MAKALAH PROSES PERSALINAN

BAB I

PENDAHULUAN

Apa yang sebenarnya terjadi pada saat kehamilan ? dan bagaimana timbulnya

inisiasi persalinan atau bagaimana persalinan dimulai ? kenapa bisa tiba tiba terjadi

kontraksi, padahal tadinya selama hamil, tenang tenang saja ?

Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus,

ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium ( frekuensi dan intensitas

kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya

lendir darah ("show") dari vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan

normal,15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan

bahwa hanya 5% -10% saja yang membutuhkan seksio sesarea.

Dari data WHO 1999, Terdapat 180-200 juta kehamilan setiap tahunnya dan

585 ribu kematian wanita hamil berkaitan dengan komplikasi. 24.8% terjadi

perdarahan,14.9 % infeksi, 12,9 % eklampsia, 6,9 % distosia saat persalinan, 112,9

% aborsi yang tidak aman, 27 % berkaitan dengan sebab lain. Sedangkan sebab utama

kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan, Infeksi, eklampsia, partus lama dan

komplikasi abortus. Perdarahan adalah sebab utama yang sebagian besar disebabkan

perdarahan pasca salin. Hal ini menunjukan adanya managemen persalinan kala III

yang kurang adekuat.

Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 1997

mengungkapkan bahwa partus lama merupakan penyebab kesakitan maternal dan

perinatal utama disusul oleh perdarahan, panas tinggi, dan eklampsi. Pola morbiditas

maternal menggambarkan pentingnya pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

terampil, karena sebagian besar komplikasi terjadi pada saat sekitar persalianan. 24,6

% persalianan dengan komplikasi harus ditolong dengan seksio sesarea, sebagian

besar dari kasus ini disebabkan oleh partus lama dan perdarahan.

Pada konfrensi internasional tahun 1999 di Kairo disepakati 80 % dari

persalianan akan ditangani oleh tenaga terlatih pada tahun 2005. Hal ini pada negara-

negara Asia akan dicapai pada tahun 2015. Di Indonesia pada tahun 1997 hanya 36%

1

saja yang parsalinan ditangani oleh tenaga terlatih, didapat peningkatan yaitu pada

tahun 1999 menjadi 56 %.5

1. 1. Tujuan

Pada makalah ini akan dibahas mengenai Mekanisme persalinan normal yang

mungkin dapat membantu dalam upaya memahami proses persalinan agar

menghindari intervensi yang tidak tepat dan komplikai yang tidak perlu terjadi,

karena jelas bahwa kehadiran tenaga terlatih saat persalinan akan mengurangi

kemungkinan komplikasi dan kejadian fatal.

1. 2. Pembahasan

Pengertian

Sebab Terjadinya Proses Persalinan

Persalinan Ditentukan Oleh 3 Faktor “ P “

Perubahan Biokimia Pada Wanita Hami Saat Memasuki Proses Persalinan

Fase Persalinan

Mekanisme Persalinan

Managemen Persalinan

Faktor Penghambat Persalinan Normal

2

BAB II

ISI

2. 1. PENGERTIAN

PERSALINAN / PARTUS Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi

yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar.

2. 1. 1 Partus Normal / Partus Biasa

Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil,

tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi

(kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

2. 1. 2. Partus Abnormal

Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi /

ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per

abdominam dengan sectio cesarea.

2. 1. 3 Beberapa istilah

Gravida : wanita yang sedang hamil

Para : wanita pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable)

In partu : wanita yang sedang berada dalam proses persalinan

2. 2. SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN

1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun

mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang. (pada diagram, dari

Lancet, kok estrogen meningkat ?)

2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi

stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.

3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban,

semakin merangsang terjadinya kontraksi.

3

4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan

peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison,

prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses

persalinan (DIAGRAM)

2. 3. PERSIAPAN FISIOLOGIS MENJELANG PERSALINAN

Sebelum onset “true labor” terjadi beberapa perubahan fisiologis. Pada

nulipara, biasanya kepala janin masuk panggul ± 2 minggu sebelum persalinan

[lightening].

Kontraksi Braxton Hicks menjadi semakin sering (setiap 10 – 20 menit).

Beberapa hari sebelum persalinan, servik menjadi lunak-mendatar dan sedikit

membuka serta terdapat ”show” (berupa lendir bercampur darah) . Disebut inpartu,

biasanya bila dilatasi servik sudah mencapai ≥ 2 cm.

2. 3. 1 “True labor” :

1. Kontraksi uterus berlangsung secara teratur dan semakin sering serta

intensitas yang semakin kuat.

2. Rasa tak nyaman pada punggung dan abdomen .

3. Terjadi dilatasi servik.

4. Kontraksi uterus tak dapat dihentikan dengan pemberian sedasi.

2. 3. 2 “False labor”

1. Kontraksi uterus tidak teratus dan interval semakin panjang dan intensitas

tidak berubah.

2. Rasa nyaman terutama pada bagian bawah abdomen.

3. Tidak terdapat dilatasi servik.

4. Rasa sakit umumnya hilang dengan pemberian sedasi.

4

2. 4. PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR "P" UTAMA

1. Power

His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan

kardiovaskular respirasi metabolik ibu.

2. Passage

Keadaan jalan lahir

3. Passanger

Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik

mayor)

(++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position)

Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut,

persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.

2. 5. PERUBAHAN BIOKIMIA PADA WANITA HAMIL SAAT MEMASUKI

PROSES PERSALINAN.

Pada mulai terjadinya proses persalinan terdapat perubahan-perubahan

morfologik dan biokimia tersendiri didalam jaringan uterus yang mempersiapkan

kontraksi yang kuat dan terkoordinasi. Diantara perubahan ini adalah :

1. Perlunakan dan pematangan serviks.

2. Perkembangan gap junction diantara sel-sel miometrium

3. Peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada miometrium.

4. Peningkatan reseptor kontraktif darimiometrium terhadap uterotonin.

Persalinan mulai saat benteng pemeliharaan kehamilan dilepaskan yang

menyebabkan pembentukan uterotonin dan uterotropin. Diantara yang paling poten

dari uterotonin ini adalah prostaglandin, oksitosin, angiotensin II, arginin vasopresin,

dan bradikinin. Beberapa uterotonin ini diproduksi dalam jaringan intrauterin, seperti

desidua uterus dan membran janin ekstraembrionik yang merupakan jaringan sangat

potensial enzimatik untuk pembentukan PGE2 dan PGF2ά.

Tampak yang paling mungkin adalah bahwa persalinan diawali sebagai respon

terhadap uterotonin dan uterotropin yang diproduksi dalam uterus, yaitu dalam

5

jaringan uterus atau pada jaringan janin ekstraembrional. Sejumlah agen bioaktif,

yang diproduksi dalam jaringan-jaringan ini, berkumpul didalam cairan amnion

selama proses persalinan.

Pengaturan dan pembentukan gap junction merupakan subjek yang cukup

penting. Bukti telah diperoleh, dengan penelitian in vitro dan in vivo pada binatang

percobaan, bahwa progesteron menghambat dan estrogen meningkatkan

pembentukan gap junction. Beberapa prostanoid seperti PGE2, PGF2ά dan

tromboksan dan mungkin endoperoksida.

Merangsang pembentukan gap junction pada kehamilan cukup bulan gap

junction meningkat pada setiap sel dan selama proses persalinan jumlah dan

ukurannya semangkin meningkat. Gap junction menghilang pada 24 jam postpartum.

