Pengaruh Metabolisme Lemak, Hormon, Persarafan Otonom terhadap
Sekresi Cairan dan Garam Empedu
Kelompok B6Defita 102010290James 102011016Anita A. S
102011064Pulela D.L 102011150Richard K 102011190Claudia Z. P
102011273Olivia C.K 102011370Faruq F 102011401
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJAKARTA
2012
Pendahuluan
Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari
mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi
untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan
energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang
bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses
tersebut dari tubuh. Makanan harus dicerna dan diuraikan menjadi
molekul-molekul kecil untuk diserap dari saluran pencernaan ke
dalam system sirkulasi dan di distribusikan ke sel-sel. Traktus
digestivus terdiri dari mulut, tenggorokan (pharynx), larynx,
gaster, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan
juga meliputi organ-organ tambahan yang terletak diluar saluran
pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.
Skenario 2 : seorang perempuan berusia 30 tahun, datang ke
polklinik mengeluh mual, kembung, sembelit, dan buang air besarnya
berwarna putih, seperti dempul kayu. Dokter mendiagnosa pasien itu
ada gangguan pada metabolisme empedunya.
A. ALAT ALAT INTRA ABDOMEN
Alatalat intra abdomen terbagi dua oleh mesocolon transversum
menjadi :1. Alat- alat supra mesocolica adalah alat-alat yang
terletak antara diaphragmadan mesocolon transversum, yang terdiri
dari : gaster, duodenum, pancreas,hepar, vesica fellea dan lien.2.
Alat- alat intra mesocolica adalah alat- alat yang terletak dibawah
mesocolontransversum atau alat-alat yang terletak antara mesocolon
transversum dan linea terminalis pada panggul, yaitu : intestinum
tenuae ( usus halus ) danintestinum crassum ( usus besar ).1
Strukrur makroskopik, vaskularisasi, inervasi, dan fungsi
1. Gaster (lambung)Bentuk umumnya adalah bentuk-J dengan pars
pylorica sedikit naik keatas kepylorus tertutup oleh peritonium,
kecuali pada lintasan pembuluh darah sepanjang curvatura gastrica
dan pada daerah kecil disebalah dorsal ostium cardiacum. Gaster
terdiri dari 2 muara yaitu cardia merupakan muara oesophagus ke
gaster dan pylorus gaster ke duodenum, Mempunyai 2 tepi yaitu
kurvactura minor dan cuvactura major, mempunyai 2 permukaan facies
anterior dan posterior. Mempunyai dua lekukan incisura cardiaca dan
angularis. Pada permukaan ventral gaster bersentuhan dengan
diaphragma, lobus hapatis sinister dan dinding abdomen ventral.
1Pendarahan :Arteri A. Gastrica sinistra : cabang a. Coeliaca
beranastomose dengan a. Gastrica dextra dicurvactura minor dan a.
Oesophagus A. Dastricae braves : cabang a. Lienale difundus
ventriculi mempendarahi fundus venticuli A. Gastroepiploica
sinistra : cabang A.lienale bernastomoses dengan A. Gastroepoploica
dextra dicurvactura major, mempendarahi curvactura major dan
omentum majus.Vena Darah dari v. Gastrica dextra dan sinistra
dialirkan ke dalam v. Porta Darah dari v. Gastrica brevis, v.
Gastroepiploica sinistra dialirkan ke dalam v.l lienalis yang
bergabung dengan v. Mesenterica superior menuju v. Porta.Persarapan
Parasimpatis berasal dari nervi spinalis T6-T9 melalui plexus
coeliacus dan mendistribusikan melalui anyaman seraf disekitar a.
Gastrica dan a. Gastroomentalis.1Gaster melakukan tiga fungsi utama
yaitu: Fungsi terpenting dari lambung adalah menyimpan makanan yang
masuk sampai makanan dapat disalurkan ke usus halus (intestinum
tenue) dengan kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan penyerapan
yang optimal. Karena intestinum tenue adalah tempat utama
pencernaan dan penyerapan, maka gaster perlu menyimpan makanan dan
menyalurkannya secara mencicil ke duodenum dengan kecepatan yang
tidak melebihi kapasitas intestinum tenue. Gaster mengeluarkan asam
hidroklorida (HCl) dan enzim yang memulai pencernaan protein.
Melalui gerakan mencampur gaster, makanan yang tertelan dihaluskan
dan dicampur dengan sekresi lambung untuk menghasilkan campuran
cairan kental yang dikenal sebagai kimus. Isi gaster harus diubah
menjadi kimus sebelum dapat dialirkan ke duodenum.1
Gambar 1. Anatomi gaster
2. Hepar (hati)Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam
tubuh manusia. Pada vertebra rendah gambaran strukturnya memang
benar-benar sebagai kelenjar. Pada manusia dan juga pada vertebra
tinggi sudah berubah strukturnya sebagai susunan sel-sel dalam
lempeng-lempeng. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum
abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang
sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Permukaan hepar
sebagian ditutupi peritoneum yang merupakan Capsula Glissoni,
permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura
transversus. Permukaannya dilintasi berbagai pembuluh yang
masuk-keluar hati. Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan
kiri di permukaan bawah, sedangkan ligamen falsiformis melakukan
hal yang sama di permukaan atas hati.2Permukaan atas hepar yang
cembung melengkung di bawah kubah diaphragm. Facies visceralis,
atau posteroinferior, membentuk catatan visera yang letaknya
berdekatan sehingga bentuknya menjadi tidak beraturan. Permukaan
ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, gaster,
duodenum, flexura coli dextra, rend extra, dan glandula
suprarenalis dextra, serta vesica fellea.2Secara anatomis hepar
terdiri dari lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang lebih
kecil. Keduanya dipisahkan di anterosuperior oleh ligamentum
falsiforme dan di posteri-inferior oleh fisura untuk ligamentum
venosum dan ligamentum teres. Pada klarifikasi anatomis, lobus
kanan terdiri atas lobur kaudatus dan kuadratus. Akan tetapi,
secara fungsional lobus kaudatus dan sebagian besar lobus kuadratus
merupakan bagian dari lobus kiri karena mendapat darah dari arteri
hepatika sinistra dan aliran empedunya menuju duktus hepatikus
sinistra. Oleh karenanya, klasifikasi fungsional hepar menyatakan
bahwa batas antara lobus kanan dan kiri terletak pada bidang
vertical yang berjalan ke posterior dari kandung empedu menuju vena
cava inferior.2Pendarahan :arteri : Hepatica communis, a. Hepatica
propia, a. Hepaticadextra dan sinistra.
