Makalah PBL 26

TBC dalam Keluarga Togana Junisar Paniro Sinaga102011184Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan Tuberculosis merupakan masalah kesehatan yang sudah sangat tua yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, dunia medis baru mengenal sosok kuman TB setelah Robert Koch berhasil mengidentifikasinya pada abad ke-19, yaitu pada tanggal 24 Maret 1882 yang kemudian diperingati sebagai hari TB Dunia. Hingga saat ini TB masih tetap merupakan masalah kesehatan dan justru semakin berbahaya, sehingga disebut sebagai the re-emerging disease.Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20, jumlah kasus baru TB meningkat di seluruh dunia, 95% kasus terjadi di negara berkembang.1 Di Indonesia, TB juga masih merupakan masalah yang menonjol. Bahkan secara global, Indonesia menduduki peringkat ke-4 kasus terbanyak di dunia.

Skenario 5Bapak M (45 tahun) memiliki seorang istri (43 tahun) dan 5 orang anak yang masing-masing A (P) 25 tahun. S (P) 23 tahun, As (L) 20 tahun, Rs (L) 10 tahun, R (P) 5 tahun. Istri bapak M mendapatkan pengobatan TBC paru dan sudah berjalan 3 bulan. Anak perempuannya, R saat ini sedang batuk-batuk sudah 3 mnggu tidak kunjung reda. Riwayat penurunan berat badan dan keringat malam juga ada. Berat badan 12 kg, skar BCG +. Karena tidak tahu dan tidak punya cukup uang, anak R hanya diberi jamu jamuan dan obat warung. Keluarga bapak tinggal di sebidang rumah 4x11 meter pemukiman padat penduduk.

DOKTER KELUARGAa. PengertianKebutuhan masyarakat akan pelayanan kedokteran dan kesehatan yang bermutu dan terjangkau sudah sangat didambakan. Sehingga merupakan tugas profesi untuk mewujudkannya seoptimal mungkin agar masyarakat tetap dan semakin percaya pada sistem pelayanan kesehatan di Indonesia.

Definisi Dokter Keluarga (Evidence Based,Medicine,EBM) adalah Dokter praktek umum yang menerapkan prinsip-prinsip Kedokteran Keluarga (komprehensif,continue,koordinatif,kolaboratif), mengutamakan pencegahan, dengan sasaran keluarga beserta segala aspeknya dan mengikuti perkembangan ilmu / teknologi kedokteran mutakhir.

b. Tujuan Pelayanan Dokter KeluargaTujuan pelayanan dokter keluarga mencakup bidang yang amat luas sekali. Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam (Azwar, 1995) :

1.Tujuan UmumTujuan umum pelayanan dokter keluarga adalah sama dengan tujuan pelayanan kedokteran dan atau pelayanan kesehatan pada umumnya, yakni terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga.

2.Tujuan KhususSedangkan tujuan khusus pelayanan dokter keluarga dapat dibedakan atas dua macam :a. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efektif. Dibandingkan dengan pelayanan kedokteran lainnya, pelayanan dokter keluarga memang lebih efektif. Ini disebabkan karena dalam menangani suatu masalah kesehatan, perhatian tidak hanya ditujukan pada keluhan yang disampaikan saja, tetapi pada pasien sebagai manusia seutuhnya, dan bahkan sebagai bagian dari anggota keluarga dengan lingkungannya masing-masing. Dengan diperhatikannya berbagai faktor yang seperti ini, maka pengelolaan suatu masalah kesehatan akan dapat dilakukan secara sempurna dan karena itu penyelesaian suatu masalah kesehatan akan dapat pula diharapkan lebih memuaskan.

b.Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efisien. Dibandingkan dengan pelayanan kedokteran lainnya, pelayanan dokter keluarga juga lebih mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit serta diselenggarakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Dengan diutamakannya pelayanan pencegahan penyakit, maka berarti angka jatuh sakit akan menurun, yang apabila dapat dipertahankan, pada gilirannya akan berperan besar dalam menurunkan biaya kesehatan. Hal yang sama juga ditemukan pada pelayanan yang menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Karena salah satu keuntungan dari pelayanan yang seperti ini ialah dapat dihindarkannya tindakan dan atau pemeriksaan kedokteran yang berulang-ulang, yang besar peranannya dalam mencegah penghamburan dana kesehatan yang jumlahnya telah diketahui selalu bersifat terbatas.1

c. Manfaat Pelayanan Dokter KeluargaApabila pelayanan dokter keluarga dapat diselenggarakan dengan baik, akan banyak manfaat yang diperoleh. Manfaat yang dimaksud antara lain adalah (Cambridge Research Institute, 1976) :

1. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit sebagai manusia seutuhnya, bukan hanya terhadap keluhan yang disampaikan.2.Akan dapat diselenggarakan pelayanan pencegahan penyakit dan dijamin kesinambungan pelayanan kesehatan.3.Apabila dibutuhkan pelayanan spesialis, pengaturannya akan lebih baik dan terarah, terutama ditengah-tengah kompleksitas pelayanan kesehatan saat ini.4.Akan dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang terpadu sehingga penanganan suatu masalah kesehatan tidak menimbulkan berbagai masalah lainnya.5.Jika seluruh anggota keluarga ikut serta dalam pelayanan, maka segala keterangan tentang keluarga tersebut, baik keterangan kesehatan dan ataupun keterangan keadaan sosial dapat dimanfaatkan dalam menangani masalah kesehatan yang sedang dihadapi.6.Akan dapat diperhitungkan berbagai faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit, termasuk faktor sosial dan psikologis.7.Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit dengan tata cara yang lebih sederhana dan tidak begitu mahal dan karena itu akan meringankan biaya kesehatan.8.Akan dapat dicegah pemakaian berbagai peralatan kedokteran canggih yang memberatkan biaya kesehatan.

