Angina Pektoris Tidak Stabil pada Laki-laki Berusia 60
tahunPendahuluan Pada dewasa ini suatu pola hidup yang tidak sehat
tentunya akan menimbulkan berbagai masalah kesehatan, utamanya pada
sistem kardiovaskulareran yaitu jantung. Jantung berfungsi sebagai
organ yang memompa aliran darah ke seluruh tubuh untuk proses
metabolisme. Namun jika terdapat kelainan atau sumbatan pada jalur
pembuluh darah terutama yang memperdarahi jantung sendiri, maka
tjantung tidak dapat menjalankan fungsinya dengan baik dan
timbullah gejala-gejala yang tidak diingini dalam kehidupan kita,
salah satunya adalah angina pektoris. Angina Pektoris merupakan
rasa tidak nyaman di dada sebagai akibat dari suatu iskemik miokard
tanpa adnya infark.Angina pectoris mempunyai berbagai klasfikasi,
tetapi dalam makalah ini akan diabahas angina pectoris tidak
stabil. Angina pectoris tidak stabil merupakan suatu sindroma
klinik yang berbahaya dan merupakan tipe angina pectoris yang dapat
berubah menjadi infark miokard ataupun kematian.SkenarioSeorang
laki-laki berusia 60 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri
pada dada kiri yang dirasakan terus-menerus sejak 40 menit yang
lalu. Nyeri terasa seperti tertimpa beban berat di bagian tengah
dada disertai keringat dingin. Pasien juga mengelur perutnya terasa
mual sejak nyeri timbul. Pada riwayat penyakit sebelumnya diketahui
pasien memliki riwayat darah tinggi dan seorang perokok sejak 20
tahun yang lalu. AnamnesisDidefinisikan sebagai proses komunikasi
atau wawancara dokter terhadap pasien atau keluarga dekatnya
mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan
kesehatan. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien
(auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya
(alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk
diwawancarai.Anamnesis yang baik akan terdiri dari:1. Identitas
nama lengkap pasien, umur, jenis kelamin, nama orang tua atau suami
atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan,
suku bangsa dan agama.1. Keluhan utama keluhan yang dirasakan
pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari
pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi gatal, merah,
bersisik, nyeri, bau dan penyakit sistemik.1. Riwayat penyakit
sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang
kronologis, terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien
sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang ke dokter.1.
Riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya
hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya
sekarang.1. Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari
kemungkinan penyakit herediter atau penyakit infeksi.1. Riwayat
pribadi dan sosial meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan
dan kebiasaan.Untuk mengetahui apakah pasien tersebut diduga
menderita UAP, kita harus menanyakan kepada pasien secara spesifik
apakah dia merasakan nyeri didada, seperti ditusuk, tertindih,
penuh didada, terbakar atau seperti ada hambatan pada saluran
pernapasan. Selain itu, tanyakan kepada pasien selain didada,
apakah sakit itu menjalar ke dagu, atau mungkin nyeri menjalar ke
regio epigastrium (tidak semua merasakan), punggung, leher dan
bahu.Tanyakan juga kepada pasien kapan waktu serangan, adakah Cuma
saat beraktivitas atau mungkin juga dirasakan nyeri dada pada saat
istirahat, atau mungkin pada saat emosi yang tiba-tiba berubah
karena terkejut. Tanyakan juga apakah nyerinya memburuk sewaktu
perut kenyang atau ketika suhu dingin. Jangan lupa untuk tanyakan
keluhan penyerta yang selalu dirasakan angina pectoris tidak
stabil, seperti sesak napas, selalu berkeringat atau mual. Selain
itu, coba cari faktor pencetus seperti apakah pasien itu perokok,
penderita diabetes, penderita hyperlipidemia, atau penderita
tekenan darah tinggi.
Pemeriksaan FisikMelalui pemeriksaan fisik kita haru melakukan
pemeriksaan fisik bermula daripada melihat, meraba, mengetuk dan
juga mendengarkan menggunakan stetoskop. Untuk melihat, yang
pertama kita harus melihat bentuk toraknya apakah dalam keadaan
simetris dan tidak ada yang tertinggal ketika berinspirasi, harus
diperhatikan juga letak iktus kordis, apakah terlihat atau
tidak.1Pada pemeriksaan palpasi, kita harus meraba iktus kordis dan
mengidentifikasikan letaknya pada sela iga keberapa. Biasanya iktus
kordisditemukan pada sela iga 4 atau 5 pada garis midclavicula,
atau kurang lebih dibawah papilla mammae sinistra atau kira-kira
pada apex jantung.1Untuk pemeriksaan mengetuk, yang kita lakukan
adalah dengan menentukan batas-batas jantung yaitu batas kiri
jantung, batas kanan jantung, batas bawah jantung, batas atas
jantung dan pinggang jantung.1Pada pemeriksaan auskultasi atau
pemerikdaan mendengar menggunakan stetoskop, kita harus bedakan
jenis bunyi yang terdapat pada jantung dan letak atau posisi
kelainan bunyi yang ditemukan. Letak stetoskop pada jantung ada 7
bagian :1 Sela iga kedua di garis midclavicula kanan Sela iga 4/5
garis sternalis kiri Sela iga ke dua garis sternalis kiri Sela iga
ke tiga garis parasternalis Sela iga ke empat garis parasternalis
Apex Sebelah medial katup pulmonalBunyi yang harus didengarkan
adalah apakah bunyinya normal atau terdapat bunyi patologis seperti
murmur atau gallop.1Pemeriksaan Penunjang Electrocardiogram
(EKG)Pada UAP, terdapat deviasi pada segmen ST, walaupun begitu
tidak semua kasus mengalami depresi, akan ada juga beberapa kasus
yang mengalami elevasi segmen ST tapi sangat singkat sekali
(transient). Pasien yang baru didiagnosa akan terlihat deviasi pada
segmen ST, dan ia merupakan suatu dugaan yang penting.1,2 Hal ini
selalunya disertai dengan inversi gelombang T sebanyak 30-50%
tergantung tingkat keparahan daripada manifestasi klinis.1 Jika
terdapat iskemia, maka gelombang T akan berubah karena gelombang T
sangat sensitif tetapi tidak begitu spesifik. Pemeriksaan ini
haruslah diulang beberapa kali untuk mendapatkan kepastian
diagnosa. Cardiac BiomarkersBiomarkers yang digunakan untuk menjadi
patokan pada pasien UAP adalah troponin dan CKMB, peningkatan
biomarker ini menunjukkan terjadinya suatu nekrosis pada jantung
tersebut dan beresiko untuk terjadinya kematian mendadak atau
Miocardiac Infark yang reccurent. Peningkatan biomarker ini
merupakan halp enting untuk mebedakan UAP dengan Non ST Elevation
Miocardial Infark (NSTEMI), karena pada NSTEMI tidak terjadinya
peningkatan biomarker ini.1,3,4Diagnosis Banding1. Non ST Elevation
Miocardial Infark (NSTEMI)Gejala dapat dirasakan dengan lebih berat
dan lama, dan dapat bertahan sehingga lebih daripada 30 menit. Pada
NSTEMI, memperlihatkan gelombang EKG dengan UAP hampir sama.2.