Pembuluh balik : vena menampung darah balik dari alat-alat
tractusgastrointestinal melalui v. Porta. V. Porta merupakan bagian
dari pembuluhbalik sistema portal yang mengumpulkan darah dari
alat-alatgastrointestinal untuk dialirkan ke hepar.Persarafan Saraf
simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus coeliacus. Truncus
vagalis anterior mempercabangkan banyak tami hepatici yang berjalan
langsung ke hepar.Fungsi: Peran hepar dalam sistem pencernaan
adalah sekresi garam empedu, yang membantu pencernaan lemak dan
penyerapan lemak.2
Gambar 2. Anatomi hepar
3. Kandung Empedu (Vesica Fellea)Vesica fellea adalah sebuah
kantong berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah
(facies visceralis) hepar.3Untuk mempermudah deskripsinya, vesica
fellea dibagi menjadi fundus, corpus, dan collum. Fundus fesica
fellea berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawh margo inferior
hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan
dinding anterior abdomen setinggi cartilage costalis IX dextra.
Corpus vesicae fellea terletak dan berhubungan dengan facies
visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang, dan kiri. Collum
vesicae biliaris melanjutkan diri sebagai duktus cysticus, yang
berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan
duktus hepaticus communis untuk membentuk diktus choledochus.
Peritoneum meliputi seluruh bagian fundus vesica fellea dan
menghubungkan corpus dan collum vesica fellea dengan facies
visceralis hepar.3Pendarahan: A. cysticus yang biasanya, namun
tidak selalu, merupakan suatu cabang dari arteri hepatica dextra,
dan cabang-cabang kecil arteriosus hepatica yang melalui fossa
dimana terletak kandung empedu. Arteri cysticus merupakan sumber
pasokan darah yang paling signifikan.
Persarafan : Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus
coeliacus. Vesica fellea berkontraksi sebagai respons terhadap
hormone kolesistokinin yang dihasilkan oleh tunika mukosa duodenum
karena masuknya makanan berlemak dari gaster.Fungsi: fungsi utama
kandung empedu adalah untuk mengkonsentrasikan dan menyimpan empedu
yang diproduksi oleh hati.
Gambar 3. Anatomi vesika fellea
4. Pangkreas.Pankreas merupakan struktur berlobus yang memiliki
fungsi eksokrin dan endokrin. Kelenjar eksokrin mengeluarkan cairan
pankreas menuju dukus pankreatikus, dan akhirnya ke duodenum.
Sekresi ini penting untuk pencernaan dan absorpsi protein, lemak,
dan karbohidrat. Endokrin pankreas bertanggung jawab untuk produksi
serta sekresi glukagon dan insulin, yang terjadi dalam sel-sel
khusus di pulau Langerhans.4 Pankreas memiliki: kaput, kolum,
korpus, dan kauda. Pankreas merupakan organ retroperitoneal yang
terletak kira-kira sepanjang L1. Kaput terikat di lateral oleh
duodenum yang melengkung dan kauda memanjang ke hilus lienpada
ligamentum lienorenale.
Perdarahan: Pendarahan pancreas berasal dari aa.
pancreaticoduodenalis.2 Sampai 10 cabang aa. lienalis mengantar
darah kepada corpus dan cauda pancreatis. Aa. pancreaticoduodenalis
anterior et posterior (cabang aa. gastroduodenalis), dan aa.
pancreaticoduodenalis inferior ramus anterior dan posterior (cabang
a. mesenterica superior), mengantar darah ke caput pancreatis.
Vena-vena pancreas menyalurkan darah ke v. porta hepatis, v.
lienalis, dan v. mesenterica superior, tetapi yang lebih banyak ke
v. lienalis.
Gambar 4. Anatomi pankreas 5. Usus kecil (Intestinum tenue)Usus
kecil memiliki panjang6-8 meter dan terdiri dari 2/3 bagian jejunum
dan 1/3 bagian ileum. Intestinum tenue terletak intraperitoneal dan
berkelok-kelok. Jejunum mengisi rongga perut kiri atas sedangkan
ileum mengisi rongga perut kanan bawah. Besarnya jejunum kearah
ileum makin mengecil. Intestinum tenue berhubungan dengan dinding
belakang perut melalui lipatan peritoneum yang di sebut
mesostenium, mulai dari flexura duodenojejunalis setinggi vertebra
L2 berjalan kearah kanan miring ke bawah , menyilangi garis tengah
setinggi vertebra L3 di depan pars inferior duodeni dab V.cava
inferior , berakhir ke bawah pada fossa iliaca dextra di depan
articulation sacroiliaca. Fungsi usus halus ialah untuk mengakhiri
proses pencernaan makanan yang di mulai dimulut dan dilambung.
