BAB IPENDAHULUAN
1. Latar belakangSesuai dengan Permenkes No.749a/1989 tentang
Rekam Medis, bahwa semua tempat pelayanan kesehatan baik itu rumah
sakit, puskesmas, maupun klinik wajib mengadakan pelayanan rekam
medis guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Rekam medis
merupakan sarana yang sangat penting dalam sebuah pelayanan
kesehatan karena rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan
acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.Menurut Permenkes RI No.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 1, rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap rumah sakit harus
membuat rekam medis baik itu rekam medis rawat jalan maupun rekam
medis rawat inap. Rekam medis juga berguna sebagai bukti tertulis
atas tindakan-tindakan pelayanan terhadap seseorang pasien, juga
mampu melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang bersangkutan,
rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, apabila
dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut
rekam medis itu sendiri.Rekam medis adalah sebuah berkas mengenai
data sosial, data medis, maupun data yang berisi informasi mengenai
segala tindakan dan segala keadaan pasien di masa lalu maupun di
masa sekarang. Karena sebuah rekam medis berisi berkas keadaan
pasien maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat
terasakan manfaatnya. Jadi, pengertian rekam medis bukan hanya
sebuah kegiatan pencatatan namun juga berbagai kegiatan mulai dari
penerimaan pasien hingga pengambilan kembali maupun
pemusnahan.Rekam medis harus disimpan sesuai dengan peraturan yang
ada. Untuk sarana pelayanan kesehatan dirumah sakit, rekam medis
pasien rawat inap harus disimpan sekurang-kurangnya lima tahun
sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah
sakit. Setelah lima tahun, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.Berkas rekam medis
pada rak penyimpanan tidak selamanya akan disimpan. Hal ini
dikarenakan jumlah rekam medis di rumah sakit terus bertambah
sehingga ruang penyimpanan akan penuh dan tidak mencukupi lagi
untuk rekam medis yang baru. Pemusnahan rekam medis merupakan salah
satu upaya yang dilakukan oleh pihak rumah sakit dengan tujuan
mengurangi penumpukan berkas rekam medis di ruang penyimpanan.
Pemusnahan adalah kegiatan menghancurkan secara fisik arsip yang
sudah berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki nilai guna
(Barthos, 2007).Berkas rekam medis dikatakan aktif ketika tanggal
pulang atau tanggal kunjungan terakhir masih dalam jangka waktu
tiga sampai lima tahun dari tanggal sekarang. Berkas rekam medis
dikatakan inaktif ketika rekam medis tersebut jarang diambil dan
disimpan kembali. Oleh karena itu, file-file rekam medis inaktif
disimpan di tempat yang jarang diakses daripada rekam medis yang
masih aktif (Skurka, 2003).Rekam medis yang dinyatakan inaktif
tetap disimpan karena informasi yang terdapat didalamnya masih
diperlukan untuk pendidikan, penelitian dan berobat kembali pasien.
Apabila rekam medis inaktif sudah disimpan dalam jangka waktu
tertentu sesuai dengan ketentuan yang ada tidak digunakan lagi maka
rekam medis tersebut dapat dimusnahkan.Salah satu bagian rumah
sakit yang menunjang pelayanan adalah ruang penyimpanan (filing)
yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan dokumen rekam
medis. Dengan salah satu kegiatannya adalah melakukan pemusnahan
dokumen rekam medis yang tidak memiliki nilai guna rekam medis
dengan kategori tertentu dan nantinya dilakukan pemusnahan
khususnya dokumen rekam medis yang tidak disimpan secara
abadi.Pemusnahan adalah suatu kegiatan penghancuran secara fisik
dokumen yang sudah berakhir masa fungsi dan tidak memiliki nilai
guna, rusak/ tidak terbaca dan tidak dapat dikenali baik isi maupun
bentuknya.Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan dengan kategori
adanya kerusakan dokumen rekam medis selain itu dokumen rekam medis
yang memiliki masa simpan lebih dari 5 tahun atau 2 tahun sesuai
standar Jadwal Retensi Arsip (JRA) pada masing-masing rumah sakit
dan berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis No.
HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Jadwal Retensi Arsip,
sehingga dokumen tersebut perlu dimusnahkan. Dengan jadwal
pelaksanaan pemusnahan pada setiap rumah sakit yang berbeda-beda
sesuai dengan ketentuan kebijakan rumah sakit.
2. Tujuana. Untuk Mengetahui Pengertian Rekam Medis b. Untuk
Mengetahui Peran, Tujuan dan Manfaat Rekam Medisc. Untuk Mengetahui
Prinsip Penyelenggaraan Rekam Medisd. Untuk Mengetahui Kegiatan
Rekam Medise. Untuk Mengetahui Penyimpanan Rekam Medisf. Untuk
Mengetahui Ruang Penyimpanan Dan Pengelolaan Rekam Medisg. Untuk
Mengetahui Cara Pengambilan Kembali Berkas Rekam Medish. Untuk
Mengetahui Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif Lagii.