Angina prinzmetalPrinzmetal angina terjadi tanpa ada peningkatan
jelas beban kerja jantung, dan pada kenyataannya, sering terjadi
pada keadaan istirahat atau tidur. Pada angina prinzmetal, suatu
arteri koroner mengalami spasme yang menyebabkan iskemia jantung di
bagian hilir.Kadang-kadang tempat spasme berkaitan dengan
aterosklerosis. Pada lain waktu, arteri koroner tidak tampak
mengalami sklerosis. Ada kemungkinan bahwa walaupun tidak jelas
tampak lesi pada arteri, dapat terjadi kerusakan lapisan endotel
yang samar. Hal ini menyebabkan peptide vasoaktif memiliki akses
langsung ke lapisan otot polos dan menyebabkan kontraksi arteri
koroner. Disritmia sering terjadi angina prinzmetal.3
3. PericarditisPericarditis adalah peradangan pericardium, baik
akut maupun kronis. Pericarditis mempunyai trias klasik nyeri dada,
pericardial friction rub, dan abnormalitas EKG yang khas yaitu dpat
terlihat elevasi segmen ST dan perubahahan respirokal, voltase QRS
yang rendah. Manifestasi klinis untama adalah rasa nyeri substernal
dan parasternal, kadang-kadang menjalar ke bahu. Nyeri akan
berkurang apabila pasien duduk. Karakteristik nyeri perikarditis
berkurang dengan duduk tegak setelah membungkuk ke depan. 3Working
diagnosisAngina pectoris adalah suatu gejala dengan rasa nyeri dada
yang berasal dari jantung yang terjadi sebagai respons dari suplai
oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miokardium. Apabila arteri
coroner mengalami kekakuan atau penyempitan akibat hambatan
(artherosclerosis) dan tidak dapat berdilatasi sebagai respons
terhadap peningkatan terhadap oksigen, maka terjadilah iskemia
Apabila Nyeri angina menyebar sampai ke lengan kiri, punggung,
rahang atau kearah abdomen.1Terdapat beberapa jenis Angina
Pectoris, yaitu angina pectoris yang stabil, angina pectoris yang
tidak stabil (UAP) dan angina prinzmetal. Namun berdasarkan kasus
yang didapatkan, pasien mengalami Angina Pectoris yang tidak stabil
(UAP). Angina ini biasanya meningkat dengan beban kerja jantung
yang meningkat.2,3 Angina pectoris tidak satbil biasanya akan
timbul dengan salah satu atau lebih, daripada ciri-ciri
berikut:1
Timbul pada saat istirahat atau beban kerja yang ringan dan
bertahan lebih daripada 10 menit Semakin parah setiap kali serangan
Timbul tidak bergantungan waktu.Apabila hambatan semakin bertambah,
maka arteri coroner ini mudah mengalami spasme sebagai respons
terhadap peptide vasoaktif yang dikeluarkan trombosit yang tertarik
ke daerah yang rusak.2,3 Ini akan mendepositkan lagi
protein-protein tersebut dan seiring dengan peningkatan hambatan,
maka tingkat keparahan UAP juga meningkat dan individu tersebut
cenderung mengalami kerusakan jantung yang irreversible.2,3Pada EKG
akan ditemukan pada pasien UAP ini adalah suatu depresi segmen ST
lebih daripada 1 mm, ini merupakan patukan utama bagi terjadinya
UAP. Selalunya depresi daripada segemn ini adalah pada pasien
sedang melakukan latihan atau aktivitas berat dan biasanya disertai
nyeri dada.
