Perdarahan Pada Masa Kehamilan MudaEsti.Oktafani /10.2009.150
/B2/[email protected] JL.Terusan Arjuna No.6Fakultas
Kedokteran Ukrida Jakarta 2012
PENDAHULUAN
Tidak sedikit wanita hamil mengalami perdarahan.Kondisi ini
terjadi di awal masa kehamilan (trimester pertama), tengah
trimester ( trimester kedua ), atau bahkan pada masa kehamilan tua
(trimester ketiga). perdarahan pada kehamilan merupakan keadaan
yang tidak normal sehingga harus di waspadai. Ada beberapa penyebab
perdarahan yangdialami wanita hamil, setiap kasus muncul dalam fase
tertentu .Ibu hamil yang mengalamiperdarahan perlu segera di
periksa untuk mengetahui agar bisa di lakukan solusi medis yang
tepat untuk menyelamatken kehamilan. adakalanya kehamilan bisa di
selamatkan namun tidak jarang yang gagal. Pemeriksaan yang di
lakukan meliputi pemeriksaan kandungan di sertai dengan pengajuan
bebrapa pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan terjadinya
perdarahan. Bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
ultrasonographi atau USG dan pemeriksaan laboratorium1.Tujuan
Penulisan makalah ini ditujukan untuk mengetahui definisi,
patogenesis, gejala, tanda, diagnosis, penanganan, komplikasi serta
prognosis dari perjalanan penyakit perdarahan per vaginam pada
kehamilan muda.
1PEMBAHASANPerdarahanpada kehamilan sendiri berarti perdarahan
melalui vagina yang terjadi pada masa kehamilan,bukan pendarahan
dari organ atau sistem lainnya. Pendarahan pada kehamilan adalah
masalah yang cukup serius terjadi pada masyarakatindonesia yang
mengakibatkan mortalitas yang cukup tinggi pada ibu-ibu di
indonesia. Pendarahan pada kehamilan sendiri sebenarnya dapat di
kelompokkan menjadi beberapa kelompok yang selanjutnya akan
memudahkan kita untuk mengetahui penyebab dan mencari solusi atau
penatalaksanaan dari perdarahan tersebut. Pada perdarahan per
vaginam sering kali ditemukan banyaknya darah yang keluar dari
vagina dan di sertai dengan rasa nyeri. Berikut adalah hal-hal yang
perlu dilakukan sebagai dokter dalam mengahadapi kasus tersebut.1.
Anamnesis Pada awal pemeriksaan, sebagai dokter hal yang dilakukan
pertama yaitu anamnesis. Identitas pasien meliputi (nama pasien,
alamat dan usia pasien dan suami pasien,Pendidikan dan pekerjaan
pasien dan suami pasien,Agama,suku bangsa pasien dan suami
pasien,Range usia reproduksi sehat dan aman antara 20-30 tahun.
Pada kehamilan usia remaja, apalagi kehamilan di luar nikah,
kemungkinan ada unsur penolakan psikologis yang tinggi. Tidak
jarang pasien meminta aborsi. Usia muda juga faktor kehamilan
risiko tinggi untuk kemungkinan adanya komplikasi obstetri seperti
preeklampsia, ketuban pecah dini, persalinan preterm, abortus.) 1
Keluhan utama: Sadar/tidak akan kemungkinan hamil, apakah
semata-mata ingin periksa hamil, atau ada keluhan / masalah lain
yang dirasakan Riwayat kehamilan sekarang / riwayat penyakit
sekarang: ada/tidaknya gejala dan tanda kehamilan. jika ada
amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya
berapa hari. Hal ini penting untuk memperkirakan usia kehamilan
menstrual dan memperkirakan saat persalinan menggunakan Rumus
Naegele (h+7 b-3 + x + 1mg) untuk siklus 28 + x hari. tanyakan
apakah sudah pernah periksa kehamilan ini sebelumnya atau belum
(jika sudah, berarti ini bukan kunjungan antenatal pertama, namun
tetap penting untuk data dasar inisial pemeriksaan kita).Apakah ada
keluhan / masalah dari sistem organ lain, baik yang berhubungan
dengan perubahan fisiologis kehamilan maupun tidak2 Riwayat
penyakit dahulu: Riwayat penyakit sistemik lain yang mungkin
mempengaruhi atau diperberat oleh kehamilan (penyakit jantung,
paru, ginjal, hati,diabetes militus), riwayat alergi makanan/obat
tertentu dan sebagainya. Ada/tidaknya riwayat operasi umum/lainnya
maupun operasi kandungan (miomektoni, section, cesarean dan
sebagainya), Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit sistemik,
metabolik, cacat bawaan, dan sebagainya. Riwayat khusus obstetri
ginekologi: adakah riwayat kehamilan/persalinan.abortus sebelumnya
(dinyatakan dengan kode GxPxAx, Gravida/para/abortus), berapa
jumlah anak hidup, ada tidaknya masalah-masalah pada
kehamilan/persalinan sebelumnya seperti prematuritas, cacat bawaan,
kematian janin, perdarahan dan sebagainya, penolong persalinan
terdahulu, cara persalinan, penyembuhan luka persalinan, keadaan
bayi saat baru lahir, berat badan lahir jika masih ingat, riwayat
menarche, siklus haid, ada/tidaknya nyeri haid atau gangguan haid
lainnya, riwayat penyakit kandungan lainnya, riwayat kontrasepsi,
lama pemakaian, ada masalah/tidak Riwayat sosial /
ekonomi,Pekerjaan, kebiasaan, kehidupan sehari-hari.Sesuai kasus
yang mengarah pada perdarahan per vaginam hal hal yag perlu
