Malária 521 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS M 6 MA LÁ R IA C ID 10: B50 a B54 C a r a c t e r ís t ic a s c lín icas e ep id e m io ló g ica s D e s c r iç ã o D oença infecciosa febril aguda, causada por protozoários transm itidos por vetores. R eveste-se de im portância epidem iológica por sua gravidade clínica e elevado potencial de dissem inação em áreas com densidade vetorial que favoreça a transm issão.C ausa conside- ráveis perdas sociais e econôm icas na população sob risco,concentrada na região am azô- nica. A g en te etio ló g ic o Protozoários do gênero Plasmodium. N o Brasil, três espécies causam a m alária em seres hum anos:P.vivax,P.falciparum e P.malariae .U m a quarta espécie,o P.ovale ,só é encontrado em áreas restritas do continente africano. R e s e r v a t ó r io O hom em é o único reservatório com im portância epidem iológica para a m alária. Vetor Mosquito pertencente à ordem dos dípteros,fam ília Culicidae ,gênero A nopheles.Este gênero com preende m aisde 400 espécies. Em nosso país, asprincipaisespéciestransm issoras da m alária, tanto na zona rural quanto na urbana, são: A nopheles darlingi,A nopheles aquasa- lis, A nopheles albitarsis s. l. , A nopheles cruzii e A nopheles bellator . A espécie A nopheles darlingi é o principal vetor no Brasil, destacando-se na transm issão da doença pela distribuição geo- gráca, antropolia e capacidade de ser infectado por diferentes espécies de plasm ódios. Popularm ente, os vetores da m alária são conhecidos por “carapanã”, “m uriçoca”, “sove- la”,“m osquito-prego” e “bicuda”. Mo d o d e tran sm issão A través da picada da fêm ea do m osquito A nopheles,infectada por Plasmodium. O s vetores são m ais abundantes nos horários crepusculares,ao entardecer e ao am a- nhecer.Todavia,são encontrados picando durante todo o período noturno,porém em m e- nor quantidade em algum as horas da noite. N ão há transm issão direta da doença de pessoa a pessoa.Pode ocorrer a transm issão induzida,por m eio de transfusão de sangue contam inado ou do uso com partilhado de se- ringas contam inadas.
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MA L` R IA - epidemiologia.alfenas.mg.gov.brepidemiologia.alfenas.mg.gov.br/download/sinan/malaria.pdf · MalÆria Secretaria de Vigilância em Saœde/MS 523 M 6 H ipoglicemia, convulsıes,
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Malária
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MA L Á R IAC ID 1 0 : B 5 0 a B 5 4
C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s
D e s c r iç ã oD oença infecciosa febril aguda, causada por protozoários transm itidos por vetores.
R eveste-se de im portância epidem iológica por sua gravidade clínica e elevado potencial de
dissem inação em áreas com densidade vetorial que favoreça a transm issão. C ausa conside-
ráveis perdas sociais e econôm icas na população sob risco, concentrada na região am azô-
nica.
A g e n t e e t io ló g ic oProtozoários do gênero Plasmodium. N o Brasil, três espécies causam a m alária em
seres hum anos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. U m a quarta espécie, o P. ovale, só é
encontrado em áreas restritas do continente africano.
R e s e r v a t ó r ioO hom em é o único reservatório com im portância epidem iológica para a m alária.
V e t o rMosquito pertencente à ordem dos dípteros, fam ília Culicidae, gênero Anopheles. Este
gênero com preende m ais de 400 espécies. Em nosso país, as principais espécies transm issoras
da m alária, tanto na zona rural quanto na urbana, são: Anopheles darlingi, Anopheles aquasa-
lis, Anopheles albitarsis s.l., Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espécie Anopheles darlingi
é o principal vetor no Brasil, destacando-se na transm issão da doença pela distribuição geo-
grá� ca, antropo� lia e capacidade de ser infectado por diferentes espécies de plasm ódios.
Popularm ente, os vetores da m alária são conhecidos por “carapanã”, “m uriçoca”, “sove-
la”, “m osquito-prego” e “bicuda”.