PGE2 dan PGF2ά adalah stimuli yang poten untuk kontraksi miometrium dan

diyakini bekerja meningkatkan kontraksi miometrium dan diyakini bekerja

meningkatkan konsentrasi Ca 2+ bebas intraselular, suatu proses yang menghasilkan

aktiviotas myosin light chain kinase, fosforilasi miosin, dan kemudian interaksi

miosin terfosforilasi dan aktin. PGE2 dan PGF2ά juga bekerja menginduksi

perubahan-perubahan pada pematangfan serviks, yaitu aktivitas kolagenase-

kolagenasa dan suatu perubahan konsentrasi glikosaminoglikan.

Untuk beberapa lama, kita sudah bergulat deangn tiga teori umum yaitu :

1. Hipotesis " progesteron withdrawal "

2. teori oksitosin.

3. postulat sistem komunikasi ibu-janin.

Sekarang bukti yang paling besar menentang bentuk progesteron withdrawal

yang sudah dapat diketahui atau yang tersembunyi sebelum onset persalinan spontan

manusia. Tidak ada penurunan kadar atau kecepatan produksi progesteron dalam

darah sebelum mulainya persalianan dan tidak ada bukti yang nyata untuk

sekuestrasi khusus, penarikan produksi ekstraglandular, metabolisme unik, atau

kegagalan kerja progesteron yang menandai saat mulainya persalinan manusia.

Demikian juga, sebagian fakta menentang peranan elementer oksitosin dalam

inisiasi persalianan spontan. Oksitosin merupakan suatu uterotonin yang sangat poten

6

yang penting dalam mempermudah kontraksi uterus pada stadium dua persalinan

namun tidak terbukti mengininsiasi persalinan.

Sedangkan peran janin dalam inisiasi persalinan yaitu dalam penarikan agen

pemeliharaan kehamilan melalui lengan plasenta sistem komunikasi janin-ibu.

Sebagai jalur alternatif janin yaitu melalui paru-paru janin atau ginjal lewat sekresi

atau eksresi yang memasuki cairan amnion ( lengan parakrin sistem komunikasi

janin-ibu ).

2. 6. FASE PERSALINAN

Proses persalinan dibagi dalam tiga berdasarkan pertimbangan klinis :

Kala I : Dimulai sejak awal kontraksi dengan frekuensi,intensitas dan durasi

yang cukup sehingga menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks.

Kala II : kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (+10

cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi

Kala III : Segera setelah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran

plasenta dan selaput ketuban

Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post

partum.

Gambar Kurve persalinan normal dan posisi kepala janin

7

2. 7. MEKANISME PERSALINAN

2. 7. 1 KALA I PERSALINAN

Menurut Friedman 1967, Persalinan kala I terdiri dari 2 fase :

Fase LATEN (dilatasi 0 – 3 cm)

Fase AKTIF (dilatasi 3 – 10 cm)

Fase aktif :

Fase akselerasi

Fase dilatasi maksimal

Fase deselerasi

Pada fase aktif, kecepatan dilatasi servik pada nulipara ± 1.2 cm dan pada

multipara ± 1.5 cm. Lama kala I persalinan pada nulipara 8 jam dan pada multipara 5

jam.

Persalinan dimulai dengan kala I sejak onset persalinan sampai serviks

mencapai pembukaaan lengkap,Friedman (1978) dalam teorinya tentang persalinan,

menyatakan : " Gambaran klinis kontraksi uterus, yaitu frekuensi,Intensitas dan

lamanya tidak dapat diandalkan sebagai ukuran untuk menilai kemajuan

persalinanjuga bukan petunjuk untuk kenormalannya, kecuali dilatasi serviks dan

penurunan janin,tidak ada gambaran klinis pasien bersalin yang dapat mejadi ukuran

kemajuan persalinan".

Pola dilatasi serviks yang terjadi dalam perjalanan persalinan normal

mengambil bentuk sigmoid seperti terlihat pada gambar 1,

Kala pertama persalinan dapat dibedakan berdasarkan dua fase dilatasi

serviks; fase laten dan fase aktif. Fase laten sejak awal persalinan dengan kontraksi

uterus teratur hingga mencapai pembukaan serviks 4 cm. 1,3 Fase aktif dibagi lebih

lanjut sebagai fase akselerasi,fase kelandaian maksimum, dan fase

deselerasi.Lamanya fase laten lebih variabel dan mudah mengalami perubahan-

perubahan yang sensitive akibat faktor-faktor luar dan sedasi (pemanjangan fase laten

) dan perangsangan miometrium (pemendekan masa laten)lamanya fase laten hanya

mempunyai hubungan yang sedikit dengan perjalanan persalinan berikutnya.

8

Sedangkan karakteristik fase akselerasi biasanya dapat meramalkan hasil akhir suatu

persalinan tertentu. Friedman (1978) menganggap kelandaian maksimum sebagai "

ukuran yang baik untuk keseluruhan efisiensi mesin". Sedangkan sifat fase deselerasi

lebih mencerminkan hubungan feto-pelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase

aktif persalinan diakhiri dengan retraksi serviks disekeliling presentasi janin. Setelah

dilatasi serviks lengkap, stadium kedua persalianan dimulai: Hanya penurunan

presentasi janin yang tinggal untuk menilai kemajuan persalianan.

Pola penurunan presentasi janin pada sebagian besar nullipara engagement

kapala janin sudah terjadi sebelum mulai persalinan. Selebihnya terjadi pada fase I

persalinan.

Pada pola penurunan persalinan normal, terbentuk suatu kurva hiperbola yang

tipikal bila station turunnya kepala dipetakan sebagai fungsi dari lamanya persalinan.

Penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi aktif berjalan selama beberapa waktu.

Pada nullipara kecepatan penurunan yang bertambah cepat biasanya

ditemukan pada fase kelandaian maksimum dilatasi serviks.Pada waktu ini, kecepatan

penurunan meningkat menjadi maksimum, dan kecepatan maksimal panurunan ini

dipertahankan sampai bagian presentasi janin mencapai lantai perineum.

Perjalanan persalinan dibagi secara fungsional atas dasar evolusi dilatasi yang

diharapkan dan kurva-kurva penurunan janin 1; bagian persiapan,yang mencakup

fase laten dan fase akselerasi,2; bagian dilatasional, yang meliputi fase kelandaian

dilatasi maksimum, dan 3; bagian pelvis, yang mancakup fase deselerasi dan stadium

kedua yang bersamaan dengan fase kelandaian maksimum turunnya kepala. 1,2,4

Rata-rata lamanya kala satu 8 –12 jam untuk nullipara dan 6-8 jam untuk

multipara.1 Pada fase aktif kala I dilatasi servik 1,2 cm / jam pada primipara dan 1,5

cm / jam pada multipara.4,11 kemajuan dilatasi servik 1 cm/jam pada fase aktif

persalinan sering dipakai sebagai batas untuk menentukan suatu persalinan normal

atau abnormal. Namun validitasnya hanya didasarkan pengalaman. Karena beberapa

persalinan normal didapat kemajuan yang lebih lambat.12 Diagnosa distosia

dipertimbangkan bila kemajuan pembukaan servik kurang dari 0,5 cm / jam dalam

periode 4 jam.12,13 Friedman (1972) menyatakan kemajuan dilatasi servik yang

9

lambat didefinisikan bila pada primipara dilatasi servik kurang dari 1.2 cm/jam atau

penurunan kurang dari 1 cm,sedang pada multipara kurang dari 1,5 cm/jam dan

penurunan kurang dari 2 cm/jam.Didefinisikan sebagai distosia bila pada dalam 2 jam

pemantauan tidak didapat perubahan pada dilatasi servik atau pada 1 jam pemantauan

tidak didapat penurunan bagian janin.7

2. 7. 2 KALA II PERSALINAN DENGAN PRESENTASI OKSIPUT

Janin dengan presentasi oksiput, ditemukan hampir sekitar 95% dari seluruh

kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan

kadang kala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan

vagina. Pada banyak kasus vertex memasuki pelvis dengan sutura sagitalis pada

diameter transversa pelvis.40% persalinan left occiput transverse (LOT) dan 20%

posisi right occiput transverse (ROT).Posisi occiput anterior (LOA dan ROA) kepala

dapat memasuki pelvis dengan berputar 45 derajat ke anterior dari posisi melintang.

