TUGAS PBL
TUGAS PBL
BENJOLAN DI LEHER
Disusun oleh : KELOMPOK 17
1. Anton Nopiar
10700002
2. Daniyar Yuanita
10700004
3. Suniyyah Nur Alifah
10700006
4. Anita Raharjo
10700008
5. Ubaidillah Afiff
10700010
6. Daniel Sumitro Logianto10700012
7. Hendra Arif R
10700014
8. I Gede Gelgel Bayu S P 10700016
9. Ibnu Hisyam Tamimi10700018
10. I Putu Indra Mahendra10700022
11. Andika Kristian
10700024
12. Andini Febriana
10700026
PEMBIMBING-TUTOR : dr. Jimmy H. W., Sp. PA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
DAFTAR ISICover Judul
.......................................................................................1Daftar
isi
.......................................................................................2Bab
I
Skenario.......................................................................................4Bab
II
Kata Kunci
......................................................................................5Bab
III
Problem......................................................................................6Bab
IV
Batasan
.......................................................................................7
Anatomi/Histologi/Fisiologi/Patofisiologi/Patomekanisme 8
Jenis Penyakit yang Berhubungan ...10
Gejala Klinis ...16
Pemeriksaan Fisik Penyakit ..17
Pemeriksaan Penunjang Penyakit ...18
Bab V
Hipotesis Awal
..........................................................................
19
Bab VI
Analisis dari deferensial
diagnosis..................................................20
Gejala Klinis ..20
Pemeriksaan Fisik ..20
Pemeriksaan Penunjang..21
Bab VII
Hipotesis akhir
...........................................................................
26Bab VIII
Mekanisme diagnosis
...............................................................
28Bab IX
Penatalaksanaan...29
Prinsip Tindakan Medis 29Bab X
Prognosi dan Komplikasi
.................................................................32
Cara Penyampaian Prognosis kepada Pasien/ Keluarga Pasien
..33
Tanda Untuk Merujuk Pasien .33
Peran Pasien/Keluarga untuk Menyembuhkan .33
Pencegahan Penyakit .34Daftar Pustaka .. 35BAB I
SKENARIO Benjolan di Leher
Ny. C 59 tahun, datang ke dokter karena benjolan di daerah leher
bagian depan yang dirasakan sejak 2 bulan dan bertambah besar
dengan cepat.
BAB II
KATA KUNCI
1. Benjolan di daerah leher bagian depan
2. Dirasakan sejak 2 bulan
3. Bertambah besar dengan cepat
BAB III
PROBLEM
1. Apa yang menyebabkan terjadinya benjolan ?
2. Bagaimana prinsip penatalaksanaan kasus ini ?
3. Bagaimana mekanisme penyakit ini ?
4. Bagaimana cara mendiagnosa penyakit ini ?
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Batasan
Dalam laporan ini akan dibahas masalah tiroid dan
penyakitnya
4.2 Anatomi/Histologi/Fisiologi/Patofisiologi/Patomekanisme
Anatomi Leher
Histologi Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram.
Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk
bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri
dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam
lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis.
Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk
lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel
berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein,
khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000)
Fisiologi Leher
Kelenjer tiroid
Terdiri atas 2 buah lobus yang terletak disebelah kanan dari
trakea diikatbersama oleh jaringan tiroid dan yang membatasi trakea
sebelah depan atas pengaruh hormone adenohipfise,kelenjer tiroid
dapat memproduksi hormon tiroksin.fungsi hormone tiroksin mengatur
pertukaran zat/metabolism dalam tubuh dan mengatur pertumbuhan
jasmani dan rohani,struktur kelenjer tiroid terdiri atas sejumlah
besar vesikel dimna sel selnya mengeluarkan cairan bersifat lekat
yaitu KOLOIDAE TIROID yang mengandung senyawa yodium dan dinamakan
hormone tiroksin.