Mo d o d e t r a n s m is s ã oA través da picada da fêm ea do m osquito Anopheles, infectada por Plasmodium.
O s vetores são m ais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao am a-
nhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o período noturno, porém em m e-
nor quantidade em algum as horas da noite.
N ão há transm issão direta da doença de pessoa a pessoa. Pode ocorrer a transm issão
induzida, por m eio de transfusão de sangue contam inado ou do uso com partilhado de se-
ringas contam inadas.
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P eríodo de incu b ação O período de incubação da malária varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para
P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.
P eríodo de transmissib ilidadeO mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes.
Os gametócitos surgem na corrente sangüínea, em período que varia de poucas horas para
o P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. Para malária causada por P. falciparum, o
indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano; P. vivax, até 3 anos; e P. malariae, por
mais de 3 anos, desde que não seja adequadamente tratado.
S u sceptib ilidade e imu nidadeEm geral, toda pessoa é susceptível à infecção por malária. Os indivíduos que desen-
volvem atividades em assentamentos na região amazônica e outras, relacionadas ao desma-
tamento, exploração mineral, extrativismo vegetal, estão mais expostos à doença.
Indivíduos que tiveram vários episódios de malária podem atingir um estado de imu-
nidade parcial, apresentando quadro subclínico ou assintomático.
Em regiões não-endêmicas, as áreas de risco são determinadas pelo potencial ma-
larígeno, relacionado com a receptividade e vulnerabilidade da área. A receptividade se
mantém pela presença, densidade e longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade
é causada pela chegada de portadores de malária, oriundos da região amazônica e de outros
países. Com exceção do Rio G rande do Sul e Distrito Federal, todos os estados são ainda
total ou parcialmente receptivos para a malária.
Aspectos clínicos e lab oratoriais
Manifestaçõ es clínicasO quadro clínico típico é caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, su-
dorese profusa e cefaléia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie de plas-
módio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias antes
dos paroxismos da doença, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga, anorexia.
Período de infecção – a fase sintomática inicial caracteriza-se por mal-estar, cansaço e
mialgia. O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado,
com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41oC. Esta
fase pode ser acompanhada de cefaléia, náuseas e vômitos.
R em issão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A dimi-
nuição dos sintomas causa sensação de melhora no paciente. Esta fase pode durar 48 horas
para P. falciparum e P. vivax (febre terçã) e 72 horas para P. malariae (febre quartã).
Período toxêm ico – se o paciente não recebe terapêutica especí� ca, adequada e opor-
tuna os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, relacionadas à
resposta imunológica do organismo, aumento da parasitemia e espécie de plasmódio.
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H ipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbios da
consciência são indicadores de mau prognóstico. Esses sintomas podem preceder as formas
clínicas da malária grave e complicada, tais como malária cerebral, insu� ciência renal agu-
da, edema pulmonar agudo, disfunção hepática e hemoglobinúria.
Dignóstico diferencialO diagnóstico diferencial da malária é feito com a febre tifóide, febre amarela, leptos-
pirose, hepatite infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente
na criança, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório,
urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de febre intermi-
tente, as principais doenças que se confundem com a malária são as infecções urinárias,
tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses.
Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e
hepatomegalia.
Diagnóstico laboratorialO diagnóstico laboratorial especí� co de rotina é realizado mediante demonstração
de parasitos, através do método da gota espessa (usado preferencialmente) ou esfregaço
ou testes imunocromatográ� cos (testes rápidos) em áreas de baixa endemicidade ou difícil
acesso. Existem ainda os testes de imunodiagnóstico, como a imuno� uorescência indireta
(IFI), imunoabsorção enzimática (Elisa), aglutinação, precipitação e radiodiagnóstico, não
utilizados na prática diária. Dentre os métodos de imunodiagnóstico, o IFI e o Elisa são
mais factíveis operacionalmente.
Gota espessa – sua técnica baseia-se na visualização das formas do parasito através de
microscopia óptica, após coloração pelo método de W alker ou Giemsa. Permite a diferen-
ciação especí� ca dos para sitos a partir da análise de sua coloração, morfologia e estágios de
desenvolvimento no sangue periférico, devido à sua alta concentração.
