makalah kelompok.doc

Disusun oleh :Kelompok DI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

Kelompok : D-1

Blok : Blok 19

Kardiovaskular 2

Tutor : dr. Eva

Ketua : Ahmad Akmal 102007-233

Sekretaris 1 : Verdiana Wilistyanita 102007-188

Sekretaris 2 : Alain Raymond 102007-212

Anggota : Chandra Resthu 102007-106

Andrie Yohie 102007-129

Christian Kenneth 102007-166

Helen. A. Heretringgi 102007-169

Ahmad Fadhli Bin Berohan 10-2007-250

Amira Binti Kamarrudin 102007-284

Azmil 102007-267

1

PENDAHULUAN

Trombosis vena dalam adalah kondisi dimana terbentuk bekuan dalam vena

sekunder akibat inflamasi atau trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian.

Trombosis vena dalam (DVT) menyerang pembuluh-pembuluh darah system vena dalam.

Serangan awalnya disebut trombosis vena dalam akut. Emboli paru-pariu merupakan

resiko yang cukup bermakna pada trombosis vena dalam. Kebanyakan trombosis vena

dalam berasal dari ekstrimitas bawah. Banyak yang sembuh spontan, dan sebagian lainnya

berpotensi membentuk emboli. Penyakit ini dapat menyerang satu vena bahkan lebih.

Vena-vena di betis adalah vena-vena yang paling sering terserang. Trombosis pada vena

poplitea, femoralis super fisialis, dan segmen-segmen vena ileofemoralis juga sering

terjadi.

2

DAFTAR ISI

1- PENDAHULUAN …………………………………………………. 2

2- DAFTAR ISI …………………………………………………. 3

3- ISI

3.1 PEMERIKSAAN

3.1.1 Anamnesis ……………………………...………………. 4

3.1.2 Pemeriksaan Fisik …………..………………………………. 4

3.1.3 Pemeriksaan Penunjang …………………………………..………. 4

3.2 DIAGNOSIS

3.2.1 Diagnosis Kerja ..………………………………………….. 7

3.2.2 Diagnosis Banding …………………...……………………….. 7

3.4 MANIFESTASI KLINIS ……...………………………… 10

3.5 ETIOLOGI ……………..…………………………...…. 11

3.6 PATOGENESIS ………… …………………………………... 12

3.7 EPIDEMIOLOGI ………………………………………..……… 15

3.8 PENATALAKSANAAN………………………………………………….. 15

3.9 KOMPLIKASI ………….………………………………...….. 19

3.10 PROGNOSIS ...…………………………………………….. 20

3.11 PENCEGAHAN …..………………………………………….. 20

4- PENUTUP ………………………………….…………………. 22

5- DAFTAR PUSTAKA ……..……………………………………………. 23

3

ISI

Pemeriksaaan

Anamnesis

Anamnesis mencakup identitas penderita, keluhan utama dan perjalanan penyakit.

Yang harus ditanyakan pada anamnesis, yaitu identitas, keluhan utama pasien, perjalanan

penyakit, dan riwayat keluarga. Identitas mencakup: nama, umur, pekerjaan, agama,

alamat, pendidikan terakhir. Keluhan utama pasien merupakan alasan yang menyebabkan

pasien datang ke dokter. Perjalanan penyakit mencakup: apakah bengkak hanya pada salah

satu tungkai, apakah terasa nyeri bila disentuh, apakah ada perubahan warna kulit, apakah

kulit terasa hangat sewaktu dipegang, apakah ada riwayat merokok, apakah ada riwayat

bepergian jauh, riwayat penyakit sebelumnya 1

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menemukan adanya tanda dan gejala trombosis vena

dalam. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi dan palpasi. Pada pemeriksaan fisik, tanda-

tanda klinis yang pasti tidak dapat selalu ditemukan. Gambaran trombosis vena antara lain

tungkai yang memerah (eritema), edema tungkai unilateral, kenaikan suhu kulit dengan

dilatasi superfisial, nyeri, dapat diraba pembuluh darah superfisial, dan tanda Homan (nyeri

tekan pada betis sewaktu dorsofleksi kaki) dan tanda Lowenburg (nyeri di paha atau betis

sewaktu pengembungan manset) positif. Untuk menegakan diagnosis dapat pula dilakukan

Pratt’s sign dengan cara menekan otot betis posterior yang akan menimbulkan rasa nyeri.1-4

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis

trombosis vena dalam yaitu pemeriksaan Ultrasound Doppler pada tungkai, pemeriksan

pemindai ultrasonografi dupleks pada vena tungkai, uji darah D-dimer, plentismografi pada

tungkai, dan venografi. Adapula beberapa tes darah yang dapat dilakukan bila terdapat

peningkatan laju endap darah, yaitu kadar antitrombin III, resistensi protein C teraktivasi,

4

lupus antikoagulan, anti-fosfolipid antibody, kadar protein C, kadar protein S, dan skrining

terhadap penyakit disseminated intravascular coagulation. 2-7

Saat ini pemeriksaan dengan ultrasound menjadi metode standar untuk

mendiagnosis trombosis vena dalam. Dengan ultrasound dapat ditentukan ada atau

tidaknya bekuan darah, lokasi, dan besarnya bekuan darah tersebut. Teknik Doppler

dipakai untuk menentukan kecepatan aliran darah dan pola aliran darah dalam sistem vena

superfisialis dan profunda. Aliran vena dapat dibedakan dari aliran arteri karena aliran

vena tidak berpulsasi dan berubah-ubah pada saat respirasi. Pola aliran vena normal

ditandai dengan peningkatan aliran eksteremitas bawah selama ekspirasi dan menurun saat

inspirasi. Pada vena dengan obstruksi lumen total karena thrombus, tidak terdapat sinyal.