ditanyakan kepada pasien karakteristik perdarahannya ,kapan mulai
,seberapa banyak ,apa warnanya ,adakah gumpalan ,dll,tanyakan pada
ibu apakah ia merasakan nyeri /sakit ketika mengalami pendarahan
tersebut2a. Pemeriksaan Fisik Tanda vital (tekanan
darah,nadi,suhu,pernafasan), Batas hipertensi pada kehamilan yaitu
140/90 mmHg ( nilai diastolic lebih bermakna untuk prediksi
sirkulasi plasenta, Periksa tanda-tanda syok (pucat, berkerringat
banyak, pingsan) 2 Ukur tinggi/berat badan (kemungkinan resiko
tinggi pada ibu dengan tinggi menyebabkan parut pada rahim dan
saluran tuba4. EtiologiKehamilan ektopik terjadi karena hambatan
pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim
(uterus). Dari beberapa studi faktor resiko yang diperkirakan
sebagai penyebabnya adalah : Infeksi saluran telur (salpingitis),
dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur Riwayat
operasi tuba Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang
Kehamilan ektopik sebelumnya Aborsi tuba dan pemakaian IUD Kelainan
zigot, yaitu kelainan kromosom Bekas radang pada tuba; disini
radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga
walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus
terlambat Operasi plastik pada tuba Abortus buatan
PatofisiologiPrinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik
terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum
uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat
terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada
beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :
121. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan
jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus
tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan
kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak
karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. 52. Kemungkinan
ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari
distensi berlebihan tuba.Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur
dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan
biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan
atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini
akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit
hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian5. Manifestasi
klinisPada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki
tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya,yaitu terlambat haid,
mual dan muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada
payudara.Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan ektopik
adalah :1. Nyeri hebat pada perut bagian bawah, nyeri tersebut
dapat terasa tajam awalnya kemudian perlahanlahan menyebar ke
seluruh perut. Nyeri bertambah hebat bila bergerak2. Perdarahan
vagina (bervariasi, dapat berupa bercak atau banyak seperti
menstruasi)Apabila seorang wanita dengan kehamilan ektopik
mengalami gejala diatas, maka dikatakan bahwa wanita tersebut
mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu. ektopik dapat mengancam
nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan di dalam.
PenatalaksanaanMedikamentosa Dapat diberikan apabila kehamilan
ektopik diketahui sejak dini. Obat yang digunakan
adalahmethotrexate (obat anti kanker).Syarat pemberian methrotexate
pada kehamilanektopik ialah13 Ukuran kantung kehamilan Keadaan umum
baik (hemodynamically stabil) Tindak lanjut (evaluasi) dapat
dilaksanakan dengan baikKeberhasilan pemberian methrotexate yang
cukup baik bila : Masa tuba Usia kehamilan Janin mati Kadar
beta-hCGKontraindikasi pemberian Methrotexate Laktasi
StatusImunodefisiensi Alkoholisme Penyakit ginjal dan hepar
Diskrasia darah Penyakit paru aktif Ulkus peptikumNon
medikamentosaOperasi Untuk kehamilan yang sudah berusia lebih dari
beberapa minggu, operasi adalah tindakan yang lebih aman dan
memiliki angka keberhasilan lebih besar daripada obat-obatan
Apabila memungkinkan akan dilakukan operasi laparaskopi4,5.Bila
diagnosa kehamilan ektopik sudah ditegakkan terapi definitif adalah
pembedahan : Laparotomi: eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan
(salfingo-ovarektomi) atau insisilongitudinal pada tuba dan
dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluardari
luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali Laparoskop:
untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada
tepisuperior dan kantung kehamilan dihisapkeluar tuba Operasi
Laparoskopik : SalfingostomiBila tuba tidak pecah dengan ukuran
kantung kehamilankecil serta kadar beta-hCG rendah maka dapa
tdiberikan injeksimethrotexate kedalam kantung gestasi dengan
harapan bahwa
14trofoblas dan janindapat diabsorbsi ataudiberikan injeksi
methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.