Fungsi kelenjar tiroid :
Bekerja sebagai perangsang proses oksidasi
Mengatur penggunaan
Mengatur pengeluaran
Metabolic dalam hal pengaturan susunan kimia dalam jaringan
Pada anak mempengaruhi perkembangan fisik dan mentalBiosintesis
hormon tiroid
Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan kalsitonin
dihasilkan oleh parafolikuler. Bahan dasar pembentukan
hormon-hormon ini adalah yodium yang diperoleh dari makanan dan
minuman. Yodium yang dikonsumsi akan diubah menjadi ion yodium
(yodida) yang masuk secara aktif ke dalam sel kelenjar dan
dibutuhkan ATP sebagai sumber energi. Proses ini disebut pompa
iodida, yang dapat dihambat oleh ATP-ase, ion klorat dan ion
sianat. Sel folikel membentuk molekul glikoprotein yang disebut
Tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian menjadi mono
iodotironin (MIT) dan Diiodotironin (DIT). Selanjutnya terjadi
reaksi penggabungan antara MIT dan DIT yang akan membentuk Tri
iodotironin atau T3 dan DIT dengan DIT akan membentuk tetra
iodotironin atau tiroksin (T4). Proses penggabungan ini dirangsang
oleh TSH namun dapat dihambat oleh tiourea, tiourasil, sulfonamid,
dan metil kaptoimidazol. Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein
plasma dalam bentuk PBI (protein binding Iodine).Efek metabolik
dari hormone tiroid antara lain :
1. Termoregulasi dan kalorigenik
2. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat
anabolic,tetapidalam dosis besar bersifat katabolic
3. Metabolisme karbohidrat yang bersifat diabetogenic karena
resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati dan otot
menipis, dan degradasi insulin meningkat.
4. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesin kolesterol,
tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu
ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid
kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total
meningkat
5. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati
memerlukan hormone tiroid
Kelenjar getah bening
Kelenjar getah bening adalah bagian darisistem pertahanan
tubuhkita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar
getah bening, namun hanya di daerahsubmandibular(bagian bawah
rahang bawah; sub: bawah;mandibula:rahang bawah), ketiak atau lipat
paha yang teraba normal pada orang sehat.
Terbungkus kapsulfibrosayang berisi kumpulan sel-sel pembentuk
pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringanantigen(protein
asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya.
Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi
KGB akan diketahui aliranpembuluh limfeyang melewatinya
Etiologi Kanker Tiroid
Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya
untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah
radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah factor
genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker
anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik
berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler
dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih
besar.
Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid.
Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada
kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul
setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang
lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid.
Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita
kanker tiroid dan gondok menahun.
Patofisiologi Kanker Tiroid
Neoplasma tiroid sering timbul sebagai pembesaran tiroid yang
diskret. Kadang-kadang mirip goiter noduler jinak. Nodule-nodule
tiroid dapat diraba, kebanyakan nodule tersebut jinak, namun
beberapa nodule goiter bersifat karsinoma.
Untuk menentukan apakah nodule tiroid ganas atau tidak, harus
dinilai factor-faktor resiko dan gambaran klinis massa tersebut,
dan harus dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium.
Karsinoma tiroid biasanya kurang menangkap yodium radioaktif
dibandingkan kelenjar tiroid normal yang terdapat disekelilingnya.
Dengan cara scintiscan. nodule akan tampak sebagai suatu daerah
dengan pengambilan yodium radioaktif yang berkurang, Tehnik yang
lain adalah dengan echografi tiroid untuk membedakan dengan cermat
massa padat dan massa kistik.
Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya
merupakan kista jinak. Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan
tanda klinis jika hanya ada satu nodul yang teraba, keras, tidak
dapat digerakkan pada dasarnya dan berhubungan dengan limfadenopati
satelit.
Kanker Tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu
kelompok besar neoplasma berdiferensiasi baik dengan kecepatan
pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan yang tinggi,
dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan
fatal.
1. Karsinoma papilaris
Jenis yang paling banyak ditemukan, Neoplasma tumbuh lambat dan
menyebar melalui saluran getah bening ke kelenjar getah bening
regional.
2. Karsinoma folikuler
Tumor sangat mirip tiroid normal, meskipun pada suatu saat dapat
berkembang secara progresif, cepat menyebar ketempat-tempat yang
jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secara histologis menyerupai
folikel tiroid, tetapi juga mampu menangkap yodium radioaktif. Cara
metastasis melalui aliran darah ketempat jauh letaknya seperti
paru-paru dan tulang.
3. Karsinoma meduler
Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel parafolikuler.
Seperti sel prekursornya, maka tumor ini sanggup mensekresi
kalsitonin. Meskipun tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor
cenderung mengalami metastasis ke kelenjar getah bening local pada
stadium dini. Kemudian tumor ini akan menyebar melalui aliran darah
ke paru-paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh lainnya dan ada
kecenderungan bermetastasis pada stadium dini. Perkembangan dan
perjalanan klinisnya dapat diikuti dengan mengukur kadar kalsitonin
serum
4. Karsinoma anaplastik
Jenis tumor ini sangat ganas dan penyebarannya sangat cepat
serta berdiferensiasi buruk. Karsinoma ini memperlihatkan bukti
invasi lokal pada stadium dini ke struktur-struktur disekitar
tiroid, serta metastasis melalui saluran getah bening dan aliran
darah.
