-1- ACADEMIE DE PARIS Année 2010 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur: Mr le Professeur Marc SAMAMA par Monsieur Etienne Gayat Présenté et soutenu le 15 Avril 2010 Facteurs prédictifs de prise en charge invasive en cas d’hémorragie sévère du postpartum: « French PostPartum Haemorrhage score » (FPPHs) Travail effectué sous la direction du Prof. Alexandre Mebazaa
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2010
MEMOIRE
pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur: Mr le Professeur Marc SAMAMA par
Monsieur Etienne Gayat
Présenté et soutenu le 15 Avril 2010
Facteurs prédictifs de prise en charge invasive en
cas d’hémorragie sévère du postpartum:
« French PostPartum Haemorrhage score » (FPPHs)
Travail effectué sous la direction du Prof. Alexand re Mebazaa
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REMERCIEMENT
Je tiens à remercier chaleureusement le Professeur Alexandre Mebazaa, mon ami et
très cher Maître, pour m’avoir guidé avant même mon entrée dans cette spécialité et pour
continuer à me soutenir.
Je remercie le Professeur Didier Payen de la Garanderie pour m’avoir permis de
2.1 L’ETUDE INITIALE CONDUISANT A LA CREATION DU FPPH SCORE................................................................................ 7 2.1.1 Prise en charge des patientes présentant une hémorragie du postpartum à l’hôpital Lariboisière ..... 7 2.1.2 La cohorte initiale 2004-2005, issue de l’hôpital Lariboisière............................................................... 8
3.1 LA COHORTE 2004-2005 RETROSPECTIVE........................................................................................................... 12 3.1.1 Caractéristiques des patients.............................................................................................................. 12 3.1.2 Recours aux procédures invasives....................................................................................................... 12 3.1.3 Facteurs prédictifs de procédure invasive........................................................................................... 13
3.1.3.1 Analyse univariée.......................................................................................................................................... 13 3.1.3.2 Score prédictif de la nécessité de recourir à une procédure invasive : le “French PostPartum Haemorrhage”
(FPPH) score.............................................................................................................................................................. 14 3.2 LA COHORTE MULTICENTRIQUE DE VALIDATION .................................................................................................... 15
FIGURE 1. LE “FRENCH POST PARTUM HAEMORRHAGE” SCORE (FPPHS)....................................................................... 22 FIGURE 2. EXEMPLE D’ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE PRENANT COMPTE LE FPPH SCORE .............................................. 23
TABLE 1. PRISE EN CHARGE DU PERIPARTUM DES PATIENTES DE LA COHORTE INITIALE. ........................................................ 24 TABLE 2. STATUT HEMODYNAMIQUE ET BIOLOGIQUE A L’ADMISSION DES PATIENTES DE LA COHORTE INITIALE. ........................ 25 TABLE 3. ODDS RATIOS (OR) ESTIMEE EN ANALYSE UNIVARIEE PUIS MULTIVARIEE POUR CHACUN DES CINQ ITEMS DU « FRENCH
POSTPARTUM HAEMORRHAGE SCORE ». ................................................................................................................... 26 TABLE 4. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS DE LA COHORTE INITIALE ET DE LA COHORTE MULTICENTRIQUE DE VALIDATION. ....... 26
French Post French Post French Post French Post PartumPartumPartumPartum HemorrhageHemorrhageHemorrhageHemorrhage (FPPH) Score(FPPH) Score(FPPH) Score(FPPH) Score• Anomalies de la placentation 0 ou 1• TP à l’admission < 50% 0 ou 1• FC àl’admission > 115 bpm 0 ou 1• Fibrinogène à l’admission < 2 gL-1 0 ou 1• Troponine I détectable à l’admission 0 ou 1
Total = 0 à 5
AAAA
Valeur du FPPH score
% d
e pr
océd
ure
inva
sive
020
4060
8010
0
0 1 2 3 4
Cohorte initiale 2004 - 2005Cohorte multicentrique de validation
French Post French Post French Post French Post PartumPartumPartumPartum HemorrhageHemorrhageHemorrhageHemorrhage (FPPH) Score(FPPH) Score(FPPH) Score(FPPH) Score• Anomalies de la placentation 0 ou 1• TP à l’admission < 50% 0 ou 1• FC àl’admission > 115 bpm 0 ou 1• Fibrinogène à l’admission < 2 gL-1 0 ou 1• Troponine I détectable à l’admission 0 ou 1
Total = 0 à 5
AAAA
Valeur du FPPH score
% d
e pr
océd
ure
inva
sive
020
4060
8010
0
0 1 2 3 4
Cohorte initiale 2004 - 2005Cohorte multicentrique de validation
Valeur du FPPH score
% d
e pr
océd
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sive
020
4060
8010
0
0 1 2 3 4
Cohorte initiale 2004 - 2005Cohorte multicentrique de validation
Se
(%)
1 -Spe (%)
Figure 1. Le “French Post Partum Haemorrhage” score (FPPHs)
A) Les cinq items inclus dans le score. B) A gauche, pourcentage d’intervention invasive selon
la valeur du score; à droite, courbe ROC du FPPH score pour la cohorte multicentrique de
validation. Ces analyses conduisent à classer les patientes en 3 groupes : FPPH = 0, = 1 or ≥ 2
avec un risque bas, intermédiaire et élevé d’intervention invasive (voir l’algorithme propose
définissant la place du FPPHs dans la prise en charge des HPP, figure 2). TP: temps de
Notre étude met en évidence l’intérêt potentiel du FPPH score alors que la patiente a été
réanimée. Un score égal à 0 (≈ 10%), à 1 (≈ 40%) et supérieur (75%) ou égal à 2, correspond à
un risque faible, intermédiaire ou élevé de recours à une PI. Mesurer le FPPH score permet
de détecter aussi précocement que possible la persistance du saignement de la filière
génitale, conduisant ainsi soit à recourir à une prise en charge invasive soit au transfert vers
un centre secondaire spécialisé.
