Retensio PlasentaBAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPada sebagian
besar kasus, plasenta akan terlepas spontan dari tempat
implantasinya dalam waktu beberapa menit pertama setelah bayi
dilahirkan. Penyebab keterlambatan pelepasan ini tidak selalu
jelas, namun cukup sering terjadi akibat kontraksi dan relaksasi
yang tidak memadai.1 Normalnya plasenta akan lahir dalam waktu 5-30
menit setelah janin lahir. Apabila plasenta belum lahir melebihi
waktu tersebut dinamakan retensio plasenta.2Retensi bagian-bagian
plasenta merupakan penyebab umum terjadinya perdarahan lanjut dalam
masa nifas. Jika plasenta belum lepas sama sekali tidak akan
terjadi perdarahan, akan tetapi jika sebagian plasenta telah lepas
akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk
mengeluarkannya.1,2,3,4Kematian saat melahirkan biasanya menjadi
faktor utama mortalitas wanita 0muda pada masa puncak
produktivitasnya. Tahun 2001, WHO memperkirakan lebih dari 585.000
ibu per tahunnya meninggal saat hamil dan bersalin. Perdarahan
pasca persalinan adalah sebab penting kematian ibu, kematian ibu
disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pasca persalinan, plasenta
previa, solusio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, retensio
plasenta dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan pasca
persalinan5.Retensio plasenta merupakan salah satu masalah yang
masih menjadi penyebab terbesar terjadinya perdarahan post partum
dan kematian maternal. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia
(2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari
angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. Perdarahan
yang disebabkan karena retensio plasenta dapat terjadi karena
plasenta lepas sebagian, yang merupakan indikasi untuk
mengeluarkannya5.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 DefinisiIstilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta
belum lahir jam sesudah anak lahir.Pengertian tersebut juga
dikuatkan oleh Winkjosastro yang menyebutkan retensio plasenta
adalah apabila plasenta belum lahir setangah jam setelah janin
lahir.2,5,6Retensio plasenta adalah belum lepasnya plasenta dengan
melebihi waktu setengah jam. Keadaan ini dapat diikuti perdarahan
yang banyak, artinya hanya sebagian plasenta yang telah lepas
sehingga memerlukan tindakan plasenta manual dengan segera. Bila
retensio plasenta tidak diikuti perdarahan maka perlu diperhatikan
ada kemungkinan terjadi plasenta adhesive, plasenta akreta,
plasenta inkreta, plasenta perkreta.6Definisi retensio plasenta
yang paling umum adalah keadaan dimana plasenta belum lahir lebih
dari 30 menit setelah janin lahir. Dalam referensi lain, disebut
retensio plasenta apabila plasenta belum lahir dalam waktu satu jam
setelah bayi lahir.42.2 EpidemiologiPerdarahan merupakan penyebab
kematian nomor satu (40-60%) kematianibu melahirkan di Indonesia.
Pada tahun 2005 sampai 2007 di RSUP Haji Adam Malik Medan terdapat
76 (11,5 %) kasus retensio dari 661 persalinan spontan, dan
terdapat 82 (7,7 %) kasus retensio plasenta dari 1056 persalinan
spontan di RSUP Pirngadi Medan.52.3 EtiologiRetensio plasenta
disebabkan oleh : 2,4,51. Sebab Fungsional.Plasenta sudah lepas
tetapi belum keluar karena atonia uteri (his tidak adekuat) dan
akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Ini merupakan penyebab
terpenting. Atau karena ada lingkaran kontraksi pada bagian bawah
rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan manghalangi
plasenta keluar (plasenta inkarserata)2. Sebab-Sebab
Patologi-AnatomisPada kondisi ini plasenta belum terlepas dari
dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam, yang menurut
tingkat perlekatannya dibagi menjadi :a. Plasenta adhesiva, yang
melekat pada desidua endometrium lebih dalam. b. Plasenta akreta,
apabila vili korialis menanamkan diri lebih dalam dan menembus
desidua sampai ke batas atas lapisan miometrium.c. Plasenta
inkreta, apabila vili korialis masuk ke dalam lapisan miometrium,
akan tetapi belum menembus serosa.d. Plasenta perkreta, bila vili
korialis menembus miometrium sampai ke serosa atau peritoneum
dinding rahim.