Patomekanisme
Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar
hormon tiroid. Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing
Hormone, yang menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH
merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dalam
darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan
TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid dalam
darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak
TSH.Ada 3 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :1. TRH
(Thyrotrophin Releasing Hormone)Hormon ini merupakan tripeptida,
yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH
menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle
Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). 2. TSH (
Thyroid Stimulating Hormone)TSH yang masuk dalam sirkulasi akan
mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan
terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan
iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi
hormon meningkat3. Umpan balik sekresi hormonKedua hormon ini
mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek
pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan
mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.4.3 Jenis
Penyakit yang Berhubungan
a. Ca Tiroid
b. Nodul tiroid
c. Lymphadenopathy
4.4 Gejala Klinis
Identitas Pasien :
Nama
: Ny. Corina
Umur
: 59 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kendang Sari Surabaya
Anamnesa :
Keluhan Utama : Benjolan di leher semakin lama semakin membesar,
benjolan tersebut menggangu penampilan sehingga malu keluar
rumah
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Benjolan muncul 2 bulan yang lalu ,makin lama makin membesar di
rasakan benjolan ini mengganggu penampilan sehingga malu keluar
rumah
Waktu menelan terasa mengganjal , sulit bernafas , suaranya
serak
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Tidak pernah sakit seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
:
ibu pasien juga mengalami sakit seperti ini
Riwayat Penyakit Sosial dan Kebiasaan:
menikah usia 24 tahun anaknya 3 . anak pertama laki laki 35
tahun , anak ke dua cewek 30tahun , anak ketiga cewek 27 tahun
Riwayat pengobatan
minum obat obatan bebas yang dijual di warung dekat rumah saat
sakit tenggorokan
4.5 Pemeriksaan Fisik Penyakit
Vital Sign :
Keadaan umum, baik, compos mentis,
Tensi: 130 / 80 mmHg
Nadi: 85 kali / menit
Suhu: 37 C
RR
: 20 kali / menit
AICD : - / - / - / -KEPALA :
lidah , hidung , telinga dalam batas normal
pemeriksaan kulit dalam batas normal
LEHER :
benjolan di leher depan 6 x 5 cm
konsistensi padat keras
saat digunakan menelan ikut bergerak
INSPEKSI :
terdapat benjolan infraclavicula kanan ukuran diameter 2cm
(isinya pembuluh limfe )
PALPASI :
benjolan dengan konsistensi padat
PERKUSI : dalam batas normal
AUSKULTAS : dalam batas normal
ABDOMEN : dalam batas normal
4.6 Pemeriksaan Penunjang Penyakit
CT scan FNAR / Biopsi USG (untuk mengetahui kistik atau solidnya
tumor) Tes darah lengkap (untuk mengetahui sel radang) BAB V
HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)
a. Ca Tiroid
b. Nodul tiroid
c. Lymphadenopathy
BAB VI
ANALISIS DARI DIFFERNTIAL DIAGNOSIS
a. Ca Tiroid
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak
terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid.
Kanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4
tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduller. Kanker
tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering
menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian
besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa
disembuhkan
Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium
dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang
menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi
hipertiroidisme.
Klasifikasi karsinoma tiroid.a. Karsinoma papiler, karsinoma ini
berasal dari sel-sel tiroid dan merupakan jenis paling umum dari
karsinoma tiroid. Lebih sering terdapat pada anak dan dewasa muda
dan lebih banyak pada wanita. Terkena radiasi semasa kanak ikut
menjadi sebab keganasan ini. Pertama kali muncul berupa benjolan
teraba pada kelenjar tiroid atau sebagai pembesaran kelenjar limfe
didaerah leher. Metastasis dapat terjadi melalui limfe ke daerah
lain pada tiroid atau, pada beberapa kasus, ke paru.
b. Karsinoma folikuler, karsinoma ini berasal dari sel-sel
folikel dan merupakan 20-25 % dari karsinoma tiroid. Karsinoma
folikuler terutama menyerang pada usia di atas 40 tahun. Karsinoma
folikuler juga menyerang wanita 2 sampai 3 kali lebih sering
daripada pria. Pemaparan terhadap sinar X semasa kanak-kanak
meningkatkan resiko jenis keganasan ini. Jenis ini lebih infasif
daripada jenis papiler.
c. Karsinoma anaplastik, karsinoma ini sangat ganas dan
merupakan 10% dari kanker tiroid. Sedikit lebih sering pada wanita
daripada pria. Metastasis terjadi secara cepat, mula-mula
disekitarnya dan kemudian keseluruh bagian tubuh. Pada mulanya
orang yang hanya mengeluh tentang adanya tumor didaerah tiroid.