Pada 20% persalinan janin memasuki pelvis dengan posisi occiput posterior. Dari

bukti penelitian radiologik hal ini dikaitkan dengan panggul depan yang sempit. 8

Karena bentuk dinding panggul yang tidak teratur dan dimensi kepala janin

matur yang relatif besar,jelas bahwa tidak semua diameter kepala janin dapat

memasuki dasar panggul. Yang terjadi adalah memerlukan suatu proses adaptasi atau

akomodasi bagian-bagian kepala yang bersangkutan terhadap segmen panggul untuk

menyelesaikan persalinan. Perubahan posisi pada presentasi ini merupakan

10

mekanisme persalinan. Gerakan cardinal pada persalinan adalah Engagement,

penurunan, fleksi, rotasi interna, ekstensi, rotasi eksterna, dan ekspulsi.

- Engagement

Mekanisme yang dipakai diameter biparietal, diameter melintang terbesar

kepala janin dalam presentasi occiput melewati pintu atas panggul disebut sebagai

engagement. Kepala janin biasanya memasuki pintu atas panggul dalam posisi

diameter lintang atau salah satu dari diameter oblik Pada multipara atau beberapa

nullipara fenomena ini dapat terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.

- Penurunan

Pada nulipara hal ini dapat terjadi sebelum onset persalinan dan penurunan

selanjutnya tidak terjadi sampai mulanya kala II persalinan. Penurunan terjadi

disebabkan satu atau lebih dari empat kekuatan, yaitu ;

1. Tekanan cairan amnion

2. Tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi

3. Tekanan langsung otot-otot abdomen

4. Ekstensi dan pelurusan badan janin.8

Feinstein dkk,2001 menyatakan dalam hasil penelitiannya berdasarkan

univariat analisis, Faktor yang menghambat penurunan kepala yaitu nuliparitas,

epidural analgesia, hidramnion, Hipertensi, DMG, Bayi lebih radi 4 kg, Ketuban

pecah dini, persalianan yang di induksi. Didapat cara persalinan pada distosia kala II

ini dengan sesarea 20,6 %, ekstraksi vakum 74 % dan forcep 5,4 %.23

- Fleksi

Segera setelah penurunan kepala menemukan tahanan pada dasar panggul,

dinding panggul dan cerviks, fleksi kepala terjadi. Dimana diameter subocciput

bregmatika menggantikan diameter occipitofrontalis yang lebih besar.

- Rotasi interna

Pemutaran kepala yang menggerakan oksiput dari posisi asalnya ke anterior

menuju simfisis pubis, atau kurang sering ke posterior menuju sacrum, selalu

11

dihubunkan dengan turunnya bagian presentasi dan biasanya tidak terjadi sampai

kepla mencapai spina (engaged). Calkin (1979) penelitian pada 5000 persalinan

menentukan kapan terjadi rotasi interna.disimpulkan bahwa 2/3 rotasi interna lengkap

pada saat kepala mencapai dasar panggul. ¼ nya terjadi segera setelah kepala

mencapai dasar panggul. 5% tidak terjadi rotasi ke anterior. Rotasi sebelum mencapai

dasar panggul lebih sering terjadi pada multipara dari pada nullipara.

- Ekstensi

Setelah rotasi interna, kepala yang fleksi penuh mencapai vulva, kepala

menekan lorong panggul,ada dua kekuatan yang bekerja, berasal dari uterus bekerja

lebih posterior dan tahanan lantai panggul yang bekerja anterior. Gaya resultantenya

mengarah ke muara vulva. terjadi ekstensi, yang membawa dasar oksiput menempel

pada margo inferior simpfisis. Karena pintu keluar vulva mengarah keatas dan

kedepan, ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melewatinya.

- Rotasi Eksterna

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi, bila oksiput awalnya

mengarah ke kiri maka berotasi kearah tuberusitas ischium kiri. Begitu pula

sebaliknya. Diikuti dengan lengkapnya rotasi luar keposisi lintang. Suatu gerakan

yang sesuai dengan rotasi badan janin, yang bekerja membawa diameter biakromial

berhimpit dengan anteroposterior pintu bawah panggul.

- Ekspulsi

Segera setelah rotasi eksterna bahu depan terlihat di bawah simfisis dan perineum

menjadi teregang olah bahu belakang, setelah lahirnya kedua bahu tersebut sisa badan

lainya didorong keluar

2. 7. 3 KALA III PERSALINAN.

Otot miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus

secara tiba – tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan rongga uterus ini menyebabkan

12

berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi

sangat kecil, plasenta terlepas.

2. 8. MANAGEMEN PERSALINAN

Beberapa hal penting yang harus dinilai segera saat seorang wanita memasuki

fase persalinan yaitu :

o Onset serta frekuansi,durasi, relaksasi dan intensitas kontraksi uterus, riwayat

perdarahan, dan gerakan janin.

o Riwayat Alergi, penggunaan obat-obatan, waktu dan jumlah intake oral

terakhir.

o Maternal vital sign, data laboratorium; Hb, golongan darah, protein urin dan

glukosa

o Bunyi jantung janin, dan perkiraan berat janin

o Status membran, pembukaan dan penipisan serviks serta penurunan kepala.

Pada initial assessment ini harus ditentukan normalnya kehamilan.Kesimpulan

hasil pemeriksaan dan data selama antenatal di gunakan untuk membuat rencana

yang rasional untuk memonitor persalinan. Untuk mendapat hasil akhir kehamilan

yang baik ditetapkan program yang dirinci dengan baik memberikan surveilans yang

teliti tentang kesejahteraan ibu maupun janin. Semua observasi harus dicatat dengan

baik Frekuensi, intensitas, lamanya kontraksi uterus, serta respon denyut jantung

janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar.

Denyut jantung janin. Jika memungkinkan auskultasi denyut jantung janin

diperiksa selama kontraksi dan selama 60 detik setelah kontraksi untuk melihat

respon janin terhadap kontraksi.Pengukuran denyut jantung janin selama 30 – 60

13

detik diantara his untuk mengidentifikasi frekuensi dasar. Tanpa mempertimbangkan

metoda yang digunakan dalam pengukuran denyut jantung janin standar interval

evaluasi yang digunakan menurut ACOG guidelines (1997),AWHONN (1997) san

SOGC (1995) yaitu :

Kala persalinan Risiko rendah Risiko tinggi

PK I laten 30 –60 menit 30 menit

PK I aktif 30 menit 15 menit

PK II 15 menit 5 menit

Auskultasi denyut jantung janin harus dilakukan sebelum melakukan tindakan

; pemberian obat anastetik dan analgesik, oxytocics dan setiap kali perubahan

dosisnya, pecah ketuban, kontraksi uterus yang kuat,pemeriksaan dalam atau pun

kateterisasi urin.

Gawat janin atau hilangnya kesejahteraan janin, diduga apabila denyut

jantung janin segera setelah kontraksi dengan pengulangan didapat 110 dpm.Gawat

janin sangat mungkin terjadi bila didapat bunyi jantung janin kurang dari 110 dpm

walaupun dengan perbaikan menjadi 110 sampai 160 dpm sebelum kontraksi

berikutnya.