Proses ini diselesaikan oleh enzim usus dan enzim pankreas serta di
bantu empedu dalam hati.4Pendarahan:Arteri: Aa.jejunales et ilei :
Arteri ini merupakan cabang dari A.mesenterica superior yang saling
beranastomosis dan memberikan cabang-cabang lurus ( vasa Rectae)
dan cabang lengkung (arcade). Arteri ini berjumlah 15-18 buah,
dimana pada jejunum arcadenya setingkat dan vasa rectanya panjang,
sedangkan pasa ileum arcadenya bertingkat dan vasa rectanya
pendek.
Vena : Darah dari Vv. Jejunales et ilei akan di alirkan ke dalam
v.mesenterica superior.V. mesentrica superior terletak depan
a.mesenterica superior di dalam radix mesenterii dan berakhir di
belakang collum pancreatic bersama-sama dengan
Struktur mikroskopik
1. GASTER.Pada lambung yang kosong dan berkerut, mukosa dan
submukosa mengadakan lipatan-lipatan memanjang, atau ruga, yang
akan menghilang bila diregangkan. Otot lambung yang tebal berfungsi
untuk mengaduk dan menggerus bahan makanan didalamnya serta
mencampur secara sempurna dengan getah sekret pencernaan yang
dikeluarkan oleh lambung.5Dalam keadaan hidup mukosa lambung
berwarna pucat, kemerah-merahan dan dibatasi epitel selapis
kolumnar. Mukosa lambung tebal karena adanya massa kelenjar
lambung, yang bermuara ke permukaan melalui sumur-sumur atau
foveolae. Beberapa kelenjar bermuara ke dalam satu sumur.
Sumur-sumur ini biasanya berbentuk tabung tetapi juga berbentuk
celah-celah sempit. Berdasarkan perbedaan-perbedaan pada kelenjar
dan sumur, dapat dibedakan tiga zona :1. Kelenjar kardia. Terletak
pada daerah sempit, berbentuk cincin mengelilingi kardia.
Sumur-sumur di daerah ini panjangnya (dari permukaan) sepertiga
sampai seperempat tebal mukosadan sisa mukosa diisi oleh kelenjar
tubulosa simpleks atau bercabang. Sel-sel yang menyusun kelenjar
terutama terdiri atas sel-sel penghasil mukus dan mirip dengan
sel-sel kardia esofagus tetapi juga terdapat sedikit sel parietal
penghasil asam dan beberapa sel enteroendokrin. Fungsi kelenjar ini
belum diketahui, tetapi mungkin dapat menghasilkan losozom.5
2. Kelenjar lambung.Kelenjar lambung menempati daerah terbesar
dalam lambung dan sebgaian besar enzim dan asam yang disekresikan
oleh mukosa lambung dihasilkan olehnya. Pada daerah ini
sumur-sumurnya relatif pendek, menempati kuranng lebih seperempat
tebal mukosa sedangkan kelenjarnya tubulosa simpleks, bercabang,
panjang-panjang dan lurus-lurus. Epitel kelenjar tersusun oleh
jenis sel yang berbeda menskresikan asam, enzim-enzim, mukus dan
hormon-hormon, yaitu : Sel zimogen ( chief cell ) Jenis sel ini
terletak di dasar kelenjar lambung, dan menunjukan ciri-ciri sel
yang menskresikan protein (zimogen). Sel-sel meluas mulai dari dari
lamina basal kelenjar lambung sampai ke lumen, dan berbentuk
piramid pada potongan melintang. Intinya bulat terletak di bagian
basal sel. Sitoplasma bagian basal basofilik berisi retikulum
granular dan mitokondria. Sel zimogen mengeluarkan pepsinogen, yang
dalam suasana asam lambung, diubah menjadi enzim pepsin aktifm, dan
berfungsi menghidrolisis protein menjadi peptida lebih kecil.
Sel parietal. Sel parietal atau sel oksintik (berarti membentuk
asam) tersebar satu-satu dalam kelompokan kecil di antara jenis sel
lainnya mulai dari ismus sampai dasar kelenjar lambung, tetapi
paling banyak didaerah leher dan ismus. Ciri sel parietal mencakup
sel besar berbentuk bulat atau piramid dengan sitoplasma asidofilik
atau pucat, dan tampak menonjol ke dalam lamina propria inti
berbentuk bulat dan terletak di tengah, biasanya dengan aparat
golgi di bawah atau di sampingnya. Sitoplasma mengandung banyak
mitokondria dengan krista yang mencolok. Sekresi asam hidroklorida
terjadi pada permukaan membran yang luas ini. sel parietal juga
mensekresikan faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang terikat
dengan vitamin B12, dan membantu absorpsi vitamin ini dalam usus
halus. Vitamin B12 diperlukan untuk pembentukan sel darah merah,
kekurangannya menyebabkan anemia pemistosa.