d. Fungsi, Tugas dan Kompetensi Dokter KeluargaDokter keluarga memiliki 5 fungsi yang dimiliki, yaitu (Azrul Azwar, dkk. 2004) :

a.Care Provider(Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)Yang mempertimbangkan pasien secara holistik sebagai seorang individu dan sebagai bagian integral (tak terpisahkan) dari keluarga, komunitas, lingkungannya, dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi, komprehensif, kontinu, dan personal dalam jangka waktu panjang dalam wujud hubungan profesional dokter-pasien yang saling menghargai dan mempercayai.Juga sebagai pelayanan komprehensif yang manusiawi namun tetap dapat dapat diaudit dan dipertangungjawabkan

b.Comunicator(Penghubung atau Penyampai Pesan)Yang mampu memperkenalkan pola hidup sehat melalui penjelasan yang efektif sehingga memberdayakan pasien dan keluarganya untuk meningkatkan dan memelihara kesehatannya sendiriserta memicu perubahan cara berpikir menuju sehat dan mandiri kepada pasien dan komunitasnya

c.Decision Maker(Pembuat Keputusan)Yang melakukan pemeriksaan pasien, pengobatan, dan pemanfaatan teknologi kedokteran berdasarkan kaidah ilmiah yang mapan dengan mempertimbangkan harapan pasien, nilai etika,cost effectivenessuntuk kepentingan pasien sepenuhnyadan membuat keputusan klinis yang ilmiah dan empatik

d.ManagerYang dapat berkerja secara harmonis dengan individu dan organisasi di dalam maupun di luar sistem kesehatan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan komunitasnya berdasarkan data kesehatan yang ada. Menjadi dokter yang cakap memimpin klinik, sehat, sejahtera, dan bijaksana

e.Community Leader(Pemimpin Masyarakat)Yang memperoleh kepercayaan dari komunitas pasien yang dilayaninya, menyearahkan kebutuhan kesehatan individu dan komunitasnya, memberikan nasihat kepada kelompok penduduk dan melakukan kegaiatan atas nama masyarakatdan menjadi panutan masyarakat.2

Selain 5 fungsi tersebut, ada pula tugas dokter keluarga, yaitu :

a.Mendiagnosis dan memberikan pelayanan aktif saat sehat dan sakitb.Melayani individu dan keluarganyac.Membina dan mengikut sertakan keluarga dalam upaya penanganan penyakitd.Menangani penyakit akut dan kronike.Merujuk ke dokter spesialis

RIWAYAT ALAMIAH PENYAKITa. EpidemiologiDalam hal mempertimbangkan kepekaan seseorang terhadap tuberkulosis, resiko mendapatkan infeksi dan yang lain adalah resiko timbulnya penyakit klinik sesudah infeksi terjadi. Resiko mendapatkan infeksi dan timbulnya penyakit klinik tergantung dari adanya infeksi di dalam masyarakat, kepadatan penduduk, keadaan sosial dari populasi tersebut dari tidak tepatnya perawatan medis. Sumber penularan adalah penderita tuberkulosis BTA positif yang dapat menularkan kepada orang yang berada di sekelilingnya, terutama kontak erat. Resiko penularan setiap tahun (annual risk of tuberculosis infection: ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-2%. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1% berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita tuberculosis hanya 10% yang akan terinfeksi. Hal ini dipengaruhi daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.2WHO memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia, kurang lebih sejumlah 2 bilyun orang terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India dan Amerika Latin. Data yang dilaporkan WHO Indonesia menempati urutan nomor tiga setelah india dan cina yaitu dengan angka 1,7 juta orang Indonesia, menurut teori apabila tidak diobati, tiap satu orang penderita tuberkulosis akan menularkan pada sekitar 10 sampai 15 orang dan cara penularannya dipengaruhi berbagai factor.Pada orang dewasa dua pertiga kasus terjadi pada laki-laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberculosis pada wanita di masa anak-anak. Pada anak, kebanyakan terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis di rumahnya dari seseorang yang dekat padanya. Orang dewasa yang terinfeksi virus HIV dengan tuberculosis dapat menularkan Mycobacterium tuberculosis ke anak, beberapa darinya berkembang penyakit tuberculosis, dan anak dengan infeksi HIV bertambah resiko berkembang tuberculosis sesudah infeksi. Situasi epidemiologi di IndonesiaBerdasarkan hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan RI, tahun 1972 TB menempati urutan ke 3 penyebab kematian menurut SKRT tahun 1980 TB menempati urutan ke 4, dan menurut SKRT tahun 1992, TB menempati urutan nomor 2 sesudah penyakit sistem sirkulasi.Hasil SKRT tahun 1995 TB merupakan penyebab kematian nomor 3 dari seluruh kelompok usia dan nomor 1 antara penyakit infeksi yang merupakan masalah kesehatan masyarakat Indonesia.Dari hasil survey prevalensi TB yang dilakukan di 15 propinsi tahun 1979-1982 menunjukkan berbagai variasi prevalensi tiap-tiap propinsi. Prevalensi tertinggi 0,74% di propinsi NTT dan terendah di propinsi Bali 0,08%. Hasil dari survey ini menunjukkan prevalensi TB rata-rata 0,29%. Sistem kesehatan nasional menargetkan pengurangan prevalensi BTA (+) sampai angka rata-rata 0,20% ditahun 2000.Menurut WHO di tahun 1999 diperkirakan angka Insidensi TB di Indonesia sekitar 220 per 100.000 penduduk pertahun. Secara simulasi epidemiologi, maka prevalensi pada awal Pelita VI telah diestimasikan sebesar 24 per 10.000 penduduk. Selanjutnya keadaan ini memberikan gambaran bahwa penderita TB menular saat ini terhadap 450.000 orang dan setiap tahunnya penderita baru akan bertambah sebesar 8 per 10.000 penduduk yaitu 150.000 penderita.Namun dari data-rekapitulasi hasil penemuam TB kasus Baru Direktorat P2 ML Depkes RI jumlah kasus baru tahun 1996/1997 sebesar 14.647 kasus dan tahun 1997/1998 terjadi peningkatan jumlah kasus Baru menjadi 23.682 kasus. Peningkatan jumlah kasus terjadi hampir disemua propinsi kecuali Propinsi Irja dan Timor-timur.Data yang didapatkan dari RSUP Persahabatan tahun 1998 dari penderita yang berobat jalan di poliklinik paru terdapat 76,21% kasus infeksi dan 62% diantaranya adalah kasus TB paru BTA (+) dan BTA (-). Pada penderita yang dirawat 53,9% kasus infeksi dan 40% diantaranya kasus TB paru.Pada bayi umur 1 tahun 32,1 % kematian disebabkan penyakit sistem pernapasan, anak balita gol umur 1-4 tahun. penyakit sistem pernapasan 38,8%, pada kelompok umur 5 14 tahun TB 5,8%, kelompok umur 15 34 tahun TB 3,9%, kelompok umur 35-44 tahun 12,4%, kelompok umur 45-54 tahun sebesar 11,5% pada kelompok umur 55 tahun keatas sebesar 8,7%.Manarik untuk diketahui pada data tahun 1988/89 dari 585.225 penderita TB penderita terbanyak dikalangan petani (47%), kemudian diikuti pegawai dan buruh (28%), ibu rumah tangga (12%), pedagang (6%), pelajar dan mahasiswa (1%) dan lain-lain (6%). Karena keterbatasan dana, baru 26,4% Puskesmas di Indonesia yang melaksanakan peranan dan pengobatan penderita secara pasif, dengan jangkauan penderita diperkirakan 1,6% (33).2b. Cara PenularanPenularan TB dikenal melalui udara, terutama pada udara tertutup seperti udara dalam rumah yang pengap dan lembab, udara dalam pesawat terbang, gedung pertemuan, dan kereta api berpendingin. Prosesnya tentu tidak secara langsung, menghirup udara bercampur bakteri TB lalu terinfeksi, lalu menderita TB, tidak demikian. Masih banyak variabel yang berperan dalam timbulnya kejadian TB pada seseorang, meski orang tersebut menghirup udara yang mengandung kuman. Sumber penularan adalah penderita TB dengan BTA (+). Apabila penderita TB batuk, berbicara atau bersin, maka bakteri TB akan berhamburan bersama droplet nafas penderita yang bersangkutan, khususnya pada penderita TB aktif dan luka terbuka pada parunya.