Esfregaço – é o método mais utilizado para a identi� cação das espécies de plasmódios,
porém a sensibilidade do diagnóstico é menor que o da gota espessa, em virtude da menor
con centração do sangue. A preparação é corada pelos métodos de Giemsa ou W right.
Imunotestes rápidos – nova metodologia diagnóstica representada pelos testes imu-
nocromatográ� cos de diagnóstico rápido da malária. Esses testes são realizados em � tas de
nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos especí� cos do parasito. Os
testes hoje disponíveis discriminam especi� camente o P. falciparum e as demais espécies
simultaneamente, não sendo capazes, portanto, de diagnosticar a malária mista. Pela sua
praticidade e facilidade de realização, esses métodos têm sido considerados úteis principal-
mente em situações onde é complicado processar o exame da gota espessa, como áreas de
difícil acesso ao serviço de saúde.
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T ratamentoA quimioterapia da malária tem como objetivos: interromper a esquizogonia sangüí-
nea responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção; proporcionar a erra-
dicação de formas latentes do parasito (hipnozoítas) das espécies P. vivax e P. ovale no ciclo
tecidual, evitando as recaídas; e reduzir as fontes de infecção para os mosquitos, eliminando
as formas sexuadas dos parasitos.
O tratamento adequado e oportuno da malária previne o sofrimento humano, a ocor-
rência do caso grave, o óbito e elimina a fonte de infecção.
As principais drogas antimaláricas são assim classi� cadas:
• pelo grupo químico – quinolinometanóis (quinina e me� oquina); 4-aminoquino-
linas (cloroquina); 8-aminoquinolinas (primaquina); peróxido de lactona sesquiter-
pênica (derivados da artemisinina); antibióticos (tetraciclina, doxiciclina e clinda-
micina);
• pelo alvo de ação no ciclo biológico do parasito – esquizonticidas teciduais ou
hipnozoiticidas (cura radical do P. vivax e P. ovale); esquizonticidas sangüíneos (pro-
movem a cura clínica); gametocitocidas (bloqueiam a transmissão).
A decisão de como tratar o paciente com malária deve estar de acordo com o M anual
de Terapêutica da M alária e ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos:
• gravidade da doença – pela necessidade de drogas injetáveis de ação mais rápida
sobre os parasitos, visando reduzir a letalidade;
• espécie de plasmódio – deve ser diferenciada, em face do per� l variado de resposta
do P. falciparum aos antimaláricos. Caso não seja possível determinar a espécie do
parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de evolução gra-
ve, devido à alta parasitemia;
• idade do paciente – pelo pior prognóstico na criança e no idoso;
• história de exposição anterior à infecção – indivíduos não-imunes (primoinfecta-
dos) tendem a apresentar formas clínicas mais graves.
• susceptibilidade dos parasitos aos antimaláricos convencionais – para indicar tra-
tamento com drogas sabidamente e� cazes para área de ocorrência do caso, evitando
atraso no efeito terapêutico e agravamento do quadro clínico;
• gravidez – a gravidez aumenta o risco de gravidade da malária e de morte. As ges-
tantes não-imunes correm risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Estão
mais propensas à malária cerebral, a hipoglicemia e edema agudo do pulmão.
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E sq uemas de tratamento para a malá ria recomendadospelo Ministé rio da Saú de
Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministério
da Sa ú de, relativos aos esquemas. Caso surjam dúvidas, recorrer ao texto do Manual de
Terapêu tica da Malária, editado pelo Ministério da Saúde.
Q u adro 1. E q u iv alê ncia entre gru p o etá rio e p es o co rp o ral ap ro x imado
G rupos etá rios Peso corporal
Menor de 6 meses Menos de 5k g
6 a 11 meses 5 a 9 k g
1 a 2 ano s 10 a 14k g
3 a 6 ano s 15 a 19 k g
7 a 11 ano s 2 0 a 2 9 k g
12 a 14 ano s 3 0 a 49 k g
15 o u mais ano s 50k g o u mais
Observação
Todos os pro� ssionais de saúde envolvidos no tratamento da malária, desde o auxi-
liar de saúde da comunidade até o médico, devem orientar adequadamente, com lin-
guagem compreensível, os pacientes quanto ao tipo de medicamento que está sendo
oferecido, a forma de ingeri-lo e os respectivos horários. Muitas vezes, os pacientes
sequer dispõem de relógio para veri� car as horas.