Gambaran bunyi jantung janin yang normal bila di dapat; frekuensi dasar 120

–160 dpm,akselerasi tanpa ada deselerasi dan variabilitas antara 5 - 25 dpm.

Kontraksi uterus

Kontraksi uterus harus dievaluasi harus dimonitor intensitas, frekuensi, dan

durasinya.Kontraksi yang adekuat bila kontraksi tersebut secara teratur menghasilkan

penipisan dan pembukaan serviks bersamaan dengan penurunan kepala. Satuan

pengukuran kontraksi uterus yaitu Montevideo unit, rata-rata kekuatan (amplitudo)

14

kontraksi dalam millimeter merkuri dikalikan dengan frekuensi kontraksi dalam 10

menit.200 – 250 montevideo unit ditentukan sebagai persalinan yang adekuat.

Pengukuran tanda vital

Pengukuran suhu, nadi dan tekanan darah dinilai sekurangnya tiap 2 - 4 jam,

lebih sering bila ada indikasi, bergantung pada kondisi pasien. Pada pasien dengan

ketuban pecah jika temperatur meningkat maka suhu diukur tiap 1 jam.

Pemeriksaan dalam

Pada kala satu persalinan keperluan pemeriksaan dalam selanjutnya untuk

mengetahui status serviks dan dilatasi serta posisi bagian presentasi. Bila selaput

ketuban sudah pecah, pemeriksaan hendaknya diulang segera kalau kepala tidak pasti

engaged pada pemeriksaan vagina sebelumnya. Di Parkland Hospital Pemeriksaan

vagina sering dilakukan dengan interval 2-3 jam untuk mengevaluasi persalinan.9,14

Pemeriksaan vagina yang berulang dan sering dapat menginduksi terjadinya infeksi

terutama pada kala I persalinan.19 Depkes merekomendasikan periksa dalam pada

keadaan normal cukup dilakukan empat jam dan selalu dilakukan secara asepsis.30

Frekuensi periksa dalam harus dibatasi sesedikit mungkin (WHO,1996) Periska

dalam yang dilakukan lebih sering dari 4 jam sekali tidak bermanfaat, kecuali bila

ada indikasi :

1. Ketuban pecah dini dengan letak bagian bawah janin masih tinggi

untuk menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.

2. Untuk memantau kemajuan persalinan dan mencatat pembukaan

serviks pada partograf

Alasan untuk melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam didasari pada

penggunaan partograf dan garis waspada. Biasanya terdapat waktu sekitar 4 jam

antara garis waspada dan garis tindakan. Bila pemeriksaan dalam dilakukan kurang

dari 4 jam, mungkin masih diperlukan pemeriksaan lagi sebelum mencapai garis

tindakan.

15

Penggunaan oksitosin

Penggunaan oksitosin sebagai modalitas dalam managemen aktif persalian

tanpa amniotomi dapat mengurangi lama persalinan hanya didapat pada satu

penelitian dari empat penelitian yang ada. Didapat tidak adanya perbedaan insidensi

seksio sesarea dan persalianan pervaginam dengan alat dan tidak mempengaruhi

kondisi janin.

Asupan oral dan cairan intravena.

Pada dasarnya pada semua keadaan, makanan dan cairan tidak diberikan oral

pada saat memasuki persalinan aktif. Waktu pengosongnan lambung memanjang saat

proses persalinan berlangsung dan pada pemberian analgesia. Sebagai akibat

makanan dan kebanyakan obat yang dimakan tetap ada dilambung dan tidak

diabsopsi, tetapi dapat dimuntahkan dan terjadi aspirasi. Namun penelitian Guyton

dan Gibbs (1994) Insidensi aspirasi tidak didapat pada pemberian cairan oral 150 ml

dua jam sebelum pembedahan.

Pada beberapa pusat kesehatan sering dilakukan restriksi caitan untuk

menghindari aspirasi atau antisipasi bila anastesi umum dibutuhkan.Pemberian cairan

intravena rutin pada awal persalinan tidak jelas diperlukan.Sedang pemberian infus

intravena dengan oxytocics menguntungkan selama masa nifas untuk profilaksis. Dan

perberian glukosa,elektrolit dan cairan baik bagi wanita yang berpuasa dengan

kecepatan 60 – 120 ml perjam, untuk menghindari dehidrasi dan asidosis.

Randomized controlled trial 2000,didapat pemberian intravena pada nullipara

menurunkan insidensi persalinan lama dan mengurangi kemungkinan kebutuhan

pemberian oksitosin serta hidrasi yang kurang dapat menjadi factor yang

menyebabkan gangguan pada proses persalinan. Hal ini dikarenakan cairan yang

adekuat dapat menunjang perfusi yang optimal bagi uterus dan tidak hanya oksigenasi

fetal adekuat tetapi juga menunjang kebutuhan nutrien bagi persalinan dan

mengurangi sisa – sisa metabolisme.16, 20 Namun menurut Neilson.JP,1998 rutin

pemberian cairan intravena tidak selalu dibutuhkan bila wanita hamil dapat minum

dengan baik.

16

Sedangkan efek untuk mengurangi atau mencegah makan dan minum sering

mengakibatkan perlunya pemberian glukosa intravena, yang telah dibuktikan dapat

berakibat negatif terhadap janin dan selanjutnya bayi baru lahir. Efek tersebut

disebabkan oleh peningkatan insulin sebagai respons dari peningkatan kadar glukosa

dan bisa mengakibatkan hipoglikemi pada janin, atau lebih sering terjadi hipoglikemi

pada neonatal.

Dukungan psikis

Berdasarkan meta-analisis dari 11 RCT didapat; Dukungan psikis dapat

mengurangi lamanya persalianan menghindari depresi pasca persalinan, mengurangi

penggunaan analgesia, persalinan yang lebih singkat, mengurangi persalianan secara

operatif dan persalianan dengan menggunakan alat.13, 17, 29 Banyak penelitian

yang mendukung kehadiran orang ke kedua saat persalinan berlangsung. Penelitian

itu menunjukan bahwa ibu merasakan kehadiran orang kedua tersebut sebagai

pendamping pertolongan persalinan / bidan, akan memberi kenyamanan pada saat

bersalin.

Pencukuran daerah pubis

Menurut Nelson 1998, dalam evidence-based intrapartum care dinyatakan

bahwa pencukuran daerah pubis tidak mengurangi infeksi, bahkan mungkin

meningkatkan risiko penularan HIV dan Hepatitis pada bayi.

Fungsi kandung kemih

Distensi kandung kemih harus dihindarkan, karena dapat menimbulkan

persalinan macet dan selanjutnya hipotonia dan infeksi kandung kemih.Selalu

dilakukan pemeriksaan abdomen daerah suprasimfisis untuk mendeteksi pengisian

kandung kemih. Bila kandung kemih mengembang dan tidak dapat berkemih

kateterisasi diindikasikan.9 Minta ibu hamil agar sering buang air kecil sedikitnya

setiap 2 jam. Catat pada partograf jumlah pengeluaran urine setiap kali ibu b.a.k dan

catat protein atau aseton yang ada dalam urine.

17

Posisi dan gerakan ibu dalam persalinan

Diketahui bahwa posisi terlentang saat persalinan dapat mengakibatkan

berkurangnya aliran darah dari ibu ke janin. Pada saat persalinan sebenarnya telah

terjadi pengurangan aliran darah plasenta akibat aktifitas otot rahimpada saat

kontraksi. Bila janin telah mengalami kurangnya aliran darah plasenta, seperti pada

gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, maka dengan adanya gangguan aliran

darah plasenta yang diakibatkan posisi ibu (terlentang), maka hal ini dapat

membahayakan janin.