Daya penularan dari seseorang ke orang lain ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan serta patogenesitas kuman yang bersangkutan, serta lamanya seseorang menghirup udara yang mengandung kuman tersebut. Kuman TB sangat sensitif terhadap cahaya ultra violet. Cahaya matahari sangat berperan dalam membunuh kuman di lingkungan. Oleh sebab itu, ventilasi rumah sangat penting dalam manajemen TB berbasis keluarga atau lingkungan.2

c. Periode Prepatogenesis FaktorAgent(Mycobacterium tuberculosis)Karakteristik alami dari agen TBC hampir bersifat resisten terhadap disifektan kimia atau antibiotika dan mampu bertahan hidup pada dahak yang kering untuk jangka waktu yang lama.PadaHost, daya infeksi dan kemampuan tinggal sementaraMycobacterium Tuberculosissangat tinggi. Patogenesis hampir rendah dan daya virulensinya tergantung dosis infeksi dan kondisiHost. Sifat resistensinya merupakan problem serius yang sering muncul setelah penggunaan kemoterapi modern, sehingga menyebabkan keharusan mengembangkan obat baru. Umumnya sumber infeksinya berasal dari manusia dan ternak (susu) yang terinfeksi. Untuk transmisinya bisa melalui kontak langsung dan tidak langsung, serta transmisi kongenital yang jarang terjadi.EtiologiPenyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan olehMycrobacterium tuberculocis, yang masih keluarga besarGenusMycrobacterium. Dari anggota keluargaMycrobacterium yang diperkirakan lebih dari 30, hanya 3 yang dikenal bermasalah dengan kesehatan masyarakat. Mereka adalah Mycrobacterium tuberculocis,M.bovis yang terdapat pada susu sapi yang tidak dimasak, danM.lepraeyang menyebabkan penyakit kusta. Mycrobacterium tuberculocisberbentuk batang, berukuran panjang 1-4 mikron dan tebal 0,4-3 mikrometer, tahan terhadap pewarnaan yang asam sehingga disebut dengan Bakteri Tahan Asam (BTA).Sebagianbesar kuman terdiri dari asam lemak dan lipid yang membuat lebih tahan asam. Bisa hidup bertahun-tahun. Sifat lain adalah bersifat aerob, lebih menyukai jaringan kaya oksigen terutama pada bagian apical posterior paru-paru.3

Berikut uraian mengenai cara penularan dari TB ini : Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.4Risiko penularan Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. Menurut WHO ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negative menjadi positif.2Risiko menjadi sakit TB Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity) dan merupakan faktor risiko paling kuat bagi yang terinfeksi TB untuk menjadi sakit TB (TB Aktif). Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.4

Faktor HostUmur merupakan faktor terpenting dari Host pada TBC. Terdapat 3 puncak kejadian dan kematian : Paling rendah pada awal anak (bayi) dengan orang tua penderita Paling luas pada masa remaja dan dewasa muda sesuai dengan pertumbuhan, perkembangan fisik-mental dan momen kehamilan pada wanita Puncak sedang pada usia lanjutDalam perkembangannya, infeksi pertama semakin tertunda, walau tetap tidak berlaku pada golongan dewasa, terutama pria dikarenakan penumpukan grup sampel usia ini atau tidak terlindung dari resiko infeksi. Pria lebih umum terkena, kecuali pada wanita dewasa muda yang diakibatkan tekanan psikologis dan kehamilan yang menurunkan resistensi.Penduduk dengan sosialekonomi rendah memiliki laju lebih tinggi.Aspek keturunan dan distribusi secara familial sulit terinterprestasikan dalam TBC, tetapi mungkin mengacu pada kondisi keluarga secara umum dan sugesti tentang pewarisan sifat resesif dalam keluarga.Kebiasaan sosial dan pribadi turut memainkan peranan dalam infeksi TBC, sejak timbulnya ketidakpedulian dan kelalaian.Status gizi, kondisi kesehatan secara umum, tekanan fisik-mental dan tingkah laku sebagai mekanisme pertahanan umum juga berkepentingan besar.Imunitas spesifik dengan pengobatan infeksi primer memberikan beberapa resistensi, namun sulit untuk dievaluasi.

