LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA ULKUS DIABETIKUM DI RUANG D (BEDAH PRIA) BLUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA OLEH: SARI DEWI WULANDARI NIM: 2011.B.12.0179 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN i
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA ULKUS DIABETIKUM DI
RUANG D (BEDAH PRIA) BLUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
OLEH:
SARI DEWI WULANDARI
NIM: 2011.B.12.0179
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
2013
i
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA ULKUS DIABETIKUM DI
RUANG D (BEDAH PRIA) BLUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
Dibuat Sebagai Syarat Dalam Menempuh Ujian Praktik Klinik Keperawatan Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka
Harap Palangka Raya
OLEH:
SARI DEWI WULANDARI
NIM: 2011.B.12.0179
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
2013
i
SURAT PERNYATAAN
Saya bersumpah bahwa laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan ini adalah hasil karya sendiri dan belum pernah
dikumpul oleh orang lain untuk memperoleh gelar dari berbagai
jenjang pendidikan di perguruan tinggi manapun.
Palangka Raya, Februari 2013
Yang menyatakan
(Sari Dewi Wulandari)
i
ii
HALAMAN PERSETUJUAN
JUDUL : LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA ULKUS DIABETIKUM DI RUANG D (BEDAH PRIA) BLUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
PENYUSUN : SARI DEWI WULANDARI
NIM : 2011. B. 12. 0179
Telah disetujui untuk mengikuti Ujian Praktik Klinik
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Palangka Raya
Jurusan DIII Keperawatan Angkatan XII
Menyetujui
Palangka Raya, Februari 2013
Penguji I Penguji II
(Santy Romauli, S. Kep) (Ria Asihai, A. Md. Kep)
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas
Kasih dan Karunianya sehingga penulis dapat mengelesaikan Laporan Studi Kasus
dengan judul “ Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan
diagnose Ulkus Diabetikum di ruang D (Bedah Pria)”. Laporan Pendahuluan dan
Asuhan Keperawatan ini dibuat sebagai syarat dalam menempuh Ujian Praktik Klinik
Keperawatan.
Pada kesempatan, Penulis ucapkan terima kasih kepada ibu Santy Romauli,
S. Kep selaku pembimbing dalam penulisan Laporan Pandahuluan dan Asuhan
Keperawatan ini. Penulis menyadari bahwa Laporan Pendahuluan dan Asuhan
Keperawatan ini masih belum sempurna dan penulis berharap adanya masukan dan
saran dari berbagai pihak untuk memperbaikiinya di masa yang akan datang.
Akhir kata penulis ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penulis dalam proses penyusunan laporan studi kasus ini semoga dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Palangka Raya, Februari 2013
Penulis
iv
DAFTAR ISI
SURAT PERNYATAAN......................................................................................................i
Reaksi pupil kanan dan kiri terhadap cahaya positif, tidak ada gangguan
pendengaran dan penciuman, nilai GCS E: 4 (membuka mata secara spontan, V: 5
(orientasi baik), dan M: 6 (mengikuti perintah). Uji duabelas syaraf cranial semua
hasil baik dan normal.
5) Eliminasi Urin ( Bladder )
BAK pasien 1000 cc dengan frekuensi BAK 3-4x/hari, dan tidak terdapat
masalah/lancar, serta pada pasien tidak ada terpasang kateter.
6) Eliminasi Alvi ( Bowel )
Saat dilakukan pengkajian mulut pasien terlihat lembab, gigi lengkap, pada
daerah gusi, lidah, mukosa, tonsil, rectum, dan hemoroid tidak ada peradangan.
22
BAB pasien tidak ada masalah dengan frekuensi 1x/hari, warna kuning,
konsistensi lembek.
7) Tulang- Otot- Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakkan sendi pasien bebas, nyeri pada lokasi kaki bagian bawa
yaitu pada bagian telapak kaki, bengkak pada lokasi pedis bagian sinistra,
perlukaan pada lokasi telapak dan jari-jari kaki, uji kekuatan otot pada ekstremitas
atas 5 5 dan pada ekstremitas bawah 4 5, bentuk tulang belakang Tn. S normal.
Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas
8) Kulit-Rambut
Pasien mengatkan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-
obatan.suhu kulit pasien pada saat dilakukan pengkajian terasa hangat, warna
kulit normal, turgor kulit cukup, tekstur kulit terasa kasar dan terdapat ulcus pada
telapak kaki pasien.
9) Sistem Penglihatan
Saat dilakukan pengkajian sclera mata pasien normal/putih, konjungtiva terlihat
pucat/anemic, kornea bening.
2.1.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit:
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting, oleh sebab itu pasien ingin cepat
sembuh dari penyakitnya.
2) Nutrisi dan Metabolisme:
Tinggi badan Tn. S 170 cm, berat badan sebelum sakit 56 kg dan pada saaat sakit
54 kg, diet yang dijalankan oleh Tn.S adalah diet DM 1700 kalori, dan pola
makan Tn.S sebelsum dan saat sakit tidak ada perubahan.
3) Pola istirahat dan tidur:
Pola istirahat dan tidur Tn. S saat sebelum sakit pada siang hari hanya kadang-
kadang untuk bisa beristirahat karena Tn. S bekerja dan pada malam harinya Tn.
S dapat tidur selama ± 7-8 jam. Sedangkan pada saat sakit frekuensi istirahat dan
tidur Tn. S pada siang hari ± ½ jam dan pada malam harinya ± 7-8 jam.
4) Kognitif:
Tn. S mengetahui penyakit yang sedang di deritanya sekarang dan dapat
memberitahukan kepada keluarga atau pun tenaga kesehatan apabila ada keluhan.
23
5) Konsep diri:
Gambaran diri: Tn. S menyukai seluruh bagian tubuhnya, ideal diri: Tn. S
mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit agar bisa cepat pulang dan kembali
beraktivitas seperti pada saat sebelum sakit, identitas diri: Tn.S adalah seorang
laki-laki, harga diri: Tn. S tidak merasa rendah diri dengan penyakit yang
dideritanya sekarang dan peran diri: Tn. S adalah seorang kepala keluarga, bapak
dari 2 orang anak, serta suami dari istri.
6) Aktivitas sehari-hari:
Tn. S mengatakan aktivitas seperti ke kamar mandi dibantu oleh istrinya
Masalah: Intoleransi aktivitas.
7) Koping-Toleransi terhadap stress:
Tn. S mengatakan apabila memiliki masalah, akan menceritakan masalah tersebut
kepada orang terdejat yaitu istri.
8) Nilai-Pola Keyakinan:
Tn. S mengatakan selama di RS tidak ada tindakan medis/perawatan yang
bertentangan dengan agamanya.
2.1.1.5 Sosial - Spiritual
Kemampuan berkomunikasi Tn. S baik dan lancar dengan
menggunakan bahasa Indonesia, hibungan dengan keluarga, teman, maupun
petugas kesehatan baik, Tn. S sering menggunakan kebiasaan menggunakan
waktu luang dengan istirahat, berbincang dengan keluarga yaitu istri dan
anaknya karena Tn. S sangat dekat dengan istri maupun anaknya dan juga
kegiatan beribadah Tn. S hanya bisa dilakukan ditempat tidur.
2.1.1.6 Data Penunjang ( Radiologis. Laboratorium, Penunjang Lain)
1) Tanggal pemeriksaan: 04 Februari 2013
Rontgen Thorax (radiologi): Kesan: 1. Kardiomegali dan bendungan paru
2) Curiga bronkopneumonia.
24
Tanggal pemeriksaan: Parameter HasilHasil
normal05 Februari 2013 WBC
RBC
HGB
PLT
7.79x10^3/ul
3.66x10^3/ul
11.2 g/dl
438x10^3/ul
4.00-10.00
3.50-5.50
11.0-16.0
150-400
2.1.1.7 Penatalaksanaan Medis
1) Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2) Injeksi Cefriaxone 2x1 gram
3) Injeksi Ranitidin 2x1/iv
4) Obat PO:
(1) Albumin 3x1 tablet
(2) CaCo3 3x1 tablet
(3) Ketocoid 3x1 tablet.