Pada vena trombosis sebagian, puncak sinyal lebih tinggi karena peningkatan kecepatan

aliran melalui segmen yang menyempit. Trombosis akan menurunkan aliran fasik. Teknik

Doppler memungkinkan penilaian kualitatif terhadap kemampuan katup pada vena

profunda, vena penghubung, dan vena yang mengalami perforasi. Teknik ini tidak mahal

dan sederhana, tetapi memerlukan kemampuan teknik tingkat tinggi dan pengalaman untuk

menjamin keakuratan. Dengan ultrasound Doppler dapat dideteksi beberapa penyakit,

seperti arteriosclerosis pada ekstremitas, trombosis vena dalam, tromboflebitis superficial,

tromboangitis obliterans, tumor vascular pada lengan ataupun tungkai, dan insufisiensi

vena. 2-4

D-dimer adalah uji darah yang dapat dilakukan sebagai skrining untuk menentukan

adanya bekuan darah. Uji laboratorium yang terkait dengan D-dimer adalah produk

degradasi fibrin (FDP, fibrin degradation products), waktu protrombin (PT, prothrombin

time), waktu tromboplastin parsial (PTT, partial thromboplastin time atau aPTT),

fibrinogen dan hitung plasma. Tes ini digunakan sebagai indikator positif ataupun negatif.

Hasil negatif menunjukkan tidak adanya bekuan darah. Pemeriksaan ini sensitif tetapi tidak

spesifik dan sebenarnya lebih berperan untuk menyingkirkan adanya trombosis jika

hasilnya negatif. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas 93%, spesifitas 77% dan nilai

predileksi negatif 98% pada DVT proksimal sedangkan pada DVT daerah betis

sensitivitasnya 70%. Hasil positif atau adanya peningkatan D-dimer dapat menunjukkan

adanya trombosis vena dalam. Namun tes ini tidak spesifik dan membutuhkan waktu

terlalu lama. 2,3,7,8

5

Pemindai ultrasonik dupleks digunakan untuk mendapat gambaran vena. Dengan

teknik ini, obstruksi vena dan refluks katup dapat dideteksi dan dilokalisasi, dan dapat

dilihat diagram-diagram vena penghubung yang tidak kompeten. Bila vena terlihat dalam

keadaan sebenarnya, akan melewati lumen pembuluh darah. Pemeriksaan ini sekarang

menjadi pemeriksaan pilihan karena tidak invasif, pasien tidak terekspos radiasi, dan

memiliki spesifitas dan sensitifitas lebih dari 95%. 2,7,8

Venografi atau flebografi merupakan teknik standar untuk mendiagnosis trombosis

vena dalam, baik pada betis, paha, maupun sistem ileofemoral. Bahan kontras disuntikkan

secara bolus ke dalam sistem vena untuk memberikan gambaran opak pada vena-vena di

ekstremitas bawah dan pelvis. Venografi dianggap sebagai teknik yang paling dipercaya

untuk mengevaluasi lokasi dan perluasan penyakit vena. Kontras disuntikkan ke dalam

vena kaki untuk memvisualisasi sirkulasi tungkai bawah. Torniquet yang dipasang pada

pergelangan kaki dan diatas lutut akan mendorong kontras ke vena dalam, sehingga

trombus akan terlihat sebagai defek pengisian pada lumen vena. Uji ini dapat digunakan

untuk mengidentifikasi dan melokalisasi bekuan darah pada vena. Kerugian venografi

adalah pemasangan kateter vena, beresiko untuk orang yang alergi dengan kontras dan

gagal ginjal. Venografi dapat tetap digunakan pada kasus-kasus noninvasif yang tidak jelas

atau pembedahan vena cava yang direncanakan dalam kasus emboli paru. Saat ini ada

pemeriksaan magnetic resonance venografi yang memiliki sensitifitas dan spesifisitas

100% dan 96%. Penyuntikan gadolinium berguna untuk menentukan usia thrombus. 2,3,8,9

Plentismografi vena mendeteksi perubahan dalam volume darah vena di tungkai.

Obstruksi vena dan refluks katup mengubah pola normal pengisian dan pengosongan vena

ke ekstremitas. Plentismografi digunakan untuk mengukur perubahan aliran darah atau

volume udara dalam bagian berbeda dari tubuh. Plentismografi dapat digunakan untuk

memeriksa bekuan darah yang ada pada lengan ataupun tungkai atau mengukur berapa

banyak udara yang dapat mencapai paru. Teknik plentismografi yang paling sering dipakai

adalah impedance plenthysmography, arus listrik lemah ditransmisikan melalui

ekstremitas, dan tahanan atau resistensi yang melewati arus ini diukur. Karena darah

adalah penghantar listrik yang baik, tahanan akan turun bila volume darah di ekstremitas

meningkat sewaktu pengisian vena. Elektroda-elektroda pada suatu sabuk yang

mengelilingi anggota gerak digunakan untuk mengukur tahanan. 2,3

Diagnosis

6

Diagnosis Kerja

Gambar 1. Trombosis vena (6)

Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis (DVT)) adalah suatu keadaan yang

ditandai dengan ditemukannya bekuan darah di dalam vena dalam. Bekuan yang terbentuk

di dalam suatu pembuluh darah disebut trombus. Trombus boleh terjadi baik di vena

superfisial (vena permukaan) maupun di vena dalam, tetapi yang berbahaya adalah yang

terbentuk di vena dalam. Trombosis vena dalam sangat berbahaya karena seluruh atau

sebagian dari trombus bisa pecah, mengikuti aliran darah dan tersangkut di dalam arteri

yang sempit di paru-paru sehingga menyumbat aliran darah. Trombus yang berpindah-

pindah disebut emboli. Semakin sedikit peradangan di sekitar suatu trombus, semakin

longgar trombus melekat ke dinding vena dan semakin mudah membentuk emboli. 10,11

Kebanyakan thrombus vena profunda berasal dari ekstremitas bawah. Penyakit ini

dapat menyerang satu vena atau lebih; vena-vena di betis adalah vena-vena yang paling

sering terserang. Trombosis pada vena poplitea, femoralis superfisialis, dan segmen-

segmen vena ileofemoralis juga sering terjadi. 2

Diagnosis Banding

Otot yang tegang atau memar, maupun rupture tendon Achilles sering serupa

dengan trombosis vena dalam. Sellulitis dapat menyebabkan edema, nyeri, dan eritema

seperti trombosis vena dalam. Pembengkakan kaki unilateral dapat disebabkan oleh

limfedema, obstruksi vena poplitea karena Baker’s cyst, atau obstruksi vena iliaca karena

7

massa retroperitoneal atau trombosis yang idiopatik. Selain itu, trombosis vena dalam

serupa dengan penyakit tromboflebitis superfisial dan penyakit oklusi arteri perifer. 2,8

Gambar 2. Tromboflebitis superfisialis

Menyerang pembuluh darah subkutan di ektremitas atas dan bawah. Pada kasus ini

emboli paru jarang terjadi tetapi dapat terjadi perluasan trombus ke sistem vena profunda,

terutama jika thrombus berada dekat saluran penghubung utama atau pada pertemuan

antara vena safena dan poplitea atau V.femoralis. Tromboflebitis superfisialis terdapat

nyeri yang disertai rasa terbakar yang biasanya lebih nyeri daripada trombosis vena

profunda karena ujung-ujung saraf kulit berdekatan dengan letak proses peradangannya.