Dengan menyusupnya kanker ini disekitar, timbul suara serak,
stridor, dan sukar menelan. Harapan hidup setelah ditegakkan
diagnosis, biasanya hanya beberapa bulan.
d. Karsinoma parafolikular, karsinoma parafolikular atau
meduller adalah unik diantara kanker tiroid. Karsinoma ini umumnya
lebih banyak pada wanita daripada pria dan paling sering di atas 50
tahun. Karsinoma ini dengan cepat bermetastasis, sering ketempat
jauh seperti paru, tulang, dan hati. Ciri khasnya adalah
kemampuannya mensekresi kalsitonin karena asalnya. Karsinoma ini
sering dikatakan herediter.
EtiologiEtiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan
khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler)
adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah
faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk
kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik
berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler
dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih
besar.
Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid.
Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada
kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul
setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang
lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid.
Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita
kanker tiroid dan gondok menahun.
PatofisiologiAdenokarsinoma papiler biasanya bersifat
multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas dilobus
homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke
kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen.
Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan
metastasis juga ke kelenjar limfe leher, tetapi kurang sering dan
kurang banyak, namun lebih sering metastasisnya secara hematogen.
Adenokarsinoma meduller berasal dari sel C sehingga kadang
mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi
metastasis ke kelenjar limfe regional. Adenokarsinoma anaplastik
yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif,
bertumbuh cepat dan mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya
terutama trakea sehingga terjadi stenosis yang menyebabkan
kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen. Dan
penyembuhan jarang tercapai. Penyusupan karsinoma tiroid dapat
ditemukan di trakea, faring, esophagus, N.rekurens, pembuluh darah
karotis, struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis
hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.
Tanda dan Gejala 1. Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan
(mungkin cepat tumbuh atau keras) di dekat jakun. Nodul tunggal
adalah tanda-tanda yang paling umum kanker tiroid.
2. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke
telinga.
3. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.
4. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka
dapat ditemukan selama pemeriksaan fisik.
5. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di
tenggorokan atau leher saat menelan. Ini terjadi ketika mendorong
tumor kerongkongan Anda.
6. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain
b. Nodul tiroid
Benjolan tiroid atau tiroid nodul merupakan benjolan berisi
cairan yang terbentuk di dalam tiorid, kelenjar ini terletak di
pangkal leher, di bawah jakun. Sebagian besar nodul adalah non
kanker dan tidak menyebabkan gejala. Gejala sebagian besar nodul
tiroid tidak menyebabkan tanda-tanda atau gejala. Kadang-kadang,
nodul menjadi begitu besar sehingga dapat dirasakan dan terjadi
pembengkakan di pangkal leher.Pengobatan tergantung pada nodul yang
dialamai penderita. Pengobatan mencakup, pemeriksaan, terapi
penekanan hormon tiroid, radioaktif yodium, dan operasi.
Gejala Klinis
Gemetar lelah otot penurunan berat badan gangguan tidur Tiroid
tampak membesar Curah jantung meningkat Eksophtalmus Sesak nafas
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan.
Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan,
terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Tanda yang lain adalah
konsistensi nodul keras dan melekat di jaringan sekitarnya, serta
terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Pada
tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan berfluktuasi akibat adanya
abses atau pus. Sementara jenis nodul tiroid lain biasanya tidak
memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher. Untuk memudahkan
pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisis yang mengarah pada nodul tiroid
jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan keganasan
riwayat keluarga dengan tiroiditis Hashimoto atau penyakit
tiroid autoimun riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau
goiter gejala hipotiroidisme dan hipertiroidisme nyeri dan kencang
pada nodul lunak, rata, tidak terfiksir struma multinodular tanpa
nodul yang dominan dan konsistensi sama Berikut adalah kumpulan
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisis yang meningkatkan
kecurigaan keganasan tiroid usia kurang dari 20 tahun atau lebih
dari 70 tahun nodul pada laki-laki memiliki kemungkinan dua kali
lebih tinggi menjadi ganas daripada wanita keluhan disfagia dan
suara serak riwayat radiasi sinar pengion pada saat kanak-kanak
padat, keras, tidak rata, terfiksir limfadenopati servika riwayat
keganasan tiroid sebelumnya
Pemeriksaan Penunjang
LaboratoriumLangkah pertama adalah menentukan status fungsi
tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas
(Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid
normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak
menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang
kecil.Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan
antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik
Hashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering
pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada
tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat
keganasan.