Anatomi Jantung5Jantung terletak diatas diafragma, dipertengahan
rongga dada agak ke kiri, dalam suatu rungan yang disebut
mediastinum. Kira-kira dua-pertiga bagian jantung terletak di
sebelah kiri midline tubuh. Disebelah depan jantung dibatasi oleh
sternum, disebelaha belakang oleh susanan tulang belakang atau
kolumna vertebralis. Dibagian kiri dan kanan paru-paru dibatasi
oleh paru-paru.Secara anatomis, jantung merupakan organ yang
mempunyai rongga di dalamnya. Rongga di dalam jantung ini terdiri
dari 4 ruang, yaitu 2 ruang atrium disebelah atas dan 2 ruang
ventrikel disebelah bawah. Ukuran jantung kira-kira sebesar tinju
individu pemiliknya. Ukuran jantung pada orang dewasa adalah
panjang kira-kira 12 cm, lebar dibagian dibagian lebar kira-kira 6
cm, dan berat kira-kira 300 gram. Di dalam rongga, jantung terletak
dalam posisi seperti kerucut terbalik dengan ujung mengarah,ke
bawah dan bagian dasar yang melebar mengarah keatas. Ujug jantung
disebut sebagai apex yang terbentuk dari ventrikel kiri. Sedangkan
bagian dasarnya atau basis jantung terbentuk dari atrium, terutama
atrium kiri.Secara fungsional jantung manusia terdiri atas dua
bagian yang terpisah yaitu bagian kanan dan bagian kiri. Jantung
bagian kanan dan kiri masing-masing terdiri pula atas dua pompa
yang berdenyut yaitu atrium dan vetrikel.Fungsi atrium sebagai
pompa primer bagi ventrikel, yaitu membantu memasukkan darah ke
dalam ventrikel. Artinya atrium hany berfungsi untuk mengisi darah
ke dalam ventrikel yang akan memompakan darah tersebut keluar
jantung. Darah yang masuk ke dalam atrium adalah darah yang kemabli
ke jantung melalui vena. Namun, kekuatan pemompaan atrium relatif
lebih lemah dibandingkan dengan ventrikel; perbedaan kekuatan ini
sesuai dengan fungsi atrium untuk memompakan darah sampai ke
ventrikel saja. Darah yang masuk ke ventrikel kemudian dipompakan
dengan kekuatan yang jauh lebih kuat dari atrium karena ventrikel
harus memompokan darah sampai ke sistem sirkulasi.Ventrikel kiri
memompokkan darah ke aorta dan selanjutnya ke sirkulasi umum atau
sistemik, yaitu ke seluruh organ tubuh termasuk paru-paru dan
jantung sendiri. Darah dari ventrikel kiri ini kaya akan oksigen
dan akan menyuplai oksigen bagi seluruh jaringan tubuh. Darah balik
dari sirkulasi sistemik yang kaya akan CO2 masuk ke dalam atrium
kanan melalui vena cava. Atrium kanan kemudian memompokan darah
yang kaya akan CO2 ini ke ventrikel kanan. Darah yang kaya CO2
selanjutkan dipompakan ventrikel kanan ke trunkus pulmonalis dan
selanjutkan ke sirkulasi paru-paru untuk dibersihkan. Sesampai di
paru-paru, CO2 yang ada di dalam darah dikeluarkan dan diganti
dengan O2 yang diambil melalui udara pernapasan. darah dari
sirkulasi paru-paru yang telah kaya oksigen ini dipompakan lagi ke
ventrikel kiri yang akan memompakannya ke sirkulasi sistemik.
Demikianlah sirkulasi darah melalui sistem kardiovaskular yang
terjadi secara terus menerus.EtiologyPenyebab utama daripada UAP
adalah disebabkan oleh obstruksi pada arteri coroner karena
arteroskelrosis.3,4 Arterosclerosis merupakan penyebab utama kepada
meningkatnya kematian sejak beberapa decade yang lalu, ia diduga
karena pasien menghidap hiperkolesterolemia atau mempunya riwayat
keluarga dengan kolesterol darah yang tinggi secara genetik.
Melalui EKG, depresi ST segmen berlaku karena pembentukan thrombus
non-oklusifpada bagian yang mengalami rupture atau erosi di
permukaan yang terdapat plaq. Penimbunan ini jika berterusan tanpa
pemngobatan atau pembaikan, maka sumbatan itu bisa terus menghambat
saluran pembuluh darah secara total.3,6 Lama kelamaan daerah
tersebut akn mengalami iskemia dan timbullah gejala seperti nyeri
dada yang dirasakan.UAP selain daripada arterosklerosis, boleh juga
terpacu oleh kondisi dimana kebutuhan oksigen demand tinggi
melebihi kemampuan supplai darah pada daerah jantung.6 Faktor
RisikoFaktor atau risiko yang menjerumus kepada penyakit angina
pektoris ini boleh di kategorikan kepada 2 bahagian iaitu:4,6Dapat
diubah Merokok Tekanan darah tinggi Kandungan kolesterol darah yang
tinggi Faktor-faktor lain Tekanan psikologi terus-menerus Diabetes
mellitus Obesitas Faktor psikososial Tidak dapat diubah Peningkatan
umur Riwayat penyakit keluarga
Pencetus Tekanan emosi Aktiviti fisik yang memerlukan pasokan
darah yang lebih ke jantung Perubahan suhu Makan terlalu banyak
sehingga menyebabkan lebih banyak darah menuju ke perut Alkohol
MerokokMenyebabkan arteri koronari menyempit dan mengurangi
fungsinya mengangkut darah.EpidemiologiDari 9.8 juta warga Amerika
yang dilaporkan bahwa sekitar 500.000 orang pernah mengalami gejala
Angina setiap tahun. Pada tahun 2009, sebanyak 780.000 terkena
serangan jantung dan 470.000 mengalami kekambuhan serangan
tersebut.7Kira-kira setiap 25 detik, seorang pasien akan diserang
oleh gangguan coroner dan setiap 1 menit, akan ada orang yang
meninggal akibat serangan tersebut. Jika diperhitungkan dari aspek
ratio, pada 2005, di Amerika 1 dari 5 orang meninggal akibat
serangan jantung dan diawali dengan angina.7Berikut adalah table