Posisi bersalin dalam persalinan dapat mempengaruhi lamanya proses

berlangsung, ibu yang lebih banyak bergerak dan dibiarkan memilih posisi yang

mereka pilih sendiri mengalami nproses persalian yang lebih singkat, dan rasa nyeri

yang berkurang. Oleh karena itu ibu bersalin hendaknya diberi kebabasan memilih

posisi yang dirasakan paling nyaman kecuali ada kontraindikasi lain. (WHO 1996).

Dalam suatu review sistematis dari 17 Randomised control Trial untuk

mengevaluasi efek posisi ibu dalam persalinan, menyimpulkan bahwa " Ibu bersalin

yang mengambil posisi tegak dilaporkan mengalami lebih sedikit rasa tidak nyaman

dan nyeri, mengalami kala II yang lebih singkat (tanpa bantuan oksitosin), lebih

mudah meneran dan memiliki peluang lebih besar untuk persalinan spontan dengan

robekan perineal dan vaginal yang leboh sedikit. Komite ahli yang mengkaji

persalinan normal untuk WHO menyimpukan hal yang sama.

Amniotomi

Manfaat yang diperkirakan adalah persalinan bertambah cepat, deteksi dini

pewarnaan mekonium pada cairam amnion.bila amniotomi dilakukan hendaknya

dilakukan teknik asepsis dan kepala harus tetap di panggul untuk menghindari prolaps

tali pusat.

Pada dua multisenter di Canada dan The United Kingdom pada lebih dari

2000 partisipan didapat bahwa amniotomi dapat mengurangi lamanya persalinan,

namun tidak menunjukan perbedaan efek terhadap ibu dan janin.

18

Partograf.

Alat Bantu yang digunakan untuk observasi dan menilai kemajuan persalian

dengan menilai pembukaan melalui pemeriksaan dalam, serta mendeteksi apakah

proses persalianan berjalan secara normal.

Pencatatan dalam partograf yaitu :

1. Fase aktif ; pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm

2. Kontraksi uterus dan Denyut jantung janin setiap 30 menit

3. Pembukaan serviks setiep 4 jam

4. Nadi setiap 30 menit

5. Tekanan darah dan temperatur setiap 4 jam

6. Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam

Informasi yang didapat melalui partograf yaitu :

1. Informasi kondisi tentang ibu; Nama, umur, gravida, para, abortus tanggal

mulai persalinan, waktu ketuban pecah

2. Kondisi janin : DJJ,warna dan adanya air ketuban, molase

3. Kemajuan persalinan : pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin

atau presentasi, garis waspada dan garis bertindak.

4. Jam dan waktu : mulainya fase aktif dan waktu actual saat pemeriksaan

5. Kondisi ibu : Nadi, tekanan darah, temperatur, dan urin obat – obatan dan

cairan yang diberikan

Garis waspada : dimulai saat pembukaan servika 4 cm dan dan berakhir pada

titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi bila pembukaan 1 cm per jam.

Garis bertindak : tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak

atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada disebelah kanan garis

bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan

Penelitian WHO di multicentre Asia tenggara yang bermaksud mengevaluasi

penggunaan partograf dalam managemen dan hasil persalinan, bahwa dengan

menggunakan partograf dapat mengurangi augmentasi dengan oksitosin hingga 54%,

19

mengurangi lama proses persalinan yaitu persalinan yang lebih dari 18 jam serta

mengurangi postpartum sepsis hingga 59%.

2. 8. 1 KALA II

Kala II persalinan dimulai saat pembukaan serviks mencapai maksimum

diakhiri dengan lahirnya janin. Pembukaan cerviks yang lengkap, ibu ingin mengejan

dan turunya presentasi kepala menandai kala II persalinan dengan kontraksi uterus

berlangsung selama 1 ½ menit dan fase istirahat miometrium tidak lebih dari satu

menit.

Pada kala II persalinan bantu ibu mengambil posisi yang paling nyaman

baginya, Riset menunjukan bahwa posisi duduk atau jongkok memberikan banyak

keuntungan. Pada kala II anjurkan ibu untuk meneran hanya jika merasa ingin

meneran atau saat kepala bayi sudah kelihatan di introitus vagina "crowning" dan

pada penelitian tidak direkomendasikan untuk meneran sambil menahan nafas karena

terbukti berbahaya. Hindari juga peregangan pada vagina secara manual dengan

gerakan menyapu atau menariknya ke arah luar.

Penelitian menyatakan bahwa tidak ada keuntungan untuk meminta ibu

bersalin menarik nafas dalam, menahan nafas dan meneran saaat kontraksi. Praktek

20

untuk menahan nafas dan memaksa upaya ekspulsi terkendali untuk membantu

persalinan dikenal sebagai manuver valsava. Pada umumnya praktek ini

menyebabkan ibu meneran sambil menghembuskan nafas kuat – kuat dengan glotis

tertutup. Dari penelitian didapat tidak ada perbedaan lamanya waktu persalinan bila

dibandingkan dengan ibu bersalin yang meneran spontan dan tidak menahan nafas.

(thompson, 1995, Knauth dan haloburdo, 1986 ).

Kala II memakan waktu kurang dari 30 menit dan Berkaitan dengan mortalitas

dan morbiditas janin tenaga kesehatan harus berhati-hati bila lebih dari satu jam.1

tetapi dapat sangat berbeda-beda pada nulipara dapat 50 menit dan 20 menit pada

multipara.1 Dalam literature lain dinyatakan, Satu jam pada multipara dan dua jam

pada nulipara.23 Rata – rata lamanya kala II persalianan menurut ACOG yaitu 30

menit pada multipara dan satu jam pada primipara.11 Dari beberapa hasil penelitian

tidak bermasalah berapa lamanya kala II persalinan sehingga lamanya kala II ini

tidak dapat menjadi pertimbangan dalam melakukan intervensi selama kondisi ibu

dan janin baik lamanya kala II ini dapat berlanjut hingga lebih dari satu jam.

Pada seorang wanita dengan paritas lebih tinggi dengan perineum teregang

dengan beberapa kali daya dorong mungkin dapat menyelesaikan persalinan.

Sebaliknya, pada seorang wanita dengan panggul sempit atau janin besar, atau ada

gangguan daya dorong kala II dapat menjadi abnormal lama.

Lamanya kala II ini berkaitan dengan APGAR score yang lebih rendah pada

menit pertama setelah kelahiran namun tidak berbeda pada manit ke lima dan

sepuluh. Perbedaan nilai APGAR signifikan pada kala II lebih dari 4 jam, Sedangkan

asidosis pada bayi tidak berhubungan dengan lamanya kala II.21 Sedangkan menurut

feinstein dkk 2001, Kala II lama berkaitan dengan penurunan APGAR score pada

menit pertama dan kelima tetapi tidak signifikan dengan peningkatan mortalitas

perinatal.23 Kala II yang memanjang berkaitan dengan kerusakan muscular dan

neuromuscular dasar panggul, incontinensia alvi, incontinensia urin, dan

meningkatnya risiko perdarahan post partum.11,15 Berdasarkan univariat analisis

risiko tersebut timbul pada kala II lebih dari dua jam, dengan perdarahan rata-rata

21

500cc dan penurunan hemoglobin 1,8 g/dl serta meningkatkan risiko terjadinya atonia

uteri.

Episiotomi untuk mempercepat kala II tidak rutin dilakukan karena tidak

mencegah terjadinya kerusakan m.sfingter ani justru menambah risiko terjadinya

kerusakan tersebut,dari data yang didapat khususnya episiotomi mediana harus

dihindari pada kala II memanjang karena dapat menambah kerusakan dasar panggul

yang berat.