Untuk Mengetahui Sistem Retensi Dokumen Rekam Medisj. Untuk
Mengetahui Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
BAB IIPEMBAHASAN
A. Pengertian Rekam MedisRekam Medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien
pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap
(Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989)Rekam Medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka palayanan kesehatan (PERMENKES
No:269/MENKES/PER/III/2008).Rekam Medis adalah kompendium
(ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama
perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan (Waters dan
Murphy).Menurut IDI, Rekam Medis adalah sebagai rekaman dalam
bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.Rekam
medis berarti 1 berkas atau yang diucapkan dan ditulis atau 2 hasil
perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap
pasien (KBBI 1995:828), sedangkan Medis (KBBI 1995:640) berarti
termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran.Rekam medis
adalah informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana, bilamana,
dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatannya, agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi
yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung
diagnose, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat
hasil-hasil pemeriksaan secara tepat (Huffman, 1982:33).Rekam medis
adalah siapa, apa, mengapa, dimana, harapan, dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh pasien selama dirawat dan diobati (Gemala
Hatta, Sabarguna 2004:63).Rekam medis dijelaskan secara luas bahwa
rekam medis tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan suatu
instalasi atau unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum
di dalam uraian tugas yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya (Dirjen Yanmed, 2006)Rekam
medis merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap instansi rumah
sakit. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
(2008:1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Rekam medis
adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Huffman
dalam Fajri, 2008:5)Dengan melihat pengertian di atas dapat
dikatakan bahwa suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih
luas daripada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan
tersebut sudah memuat segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut
kepada pasien.Rekam medis dapat dibuat secara konvensional
(tertulis) ataupun secara elektronik. Adapun isi rekam medis
berbeda-beda antara pasien rawat inap , rawat jalan, pasien dawat
darurat, dan pasien bencana. Berikut isi rekam medik keempat jenis
pasien tersebut:
NoPasien Rawat JalanPasien Rawat InapPasien Gawat DaruratPasien
Keadaan Bencana
1.Identitas pasienIdentitas pasienIdentitas pasienJenis bencana
dan lokasi dimana pasien ditemukan
2.Tanggal dan waktuTanggal dan waktuKondisi saat pasien tiba
disarana pelayanan kesehatanKategori kegawatan dan nomor pasien
bencana masal
3.Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakitHasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakitIdentitas pengantar pasienIdentitas
yang menemukan pasien
4.Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medikHasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medikTanggal dan waktu
5.DiagnosisDiagnosisHasil anamnensis, mencakup sekurang
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6.Rencana penatalaksanaanRencana penatalaksanaanHasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7.Pengobatan dan/atau tindakanPengobatan dan/atau
tindakanDiagnosis
8.Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienPersetujuan
tindakan bila diperlukanPengobatan dan/atau tindakan
9.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinikCatatan observasi klinis dan hasil pengobatanRingkasan
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
10.Persetujuan tindakan bila diperlukanRingkasan pulang
(discharge summary)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatanSarana
transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
12.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentuPelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
13.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
B. Peran, Tujuan dan Manfaat Rekam Medis1. PeranRekam medis yang
baik adalah rekam medis yang memuat semua informasi yang
dibutuhkan, baik yang diperoleh dari pasien, pemikiran dokter,
pemeriksaan dan tindakan dokter, komunikasi antar tenaga
medis/kesehatan dan yang lainnya. Berikut merupakan peran rekam
medik secara umum: Dapat digunakan sebagai alat pembuktian adanya
kelalaian medis Untuk membuktikan bahwa seluruh proses penanganan
dan tindakan medik yang dilakukan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional atau berarti bahwa kelalaian medis tersebut tidak
terjadi.2. TujuanTujuan rekam medis menurut Hatta (2008) dapat
dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu tujuan primer dan tujuan
sekunder.a. Tujuan PrimerTujuan primer rekam medis ditujukan kepada
hal yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
Tujuan primer terbagi dalam lima kepentingan, yaitu : Untuk
kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang
mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan
telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
Untuk kepentingan pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan
tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan
kesehatan. Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang
lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen
pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit,
menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan
yang diberikan. Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis
yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan
penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di
rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. Untuk
kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala
pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini
menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar.b. Tujuan
SekunderTujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang
berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak
berhubungan langsung secara spesifik, yaitu untuk kepentingan
edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan.
Tujuan Primer Rekam MedisTujuan Sekunder Rekam Medis
a. Bagi pasien1) Mencatat jenis pelayanan yang di terima2) Bukti
pelayanan3) Mengetahui biaya pelayanan.
a. Edukasi1) Bahan pengajaran2) Menyiapkan sesi pertemuan dan
presentasi3) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
kesehatan
b. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan1) Membantu kelanjutan
pelayanan2) Sarana pengikat klinisi3) Menunjang pelayanan pasien4)
Mendokumentasikan pelayanan pasien5) Menghasilkan rencana
pelayananMendokumentasikan faktor resiko pasienb. Peraturan1) Bukti
pengajuan perkara ke pengadilan2) Membantu pemasaran pengawasan3)
Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan4) Membandingkan
Organisasi pelayanan kesehatan
c. Bagi manajemen pelayanan pasien1) Menganalisis kegawatan
penyakit2) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko3)
Melaksanakan kegiatan menjaga mutu4) Memberikan corak dalam
menggunakan sarana pelayananc. Riset1) Mengembangkan produk baru2)
Melaksanakan riset klinis3) Menilai Teknologi4) Studi keluaran
pasien5) Mengidentifikasi populasi yang beresiko
d. Bagi penunjang pelayanan pasien1) Alokasi sumber2) Menilai
beban kerja3) Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
d. Pengambilan kebijakan1) Mengalokasikan sumber sumber2)
Melaksanakan rencana strategisMemonitor kesehatan masyarakat
e. Bagi pembayaran dan penggantian biaya1) Mengajukan klaim
asuransi2) Menangani Pengeluaran3) Melaporkan pengeluaran4)
Menetapkan biaya yang harus di bayare. Industri1) Melaksanakan
Riset dan pengembangan2) Merencanakan strategi pemasaran
Rekam medis aktif adalah berkas rekam medis yang tanggal pulang
atau tanggal kunjungan terakhir masih dalam jangka waktu tiga
sampai lima tahun dari tanggal sekarang (Skurka, 2003). Rekam medis
inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan minimal selama
lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal
terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan
atau lima tahun setelah meninggal dunia (Dirjen Pelayanan Medik
1995 No.HK.00.06.1.5.01160).3. ManfaatAda beberapa pendapat tentang
manfaat rekam medis. Di bawah ini adalah manfaat rekam medis
menurut Gibony (1991) yang disingkat sebagai ALFRED:a.
Administrative value, yaitu Rekam medis merupakan rekaman data
adminitratif pelayanan kesehatan. b. Legal value, yaitu Rekam medis
dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilanc. Financial value,
yaitu Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya
pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasiend. Research
value, yaitu Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. e.
Education value, yaitu Rekam Medis sebagai sebuah instrumen untuk
proses pembelajaran baik bagi rumah sakit maupun bagi peserta
pendidikan. Data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik kepada pasien dapat dijadikan referensi pengajaran
f. Documentation value; yaitu Rekam Medis bermanfaat sebagai sumber
data dan informasi yg harus didokumentasi sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan RS
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.749a tahun 1989 menyebutkan
bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat, yaitu :a. Sebagai dasar
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pesienb. Sebagai bahan
pembuktian dalam perkara hokumc. Bahan untuk kepentingan
penelitiand. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
dane. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatanMenurut
International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis
disimpan dengan tujuan:a. Fungsi komunikasiRekam medis disimpan
untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab terhadap
kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan
datang.b. Kesehatan pasien yang berkesinambunganRekam medis
dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan
sesegera mungkin.c. Evaluasi kesehatan pasienRekam medis merupakan
salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap standar
penyembuhan yang telah diberikan.d. Rekaman bersejarahRekam medis
merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang
dilakukan pada waktu tertentu.e. MedikolegalRekam medis merupakan
bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai kondisi,
sejarah dan prognosi pasien.f. Tujuan statistikRekam medis dapat
digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan
insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.g. Tujuan
penelitian dan pendidikanRekam medis di waktu yang akan datang
dapat digunakan dalam penelitian kesehatan.Berdasarkan aspek diatas
maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas,
yaitu:1) Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien2) Bahan
pembuktian dalam hokum3) Bahan untuk kepentingan penelitian dan
pendidikan4) Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan5) Bahan
untuk menyiapkan statistik kesehatan6) Fungsi komunikasi7)
Kesehatan pasien yang berkesinambungan8) Rekaman bersejarah.
C. Prinsip Penyelenggaraan Rekam MedisPencatatan dalam rekam
medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Akan
tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya
sebagai berikut (Soeparto dkk., 2006).1) Catat secara tepatTenaga
kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan
dalam waktu secepat mungkindengan pelaksana observasi dan pemberian
tindakan secara tepat. Jika pencatatan dilaksanakan pada akhir
dinas,dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat
tidak akurat.2) Hindari pencatatan dengan sistem blokKebiasaan
mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau dikenal
sistem blok memiliki banyak kelemahanseperti kehilangan banyak
informasi, tidak akurat, dan waktu pencatatan tidak terstruktur.