Kulit di sepanjang vena tersebut mungkin menjadi eritea\matosa dan hangat. Mungking

kulit juga terlihat sedikit bengkak. Dapat timbul manifestasi sistemik berupa demam dan

malaise. Tromboflebitis superfisialis ini dapat disebabkan oleh infus intravena, terutama

jika memasukkan larutan asam atau hipertonik, pada ekstremitas bawah dapat disebabkan

oleh varises vena atau trauma. Selulitis adalah suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam

kulit dan jaringan di bawah kulit. Infeksi segera menyebar dan dapat masuk ke dalam

pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke

seluruh tubuh. Jaringan kulit yang terinfeksi menjadi merah, panas dan nyeri. Selulitis

sering terjadi pada tungkai (tibia dan kaki), lengan, kepala dan leher. Gejala awal berupa

kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang

8

terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas

(peau d'orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan

(vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah. Karena infeksi menyebar

ke daerah yang lebih luas, maka kelenjar getah bening di dekatnya bisa membengkak dan

teraba lunak. Kelenjar getah bening di lipat paha membesar karena infeksi di tungkai,

kelenjar getah bening di ketiak membesar karena infeksi di lengan. Penderita bisa

mengalami demam, menggigil, peningkatan denyut jantung, sakit kepala dan tekanan darah

rendah. Kadang-kadang gejala-gejala ini timbul beberapa jam sebelum gejala lainnya

muncul di kulit. Tetapi pada beberapa kasus gejala-gejala ini sama sekali tidak ada.

Selulitis dapat disebabkan oleh bakteri Staphylococcus dan Streptococcus. Pada sellulitis

terdapat peningkatan jumlah sel darah putih, terkadang pada kultur bakteri hanya

ditemukan sedikit bakteri. Selulitis dapat sembuh bila diberikan antibiotik penisilin. 2,12-14

Kista Baker merupakan massa yang sering terdapat pada fossa popliteal. Kista

baker (kista popliteal) adalah kantung yang sangat kecil berisi cairan sendi (synovial) yang

terbentuk dari perpanjangan kapsul sendi di belakang lutut. Perkembangan yang cepat

dalam hal banyaknya dan tekanan dari cairan dalam kista bisa membuatnya pecah. Cairan

yang dilepaskan dari kista bisa membuat jaringan sekitarnya menjadi meradang,

menghasilkan gejala yang mungkin seperti thrombophlebitis. Selain itu, Kista baker

menonjol atau pecah bisa menyebabkan thrombophlebitis di vena popliteal (yang terletak

di belakang lutut) dengan menekan vena. Ultrasound, magnetic resonance imaging (MRI),

atau arthrography, kadang-kadang bisa membantu dalam diagnosa dan mendokumentasi

sejauh mana kista berkembang. Kista baker diakibatkan oleh penumpukan cairan sendi

yang terjebak, yang menonjol dari kapsul sendi di belakang lutut sebagai kantung yang

menonjol. Penyebab dari penumpukan cairan sendi termasuk radang sendi rheumatoid,

osteoarthritis, dan terlalu banyak menggunakan lutut. 15,16

Penyakit oklusi arteri perifer memiliki gambaran seperti trombosis vena dalam.

Arteri di tungkai merupakan percabangan dari 2 cabang utama arteri abdominalis yang

menuju ke tungkai (arteri iliaka). Penyakit pada arteri tungkai dan lengan bisa merupakan

suatu penyempitan atau penyumbatan arteri (aterosklerosis) atau penyakit pembuluh darah

perifer. Pada penyempitan arteri tungkai yang terjadi secara perlahan, gejala pertamanya

adalah nyeri, sakit, kram atau rasa lelah pada otot kaki selama melakukan aktivitas; atau

disebut dengan klaudikasio intermiten. Bila berjalan, otot terasa sakit dan rasa nyeri lebih

cepat timbul dan lebih berat jika penderita berjalan cepat atau mendaki. Yang paling

9

sering terasa nyeri adalah betis, tetapi juga bisa mengenai kaki, paha, pinggul atau bokong,

tergantung kepada lokasi penyempitan. Nyeri bisa dikurangi dengan istirahat. Biasanya

setelah 1-5 menit duduk atau berdiri, penderita bisa menempuh jarak yang sama dengan

seperti sebelumnya, sebelum kemudian akan merasa sakit lagi. Nyeri yang sama pada saat

melakukan aktivitas juga bisa disebabkan oleh penyempitan arteri di lengan. Sejalan

dengan bertambah buruknya penyakit, jarak yang dapat ditempuh oleh penderita dalam

keadaan tidak nyeri, menjadi lebih pendek. Pada akhirnya otot terasa sakit meskipun dalam

keadaan istirahat. Nyeri biasanya dimulai di tungkai bawah atau kaki, sifatnya berat dan

menetap, dan akan memburuk jika penderita mengangkat tungkainya. Karena nyerinya

penderita sering tidak dapat tidur. Untuk mengurangi nyeri, penderita bisa menggantung

kakinya di samping tempat tidur atau istirahat duduk dengan kaki tergantung ke bawah.

Kaki yang sangat kekurangan aliran darah biasanya dingin dan mati rasa. Kulitnya

mungkin kering dan bersisik dan kuku serta rambut tidak tumbuh dengan baik. Sejalan

dengan bertambah buruknya penyumbatan, bisa timbul luka terbuka, terutama di jari kaki

atau tumit dan kadang di tungkai bawah, terutama setelah mengalami cedera. Tungkai juga

bisa mengecil. Penyumbatan yang sangat parah bisa menyebabkan kematian jaringan

(gangren). Penyumbatan total yang terjadi secara tiba-tiba pada arteri tungkai atau lengan,

menimbulkan nyeri yang hebat, kedinginan dan mati rasa. Tungkai penderita tampak pucat

atau kebiruan (sianotik). Denyut nadi di bawah bagian yang tersumbat tidak teraba.