Kelompok resiko tinggi Penduduk Negara berkembang Kemiskinan,kepadatan penduduk,malnutrisi Muda dan tua Alkoholik HIV positif Diabetes Keganasan hematologis,steroid Kontak dengan orang yang sputum positif 1d. Periode Patogenesis (Interaksi Host-Agent)Interaksi terutama terjadi akibat masuknyaagentke dalam saluran respirasi dan pencernaanhost. Infeksi berikut seluruhnya bergantung pada pengaruh interaksi dariAgent,Hostdan Lingkungan.1,2

Basil TB yang masuk ke dalam paru melalui bronkhus secara langsung dan pada manusia yang pertama kali terinfeksi disebutprimary infection dan umumnya tidak terlihat gejalanya. Sebagian besar orang berhasil menahan serangan kuman tersebut dengan cara melakukan isolasi dengan cara kuman TB dimakan oleh makrofag, dan dikumpulkan pada kelenjar regional disekitar hilus paru. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara membelah diri di paru yang menyebabkan peradangan di dalam paru. Oleh sebab itu, kemudian disebut sebagai kompleks primer. Pada saat terjadi infeksi, kuman masuk hingga pembentukan kompleks primer sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat diketahui dengan reaksi positif pada tes tuberkulin.Biasanya hal tersebut terjadi pada masa kanak-kanak dibawah umur 1 tahun. Apabila gagal melakukancontainmentkuman, maka kuman TB masuk melalui aliran darah dan berkembang, maka timbulah peristiwa klinik yang disebut TB milier. Bahkan kuman bisa dibawa aliran darah ke selaput otak yang disebut meningitis radang selaput otak yang sering menimbulkansequelegejala sisa yang permanen.Secara umum tubuh memiliki kemampuan perlawanan, kecuali pada penderita AIDS/HIV. Di Amerika 95% anak-anak tubuhnya mampu melawan kuman TB. Di negara-negara yang mempunyai status gizi buruk, angka tersebut jauh lebih besar. Ada ukuranAnnual Risk of Tubercolosis Infection(ARTI).Indonesia tercatat memiliki ARTI sebesar 1-2%, sedangkan Eropa memiliki ARTI 0,1-0,3%. Pada ARTI sebesar 1% berarti setiap tahun diantara 1000 orang penduduk akan ada 10 orang yang tertular. Sebagian besar yang tertular belum tentu berkembang menjadi TB klinis, hanya sekitar 10% menjadi TB klinis. Dengan ARTI sebesar 1% maka diantara 100.000 penduduk, rata-rata 1000 orang penderita TB baru setiap tahunnya, dimana 100 orang diantaranya adalah BTA positif.Sebagian besar dari kuman TB yang beredar dan masuk ke dalam paru orang-orang yang tertular mengalami fase atau menjadidormantdan muncul bila kondisi tubuh mengalami penurunan kekebalan, gizi buruk, atau menderita HIV/AIDS. TB secara teoritis menyerang berbagai organ, namun terutama menyerang organ paru. Sedangkan pada paru-paru tempat yang paling disukai atau tempat yang sering terkena adalahbagian apical pasterior. Hal ini disebabkan karena Mycrobacterium tubercolocisbersifat aerobik, sedangkan pada daerah tersebut adalah bagian paru-paru yang banyak memiliki oksigen.4

Lingkungan Lingkungan Fisik yang mempengaruhi penularanKesehatan lingkungan tempat tinggal penduduk merupakan salah satu dari faktor risiko terjadinya TBC, meliputi :

1. Kepadatan huniankamar tidurLuas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai bangunan rumah tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya agar tidak menyebabkanoverload.Hal ini tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain.Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya dinyatakan dalam m2/orang. Luas minimum per orang sangat relatif tergantung dari kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia. Untuk rumah sederhana luasnya minimum 10 m2/orang. Untuk kamar tidur diperlukan luas lantai minimum3 m2/orang.Untuk mencegah penularan penyakit pernapasan, jarak antara tepi tempat tidur yang satu dengan yang lainnya minimum 90cm.Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni lebih dari dua orang, kecuali untuk suami istri dan anak di bawah 2 tahun. Untuk menjamin volume udara yang cukup, di syaratkan juga langit-langit minimum tingginya 2,75m.2. PencahayaanUntuk memperoleh cahaya cukup pada siang hari, diperlukan luas jendela kaca minimum 20% luas lantai. Jika peletakan jendela kurang baik atau kurang leluasa maka dapat dipasang genteng kaca. Cahaya ini sangat penting karena dapat membunuh bakteri-bakteri patogen di dalam rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus mempunyai jalan masuk cahaya yang cukup. Intensitas pencahayaan minimum yang diperlukan 10 kali lilin atau kurang lebih 60 luks, kecuali untuk kamar tidur diperlukan cahaya yang lebih redup. Semua jenis cahaya dapat mematikan kuman hanya berbeda dari segi lamanya proses mematikan kuman untuk setiap jenisnya..Cahaya yang sama apabila dipancarkan melalui kaca tidak berwarna dapat membunuh kuman dalam waktu yang lebih cepat dari pada yang melalui kaca berwama. Penularan kuman TB Paru relatif tidak tahan pada sinar matahari. Bila sinar matahari dapat masuk dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan antar penghuni akan sangat berkurang.3. VentilasiVentilasi mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk menjaga agar aliran udara didalam rumah tersebut tetap segar.Hal ini berarti keseimbangan oksigen yang diperlukan oleh penghuni rumah tersebut tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya oksigen di dalam rumah, disamping itu kurangnya ventilasi akan menyebabkan kelembaban udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban ini akan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri-bakteri patogen/ bakteri penyebab penyakit, misalnya kuman TB.Fungsi kedua dari ventilasi itu adalah untuk membebaskan udara ruangan dari bakteri-bakteri, terutama bakteri patogen, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Fungsi lainnya adalah untuk menjaga agar ruangan kamar tidur selalu tetap di dalam kelembaban(humidity)yang optimum.Untuk sirkulasi yang baik diperlukan paling sedikit luas lubang ventilasi sebesar 10% dari luas lantai. Untuk luas ventilasi permanen minimal 5% dari luas lantai dan luas ventilasi insidentil (dapat dibuka tutup) 5% dari luas lantai. Udara segar juga diperlukan untuk menjaga temperatur dan kelembaban udara dalam ruangan. Umumnya temperatur kamar 22 30C dari kelembaban udara optimum kurang lebih 60%.4. Kondisi rumahKondisi rumah dapat menjadi salah satu faktor resiko penularan penyakit TBC. Atap, dinding dan lantai dapat menjadi tempat perkembang biakan kuman. Lantai dan dinding yag sulit dibersihkan akan menyebabkan penumpukan debu, sehingga akan dijadikan sebagai media yang baik bagi berkembangbiaknya kumanMycrobacterium tuberculosis. 5. Kelembaban udaraKelembaban udara dalam ruangan untuk memperoleh kenyamanan, dimana kelembaban yang optimum berkisar 60% dengan temperatur kamar 22 30C. Kuman TB Paru akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab.5Tingkat Pencegahan