Oleh karena itu, kebiasaanmencatat laporan perkembangan pasien
dengan menggunakan sistem blok perlu dihindari.3) Catat segera
setelah pemberian tindakanPencatatan dalam rekam medis seharusnya
dilakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. Hal ini
dilakukanuntuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak
akurat karena pencatatan yang lama tidak mencerminkanrespons secara
langusng pada pasien.
4) Isi bagian format pencatatan yang masih kosongPencatatan
harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya
pertanyaan seperti sudahkah datadiperoleh atau dikaji untuk
menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Oleh
karenanya, beberapafasilitas atau tempat pelayanan kesehatan
memiliki aturan tersendiri, seperti pencantuman garis datar atau
lainnya.Kemudian menurut Centers for Medicare dan Medicaid Services
dan TrailBlazer Kesehatan Enterprise, LLC prinsip rekam medis ada
10, diantranya:1) Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca.2)
Dokumentasi dari setiap pertemuan pasien harus mencakup: a.
Tanggal; b. Alasan pertemuan itu;c. Sesuai sejarah dan pemeriksaan
fisik dalam hubungan dengan keluhan utama pasien; d. Review lab,
x-ray data dan layanan tambahan lainnya, bila sesuai; e. Penilaian,
dan f. Rencana untuk perawatan (termasuk rencana debit, jika
sesuai) 3) Diagnosa masa lalu dan sekarang harus dapat diakses oleh
mengobati dan / atau dokter konsultasi..4) Alasan dan hasil X Ray,
tes laboratorium dan layanan tambahan lainnya harus
didokumentasikan atau dimasukkan dalam catatan medis. 5) Faktor
risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi 6) Perkembangan
pasien, termasuk respon terhadap pengobatan, perubahan dalam
pengobatan, perubahan dalam diagnosis, dan pasien non-kepatuhan,
harus didokumentasikan. 7) Rencana tertulis untuk perawatan harus
mencakup, jika diperlukan: a. perawatan dan obat-obatan, menentukan
frekuensi dan dosisb. setiap arahan dan konsultasic. pasien /
pendidikan keluarga, dan d. petunjuk khusus untuk tindak lanjut. 8)
Dokumentasi harus mendukung intensitas evaluasi pasien dan / atau
perawatan, termasuk melalui proses dan kompleksitas medis
pengambilan keputusan s berkaitan dengan keluhan utama pasien untuk
pertemuan itu.9) Semua entri ke catatan medis harus tanggal dan
dikonfirmasi. 10) Kode CPT/ICD-9-CM dilaporkan pada formulir
CMS-1500 klaim harus mencerminkan dokumentasi dalam catatan
medis.
D. Kegiatan Rekam MedisKegiatan Rekam Medis berdasarkan SK
Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu : Penerimaan
pasien Pencatatan Pengelolaan Data Medis Penyimpanan Rekam Medis
Pengambilan kembali (Retrival)Sedangkan berdasarkan Pedoman
Akredetasi RS tahun 2002, kegiatan rekam medis yaitu : Penerimaan
pasien (pencatatan data sosial pasien) Pencatatan data-data
pelayanan Pengelolaan data (coding, indexing) Pelaporan Penyimpanan
atau pengambilan kembaliDari penjelasan diatas maka secara garis
besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan, yaitu :1)
Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien yang dilakukan di
tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP) baik di
rawat jalan, UGD, maupun rawat inap dan dikerjakan oleh petuga
rekam medis. Pencatatan anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
pemeriksaan penunjang, terapi, dan tindakan medis dilakukan di
tempat pelayanan kesehatan rawat jalan, UGD, dan rawat inap serta
ruang pemeriksaan penunjang.2) Pengelolaan atau pengarsipan, yaitu
upaya mengelola rekam medis agar isinya lengkap, mudah disimpan,
dan mudah diambil kembaliika dibutuhkan. Pengelolaan berkaitan
dengan tempat penyimpanan rekam medis, sistem penomoran, alat-alat
yang digunakan, assembling, dan analisa baik secara kualitatif
maupun kuantitatif.3) Pengelolaan data, yaitu kegiatan
mengumpulkan, menghitung, dan menganalisa data-data dari kegiatan
maupun data-data medis dan non-medis yang ada direkam medis
sehingga menjadi laporan atau informasi yang dibutuhkan baik oleh
pihak intern maupun ekstern.
E. Penyimpanan Rekam MedisDalam audit medis, umumnya sumber data
yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan
maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling
baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa
kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang
bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis
yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi
penatalaksanaan pelengkap seperti penjelasan dokter dan perawat,
seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap,
dll.Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah
peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana
kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu
memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para
profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit
medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa
akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang
diperlukan.Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting
adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis,
keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti
tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis,
petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya
telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek
tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam
perkara tersebut.Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk
melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam
medis harus dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang
sangat berharga bagi rumah sakit. Ada dua cara penyimpanan berkas
rekam medis itu sendiri, yaitu :1. SentralisasiSentralisasi yaitu
penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan
poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi
satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.Kelebihan Dapat
mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis Dapat
menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang digunakan
Efisiensi kerja petugas Permintaan rekam medis dapat dilayani
setiap saatKekurangan Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis Perlu
ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat
penyimpanan jauh dengan lokasi penggunaan rekam medis2.
Desentralisasiyaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi
pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis
selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di
poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan
disimpan di bagian rekam medis.Kelebihan Efisiensi waktu dimana
pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat Kerja petugas rekam
medis lebih ringan Pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih
ketat karena lingkupnya sempitKekurangan Terjadi duplikasi rekam
medis sehingga riwayat penyakit terpisah Biaya pengadaan rekam
medis lebih banyak Bentuk dan isi rekam medis berbeda Menghambat
pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lainSedangkan
sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem numerik.
Ada tiga sistem numerik dalam penyimpanan berkas rekam medis, yaitu
:1) sistem nomor langsung (straight numerical filling system)yaitu
penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai dengan
nomor urut rekam medis tersebut. Misalnya : 220910, 220911, 220912,
dan seterusnya.Kelebihan : memudahkan dalam pengambilan sejumlah
rekam medis dengan nomor yang berurutan dan untuk rekam medis yang
tidak aktif lagi memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam
medisKelemahan : kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi
pada rak penyimpanan rekam medis dengan nomor terbaru perlu
konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan rekam
medis (nomor tertukar) pengawasan kerapian sukar dilakukan2) sistem
nomor akhir (terminal digit filling system)yaitu sistem yang
menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi tiga.