Manifestasi Klinis

Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Keluhan utama

pasien dengan trombosis vena dalam adalah tungkai yang bengkak dan nyeri. Selain itu

dapat pula ditemukan adanya kemerahan pada kulit (eritema) yang pada tahap lanjut kulit

tersebut dapat menjadi berwarna kecokelatan, bila diraba kulit akan terasa hangat. Nyeri

tumpul pada pasien berhubungan dengan adanya edema. 1-6

DVT merupakan masalah yang terutama bersembunyi karena biasa tanpa gejala;

emboli paru dapat menjadi indikasi klinis pertama dari thrombosis. Edema tungkai

unilateral disebabkan oleh peningkatkan volume intravaskular akibat bendungan darah

vena. Edema menujukkan adanya perembesan darah di sepanjang membran kapiler

memasuki jaringan interstisial yang terjadi karena peningkatan tekanan hidrostatik. Nyeri

merupakan gejala tersering. Berjalan dapat memperberat nyeri. Dua teknik untuk

menimbulkan nyeri tekan adalah dorsofleksi kaki (disebut tanda Homan) dan

10

menggembungkan manset udara di sekitar ektremitas tersebut (disebut tanda Lowenburg).

Jika trombosis menyebabkan peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis

akan membengkak dan bisa timbul rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba

hangat. Pergelangan kaki, kaki atau paha juga bisa membengkak, tergantung kepada vena

mana yang terkena. Beberapa trombus mengalami penyembuhan dan berubah menjadi

jaringan parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai akibatnya terjadi

pengumpulan cairan (edema) yang menyebabkan pembengkakan pada pergelangan kaki.

Jika penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan sampai ke paha.

Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi ketika duduk

atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada dalam

posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik. Gejala lanjut dari

trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya diatas pergelangan kaki. Hal ini

disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena yang teregang ke dalam kulit. Kulit

yang berubah warnanya ini sangat peka, cedera ringanpun (misalnya garukan atau

benturan), bisa merobek kulit dan menyebabkan timbulnya luka terbuka (ulkus, borok).2,3

Terdapat dua trombosis yang jarang terjadi, namun penting untuk dipelajari karena

sangat berbahaya. Pertama adalah phlegmasia alba dolens, yaitu suatu trombosis

iliofemoral. Trombosis ini menyebabkan reaksi peradangan antarvena yang berat dan juga

menyerang serat saraf antararteri, yang menyebabkan spasme arteri distal. Hal tersebut

ditandai dengan adanya sianosis tungkai karena penurunan aliran arteri, denyut nadi sistem

arteri tidak teraba, pucat, terlihat membengkak, dan dingin karena adanya spasme arteri.

Trombosis kedua adalah phlegmasia cruela dolens, ini merupakan oklusi iliofemoral yang

lebih serius. Pada kasus ini, oklusi mendadak pada aliran vena anggota gerak menimbulkan

kelainan tekanan dalam ekstremitas sehingga aliran arteri terhenti, dan dapat menyebabkan

gangren pada ekstremitas. 2,8

Etiologi

Terdapat tiga faktor yang berperan dalam terjadinya trombosis vena dalam yang

dikenal dengan trias Virchow. 1-4,7,8

Faktor pertama adalah terdapat kelainan dinding dan lapisan pembuluh darah yang

menyebabkan prokoagulan, kelainan tersebut dapat berupa cidera pada pembuluh darah.

Kerusakan pada endotel menyebabkan agregrasi platelet, degranulasi, dan formasi

thrombus seperti vasokonstriksi dan aktivasi koagulasi. Cidera pada pembuluh darah yang

11

mengakibatkan trombosis vena dalam ini dapat disebabkan oleh karena fraktur pada

tungkai, kaki yang memar, komplikasi dari tindakan invasif pada vena. 1-8

Faktor kedua yang dapat menyebabkan trombosis vena dalam. ialah adanya

kelainan aliran darah yang menyebabkan stasis, kelainan tersebut berupa melambatnya

aliran darah di dalam vena. Hal ini dapat disebabkan oleh tirah baring yang lama, duduk

terlalu lama (penerbangan yang lama), pembedahan, trauma pada tungkai bawah dengan

atau tanpa pembedahan kehamilan (termasuk 6-8 bulan post partum), dan obesitas. 1-7,17

Faktor ketiga adalah peningkatan daya koagulasi darah (hiperkoagulan) yaitu

adanya gangguan pada keseimbangan antara prokoagulan dan antikoagulan yang

menyebabkan aktivasi faktor pembekuan. Hal ini dapat terjadi karena beberapa kanker

(pancreas, prostate, mamae, dan ovarium), obat-obatan (estrogen, pil KB), cidera atau

pembedahan mayor, merokok, predisposisi genetik (defisiensi antitrombin 3, protein C dan

S, dan polisitemia vera. Keganasan berhubungan dengan meningkatnya fibrinogen atau

trombositosis. 1-8

Patogenesis

Trombosis terjadi jika keseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme

protektif terganggu. Faktor trombogenik meliputi gangguan sel endotel, terpaparnya

subendotel akibat hilangnya sel endotel, aktivasi trombosit atau interaksinya dengan

kolagen subendotel atau faktor von Willebrand, aktivasi koagulasi, terganggunya

fibrinolisis, dan stasis. Mekanisme protektif terdiri dari faktor antitrombotik yang

dilepaskan oleh sel endotel yang utuh, netralisasi faktor pembekuan yang aktif oleh

komponen sel endotel, hambatan faktor pembekuan yang aktif oleh inhibitor, pemecahan

faktor pembekuan oleh protease, pengenceran faktor pembekuan yang aktif dan trombosit

yang beragregasi oleh aliran darah, dan lisisnya trombus oleh sistem fibrinolisis. Sistem

pembuluh normal memiliki lapisan endotel yang lunak dan licin sehingga trombosit dan

fibrin tidak mudah melekat. Aliran darah normal dalam sistem pembuluh merupakan aliran

cukup deras sehingga trombosit tidak terlempar ke permukaan dinding pembuluh.