Gambar 7. Teknik Salfingostomi Komplikasi Pada pengobatan
konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama
berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan
indikasi operasi. Infeksi Sterilitas Pecahnya tuba falopii
Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya
embrio
Gambar 8.Pendarahan Pada Kehamilan Ektopik15 Pencegahan Berhenti
merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang
merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami
kehamilan ektopik. Berhubungan seksual secara aman seperti
menggunakan kondom akan mengurangi risiko kehamilan ektopik dalam
arti berhubungan seks secara aman akan melindungi seseorang dari
penyakit menular seksual yang pada akhirnya dapat menjadi penyakit
radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan
parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya
kehamilan ektopik. Kita tidak dapat menghindari 100% risiko
kehamilan ektopik, namun kita dapat mengurangi komplikasi yang
mengancam nyawa dengan deteksi dini dan tatalaksana secepat
mungkin. Jika kita memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya,
maka kerjasama antara dokter dan ibu sebaiknya ditingkatkan untuk
mencegah komplikasi kehamilan ektopikKemungkinan kehamilan di masa
depan Adalah suatu kewajaran untuk khawatir menganai masalah
kesuburan setelah mengalami kehamilan ektopik. Seseorang yang
mengalami kehamilan ektopik bukan berarti tidak dapat mengalami
kehamilan normal namun berarti seseorang memiliki kemungkinan untuk
mengalami kehamilan ektopik lagi di masa depan Apabila saluran tuba
ruptur (pecah) akibat kehamilan ektopik dan diangkat melalui
operasi, seorang wanita akan tetap menghasilkan ovum (sel telur)
melalui saluran tuba sebelahnya namun kemungkinan hamil berkurang
sebesar 50 %. Apabila salah satu saluran tuba terganggu (contoh
karena perlekatan) maka terdapat kemungkinan saluran tuba yang di
sebelahnya mengalami gangguan juga. Hal ini dapat menurunkan angka
kehamilan berikutnya dan meningkatkan angka kehamilan ektopik
selanjutnya. Pada kasus yang berkaitan dengan pemakaian spiral,
tidak ada peningkatan risiko kehamilan ektopik apabila spiral
diangkat5. PrognosisKematian karena kehamilan ektopik terganggu
cenderung turun dengan diagnosis dini dengan persediaan darah yang
cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian dari 826 kasus,
dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila
pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan
Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus.
Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami
kehamilan ektopik kembali. Selain itu, kemungkinan untuk hamil akan
menurun. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik
terganggu dapat hamil lagi,
16walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka
kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 14,6%.
Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%c. Mola
hidatosakehamilan abnormal dimana hamper seluruh vili korialisnya
mengalami perubahan hidrofik.
Gambar 9. Mola HidatosaPada pemeriksaan fisik mola hidatosa
ditemukan Inspeksi muka dan kadang-kadang badan kelihatan
kekuningan yaitu disebut muka mola (mola face), Palpasiuterus
membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek,tidak
teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan
janin,auskultasitidak terdengar bunyi denyut jantung janin. Pada
Pemeriksaan dalam memastikan besarnya uterus,uterus terasa lembek
dan terdapat perdarahan dalam kanalis servikalisSedangkan pada
pemeriksaan penunjang diantaranya Quantitative beta-HCkadar HCG
lebih dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblas
yang berlebihan (exuberant trophoblastic growth) dan dugaan adanya
kehamilan mola haruslah disingkirkan. Kadar HCG pada kehamilan mola
biasanya normal, hitung darah lengkap dengan trombosit (complete
blood cell count with platelets) anemia merupakan komplikasi medis
yang umum terjadi, sebagai perkembangan (development) dari proses
koagulopati,fungsi pembekuan (clotting function)Tes ini dilakukan
untuk menyingkirkan dugaan adanya komplikasi akibat proses
perkembangan koagulopati,tes fungsi hati (Liver function test),
blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin,thyroxin meskipun wanita
dengan kehamilan mola secara klinis biasanya euthyroid, namun kadar
plasma thyroxin biasanya naik di atas nilai normal wanita dengan
kehamilan normal.17Di samping itu, gejala hyperthyroidism dapat
terjadi, Serum inhibin A dan activin A, serum inhibin A dan activin
A menjadi 7-10 kali lipat lebih tinggi pada kehamilan mola
dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia kehamilan
(gestational) yang sama dan Histopatologik Dari gelembung
-gelembung yang keluar, dikirim ke Lab. Patologi Anatomi6
Epidemiologi dan Faktor resiko ditemukan padawanitadalam
masareproduksidanmultiparitas.kejadiankehamilanmola hidatidosadi
rumahsakitbesar Indonesia berkisar 1 dari 80kehamilan, sedangkan
dinegarabarat prevalensinya adalah 1 : 200 atau 2000kehamilan.