Angka pertama terdiri dari dua kelompok angka yang terletak paling
kanan, angka kedua terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di
tengah, dan angka ketiga terdiri dari dua angka yang terletak
paling kiri. Misalnya : 22 09 10 (angka ketiga) (angka kedua)
(angka pertama) tertiary digit secondary digit primary digitDalam
penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka
pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas
harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut
kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam
medis dimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga,
sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok
angka ketigalah yang selalu berlainan. Kelebihan : pertambahan
rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat
dibagi secara merata kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena
petugas hanya memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rakSedangkan kelemahannya adalah
perlu waktu yang cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas
penyimpanan.
3) sistem nomor tengah (middle digit)Dalam sistem penyimpanan
angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka.
Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang
terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan
menjadi angka ketiga. Contoh : 22 09 10 (angka kedua) (angka
pertama) (angka ketiga)Kelebihan : memudahkan pengambilan 100 buah
rekam medis yang nomornya berurutan penggantian dari sistem nomor
langsung ke sistem angka tengah lebih muda daripada penggantian
sistem nomor langsung ke sistem angka akhir penyebaran nomor-nomor
lebih merata jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi
masih tidak menyamai sistem angka akhir petugas dapat dibagi pada
section penyimpanan tertentu sehingga kekeliruan menyimpan dapat di
cegahKelemahan : memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama
bagi petugas terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam
medis dialihkan ke tempat penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 :
19)Menurut Sulistyo-Basuki (2003), arsip dinamis inaktif adalah
arsip yang sudah jarang digunakan namun harus tetap dipertahankan
untuk keperluan rujukan atau memenuhi persyaratan retensi sesuai
ketentuan undang-undang. Dalam menentukan cara untuk menyimpan
arsip dinamis inaktif yang dilihat dari segi manajemen arsip
dinamis dan pemakai, perusahaan memerlukan tiga pertimbangan,
yaitu:a) Pengembangan jadwal pemusnahanJadwal pemusnahan dimuat
dalam jadwal retensi arsip dinamis, keberadaan jadwal untuk
menjamin bahwa arsip dinamis tetap dipertahankan dalam jangka waktu
yang sesuai dengan nilainya.b) Keputusan menyangkut media
penyimpananUntuk mengambil keputusan apakah arsip dinamis inaktif
akan tetap disimpan dalam format kertas atau format elektronik.c)
Keputusan menyangkut fasilitas penyimpananKeputusan ini menyangkut
jenis fasilitas penyimpanan yang paling sesuai untuk menyimpan
arsip dinamis inaktif, serta metode pemusnahan yang
sesuai.Penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis sesuai
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Sesuai Permenkes tersebut
dijelaskan antara lain:a. Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi
aturan sebagai berikut: Rekam medis pasien rawat inap wajib
disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir
atau pulang dari berobat di rumah sakit. Setelah 5 tahun rekam
medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan
tindakan medik. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik
wajib disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan
persetujuan medik dibuat. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan
oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.b. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam
mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai
berikut: Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2
tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat.
Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.Kerahasiaan isi
rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk
keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan
ketentuan:a) Untuk kepentingan kesehatan pasien.b) Atas perintah
pengadilan untuk penegakan hukum.c) Permintaan dan atau persetujuan
pasien sendiri.d) Permintaan lembaga /institusi berdasarkan
undang-undang.e) Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan
dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien.Permintaan rekam
medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.Sesuai Ketentuan Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan
rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter, dokter
gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga
kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai
ketentuannya.
F. Ruangan penyimpanan dan Pengelolaan Rekam MedisLokasi ruangan
rekam medis harus dapat memberi pelayanan yang cepat kepada seluruh
pasien, mudah dicapai dari segala penjuru dan mudah menunjang
Universitas Sumatera Utarapelayanan administrasi. Alat penyimpanan
yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan
petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu
memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas
pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan
penglihatan petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan,
kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.Ruangan
penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut : Ruangan
penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap
kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar
650 F sampai 750 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%.
Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga
bisa mengurangi banyaknya debu. Ruangan harus terang, dan sebaiknya
menggunakan penerangan alam, yaitu sinar matahari. Sinar matahari,
selain memberikan penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi
musuh kertas arsip. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama,
perusak atau pemakan kertas arsip, antara lain jamur, rayap,
ngengat. Untuk menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite,
dengan meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan
sekali ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT,
Dieldrin, Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara
menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat
dari kayu. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari
ruangan kantor lain untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut
mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu
lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki
ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 :
221). Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak
terbuka (open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file
cabinet), dan roll opack. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah
sakit tertentu karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka
dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan
menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan
menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat.
Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah
atau rak-rak beroda. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,
dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer
satu baris, ruangan lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan
saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150
cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci
memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan
kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan
memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak
terbuka. Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian
penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).
G. Retrival Berkas Rekam MedisPengambilan rekam medis juga
memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara pengambilan rekam
medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam medis
adalah sebagai berikut:a) Pengeluaran rekam medisKetentuan pokok
yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah : rekam medis tidak
boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu
permintaan. apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktunya. Seharusnya setiap reka medis
kembali lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang
bersamaan. rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan. permintaan rutin terhadap rekam
medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan
riset, harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam
yang telah ditentukan. petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama pasien dan nomor rekam medisnya.b) Petunjuk keluar
(outguide)Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan
sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak
penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis
yang diambil kembali.c) Kode warna (sampul map)Kode warna adalah
untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah keliru
simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-garis
warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran folder, menciptakan
bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda untuk tiap section
penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu
seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara
yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0
sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).
H. Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak AktifRetensi atau
lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat Keputusan
Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal
retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis
mengacu kepada Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60
tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis
dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit. Berikut ini
adalah jadwal retensi/lamanya penyimpanan rekam medis.
No.KASUSAKTIFIN-AKTIF
1.Penyakit dalam :a. umumb. jantungc. paru-paru5 tahun10 tahun5
tahun2 tahun2 tahun2 tahun
2.Saraf5 tahun2 tahun
3.Penyakit kulit :a. umumb. kusta5 tahun15 tahun2 tahun2
tahun
4.Jiwa :a. umumb. Ketergantungan obat10 tahun15 tahun5 tahun2
tahun
5.Anak5 tahun2 tahun
6.Kebidanan/kandungan5 tahun2 tahun
7.Bedah5 tahun2 tahun
8.Bedah saraf5 tahun2 tahun
9.Orthopedi10 tahun2 tahun
10.THT5 tahun2 tahun
11.Gigi dan mulut :a. infeksi rahang1) dewasa2) anakb. traumac.
cacat bawaan1) celah bibir2) celah langitd. kelainan rahange.
tumorf. exodentiag. orthodentich. edodentici. periodentic1)
protetic2) pedodentic
5 tahun5 tahun10 tahun
12 tahun15 tahun15 tahun15 tahun5 tahun10 tahun5 tahun
10 tahun5 tahun
2 tahun2 tahun2 tahun
2 tahun2 tahun2 tahun2 tahun2 tahun2 tahun2 tahun
2 tahun2 tahun
12.Kasus lainnyaDitentukan oleh SMF masing-masing sesuai
ketentuannya
Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya
ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan
rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyipanan untuk rekam medis yang
baru. Patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak
aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam
medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas
umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di rumah sakit lain rekam
medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, karena
sangat terbatasnya ruang penyimpanan.Pada umumnya rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat
penyimpanan rekam medsi aktif, harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam medis yang aktif seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru dan pada saat diambilnya rekam medis tidak
aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar, untuk,
mencegah pencarian yang berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam
medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah
dari bagian rekam medis atau dibuat microfilm. Jika digunakan
microfilm, rekam medis aktif dan tidak aktif dapat disimpan
bersamaan, karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan
tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).Retensi atau lamanya penyimpanan rekam
medis diatur berdasarkan Surat Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683
tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal retensi/lama penyimpanan
rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu kepada Surat Edaran
Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995 tentang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas rekam
medis di rumah sakit. Penyusutan Rekam MedisMenurut Depkes RI
(1997), penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara:1) Memindahkan arsip rekam
medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.2)
Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku.3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm
dengan cara tertentu sesuai ketentuan.