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Tableaux
Groupe “Médical”
(n=147) Groupe “Invasif”
(n=110) p value
Age (années) 31 [27 – 35] 32 [30-36] 0.02
Paramètres obstétricaux
Primipare 72 (49) 45 (41) NS
Primigeste 57 (39) 32 (29) NS
Antécédent d’HPP 6 (4) 2 (2) NS
Fibrome utérine 9 (6) 3 (3) NS
Cicatrice utérine 14 (8) 16 (16) NS
Pré-éclampsie 18 (12) 12 (12) NS
Terme de la grossesse (SA) 39 [38-40] 39 [37-40] 0.04
Gémellarité 7 (6) 8 (7) NS
Acoucchement dans un
hospital universitaire 25 (15) 32 (32) 0.002
Détails de l’accouchement
Déclenchement du travail 37 (25) 12 (13) 0.03
Césarienne 37 (25) 45 (35) NS
Durée du travail (heures) 6 [4-8] 4 [2-6] 0.02
Forceps 33 (22) 18 (19) NS
Délivrance artificielle 71 (48) 53 (53) NS
Révision uterine 106 (72) 68 (68) NS
Anesthésie NS
- anesthésie générale 13 (9) 14 (14)
- analgésie péridurale 98 (66) 64 (62)
- rachi-anesthésie 18 (12) 12 (13)
- anesthésie 20 (14) 11 (11)
Etiologie de l’HPP 0.003
- Atonie uterine 109 (74) 69 (61)
- Plaie de la filière génitale 34 (23) 22 (20)
- Anomalies de la
placentation
4 (3)
16 (14)
- Uterine rupture 0 (0) 3 (3)
Chirurgie avant transfert
- Examen sous valve 61 (41) 29 (30) NS
- Hysterectomie 4 (3) 8 (8) NS
- Packing intra-abdominal 0 (0) 5 (5) 0.01
- Ligature artérielle 7 (5) 4 (4) NS
Prise en charge médicale avant l’admission
Sulprostone 131 (89) 86 (85) NS
Catecholamine 0 (0) 5 (5) 0.01
Ventilation mécanique 13 (9) 22 (20) 0.03
CG (unités) 1.2 ± 2.0 2.8 ± 4.1 0.0004
PFC (unités) 0.6 ± 1.7 1.6 ± 3.1 0.003
CP (unités) 0.1 ±0.4 0.4 ± 1.9 NS
Délai entre l’accouchement et
l’admission (heures)
5 [4 - 7]
4 [3-7]
NS
Durée du transfert (heures) 0.5 [0.2-0.7] 0.5 [0.2-0.7] NS
Table 1. Prise en charge du péripartum des patientes de la cohorte initiale. Les résultats sont exprimés en médiane [Ecart interquartile] ou compte (%). CG : concentré globulaire, PFC : plasma
frais congelé, CP : concentre plaquettaire. Les valeurs des p sont celles de la comparaison entre le groupe Médical et
Table 2. Statut hémodynamique et biologique à l’admission des patientes de la cohorte initiale. Les résultats sont exprimés en médiane [Ecart interquartile] ou compte (%). PAS : pression artérielle systolique,
PAD : pression artérielle diastolique, FC : fréquence cardiaque, TP : temps de prothrombine, Hb : taux
d’hémoglobine, ASAT : aspartate aminotransférase, ALAT : alanine aminotransférase. Excepté pour les gaz du sang,
toutes les mesures biologiques ont été faites dans le plasma. Les valeurs des p sont celles de la comparaison entre le
groupe Médical et le groupe Invasif
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Analyse univariée Analyse multivariée Données collectées à
Centre Hospitalier Universitaire de Limoges : Nathalie Nathan-Denizot, Anne Vincelot
Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, Université de Franche-Comté : Emmanuel
Samain, Frédérique Bartholin, Gilles Blasco
Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes : Jean-Yves Lefrant, Francoise Casano
Agnès Cuvillon
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