Sel mukus leherSel-sel ini terletak di daerah leher kelenjar
lambung, dalam kelompok kecil atau satu-satu. Bentuknya cenderung
tidak teratur seakan-akan terdesak oleh sel-sel di sekitarnya
(terutama sel parietal), biasanya mempunyai dasar sepit dan puncak
melebar. Intinya terletak di basal, sitoplasma basal basofilik,
dengan retikulum granular cukup mencolok, dan aparat golgi yang
berkembang baik terletak di atas inti. Sel enteroendokrinPada
umumnya sel-selnya kecil berbenuk piramid dengan sitoplasma jernih
tak berwarna. Kebanyakan sel dapat di warnai dengan kalium bikromat
dan karenanya disebut sel enterokromafin. 5
Gamabar 5. Histologi lambung
2. HEPAR.pada sajian histology biasanya berbentuk polygonal.
Sisi bidang ini merupakan batas lobules yang dibentuk oleh jaringan
ikat longgar (jaringan ikat interlobular). Perhatikan vena
sentralis hepatis, biasanya terletak di tengah lobules. Diluar vena
sentralis terdapat deretan sel hati yang tersusun radier mengarah
ke jaringan interlobular. Di antara deretan sel hati tersebut
terdapat sinusoid hati yang nantinya bermuara ke dalam vena
sentralis. Muaranya tidak selalu terlihat jelas, karena tidak
selalu terpotong. 5Dinding sinusoid berupa selapis sel endotel yang
terlihat melekat pada deretan sel hati. Sel endotel sinus ini
berbentuk gepeng dengan inti yang gepeng juga dan mempunyai
kromatin padat. sitoplasma bercabang-cabang dan menempel pada
dinging sinusoid di seberangnya. Dalam sitoplasmanya mungkin dapat
dilihat benda-benda asing yang telah difagosiot, sel ini disebut
sel Kupffer. Tanpa adanya benda asing ini sulit untuk memastikan
bahwa yang terlihat itu benar-benar sel Kupffer.Saluran Herring
merupakan saluran empedu atau duktus biliaris intralobuluaris.
Letaknya di tepi lobules, dindingnya sebagian dibatasi oleh sel
hati dan sebagian lagi oleh epitel selapis kubis. Saluran ini
pendek sehingga sering sukar dicari.5
Gambar 6. Histologi hepar3. VESIKA VELEA (KANDUNG EMPEDU).Tunika
mukosa organ ini dilapisi epitel selapis torak yang biasanya tidak
mempunyai sel goblet. Epitel bersama lamina propria membentuk
lipatan mirip vilus intestinalis. Di dalam lamina propria terdapat
sejumlah bangunan bulat atau lonjong yang dilapisi epitel yang sama
dengan epitel mukosa. Ini adalah potongan lipatan mukosa dan
disebut sinus Rokitansky-Aschoff. Dinding vesika velea tidak
mempunyai tunika muskularis mukosa.5Tunika muskularisnya terdiri
ats berkas-berkas otot polos yang tidak teratur seperti otot polos
pada dinding usus.Tunika serosa/adventisia terdiri atas jaringan
ikat longgar. Pada daerah yang berhadapan dengan jaringan hati
kadnag-kadang dapat dijumpai sisa saluran keluar empedu yang
rudimenter, disebut duktus aberans Luschka.5
4. PANKERAS.Sepintas kelenjari ini mirip kelenjar parotis.
Kelenjar pankreas merupakan kelenjar ganda, terdiri atas kelenjar
eksokrin yang terpulas lebih gelap dan bagian endokrin yang lebih
pucat.6Bagian eksokrin kelenjar pankreas mirip dengan kelenjar
parotis karena pars terminalisnya berupa asinus. Dalam asinus
sering dapat dijumpai sel sentroasinar yang membatasi lumen asinus.
Sel ini merupakan awal dinding duktus interlakaris yaitu saluran
keluar kelenjar yang terkecil. Saluran ini pada awalnya, dindingnya
berupa epitel selapis kubis atau selapis kubis rendah. Duktus
sekretorius (intralobular)lebih sedikit jumlahnya daripada yang
terdapat dalam kelenjar parotis. Adanya sel sentroasinar dan
sedikitnya duktus sekretorius pada kelenjar pancreas dapat
digunakan untuk membedakan dari kelenjar parotis.Bagian endokrein
disebut juga pulau Langerhans, terdiri atas kelompokan sel yang
terpulas lebih pucat daripada asinus di sekitarnya (bagian
eksokrin). Sel-seli pulau Langerhans juga lebih kecil daripada
asinus. Pada umumnbya sel kelihatan bulat dan dinding selnya tidak
mudah dilihat. Di antara sel-sel itu terdapat kapiler darah.
Kelompokan sel ini pun tidak mempunyai simpai jaringan ikat yang
jelas. 6
Gambar 7. Histologi pankreas
5. DUODENUM.Tunika mukosa diliputi epitel selapis torak yang
mempunyai mikrovil (brush borders). Di antara sel epitel ada sel
goblet yang jumlahnya di sini belum begitu banyak. Tunika mukosa
membentuk vilus intestinalis yang gemuk-gemuk. Lamina propira
terdapat di bawah epitel vilus intestinalis maupun di sekitar
kriptus Lieberkuhn. Di dasar kriptus dapat ditemukan sel Paneth,
suatu sel berbentuk kerucut dengan puncaknya menghadap lumen. Di
dalam sitoplasmanya terdapat granula kasar berwarna merah. Tunika
muskularis mukosa tidak ikut membentuk vilus intestinal. Lapisan
ini sering terlihat terpenggal-penggal karena ditembusi perluasan
massa kelenjar Brunner.6Tunika submukosa dipenuhi kelenjar Brunner.