Menurut Sulistyo-Basuki (2003), penyusutan arsip dinamis
merupakan kegiatan pengurangan arsip dinamis dengan cara:1)
Memindahkan arsip dinamis aktif yang memiliki frekuensi penggunaan
rendah ke penyimpanan arsip dinamis inaktif.2) Memindahkan arsip
dinamis inaktif dari unit pengolah atau penerima ke pusat arsip
dinamis inaktif.3) Memusnahkan arsip dinamis bila sudah jatuh
waktu.4) Menyerahkan arsip dinamis inaktif dari unit arsip dinamis
inaktif ke depo arsip statis.Menurut Amsyah (2005),
tindakan-tindakan dalam proses penyusutan antara lain:1) Mengurangi
(weeding) yaitu memilih dan memilah berkas atau folder yang telah
mencapai masa inaktif, sesuai dengan jadwal retensi arsip.
Pengurangan ini dapat berarti pula menyisihkan bahan-bahan yang
tidak berguna yang ada di dalam folder, misalnya sampul, formulir
yang tidak bernilai, dokumen yang jika disingkirkan tidak
mempengaruhi isi folder secara keseluruhan.2) Penyisihan berkas,
baik yang akan dimusnahkan ataupun yang akan dipindahkan disisihkan
dari berkas aktifnya. Arsip tersebut harus tetap dalam keadaan
teratur dan ditempatkan pada tempat yang layak pula, misalnya pada
rak.3) Sortir, arsip yang telah disisihkan disortir untuk
memilah-milahkan antara berkas yang akan dimusnahkan dan yang akan
dipindahkan. Bagi arsip yang akan dipindahkan untuk sementara waktu
disimpan atau ditahan sementara. Untuk menghindari jika
sewaktu-waktu ada berkas yang masih diperlukan. Batas waktu
penahanan ini dapat dua atau tiga bulan, asalkan tidak terapkan
lama. Bagi berkas yang akan dimusnahkan juga ditahan pada tempat
yang layak dan tetap dalam pengawasan.4) Pendaftaran, baik arsip
yang akan dimusnahkan maupun yang akan dipindahkan dibuat
daftarnya. Kegiatan pendaftaran berupa pengumuman data melalui
suatu survey terhadap arsip-arsip inaktif yang ada dalam tanggung
jawab lembaga negara atau badan pemerintahan yang bersangkutan.5)
Menempatkan pada boks, arsip yang akan dipindahkan tetap
dipertahankan sistem pemberkasannya dan ditempatkan pada boks yang
telah disediakan. Pada boks diberi label yang memberikan petunjuk
tentang isi boks secara singkat.Membuat berita acara, pemindahan
dan pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan setelah mendapatkan
persetujuan pimpinan untuk kerja. Pelaksanaannya perlu dengan
membuat berita acara, dengan dilampiri daftar pertelaannya. Untuk
pemusnahan arsip harus benar-benar musnah apapun bentuk arsip yang
akan dimusnahkan.
I. System retensi rekam medisRetensi atau penyusutan dokumen
rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam
medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya
adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan
menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian
diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh
petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan dokumen yang
sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen
rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir
berobat.Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi
berdasarkan surat edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang
pemusnahan rekam medis Sistem retensi yaitu suatu kegiatan
memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih
aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang
penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun
Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan
Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis yang
telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif
berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan
diagnosis penyakit pasien. Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi
Arsip berdasarkan kelompok penyakit:NoKELOMPOKAKTIFIN AKTIF
RJRIRJRI
1.Umum5522
2.Mata51022
3.Jiwa10522
4.Orthopedi101022
5.Kusta151522
6.Ketergantungan obat151522
7.Jantung101022
8.Paru-paru51022
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana
pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain
itu, sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan
kesehatan yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk
kepentingan: Riset dan edukasi Kasus-kasus terlibat hukum minimal
23 tahun setelah ada ketetapan hokum Perkosaan HIV Penyesuaian
kelamin Pasien orang asing Kasus adopsi Bayi tabung Cangkok organ
Plastik rekontruksiAdapun Peraturan PerMenKes No.
269/MenKes/PER/III/2008, berdasarkan BAB IV, pasal 8 ayat a tentang
penyimpanan dokumen rekam medis bahwa:Rekam medis pasien rawat inap
di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu
5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau
dipulangkan (PerMenKes, RI. 2008).
J. System Pemusnahan rekam medisPemusnahan adalah suatu kegiatan
menghancurkan secara fisik dokumen rekam medis yang sudah berakhir
masa fungsi dan tidak memiliki nilai guna, rusak, tidak terbaca dan
tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya. Penghancuran
tersebut harus dilakukan secara total yaitu dengan cara membakar
habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali
baik isi maupun bentuknya.
a. Tujuan dari pemusnahan1) Mengurangi beban penyimpanan dokumen
rekam medis.2) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang
memiliki nilai guna.b. Syarat dari pemusnahan1) Rekam medis yang
sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur
rumah sakit.2) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang
pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.3) Tim
Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit.4) Berita acara
dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik.Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan
adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya rendah.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi
isi maupun bentuknya. Proses kegiatan penghancuran termasuk
kegiatan penilaian dan pemilahan berkas rekam medis yang akan
dimusnahkan.Menurut Barthos (2007), pemusnahan arsip adalah
tindakan atau kegiatan menghancurkan secara fisik arsip yang sudah
berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki nilai guna.