2.4 Faktor Resiko2,4,51. Partus lama2. Overdistensi uterus (
hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia )3. Perdarahan
antepartum4. Korioamnionitis5. Mioma uteri6. Efek Anastesi2.5
Gejala Klinis51. Plasenta Akreta Parsial / Separasia. Konsistensi
uterus kenyalb. TFU setinggi pusatc. Bentuk uterus discoidd.
Perdarahan sedang banyake. Tali pusat terjulur sebagianf. Ostium
uteri terbukag. Separasi plasenta lepas sebagianh. Syok sering2.
Plasenta Inkarserataa. Konsistensi uterus kerasb. TFU 2 jari bawah
pusatc. Bentuk uterus globulard. Perdarahan sedange. Tali pusat
terjulurf. Ostium uteri terbukag. Separasi plasenta sudah lepash.
Syok jarang3. Plasenta Inkretaa. Konsistensi uterus cukupb. TFU
setinggi pusatc. Bentuk uterus discoidd. Perdarahan sedikit / tidak
adae. Tali pusat tidak terjulurf. Ostium uteri terbukag. Separasi
plasenta melekat seluruhnyaSyok jarang sekali, kecuali akibat
inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat2.5PatogenesisSetelah
bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan
retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir
persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi,
melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi
yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan
kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan
mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan
plasenta.Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka
plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding
uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua
spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta
terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus
berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling
bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah
dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta
perdarahan berhenti.Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan
menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka
perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga
yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:1) Fase
latenditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat
plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih
tipis.2) Fase kontraksiditandai oleh menebalnya dinding uterus
tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi
> 2 cm).3) Fase pelepasan plasentafase dimana plasenta
menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak
ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta.
Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang
pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya
plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta.
Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
4) Fase pengeluarandimana plasenta bergerak meluncur. Saat
plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan
sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini
menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih
merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan
normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan
ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu
menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta
adalah sering ada semburan darah yang mendadak, uterus menjadi
globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah
abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina,
serta tali pusat yang keluar lebih panjang. Sesudah plasenta
terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh
dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah
rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari
lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang
berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan
plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial
untuk menyempurnakan persalinan kala IV. Metode yang biasa
dikerjakan adalah dengan menekan secara bersamaan dengan tarikan
ringan pada tali pusat.Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan
plasenta adalah kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari
uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi
uterus, kontraksi yang kuat dari uterus, serta pembentukan
constriction ring. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak
rendah atau plasenta previa dan adanya plasenta akreta. Kesalahan
manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang
tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan
kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat
waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan
plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan
kontraksi uterus.1,3,62.6Diagnosisa. Anamnesismeliputi pertanyaan
tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode
perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel
fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana
plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif
setelah bayi dilahirkan.b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta
tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial
atau lengkap menempel di dalam uterus.c. Pemeriksaan Penunjang1.
Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan
hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah
leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit
biasanya meningkat.2. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan
hitung Protrombin Time (PT) dan Activated Partial Tromboplastin
Time (APTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau
Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang
disebabkan oleh faktor lain.1,2,3,4,5,62.7PenatalaksanaanApabila
plasenta belum lahir setangah jam sesudah anak lahir, harus
diusahakan untuk mengeluarkannya.2 Jika plasanta terlihat di dalam
vagina atau dapat dirasakan plasenta di dalam vagina, ibu diminta
untuk mengedan dan plasenta dikeluarkan. Retensio plasenta tanpa
perdarahan masih dapat menunggu, Sementara kandung kemih di
kosongkan, lakukan masase uterus dan berikan suntikan oksitosin 10
unit IM.Jika plasenta belum lahir setelah 30 menit pemberian
oksitosin, tetapi uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan
tali pusat terkendali.Dalam hal ini harus dihindari penarikan dan
penekanan fundus yang terlalu kuat untuk menghindari terjadinya
inversio uteri.2,7,8Selanjutnya bila dengan traksi tali pusat
terkendali tetap tidak berhasil atau perdarahan terus berlangsung
harus dilakukan pengeluaran plasenta secara manual. Plasenta yang
melekat dengan kuat mungkin merupakan plasenta akreta. Bila
dijumpai hal demikian, jangan memaksakan untuk melepaskannya karena
dapat mengakibatkan perdarahan hebat atau perforasi uterus yang
biasanya memerlukan tindakan histerektomi. Manual plasenta segera
dilakukan bila terjadi perdarahan kala III > 200 ml, perdarahan
dalam narkosa dan riwayat PPH (post partum haemorrage) habitualis
7,8Setelah tindakan manual plasenta berikan suntikan ergometrin
selama 3 hari berturut-turut. Jika ada keraguan masih ada jaringan
plasenta yang tertinggal (sisa plasenta), pada hari ke-4 dilakukan
kerokan/kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar didahului
suntikan/infus oksitosin Selain uterotonika, penderita juga harus
diberikan analgetika, roboransia dan antibiotika.8Pada plasenta
yang sudah lepas, akan tetapi terhalang untuk dilahirkan karena
lingkaran konstriksi (plasenta inkarserata) diberi suntikan
oksitosin intraserviks untuk menambah pembukaan serviks. Tangan
kiri penolong dimasukkan ke dalam vagina dan ke bagian bawah uterus
dengan dibantu anestesi umum untuk melonggarkan konstriksi. Dengan
tangan tersebut sebagai petunjuk dimasukkan cunam ovum melalui
lingkaran konstriksi untuk memegang plasenta, perlahan-lahan
plasenta dikeluarkan. 2,8Penatalaksanaan pada plasenta akreta,
inkreta dan perkreta adalah dengan tindakan histerektomi.
82.7.1Tekhnik Pengeluaran Plasenta Secara Manual Kalau tindakan ini
diperlukan, berikan analgesia/anestesia yang memadai. Tindakan
harus aseptik, dengan menggunakan sarung tangan yang menutupi
tangan sampai ke lengan bawah. Tangan yang memakai sarung tangan
dimasukkan ke dalam vagina dengan mengikuti tali pusat kedalam
uterus, tangan yang lain memegang fundus uteri melalui dinding
abdomen. Setelah plasenta teraba, tentukan tepi plasenta, kemudian
tangan sisi ulnaris disisipkan diantara plasenta dengan dinding
uterus. Dengan bagian punggung tangan yang menyentuh uterus,
plasenta dilepaskan dari tempat perlekatannya dengan gerakan
seperti memisahkan lembaran buku. Setelah terjadi separasi total,
plasenta dipegang dengan keseluruhan tangan dan secara perlahan
dikeluarkan Selaput ketuban sekaligus dilepaskan dengan menariknya
secara hati-hati dari desidua, bila perlu gunakan forceps cincin
untuk memegangnya.1,2,3Pengeluaran plasenta dengan tangan kini
dianggap merupakan cara yang terbaik. Sebagian dokter kebidanan
menyukai tindakan mengusap kavum uteri dengan spons. Jika tindakan
ini dilakukan, spons tersebut tidak boleh tertinggal di dalam
uterus atau vagina.1Parasat yang sering dilakukan sebelum tindakan
manual plasenta :21. Parasat Menurut CredeTindakan ini sekarang
tidak banyak dianjurkan karena memungkinkan terjadinya inversio
uteri. Tekanan yang keras pada uterus dapat pula menyebabkan
perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri hebat dengan kemungkinan
syok.2. Parasat Menurut BrandtTehnik ini lebih aman dan sering
dikerjakan.Dengan salah satu tangan, penolong memegang tali pusat
dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut di atas
simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak di
permukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan
badan rahim. Dengan melakukan tekanan ke arah atas belakang, maka
badan rahim akan terangkat. Apabila plasenta telah lepas, maka tali
pusat tidak tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas simfisis
diarahkan ke bawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan
tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan
plasenta.2.7.2Sisa PlasentaSewaktu sebagian dari plasenta, satu
atau lebih lobus tertinggal maka uterus tidak akan berkontraksi
dengan baik. Pada keadaan ini harus diraba bagian dalam uterus
untuk mencari sisa plasenta.Eksplorasi manual uterus menggunakan
teknik yang serupa dengan tehnik yang digunakan dalam mengeluarkan
plasenta yang tidak keluar. Jika tidak berhasil bisa dilakukan
pengeluaran dengan cunam ovum atau kuretase.72.8Komplikasi1.