1. UPAYA PROMOTIF dan PREVENTIF

Berkaitan dengan perjalanan alamiah dan perananAgent,Hostdan Lingkungan dari TBC, maka tahapan pencegahan yang dapat dilakukan antara lain :1. Pencegahan Primer1,2,6Dengan promosi kesehatan sebagai salah satu pencegahan TBC paling efektif, walaupun hanya mengandung tujuan pengukuran umum dan mempertahankan standar kesehatan sebelumnya yang sudah tinggi.Promosi kesehatan menghindari kemunculan dari/ adanya factor resiko ( masa Pra-Kesakitan). Dimana upaya promosi kesehatan diantaranya adalah:Penyuluhan penduduk untuk meningkatkan kesadaran terhadap kesehatan lingkungan. Penyuluhan kesehatan yang merupakan bagian dari promosi kesehatan adalah rangkaian kegiatan yang berlandaskan prinsip-prinsip belajar untuk mencapai suatu keadaan dimana individu, kelompok atau masyarakat secara keseluruhan dapat hidup sehat dengan cara memelihara, melindungi dan meningkatkan kesehatannya. Penyuluhan TB perlu dilakukan karena masalah TB banyak berkaitan dengan masalah pengetahuan dan perilaku masyarakat. Tujuan penyuluhan adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, peran serta masyarakat dalam penanggulangan TB. Penyuluhan TB dapat dilaksanakan dengan menyampaikan pesan penting secara langsung ataupun menggunakan media.Penyuluhan langsung bisa dilakukanperorangan maupun kelompok.Dalam program penanggulangan TB, penyuluhan langsung perorangan sangat penting artinya untuk menentukan keberhasilan pengobatan penderita. Penyuluhan ini ditujukan kepada suspek, penderita dan keluarganya, supaya penderita menjalani pengobatan secara teratur sampai sembuh. Bagi anggota keluarga yang sehat dapat menjaga, melindungi dan meningkatkan kesehatannya, sehingga terhindar dari penularan TB. Penyuluhan dengan menggunakan bahan cetak dan media massa dilakukan untuk dapat menjangkau masyarakat yang lebih luas, untuk mengubah persepsi masyarakat tentang TB-dari suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan dan memalukan, menjadi suatu penyakit yang berbahaya, tetapi dapat disembuhkan. Bila penyuluhan ini berhasil, akan meningkatkan penemuan penderita secara pasif.Penyuluhan langsung dilaksanakan oleh tenaga kesehatan, para kader dan PMO, sedangkan penyuluhan kelompok dan penyuluhan dengan media massa selain dilakukan oleh tenaga kesehatan, juga oleh para mitra dari berbagai sector, termasuk kalangan media massa.

a. Penyuluhan Langsung PeroranganCara penyuluhan langsung perorangan lebih besar kemungkinan untuk berhasil dibanding dengan cara penyuluhan melalui media. Dalam penyuluhan langsung perorangan, unsur yang terpenting yang harus diperhatikan adalah membina hubungan yang baik antara petugas kesehatan (dokter, perawat,dll) dengan penderita. Penyuluhan ini dapat dilakukan di rumah, puskesmas, posyandu, dan lain-lain sesuaia kesepakatan yang ada. Supaya komunikasi dengan penderita bisa berhasil, petugas harus menggunakan bahasa yang sederhana yang dapat dimengerti oleh penderita. Gunakan istilah-istilah setempat yang sering dipakai masyarakat untuk penyakit TB dan gejala-gejalanya. Supaya komunikasi berjalan lancar, petugas kesehatan harus melayani penderita secara ramah dan bersahabat, penuh hormat dan simpati, mendengar keluhan-keluhan mereka, serta tunjukkan perhatian terhadap kesejahteraan dan kesembuhan mereka. Dengan demikian, penderita mau bertanya tentang hal-hal yang masih belum dimengerti.Hal-hal penting yang disampaikan pada kunjungan pertama Dalam kontak pertama dengan penderita, terlebih dahulu dijelaskan tentang penyakit apa yang dideritanya, kemudian Petugas Kesehatan berusaha memahami perasaan penderita tentang penyakit yang diderita serta pengobatannya. Petugas Kesehatan seyogyanya berusaha mengatasi beberapa faktor manusia yang dapat menghambat terciptanya komunikasi yang baik. Faktor yang menghambat tersebut, antara lain:a. Ketidaktahuan penyebab TB dan cara penyembuhannyab. Rasa takut berlebihan yang berakibat pada timbulnya penolakanc. Stigma sosial yang mengakibatkan penderita merasa takut tidak diterima oleh keluarganya.d. Menolak untuk mengajukan pertanyaan karena tidak mau ketahuan bahwa pasien tidak tahu tentang TB.

b. Penyuluhan KelompokPenyuluhan kelompok adalah penyuluhan TB yang ditujukan kepada sekelompok orang (sekitar 15 orang), bias terdiri dari penderita TB dan keluarganya. Penggunaan flip chart (lembar balik) dan alat bantu penyuluhan lainnya sangat berguna untuk memudahkan penderita dan keluarganya menangkap isi pesan yang disampaikan oleh petugas. Dengan alat peraga (gambar atau symbol) maka isi pesan akan lebih mudah dan lebih cepat dimengerti gunakan alat Bantu penyuluhan dengan tulisan dan atau gambar yang singkat dan jelas.