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid
cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar
tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan
adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk
monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. Pada pasien dengan
riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik, dan
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada
kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia
endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan
sebagai pemeriksaan rutin
PencitraanPencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan
jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul
tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas yang sering
dgunakan adalah sidik tiroid (scanning) dan USG. Sidik tiroid dapat
dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop yaitu iodium
radioaktif (I-123) dan teknetium perteknetat (Tc-99m). USG pada
evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan
jumlah nodul, meskipun sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul
jinak maupun ganas.Modalitas pencitraan yang lain seperti Computed
Tomographic Scanning (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
tidak dianjurkan pada evaluasi awal nodul tiroid karena di samping
tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat
mahal. CTScan dan MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya
perluasan struma substernal atau terdapat penekanan trakea Biopsi
Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)
BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan
nodul jinak atau ganas. Hasil BAJAH dibagi empat kategori yaitu
jinak, mencurigakan (adenoma folikular, Hurtle), ganas (karsinoma
papilare, anaplastik, metastasis), dan tidak adekuat. Keterbatasan
metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat
sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak
mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah
jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan
dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada
pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi. Algoritme
Diagnostik Nodul Tiroidc. Lymphadenopathy
Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjar getah
bening dalam ukuran, konsistensi ataupun jumlahnya. Pada daerah
leher (cervikal), pembesaran kelenjar getah bening didefinisikan
bila kelenjar membesar lebih dari diameter satu sentimeter.
Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher sering terjadi
pada anak-anak. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal memiliki
kelenjar getah bening daerah leher yang teraba.
Gejala Klinis
Kelenjar getah bening yang terinfeksi membesar dan biasanya
lunak dan sangat menyakitkan. Kadangkala, kulit di sepanjang
kelenjar yang terinfeksi tampak merah dan terasa hangat. Orang
tersebut bisa mengalami demam. Kadangkala, kantung atau nanah
(abses) terbentuk. Kelenjar tubuh yang membesar yang tidak
menyebabkan nyeri, atau kemerahan bisa mengindikasikan gangguan
serius lainnya, seperti lymphoma, tuberculosis, atau Hodgkin
lymphoma. Beberapa kelenjar getah bening memerlukan perhatian
dokter.
Pemeriksaan Fisik Secara umum
Malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada
penyakit kronik (berjalan lama) seperti tuberkulosis, keganasan
atau gangguan sistem kekebalan tubuh Karakteristik dari kelenjar
getah bening
KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah
bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat
ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat
bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi,
konsistensi apakah keras atau kenyal. Ukuran : normal bila diameter
0,5cm dan lipat paha >1,5cm dikatakan abnormal)
Nyeri tekan : umumnya diakibatkan peradangan atau proses
perdarahan
Konsistensi : keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan,
padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan
kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya
abses/pernanahan
Penempelan/bergerombol : beberapa KGB yang menempel dan bergerak
bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis,
keganasan.
Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat pada
infeksi rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher
bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada
pembesaran KGB bagian anterior.
Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering
disebabkan oleh infeksi virus.
Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen umumnya dikaitkan
degnan pembesaran KGB generalisata.
Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, KGB umumnya bilateral
(dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak dan dapat digerakkan. Bila
ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan,
baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat
digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya
mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan
terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan
tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat
digerakkan (terikat degnan jaringan di bawahnya)
Pada infeksi oleh mikobakterium pembesaran kelenjar berjalan
minguan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan
kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk
jembatan-jembatan kulit di atasnya.
Tanda-Tanda Penyerta
Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil,
bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh
bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok,
tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah,
pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan
kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan
pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi epstein barr virus.
Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan
kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah
yang tidak hilang degnan penekanan), memar yang tidak jelas
penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada
leukomia. Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam;
kemerahan pada mata; peradangan pada tenggorok, strawberry tongue;
perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak
tangan dan kaki); limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan
kepada penyakit kawasaki. Pemeriksaan Penunjang
menggunakan kain penyeka dari belakang tenggorokan untuk tes
infeksi bakteri, atau mereka bisa 1. melakukan tes darah untuk
memeriksa beberapa kondisi sebagai 2. infectious mononucleosis3.
leukemia, 4. hyperthyroidism5. atau masalah pendarahan. BAB VII
HIPOTESA AKHIR (DIAGNOSA AKHIR)Dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik didapatkan diagnose akhir, yaitu karsinoma
tiroid. Hal ini dikarenakan, pada karsinoma paru didapatkan suara
serak, sulit bernafas,saat menelan terasa mengganjal, konsistensi
padat keras, dan pembesaran KGB, terutama dileher. Gejala
/penyakitCa tiroidLimfadenopatiNodul tiroid
Suara Serak+--
Sulit bernafas+--
Pembengkakan KGB, terutama di leher++-
Saat menelan terasa mengganjal+--
Konsistensi padat keras++-
Riwayat keluarga+
Tabel diagnosa Ca Tiroid
Table sebab dari gejala karsinoma tiroid
Menurut Mc Kenzi (1971), ada 4 tipe jaringan karsinoma tiroid
yang berbeda yang dipakai untuk pelaksanaan sehari-hari, yaitu:
1. Karsinoma Tiroid Papilar2. Karsinoma Tiroid Folikular3.
Karsinoma Tiroid Medular4. Karsinoma Tiroid AnaplastikStaging
karsinoma tiroid Dilakukan menurut TNM sistem :
T
: tumor primer
T0
: tidak ada tumor
T1
: tumor < 1 cm terbatas dalam kelenjar tiroid
T2
: tumor > 1 cm tapi tak lebih 4 cm terbatas
T3
: tumor 4 cm terbatas dalam kelenjar tiroid T4 : tumor > 4
cmN
: Metastase regional
N0
: tidak ada metastase kelenjar regional
N1
: ada metastase kelenjar regional
N1a
: metastase ipsilateral
N1b
: metastase bilateral, middling contralateral / mediastinum
M
: metastase jauh
M0
: tidak ada metastase jauh
M1`
: ada metastase jauhStadium untuk tipe papiler atau
folikular
< 45 th
> 45 th
Stadium Itiap T, tiap N, M0
T1N0M0
Stadium IItiap T, tiap N, M0
T2N0M0
T3N0M0
Stadium III
T4N0M0
tiap NN1M0
Stadium IV
tiap TN1M0
tiap T tiap NM1Karsinoma tiroid pada kasus ini diperkirakan
termasuk dalam tipe papiler karena sering dengan metastasis ke
kelenjar leher. Selain itu juga, termasuk pada stadium IV.BAB
VIII
MEKANISME DIAGNOSA
BAB IXSTRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH
9.1 Penatalaksanaan
1. Pembedahan (Surgical) Pengobatan pilihan dari karsinoma
tiroid adalah pembedahan. Jenis pembedahan ditentukan oleh ekstensi
dari tumor. Dari indikasi pembedahan dapat dipilih jenis pembedahan
dari kelenjar gondok yang bersangkutan.
Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operable,
operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik
(Kaplan), atau lobektomi subtotal dengan risiko bila ganas
kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan
umumnya berupa tiroidektomi total.
Enukleasi nodulnya saja adalah berbahaya karena bila ternyata
nodul tersebut ganas, telah terjadi penyebaran (implantasi) sel-sel
tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis akan
menjadi lebih sukar.
Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada
persangkaan keganasan, pemeriksaan preparat sediaan beku dilakukan
dengan potongan-potongan ke beberapa arah.
Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut sudah cukup. Bila ganas,
lobus kontra lateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis) dan
untuk kelangsungan hidup penderita selanjutnya, dilakukan terapi
hormonal sebagai terapi lanjutan. Dapat pula dilakukan near total
thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening
dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar
getah bening pada sisi yang bersangkutan. \
Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nervus
laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus
superior, hipoparatiroidisme, dan ruptur esophagus
2. Non pembedahan
Bila tumor sudah inoperable atau pasien menolak operasi lagi
untuk lobus kontralateral, dilakukan:
a. Radiasi interna dengan I(131)
Hanya tumor berdifferensiasi baik yang mempunyai afinitas
terhadap I(131) terutama yang folikuler. Radiasi interna dilakukan
dengan syarat jaringan tiroid normal yang afinitasnya lebih besar
harus dihilangkan dulu dengan operasi atau ablasio dengan pemberian
I(131) dosis yang yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal
rusak semua, baru sisa I(131) bisa merusak jaringan tumor.