Mekanisme pembekuan mempunyai sejumlah pengaturan dan keseimbangan kimia untuk

mengatur pembentukan bekuan. 1,2

Normalnya, darah yang mengalir tetap cair karena terdapat keseimbangan tertentu

yang sangat kompleks. Pada keadaan tertentu, keseimbangan ini dapat terganggu sehingga

terjadi trombosis.Pembentukan trombus dimulai dengan melekatnya trombosit-trombosit

12

pada permukaan endotel pembuluh darah atau jantung. Darah yang mengalir menyebabkan

makin banyak trombosit tertimbun pada daerah tersebut. Oleh karena sifat trombosit ini,

trombosis dapat saling melekat sehingga terbentuk massa yang menonjol ke dalam lumen.

Pada saat tertentu, terutama jika aliran darah cepat seperti dalam arteri, massa yang

terbentuk dari trombosit akan terlepas dari dinding pembuluh, tetapi kemudian diganti lagi

oleh trombosit lain. Jika terjadi suatu kerusakan pada trombosit, akan dilepaskan suatu zat

tromboplastin. Zat inilah yang merangsang proses pembentukan beku darah.

Gambar 3. Pembentukan bekuan darah (4)

Trombus awalnya dibentuk pada aliran darah yang lambat atau terganggu. Sering

dimulai dari deposit pada vena besar besar di betis pada kantung vena di vena betis dan

paha. Aktivasi melalui jalur intrinsik dapat terjadi karena kontak FXII dengan kolagen

pada subendotelium pembuluh darah yang rusak. Aktivisi melalui jalan intrinsi yang rusak

masuk aliran darah mengaktifkan FVII. Baik melalui jalur intrinsic maupun ektrinsik

13

akhirnya dapat membentuk fibrin. Pada penyakit kanker FX langsung diaktifkan oleh

system yang dikeluarkan oleh sel kanker. Pada kelainan herediter pula dapat terjadi

peningkatan koagulasi dan menjadi predisposisi thrombosis.

Kehamilan dapat menyebabkan peningkatan dari F II, F V II, dan FX. Golongan

darah bukan O pada sebahagian populasi tertentu di sertai peningkatan FVIII. Mutsi gen

protrombin terjadi 1-4% pada populasi . Statis juga dapat diakibatkan oleh imobilitas

obstruksi vena dilatasi vena dan meningkatnya viskositas darah. Imobilitas dapat

diakibatkan stroke atau berbaring lama. Obstruksi pula didapatkan dari luar atau sekunder

karena trombosis vena sebelumnya..Viskositas darah meningkat karena fibrinogen

meningkat. Vasodilatasi vena juga terjadi jika berbaring lama dan kehamilan.

Trauma pada pasien merupakan faktor resiko trombosis vena. Trauma pada

pembuluh darah menyebabkan kerusakan endotel sebagai respon terhadap inflamasi akan

diproduksi sitokin. Sitokin akan menstimulasi sintesis PAI 1 dan menyebabkan aktivitas

fibrinolisis berkurang. Aktivitas koagulasi dapat terjadi melalui jalan intrinsil yaitu kontak

FXII dengan kolagen pada subendotelium atau melalui jalan ektrinsik yaitu tromboplastin

masuk dalam darah akibat dari kerusakkan sel. Aktivasi koagulasi baik melalui jalan

intrinsic maupun ektrinsik akan mengaktifkan Fx. FX akan menjadi aktif dan selanjutnya

menyebabkan terbentuknya fibrin.

Kerusakkan endotel vena menyebabkan thrombosis menempel pada subendotelium

dan trombosit beragregasi pada lokai akumulasi leukosit. Kolagen akan mengaktifkan

FXII, sedang trombosit mengaktifkan FXII dan FXI .

Trombus terdiri dari fibrin dan sel-sel darah. Trombus arteri, karena alirannya yang

cepat, terdiri dari trombosit yang diikat oleh fibrin yang tipis. Sedangkan vena memiliki

aliran darah yang bertekanan rendah dengan kecepatan yang relatif rendah, serta memiliki

dinding cukup tipis sehingga mudah berubah bentuk oleh tekanan dari luar. Oleh karena itu

penyebab tersering trombosis vena adalah berkurangnya aliran darah, serta thrombus vena

terbentuk di daerah yang stasis dan terdiri dari eritrosit dengan fibrin dalam jumlah yang

besar dan sedikit trombosit. 1,2

Trombosis vena (apapun penyebabnya) akan meningkatkan resistensi aliran vena

dari ekstremitas bawah. Dengan meningkatnya resistensi, pengosongan vena terganggu,

menyebabkan meningkatnya volume dan tekanan darah vena. Trombosis dapat melibatkan

kantong katup dan merusak katup. Katup yang tidak berfungsi mempermudah terjadinya

stasis dan penimbunan darah di ekstremitas. Trombus akan menjadi semakin terorganisir

14

dan melekat pada dinding pembuluh darah apabila trombus semakin matang. Sebagai

akibatnya, resiko embolisasi menjadi lebih besar pada fase-fase awal trombosis, namun

demikian ujung bekuan tetap dapat terlepas dan menjadi emboli sewaktu fase organisasi.

Selain itu, perluasan trombus dapat membentuk ujung yang panjang dan bebas, dan dapat

lepas menjadi emboli menuju sirkulasi paru. Perluasan progresif juga meningkatkan derajat

obstruksi vena dan melibatkan daerah-daerah tambahan dari sistem vena. Pada akhirnya,

patensi lumen mungkin dapat distabilkan dalam derajat tertentu dengan retraksi bekuan

dan lisis melalui sistem fibrinolitik endogen. Sebagian besar pasien memiliki lumen yang

terbuka tapi dengan daun katup terbuka dan jaringan parut, yang menyebabkan aliran vena

dua arah. 1

Epidemiologi

Penyakit trombosis vena dalam terjadi sekurang-kurangnya 1 per 1000 orang per

tahun. Ia diperkirakan mendekati 350,000 hingga 600,000 kematian yang secara lansung

atau tidak lansung disebabkan penyakit ini. Penyakit trombosis vena dalam jarang pada

populasi anak-anak. Kira-kira hanya 1 dalam 100,000 orang yang dibawah usia 18 tahun

pernah menderita penyakit ini, mungkin karena kadar denyut jantung anak lebih tinggi per

menit dibanding orang dewasa. Ia juga berkait dengan gaya hidup yang aktif dan kurang

menghidap penyakit-penyakit kronis seperti sakit jantung dan keganasan.

