M. FREGO M. FREGO Università di Padova Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche “PG. Cévese” Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche “PG. Cévese” Clinica Chirurgica Clinica Chirurgica MECCANISMI FISIOPATOLOGICI MECCANISMI FISIOPATOLOGICI NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONE DEI GROSSI DA LESIONE DEI GROSSI VASI VASI
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M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche “PG. Cévese” Clinica Chirurgica MECCANISMI FISIOPATOLOGICI NELLE EMORRAGIE.
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M. FREGOM. FREGOUniversità di Padova Università di Padova
Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche “PG. Cévese”Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche “PG. Cévese”Clinica ChirurgicaClinica Chirurgica
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI MECCANISMI FISIOPATOLOGICI NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONE DEI GROSSI VASIDA LESIONE DEI GROSSI VASI
ESCLUSE emorragie da patologia d’organo (varici, U. P, K )ESCLUSE emorragie da patologia d’organo (varici, U. P, K ) malformazioni parieali (angiomi, displasie a-v, …)malformazioni parieali (angiomi, displasie a-v, …)
FISTOLE ARTERO-DIGESTIVE (F.A.D) FISTOLE ARTERO-DIGESTIVE (F.A.D) dall’ aorta e suoi rami principalidall’ aorta e suoi rami principali
““GROSSI VASI” ?GROSSI VASI” ?
F.A.D.F.A.D.
PRIMITIVEPRIMITIVE per rottura diretta dell’arteria nell’intestino, per rottura diretta dell’arteria nell’intestino, via biliare e Wirsung via biliare e Wirsung - rottura aneurismineurismi aortici e splancnici aortici e splancnici
- aortiti micotiche e attiniche, ulcere ats penetranti, - aortiti micotiche e attiniche, ulcere ats penetranti, medionecrosi cistica, arterite a cell. giganti (rare < medionecrosi cistica, arterite a cell. giganti (rare <
1%) 1%)
SECONDARIESECONDARIE a complicanze di a complicanze di protesi vascolariprotesi vascolari, , malattie intestinali (neoplasie avanzate)malattie intestinali (neoplasie avanzate)
- rottura di grosse arterie- rottura di grosse arterie - e/o infezione di grosse protesi - e/o infezione di grosse protesi
- lacerazione intestinale- lacerazione intestinale- campo operatorio contaminato- campo operatorio contaminato
Nuove proposte terapeutiche : da valutare ! Nuove proposte terapeutiche : da valutare !
PERCHÉ PARLARNE IN CHIAVE FISIOPATOLOGICA ?
SE COMPRENDIAMO I MECCANISMI, SE COMPRENDIAMO I MECCANISMI, NON UNIVOCI, POSSIAMO :NON UNIVOCI, POSSIAMO :
Prevenire le F.A.DPrevenire le F.A.D
Indirizzare a trattamento “ottimale” personalizzato:Indirizzare a trattamento “ottimale” personalizzato:- Rivascolarizzazione in situ o extra-anatomicaRivascolarizzazione in situ o extra-anatomica- Protesi sintetica o omologaProtesi sintetica o omologa- Raffia intestinale o resezione-anastomosi delocalizzata o stomaRaffia intestinale o resezione-anastomosi delocalizzata o stoma
Considerare nella “giusta” luce le nuove proposteConsiderare nella “giusta” luce le nuove proposte terapeuticheterapeutiche - - Endoprotesi vascolare e/o intestinaleEndoprotesi vascolare e/o intestinale
- Soluzione bridge o definitiva?Soluzione bridge o definitiva?- Antibioterapia e antimicotici a vita?Antibioterapia e antimicotici a vita?- EmbolizzazioniEmbolizzazioni
Aneurismi dell’arco Aneurismi dell’arco e aorta discendente e aorta discendente
Emorragia massivaEmorragia massiva
MortalitàMortalità 60% entro 6 h ! 60% entro 6 h !