Sebuah RCT di Canada menyatakan bahwa menghindari melakuakan

episiotomi mengurangi trauma perineum dan episiotomi meningkatkan resiko

inkontinensia fecal pada tiga dan enam bulan postpartum. Episiotomi mediana tidak

efektif dalam perlindungan daerah perineum selama persalianan. Pada nuliparitas

masase perineum beberapa minggu sebelum persalianan dapat mencegah trauma

perineum. Dan tidak ada bukti yang menunjang dilakukan masase perineum pada kala

II pesalinan. Ekstraksi Vakum dan persalianan spontan dapat mengurangi trauma

sfingter ani di bandingkan dengan ekstraksi forsep.

Dorongan pada fundus selama persalinan dapat menyebabkan kerusakan pada

jaringan uterus dan abdomen.serta dorongan yang terus menerus dapat menyebabkan

penurunan oksigenisasi bagi bayi dan tidak mengurangi lamanya kala II persalinan.

Melambatnya denyut jantung janin yang diinduksi kompresi kepala sering

terjadi pada waktu kompresi dan upaya ibu untuk mendorong. Bila pemulihan denyut

jantung cepat setelah kontraksi dan setelah upaya ekspulsi tersebut maka pesalinan

dapat dilanjutkan. Tetapi tidak semua pelambatan denyut jantung janin tersebut

didsebabkan oleh kompresi kepala. Daya yang kuat yang timbul didalam uterus

waktu kontraksi dan daya mengejan ibu dapat menurunkan perfusi plasenta yang

cukup besar. Turunnya janin melalui jalan lahir dan berkurangnya volume uterus

sebagai akibatnya dapat mencetuskan derajat pelepasan plasenta prematur, sehingga

kesejahteraan janin terancam. Turunnya janin lebih mungkin mengencangkan lilitan

tali pusat disekeliling janin terutama dileher sehingga dapat menyumbat aliran darah

umbilical. Mengejan yang berkepanjangan dan tidak henti-hentinya dapat

22

membahayakan janin. Takikardi ibu, yang sering terjadi pada kala II jangan disalah

artikan sebagai bunyi jantung janin yang normal.

Dua puluh RCT (Randomized Controlled Trial ) membandingkan monitoring

bunyi jantung janin secara elektronik dan auskultasi, dilaporkan peningkatan section

sesarea dan persalinan operatif pervaginam. Adanya monitoring secara elaktronik ini

tidak menambah keuntungan bagi bayi.Pada salah satu penelitiannya didapat

penurunan angka kejadian kejang pada neonatus dan fetal asidosis dengan

menggunakan continous monitoring electronic namun tidak ada perbedaan hasil

setelah satu tahun pemantauan perkembangan bayi.

Kelahiran kepala dengan perasat Ritgen, pada waktu kepala meregangkan

perineum dan vulva kontraksi cukup untuk membuka introitus vagina sekitar 5 cm,

perlu memasang duk dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan

kemudian menekan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat didepan

koksigis, sementara tangan lainnya memberi tekanan diatas pada oksiput.

Setelah kepala dilahirkan, untuk mengurangi kemungkinan aspirasi debris

cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi dapat

menarik nafas, wajah cepat-cepat diusap dan nares serta mulut bayi diaspirasi.

Selanjutnya jari hendaknya menuju leher untuk memastikan apakah ada lilitan

tali pusat. Lilitan terjadi pada sekitar 25 % persen kasus, bila terdapat lilitan

hendaknya ditarik diantara jari-jari dan kalau cukup longgar dilepaskan dari kepala

bayi. Bila lilitan mencekik erat dileher sehingga susah dilepaskan dari kepala,

hendaknya dipotong diantara dua klem dan bayi cepat dilahirkan.

Setelah lahir bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya

selama tiga menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem, kira

– kira 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari

transfusi plasenta tersebut bahwa hemoglobin dari 80 ml darah plasenta memberikan

50 mg besi sebagai simpanan bayi untuk menghindari anemia defisiensi besi pada

masa bayi.

Lavase atau manual eksplorasi pada uterus setelah bayi lahir tidak dianjurkan

karena dapat menimbulkan trauma servik dan uterus serta dapat menimbulkan infeksi.

23

2. 8. 2 Kala III

Segera setelah bayi lahir tinggi fundus dan konsistensi dipastikan, sepanjang

uterus tetap kencang dan tidak terdapat perdarahan yang luar biasa pelepasan

plasenta di tunggu hingga ada tanda –tanda pelepasan plasenta. Dilakukan

managemen aktif kala III untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif

sehingga mengurangi kehilangan darah.26, 27, 28 Namun sebelumnya harus

dilakukan pemeriksaan fundus uteri untuk memastikan tidak ada kehamilan ganda.30

Tunggu uterus berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terus menerus sementara

tangan kiri menekan uterus dengan hati – hati ke arah punggung ibu dan kearah atas

(dorso kranial). Ulangi langkah ini setiap kali ada his.berhati – hati, jangan menarik

tali pusat berlebihan atau mendorong fundus karena akan menyebabkan inversio uteri.

Managemen aktif kala III yaitu :

1. Pemberian uterotonik profilaksis

2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali

3. Masase fundus uteri

Bila plasenta belum lepas setelah melakukan penatalaksanaan aktif perslinan

kala III dalam waktu 15 menit, ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM, periksa

kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh, kala III dilakukan terus hingga 15

menit berikutnya.30 Setelah lahirnya plasenta harus diperiksa kelengkapannya dan

masase uterus dilakukan untuk merangsang kontraksi uterus serta periksa perineum

dari perdarahan aktif. Pada prinsipnya pencegahan perdarahan post partum yaitu

dengan meningkatkan kontraksi uterus dan mempercepat kala II persalinan ini.

Tatalaksana kala III persalinan berbeda pada setiap center kesehatan, seperti

di Eropa masih menggunakan "expectant management" yaitu menunggu terlepasnya

plasenta dan membiarkan plasenta terlepas spontan. "Cochrane systematic review"

menganalisa lima RCT ( Rendomized Controlled Trials ) untuk membandingkan

akspectant management dan managemen aktif didapat bahwa " managemen aktif

berkaitan dengan menurunnya risiko perdarahan postpartum lebih dari 500cc,

menghindari kala III yang memanjang dan komplikasi serius lainnya, tetapi juga

dikaitkan dengan efek samping penggunaan uterotonik "

24

Penggunaan syntrometrin intamuskular sebagai uterotonik profolaksis rutin

pada kala III mengurangi risiko perdarahan postpartum dibandingkan dengan

oksitosin intramuskular.Namun risiko terjadinya perdarahan postpartum yang berat

pada penggunaan oksitosin intramuskular tidak meningkat.

Beberapa penelitian klinis menyarankan penggunaan misoprostol 400-600

mikrogram oral sama efektifnya dengan penggunaan oksitosin dan sintimetrin dan

pada penelitian lain menemukan sama efektifnya dengan oksitosin namun

berhubungan dengan peningkatan suhu dan mengigil.27 Sedangkan pada Penelitian

multisenter RCT dari WHO didapat, Pada penggunaaan misoprostol (prostaglandin

E1) untuk mencegah perdarahan postpartum secara oral maupun rectal kurang efektif

dibandingkan injeksi oksitosin.Hal ini berkaitan dengan lamanya mencapai kadar

puncak dalam plasma setelah pemberian oral maupun rectal sehingga tidak

direkomendasikan digunakan secara rutin pada kala III.

2. 8. 3 Kala IV

25

Observasi pada satu jam pertama setelah persalinan tiap 15 menit dan 30

menit pada jam kedua. Perhatikan tekanan darah ,nadi kontraksi uterus serta

perdarahan. Harus diperhatikan bila ada nyeri perineum yang berat berkaitan dengan

terbentuknya hematoma. Serta distensi kandung kemih dapat mengakibatkan

terganggunya kontraksi uterus.