Tunika mukosa dan submukosa bersama-sama membentuk plika sirkularis
Kerckringi. Artinya, pada stiap plika sirkularis terdapat banyak
vilus intestinalis. Pleksus submukosus Meissneri juga dapat
ditemukan di sini.Tunika muskularis sirkularis dan longitudinalis,
diantaranya terdapat pleksus mienterikus Auerbachi.Tunika
adventisia berupa jaringan ikat jarang.Tunika mukosa. Pada pylorus,
epitelnya selapis torak dan pada duodenum epitelnya juga selapis
torak tetapi sudah mulai terdapat sel goblet di antara sel-sel
epitelnya. Pada pylorus terdapat foveola gastrika, sedangkan pada
duodenum terdapat vilus intestinali.Pada pylorus terdapat kelenjar
pylorus di dalam lamina propria, sedangkan pada duodenum terdapat
kriptus Lieberkuhn, berupa kelenjar tubulosa simpleks. Dadang pada
lamina propria tampak nodulus limfatikus.Tunika submukosa. Pada
pylorus tidak terdapat kelenjar, sedangkan di duodenum dipenuhi
kelenjar Brunner yang merupakan kelenjar tubulosa bercabang dan
bergelung dan bersifat mukosa.Tunika muskularis. Pada pylorus,
tunika muskularis sirkularis tebal,sedangkan di duodenum biasa.
Tunika muskularis longitudinalis gambarannya sama padakeduannya.
Tunika serosa/adventisia. Sama seperti lambung.6
Gambar 8. Histologi duodenum6. JEJUNUM.Tunika mukosa jejunum
gambarannya mirip duodenum tetapi vilus intestinalisnya lebih
langsing dan sel gobletnya lebih banyak. Sel paneth lebih mudah
dikenali. Tunika submukosa di sini tidak mengandung kelenjar. Hanya
terdiri atas jaringan ikat jarang dengan pleksus Meissneri di
dalamnya. Lapisan ini juga ikut membentuk plika sirkularis
Kerckringi. Tunika muskularis susunannya sama seperti duodenum.
Tunika serosa berupa jaringan ikat jarang.6
Gambar 9. Histologi Jejenum
7. ILEUM.Tunika mukosa mirip dengan jejunum, tetapi sel goblet
jauh lebih banyak. Di dalam lamina propria terdapat kelompokan
nodulus limfatikus yang membentuk bangunan khusus disebut plaque
Peyeri. Kelompokan nodulus limfatikus ini sering terlihat meluas ke
dalam tunika submukosa sehingga sering menjadikan tunika muskularis
mukosa terpenggal-penggal.6Tunika submukosa terdiri atas jaringan
ikat jarang dengan pleksus Meissneri di dalamnya. Di sini juga
tidak terdapat kelenjar. Plika sirkularis Kerckringi tampak lebih
pendek disbanding yang terdapat pada duodenum maupun jejunum.
Tunika muskularis, gambarannya sama seperti duodenum dan jejunum.
Tunika serosa juga terdiri atas jaringan ikat jarang.6
Gambar 10. Histologi ileumB. KolesterolKolesterol merupakan
sebuah bagian lipid plasma utama yang ada di seluruh tubuh.
Kolesterol ini diproduksi terutama di hati dan usus. Kolesterol dan
trigliserida diabsorbsi dari lemak makanan selain disintesis dari
hati. Keduanya tidak larut dalam air, sehingga ditransport dalam
plasma sebagai partikel lipoprotein larut air, dimana tetasan lemak
berupa ester kolesterol tak larit dan trigliserida dikelilingi oleh
satu atau lebih selubung substansi yang lebih polar seperti
fosfolipid, kolesterol bebaas, dan protein spesifik yang disebut
apoprotein. Selain kompleks lipoprotein penstabil ini, apopreotin
bekerja sebagai kofaktor enzim dan berinteraksi dengan reseptor
permukaan sel.7 Kepadatan lipoprotein menurun dengan meningkatnya
kandungan trigliserida. Lipoprotein densitas rendah adlah pembawa
kolesterol utama dalam plasma. Lipoprotein ini mentransport
kolesterol ke sel-sel perifer untuk sintesis membran dan produksi
hormon, dan ke hati untuk produksi asam empedu. Lipoprotein
densitas tinggi membawa kembali kolesterol dari jaringan perifer ke
hati untuk disekresi.7Dalam mukosa usus, trigliserida diselubungi
kolesterol, lipoprotein dan fosfolipid membentuk kilomokron yang
disekresi kelenjar getah bening mesenterika. Kilomikron dalam
sirkulasi secara bertahap mengalami penurunan kadar trigliserida
akibat kerja enzim yang terdapat dalam endotel vaskular otot dan
lemak. Sisa-sisa kilomikron dengan trigliserida yang rendah diambil
oleh hati. Dalam keadaan normal kilomikron tidak ada lagi setelah
puasa 10 jam. Apopoprotein CII dalam kilomikron mengaktifkan
lipoprotein lipase, sedangkan apolipoprotein E menjadi mediator
ambilan sisa-sisa kilomikron di hati.7Kolesterol disintesis dalam
hati dari asetil koenzim A. Enzim 3-hidroksi-3 metil-glutaril
koenzim A reduktase mengkatalis tahap awal dalam sintesis
kolesterol. Trigliserida dibentuk melalui ikatan 3 asam lemak
dengan gliserol. Lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL) yang
kaya trigliserida disintesis dalam hati dan menurunkan kadar
trigliserida dari sirkulasi darah untuk membentuk lipoprotein
densitas menengah (IDL). idL memiliki paruh singkat dalam
sirkulasi. IDL ini bisa diambil oleh hati dan mengalami penurunan
kadar trigliserida lebih lanjut untuk membentuk LDL.7 LDL bisa
mengantarkan kolesterol ke jaringan, sebagian melalui interaksi
dengan reseptor LDL di permukaan sel. Lipoprotein mirip dengan LDL.