berdasarkan ras:7Umur (tahun)Laki-laki berkulit putihPerempuan
berkulit putihLaki-laki berkulit hitamPerempuan berkulit hitam
45-548,510,611,820,8
55-6411,911,210,619,3
65-7413,713,18,810,0
Nilai diatas adalah kadar kasus angina baru per 1000
populasiTabel 1, Epidemiologi Berdasarkan Ras7Berdasarkan jenis
kelamin, angina pectoris lebih sering terjadi sebagai gejala
penyakit arteri coroner pada perempuan dibandingkan laki-laki,
dengan ratio perempuan : laki-laki = 1,7:1. Diperkirakan prevalensi
terjadinya Angina Pektoris adalah 4,6 juta pada wanita dan 3,3 juta
pada laki-laki. Dalam suatu penelitian ditemukan wanita lebih
banyak meninggal akibat penyakit ini dibandingkan laki-laki. Jika
dibadingkan kedua jenis kelamin pada umur yang sama, wanita juga
lebih cenderung menderita angina pectoris dibanding
laki-laki.2,4,7Berdasarkan aspek umur dapat disimpulkan bahwa
semakin meningkatnya umur, maka semakin banyak kasus angina
ditemukan. Umur merupakan suatu faktor yang independent dan di
Amerika 150.000 mati akibat CVD pada tahun 2005 yang bermanifestasi
sebagai angina, mati sebelum usia 65 tahun. Dan 32% dari kematian
akibat penyakit cardiovascular adalah kurang daripada usia 75
tahun.6,7
Patofisiologi Ruptur PlakRuptur plak atreosklerosis dianggap
penyebab terpenting angina pektoris tak stabil, sehingga tiba-tiba
terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner yang
sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal.2,6,8 Dua pertiga
dari pembuluh yang mengalami ruptur sebelumnya mempunyai
penyempitan 50% atau kurang, dan 97% pasien dengan angina tak
stabil mempunyai penyempitan kurang dari 70 %. Plak aterosklerotik
terdiri dari inti yang mengandung banyak lemak dan pelindung
jaringan fibrotik (fibrotic cap).1,3,6,8 Plak yang tidak stabil
terdiri dari inti yang banyak mengandung lemak dan adanya
infiltrasi sel makrofag. Biasanya ruptur terjadi pada tepi plak
yang berdekatan dengan intima yang normal atau pada bahu dari
timbunan lemak.3,8 Kadang-kadang keretakan timbul pada dinding plak
yang paling lemah karena adanya enzim protease yang dihasilkan
makrofag dan secara enzimatik melemahkan dinding plak (fibrous
cap).3,8Terjadinya ruptur menyebabkan aktivasi, adhesi dan agregasi
platelet dan meyebabkan aktivasi terbentuknya trombus. Bila trombus
menutup pembuluh darah 100% akan terjadi infark dengan elevasi
segmen ST, sedangkan bila trombus tidak menyumbat 100%, dan hanya
menimbulkan stenosis yang berat akan terjadi angina tak stabil.
Trombosis dan Agregasi TrombositAgregasi platelet dan pembentukan
trombus merupakan salah satu dasar terjadinya angina tak stabil.
Terjadinya trombosis setelah plak terganggu disebabkan karena
interaksi yang terjadi antara lemak, sel otot polos, makrofag, dan
kolagen.3 Inti lemak merupakan bahan terpenting dalam pembentukan
trombus yang kaya trombosit, sedangkan sel otot polos dan sel busa
(foam cell) yang ada dalam plak berhubungan dengan ekspresi faktor
jaringan dalam plak tak stabil. Setelah berhubungan dengan darah,
faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VIIa untuk memulai
kaskade reaksi enzimatik yang menghasilkan pembentukan trombin dan
fibrin.3,8Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi
agregasi pletelet dan pletelet melepaskan isi granulasi sehingga
memicu agregasi yang lebih luas, vasokonstriksi dan pembentukan
trombus. Faktor sistemik dan inflamasi ikut berperan dalam
perubahan terjadinya hemostase dan koagulasi serta berperan dalam
memulai trombosis yang intermiten, pada angina tak stabil.3,8
VasospasmeTerjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting
pada angina tak stabil.Diperkirakan adanya disfungsi endotel dan
bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan dalam
perubahan dalam tonus pembuluh darah dan meenyebabkan
spasme.3Spasme yang terlokalisir seperti pada angina printzmetal
juga dapat menyebabkan angina tak stabil.Adanya spasme seringkali
terjadi pada plak yang tak stabil, dan mempunyai peran dalam
pembentukan trombus.8 Erosi Plak tanpa RupturTerjadinya penyempitan
juga dapat disebabkan karena terjadinya proliferasi dan migrasi
dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel; adanya
perubahan bentuk dan lesi karena bertambahnya sel otot polos dapat
menimbulkan penyempitan pembuluh dengan cepat dan keluhan
iskemia.3,8
Manifestasi KlinisKarakteristik yang khas dari nyeri dada akibat
iskemik miokard ini adalah lokasinya, biasanya di dada kiri,
dibelakang dari tulang dada atau sedikit di sebelah kiri dari
tulang dada yang dapat menjalar hingga ke leher, rahang, bahu kiri
hingga ke lengan dan jari manis dan kelingking, punggung atau
pundak kiri.9 Nyeri biasanya bersifat tumpul seperti rasa tertindih
/ berat di dada, rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari bawah
diafragma (sekat antara rongga dada dan rongga perut), seperti
diremas-remas atau dada mau pecah, dan biasanya pada keadaan yang
berat disertai keringat dingin dan sesak nafas serta perasaan takut
mati.9Nyeri ini harus dibedakan dengan mulas atau perasaan seperti
tertusuk-tusuk pada dada, karena ini bukan khas angina pectoris.