Perdarahan Postpatum (PPH)Perdarahan yang terjadi biasanya lebih
dari 500-600 ml.Sekitar 16-17 % penyebabnya adalah retensio
plasenta. Bila perdarahan terlalu banyak dapat menimbulkan syok.42.
Inversio UteriBiasanya terjadi pada plasenta akreta dengan
implantasi plasenta di daerah fundus. Dengan dilakukannya tarikan
tali pusat yang terlalu kuat dan penekanan pada fundus, sementara
plasenta masih melekat akan menyebabkan inversio uteri.1, 33.
Perforasi UterusPada plasenta perkreta lebih sering menimbulkan
perforasi terutama pada segmen bawah rahim dari pada plasenta
akreta & inkreta. Hal ini terjadi bila pembebasan perlekatan
plasenta secara manual terlalu dipaksakan.1,2,34. Infeksi
STATUS PASIEN
ANAMNESIS PRIBADINama: Ny. SUmur: 25 tahunPendidikan:
SMAPekerjaan: IRTAgama : IslamSuku: BatakAlamat: Jln. Bromo No.15
Medan.Tgl. Masuk: 10 Juni 2014 pukul 11.20 WIBNo. MR: 21/40/98
ANAMNESIS PENYAKITKU: Mules-mules mau melahirkanTelaah: Os
datang ke RS Haji Medan tanggal 10 Juni 2014 pukul 11.20 WIB
setelah merasa mules-mules yang terus-menerus sejak 1 hari yang
lalu.Riwayat keluar air dari kemaluan (-) dan lendir darah (-). BAK
(+) normal, BAB (+) normal RPT: (-)RPO: (-)HPHT: 01 September
2013TTP: 08 Juni 2014UK: 40 minggu 3 hariRiwayat Persalinan:
Abortus 1x saat usia kehamilan 3 bulan. Hamil ini (G2P0A1).ANC:
Sp.OG 3xPEMERIKSAAN FISIKStatus PresensSensorium:
ComposmentisAnemis: (+)Tekanan darah: 120/80 mmHgIkterik:
(-)Frekuensi nadi: 88 x/ menitSianosis: (-)Frekuensi nafas: 24 x/
menitDyspnoe: (-)Suhu: 37 0 CEdema: (-)Status Obstetrikus Abdomen:
Membesar, asimetris Leopold I: 3 jari di bawah Processus Xyphoideus
(33 cm), teraba bulat lunak (bokong) Leopold II: Kanan teregang
(teraba punggung), kiri teraba bagian kecil. Leopold III: Bagian
terbawah teraba bulat, keras (kepala) Leopold IV: Divergen, Gerak:
(+) HIS: 2x20detik /10 menit DJJ: 144x / menit EBW: 3.200-3400 gr
Inspekulo: Tampak tergenang cairan introitus vagina, dibersihkan,
kesan tidak merembes. VT: pembukaan 2 Adekuasi Panggul
Promontorium: tidak teraba Linea Innuminata: teraba seluruhnya
Spina ischiadica: tidak menonjol Arcus Pubis: tumpul, > 900 Os
Sacrum: cekung Os Coccygeus: mobile Kesan: Panggul adekuat ST:
lendir darah (+)
PROSES PERSALINANProses persalinan dibantu oleh Dokter. Pada
saat pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan serviks 2 cm hingga
pembukaan lengkap berlangsung selama 10 jam. Pada pukul 21.20 WIB
proses persalinan kala II dilakukan dan bayi dilahirkan. Kemudian
pada saat proses persalinan kala III uri tidak lahir yang disertai
perdarahan yang berlangsung selama 1 jam setelah melahirkan bayi.