MortalitàMortalità fino 80% dopo fino 80% dopo trattamento chirurgico opentrattamento chirurgico open
Reports di trattamentoReports di trattamento endoluminaleendoluminale
J.S. Coselli, J Vasc Surg 1990 I. Topel, Ann Surg 2007
Aortic and esophageal endografting for Aortic and esophageal endografting for secondarysecondary aorto enteric fistula aorto enteric fistula (E. Civilini , Eur J Vasc Endovasc Surg 2008)E. Civilini , Eur J Vasc Endovasc Surg 2008)
Endovaskuläre aortenchirurgie management sekundärer aortobronchialer und -enteraler Fisteln.Endovaskuläre aortenchirurgie management sekundärer aortobronchialer und -enteraler Fisteln. ( Hyhlik-Dürr A. et al., Chirurg 2009 Oct)( Hyhlik-Dürr A. et al., Chirurg 2009 Oct)
Perforazione Perforazione da stent da stent
Secondary infection of a thoracic aortic aneurysm by Secondary infection of a thoracic aortic aneurysm by iatrogenic oesophageal iatrogenic oesophageal perforationperforation with aorta-oesophageal fistula formation with aorta-oesophageal fistula formation
Chan YC et al., Eur J Cardiothorac Surg. 2009 FebChan YC et al., Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Feb
80-85% nel III-IV 80-85% nel III-IV duodenoduodeno
Aneurismi o protesi Aneurismi o protesi
2/3 inizialmente paucisintomatiche,2/3 inizialmente paucisintomatiche, ma ma segni subdoli di infezionesegni subdoli di infezione
Emorragia “sentinella”Emorragia “sentinella” in 2/3-3/4 in 2/3-3/4
70% sopravvive almeno 6 ore 70% sopravvive almeno 6 ore e 50% 24 ore dopo inizio emorragiae 50% 24 ore dopo inizio emorragia
Più rare delle secondariePiù rare delle secondarie
80% rottura di AAA (0,2-1%)80% rottura di AAA (0,2-1%) aterosclerotici e infiammatoriaterosclerotici e infiammatori
Tipicamente nel duodenoTipicamente nel duodeno
F.A.E PRIMITIVE < 20%F.A.E PRIMITIVE < 20%
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
NORMALI MECCANISMI DI ROTTURA AAANORMALI MECCANISMI DI ROTTURA AAA + + VINCOLI MECCANICIVINCOLI MECCANICI
• contiguità con il duodeno e fissità del Treitzcontiguità con il duodeno e fissità del Treitz• adesione infiammatoria per trauma ripetitivo adesione infiammatoria per trauma ripetitivo da massa pulsanteda massa pulsante• infiammazione, infezione, fistolizzazione infiammazione, infezione, fistolizzazione
POSSIBILE RICOSTRUZIONI IN SITU O EVARPOSSIBILE RICOSTRUZIONI IN SITU O EVAR
F.A.E PRIMITIVALaparotomia esplorativa in altra sede
per grave enterorragia
Pseudoaneurisma da ulcera aortica penetrante
EVAR
F.A.E SECONDARIE 70-90%F.A.E SECONDARIE 70-90%
0.3 - 2% delle protesi0.3 - 2% delle protesi
Circa 1/3 delle infezioni protesicheCirca 1/3 delle infezioni protesiche
Da 3 mesi a 15 anni dopo bypassDa 3 mesi a 15 anni dopo bypass
TRE TIPI :TRE TIPI : I a,I a, comunicaz. diretta con sutura comunicaz. diretta con sutura I b,I b, pseudo-aneurisma interposto pseudo-aneurisma interposto II,II, erosione para-protesica erosione para-protesica
BRANCA DI BYPASS AORTO-BRANCA DI BYPASS AORTO-BIFEMPRALE NEL SIGMA ! BIFEMPRALE NEL SIGMA !