O uso de expressões locais para a indicação do momento da ingestão do remédio é
recomendável. As expressões de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas muitas vezes não
ajudam os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado,
sempre que possível, deve-se também orientar os acompanhantes ou responsáveis,
além dos próprios pacientes, que, geralmente, além de humildes, encontram-se desa-
tentos como conseqüência da febre, das dores e do mal-estar causados pela doença.
O tratamento da malária, mesmo em nível periférico, é muito complexo. Di� cilmen-
te, apenas um medicamento é utilizado. Em geral, são duas ou três diferentes drogas
associadas. É muito fácil haver confusão e troca de medicamentos. Em vários lugares,
as pessoas que distribuem os remédios e orientam o seu uso utilizam envelopes de
cores diferentes para cada medicamento. O importante é evitar a ingestão incorreta
dos remédios, pois as conseqüências podem ser graves.
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Esquemas de primeira escolha
Tab ela 1. Esquema recomendado para tratamento das infecç õ es por Plasmodium vivaxcom cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias
Grupos etários
Drogas e doses
1o dia 2o e 3o dias 4o ao 7 o dias
Cloroquina(comp.)
Primaquina(comp.)
Cloroquina(comp.)
Primaquina(comp.)
Primaquina(comp.)
Adulto Infantil Adulto Infantil Adulto Infantil
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
15 ou mais anos
1/4
1/2
1
1
2
3
4
-
-
-
-
1
1 e 1/2
2
-
1
1
2
1
-
-
1/4
1/2
1/2
1
1 e 1/2
2
3
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-
-
-
1
1 e 1/2
2
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1
1
2
1
-
-
-
-
-
-
1
1 e 1/2
2
-
1
1
2
1
-
-
P rimaquina: comprimidos para adultos com 15mg da b ase e para crianç as com 5mg da b ase. A cloroquina e a primaquina deverã o ser ingeridas preferencialmente à s refeiç õ es. N ã o administrar primaquina para gestantes e crianç as até 6 meses de idade. Ver Tab ela 10. Se surgir icterícia, suspender a primaquina.
Tab ela 2. Esquema recomendado para tratamento das infecç õ es por Plasmodium falc ip a-rum com quinina em 3 dias + doxiciclina em cinco dias + primaquina no 6o dia
A s doses diárias de quinina e doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 h oras. A doxiciclina e a primaquina nã o devem ser dadas a gestantes. N este caso, ver Tab ela 7. P ara menores de 8 anos e maiores de 6 meses de idade, ver a Tab ela 6.
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Esquemas alternativos
Tabela 5. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium vivax emcrianças apresentando vô mitos, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e primaqui-na em 7 dias
Grupos etários
Drogas e doses
1o, 2o e 3o dias 4o dia 5o ao 11o dias
Artesunatocápsula retal
Artesunatocápsula retal
Primaquina (comp.)
Adulto Infantil
1 a 2 anos
3 a 5 anos
6 a 9 anos
10 a 12 anos
1
2 (A)
3 (B)
3 (B)
1
1
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3 (B)
-
1/2
-
1
1
-
2
-
Cápsula retal com 50mg. A cápsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente. A dose de primaquina é de 0,50mg/kg de peso e deve ser ingerida, preferencialmente, às refeições.
(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas;(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.
Para menores de um ano e maiores de 12 anos, ver a Tabela 1. O bs.: não usar este esquema para crianças com diarréia.
Tabela 6. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodiumfalciparum com mefl oquina em dose diária e primaquina no 2o dia
Grupos etários
Drogas e doses
1o dia 2o dia
Mefl oquina (comp.)Primaquina (comp.)