Namun mengandung apopreotein A, yang secara struktural mirip dengan
plasminogen. Selain merupakan sumber kolesterol, lipoptrotein A
mungkin juga turut berperan dalam usus dan hati, dan memiliki
kandungan apoprotein yang relatif tinggi. HDL mendapat kolesterol
dari lipoprotein lain dan sel-sel lain. Oleh karenanya LDL adalah
bentuk kolesterol utama dalam darah dan VLDL adalah bentuk dari
trigliserida serum saat puasa.7
Gambar11. Siklus Kilomikron4
Gambar 12. Pembentukan Garam Empedu4
C. Metabolisme BilirubinBilirubin yang merupakan pigmen kristal
berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan
katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin
berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari
penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit
yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom,
katalase dan peroksidase. 8Hepar mempunyai peranan sentral dalam
metabolism pigmen pigmen empedu. Proses ini dapat dibagi menjadi
tiga fase yang berbeda : ambilan hepatic, konjugasi dan ekskresi ke
dalam empedu. Diantara ketiga fase ini ekskresi tampaknya merupakan
tahapan yang membatasi kecepatan metabolism dan salah satu faktor
yang paling rentan terhadap gangguan ketika sel hepar mengalami
kerusakan.9a. AmbilanBilirubin tidak terkonjugasi yang terikat pada
albumin akan dibawa ke dalam sel hepar tempat kompleks tersebut
berdisosiasi dan bilirubin nonpolar memasuki hepatosit melalui
difusi atau transport melintasi membrane plasma. Proses ambilan dan
penyimpanan bilirubin selanjutnya dalam hepatosit meliputi
pengikatan bilirubin pada protein pengikat-anion sitoplasmik,
khususnya ligandin (glutation-S-transferase B) yang mencegah aliran
bilirubin kembali kedalam plasma.b. KonjugasiBilirubin tidak
terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali
bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul
amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam
empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut
air sebelum disekresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama
dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga
terbentuk bilirubin glukuroid. Reaksi konjugasi terjadi dalam
retikulum endoplasmic hepatosit dan dikatalis oleh enzim bilirubin
glukuronosil transferase dalam reaksi dua.c. EkskresiPada keadaan
yang normal, hanya bilirubin terkonjugasi yang dapat diekskresikan
ke dalam empedu. Meskipun keseluruhan proses belum dipahami dengan
jelas, ekskresi bilirubin tampaknya merupakan proses
dependen-energi yang terbatas pada membrane kanalikularis. Ekskresi
merupakan tahapan yang membatasi kecepatan metabolism pigmen ini di
dalam hepar. Fase Intestinal Metabolisme BilirubinSetelah
disekresikan ke dalam empedum bilirubin terkonjugasi akan diangkut
lewat saluran-saluran biler ke dalam duodenum. Bilirubin
terkonjugasi tidak terabsorbsi kembali oleh mukosa usus. Jenis
bilirubin ini akan diekskresikan tanpa perubahan ke dalam tinja
atau dimetabolis oleh bakteri ileum dan kolon menjadi urobilinogen
yang direduksi oleh bakeri usus, serta produk yang ada hubungannya.
Urobilinogen dapat diserap kembali dari usus halus serta kolon dan
memasuki sirkulasi portal. Sebagian urobilinogen portal diambil
oleh hepar dan disekresikan kembali kedalam empedu, dan sisanya
akan melintasi hepar serta diekskresikan oleh ginjal. Zat-zat ini
menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga 20%
urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah
kecil diekskresikan dalam urine
Gambar 13 Proses Metabolisme BilirubinD. EmpeduCairan empedu
disekresi oleh hepar ke dalam sebuah saluran empedu dan diteruskan
ke dalam duodenum. Empedu bukan suatu enzim dan tidak berperan
langsung salam proses pencernaan. Komposisi cairan empedu ini
antara lain air, garam empedu, pigmen empedu, kolesterol, lesitin,
dan garam inorganik. Dari semua komposisi itu yang paling penting
dalam proses pencernaan adalah efek hidrotropiknya. Tegangan
permukaan yang rendah dari lemak, dan sebagian tanggung jawab untuk
emulsifikasi lemak sebelum dicerna dan diarbsorbsi oleh usus halus.
