaman selama
berbicara atau pasien seperti menjaga gerakan dari rahang bawahnya.
Terkadang pasien memperlihatkan kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik
selama interview seperti bruxism.
2. Palpasi
7
Masticatory muscle examination: Pemeriksaan dengan cara
palpasi sisi kanan dan kiri pada dilakukan pada sendi dan otot pada
wajah dan daerah kepala.
Muscular Resistance Testing: Tes ini penting dalam membantu
mencari lokasi nyeri dan tes terbagi atas 5, yaitu :
Resistive opening (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri
pada ruang inferior m.pterigoideus lateral)
Resistive closing (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri
pada m. temporalis, m. masseter, dan m. pterigoideus
medial)
Resistive lateral movement (sensitive untuk mendeteksi rasa
nyeri pada m. pterigoideus lateral dan medial yang
kontralateral)
Resistive protrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri
pada m. pterigoideus lateral)
Resistive retrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri
pada bagian posterior m. temporalis)
Pemeriksaan tulang belakang dan cervical : Dornan dkk
memperkirakan bahwa pasien dengan masalah TMJ juga
memperlihatkan gejala pada cervikal. Pada kecelakaan kendaraan
bermotor kenyataannya menunjukkan kelainan pada cervikal
maupun TMJ.
3. Auskultasi
Bunyi sendi TMJ terdiri dari “clicking” dan ‘krepitus’. “Clicking”
adalah bunyi singkat yang terjadi pada saat membuka atau menutup
mulut, bahkan keduanya. “Krepitus” adalah bersifat difus, yang biasanya
berupa suara yang dirasakan menyeluruh pada saat membuka atau
menutup mulut bahkan keduanya. “Krepitus” menandakan perubahan
dari kontur tulang seperti pada osteoartrosis. “Clicking” dapat terjadi
pada awal, pertengahan, dan akhir membuka dan menutup mulut. Bunyi
8
“click” yang terjadi pada akhir membuka mulut menandakan adanya
suatu pergeseran yang berat. TMJ ‘clicking’ sulit didengar karena
bunyinya halus, maka dapat didengar dengan menggunakan stetoskop.
4. Range of motion
Pemeriksaan pergerakan ”Range of Motion” dilakukan dengan
pembukaan mulut secara maksimal, pergerakan dari TMJ normalnya
lembut tanpa bunyi atau nyeri.
c. Pemeriksaan lain (penunjang)
Transcranial radiografi : Menggunakan sinar X, untuk dapat menilai
kelainan.
Panoramik Radiografi : Menggunakan sinar X, dapat digunakan untuk
melihat hampir seluruh regio maxilomandibular dan TMJ.
CT Scan : Menggunakan sinar X, merupakan pemeriksaan yang akurat
untuk melihat kelainan tulang pada TMJ.
1.1. Nyeri Kronik Pada Gangguan Temporomandibular
Nyeri yang ditimbulkan oleh kelainan temporomandibular umumnya
berupa nyeri miofasial. Karena patogenesis dan patofisiologi nyeri miofasial
masih perlu diteliti lebih lanjut, tata laksana nyeri yang mengarah pada penyebab
tunggal tidak dapat diberikan. Dengan demikian, terapi multimodal merupakan
modalitas terapi yang lebih efektif dalam menangani nyeri kronik yang
ditimbulkan oleh nyeri miofasial.Prinsip terapi multimodal nyeri kronik sampai
saat ini hanya didasarkan pada prognosis pasien secara umum dan pengertian
bahwa belum ada studi yang berhasil membandingkan kelebihan dan keamanan
masing-masing modalitas terapi yang direkomendasikan saat ini.Oleh karena itu,
terapi yang lebih mudah diperoleh, tidak terhalang oleh biaya, keamanan dan
bersifat reversibel akan diutamakan dalam terapi nyeri kronik. Terapi yang
9
memiliki karakteristik seperti itu antara lain edukasi, self-care, terapi fisik, terapi
intraoral, farmakoterapi jangka pendek, terapi perilaku, dan teknik relaksasi.