Adulto Infantil
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 4 anos
5 a 6 anos
7 a 8 anos
9 a 10 anos
11 a 12 anos
13 a 14 anos
15 ou mais
*
1/4
1/2
1
1 e 1/4
1 e 1/2
2
2 e 1/2
3
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-
1/2
1
1
1 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
2
3
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
*Calcular 15 a 20mg/kg de peso.A dose diária de mefl oquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo máximo de 12 horas.Não usar mefl oquina se tiver usado quinina nas últimas 24 horas. Não usar mefl oquina em gestantes no pri-meiro trimestre. Não usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.
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Tabela 7. Tratamento alternativo das infecções por Plasmodium falciparumcom quinina em 7 dias
Grupos etáriosDrogas e doses
Quinina (comp.) (dose diária durante 7 dias)
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
15 anos ou mais
1/4
1/2
3/4
1
1 e 1/2
2
3
A dose diária de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas, de 8 em 8 horas.
Tabela 8. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium falciparumde crianças, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e dose única de mefl oquina no 3o dia e primaquina no 5o dia
Grupos etários
Drogas e doses
1ºoe 2ºodias 3º dia 4º dia 5º dia
Artesunatocápsula retal
Artesunatocápsula retal
Mefl oquina(comp.)
Artesunatocápsula retal
Primaquina(adulto)
1 a 2 anos
3 a 5 anos
6 a 9 anos
10 a 12 anos
1
2 (A)
3 (B)
3 (B)
1
2 (A)
3 (B)
3 (B)
1/2
1
1 e 1/2
2 e 1/2
1
1
1
3 (B)
1/2
1
1 e 1/2
2
A cápsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. A mefl oquina pode ser administrada na dose de 15-20mg/kg, dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas.
(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas;(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.
Para menores de um ano, ver a Tabela 7; e maiores de 12 anos, as Tabelas 2 ou 6. Obs.: não usar este esquema para crianças com diarréia.
Tabela 9. Esquema alternativo para tratamento das infecções mistas por Plasmodiumvivax + Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias eprimaquina em 7 dias
Grupos etários
Drogas e doses
1º, 2º e 3º dias 4º dia 5º dia 6º ao 11º dias
Quinina(comp.)
Doxiciclina(comp.)
Doxiciclina(comp.)
Doxiciclina(comp.)
Primaquina(comp.) (adulto)
Primaquina(comp.) (adulto)
8 a 11 anos
12 a 14 anos
15 ou mais anos
1 e 1/2
2 e 1/2
4
1
1 e 1/2
2
1
1 e 1/2
2
1
1 e 1/2
2
1
1 e 1/2
2
1
1 e 1/2
2
A dose diária de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas, de 12 em 12 horas. Não usardoxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, ver as Tabelas 7 e 10.
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Tabela 10. Esquema de prevenção de recaída da malária por Plasmodiumvivax, com cloroquina em dose única semanal, durante 3 meses*
Peso (K g) Idade N úmero de comprimidos (150mg/base) por semana
5 - 6
7 - 14
15 - 18
19 - 35
36 e mais
< 4 meses
4 meses a 2 anos
3 - 4 anos
5 - 10 anos
11 e + anos
1/4
1/2
3/4
1
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*Esquema recomendado para pacientes que apresentam recaídas apó s tratamento correto; e para gestan-tes e menores de 1 ano. Só deve ser iniciado apó s o término do tratamento com cloroquina em três dias.