Selain penting untuk proses absorbsi lemak, empedu juga penting
untuk proses absorbsi vitamin-vitamin yang larut dalam lemak
(Vitamin A,D,E, dan K). Garam empedu juga berfungsi untuk
menetralkan asam lambung yang masukke dalam duodenum. Asam empedu
meransang produksi garam-garam empedu.10Dalam keadaan normal, hepar
dapat menyekresikan garam empedu sebanyak kurang lebih 24 gram
garam perhari atau 700-1000 mL cairan empedu perharinya. Sekitar
85% garam empedu dan asam empedu diabsorbsi kembali dari usus,
melalui aliran darah vena porta masuk kembali ke hepar, lalu
diekstresi lagi oleh hepar melalui saluran empedu ke usus. Sehingga
setiap harinya hanya sekitar 800 mg kadar empedu yang perlu
disintesis.10
Gambar 14. Siklus Enterohepatic
Jalur Keluar Empedu dan Enzim Pankreas
Gambar 15. Saluran empedu.Dari gambar di atas ada sebuah saluran
yang menghubungkan hati dengan duodenum, saluran ini dinamakan
duktus biliaris. Saluran ini pada akhirnya akan bertemu dengan
saluran dari pankreas sebelum masuk kedalam duodenum pars
descendens. Terdapat sfingter oddie yang menutup saat awal makan
yang bertujuan untuk mengalihkan cairan empedu ke kantung empedu
untuk disimpan.E. Metabolisme LemakLemak merupakan molekul besar
yang sulit dicerna. Pencernaan lemak ini membutuhkan sebuah enzim
yaitu lipase yang disekresi oleh pankreas. Metabolisme lemak ini
memiliki beberapa tahap dikarena partikel lemak yang sulit larut
dalam air. Maka untuk memecah lemak ini pertama-tama diperlukannya
garam empedu agar dapat membuat ukuran lemak menjadi kecil. Hal ini
dapat membantu penyerapan lemak.11Pemecahan lemak ini dimulai dari
menempelnya garam-garam empedu pada lemak sehingga membentuk misel,
pembentukan misel ini bertujuan untuk mempermudah berpindahnya
bahan yang tidak larut air melainkan yang dapat larut dalam lemak
seperti asam lemak dan monoasilgliserol serta vitamin A, D, E,
K.11Misel ini menggunakan konsep detergen dimana garam empedu
menggunakan kemampuan hidrotropiknya, yaitu menempel pada bagian
larut lemak dan membiarkan bagian larut airnya berada di luar. Hal
ini dapat membantu mengangkut partikel lemak ke dalam mikrovili,
dan berpindah ke dalam sel. Hasil pencernaan lemak ini tidak dapat
menembus kapiler darah sehingga mereka dibawa melalui saluran limf
sebelum akhirnya dibawa ke dalam darah lagi.11Di dalam usus halus
terdapat brush border dimana lapisan ini merpakan jembatan antara
rongga usus dengan kapiler darah, asam lemak dan monogliserida
bersatu kembali setelah melewati batasan ini dan membentuk
trigliserida. Trigliserida ini sekali lagi dibungkus oleh lapisan
larut air dan membentuk kilomikron, maka kilomikron inilah yang
membawa asam lemak tersebut kedalam saluran limf.11
Gambar 16. Emulsi Lemak
Gambar 17. Pembetukan Misel Perjalanan Garam EmpeduGaram empedu
perlu didaur ulang melalui sebuah siklus bernama siklus entero
hepatik dimana sebagian besar garam empedu tetap direarbsorbsi ke
hati dan sisanya dibuang.
Gambar 18. Perjalanan garam empedu Pengaruh Hormon pada Siklus
EmpeduKantong empedu menempel di hati, sebagai tempat menampung
cairan empedu.Empedu dihasilkan dari perombakan sel darah merah
yang tua atau rusak oleh hati.Cairan empedu dialirkan ke dalam
duodenum. Pengeluaran cairan empedu dipengaruhi oleh hormon
kolesistokinin. Hormon ini dihasilkan oleh duodenum.Getah pangkreas
di sekresikan dibawah pengaruh hormone jika isi lambung yang
bersifat asam masuk ke dalam duodenum, sel-sel tertentu pada
duodenum akan melepaskan hormone sekretin dan hormone kolesitokinin
kedalam darah jika hormone sekretin sampai di pangkreas, akan
merangsang produksi dan melepaskan getah pangkreas sedangkan
hormone kolesitokinin merangsang empedu untuk mengeluarkan bilus,
bilus mengandung garam empedu dan bilirubin (zat warna empedu) yang
dapat mengemulsi lemak. Empedu tidak mengandung enzim-enzim
pencernaan melainkan mengandung senyawa organic seperti garam-garam
empedu, bilirubin, kolestrol asam-asam lemak dan lesitin dan
senyawa anorganik dalam bentuk ion seperti Na+, k+, Ca+, Cl-, dan
HCo3- hormone kolesitokinin dihasilkan oleh sel-sel dalam sel-sel
dalam selaput lendir usus dua belas jari.Kolesitokinin adalah
hormone yang ditemukan tahun 1943 yang terdapat dalam ekstrak
mukosa usus halus berbeda dengan sekretin. Hormone ini merangsang
sekresi pangkreas yang mengandung banyak enzim. Hormone lain yang
juga terdapat dalam mukosa usus halus bagian atas adalah
pangkreozimin, pangkriozimin tahan terhadap panas. Tidak dapat
dirusak oleh asam tetapi tidak setabil terhadap alkali. Senyawa ini
dapat dipisahkan dari sekretin dalam larutan alkhohol dengan
penambahan Nacl hingga jenuh. Pangkreozim adalah suatu protein yang
dapat dalam keadaan murni. Pengeluaran hormone ini disebabkan oleh
beberapa macam zat antara lain kasein, dekrtin maltose, laktosa dan
lain-lain.apabila sekretin merangsang keluarnya cairan pangkreas
yang mengandung bikarbonat banyak dan hormone kolesitokinin
merangsang keluarnya cairan pangkreas dengan kadar enzim tinggi,
maka pengkreozimin merangsang keluarnya cairan pangkreas dengan
kadar bikarbonat maupun enzim tinggiinin adalah hormon yang
ditemukantahun 1943 yang ter dapat dalam ekstrak mukosa
ususus.Kolesistokinin adalah suatu polipeptida yang mengandung 33
asam amino disekresi dari mukosa. Sekresi isi khususnya berasal
dari adanya proteosa dan pepton yang merupakan hasil pencernaan
parsial protein dan dari lemak; akan tetapi asam juga akan
menyebabkan pengeluara kolisistokinin dalam jumlah lebih sedikit.