1. Edukasi dan informasi
Ansietas pada pasien turut berperan dalam progresifitas penyakit yang akan
mengarah kepada nyeri yang hebat dan kehilangan fungsi.Menjelaskan
darimana rasa sakit berasal dan karakteristik dari gejala yang dirasakan pasien
akan mengurangi ansietas pada pasien. Edukasi menjadi dasar dari aktivitas
perawatan diri yang pasien dapat lakukan untuk mengontrol gejala. Edukasi
dan informasi ini harus dilakukan secara bertahap dan tidak terburu-buru.
Edukasi dan informasi ini juga akan membantu pasien untuk mengetahui
penggunaan rahangnya secara tepat dan benar. Pasien harus turut ikut berperan
dalam melawan stress dan penyakit yang dideritanya.
2. Self-care dan perubahan kebiasaan pasien
Pasien harus mulai menghentikan kebiasaan penggunaan rahangnya yang
tidak berguna dalam kehidupan sehari-hari (seperti menggertakkan gigi, posisi
rahang, ketegangan otot rahang, berpangku tangan pada rahang, dan lain-lain).
Kebiasaan-kebiasaan tersebut akan memberikan beban pada rahang sehingga
memperberat penyakit. Perubahan pada kebiasaan tersebut akan mengurangi
nyeri yang diderita pasien dan progresifitas penyakit. Pasien disarankan untuk
mengalihkan perhatiannya ke kebiasaan-kebiasaan yang lebih baik (tidak
memberi beban pada rahang). Pasien juga dianjurkan untuk mengistirahatkan
rahangnya bila sakit, mengompres dingin rahang pasien selama 10 menit
setiap 2 jam pada serangan akut.
3. Fisioterapi
Berdasarkan penilitian, fisioterapi terbukti lebih baik daripada placebo
walaupun tidak ditemukan perbedaan dari berbagai fisioterapi yang dilakukan.
Baik terapi pasif maupun aktif umumnya terdapat pada fisioterapi. Terapi
postur direkomendasikan untuk menghindari posisi yang dapat mempengaruhi
posisi mandibula dan otot mastikasi (seperti kepala maju ke depan).Modalitas
pasif seperti ultrasound, laser dan transcutaneus electrical nerve stimulation
(TENS) biasa digunakan untuk memulai fisioterapi dengan tujuan mengurangi
10
nyeri dan membantu penyembuhan pasien.TENS menggunakan tegangan
listrik rendah bifasik dalam berbagai frekuensi yang mempunyai efek
counterstimulation dari saraf sensorik untuk mengontrol nyeri.Terapi
ultrasound dapat menghasilkan panas yang ditransmisikan ke dalam jaringan
sehingga lebih efektif daripada penghangatan dari luar. Latihan gerak
dilakukan adalah latihan gerak peningkatan jangkauan gerak rahang,
penarikan pasif untuk meningkatkan gerakan mandibula dan pelatihan isotonik
dan isotmetrik. Latihan membuka dan menutup mulut dalam satu garis lurus di
depan kaca atau lidah menempel pada palatum merupakan latihan membuka
mulut yang umum dilakukan pada fisioterapi. Pilihan dari terapi ini bersifat
individual dan ilmu fisioterapi ini masih belum begitu berkembang.
4. Penggunaan alat-alat intraoral
Penggunaan alat intraoral seperti splints, orthotics, orthopedic appliances, bite
guards, nightguards atau bruxing guards biasa digunakan dalam terapi
kelainan temporomandibular. Alat-alat ini biasa digunakan dokter gigi untuk
melakukan terapi pada pasien mereka. Alat-alat ini memiliki banyak desain
dan terbuat dari berbagai material, namun yang paling sering digunakan
adalah splint yang berbentuk flat-plane yang terbuat dari acrylic keras. Splint
ini digunakan untuk meningkatkan stabilitas sendi, melindungi gigi,
meratakan tekanan, merelaksasi otot elevator dan mengurangi bruxism.Splint
ini juga didesain untuk menghindari perubahan posisi rahang. Penggunaan
alat-alat medis ini harus dievaluasi seiring dengan kemungkinan terjadinya
perubahan postur mandibula. Pada awal terapi, alat ini harus digunakan saat
tidur dan saat bekerja, hal ini harus dimonitor untuk menentukan saat-saat
paling efektif dari penggunaan alat ini. Untuk menghindari perubahan oklusi,