c. Penyuluhan MassaPenyakit menular termasuk TB bukan hanya merupakan masalah bagi penderita, tetapi juga masalah bagi masyarakat, oleh karena itu keberhasilan penanggulangan TB sangat tergantung tingkat kesadaran dan partisipasi masyarakat. Pesan-pesan penyuluhan TB melalui media massa (surat kabar, radio, dan TV) akan menjangkau masyarakat umum. Bahan cetak berupaleaflet,poster,billboardhanya menjangkau masyarakat terbatas, terutama pengunjung sarana kesehatan. Penyampaian pesan TB perlu memperhitungkan kesiapan unit pelayanan, misalnya tenaga sudah dilatih, obat tersedia dan sarana laboratorium berfungsi. Hal ini perlu dipertimbangkan agar tidak mengecewakan masyarakat yang dating untuk mendapatkan pelayanan. Penyuluhan massa yang tidak dibarengi kesiapan UPK akan menjadi bumerang(counter productive)

Penyuluhan Penderita Tuberkulosis Petugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara berkala memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan mass media yang tersedia diwilayahnya, tentang cara pencegahan TB-paru. Memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kunjungan rumah dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi penyebaran penyakit. Memberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar penderita mau berobat rajin teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain. Beri penyuluhan kepada masyarakat tentang cara-cara penularan dan cara-cara pemberantasan serta manfaat penegakan diagnosa dini. Menganjurkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi tercapainya masyarakat yang sehat. Menganjurkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang mempunyai gejala-gejala penyakit TB paru. Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru bukan bagi penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain. Petugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya sesuai formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader.

Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan. Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat. Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus harus diberikan vaksinasi BCG. Vaksinasi, diberikan pertama-tama kepada bayi dengan perlindungan bagi ibunya dan keluarganya. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut berupa tempat pencegahan. Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya. Des-Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian), ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan. Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak, suspect, perawatan. Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan pasteurisasi air susu sapi.

2. Pencegahan SekunderDengan diagnosis dan pengobatan secara dini sebagai dasar pengontrolan kasus TBC yang timbul dengan 3 komponen utama ;Agent,Hostdan Lingkungan.

Strategi penemuan (Case Finding TBC)Dibedakan menjadi dua (fasyankes) ;21. Pencarian kasus aktif (active case sinding) - cara telusur kebelakang (backward tracing) Tujuan : mencari sumber penularan- cara telusur kedepan (forward tracing)Tujuan : mencari kasus baru (data tentang orang yang pernah berhubungan dengan penderita) Penemuan secara aktif dapat dilakukan terhadap : kelompok khusus yang rentan atau beresiko tinggi sakit TB seperti pada pasien dengan HIV (orang dengan HIV AIDS) kelompok yang rentan tertular TB seperti di rumah tahanan, lembaga pemasyarakatan (para narapidana), mereka yang hidup pada daerah kumuh, serta keluarga atau kontak pasien TB, terutama mereka yang dengan TB BTA positif. pemeriksaan terhadap anak dibawah lima tahun pada keluarga TB harus dilakukan untuk menentukan tindak lanjut apakah diperlukan pengobatan TB atau pegobatan pencegahan. Kontak dengan pasien TB resistan obat2. Pencarian kasus pasif (pasife case finding) Dengan menunggu penderita datang berobat ke salah satu fasilitas kesehatan.Di Indonesia penemuan penderita TB dilakukan secara pasif. Penemuan pasif ini didukung dengan penyuluhan secar aktif oleh petugas kesehatan maupun masyarakat. Cara ini dikenal sebagai Passive Promotive Case Finding 2

Penerapan manajemen tatalaksana terpadu bagi kasus dengan gejala dan tanda yang sama dengan gejala TB, seperti pendekatan praktis menuju kesehatan paru (PAL = practical approach to lung health), manajemen terpadu balita sakit (MTBS), manajemen terpadu dewasa sakit (MTDS) akan membantu meningkatkan penemuan kasus TB di layanan kesehatan, mengurangi terjadinya misopportunity kasus TB dan sekaligus dapat meningkatkan mutu layanan.

Tahap awal penemuan dilakukan dengan menjaring mereka yang memiliki gejala: Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain.

Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke Fasyankes dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Suspek TB MDR adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria suspek dibawah ini:21. Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 (kasus kronik)1. Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2.1. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS.1. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1.1. Pasien TB tidak konversi setelah pemberian sisipan.1. Pasien TB kambuh.1. Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai/default.1. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDR1. ODHA dengan gejala TB-HIV.