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan trombosis vena dalam pada fase akut adalah

mengehentikan bertambahnya trombus, membatasi bengkak yang progresif pada tungkai,

melisiskan atau membuang bekuan darah (trombektomi) dan mencegah disfungsi vena atau

sindrom pasca trombosis di kemudian hari, serta mencegahnya emboli, varikosis, ataupun

rekurensi trombosis vena dalam. 1,2,5,8

Pengobatan pertama pada trombosis vena dalam adalah dengan menggunakan

antikoagulan. Pemberian antikoagulan dapat mengurangi resiko terjadinya emboli paru

dan mencegah perluasan trombus, propagasi serta dapat menurunkan rekurensi trombosis

vena dalam sebesar 80%. Pemberian antikoagulan secara sistemik tidak secara langsung

melisis trombus, tetapi menghentikan propagasi dan mendorong terjadinya fibrinolisis

secara alami. Heparin merupakan antikoagulan yang sudah lama digunakan untuk

penatalaksanaan trombosis vena dalam. Pemberian heparin dalam 24 jam pertama setelah

15

diagnosis dapat mengurangi rekurensi trombosis vena dalam. Mekanisme kerja utama

heparin adalah meningkatkan kerja antitrombin III sebagai inhibitor faktor pembekuan dan

melepaskan tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dari dinding pembuluh darah. Heparin

diberikan secara infus intravena dengan dosis 80 unit/kg dan kemudian dilanjutkan dengan

infuse 18 unit/kg disesuaikan dengan keadaan pasien. Heparin BM rendah (LMWH) dapat

diberikan 1 atau 2 kali sehari secara subkutan. Heparin diberi perentral dan tidak diabsorbsi

usus dan bekerja melalui kompleks thrombin antitrombin dan kompleks antitrombin factor

Xa, IXa dan Xia dan mampu untuk mengikat thrombin. Heparin berat molekul rendah

mampu menghambat factor Xa lebih kuat, interaksi dengan thrombin yang rendah sehingga

menurunkan bahaya pendarahan, dan memiliki bioavailibilitas yang baik sehingga masa

paruhnya lebh panjang. Heparin dapat diberikan bersama dengan warfarin dan jika terjadi

pendarahan sebagai efek sampingnya maka diatasi dengan pemberian protamin.

Keuntungan pemberian LMWH adalah resiko perdarahan mayor yang lebih kecil. 1-3,5,8

Pemberian heparin dilanjutkan dengan antikoagulan oral yang bekerja dengan

menghambat faktor pembekuan yang memerlukan vitamin K, seperti warfarin ataupun

coumarin. Warfarin adalah antikoagulan oral yang merupakan derivat caumarin dan

indandione. Warfarin menghambat factor XII, IX,X dan protein C dan S sehingga

menghambat trombin. Dosis dari warfarin dimonitor dengan tes-tes darah yang mengukur

waktu prothrombin karena PT mengukur aktiviti VII, X dan protrombin atau INR

(international normalized ratio). Untuk trombosis vena dalam yang tidak rumit

(menyulitkan), lamanya terapi dengan warfarin yang direkomendasikan adalah tiga sampai

enam bulan. Pendarahan terjadi jika dikombinasi dengan antiplatet maka warfarin harus

dihenti pemakaiannya. Warfarin (Coumadin) adalah obat pilihan untuk antikoagulasi.

Sayangnya mungkin warfarin memerlukan waktu satu minggu atau lebih untuk

mengencerkan darah secara tepat. Oleh karena itu, heparin berat molekul rendah

(enoxaparin (Lovenox)) digunakan pada saat yang bersamaan. Enoxparin mengencerkan

darah melalui mekanisme yang berbeda dan digunakan sebagai terapi penghubung hingga

warfarin telah mencapai efek terapinya. Suntikan-suntikan enoxaparin dapat diberikan

pada pasien rawat jalan. Obat tersebut diberikan bersama saat awal terapi heparin. Heparin

diberikan selama minimal 5 hari dan dapat dihentikan bila antikoagulan oral ini mencapai

target INR yaitu 2:3 selama dua hari berturut-turut. Pengobatan antikoagulasi oral berlanjut

selama 3 minggu hingga 6 bulan pada pasien dengan resiko sementara (setelah operasi).

Pada pasien dengan trombosis vena dalam berulang, pengobatan dapat dilanjutkan selama

16

12 bulan atau seumur hidup. Dosis warfarin harus dimonitor menggunakan pemeriksaan

masa protrombin dan INR. Beberapa pasien memiliki kontraindikasi terapi warfarin antara

lain pasien dengan perdarahan otak, trauma mayor, atau baru saja mengalami pembedahan. 1-8

Pemberian obat-obat trombolitik/fibrinolitik (streptokinase dan urokinase)

bertujuan untuk melisiskan trombus secara cepat dengan cara mengaktifkan plasminogen

menjadi plasmin. Obat yang diberikan adalah streptokinase sanagt bekerja optimal dalam 6

jam terjadi thrombosis. Terapi ini umumnya hanya efektif pada fase awal (karena bekuan

matur sulit lisis) dan beresiko perdarahan tiga kali lipat dibandingkan dengan terapi

antikoagulan saja. Pada umumnya terapi ini hanya dilakukan pada trombosis vena dalam

dengan oklusi total, terutama pada iliofemoral. Kontraindikasi pengobatan fibrinolitik

adalah baru mengalami operasi atau perdarahan saluran cerna. 1,2,7,8

Tindakan operasi pada trombosis vena dalam dapat berupa trombektomi atau

pemotongan vena cava untuk mencegah emboli paru. Trombektomi terutama dengan

fistula arteriovena sementara, harus dipertimbangkan pada trombosis vena ileofemoral akut

yang kurang dari 7 hari dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun. Proses trombektomi

melibatkan insersi sebuah kateter Fogarty berujung balon melalui venotomi. Balon tersebut

dikembangkan dan kateter ditarik untuk mengeluarkan bekuan. 1,2,7

Filter vena kava inferior digunakan pada trombosis di atas lutut pada kasus di mana

antikoagulan merupakan kontraindikasi atau gagal mencegah emboli berulang.Filter vena

cava diindikasikan untuk pasien yang memilki kontraindikasi obat antikoagulan pada