Selain itu banyak ditemukan pada wanita yang berusia 20 tahun dan
diatas 40 tahun.Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia,
Afrika, Amerika latin dibandingkan dengan negara negara barat,
Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan, Rs Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta 1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A
siregar (Medan) tahun 1982 : 11 16 per 1000 kehamilan; Soetomo
(Surabaya) : 1:80 Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) :
9- 21 per 1000 kehamilan.Faktor resiko dari penyakit mola hidatosa
ialah status ekonomi sosial yang rendah dan diet rendah protein,
asam folat dan karotin. Etiologifaktorovum, imunoselektiftrofoblas,
sosioekonomirendah,paritastinggi, umurhamilibu di atas 45 tahun,
kekuranganprotein,infeksivirus danfaktorkromosom.
PatofisiologiSebagian dari villi berubah menjadi gelembung
gelembung berisi cairan jernih merupakan kista kista kecil seperti
anggur dan dapat mengisi seluruh cavum uteri. Secara histopatologic
kadang kadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi
normal. Bias juga terjadi kehamilan ganda mola adalah : satu jenis
tumbuh dan yang satu lagi menjadi mola hidatidosa. Gelembung mola
besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai yang berdiameter
lebih dari 1 cm.Klasifikasi mola hidatidosa berdasarkan ada atau
tidaknya janin yaitu :
18 Mola Hidatidosa Komplit (Klasik)Villi korion berubah menjadi
massa vesikel dengan ukuran bervariasi dari sulit terlihat sehingga
diameter beberapa centimeter. Histologinya memiliki karakteristik
yaitu : tidak ada pembuluh pada vili yang membengkak,prolifersi
dari epitel trofoblas dengan bermacam-macam ukuran,tidak adanya
janin atau amnion6. Mola Hidatidosa Inkomplit (Parsial)Masih tampak
gelembung yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin
masih hidup dalam bulan pertama. Tetapi ada juga yang hidup sampai
aterm. Pada pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat
villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu
berproliferasi, sedangkan tempat lain masih banyak yang normal
Gambar 10. Mola Hidatosa Parsial Manifestasi
klinisKebanyakanwanitadengankehamilanmola juga mengalami
reaksikehamilansepertiwanita hamil normal. wanitadengan
mengalamiperdarahanbercak coklat gelap pada akhir trimester
pertama.Hipertensidan hiperemesis akibatkehamilansebelum
umurkehamilan20 minggu. Inspeksi pada muka dan badan tampak pucat
kekuning-kuningan atau disebut muka mola(mola
face)Pemeriksaanfisikditemukan pembesaranuteruslebih besar dari
usiakehamilan, tidak ditemukan ballotemen dandenyut jantungjanin,
keluar jaringan mola.Kadar hCG tinggi dan tiroksinplasmajuga
mengalami peningkatan, PemeriksaanUSG terdapat gambaran vesikular
(badai salju) dan tidak terlihatjanin7. Penatalaksanaan1.
Evakuasia. Perbaiki keadaan umumb. Bila mola sudah keluar spontan
dilakukan kuret atau kuret isap dan bila Kanalis servikalis belum
terbuka dipasang laminaria dan 12 jam kemudian dilakukan kuret.
19c. Memberikan obat-obatan Antibiotik, uterotonika dan perbaiki
keadaan umum penderitad. 7-10 hari setelah kerokan pertama,
dilakukan kerokan ke dua untuk membersihkan sisa-sisa jaringane.
Histeriktomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih
dari 30 tahun, Paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar
yaitu setinggi pusat atau lebih2. Pengawasan lanjutana. Ibu
dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi
oral pilb. Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun : Setiap
minggu pada Triwulan pertama Setiap 2 minggu pada Triwulan kedua
Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya Setiap 2 bulan pada tahun
berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.c. Setiap pemeriksaan
ulang perlu diperhatikan : Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan
Pemeriksaan dalam meliputi keadaan Serviks dan Uterus bertambah
kecil atau tidakd. Laboratorium, Reaksi biologis dan imunologis :
1x seminggu sampai hasil negative 1x2 minggu selama Triwulan
selanjutnya 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya 1x3 bulan selama
tahun berikutnya Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus
dicurigai adanya keganasane. Sitostatika Profilaksis Metoreksat 3x
5mg selama 5 hari Komplikasi Perforasi uterus saat melakukan
tindakan kuretase (suction curettage) terkadang terjadi karena
uterus luas dan lembek (boggy). Jika terjadi perforasi, harus
segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop Perdarahan
(hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi saat
pengangkatan (evacuation) mola. Oleh karena itu, oksitosin
intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola. Methergine dan
atau Hemabate juga harus tersedia. Selain itu, darah yang sesuai
dan cocok dengan pasien juga harus tersedia
20 Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease)
berkembang pada 20% kehamilan mola. Oleh karena itu, quantitative
HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah
evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negative Pembebasan
faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola memiliki aktivitas
fibrinolisis. Oleh karena itu, semua pasien harus diskrining untuk
disseminated intravascular coagulopathy (DIC) Emboli trofoblas
dipercaya menyebabkan acute respiratory insufficiency. Faktor
risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih besar dibandingkan
usia kehamilan (gestational age) 16 minggu. Kondisi ini dapat
menyebabkan kematian7 Prognosis
Hampir kira-kira 20% wanita dengan kehamilan mola komplet
berkembang menjadi penyakit trofoblastik ganas. Penyakit trofoblas
ganas saat ini 100% dapat diobati. Faktor klinis yang berhubungan
dengan resiko keganasan seperti umur penderita yang tua, kadar hCG
yang tinggi (>100.000mIU/mL), eclamsia, hipertiroidisme, dan
kista teka lutein bilateral. Kebanyakan faktor-faktor ini muncul
sebagai akibat dari jumlah proliferasi trofoblas. Untuk
memprediksikan perkembangan mola hidatidosa menjadi PTG masih cukup
sulit dan keputusan terapi sebaiknya tidak hanya berdasarkan ada
atau tidaknya faktor-faktor risiko ini. Resiko terjadinya rekurensi
adalah sangat sekitar 1-2%. Setelah 2 atau lebih kehamilan mola,
maka risiko rekurensinya menjadi 1/6,5 sampai 1/17,5 .
PENUTUPPerdarahan yang terjadi saat hamil muda disebabkan oleh
beberapa hal, antara lain keguguran (abortus), kehamilan di luar
kandungan (Kehamilan Ektopik Terganggu), ataupun mola hidatosa
(hamil anggur).Meskipun tanda dan gejala yang sama dari ketiga
penyakit itu adalah perdarahan, ada gejala lain yang mesti kita
ketahui tentang masing-masing kasus tersebut. Dengan begitu
banyaknya kemungkinan yang terjadi dari perdarahan pada hamil muda,
maka sudah sebaiknya para wanita hamil bisa lebih memperhatikan
kondisi dirinya sendiri dan janin yang ada di kandungannya.21DAFTAR
PUSTAKA1. Benson and Pernolls Buku Saku Obstetri dan Ginekologi.
Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. h:300-3092.
Mansjoer, Arif.dkk. Kapita selekta kedokteran jilid I. Edisi
ketiga. Jakarta: Medica aesculapis FK UI; 2005. h: 261-2693. Hanifa
Wikyasastro Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo, Jakarta. 2006. h : 255-2604. Hacker Moore . Esensial
Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC, 2008 h :155-1605. Basuki B. Duration of current IUD use and
risk of ectopic pregnancy. Majalah Obstetri dan Ginekologi
Indonesia 2005 ;23:82-87 6. Cuninngham. F.G. dkk. Mola Hidatidosa
Penyakit Trofoblastik Gestasional Obstetri Williams. Edisi 21. Vol
2. Penerbit Buku Kedokteran. EGG Jakarta. 2006. Hal 930-938.7.
Martaadisoebrata. D, & Sumapraja, S. Penyakit Serta Kelainan
Plasenta & Selaput Janin. ILMU KEBIDANAN. Yayasan Bina pustaka
SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta.2002 Hal 341-348
22