PROGRAM TBC DI PUSKESMASPengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia sudah berlangsung sejak zaman penjajahan Belanda namun terbatas pada kelompok tertentu. Setelah perang kemerdekaan, TB ditanggulangi melalui Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru(BP-4). Sejak tahun 1969 pengendalian dilakukan secara nasional melaluiPuskesmas. Obat anti tuberkulosis (OAT) yang digunakan adalah paduanstandar INH, PAS dan Streptomisin selama satu sampai dua tahun. Asam Para AminoSalisilat (PAS) kemudian diganti dengan Pirazinamid. Sejak 1977 mulai digunakanpaduan OAT jangka pendek yang terdiri dari INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Ethambutol selama 6 bulan.Pada tahun 1995, program nasional pengendalian TB mulai menerapkan strategi DOTS dan dilaksanakan di Puskesmas secara bertahap. Sejak tahun 2000 strategi DOTS dilaksanakan secara Nasional di seluruh Fasyankes terutamaPuskesmas yang di integrasikan dalam pelayanan kesehatan dasar.2Vaksin BCGBerdasarkan data WHO, setiap tahun, sekitar 8 juta orang di seluruh dunia mengalami active tuberculosis dan hampir 2 juta diantaranya meninggal dunia.Vaksin merupakan suspensi mikroorganisme yang dilemahkan atau dimatikan (bakteri, virus, atau riketsia) yang diberikan untuk mencegah, meringankan, atau mengobati penyakit yang menular. Vaksin BCG merupakan suatu attenuated vaksin yang mengandung kultur strain Mycobacterium bovis dan digunakan sebagai agen imunisasi aktif terhadap TBC dan telah digunakan sejak tahun 1921. Walaupun telah digunakan sejak lama, akan tetapi efikasinya menunjukkan hasil yang bervariasi yaitu antara 0 80% di seluruh dunia. Vaksin BCG secara signifikan mengurangi resiko terjadinya active tuberculosis dan kematian. Efikasi dari vaksin tergantung pada beberapa faktor termasuk diantaranya umur, cara/teknik vaksinasi, jalur vaksinasi, dan beberapa dipengaruhi oleh faktor lingkungan. Vaksin BCG sebaiknya digunakan pada infants, dan anak-anak yang hasil uji tuberculinnya negatif dan yang berada dalam lingkungan orang dewasa dengan kondisi terinfeksi TBC dan tidak menerima terapi atau menerima terapi tetapi resisten terhadap isoniazid atau rifampin. Selain itu, vaksin BCG juga harus diberikan kepada tenaga kesehatan yang bekerja di lingkungan dengan pasien infeksi TBC tinggi. Sebelum dilakukan pemberian vaksin BCG (selain bayi sampai dengan usia 3 bulan) setiap pasien harus terlebih dahulu menjalani skin test. Vaksin BCG tidak diindikasikan untuk pasien yang hasil uji tuberculinnya positif atau telah menderita active tuberculosis, karena pemberian vaksin BCG tidak memiliki efek untuk pasien yang telah terinfeksi TBC.Vaksin BCG merupakan serbuk yang dikering-bekukan untuk injeksi berupa suspensi. Sebelum digunakan serbuk vaksin BCG harus dilarutkan dalam pelarut khusus yang telah disediakan secara terpisah. Penyimpanan sediaan vaksin BCG diletakkan pada ruang atau tempat bersuhu 2 8oC serta terlindung dari cahaya. Pemberian vaksin BCG biasanya dilakukan secara injeksi intradermal/intrakutan (tidak secara subkutan) pada lengan bagian atas atau injeksi perkutan sebagai alternatif bagi bayi usia muda yang mungkin sulit menerima injeksi intradermal. Dosis yang digunakan adalah sebagai berikut:1. Untuk infants diberikan 1 dosis vaksin BCG sebanyak 0,05ml (0,05mg)2. Untuk anak-anak di atas 12 bulan dan dewasa diberikan 1 dosis vaksin BCG sebanyak 0,1 ml (0,1mg)Perlindungan yang diberikan oleh vaksin BCG dapat bertahan untuk 10 15 tahun. Sehingga re-vaksinasi pada anak-anak umumnya dilakukan pada usia 12 -15 tahun.Vaksin BCG dikontra-indikasikan untuk pasien yang mengalami gangguan pada kulit seperti atopic dermatitis, serta baru saja menerima vaksinasi lain (perlu ada interval waktu setidaknya 3 minggu). 4