trombosis vena dalam proksimal, pasien dengan komplikasi obat antikoagulan

(perdarahan), kegagalan obat antikoagulan mencegah emboli paru, setelah pengangkatan

emboli paru, untuk mencegah emboli paru pada pasien dengan resiko tinggi (fraktur pelvis

ataupun tulang panjang). 1,2,4,7

Pembengkakan dapat dikurangi dengan cara berbaring dan menaikkan tungkai atau

dengan menggunakan perban kompresi. Tirah baring merupakan indikasi tahap awal untuk

memberikan kesempatan terbentuk bekuan dan menempel pada dinding pembuluh darah,

dengan tirah baring diharapkan akan meminimalkan resiko emboli paru. Kaki tempat tidur

harus diangkat untuk meminimalkan pengosongan vena. Perban ini harus dipasang oleh

dokter atau perawat dan dipakai selama beberapa hari. Selama pemasangan perban,

penderita harus tetap berjalan. Jika pembengkakan belum seluruhnya hilang, perban harus

kembali digunakan. 1,6

17

Gambar 4. Perban kompresi

Jika perban kompresi sudah tidak dikenakan lagi, maka untuk mencegah

kambuhnya pembengkakan penderita diharuskan menggunakan stoking elastis setiap hari.

Stoking tidak harus digunakan diatas lutut, karena pembengkakan diatas lutut tidak

menyebabkan komplikasi Jika timbul ulkus (luka terbuka, borok) di kulit yang terasa nyeri,

gunakan perban kompresi 1-2 kali/minggu karena bisa memperbaiki aliran darah dalam

vena. 6

Ulkus hampir selalu mengalami infeksi dan mengeluarkan nanah berbau.

Jika aliran darah di dalam vena sudah membaik, ulkus akan sembuh dengan sendirinya.

Untuk mencegah kekambuhan, setelah ulkus sembuh, gunakan stoking elastis setiap hari.

Meskipun jarang terjadi, pada ulkus yang tidak kunjung sembuh, kadang perlu dilakukan

pencangkokan kulit. 6

Selain terapi di atas, trombosis vena dalam juga dapat diatasi dengan terapi

komplemen dan alternatif. Salah satu pengobatan komplemen dan alternatif yang efektif

dan aman untuk trombosis vena dalam adalah dengan nattokinase. Nattokinase adalah

salah satu jenis pangan fungsional yang dibuat dari natto, suatu makanan hasil dari

fermentasi kedelai dengan bantuan bakteri Bacillus subtilis natto. Natto merupakan

makanan populer di Jepang, dan sudah dikonsumsi selama lebih dari 1000 tahun. Dari

suatu penelitian yang dilakukan oleh Dr.Hiroyuki Sumi dari Department of Physiology,

Miyazaki Medical College, Jepang, ternyata lendir dari natto mengandung enzim

nattokinase, yang dapat meningkatkan kemampuan tubuh secara natural untuk memecah

18

bekuan darah. Penggunaan untuk mencegah terjadinya tombosis vena dalam telah

dibuktikan dalam salah satu penelitian yang dilakukan oleh Cesanore MR, et al, yang

diterbitkan dalam jurnal Angiology tahun 2003. Penelitian tersebut melibatkan 186 orang

yang akan menjalani penerbangan jarak jauh selama kurang lebih 7 jam. Dari 186 orang

tersebut, 94 orang diberikan 2 kapsul nattokinase 2jam sebelum penerbangan dan 6 jam

setelah mendarat.

Komplikasi

Trombus pada vena profunda dalam dapat lepas dan berjalan ke paru sehingga

menimbulkan emboli paru yang dapat mengancam nyawa. Emboli paru dapat ditandai

dengan nyeri dada dan nafas pendek. Lebih dari 90% emboli paru berasal dari tungkai.

Penatalaksanaan trombosis vena dalam segera dapat mencegah terjadinya emboli paru.

Emboli pulmonal dapat terjadi apabila terdapat seluruh atau sebagian dari trombus bisa

pecah, mengikuti aliran darah dan tersangkut di dalam arteri yang sempit di paru-paru

sehingga menyumbat aliran darah. Trombus yang berpindah-pindah disebut emboli. Darah

di dalam vena tungkai akan mengalir ke jantung lalu ke paru-paru, karena itu emboli yang

berasal dari vena tungkai bisa menyumbat satu atau lebih arteri di paru-paru. Keadaan ini

disebut emboli paru. Emboli pulmonal yang kecil mungkin tidak memberikan apa-apa

gejala. Emboli pulmonal yang sederhana dapat menyebabkan gangguan dalam proses

pernafasan dan nyeri dada. Emboli pulmonal yang besar pula dapat mengakibatkan pingsan

dan kematian secara tiba-tiba. .3,4,7,17

Trombosis vena dalam juga dapat mengakibatkan varises vena akibat dari

kerusakan pada katup vena. Pasien dengan varises vena mungkin menunjukkan komplikasi

varises akut berupa perdarahan varises, dermatitis, tromboplebitis, selulitis, dan ulkus.

Gejala subjektif biasanya lebih berat pada awal perjalanan penyakit, lebih ringan pada

pertengahan dan menjadi berat lagi seiring berjalannya waktu. Beratnya gejala tidak

berkorelasi dengan ukuran pelebaran vena yang terlihat atau dengan jumlah volume refluks

yang terjadi. Gejala yang muncul umumnya berupa kaki terasa berat, nyeri atau kedengan

sepanjang vena, gatal, rasa terbakar, kram pada malam hari, edema, perubahan kulit dan

kesemutan. Nyeri biasanya tidak terlalu berat namun dirasakan terus-menerus dan

memberat setelah berdiri terlalu lama.