Palangka Raya, 05 Februari 2013
Mahasiswa
(Sari Dewi Wulandari)NIM: 2011. B 12. 0179
25
2.2 Analisa Data
Data Subyektif & Data ObyektifKemungkinan
PenyebabMasalah
D.S :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki bawah
D.O :
1) Adanya pembengkakan di lokasi pedis bagian sinistra.
2) Adanya ulkus, lokasi telapak kaki3) Tercium aroma yang tidak sedap
dari luka yang ada pada kaki pasien
4) TTV:
TD : 130 /80 mmhg
N : 74 x / mt
RR : 16 x / mt
S : 36,6 0C
D.S :
Pasien mengatakan aktivitas seperti ke kamar mandi dibantu oleh istrinya
D.O :
1) Nyeri pada lokasi kaki bagian bawah, yaitu telapak kaki.
2) Perlukaan lokasi telapak kaki dan jari-jari kaki.
3) Pasien tampak berhati-hati pada saat berjalan.
4) Uji kekuatan otot 5 54 5
Kurangnya perawatan pada luka
Adanya luka
Terjadinya infeksi
Intoleransi aktivitas
26
2.3 Prioritas Masalah
2) Terjadinya infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada luka.
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya luka.
2.4 Rencana Keperawatan
1) Diagnosa pertama:
Terjadinya infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada luka.
(1) D.S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki bawah
(2) D.O :
a) Adanya pembengkakan di lokasi pedis bagian sinistra.
b) Adanya ulkus, lokasi telapak kaki
c) Tercium aroma yang tidak sedap dari luka yang ada pada kaki pasien
d) TTV: TD : 130 /80 mmhg, N : 74 x / mt, RR : 16 x / mt, S : 36,6 0C.
2) Criteria Hasil:
(1) Nyeri berkurang/ hilang.
(2) Tidak terdapatnya tanda-tanda infeksi.
(3) Luka dalam keadaan bersih.
Intervensi Rasional
1) Amati adanya tanda-tanda infeksi
2) Observasi Tanda-tanda Vital
pasien.
1) Untuk mengetahui seberapa lama dan seberapa
luasnya daerah yang terdapat tanda-tanda
infeksi tersebut.
2) Untuk mengetahui perkembangan kondisi
pasien.
3) Lakukan perawatan luka
4) Berikan pendidikan kesehatan
tentang asupan nutrisi serta pola
hidup sehat untuk pasien.
3) Untuk membersihkan area perlukaan dan juga
untuk mengurangi atau membatasi terjadinya
infeksi yang semakin meluas.
4) Dengan memberikan penjelasan akan akan
menambah pengetahuan pasien.
27
28
1) Diagnosa kedua:
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya luka.
(1) D.S : Pasien mengatakan aktivitas seperti ke kamar mandi dibantu oleh istrinya.
(2) D.O : a) Nyeri pada lokasi kaki bagian bawah, yaitu telapak kaki.b) Perlukaan lokasi telapak kaki dan jari-jari kaki.c) Pasien tampak berhati-hati pada saat berjalan. d) Uji kekuatan otot 5 5
3 52) Criteria Hasil:
(1) Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri(2) Pasien tidak merasakan nyeri
Intervensi Rasional
1) Atur posisi pasien
2) Ajarkan mobilisasi progresif
3) Ajarkan kewaspadaan keamanan
kepada pasien
1) Untuk memberikan kenyamanan posisi pada
pasien dengan kondisi adanya perlukaan pada
kaki.
2) Untuk melatih pasien melakukan beberapa
tahapan pergerakan sebelum melakukan
aktivitas.
3) Untuk menghindari terjadinya risiko cidera atau
bertambahnya perlukaan pada kaki pasien
dengan akibat terjatuh dan sebagainya.
29
2.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
2.5.1 Diagnose pertama:
Hari/Tanggal
JamImplementasi Evaluasi (SOAP)
Tanda Tangan dan
Nama Perawat
Selasa/05 Februari 2013Pukul: 09.00 wib 1) Mengamati adanya tanda-tanda infeksi
pada daerah perlukaan.2) Mengobservasi tanda-tanda vital
pasien.3) Melakukan perawatan luka.4) Memberikan pendidikan kesehatan
kepada pasien tentang asupan nutrisi serta pola hidup sehat.