Penatalaksanaan TB Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat. Obat-obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, waktu yang lama ( 6 atau 12 bulan). Diwaspadai adanya resistensi terhadap obat-obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter. Pemberian INH sebagai pengobatan preventif memberikan hasil yang cukup efektif untuk mencegah progresivitas infeksi TB laten menjadi TB klinis. Berbagai penelitian yang telah dilakukan terhadap orang dewasa yang menderita infeksi HIV terbukti bahwa pemberian rejimen alternatif seperti pemberian rifampin dan pyrazinamide jangka pendek ternyata cukup efektif. Pemberian terapi preventif merupakan prosedur rutin yang harus dilakukan terhadap penderita HIV/AIDS usia dibawah 35 tahun. Apabila mau melakukan terapi preventif, pertama kali harus diketahui terlebih dahulu bahwa yang bersangkutan tidak menderita TB aktif, terutama pada orang-orang dengan imunokompromais seperti pada penderita HIV/AIDS. Oleh karena ada risiko terjadinya hepatitis dengan bertambahnya usia pada pemberian isoniazid, maka isoniazid tidak diberikan secara rutin pada penderita TB usia diatas 35 tahun kecuali ada hal-hal sebagai berikut: infeksi baru terjadi (dibuktikan dengan baru terjadinya konversi tes tuberkulin); adanya penularan dalam lingkungan rumah tangga atau dalam satu institusi; abnormalitas foto thorax konsisten dengan proses penyembuhan TB lama, diabetes, silikosis, pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid atau pengobatan lain yang menekan kekebalan tubuh, menderita penyakit yang menekan sistem kekebalan tubuh seperti HIV/AIDS. Mereka yang akan diberi pengobatan preventif harus diberitahu kemungkinan terjadi reaksi samping yang berat seperti terjadinya hepatitis, demam dan ruam yang luas, jika hal ini terjadi dianjurkan untuk menghentikan pengobatan dan hubungi dokter yang merawat. Sebagian besar fasilitas kesehatan yang akan memberikan pengobatan TB akan melakukan tes fungsi hati terlebih dahulu terhadap semua penderita, terutama terhadap yang berusia 35 tahun atau lebih dan terhadap pecandu alkohol sebelum memulai pengobatan. Terapi spesifik: Pengawasan Minum obat secara langsung terbukti sangat efektif dalam pengobatan TBC di AS dan telah direkomendasikan untuk diberlakukan di AS. Pengawasan minum obat ini di AS disebut dengan sistem DOPT, sedangkan Indonesia sebagai negara anggota WHO telah mengadopsi dan mengadaptasi sistem yang sama yang disebut DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse). Penderita TBC hendaknya diberikan OAT kombinasi yang tepat dengan pemeriksaan sputum yang teratur. Untuk penderita yang belum resisten terhadap OAT diberikan regimen selama 6 bulan yang terdiri dari isoniazid (INH), Rifampin (RIF) dan pyrazinamide (PZA) selama 2 bulan kemudia diikuti dengan INH dan PZA selama 4 bulan. Pengobatan inisial dengan 4 macam obat termasuk etambutol (EMB) dan streptomisin diberikan jika infeksi TB terjadi didaerah dengan peningkatan prevalensi resistensi terhadap INH. Namun bila telah dilakukan tes sensititvitas maka harus diberikan obat yang sesuai. Jika tidak ada konversi sputum setelah 2-3 bulan pengobatan atau menjadi positif setelah beberapa kali negatif atau respons klinis terhadap pengobatan tidak baik, maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap kepatuhan minum obat dan tes resistensi. Kegagalan pengobatan umumnya karena tidak teraturnya minum obat dan tidak perlu merubah regimen pengobatan. Perubahan Supervisi dilakukan bila tidak ada perubahan respons klinis penderita. Minimal 2 macam obat dimana bekteri tidak resisten harus ada dalam regiemen pengobatan. Jangan sampai menambahkan satu jenis obat baru pada kasus yang gagal. Jika INH atau rifampisin tidak dapat dimasukkan kedalam regimen maka lamanya pengobatan minimal selama 18 bulan setelah biakan menjadi negatif. 551 Untuk penderita baru TBC paru dengan BTA (+) di negara berkembang, WHO merekomendasikan pemberian 4 macam obat setiap harinya selama 2 bulan yang teridiri atas RIF, INH, EMB, PZA diikuti dengan pemberian INH dan RIF 3 kali seminggu selama 4 bulan. Semua pengobatan harus diawasi secara langsung, jika pada pengobatan fase kedua tidak dapat dilakukan pengawasan langsung maka diberikan pengobatan substitusi dengan INH dan EMB selama 6 bulan. Walaupun pengobatan jangka pendek dengan 4 macam obat lebih mahal daripada pengobatan dengan jumlah obat yang lebih sedikit dengan jangka waktu pengobatan 12- 18 bulan namun pengobatan jangka pendek lebih efektif dengan komplians yang lebih baik. Penderita TBC pada anak-anak diobati dengan regimen yang sama dengan dewasa dengan sedikit modifikasi. Kasus resistensi pada anak umumnya karena tertular dari penderita dewasa yang sudah resisten terlebih dahulu.Anak dengan limfadenopati hilus hanya diberikan INH dan RIF selama 6 bulan. Pengobatan anak-anak dengan TBC milier, meningitis, TBC tulang/sendi minimal selama 9-12 bulan, beberapa ahli menganjurkan pengobatan cukup selama 9 bulan. Etambutol tidak direkomendasikan untuk diberikan pada anak sampai anak cukup besar sehingga dapat dilakukan pemeriksaan buta warna (biasanya usia > 5 tahun). Penderita TBC pada anak dengan keadaan yang mengancam jiwa harus diberikan pengobatan inisial dengan regimen dengan 4 macam obat. Streptomisin tidak boleh diberikan selama hamil. Semua obat kadang-kadang dapat menimbulkan reaksi efek samping yang berat. Operasi toraks kadang diperlukan biasanya pada kasus MDR. Sediakan fasilitas perawatan penderita dan fasilitas pelayanan diluar institusi untuk penderita yang mendapatkan pengobatan dengan sistem (DOPT/DOTS) dan sediakan juga fasilitas pemeriksaan dan pengobatan preventif untuk kontak. Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok, yaitu:b. Obat primer/Lini pertama: Isoniazid (INH), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar dapat dipisahkan dengan obat-obatan ini.c. Obat sekunder / Lini kedua: Etionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin, Kanamisin.7 Ibu menyusui dan bayinyaPada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbedadengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibumenyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapatpaduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan caraterbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu danbayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebutsesuai dengan berat badannya. Pasien TB pengguna kontrasepsiRifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB,susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal,atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg). PuskesmasDalam pelaksanaan di Puskesmas, dibentuk kelompok Puskesmas Pelaksana (KPP) yang terdiri dari Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM), dengan dikelilingi oleh kurang lebih 5 (lima) Puskesmas Satelit (PS). Pada keadaan geografis yang sulit, dapat dibentuk Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) yang dilengkapi tenaga dan fasilitaspemeriksaan sputum BTA.

PENGAWASAN MENELAN OBATSalah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO.a. Persyaratan PMO Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugaskesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormatioleh pasien. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien. Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasienb. Siapa yang bisa jadi PMOSebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa,Perawat,Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.c. Tugas seorang PMO Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampaiselesai pengobatan. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Tugas seorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban pasien mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan.d. Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya: TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan) Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke Fasyankes.3. Pencegahan Tersier1,2,7Rehabilitasi merupakan suatu usaha mengurangi komplikasi penyakit. Rehabilitasi merupakan tingkatan terpenting pengontrolan TBC. Dimulai dengan diagnosis kasus berupa trauma yang menyebabkan usaha penyesuaian diri secara psikis, rehabilitasi penghibur selama fase akut dan hospitalisasi awal pasien, kemudian rehabilitasi pekerjaan yang tergantung situasi individu. Selanjutnya, pelayanan kesehatan kembali dan penggunaan media pendidikan untuk mengurangi cacat sosial dari TBC, serta penegasan perlunya rehabilitasi.

Kesimpulan Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Bahkan secara global, Indonesia menduduki peringkat ke-4 kasus terbanyak di dunia. Oleh karenanya pemerintah melakukan program pemberantasan TB yang mengacu pada strategi DOTS yang diusulkan oleh WHO. Dilakukan juga Pengawas Minum Obat (PMO) juga dilakukan agar tercapainya kesembuhan bagi pasien sehingga tidak menularkan penyakit ini kepada orang-orang disekitarnya, karena untuk mengkonsumsi obat TB harus dilakukan secara teratur setiap hari dalam jangka waktu yang cukup lama.

Daftar Pustaka1. Aditama TY, Subuh M, Mustikawati DE, Surya A, Basri C, Kamso S. Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. Jakarta : Menteri Kesehatan Republik Indonesia; 2011. h.1-4, 11-352. Azwar A. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta : Binarupa Aksara; 1996. h.91-118.3. Nelson,WE, ed. Ilmu kesehatan anak. 15th ed. Alih bahasa. Samik Wahab.Jakarta: EGC, 2000 : hal.10284. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis paru. Edisi IV. Pusat Penerbitan IPD FKUI. 2006.5. Departemen Kesehatan RI. Survei Kesehatan Rumah Tangga. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2001.6. Achmadi, Umar Fahmi. Manajemen penyakit berbasis wilayah. Penerbit Buku Kompas. 2005.7. Universitas Indonesia (FKUI). Kuliah Tuberculosis. 2004. Diunduh dari http://ui.org/ fk/kuliah/respirasi/tuberculosis.htm. 26 Juni 2013.