b. Radiasi eksterna dengan Co 60 dengan dosis total 4000-5000
rad. Pada umumnya karsinoma tiroid adalah radioresisten. Tetapi
radiasi eksterna tetap dipakai pada beberapa kasus terutama pada
jenis anaplastik. Untuk pemberian ini kecuali yang tipe anaplastik
sebaiknya jaringan tumor diangkat dulu sebanyak mungkin.
c. Chemoterapi
Cara ini masih dalam penyelidikan. Cara baru ini mendapat tempat
bila cara yang lain sudah mengalami kegagalan. Sitostatika yang
dipakai adalah vincristin, adriablastin, ciosplatinum. Hasilnya
belum memuaskan.
d. Hormonal
Digunakan sebagai terapi suplemen/supresi terutama untuk tipe
papiler atau campuran papiler-folikuler, juga untuk mengobati
hipotiroidisme pada tipe yang lain. Prinsip cara pengobatan ini
adalah menekan stimulasi dari hormon TSH yang dapat merangsang
sekresi hormon sel kelenjar gondok tiroksin yang pada gilirannya
dapat merangsang pertumbuhan karsinoma yang ada pada kelenjar
tiroid.
Penatalaksanaan Pre Operasi yang perlu dipersiapkan adalah
sebagai berikut:
1. Inform Concern (Surat persetujuan operasi) yang telah
ditandatangani oleh penderita atau penanggung jawab penderita
2. Keadaan umum meliputi semua system tubuh terutama system
respiratori dan cardiovasculer
3. Hasil pemeriksaan / data penunjang serta hasil biopsy
jaringan jika ada
4. Persiapan mental dengan suport mental dan pendidikan
kesehatan tentang jalannya operasi oleh perawat dan support mental
oleh rohaniawan
5. Konsul Anestesi untuk kesiapan pembiusan
6. Sampaikan hal-hal yang mungkin terjadi nanti setelah
dilakukan tindakan pembedahan terutama jika dilakukan tiroidectomi
total berhubungan dengan minum suplemen hormone tiroid seumur
hidup.
Penatalaksanaan Intra Operasi
Peran perawat hanya membantu kelancaran jalannya operasi karena
tanggung jawab sepenuhnya dipegang oleh Dokter Operator dan Dokter
Anesthesi.
Penatalaksanaan Post Operasi (di ruang sadar)
1. Observasi tanda-tanda vital pasien (GCS) dan jaga tetap
stabil
2. Observasi adanya perdarahan serta komplikasi post operasi
3. Dekatkan peralatan Emergency Kit atau paling tidak mudah
dijangkau apabila sewaktu-waktu dibutuhkan atau terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan
4. Sesegera mungkin beritahu penderita jika operasi telah
selesai dilakukan setelah penderita sadar dari pembiusan untuk
lebih menenangkan penderita
5. Lakukan perawatan lanjutan setelah pasien pindah ke ruang
perawatan umum
BAB X
PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
10.1 Prognosi dan Komplikasi Prognosis bergantung pada:
a. Tipe histopatologi
b. Stadium klinik patologi
c. Lamanya penyakit hingga terdiagnosa dan diberikan
pengobatan
d. Usia penderita
Sebagian besar kanker tiroid memiliki prognosis baik dan dapat
disembuhkan. Di antara tipe karsinoma tiroid, maka tipe karsinoma
papiler mempunyai prognosa yang terbaik. Karsinoma tipe meduler
lebih jarang dijumpai dan prognosisnya lebih buruk, karsinoma
anaplastik memiliki prognosis yang paling buruk.
Berdasarkan penyelidikannya menemukan survival rate 10
tahun:
60% untuk karsinoma folikuler
74% untuk karsinoma papiler
82% untuk karsinoma tipe campuran
Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid
Tipe adenokarsinomaPersentase
Papiler
Folikuler
Meduler
Anaplastik80-90%
50-70%
30-40%
< 5%
McKenzie, Crile menemukan prognosa lebih baik pada usia di bawah
40 tahun daripada usia lebih tua terutama untuk tipe papiler.
Komplikasi yang sering muncul pada kanker tiroid adalah :
a. Perdarahan
Resiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis
dan penggunaan drain pada pasien setelah operasi.
b. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan
menyebabkan embolisme udara
c. Trauma pada nervus laringeus rekurens
Ini dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total pada
laring.
d. Sepsis yang meluas ke mediastinum
Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi bedah sekarang
ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis
lagi.