Nyeri biasanya muncul setelah melakukan aktivitas, hilang dengan
istirahat, tetapi perlu diingat ini tidak berhubungan dengan
gerakan pernafasan atau gerakan dada ke kanan kiri. Nyeri juga
dapat muncul akibat stress emosional.2,3,8 Nyeri yang pertama kali
timbul biasanya agak nyata, dari beberapa menit sampai kurang dari
20 menit. Nyeri yang timbul secara terus menerus sepanjang hari,
bahkan sampai berhari-hari biasanya bukanlah nyeri angina
pectoris.3,9Beratnya intensitas nyeri dada menurut Canadian
Cardiovascular Society adalah :9,10 Klas I. dimana aktivitas
sehari-hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1 -2 lantai
dan lain-lain tidak menimbulkan nyeri dada, tetapi baru timbul pada
latihan yang berat,berjalan cepat serta terburu-buru waktu kerja
atau berpergian. Klas II, dimana aktivitas sehari-hari agak
terbatas, misalnya timbul akibat melakukan aktivitas lebih berat
dari biasanya misalnya melangkah terburu-buru. Klas III, aktivitas
sehari-hari nyata terbatas, bahkan bila anda hanya naik satu-dua
tangga. Klas IV, nyeri dapat timbul bahkan saat istirahat
sekalipun. Bahkan aktivitas yang ringan sekalipun seperti mandi
dll.Angina pectoris tidak stabil yaitu bila gejala yang timbul
masih baru, dalam kurun waktu dua bulan, biasanya keluhan yang
timbul adalah nyeri dada yang timbul pertama kalinya atau semakin
lama semakin hebat dan semakin lama misalnya lebih dari tiga kali
sehari.Timbul pada saat istirahat atau melakukan aktivitas
minimal.10 Nyeri dapat disertai kaluhan sesak nafas, mual, hingga
muntah, bahkan kadang-kadang disertai dengan keringat dingin. Pada
pemeriksaan fisik kadang tidak ditemukan kelainan.9Berdasarkan
keadaan klinisnya, angina pectoris tidak stabil dibagi menjadi tiga
yaitu : Klas A yaitu nyeri dada tidak stabil sekunder, yang berarti
adanya penyebab utama lain seperti anemia, infeksi lain atau demam.
Klas B yaitu nyeri dada tidak stabil yang primer dalam arti tidak
ada penyebab lain diluar jantung. Klas C yaitu nyeri yang timbul
setelah adanya serangan infark jantung sebelumnya.Angina pectoris
stabil yaitu nyeri yang terjadi dalam kurun waktu lama dan menetap.
Gejala yang timbul dapat mempunyai ciri-ciri yang sama dengan
karakteristik khas nyeri dada akibat iskemia miokard sehingga tidak
diragukan lagi untuk didiagnosa.9 Nyeri dada yang khas ini biasa
disebut nyeri dada tipikal, sedangkan untuk nyeri dada yang
meragukan karena ciri yang timbul tidak lengkap dapat dikategorikan
sebagai nyeri dada atipikal dan perlu dilakukan pemeriksaan dengan
teliti untuk digolongkan sebagai angina pectoris.9,10 Nyeri dada
yang timbul akibat sebab di luar jantung biasa disebut dengan nyeri
dada non-kardiak misalnya karena radang paru, radang selaput paru,
asma bronkiale atau penyakit paru obstruktif lainnya.9,10Pada nyeri
dada yang stabil ini, pada mulanya nyeri berlangsung cukup hebat
untuk kemudian berangsur-angsur turun intensitas dan keseringannya
dengan atau tanpa pengobatan, untuk kemudian menetap (misalnya
beberapa hari sekali atau timbul bila ada beban stress tertentu
atau lebih berat dari biasanya).Pada beberapa penderita lainnya,
nyeri berangsur-angsur berkurang hingga menghilang (asimptomatik)
walaupun proses kurangnya suplai oksigen ke otot tetap berlangsung
hingga bila terpapar stress atau emosional berlebih langsung
menimbulkan gejala yang nyata. Hal inilah yang perlu diwaspadai
karena biasanya anda akan mengabaikan gejala yang timbul sebelumnya
sehingga tidak memeriksakan diri lebih lanjut padahal proses
kelainan pada jantung terus berlangsung dan dapat muncul
sewaktu-waktu dalam bentuk serangan jantung
hebat.9,10Penatalaksanaan Non MedikamentosaPasien perlu perawatan
di rumah sakit, sebaiknya di unit intensif koroner, pasien perlu
diistirahatkan (bed rest), diberi penenang dan oksigen. Pemberian
morfin atau pefidin perlu pada pasien yang masih merasakan sakit
dada walaupun sudah mendapat nitrogliserin.4,6,8,9Ada berbagai cara
lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung
antara lain: pasien harus berhenti merokok, karena merokok
mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga
memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan
berat badan untuk mengurangi kerja jantung, mengurangi stres untuk
menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi
pembuluh darah dan pengontrolan gula darah.6,9,101. Tindakan
Pembedahan Pada Angina Tindakan yang dilakukan adalah dengan
percutanens transluminal coronary angioplasty (PTCA).Ia merupakan
upaya memperbaiki sirkulasi koroner dengan cara memecah plak atau
ateroma dengan cara memasukkan kateter dengan ujung berbentuk
balon. 9,102. Coronary artery bypass graft (CABG) Merupakan salah
satu penanganan intervensi dengan cara membuat saluran baru
melewati bagian arteri koronaria yang mengalami penyempitan atau
penyumbatan. Sebelumnya harus sudah melakukan kateterisasi arteri
koronaria untuk menentukan daerah yang mengalami penyempitan. CABG
dilakukan dengan membuka dinding dada melalui pemotongan tulang
sternum selanjutnya dilakukan pemasangan pembuluh sarah baru yang
dapat diambil dari arteri radialis atau arteri mammaria interna
tergantung pasa kebutuhan.6-9 Medikamentosa1. Obat Anti Iskemiaa.