2. 9. FAKTOR PENGHAMBAT PERSALINAN NORMAL

2. 9. 1 Varises Menghambat Persalinan Normal

Ternyata, varises bukan cuma terjadi di kaki, tapi juga bisa di vagina dan

anus. Hati-hati, karena berisiko terjadi perdarahan sewaktu persalinan.

Bisa dipastikan, tak ada wanita yang tak ingin tampil indah. Begitu pun kala

hamil. Itu sebab tak setiap wanita siap menghadapi perubahan tubuh yang terjadi saat

hamil. Sekalipun perubahan itu terjadi di kaki semisal varises. Betapa tidak?

Kehadiran tonjolan biru melingkar-lingkar seperti cacing ini membuat kaki yang

semula mulus jadi hilang keindahannya.

Namun yang harus dicemaskan bukan hilangnya keindahan si kaki, melainkan

si varises. Pasalnya, hampir semua wanita hamil yang mengalami varises di kaki, di

26

vaginanya pun ada varises. Ini berbahaya, lo, karena bisa menghambat persalinan,

terutama bagi mereka yang melakukan persalinan secara normal atau pervaginam.

Bukan berarti yang kakinya mulus alias tak terkena varises, akan aman-aman

saja, lo. Soalnya, bisa terjadi si varises memang tak bersarang di kaki, melainkan di

vagina dan jalan lahir atau di anus. “Bila varisesnya besar-besar di daerah jalan lahir

atau dubur, akan berisiko terjadi perdarahan waktu persalinan, karena pembuluh

darah yang membesar itu bisa pecah akibat tertekan tubuh janin saat meluncur keluar

dalam persalinan,” terang dr. Judi Januadi Endjun, SpOG, Sonologist, dari FK UPN

Veteran/Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta.

Bahkan, saat mengejan pun, bisa saja pembendungan pada pembuluh-

pembuluh darah di sekitar jalan lahir tak bisa ditahan oleh dinding pembuluh hingga

pecah dan timbullah perdarahan hebat. Akibatnya, harus dilakukan bedah sesar pada

si ibu untuk mencegah perdarahan hebat.

Perubahan Normal

Varises, terang Judi, merupakan pelebaran pembuluh darah vena atau

pembuluh darah balik yang diakibatkan kelemahan pada dinding otot pembuluh darah

tersebut atau karena ada gangguan pada klep vena.

Saat hamil, wanita akan mengalami perubahan hormonal, terutama

peningkatan hormon progesteron. Perubahan hormonal yang besar itu mengakibatkan

terjadi perubahan fisik dan psikis yang nyata. Misal, payudara membesar dan aerola

mammae yang tampak lebih kehitaman, tubuh terasa lemas, pusing, serta merasa

mual-muntah.

Nah, perubahan hormonal juga berpengaruh pada dinding pembuluh darah,

yaitu membuat elastisitas dinding pembuluh darah makin bertambah, hingga dinding

pembuluh darah (baik arteri maupun vena) makin lentur. Akibatnya, pembuluh darah

jadi tambah besar dan melebar. Namun pembesaran dan pelebaran ini terlihat lebih

nyata pada pembuluh darah vena karena pembuluh darah vena lebih tipis dibanding

pembuluh darah arteri (nadi).

27

Pelebaran pembuluh darah ini perlu untuk memenuhi kebutuhan janin, agar

aliran darah dan volume darah yang memang makin meningkat pada wanita hamil

dapat tersuplai dengan baik, hingga pertumbuhan janin pun berlangsung normal.

Bukankah rahim yang membesar butuh penyediaan aliran darah yang banyak, hingga

pembuluh-pembuluh darah yang menjadi tempat darah mengalir akan bertambah

besar dan banyak?

Namun, akibat efek mekanik penekanan rahim, maka aliran darah balik dari

anggota gerak bawah dan panggul mengalami hambatan hingga terjadi bendungan

yang bisa menyebabkan pelebaran vena atau varises.

Tergantung Besar Rahim

Pada wanita hamil, umumnya varises terjadi di daerah panggul dan anggota

gerak bagian bawah. Soalnya, pembuluh-pembuluh darah di daerah itulah yang

berhubungan erat dengan rahim. Sementara kemunculannya bisa kapan saja, bahkan

bisa sejak kehamilan trimester pertama, tergantung sebelumnya sudah ada varises

atau tidak. Yang jelas, tegas Judi, sejalan bertambahnya usia kehamilan, biasanya

varises makin tambah parah.

Varises bertambah besar bila aliran darah di pembuluh vena mengalami

bendungan. Pembendungan bisa terjadi, seperti diungkap di atas, akibat efek mekanik

penekanan rahim. Adapun besarnya pembendungan aliran darah amat tergantung

besarnya rahim. Makanya, varises makin parah di bulan-bulan terakhir kehamilan

karena beban perut makin besar. Bukankah makin bertambah usia kehamilan, rahim

pun akan makin besar? Nah, rahim yang makin besar ini, makin lama makin menekan

pembuluh darah balik yang terdapat di bagian bawah perut.

Selain itu, bagian kepala janin yang sudah turun ke rongga panggul juga

mempengaruhi. Akibatnya, aliran peredaran darah di daerah itu tak lancar. Aliran

darah yang terhambat dan terbendung inilah yang tampak sebagai tonjolan di bawah

kulit. Pada betis, tonjolan itu tampak sebagai garis-garis panjang warna hijau kebiru-

biruan.

28

Pembesaran ini makin diperparah oleh sikap tubuh yang salah semisal berdiri

terus-menerus, duduk yang terlalu lama, dan sering mengangkat beban berat. Terlebih

bila wanita hamil kurang berolahraga. Itu sebab, wanita hamil dianjurkan rajin

berolah raga agar aliran darah tetap lancar.

Sementara varises di anus yang lebih dikenal dengan istilah ambeien, salah

satu pemicunya adalah kebiasaan buang air besar dengan cara duduk. Mereka yang

kurang menkonsumsi makanan berserat pun punya kecenderungan cukup besar untuk

menderita varises di anus.

Kecenderungan varises juga makin besar terjadi pada wanita yang pernah

hamil dan melahirkan anak lebih dari 2 kali maupun wanita hamil usia di atas 40

tahun. Penyebabnya, tak lain ada arteriosclerosis (penebalan dinding pembuluh darah)

yang berdampak dinding pembuluh darah jadi kehilangan daya lentur/elastisitasnya.

Kekakuan dinding arteri ini akan menghambat aliran vena, hingga varises pun timbul.

Selain tentu saja varises juga terjadi pada mereka yang memang berbakat.

Sulit Diobati

Untuk varises di kaki, pembesaran bisa dicegah dengan memakai stocking

khusus. Sayang, stocking ini tak nyaman dipakai karena menimbulkan rasa gerah

lantaran iklim di Indonesia yang panas.

Sementara pembesaran varises di vagina dan anus, tak ada alat khusus yang

bisa mencegahnya. Namun bila wanita hamil rajin mengangkat kaki dengan cara

menaruhnya di atas bantal kala sedang tidur-tiduran atau membaca buku, sedikit

banyak bisa membantu melancarkan aliran darah. Dengan cara ini diharapkan beban

yang harus ditopang kaki jadi makin berkurang. Selain penggunaan sepatu, sebaiknya

dengan hak maksimal 2 cm agar aliran darah tak terhambat. Kemudian saat tidur,

usahakan jangan berbaring hanya dalam satu posisi untuk menghindari tekanan pada

pembuluhpembuluh darah di satu tempat.