Subjek:1) pasien mengatakan masih merasakan
nyeri pada bagian kaki bawahnya.2) Pasien memahami pendidikan kesehatan
yang diberikanObjek:1) bagian kaki bawah pasien masih terlihat
bengkak2) masih tercium aroma yang tidak sedap
dari luka pasien3) hasil TTV: TD: 130/80 mmHg, Rr:
16x/mnt, N: 74x/mnt, S: 36,6 0CAsessment:Masalah belum teratasi.Planning:Lanjutkan intervensi
30
2.5.2 Diagnose kedua:
Hari/Tanggal
JamImplementasi Evaluasi (SOAP)
Tanda Tangan dan
Nama Perawat
Selasa/05 Februari 2013Pukul: 09.00 wib
1) Mengatur posisi pasien.2) Mengajarkan kewaspadaan keamanan
pada pasien.
Subjek:1.3.7.1 Pasien mengatakan aktivitasnya
masih dibantu1.3.7.2 Pasien mengatakan cukup paham atas
penjelasan yang diberikan tentang kewaspadaan kemanan dan mempraktekkannya setelah dijelaskan.
Objek:1) Pasien masih tampak berhati-hati pada
saat berjalanAssessment:Masalah teratasi sebagian.Planning:Lanjutkan intervensi
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan pengkajian yang didapatkan pada Tn. S dengan diagnose
Ulkus Diabetikum di ruang D (bedah pria) didapatkan persamaan antara teori
dan kasus yaitu adanya pembengkakan, rasa nyeri, serta bau yang tidak sedap
pada daerah perlukaan karena sudah terjadinya infeksi pada daerah tersebut.
Kemudian diagnosa yang muncul pada Tn. S. sesuai dengan data yang
didapatkan pada saat pengkajian yang pertama yaitu terjadinya infeksi
berhubungan dengan kurangnya perwatan pada luka dan yang kedua
intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya luka.
Sebelum melaksanakan suatu implementasi penulis terlebih dahulu
menyusun suatu intervensi keperawatan sesuai dengan diagnose yang
didapatkan yaitu:
1) Intervensi diagnosa pertama:
(1) Amati tanda-tanda infeksi.
(2) Observasi tanda-tanda vital pasien.
(3) Lakukan perawatan luka.
(4) Berikan pendidikan kesehatan tentang asupan nutrisi serta pola hidup sehat
untuk pasien.
2) Intervensi diagnosa kedua:
(1) Atur posisi pasien.
(2) Ajarkan mobilisasi progresif kepada pasien.
(3) Ajarkan kewaspadaan keamanan kepada pasien.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn. S didapatkan data
evaluasi yaitu pada implementasi diagnosa yang pertama Tn. S mengatakan
nyeri pada kakinya masih terasa, dan aroma yang tidak sedap masih tercium
dari daerah perlukaan jad dapat disimpulkan pada masalah yang pertama pada
Tn. S masih belum teratasi. Sedangkan pada implementasi diagnosa kedua Tn.
S mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh keluarga dan setelah diajarkan
32
kewaspadaan keamanan, Tn. S dapat memahami dan mempraktekkannya, jadi
masalah kedua pada Tn. S dapat teratasi sebagiannya.
3.2 Saran
Laporan studi kasus ini diharapkan dapat bermanfaat bagi setiap pembaca,
penulis berharap dengan adanya ”Laporan pendahuluan dan Asuhan
Keperawatan pada Tn. S dengan diagnose Ulkus Dibetikum “ ini pembaca
dapat memahami serta dapat menjadikan laporan ini sebagai bahan
kepustakaan maupun sebagai bahan perbandingan bagi penulisan yang
selanjutnya dengan tujuan agar dapat menghasilkan suatu karya tulis yang
lebih baik lagi, agar semakin mudah untuk dipahami oleh pembaca yang lain,
yang kemudian dapat diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang
bernilai tinggi.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba
Medika.
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.
Carpenito, Lynda Juall .2009. Diagnosa Keperawatan: Aplikasi Pada praktek Klinis.
Jakarta: EGC.
H, A. Aziz Alimul. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta: Salemba