Nitrat dan Nitrit9Merupakan vasodilator endothelium yang sangat
bermanfaat untuk mengurangi simptom angina pektoris, disamping juga
mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet.Nitrat menurunkan
kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga
terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial.Salah
satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya
toleransi terhadap nitrat.Untuk mencegah terjadinya toleransi
dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup
yaitu 8-12 jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil
nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin.
Isosorbiddinitrat 9Merupakan preparat nitrat jangka panjang yang
boleh dikosumsi sebnayak 2,5-10 mg sublingual atau 5-30 mg oral.
Sebaiknya pemberian oral tidak lebih dari 3x sehari, karena akan
menimbulkan resistensi. Nitrogliserin.9,10Nitrogengliserin
diberikan untuk menurunkan konsumsi jantung yang akan mengurangi
iskemia dan mengurangi nyeri agina. Nitrogliserin adalah bahan
vasoaktif yang berfungsi melebarkan baik vena maupun arteri
sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer.Dengan pelebaran vena
terjadi penggumpalan darah vena di seluruh tubuh.Akibatnya hanya
sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan
tekanan pengisian (preload).Nitrat juga melepaskan arteriol
sistemik dan menyebabkan penurunan tekanan darah (penurunan
afterload).Semua itu berakibat pada penurunan oksigen pada jantung,
menciptakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplay dan
kebutuhan.Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah
(sublinguinal) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan
nyeri iskemia dalam 3 menit. 11 Pasien diminta untuk menggerakkan
dan jangan menelan ludah sampai tablet nitrogliserin larut. Bila
nyeri sangat berat, tablet dapat dikunyah untuk dapat mempercepat
penyerapan dibawah lidah. Sebagai pencegahan, pasien harus selalu
membawa obat ini. Nitrogliserin bersifat sangat tidak stabil dan
harus disimpan dalam botol gelap tertutup rapat. Nitogliserin tidak
dapat disimpan dalam botol plastik atau logam. Nitrogliserin mudah
menguap dan menjadi tidak aktif bila terkena panas, uap,
udara,cahaya dalam waktu lama. Bila ntrogliserin masih segar,
pasien akan merasa terbakar di bawah lidah dan kadang kepala terasa
tegang dan berdenyut. Persiapan nitrogliserin harus diperbaharui
setiap 6 bulan sekali. Selain menggunakan dosis yang telah
ditentukan, pasien harus mengatur sendiri dosis yang diperlukan,
yaitu dosis terkecil yang dapat menghilangkan nyeri. Obat harus
digunakan untuk mengantisipasi bila akan melakukan aktivitas yang
mungkin akan mengakibatkan nyeri. Karena nitrogliserin dapat
meningkatkan toleransi pasien terhadap latihan dan stres bila
digunakan sebagai pencegahan (misal sebelum latihan, menaiki
tangga, hubungan seksual) maka lebih baik gunakan obat ini sebelum
rasa nyeri muncul. Pasien harus mengingat berapa lama kerja
nitrogliserin dalam menghilangkan nyeri, bila nyeri tidak dapat
dikurangi dengan nitrogliserin, harus dicurigai adanya infark
miokardium. Bila nyeri menetap setelah memakai tiga tablet
sublingual dengan interval 5 menit, pasien dianjurkan segera dibawa
fasilitas perawatan darurat terdekat.Efek samping nitrogliserin
meliputi rasa panas, sakit kepala berdenyut, hipertensi, dan
takikardi.Penggunaan preparat nitrat long-acting masih
diperdebatkan. Isrobid dinitrat (isordil) tampaknya efek samping 2
jam bila digunakan di bawah lidah, tapi efeknya tidak jelas bila
diminum peroral.10Salep Nitrogliserin Topikal.Nitrogliserin juga
tersedia dalam bentuk Lnilin-petrolatum.Bentuk ini dioleskan di
kulit sebagai perlindungan terhadap nyeri angina dan mengurangi
nyeri. Bentuk ini sangat berguna bila digunakan pada pasien yang
mengalami angina pada malam hari atau yang menjalankan aktivitas
dalam waktu yang cukup lama (misal main golf) karena mempunyai efek
jangka panjang sampai 24 jam.9,10,11 Biasanya dosis ditingkatkan
sampai sakit kepala atau efek berat terhadap tekanan darah atau
tekanan jantung, kemudian diturunka sampai dosis tertinggi yang
tidak menimbulkan efek samping tersebut. Cara pemakaian salep
biasanya dilampirkan pada kemasan. Pasien diingatkan untuk
mengganti tempat yang akan dioleskan salep untuk mencegah iritasi
kulit.10,11b. Penyekat BetaObat ini merupakan terapi utama pada
angina. Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard
dengan cara menurunkan frekuensi denyut jantung, kontraktilitas ,
tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek
samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok
atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol,
metoprolol, propranolol, nadolol.9,10,11Bila pasien tetap menderita
nyeri dada meskipun telah mendapat nitrigliserin dan berubah gaya
hidup, maka diperlukan bahan penyekat beta adrenergik. Propanolol
hidroklorit (Inderal) masih merupakan obat pilihan.11 Obat ini
berfungsi menurunkan konsumsi oksigen dengan menhambat impuls
simpatis ke jantung.Hasilnya terjadi penurunan frekuensi jantung,
tekanan darah, dan kontraksi jantung yang menciptakan suatu
keseimbangan antara kebutuhan oksigen jantung dan jumlah oksigen
yang tersedia.Hal ini dapat membantu mengontrol nyeri dada dam
memungkinkan pasien bekerja atau berolahraga. Propanolol dapat
diberikan bersama isorbid dinitrat sublingual atau oral untuk
mencegah nyeri angina.10,11Propanolol dibersihkan oleh hati dengan
kecepatan bervariasi, tergantung dari masing-masing pasien.
