M. Tritto M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA) Castellanza (VA) Linee guida Linee guida 2010: quali 2010: quali novità? novità? Fibrillazione Fibrillazione atriale: nuove atriale: nuove acquisizioni acquisizioni
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M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA) Linee guida 2010: quali novità? Fibrillazione.
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M. TrittoM. TrittoU.O. di Elettrofisiologia ed ElettrostimolazioneU.O. di Elettrofisiologia ed ElettrostimolazioneIstituto Clinico Humanitas Mater DominiIstituto Clinico Humanitas Mater DominiCastellanza (VA)Castellanza (VA)
Linee guida 2010: Linee guida 2010: quali novità?quali novità?
Fibrillazione Fibrillazione atriale: nuove atriale: nuove acquisizioniacquisizioni
Aspetti epidemiologiciAspetti epidemiologicipiù frequente aritmia sostenuta (1-più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale)2% della popolazione generale)
prevalenza in aumento prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione)(invecchiamento della popolazione)
Aspetti epidemiologiciAspetti epidemiologicipiù frequente aritmia sostenuta (1-più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale)2% della popolazione generale)
prevalenza in aumento prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione)(invecchiamento della popolazione)
Aspetti cliniciAspetti clinicipeggioramento della qualità di vita peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza (simile ai pz con insufficienza cardiaca)cardiaca)
disfunzione ventricolare sndisfunzione ventricolare sn
aumento della mortalità (1.5 aumento della mortalità (1.5 nell’uomo e 1.9 nella donna)nell’uomo e 1.9 nella donna)
Aspetti cliniciAspetti clinicipeggioramento della qualità di vita peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza (simile ai pz con insufficienza cardiaca)cardiaca)
disfunzione ventricolare sndisfunzione ventricolare sn
Il rischio tromboembolico non è uniforme ma Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce esponenzialmente con la presenza di cresce esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di FA FA (parox, pers o perm)(parox, pers o perm)
Fattori di rischio Fattori di rischio clinicamente rilevanti (non clinicamente rilevanti (non maggiori)maggiori)Insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn (FE ≤40%)
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Età 65-74 a
Sesso femminile
Malattie vascolari (inclusa c. ischemica)
Fattori di rischio Fattori di rischio maggiorimaggiori
Pregresso ictus
Pregresso TIA o episodio embolico periferico
Età ≥75 a
Fattori di rischio embolicoFattori di rischio embolico
Warfarin Warfarin superiore superiore all’aspirina nella all’aspirina nella riduzione del riduzione del rischio embolico rischio embolico (-62% vs -22% (-62% vs -22% rispetto al rispetto al placebo)placebo)
Antithrombotic therapy to prevent thrombo-embolism is recommended for all patients with AF, except in those at low risk (lone AF, aged <65 years, or with contraindications).
I A
Fibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitromboticaFibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitrombotica
Precauzione Precauzione nell’utilizzo e/o nell’utilizzo e/o maggiore maggiore sorveglianza in sorveglianza in pz ad alto rischio pz ad alto rischio di di sanguinamento sanguinamento (score ≥3), sia (score ≥3), sia con warfarin che con warfarin che con con antiaggregantiantiaggreganti
Obiettivi della gestione del pz Obiettivi della gestione del pz con FAcon FA
1.1.Prevenzione del trombo-embolismoPrevenzione del trombo-embolismo
2.2.Miglioramento dei sintomiMiglioramento dei sintomi
3.3.Gestione ottimale della patologia Gestione ottimale della patologia cardiaca sottostantecardiaca sottostante
4.4.Controllo della risposta ventricolareControllo della risposta ventricolare
5.5.Mantenimento del ritmo sinusaleMantenimento del ritmo sinusale
Fibrillazione atriale: obiettivi del trattamentoFibrillazione atriale: obiettivi del trattamento
AFib : rhythm vs rate controlAFib : rhythm vs rate control
N Engl J Med 2002; 347: 1825
Pri
mary
En
d-p
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tPri
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seAFFIRMAFFIRM ( (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)
AFib : rhythm vs rate controlAFib : rhythm vs rate control
Rate- and rhythm-control strategies seem Rate- and rhythm-control strategies seem to be equally effective, to be equally effective, butbut::
sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts in the rhythm control arm of randomized CTsin the rhythm control arm of randomized CTs
sinus rhythm maintenance can be associated sinus rhythm maintenance can be associated with:with:
less atrial enlargementless atrial enlargement QoL improvementQoL improvement better exercise tolerancebetter exercise tolerance reduced risk of LV dysfunction progression or appearancereduced risk of LV dysfunction progression or appearance lower mortalitylower mortality
Principles and issues associated with Principles and issues associated with AAD therapy aimed to rhythm AAD therapy aimed to rhythm control in AFcontrol in AF
Atrial Fibrillation: rhythm control with AADsAtrial Fibrillation: rhythm control with AADs
SotaloloSotalolo 160-320 mg160-320 mg 37-46%37-46% Bradicardia, ipotensione, Bradicardia, ipotensione, broncospasmo, torsioni di punta, broncospasmo, torsioni di punta, disfunzione VSndisfunzione VSn
5-12%5-12%
DronedaroDronedaronene
400 mg400 mg 33-39%33-39% Bradicardia, nausea, vomito, Bradicardia, nausea, vomito, epatotossicità (?), rush cutaneo, epatotossicità (?), rush cutaneo, aumento della creatinina per ridotta aumento della creatinina per ridotta escrezioneescrezione
5-12%5-12%
Prevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmiciPrevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmici
Eur Heart J 2010;31:2369-2429
AFib : ATHENA StudyAFib : ATHENA Study
31.9%31.9%
39.4%39.4%-7.5%-7.5%
2.7%2.7%
3.9%3.9%
-1.2%-1.2%29.3%29.3%
36.9%36.9%-7.6%-7.6%
New Engl J Med 2009;360:668-78New Engl J Med 2009;360:668-78
ResultsResults
Mean HR during Mean HR during AFib rec: 117 vs AFib rec: 117 vs 103 b/min 103 b/min (p (p <0.001)<0.001)
(primary and (primary and secondary secondary end.points)end.points)
In presenza di un buon profilo di In presenza di un buon profilo di sicurezza (tollerabilità, proaritmia), sicurezza (tollerabilità, proaritmia), anche un farmaco con effetto moderato anche un farmaco con effetto moderato nella prevenzione delle recidive di FA nella prevenzione delle recidive di FA (e/o nel controllo della risposta (e/o nel controllo della risposta ventricolare) può alla fine determinare ventricolare) può alla fine determinare un significativo miglioramento un significativo miglioramento dell’outcome clinico.dell’outcome clinico.
Fibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmiciFibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmici
LG AIAC LG AIAC (GIAC 2010;13:61-(GIAC 2010;13:61-157)157)
#504 pts with AF lasting >72 hrs#504 pts with AF lasting >72 hrs Mean age: 64±10.7 yrsMean age: 64±10.7 yrs Dronedarone vs Amiodarone (random)Dronedarone vs Amiodarone (random) Time to first AF recurrence or premature Time to first AF recurrence or premature
drug discontinuation for intolerance or drug discontinuation for intolerance or inefficacyinefficacy
JCE 2010;21:597-605JCE 2010;21:597-605
Primary end-Primary end-pointpoint
Main safety end-point (overall)Main safety end-point (overall)
Main safety end-point (without GI Main safety end-point (without GI AE)AE)
75.1%75.1%
58.8%58.8%
44.5%44.5%
39.3%39.3%
LS PVLS PV
LI PVLI PV
LI PVLI PV
LS PVLS PV
RS PVRS PV
RI PVRI PV
LAALAA
LAA
LAA
Isolamento elettrico delle Isolamento elettrico delle VPVP
Isolamento elettrico delle Isolamento elettrico delle VPVP
Lesioni lineariLesioni lineariDeframmentazioneDeframmentazioneModificazione g. Modificazione g. autonomiciautonomiciAblazione foci extra-VPAblazione foci extra-VP
Lesioni lineariLesioni lineariDeframmentazioneDeframmentazioneModificazione g. Modificazione g. autonomiciautonomiciAblazione foci extra-VPAblazione foci extra-VP
FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile stabile (Classe I, livello di evidenza A)(Classe I, livello di evidenza A)
FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile stabile (Classe I, livello di evidenza A)(Classe I, livello di evidenza A)
FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di (Classe IIa, livello di evidenza C)evidenza C)
FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di (Classe IIa, livello di evidenza C)evidenza C)
Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010
Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter ablation of patients referred to cardiology departments. ablation of patients referred to cardiology departments.
Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale Fibrillazione Atriale (SITAF) (SITAF)
1256 pz (1-31/10/2008)1256 pz (1-31/10/2008)
43 Cardiologie italiane43 Cardiologie italiane
Trattamento della FA Trattamento della FA (in regime di ricovero o (in regime di ricovero o ambulatoriale)ambulatoriale)