Tratamento da malária grave e complicada
Quadro 2. Esquema recomendado para malária grave por P. falciparum
Droga O bservações importantes
1. Primeira escolh a
Derivados da artemisinina
A. Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dosede ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50ml de solução isotônica (de preferência glicosada a 5% ou 10% ), via endovenosaem uma hora ou,
B . Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kgde peso em dose única no 1o dia. Apó s 24 horas,aplicar 1,6mg/kg de peso a cada 24 horas, por4 dias, totaliz ando 5 dias de tratamento
Completar o tratamento com clindamicina, 20mg/kg de peso/dia, por 5 dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via oral; ou mefl oquina, 15-20mg/kg de peso, em dose única, via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao fi nal do tratamento com os derivados da artemisinina. A doxiciclina não deve ser administrada a gestantes e menoresde 8 anos. A mefl oquina não deve ser usadaem gestantes do primeiro trimestre
2. Segunda escolh a
Quinina endovenosa
Infusão de 20-30mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluída em solução isotônica, de preferência glicosada, a 5% ou 10% (máximo de 500ml), a cada 8 horas. Importante: esta infusão deve ser administrada lentamente, durante 4 horas
Quando o paciente estiver em condições de ingestão oral e a parasitemia em declínio, utiliz a-se a apresentação oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento até 48 horas apó s a negativação da gota espessa (em geral, 7 dias)
A quinina na mesma dosagem da segunda escolhaaté 3 dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20mg/kg de peso, dividida em 2 doses, uma a cada12 horas, diluída em solução glicosada a 5% ou 10%(15ml/kg de peso), infundida, gota-a-gota, em uma hora, por 7 dias
Esquema indicado para gestantes
O bservação: os derivados da artemisinina têm se mostrado muito efi caz es e de ação muito rápida na redução e eliminação da parasitemia. Assim, é necessário que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema terapêutico específi co preferencial é a associação quinina e clindamicina endovenosa, pela sua efi cácia e inocuidade para a mãe e para o feto.
Malária
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Aspectos epidemiológicos
A malária é reconhecida como grave problema de saúde pública no mundo, ocorrendo
em mais de 40% da população de mais de 100 países e territórios. Sua estimativa é de 300 a
500 milhões de novos casos e 1 milhão de mortes por ano.
No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malária se concentram na região ama-
zônica, composta pelos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará,
Rondônia, Roraima e Tocantins. A região é considerada a área endêmica do país para malá-
ria. A maioria dos casos ocorre em áreas rurais, mas há registro da doença também em áreas
urbanas. Mesmo na área endêmica, o risco de contrair a doença não é uniforme. Este risco
é medido pelo índice parasitário anual (IPA), que classi� ca as áreas de transmissão em alto,
médio e baixo risco, de acordo com o número de casos por 1 mil habitantes (Figura 1).
F igura 1. Classifi cação das áreas de risco para malária, segundo o índice parasitárioanual (IPA). Amazônia L egal, 2003
F onte: CG PNCM/Diges/SVS/MS
Índice parasitário anual (IPA)Por 1 mil habitantesEstados da Amazônia L egal, 2003
Na série temporal, a partir dos anos 60 pode ser observado que até 1976 foram regis-
trados menos de 100 mil casos de malária por ano. A partir daquele ano, houve forte ten-
dência na elevação da doença em função da ocupação desordenada da região amazônica.
Este incremento deveu-se também à implantação, na região, de projetos de colonização e
mineração.
Em 1983, registrou-se 300 mil casos. No período de 1984 a 1986, a malária se manteve
na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados 500 mil casos em média. Em
1996 e 1997 houve redução importante nos registros da doença, 21,3% e 28,1% , respecti-
0 (227 municípios)
> 0,1 a 9,9 (Baixo risco: 391 municípios)
> 10 a 49,9 (Médio risco: 111 municípios)
> 49,9 (Alto risco: 76 municípios)
Malária
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vamente, se comparados a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a malária aumentou de forma
preocupante, atingindo seu limite, em 1999, com 637.472 casos. Em 2000, a doença volta
a apresentar nova queda, para 615.245 casos. Em 2001, foi observado o maior declínio na
ocorrência da malária nos últimos 40 anos. Neste ano, registrou-se 389.775 casos, o que re-
presentou 38,5% de queda em relação a 2000. Em 2003 registrou-se um aumento de 15,8%
em relação ao número de casos de 2002 (348.259 casos).
Até a década de 80, houve relativa equivalência entre as espécies parasitárias (P. vivax
e P. falciparum). A partir de então, nota-se um distanciamento no número de registro das
duas espécies, que culminou com a predominância do P. vivax, responsável por cerca de
78% dos casos noti� cados em 2003 (Figura 2).
Figura 2. R egistro de casos de malária e espécies parasitárias (P.falciparum e P. vivax).Brasil, 1961-2003