Biasanya diberikan dengan interval 6 jam, efek sampingnya meliputi
kelemahan muskuloskeletal, brakikardia, dan depresi mental.9,11Bila
propanolol diberikan, maka tekanan darah dan frekuensi jantung
harus dipantau (dengan pasien dengan posisi tegak) 2 jam setelah
pemberian obat.Pemberian dapat dilakukan oleh anggota keluarga
dirumah atau petugas kesehatan.Jika tekanan darah turun secara
mendadak, maka perlu diberikan vasopresor.Bila terjadi brakikardi
berat, atropin merupakan atridot pilihan. Juga penting diingat
bahwa propanolol dapat mencetus gagal jantung kongesti dan
asma.1Pasien diperingatkan untuk tidak berhenti minum propanolol
secara mendadak,karena ada bukti bahwa angina akan menjadi lebih
parah dan dapat timbul infark miokardium, bila dihentikan secara
mendadak.9,10
c. Antagonis KalsiumPenyekat atau antagonis kalsium memiliki
sifat yang sangat berpengaruh kebutuhan dan suplai oksigen jantung,
jadi berguna untuk menangani angina. Secara fisiologis, ion kalsium
berperan ditingkat sel mempengaruhi kontraksi semua jaringan otot
dan berperan dalam stimulus listrik pada jantung.9,10Antagonis /
penyekat ion kalsium meningkatkan suplai oksigen jantung dengan
cara melebarkan dinding otot polos arteriol koroner dan mengurangi
kebutuhan jantung dengan menurunkan tekanan arteri sistemik dan,
demikian juga beban kerja ventrikel kiri. Tiga Antagonis / penyekat
ion kalsium yang biasa digunakan adalah nifedipin (Prokardia),
verapamil (Isoptin, Calan) dan diltiazen (Cardizem). Efek
vasodilatasi obat-obat tersebut, terutama pada sirkulasi koroner,
berguna untuk angina yang diakibatkan oleh vasospasme koroner
(angina prinzmetal).9,10Antagonis / penyekat ion kalsium harus
digunakan secara hati-hati pada pasien gagal jantung karena obat
ini akan menyekat kalsium yang mendukung kontraktilitass. Hipotensi
dapat terjadi pada pemberian intra vena (IV).Efek samping yang bisa
terjadi adalah konstipasi, distres lambung, pusing atau sakit
kepala.Antagonis / penyekat ion kalsium biasanya diberikan tiap
6-12 jam. Untuk setiap individu dosis terapeutiknya berbeda.10
Nifedipin, dosis 3x 5-10 mg Diltiazem, dosis 3x 30-60 mg Verapamil,
dosis 3x 40-80 mg
d. Obat Antiagregasi TrombositObat antiplatelet merupakan salah
satu dasar dalam pengobatan angina tidak stabil maupun infark tanpa
elevasi ST segmen. Tiga golongan obat anti platelet seperti
aspirin, tienopiridin dan glikoprotein IIb/IIIb inhibitor telah
terbukti bermanfaat.10 AspirinBanyak studi telah membuktikan bahwa
aspirin dapat mengurangi kematian jantung dan infark fatal maupun
non fatal dari 51-72% pada pasien dengan angina tak stabil. Oleh
karena itu aspirin dianjurkan untuk diberikan seumur hidup dengan
dosis awal 160 mg perhari dan dosis selanjutnya 80-3325 mg
perhari.9-11
TiklopidinSuatu derivat tienopiridin, merupakan obat lini kedua
dalam pengobatan angina tak stabil bila pasien tidak tahan aspirin.
Studi dengan tiklopidin dibandingkan plasebo pada angina tak stabil
ternyata menunjukkan bahwa kematian dan infark non fatal berkurang
46,3%. Dalam pemberian tiklopidin harus diperhatikan efek samping
granulositopenia, dimana insidens 2,4%. Dengan adanya klopidogrel
yang lebih aman pemakaian tiklopidin mulai ditinggalkan.9
Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIaIkatan fibrinogen dengan reseptor
GP Iib/IIIa pada platelet ialah ikatan terakhir pada proses
agregasi platelet. Karena inhibitor GP IIb/IIIa menduduki reseptor
tadi maka ikatan platelet dengan fibrinogen dapat dihalangi dan
agregasi platelet tidak terjadi.9-11
2. Obat Anti Trombin Unfractionated HeparinHeparin adalah
glikosaminoglikan yang terdiri dari pelbagai polisakarida yang
berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berbeda-beda.
Antitrombin III, bila terikat dengan heparin, akan bekerja
menghambat trombin dan faktor Xa. Heparin juga mengikat protein
plasma yang lain, sel darah dan sel endotel, yang akan mempengaruhi
bioavailabilitas. Kelemahan lain heparin adalah efek terhadap
trombus yang kaya trombosit dan heparin dapat dirusak oleh platelet
faktor IV.9-11
Low Molecular Weight HeparinLow molecular weight heparin (LMWH)
dibuat dengan melakukan depolimerasi rantai polisakarida heparin.
Kebanyakan mengandung sakarida kurang dari 18 dan hanya bekerja
pada factor Xa, sedangkan heparin menghambat factor Xa dan trombin.