Penghancuran tersebut harus dilaksanakan secara total, yaitu dengan
cara membakar habis, dicacah atau dengan cara lain sehingga tidak
dapat lagi dikenal baik isi maupun bentuknya.Menurut
Sulistyo-Basuki (2003), pemusnahan arsip dinamis inaktif artinya
pemusnahan arsip dinamis inaktif yang tidak diperlukan lagi bagi
badan korporasi. Pemusnahan dapat dilakukan oleh badan korporasi
pemilik arsip dinamis inaktif atau pihak lain.1. Cara Pemusnahan
Berkas Rekam MedisMenurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan
arsip dapat dilakukan dengan langkah-langkah: Seleksi, untuk
memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan; Pembuatan daftar
jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan); Pembuatan
berita acara pemusnahan arsip; Pelaksanaan pemusnahan dengan
saksi-saksi.Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan arsip
dapat dilakukan dengan cara: Pembakaran, pembakaran merupakan cara
yang paling dikenal untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan
cara seperti ini, dianggap kurang aman, karena terkadang masih ada
dokumen yang belum terbakar, atau masih dapat dikenali. Selain itu,
cara pembakaran dianggap kurang ramah lingkungan dan cara ini tidak
mungkin dilakukan di dalam gedung. Pencacahan, cara pencacahan
dokumen ini menggunakan alat pencacah baik manual atau mesin
penghancur (paper shredder). Dengan menggunakan mesin pencacah
kertas, dokumen akan terpotong-potong sehingga tidak bisa dikenali
lagi. Cara ini banyak dilakukan oleh petugas arsip karena lebih
praktis. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan
menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan
tulisan. Pembuburan atau pulping merupakan metode pemusnahan
dokumen yang ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen
yang akan dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan
disaring yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan
menjadi bubur kertas maka wujud asli dokumen dan isi dokumen tidak
akan dapat dikenali lagi.Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan
Medik No. HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di
Rumah Sakit, pelaksanaan pemusnahan dapat dilakukan dengan cara:
Dibakar, menggunakan incinerator atau dibakar biasa; Dicacah,
dibuat bubur; Pihak ketiga disaksikan tim pemusnah. Dokumentasi
Pemusnahan Berkas Rekam MedisMenurut surat edaran Dirjen Pelayanan
Medik No.HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di
Rumah Sakit, tim pemusnah harus membuat dokumentasi pemusnahan
berkas rekam yang terdiri dari: Pembuatan Daftar PertelaanNoNomor
Rekam MedisTahunJangka Waktu PenyimpananDiagnosis Akhir
1234
Petunjuk pengisian daftar pertelaan rekam medis inaktif yang
akan dimusnahkan:1) Nomor : nomor unit arsip rekam medis2) Nomor
Rekam Medis : nomor arsip rekam medis yang akan disimpan;3) Tahun :
tahun terakhir kunjungan/pelayanan pasien di rumah sakit;4) Jangka
Waktu Penyimpanan: menunjukkan jangka/ tenggang waktu yang
ditentukan oleh komite rekam medis untuk penyimpanan arsip rekam
medis inaktif yang mempunyai nilai guna tertentu;5) Diagnosis Akhir
: diagnosa penyakit pasien pada saat terakhir dilayani diunit
pelayanan Rumah Sakit atau diagnosa yang paling dominan bagi pasien
yang mempunyai lebih dari satu diagnosa. Pembuatan Berita AcaraTim
pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani oleh
ketua dan sekretaris dan diketahui oleh direktur rumah sakit.Berita
acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit.
Lembar kedua dikirim kepada pemilik rumah sakit (rumah sakit
vertikal kepada Dirjen Pelayanan Medik). Khusus untuk rekam medis
yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan
terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh
direktur rumah sakit.Menurut Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 87 tahun 1999 tentang Tata Cara Penyerahan Dan
Pemusnahan Dokumen Perusahaan, dalam melakukan pemusanahan wajib
membuat berita acara pemusnahan. Tata Cara Dokumen Pemusnahan
Dokumen Perusahaan sebagai berikut:1) Setiap pemusnahan dokumen
perusahaan wajib dibuatkan berita acara pemusnahan dokumen
perusahaan;2) Berita acara pemusnahan dokumen sekurang-kurangnya
dibuat rangkap tiga dengan ketentuan lembar pertama untuk pimpinan
perusahaan, lembar kedua untuk unit pengolahan dan lembar ketiga
untuk unit kearsipan;3) Pada setiap lembar berita acara dokumen
perusahaan dilampirkan daftar pertelaan dari dokumen perusahaan
yang dimaksud;4) Berita acara pemusnahan dokumen perusahaan
sekurang-kurangnya memuat keterangan tempat, hari, tanggal, bulan,
dan tahun dilakukan pemusnahan. Keterangan tentang pelaksanaan
pemusnahan, tanda tangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan
pemusnahan, serta tanda tangan dan nama jelas saksi-saksi. Cara
Penilaian Berkas Rekam Medis Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan
Medik tahun 1995 No. Hk. 00.06.1.501160 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di
Rumah Sakit, disebutkan bahwa tata cara penilaian berkas rekam
medis yang akan dimusnahkan dilakukan dengan cara sebagai
berikut:a) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam
medis yang telah 2 tahun inaktif.b) Indikator yang digunakan untuk
menilai berkas rekam medis inaktif: Seringnya rekam medis digunakan
untuk pendidikan dan penelitian; Nilai guna primer, mencakup:
administrasi, hukum, keuangan, dan iptek; Nilai guna sekunder,
mencakup: pembuktian dan sejarah.c) Lembar rekam medis yang
dipilah: Ringkasan masuk dan keluar Resume Lembar operasi Lembar
identifikasi bayi lahir hidup Lembar persetujuan Lembar kematiand)
Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang berkas rekam medis
inaktif;e) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak
atau tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan;f) Tim penilai
dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam medis/komite
medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan petugas lain
yang terkait.Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
dijelaskan bahwa untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam
mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan
sebagai berikut:a. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan
sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang
dari berobat di rumah sakit.b. Setelah 5 tahun rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan
medik.c. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib
disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan
medik dibuat.d. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola
dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut
yaitu Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun
sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2
tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kerahasiaan isi rekam
medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam
medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan: Untuk kepentingan
kesehatan pasien. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri. Permintaan lembaga
/institusi berdasarkan undang-undang. Untuk kepentingan penelitian,
audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Sesuai Ketentuan Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan
rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter, dokter
gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga
kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai
ketentuannya2. Tahap Tahap Pemusnahan Rekam MedisTata Cara
Pemusnahan ( Retensi ) Arsip Rekam Medisa) UMUM UMUM= AKTIF 5 15
Th., INAKTIF 2 -5 Th. (lihat jadwal) ANAK= sesuai kebutuhan KIUP +
Register + Indeks= permanen, abadi Gol.Penyakit tertentu atau kasus
yang dianggap penting Diagnosa tttb) Anak : di retensi menurut
kebutuhan tertentuc) KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadid)
Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan
penyakit.Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila
retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain
untuk : Riset dan edukasiKasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek)
minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum Untuk kepentingan
tertentu Penyakit jiwa Ketergantungan obat Orthopaedi Kusta Mata
Perkosaan HIV Penyesuaian kelamin Pasien orang asing Kasus adopsi
Bayi Tabung Cangkok Organ Plastik Rekontruksi
e) Retensi berdasarkan diagnosaMasing-masing Rumah Sakit
berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ Komite Medis menetapkan
jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan
umum dengan pertimbangan nilai guna.Indikator Nilai Gunaa) Primer
:a. Adminstrsib. Hukumc. Keuangand. IPTEKb) Sekunder :a.