1) Hartmann, espianto branca e cross-over 1) Hartmann, espianto branca e cross-over 2) A un anno recidiva di infezione protesica 2) A un anno recidiva di infezione protesica 3) Espianto completo protesi e bypass axillo-bifemorale3) Espianto completo protesi e bypass axillo-bifemorale
Rettorragia da enormepseudo-aneurisma aortico in bypass aorto-bifemorale
Hartmann + Bypass axillo-bifem Hartmann + Bypass axillo-bifem Decesso post-op per MOFDecesso post-op per MOF
Protesi infettaProtesi infetta
23 casi da una review letteraria 23 casi da una review letteraria ((SaratzisN., J. Endovasc Ther.2008)
Endoleak e rottura di AAA riperfuso (= F.A.D primarie)Endoleak e rottura di AAA riperfuso (= F.A.D primarie)
Eccessiva forza radiale o rottura dello stent Eccessiva forza radiale o rottura dello stent
Infezione endoprotesi (0,16% a 2 anni)Infezione endoprotesi (0,16% a 2 anni)periprocedurale o preesistente nei micotici periprocedurale o preesistente nei micotici
Janne (J.Vasc.Surg. 2000) Janne (J.Vasc.Surg. 2000) Baril (J.Vasc.Surg. 2006) Baril (J.Vasc.Surg. 2006) Leonhardt (Cardiovasc.Int.Rad. 2008)Leonhardt (Cardiovasc.Int.Rad. 2008)
POSSIBILI F.A.E DOPO EVARPOSSIBILI F.A.E DOPO EVAR
Caso 13. Caso 13. Leak tipo I :Leak tipo I :dislocaz. e kinking dislocaz. e kinking rischio di rottura AAA riperfusorischio di rottura AAA riperfuso
Caso 25 (C.B.)Caso 25 (C.B.)Rottura stent a 4 anniRottura stent a 4 annie Leak tipo 1 e Leak tipo 1
Caso 86Caso 86EVAR + 2 CuffEVAR + 2 CuffInviatoci per Inviatoci per rottura AAArottura AAA
Rottura AAARottura AAARottura stentRottura stent
POSSIBILE UN TRATTAMENTO POSSIBILE UN TRATTAMENTO ENDOLUMINALE PER F.A.D. ?ENDOLUMINALE PER F.A.D. ?
Allograft “in situ”: mortalità 25-55%Allograft “in situ”: mortalità 25-55%Omograft non sempre disponibile, mortalità poco inferioreOmograft non sempre disponibile, mortalità poco inferiore
Controversie:Controversie: Contaminazione settica importante Contaminazione settica importante Graft infetto resta “in situ”Graft infetto resta “in situ”Difficoltà a valutare la morfologia in emergenza/urgenzaDifficoltà a valutare la morfologia in emergenza/urgenza
Duodenorragia da pseudoaneurisma Duodenorragia da pseudoaneurisma della pancreatico-duodenaledella pancreatico-duodenale
Emobilia da aneurismosi dell’epatica:Emobilia da aneurismosi dell’epatica:1)1) Embolizzazioni multipleEmbolizzazioni multiple2)2) Ischemia !Ischemia !3)3) Bypass in safenaBypass in safena4)4) AscessualizzazioniAscessualizzazioni
Stenosi dell’epaticaStenosi dell’epatica
DCP CON SOSTITUZIONE AMS:DCP CON SOSTITUZIONE AMS:- fistola bilio-pancr. infetta, - fistola bilio-pancr. infetta, - controllo angioRM a 14 gg regolare- controllo angioRM a 14 gg regolare- a 30 gg grave enterorragia: TC- a 30 gg grave enterorragia: TC
Frego M et al, Hepatogastroenterology 2009Frego M et al, Hepatogastroenterology 2009
- Stent ricoperto, pervio a 14 gg - Stent ricoperto, pervio a 14 gg - Occlusione paucisintom. a 28 gg - Occlusione paucisintom. a 28 gg
- Dimessa dopo altri 14 gg.- Dimessa dopo altri 14 gg.- Viva a 24 mesi con recidiva - Viva a 24 mesi con recidiva
POSSIBILI ENTERORRAGIE POSSIBILI ENTERORRAGIE ANCHE DA GROSSE VENE !ANCHE DA GROSSE VENE !
Aneurisma della v. portaAneurisma della v. porta
Aneurismosi della Aneurismosi della v. splenicav. splenica
Conoscenze fisiopatologiche possono ottimizzare il Conoscenze fisiopatologiche possono ottimizzare il trattamento, riducendo forse gli insuccessitrattamento, riducendo forse gli insuccessi
F.A.D primitive: EVAR di scelta +/- antibioterapia a vita?F.A.D primitive: EVAR di scelta +/- antibioterapia a vita?
F.A.D secondarie I tipo senza grave infezione protesica:F.A.D secondarie I tipo senza grave infezione protesica: EVAR come bridge, ma a lungo meglio chirurgiaEVAR come bridge, ma a lungo meglio chirurgia
F.A.D secondarie II tipo: chirurgia, anche in situ (omograft)F.A.D secondarie II tipo: chirurgia, anche in situ (omograft)
F.A.D da aa. splancniche: radiologia interventiva ! F.A.D da aa. splancniche: radiologia interventiva !
CONCLUSIONICONCLUSIONI
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !GRAZIE PER L’ATTENZIONE !