Dibandingkan dengan unfractionated heparin, LMWH mempunyai ikatan
terhadap protein plasma kurang, bioavailabilitas lebih besar dan
tidak mudah dinetralisir oleh faktor IV, lebih besar pelepasan
tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dan kejadian trombositopenia
lebih sedikit.9-11
Direct Trombin InhibitorsDirect trombin inhibitor secara
teoritis mempunyai kelebihan karena bekerja langsung mencegah
pembentukan bekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma protein maupun
platelet faktor IV. Activated partial thromboplastin time dapat
dipakai untuk memonitor aktivitas antikoagulasi, tetapi biasanya
tidak perlu.Hirudin dapat menurunkan angka kematian infark miokard,
tetapi komplikasi perdarahan bertambah. Bivalirudin juga
menunjukkan efektivitas yang sama dengan efek samping perdarahan
kurang dari heparin. Bilivarudin telah disetujui untuk menggantikan
heparin pada pasien angina tidak stabil yang menjalani PCI. Hirudin
maupun bivalirudin dapat menggantikan heparin bila ada efek samping
trombositopenia akibat heparin (HIT).9-11Komplikasi1. Miokardial
Infark.Miokardial infark yang akut terjadi akibat aliran darah yang
berisi nutrisi dan oksigen ke otot terganggu dan mengakibatkan
nekrosis.7,122. Aritmia KardialMerupakan suatu respon yang timbul
akibat ada jaringan yang tidak mendapatkan suplai darah.7,123.
Sudden DeathTerjadi akibat kelelahan jantung yang memompa darah
terus-menerus dengan frekuensi yang tidak stabil dan diperberat
oleh nekrosis otot jantung yang makin meluas.
Pencegahan Perubahan pada diet Penelitian telah menunjukan
bahawa makanan yang tinggi kandungan kolesterol dan lemaknya
(terutamanya lemak jenuh) dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam
darah sehingga dapat meningkatkan risiko mengidap penyakit jantung
koronari.3,7,12
Olahraga Penelitian menunjukkan bahawa mereka yang tidak
berolahraga adalah lebih cenderung untuk mendapat serangan jantung.
Maka jadikanlah olahraga sebagai sebagai bagian dari rutinitas.
Menjaga tekanan darah Tekanan darah tinggi meningkatkan risiko
serangan jantung, strok dan lain-lain.Keadaan ini boleh dikawal
melalui pemeriksaan kesihatan yang kerap, mengawal pengambilan
makanan dan rawatan yang berterusan.12
Menjaga berat badanPenyakit-penyakit (terutamanya diabetes,
tekanan darah tinggi dan penyakit jantung koronari) boleh menyerang
dengan mudah pada individu yang mengalami berat badan yang
berlebihan.Berjumpalah dengan doktor atau pegawai pemakanan untuk
mengetahui tentang berat badan yang ideal atau unggul.Jika perlu,
dapatkan nasihat diet yang betul.7,8,12
Tidak merokok Untuk mendapatkan jantung yang sehat, disarankan
agar tidak merokok. Jika anda adalah seorang perokok, berhentilah
dengan segera.Membuang kebiasaan ini dapat mengurangkan risiko
penyakit jantung. Hal ini meruapakam satu tindakan yang bijak
apabila anda bertindak berhenti merokok.7,12
PrognosisJika dilakukan penanganan yang cepat, maka prognosis
dari angina ini akan bagus. Dimana dengan adanya penanganan medis
yang cepat, maka insidens terjadinya infark miokard juga akan
berkurang. Begitu juga sebaliknya.7-10,11,12
KesimpulanAngina pectoris tidak stabil adalah suatu sindrom
klinik yang berbahaya dan merupakan tipe angina pektoris yang dapat
berubah menjadi infark ataupun kematian. Pengenalan klinis angina
perlu diketahui agar dapat dilakukan pengobatan yang tepat ataupun
usaha pencegahan agar tidak terjadi tidak terjadi komplikasi, dan
dapat memperbaiki kualitas hidup pasien. Pencegahan dengan
melakukan pola hidup sehat merupakan cara terbaik untuk menghindari
penyakit kardiovaskular.Daftar Pustaka1. Santoso M, Kartadinata H,
Yuliani IW, Widjaja WH, Nah YK, Rumawas MA. Buku panduan.
Keterampilan pemeriksaan fisik jantung patologis.
UKRIDA:Jakarta;2011.h.54-60.2. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatan Bates. Nyeri dada. 8th ed.
EGC:Jakarta;2003.h.238-9.3. Corwin, Elizabeth J. Buku saku
patofisiologi. Angina pectoris. Edisi 3.EGC:Jakarta;
2009.h.363-7.4. Michael I, Greenberg. Teks atlas kedokteran
kedaruratan. Angina pectoris. Jilid 1.
Erlangga:Jakarta;2008.h.492-5.5. Rahmawati B, Herman. Buku ajar
fisiologi jantung. EGC:Jakarta;2011.h.9-10.6. Adam D. Diagnosis.
Coronary heart disease. 14th ed. Wilkins co:Maryland;1996. Pg 372-
81.7. Yang EH, Alaedini J. Medscape reference. Angina pectoris. 10
Aug 2014. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/150215-overview pada 22 Sept
2014.8. Davey, Patrick. Medicine at glance. Penyakit
kardiovaskuler. Erlangga:Jakarta; 2006.h.10-1, 142-3.9. Mansjoer A,
Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta
kedokteran. Kardiologi. Edisi 3.Media Aesculapius:Jakarta;1999.
h.473-40.10. Fauci AS, Eugene B, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL. Harrisons principle of interneal medicine. Disorder of
cardiovascular system. 17thed (2). McGraw
hill:Singapore;2008.p.1514-31.11. Runge MS. Greganti MA. Netters
internal medicine. Angina pectoris. 2nd ed.
Sanders:Philedelphia;2009. p.186-93.12. Thaler MS. The only EKG
book youll ever need. Myocardial ischemia and infaction. 6th ed.
Lippincott Williams & Wilkins:Hong Kong;2010.p.216-422