Pembuktianb. Sejarah3. Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis Dalam
Proses Pemusnahan(1) ALUR PROSESPEMINDAHANPENILAIANPEMUSNAHAN(2)
TATA CARA PENILAIANa. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas
rekam medis yang telah 2 tahun inaktifb. Indikator yang digunakan
untuk menilai berkas rekam medis inaktif : Seringnya rekam medis
digunakan untuk pendidikan dan penelitian Nilai guna :Primer
:AdministrasiHukumKeuanganIptekSekunder :PembuktianSejarah Lembar
rekam medis yang dipilah : Ringkasan masuk dan keluar Resume Lembar
operasi Identifikasi bayi Lembar persetujuan dan Lembar kematianc.
Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis
inaktifd. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak
tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkane. Tim penilai dibentuk
dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis/Komite Medis,
petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang
terkait.4. Tata Cara Pemindahan Berkas Rm Aktif Menjadi Berkas Rm
Inaktifa. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir .b. Setelah 5
(lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di
ruang lain/terpisah dari berkas RM aktifc. Berkas rekam medis
inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjunganDaftar
Arsip Musnah. Daftar Arsip Musnah memuat unsur keterangan antara
lain nomor urut, jenis/series arsip, tahun arsip, jumlah dan
keterangan.Panitia diperlukan untuk melakukan pemusnahan arsip yang
memiliki retensi di atas 10 (sepuluh) tahun.Langkah Langkah
Pemusnahan Rekam Medis In Aktifa. Pembentukan Tim Pemusnah dari
unsur Rekam Medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RSb. Tim
pembuat pertelaanc. Pelaksanaan pemusnahan :Dibakar :menggunakan
incineratordibakar biasaDicacah, dibuat buburPihak ke III
disaksikan Tim Pemusnahd. Tim Pemusnah membuat Berita Acara
Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui
Direktur Rumah Sakite. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli
disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS,
Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik)f. Khusus untuk arsip Rekam
Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan
dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh
Direktur Rumah Sakit.Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai
butir 2 c.Khususnya di instansi pemerintah perlu dimintakan
persetujuan sebagai berikut:1. Persetujuan dengan memperhatikan
pendapat Ketua Badan Pemeriksa Keuangan apabila menyangkut arsip
keuangan;2. Persetujuan dengan memperhatikan pendapat Kepala Badan
Kepegawaian Negara sepanjang arsip yang akan dimusnahkan menyangkut
arsip kepegawaian;3. Persetujuan Kepala Arsip Nasional Republik
Indonesia.Beberapa organisasi pemerintahan dan perusahaan yang
besar memerlukan sertifikasi arsip yang dimusnahkan. Formulir
sertifikasi mencakup uraian arsip yang dimusnahkan, tanggal dan
cara yang dilakukan dalam pemusnahan arsip. Dalam kaitan ini Berita
Acara Pemusnahan dan Daftar Arsip yang dimusnahkan telah menjadi
alternatif untuk memenuhi persyaratan dalam sertifikasi
tersebut.
PERATURAN TERKAIT DALAM PEMUSNAHAN REKAM MEDISPERATURAN
PEMERINTAH TENTANG PELAKSANAAN UNDANG-UNDANG NOMOR 43 TAHUN 2009
TENTANG KEARSIPAN.BAB IKETENTUAN UMUMPasal 1Dalam Peraturan
Pemerintah ini yang dimaksud dengan :Ayat 5. Arsip inaktif adalah
arsip yang frekuensi penggunaannya telah menurun.Ayat 17. Jadwal
Retensi Arsip yang selanjutnya disingkat JRA adalah daftar yang
berisi sekurang-kurangnya jangka waktu penyimpanan atau retensi,
jenis arsip, dan keterangan yang berisi rekomendasi tentang
penetapan suatu jenis arsip dimusnahkan, dinilai kembali, atau
dipermanenkan yang dipergunakan sebagai pedoman penyusutan dan
penyelamatan arsip.Ayat 18. Penyusutan arsip adalah kegiatan
pengurangan jumlah arsip dengan cara pemindahan arsip inaktif dari
unit pengolah ke unit kearsipan, pemusnahan arsip yang tidak
memiliki nilai guna, dan penyerahan arsip statis kepada lembaga
kearsipan.Ayat 37. Retensi arsip adalah jangka waktu penyimpanan
yang wajib dilakukan terhadap suatu jenis arsip.Paragraf
5Penyusutan ArsipPasal 52Penyusutan arsip sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 31 huruf d, dilakukan oleh pencipta arsip berdasarkan
JRA.Pasal 53
(1) Lembaga negara, pemerintahan daerah, perguruan tinggi
negeri, BUMN dan BUMD wajib memiliki JRA.(2) JRA sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh pimpinan lembaga negara,
pemerintahan daerah, perguruan tinggi negeri, BUMN dan BUMD setelah
mendapat persetujuan Kepala ANRI.(3) Dalam rangka melaksanakan
penyusutan dan penyelamatan arsip dalam pelaksanaan kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara, perguruan tinggi swasta,
perusahaan swasta, organisasi politik, dan organisasi
Kemasyarakatan harus memiliki JRA.(4) JRA sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) ditetapkan oleh pimpinan perguruan tinggi swasta,
perusahaan swasta, organisasi politik, dan organisasi
kemasyarakatan setelah mendapat pertimbangan Kepala ANRI.Pasal
54(1) Retensi arsip dalam JRA ditentukan berdasarkan pedoman
retensi arsip.(2) Pedoman retensi arsip disusun oleh Kepala ANRI
bersama dengan lembaga teknis terkait.Pasal 55Ketentuan lebih
lanjut mengenai tata cara penetapan JRA dan pedoman retensi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 dan Pasal 54 diatur dengan
Peraturan Kepala ANRI.Pasal 56Penyusutan arsip sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 meliputi kegiatan:a. pemindahan arsip inaktif dari
unit pengolah ke unit kearsipan;b. pemusnahan arsip yang telah
habis retensinya dan tidak memiliki nilai guna dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;Pasal 65(1)
Pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 56 huruf b,
menjadi tanggung jawab pimpinan pencipta arsip.(2) Pemusnahan arsip
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap arsip yang:a.
tidak memiliki nilai guna;b. telah habis retensinya dan
berketerangan dimusnahkan berdasarkan JRA;c. tidak ada peraturan
perundang-undangan yang melarang; dand. tidak berkaitan dengan
penyelesaian proses suatu perkara.(3) Dalam hal arsip belum
memenuhi semua ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
retensinya ditentukan kembali oleh pimpinan pencipta arsip.Pasal
66Prosedur pemusnahan arsip berlaku ketentuan sebagai berikut:a.
pembentukan panitia penilai arsip;b. penyeleksian arsip berdasarkan
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 ayat (2) huruf a;c.
pembuatan daftar arsip usul musnah oleh arsiparis di unit
kearsipan;d. penilaian oleh panitia penilai arsip;e. permintaan
persetujuan dari pimpinan pencipta arsip;f. penetapan arsip yang
akan dimusnahkan; dang. pelaksanaaan pemusnahan :1. dilakukan
secara total sehingga fisik dan informasi arsip musnah dan tidak
dapat dikenali;2. disaksikan oleh sekurang-kurangnya 2 (dua)
pejabat dari unit hukum dan/atau pengawasan dari lingkungan
pencipta arsip yang bersangkutan; dan3. disertai penandatanganan
berita acara yang memuat daftar arsip yang dimusnahkan.Pasal 68(1)
Pemusnahan arsip di lingkungan lembaga negara ditetapkan oleh
pimpinan lembaga negara setelah mendapat:a. pertimbangan tertulis
dari panitia penilai arsip; danb. persetujuan tertulis dari Kepala
ANRI.(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan lembaga negara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab unit
kearsipan di lingkungan lembaga negara.