Akan halnya pengobatan varises, biasanya cuma bersifat mengurangi keluhan.

Soalnya, varises yang terjadi saat kehamilan amat sulit diobati. Selain harus

memperhitungkan dampak negatif yang mungkin terjadi pada janin, juga proses

29

terjadi varises berkaitan dengan kehamilan. Bukankah makin tua usia kehamilan akan

makin besar rahim, hingga makin besar pula efek bendungan pada pembuluh-

pembuluh vena hingga varises makin besar?

Makanya, saran Judi, mereka yang berbakat atau sudah punya penyakit ini,

sebaiknya varises diobati sebelum hamil. Jikapun keluhannya sudah terasa

mengganggu, akan diberi obat oles yang memunculkan efek menghangatkan. Kadang

juga diberi vitamin tambahan yang bekerja untuk syaraf seperti vitamin B1, B6, dan

B12. Atau bahkan diberi suntikan yang bersifat mengurangi rasa sakit, karena varises

yang parah akan dirasakan pegal-pegal, panas, dan sakit oleh si ibu hingga

membuatnya sering merasa tak nyaman serta menimbulkan banyak keluhan dan stres.

Tentu obat suntiknya harus dipilih yang aman bagi janin.

Tak Bisa Normal Lagi

Menurut Judi, wanita yang pada kehamilan pertamanya mengalami varises,

biasanya pada kehamilan kedua dan seterusnya akan makin parah varisesnya.

Soalnya, elastisitas otot-otot jadi berubah, hingga varises yang diderita pun makin

berat. Pada kasus ini, biasanya untuk kembali normal akan sulit, hingga jalan

operasilah yang bisa mengatasinya.

Umumnya, varises yang terjadi karena kehamilan akan hilang sendiri setelah

kelahiran bayi. Bukankah dengan mengecilnya rahim, pembendungan tak ada lagi,

hingga aliran darah pun lancar kembali? Namun begitu, untuk sebagian wanita

mungkin saja tak bisa normal kembali. Jadi, varisesnya masih tampak besar-besar,

hingga perlu penanganan dokter lebih lanjut.

Waktu menghilangnya pun tak sama pada masing-masing ibu. Ada yang

dalam waktu cepat bisa hilang, misal, setelah kelahiran bayi, tapi ada pula yang

hingga waktu nifas baru hilang. “Tiap wanita punya ciri dan sifat sendiri dalam

tubuhnya, termasuk dalam susunan pembuluh darahnya,” kata Judi. Hal ini pula yang

menyebabkan tak setiap wanita akan mengalami varises.

1. Tips Mencegah Varises

Rajin senam.

30

Tak mengenakan pakaian ketat.

Sesering mungkin mengangkat kaki lebih tinggi dari tubuh.

Jika otot kaki terasa pegal, pijatlah hingga aliran darah kembali normal.

2. Mencegah Ambien Bertambah Parah

Biasanya dokter akan memeriksa varises di anus (ambeien) dan saluran

pembuangan bagian bawah ini dengan alat bernama anuskopi. Dari situ dokter bisa

melihat, apakah varises akan membahayakan kehamilan dan proses persalinan atau

tidak.

Saran Judi, bila memang sudah punya ambeien sebelum hamil, lebih baik

ambeiennya dioperasi dulu sebelum kehamilan berlangsung. Soalnya, jika sudah

kadung hamil, tak bisa dilakukan tindakan operasi. Yang bisa dilakukan hanya

mencegah agar pembuluh darah tak bertambah melebar.

3. Pencegahan bisa dilakukan, antara lain:

Jangan menunda keinginan buang air besar, tapi cobalah usahakan untuk

buang air besar secara teratur tiap hari.

Usahakan minum air jangan kurang dari 2 liter per hari.

Perbanyak makanan yang mengandung serat, seperti sayuran dan buah-

buahan.

Lakukan olahraga secara teratur, terutama olahraga untuk orang hamil, seperti

senam hamil.

Jika sudah kadung ada perdarahan atau nyeri yang hebat di daerah tersebut,

segera konsultasikan ke dokter.

31

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan Dan Saran

Mekanisme Persalinan normal mencegah terjadinya komplikasi selama

persalinan dan setelah bayi lahir sehingga akan mengurangi kesakitan dan kematian

ibu serta bayi baru lahir.

1. Mencegah perdarahan pasca persalinan

2. Menjadikan laserasi / episiotomi sebagai tindakan tidak rutin

3. Mencegah terjadinya retensio placenta Upaya Pencegahan Retensio Placenta

berupa : Pencegahan retensio plasenta dengan cara mempercepat proses

separasi dan melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera

setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali. Upaya ini

disebut juga penatalaksanaan aktif kala III

4. Mencegah partus lama Upaya mencegah partus lama berupa : Mengharapkan

dukungan suami dan kerabat ibu

5. Mencegah asfiksia bayi baru lahir Upaya mencegah asfiksia bayi baru lahir

secara berurutan,yaitu : Membersihkan mulut dan jalan napas sesaat setelah

ekspulsi kepala. menghisap lendir secara benar. Segera mengeringkan dan

menghangatkan tubuh bayi

Ini Sangat penting dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan bayi

baru lahir, karena sebagian besar persalinan di indonesia masih terjadi di tingkat

pelayanan kesehatan primer di mana tingkat ketrampilan dan pengetahuan petugas

kesehatan di fasilitas pelayanan tersebut masih Belum memadai. Deteksi dini dan

pencegahan komplikasi dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu serta

bayi baru lahir. Jika semua tenaga penolong persalinan dilatih agar mampu untuk

mencegah atau deteksi dini komplikasi yang mungkin terjadi, menerapkan asuhan

persalinan secara tepat guna dan waktu, baik sebelum atau saat masalah terjadi, dan

segera melakukan rujukan saat kondisi ibu masih optimal, maka para ibu dan bayi

baru lahir akan terhindar dari ancaman kesakitan dan kematian.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. http://racik.wordpress.com/2007/11/23/varises-menghambat-persalinan-

normal/

2. http://ksuheimi.blogspot.com/2008/06/fisiologi-dan-managemen-

persalinan.html

3. http://ksuheimi.blogspot.com/2008/06/mekanisme-persalinan-normal.html

4. http://ayurai.wordpress.com/2009/03/13/persalinan-fisiologis-kala-i-fase-

aktif/

5. http://www.kuliah-keperawatan.co.cc/2008/11/mekanisme-persalinan-

normal.html

6. http://blog.asuhankeperawatan.com/414askep/tag/kala-iii/

7. http://www.scribd.com/doc/14077783/Asuhan-Kebidanan-

8. http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.geocities.com/

Yosemite/Rapids/1744/epis1.jpg&imgrefurl=http://www.geocities.com/

Yosemite/Rapids/1744/cklob17.html&usg=__QnAU2H3t-

ZP_KaoGYfdReCrPeY0=&h=366&w=315&sz=43&hl=id&start=2&um=1&t

bnid=Lccp AaVDk0N5M:&tbnh=122&tbnw=105&prev=/images%3Fq

%3Dpersalinan%2Bnormal%26hl%3Did%26sa%3DN%26um%3D1

9. "Asuhan Persalinan Normal".Jaringan Pelayanan Klinik

Reproduksi.JHPIEGO (MNH). Departeman Kesehatan. Jakarta 2002.

10. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal ; Persalinan normal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

1st Jakarta.2002;

11. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Buku satu : Standar Pelayanan

Kebidanan, Jakarta, 2001

12. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Buku satu : Catatan Tentang

Perkembangan dalam Praktek Kebidanan, Jakarta, 2001

33