Kolesistokinin masuk ke dalam darah dan menuju ke pankreas tetapi
sebagai ganti sekresi hidrelatik, menyebabkan sekresi enzim-enzim
pencernaan dalam jumlah besar yang efeknya sama seperti
perangsangan vagus. Jenis sekresi ini dinamakan sekresi
ekbolik.11
F. KolesistokininKetika makanan mulai dicerana di dalam traktus
gastro intestinal bagian atas kantong empedu mulai dikosongkan,
terutama sewaktu makanan berlemak mencapai duodenum sekitar 30
menit setelah makan. Mekanisme pengosongan kantong empedu adalah
kontraksi ritmis dinding kantong empedu, tetapi pengosongan yang
efektif juga membutuhkan relaksasi yang bersamaaan dari sfingter
oddie,yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis ke dalam
duodenum. Sejauh ini rangsangan yang paling poten menyebabkan
kontraksi kantong empedu adalah hormon kolesistokinin. Hormon ini
yang menyebabkan peningkatan sekresi enzim penceranaan oleh sel-sel
asinar pankreas. Rangsangan untuk memasukan kolesistokinin kedalam
darah dari mukosa duodenum terutama adalah kehadiran makanan
berlemak dalam duodenum. Selalin kolesistokinin, kantong empedu
juga di rangsang sevara kuat oleh serabut-serabut saraf yang
menyekresi asetil kolin dari sistem syaraf Vagus dan enterik usus.
Keduanya adalah syaraf yang sama yang meningkatkan motilitas dan
sekresi dalam bagian lain traktus gastro intestinal bagian atas.
Kantong empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya kedalam
duodenum terutama sebagai respon perangsanagan kolesistokinin yang
terutama di cetuskan oleh makanan berlemak. Saat lemak tidak
tedapat dalam makanan, pegosongan kantong empedu berlangsung buruk,
tetapi bila terdapat lemak dalam jumlah yang berarti dalam makanan,
normalnya kantong empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu
sekitar 1 jam. Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan
komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin,
asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang
dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan
produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat
ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal Kalau diperlukan.12
Selain itu persarafan simpatis dan parasimpatis (otonom) juga
mempengaruhi keluarnya empedu, jika ransangan yang diberi adalah
ransangan simpatis maka empedu tidak keluar karena sfingter oddie
mengalami fase relaksasi sebaliknya jika diberi peransangan
parasimpatis maka cairan empedu dapat keluar karena sfingter oddie
mengalami fase konstriksi sama seperti respon terhadap hormon
CCK.G. Pembahasan KasusPada kasus diceritakan bahwa orang tersebut
mengalami mual, kembung, sembelit, dan buang air besar berwarna
dempul kayu. Untuk mempermudah pembahasan, kasus ini akan dibahas
dengan alur berikut.
Maka dapat terlihat dengan meningkatnya kolesterol dan
tersumbatnya saluran empedu maka feses dapat berwarna putih
sehingga masalah lain dapat muncul karena kendala ini. Hal ini bisa
disebabkan diet yang tidak sehat seperti makan yang terlalu banyak
lemak atau tidak makan lemak sama sekali. Maka dari itu
diperlukannya keseimbangan dengan apa yang kita makan dan apa yang
kita keluarkan karena kolesterol hanya bisa dikeluarkan melalui
siklus enterohepatic.KesimpulanEmpedu berperan penting dalam
metabolisme lemak dan pewarnaan feses. Tidak disekresikannya empedu
berarti feses akan berwarna putih seperti dempul kayu. Hal ini
dapat terjadi karena tersumbatnya saluran empedu karena pengendapan
kolesterol. Pengendapan kolesterol ini terjadi karena ketidak
seimbangan metabolisme lemak sehingga jumlah kolesterol yang keluar
tidak sebanding dengan yang diserap atau dihasilkan. Pengaruh
hormon dan saraf juga mempengaruhi terjadinya hal ini karena proses
yang saling mendukung.
Daftar Pustaka1. Gibson J. Fisiologi dan anatomi moderen untuk
perawat. edisi 2. Jakarta: EGC, 2003.2. Wati WW, Kindangen K, Kasim
YI. Buku ajar traktus digestivus.edisi ke-2. Jakarta: Fakultas
kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 2010.3. Williams L.
Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC,
2006.h.240-84. Faiz O, Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta:
Penerbit Erlangga, 2004.5. Gunawijaya FA, Kartawiguna E. Penuntun
praktikum kumpulan foto mikroskop histologi. Jakarta: Universitas
Trisakti, 2009.6. Eroschenko VP. Atlas histologi di Fiore dengan
korelasi fungsional. Jakarta: EGC, 2003.h.215-22.7. Rubenstein D,
Wayne D, Bradley J. Kedokteran kimia. Jakarta: Erlangga;
2007.h.191.8. Baranano DE, Rao M, Ferris CD, Snyders SH. Biliverdin
reductase : a major physiologic cytoprotectant. USA: The Johns
Hopkins University School of Medicine; 2010: 59.9. Harrison.
Principles of internal medicine. Singapore: Mc Graw-Hill, Co; 2002:
263-4.10. Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2009.h.327-75. 11. Sloane Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk
pemula. Jakarta: EGC; 2003.h.281-95.12. Barrett KE, Barman SM,
Boitano S, Brooks HL. Ganongs review of medical physiology. 23rd
editions. North AMerica: Mc Grwa Hills; 2010.h.509-57.
30