Darah yang keluar sekitar 600-800 cc. Pada saat management aktif
kala III tidak ada kemajuan dari peregangan tali pusat terkendali
(PTT), setelah di induksi ocytoxin 60 IU juga tidak ada
kemajuan.Sehingga dilakukan manual plasenta.DIAGNOSIS SEMENTARAP1A1
+ Perdarahan Post Partumec Retensio PlasentaPENATALAKSANAAN O2 2-4
liter/i IVFD RL1000 cc + oxytocin 20-20- IU / 30 gtt. Inj. Oxytocin
10 IU i.m Inj.oxytocin 10 IU i.v. RENCANA Cross match dan
penyediaan darah Manual Plasenta CitoLAPORAN MANUAL PLASENTA
(Tanggal 10 juni 2014 pukul 23.00 WIB dilakukan tindakan manual
plasenta a/i Retensio Plasenta ). Ibu dibaringkan di meja
ginekologi dengan posisi litotomi dan double IV line terpasang
baik. Dilakukan pengosongan kandung kemih dan vulva toilet
Dilakukan tindakan manual plasenta, dengan memasukkan tangan kanan
ke dalam introitus vagina, diikuti tali pusat hingga ke kavum
uteri. Teraba sebagian plasenta di introitus vagina Dilakukan
pembebasan dengan jari pada tempat implantasi plasenta tetapi
gagal, kesan ada perlengketan yang kuat kurang lebih 3 - 4
kotiledon. Lapor Supervisor dr. Muslich, Sp.OG : dianjurkan
pemberian Piton S 20 IU + metergin 2 ampul + antibiotika dosis
tinggi, manual plasenta dihentikan. Plasenta yang terlepas
digunting lalu diikat. Evaluasi perdarahan jika tidak aktif
ditunggu hingga hari III atau IV post partum lalu dilakukan
tindakan evakuasi plasenta. KU ibu post manual plasenta : stabil Hb
post manual plasenta = 8,3 gr %TERAPI IVFD RL + Piton S 20 IU 30
gtt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam Inj. Metergin 2 amp Misoprostol
2 tab.HASIL LABORATORIUM (11-06-2014 10.00 WIB)HEMATOLOGIDarah
RutinHb8.3g/dLHitung Eritrosit3.3106/LHitung
Leukosit29.200/LHematokrit23.2%Hitung Trombosit228.000/LIndex
EritrositMCV71.9fLMCH25.1pgMCHC35.0%Hitung Jenis
LeukositEosinofil2%Basofil0%N.Stab0%N.Seg79%Limfosit12%Monosit5%Laju
Endap Darah81mm/jamRENCANA: Transfusi darah + manual plasentaHASIL
LABORATORIUM (11-06-2014 17.30 WIB)HEMATOLOGIDarah
RutinHb9.4g/dLHitung Eritrosit3.610^6/LHitung
Leukosit28.200/LHematokrit26.2%Hitung Trombosit299.000/LIndex
EritrositMCV72.9fLMCH26.1pgMCHC35.4%Hitung Jenis
LeukositEosinofil2%Basofil0%N.Stab0%N.Seg86%Limfosit7%Monosit5%Laju
Endap Darah86mm/jamFOLLOW UP NIFAS/TGL
NH1 (11-06-2014)NH2 (12-06-2014)NH3 13-06-2014)
Status Presens
SensCMCMCM
TD90/60 mmHg120/70 mmHg120/80 mmHg
HR120 x/i84 x/i80 x/i
RR28 x/i20 x/i24 x/i
T37 0 C36,8 0 C37 0 C
Status Obstetrikus
TFU 2 jari di atas pusatSetinggi pusatSetinggi pusat
LokiaRubraRubraRubra
Luka episBasah KeringKering
Peristaltik(+) kuat(+) kuat(+) kuat
Flatus(-)(+)(+)
BAB (-)(-)(+)
BAK(+) cukup(+) cukup(+) cukup
ASI(-)(+) sedikit(+) banyak
DietMBMBMB
Terapi IVFD RL/D5 % 20 ggt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam Metil
ergometrin tab 3x1 Metronidazol tab 3 x 500 mg Metil ergometrin tab
3x1 Amoksisilin tab 3 x 500 mg Metronidazol tab 3 x 500 mg
Metil ergometrin tab 3x1 Amoksisilin tab 3 x 500 mg Metronidazol
tab 3 x 500 mg
Keterangan
1Ade Rum Nurlyta-1008260074Fakultas Kedokteran Umsu