(Sutjahjo, 2006, hal:86)
10.2 Cara Penyampaian Prognosis kepada Pasien/ Keluarga
Pasien
Memberikan penjelasan tentang penyakit, penyebab dan penanganan
tentang Ca Tiroid
Memberikan penjelasan yang detail dan mudah dipahami oleh pasien
atau keluarga pasien tentang penyakitnya, bahwa tumor ini tumbuh
dengan cepat dan agresif sehingga harus segera diobati agar tidak
bertambah parah
Memberikan support, motivasi, dan nasehat maupun
larangan-larangan kepada pasien untuk untuk membantu di dalam
penyembuhan penyakitnya.
10.3 Tanda Untuk Merujuk Pasien
Jika prognosis ke depannya jelek dan ada komplikasi yang lebih
berat, dengan sarana dan prasarana yang tidak memadai, maka dokter
harus merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan atau ke
rumah sakit dengan instlasi yang lebih memadai.
10.4 Peran Pasien/Keluarga untuk Penyembuhan
Peran Pasien
Minum obat secara teratur
Selalu kontrol dengan dokter secara rutin
Peran keluarga
Keluarga (dianggap) paling mengetahui kondisi pasien.
Memberi semangat pada pasien dalam menghadapi penyakit ini
Mengingatkan pasien pada jam minum obat serta mengawasi
penggunaannya.
Keluarga merupakan pemberi perawatan utama dalam mencapai
pemenuhan kebutuhan dasar dan mengoptimalkan ketenangan.
Menemani pasien selama melakukan pengobatan
Pengertian dan kerjasama keluarga sangat penting didalam
pengobatan
10.5 Pencegahan Penyakit Para ahli belum yakin apa yang
menyebabkan kanker tiroid. Karena itu tidak ada cara mencegah
kanker tiroid ini. Tetapi pada mereka yang berisiko tinggi terkena
kanker tiroid mungkin akan membutuhkan operasi (prophylactic
thyroidectomy) untuk mencegah kanker.DAFTAR
PUSTAKAhttp://health.kompas.com/direktori/yourbody/60http://library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-mega.pdfhttp://www.cancer.org/Cancer/ThyroidCancer/DetailedGuide/thyroid-cancer-staging
Hypothalamus
Negative feedback
Thyroid
Plasma
Keluhan Utama
Benjolan di leher semakin lama semakin membesar, benjolan
tersebut menggangu penampilan sehingga malu keluar rumah
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign :
Tensi: 130 / 80 mmHg
Nadi: 85 kali / menit
Suhu: 37 C
RR : 20 kali / menit
Keadaan umum baik, compos mentis
AICD : - / - / - / -
Pemeriksaan Fisik :
KEPALA :
lidah , hidung , telinga dalam batas normal
pemeriksaan kulit dalam batas normal
LEHER :
benjolan di leher depan 6 x 5 cm
konsistensi padat keras
saat digunakan menelan ikut bergerak
INSPEKSI : terdapat benjolan infraclavicula kanan ukuran
diameter 2cm (isinya pembuluh limfe )
PALPASI : benjolan dengan konsistensi padat
PERKUSI : dalam batas normal
AUSKULTASI : dalam batas normal
ABDOMEN : dalam batas normal
Anamnesa
RPS :
Benjolan muncul 2 bulan yang lalu , makin lama makin membesar di
rasakan benjolan ini mengganggu penampilan sehingga malu keluar
rumah
Waktu menelan terasa mengganjal , sulit bernafas , suaranya
serak
RPD:Tidak pernah sakit seperti ini
RPK: ibu pasien juga mengalami sakit seperti ini
Riwayat Sosial : menikah usia 24 tahun anaknya 3 . anak pertama
laki laki 35 tahun , anak ke dua cewek 30tahun , anak ketiga cewek
27 tahun
Riwayat pengobatan : minum obat obatan bebas yang dijual di
warung dekat rumah saat sakit tenggorokan
Differential Diagnosa
Ca Tiroid
Nodul Tiroid
Lymphadenophaty
Diagnosa Akhir
Ca Tiroid
Ca Tiroid
Suara serak
Sulit menelan (disfagia)
Sukar bernafas
Kelumpuhan saraf laringeus inferior
Penekanan pada esofagus
Penekanan pada trakea
35