19

Gambar 5. Emboli Paru (6)

Prognosis

Dengan terapi yang tepat dan adekuat, prognosis selalunya baik. Namun begitu

risiko untuk terjadinya emboli paru akan meningkat. 20% pasien yang tidak mendapat

terapi yang adekuat akan mengalami risiko terjadinya emboli paru dan 10-20% darinya

adalah fatal. Dengan terapi antikoagulan, tingkat kematian menurun sebanyak 5 hingga 10

kali. Trombosis vena dalam dapat muncul tanpa gejala, namun penyakit tersebut dapat

berulang. Beberapa orang mungkin memiliki nyeri yang berlangsung lama dan bengkak

pada tungkai (sindrom post-flebitis). Menggunakan stoking yang ketat selama dan setelah

trombosis vena dalam dapat mencegah terjadinya hal tersebut. 3

Pencegahan

Meskipun resiko dari trombosis vena dalam tidak dapat dihilangkan seluruhnya,

tetapi dapat dikurangi melalui beberapa cara, yaitu orang-orang yang beresiko menderita

trombosis vena dalam (misalnya baru saja menjalani pembedahan mayor atau baru saja

20

melakukan perjalanan panjang), sebaiknya melakukan gerakan menekuk dan meregangkan

pergelangan kakinya sebanyak 10 kali setiap 30 menit. Terus menerus menggunakan

stoking elastis akan membuat vena sedikit menyempit dan darah mengalir lebih cepat,

sehingga bekuan darah tidak mudah terbentuk. Tetapi stoking elastis memberikan sedikit

perlindungan dan jika tidak digunakan dengan benar, bisa memperburuk keadaan dengan

menimbulkan menyumbat aliran darah di tungkai. Yang lebih efektif dalam mengurangi

pembentukan bekuan darah adalah pemberian obat antikoagulan sebelum, selama dan

kadang setelah pembedahan. Stoking pneumatik merupakan cara lainnya untuk mencegah

pembentukan bekuan darah. Stoking ini terbuat dari plastik, secara otomatis memompa dan

mengosongkan melalui suatu pompa listrik, karena itu secara berulang-ulang akan

meremas betis dan mengosongkan vena serta mencegah terbentuknya bekuan darah.

Stoking digunakan sebelum, selama dan sesudah pembedahan sampai penderita bisa

berjalan kembali. Sering menggerakan kaki selama melakukan perjalanan dengan pesawat

maupun mobil, dan situasi lain di mana paien duduk dalam waktu yang lama. Beberapa

dokter merekomendasikan untuk menggunakan stoking kompresi selama perjalanan lebih

dari 8 jam. Dalam penerbangan yang lama, berjalan naik dan turun lorong setiap jam,

melenturkan kaki setiap 20 menit selama duduk, minum banyak air, serta hindari alkohol

dan minuman dengan kafein. Bagi pasien tirah baring lama menggunakan heparin subkutan

dengan dosis kecil. 3-6,8

Profilaksis dengan pemberian antikoagulan harus diberikan pada pasien yang

memiliki risiko sangat tinggi, termasuk pasien tirah baring yang dirawat minimal 3 hari.

Misalnya pada pasien stroke, karena 56% pasien stroke akan mengalami VTE jika tidak

diberi terapi pencegahan. Profilaksis diberikan 24 jam sebelum operasi dan dilanjutkan

hingga 7 hari setelah operasi. " Ditambahkan Tapson, profilaksis bisa mengurangi insiden

DVT hingga 66% dan mencegah emboli paru hingga 50%. Studi EXCLAIM (Extended

Clinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients) menunjukkan masa profilaksis yang

lebih panjang lebih bermanfaat pada pasien medis akut (mobilitas berkurang). Dalam studi

ini, profilaksis menggunakan enoxaparin sodium injeksi yang diberikan selama 5 minggu

dibandingkan dengan 10 hari. Ternyata profilaksis selama 5 minggu secara signifikan

mengurangi VTE (DVT maupun PE) hingga 44%. Penelitian lain, PREVAIL (Prevention

of VTE after Acute Ischemic Stroke with LMVH Enoxaparin) menunjukkan pencegahan

sekali sehari dengan enoxaparin 40 mg hasilnya lebih efektif daripada unfractioned

Heparin (UFH) 5.000 IU dua kali sehari untuk pencegahan VTE.

21

PENUTUP

Trombosis vena dalam adalah suatu keadaan yang ditandai dengan adanya bekuan

di dalam vena profunda. Trombosis dapat disebabkan oleh karena cidera pada pembuluh

darah, stasis pada pembuluh darah, dan hiperkoagualitas pembuluh darah. Keadaan

tersebut memiliki beberapa faktor resiko seperti merokok, penerbangan jauh, penggunaan

kontrasepsi oral, dan trauma pada pembuluh darah. Trombosis vena dalam dapat pula

menyebabkan komplikasi yang dapat mengancam nyawa, yaitu emboli paru. Resiko

trombosis vena dalam dapat berkurang bila kita menghindari faktor resiko. Pencegahan

timbulnya trombosis vena dalam lebih baik dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas

daripada penatalaksanaan medis/bedah.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Jilid II. Jakarta: FKUI; 2007.

2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses penyakit. Vol 1. Jakarta:

Penerbit buku kedokteran EGC; 2006.

3. Dugdale DC, Chen Yin Bin, Zieve David. Deep venous thrombosis. Diunduh dari

www. nlm.nih.gov , 2 Oktober 2009.

4. Deep vein thrombosis. Diunduh dari http://www.medicinenet.com, 2 Oktober 2009.

5. Deep vein thrombosis. Diunduh dari http://www.webmd.com, 2 Oktober 2009.

6. Trombosis vena dalam. Diunduh dari http://medicastore.com, 2 Oktober 2009.

7. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston textbook of

surgery: the biological basic of modern surgical practice. Philadelphia: WB

Saunders Company; 2001.

8. Way LW, Dohorety GM. Current surgical diagnosis and treatment. India: The

McGraw-Hill Companies; 2003.

9. Patel Pradip R. Radiologi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.

10. R. Sjamsuhidajat. WD Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . Penerbitan ECG.

2008. Hal 168-74

11. I.M.Bakta. Thrombosis .Hematologi Klinis Ringkas.Penerbitan ECG. 2007. Hal

255-69

12. Micali Giuseppe. Cellulitis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com, 4

Oktober 2009.

13. Selulitis. Diunduh dari www.merck.com, 4 Oktober 2009.

14. Selulitis. Diunduh dari http://medicastore.com, 4 Oktober 2009.

15. Bui-Mansfield LT. Baker cyst. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com, 4

Oktober 2009.

16. Kista baker. Diunduh dari http://medicastore.com, 4 Oktober 2009.

17. Kumar V, Cotran RS. Robbins SL. Buku ajar patologi. Volume 2. Jakarta: Penerbit

buku kedokteran EGC; 2007.

23