Pasal 69(1) Pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah
provinsi yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun
ditetapkan oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atau
penyelenggara pemerintahan daerah provinsi setelah mendapat:a.
pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; danb. persetujuan
tertulis dari gubernur.(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di
lingkungan pemerintahan daerah provinsi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) menjadi tanggung jawab unit kearsipan di satuan kerja
perangkat daerah atau penyelenggara pemerintahan daerah
provinsi.Pasal 70(1) Pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan
daerah provinsi yang memiliki retensi sekurangkurangnya 10
(sepuluh) tahun ditetapkan oleh gubernur setelah mendapat:a.
pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; danb. persetujuan
tertulis dari Kepala ANRI.(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di
lingkungan pemerintahan daerah provinsi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) menjadi tanggung jawab lembaga kearsipan daerah
provinsi.Pasal 71(1) Pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan
daerah kabupaten/kota yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh)
tahun ditetapkan oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atau
penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten/kota setelah
mendapat:a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; danb.
persetujuan tertulis dari bupati/walikota.(2) Pelaksanaan
pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah kabupaten/kota
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab unit
kearsipan di satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota atau
penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten/kota.Pasal 72(1)
Pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah kabupaten/kota
yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
ditetapkan oleh bupati/walikota setelah mendapat:a. pertimbangan
tertulis dari panitia penilai arsip; danb. persetujuan tertulis
dari Kepala ANRI.(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan
pemerintahan daerah kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) menjadi tanggung jawab lembaga kearsipan daerah
kabupaten/kota.Pasal 73(1) Pemusnahan arsip di lingkungan perguruan
tinggi negeri yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun
ditetapkan oleh pimpinan satuan kerja di lingkungan perguruan
tinggi negeri setelah mendapat:a. pertimbangan tertulis dari
panitia penilai arsip; danpersetujuan tertulis b. dari rektor atau
sebutan lain yang sejenis.(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di
lingkungan perguruan tinggi negeri sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) menjadi tanggung jawab unit kearsipan di lingkungan satuan
kerja rektorat, fakultas, atau satuan kerja dengan sebutan lain
yang sejenis.Pasal 74(1) Pemusnahan arsip di lingkungan perguruan
tinggi negeri yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun ditetapkan oleh rektor atau sebutan lain yang sejenis,
setelah mendapat:a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai
arsip; danb. persetujuan tertulis dari Kepala ANRI.(2) Pelaksanaan
pemusnahan arsip di lingkungan perguruan tinggi negeri sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab lembaga kearsipan
perguruan tinggi.Pasal 75(1) Pemusnahan arsip di lingkungan BUMN
atau BUMD yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun
ditetapkan oleh pimpinan BUMN atau BUMD setelah mendapat:a.
pertimbangan tertulis panitia penilai arsip; danb. persetujuan
tertulis dari pimpinan BUMN atau BUMD.(2) Pelaksanaan pemusnahan
arsip di lingkungan BUMN atau BUMD sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) menjadi tanggung jawab unit kearsipan di lingkungan BUMN atau
BUMD.Pasal 76(1) Pemusnahan arsip di lingkungan BUMN atau BUMD yang
memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditetapkan
oleh pimpinan BUMN atau BUMD setelah mendapat:a. pertimbangan
tertulis dari panitia penilai arsip; danb. pertimbangan tertulis
dari Kepala ANRI.(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan
BUMN atau BUMD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung
jawab unit kearsipan di lingkungan BUMN atau BUMD.Pasal 77Ketentuan
mengenai pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65,
Pasal 66, Pasal 67, Pasal 73, Pasal 74, Pasal 75, dan Pasal 76
berlaku secara mutatis mutandis bagi perusahaan atau perguruan
tinggi swasta yang kegiatannya dibiayai dengan anggaran negara
dan/atau bantuan luar negeri.Pasal 78(1) Arsip yang tercipta dalam
pelaksanaan pemusnahan arsip wajib disimpan oleh pencipta arsip.(2)
Arsip yang tercipta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:a.
keputusan pembentukan panitia penilai arsip;b. notulen rapat
panitia penilai arsip pada saat melakukan penilaian;c. surat
pertimbangan dari panitia penilai arsip kepada pimpinan pencipta
arsip yang menyatakan bahwa arsip yang diusulkan musnah dan telah
memenuhi syarat untuk dimusnahkan;d. surat persetujuan dari
pimpinan pencipta arsip;e. surat persetujuan dari Kepala ANRI untuk
pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun;f. keputusan pimpinan pencipta arsip tentang
penetapan pelaksanaan pemusnahan arsip;g. berita acara pemusnahan
arsip; danh. daftar arsip yang dimusnahkan.(3) Arsip sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diperlakukan sebagai arsip vital.(4) Berita
acara dan daftar arsip yang dimusnahkan ditembuskan kepada Kepala
ANRI.
BAB IIIPENUTUP1. KesimpulanRekam medis adalah segala bentuk
kegiatan dari penerimaan pasien hingga pasien kembali dari tempat
pelayanan kesehatan baik dalam keadaan sehat maupun meninggal. Yang
termasuk kegiatan rekam medis adalah kegiatan pencatatan,
pengelolaan pengarsipan, dan pengelolaan data.Pengelolaan dan
penyimpanan rekam medis didasarkan pada sistem penamaan rekam
medis, sistem penomoran rekam medis dan sistem penyimpanan rekam
medis.Pengambilan kembali (retrival) berkas rekam medis harus
memperhatikan tata cara pengeluaran rekam medis, petunjuk keluar,
dan kode warna pada sampul map.Lokasi ruangan rekam medis harus
dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh pasien, mudah
dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang pelayanan
administrasi serta dapat memberikan kenyamanan kepada petugas rekam
medis yang bertugas.Berkas rekam medis yang sudah tidak aktif lagi
perlu disisihkan dan kemudian dimusnahkan agar tersedia tempat
untuk berkas rekam medis yang baru.Pemusnahan berkas rekam medis
harus sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008.
2. Saran Sebuah instansi kesehatan harusnya memiliki petugas dan
ruangan rekam medis yang menunjang peningkatan pelayanan kesehatan.
Segala bentuk kegiatan rekam medis harus dibuat menjadi suatu
Prosedur Tetap agar terjadi keseragaman langkah yang baik dan
benar.12Makalah Dokumen Rekam Medis