Lyme

A Lyme borreliosis Eurpban az esetek tlnyom tbbsgben jindulat, nha magtl is gygyul betegsg, amely azonban nem p

Ajnls a Lyme borreliosis klinikai s laboratriumi diagnosztizlshoz s kezelshez az Infektolgiai Szakmai Kollgium tmogatsvalLakos Andrs dr.

Kullancsbetegsgek Ambulancija, Budapest

Rvidtsek

ACA - Acrodermatitis chronica atrophicans

AV-block atrioventricularis blockBL Borrelia lymphocytomaEM erythema migrans

ENG electro-neurographiaLb - Lyme borreliosisMIC minimlis gtlkoncentrci

MBC minimlis baktericid koncentrciWB Western blot

A Lyme borreliosis (Lb) Eurpban az esetek tlnyom tbbsgben jindulat, sokszor magtl is gygyul betegsg, amely azonban - nem prognosztizlhat mdon - nha progresszv lefolyst mutat. A beteg sorsa jrszt az els ellt orvoson mlik. A klinikai kp, a krlefolys vltozatos. Hallozs gyakorlatilag nincsen, de a fertzs idltt vlhat, ritkn vtizedekig is eltarthat, slyossga ebbl addik. A fertzs krismzse s kezelse tern szmos bizonytalansggal tallkozhatunk mg most, 35 vvel a betegsg felfedezse utn is. Tbb hazai s nemzetkzi tmutat jelent mr meg (1-3), most megksreljk sszefoglalni a legjabb ismereteinken alapul tudnivalkat.Epidemiolgia

A Lb az szaki fltekn a leggyakoribb vektor ltal kzvettett fertz betegsg. Ixodes kullancsok terjesztik. Lb - noha a krokoz egyb vrszvkbl is kimutathat - csak megelz kullancscsps kvetkeztben jn ltre, a csps tnye azonban az esetek 30-50%-ban rejtve marad. Az Eurpban, zsiban, szak-Amerikban elterjedt betegsg incidencija 10-300/100 000 kztt mozog. A Lb Magyarorszgon mindentt elfordul, kb. 100x gyakoribb, mint az ugyancsak Ixodes kullancs ltal terjesztett, de csak gcokban s ritkn elfordul kullancsencephalitis. Az ixodesek borreliafertzttsgt haznkban 12% krlinek talltuk (4). Ksbb, az izollsi technikn javtva s tbbfle mdszerrel mr minden msodik Ixodes ricinus nstnyben kimutattuk a Lyme spirochaett. Magyarorszgon a Lb 1998 ta bejelentsre ktelezett, a regisztrlt esetek szma vrl-vre n, 2010-ben vrhatan 3000 esetet fognak jelenteni, de kiszmthatatlan, hogy ebbl mennyi a tves diagnzison alapul eset. Valdi hazai gyakorisgt a krnyez orszgok adatait is figyelembe vve 80-100/100 000/v krlire becslhetjk, ez vi 10000 friss megbetegedst jelentene. A szubklinikus infekcik csaknem olyan gyakoriak, mint a tnetekkel jrk. Egyes terleteken s populciban (pl. erdszeti dolgozk) az tfertzds elrheti a 29%-ot.A friss esetek tbbsge mjus-jliusban keletkezik, sszel egy kisebb msodik cscs mutatkozik. Minden letkorban elfordul. A Lb hazai terleti megoszlsa hasonlt a kullancsencephalitishez, azzal a klnbsggel, hogy a Lb az alfldi rgiban is elfordul s egyenletesebben terl. Mindkt betegsg terleti megoszlsa megegyezik a nagyvadak (gmszarvas, vaddiszn) eloszlsval.Klinikum

Erythema migrans (EM)Diagnosztikus kritriumok:Felismert kullancscsps esetn

A kullancscsps helynSLegalbb 24 ra lappangsi id utnSlegalbb 3 napja fokozatosan nvekv,

Slegalbb 5cm tmrj,

Sovlis erythema.

Felismert kullancscsps hinyban, vagy a felismert cspstl tvol keletkez

Legalbb 5 napja fokozatosan nvekvSlegalbb 8cm-es ovlis erythema.

A Lb sohasem okoz lgti tneteket s szinte sohasem jr lzzal. Az EM a legjellegzetesebb korai tnet. tmrje hetek-hnapok mlva elrheti akr az 1m-t is. A brpr legalbb egy htig, esetenknt hnapokig megmarad, elbb-utbb magtl is eltnik. (Attl mg a krokoz a szervezetben tovbb szaporodhat). A hajlatokban (leggyakrabban a trdhajlatban) kezdd EM kezdetben kiss duzzadt, cskszer lehet. Napok alatt fokozatosan nvekszik, majd ovlis alakot lt, elsimul. Fontos hangslyozni, hogy az EM kezdetben mindig homogn, s tbbnyire csak napok, hetek mlva (akkor sem mindig) lt cltblaszer rajzolatot. Az 5 cm-nl kisebb, cltblaszer erythema sohasem EM. Klnsen az als vgtagokon, a trdhajlatban, lbszron s a bokk felett, egsz terletben bevrzett, vagy vrzsekkel tarktott lehet. Gyermekben a csps gyakori a fejen, a fl mgtt, ahol csak ritkn fedezik fel. A fl mgtti centrummal indul EM ltalban igen halvny brprral jr, rendszerint csak egy nagyjbl fgglegesen (cranio-caudalis irnyban hzd), ujjnyi szles cskot ltunk a fl eltt, ami napok-hetek alatt vndorol elre az orr vonalig, amikor is csaknem mindig eltnik. Fjdalmat ritkn, fleg a bevrzett formkban okoz, viszketni is csak minimlis mrtkben szokott. Elfordul, hogy komoly fradkonysggal, fej, zleti vagy izomfjdalmakkal jr. A ltvnyon kvl azonban tbbnyire semmi ms panasz sem ksri. A multiplex EM ritka, 1784 betegnkbl 121 (6,7%) esetben fordult el. Ilyenkor a cspstl tvoli terleteken is, tipikusan 3-5 foltot ltunk, ritkn 10-nl tbb elvltozs is elfordulhat. A multiplex EM morfolgija vltozatos, a foltok tbbnyire homognek, s gyakran a brjelensgek tmrje csak 2-4 cm, de elfordul a primer EM-szal egyez cltblaszer, 20-30 cm-es forma is. A multiplex EM diagnzist segti, hogy ilyenkor ellenttben a szoliter EM-szal mindig kifejezett szeropozitivitst tallunk, ltalban IgM-ben. Az EM csak az esetek felben-ktharmadban alakul ki. A Lb kezddhet a ksbbi formk valamelyikvel, ezek kvethetik a kezeletlenl hagyott EM-t is.

Borrelia lymphocytoma (BL)

Diagnosztikus kritriumok:FjdalmatlanSa flkagyln, a flcimpn, a mellbimbnSlils-piros tmtt duzzanat.

SKezeletlenl egy htnl tovbb tart.

Ritkn szlelhet krforma. Tbbnyire a gyermekek flcimpja vagy az egsz flkagyl duzzadt, jellegzetesen lils szn. Kezels nlkl hnapok alatt tnik el. Pubertsban s felnttekben az emlbimbt involvlva is megjelenhet. Gyakran erythema migrans veszi krl, vagy annak a helyn fejldik ki.Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)Diagnosztikus kritriumok:A vgtagok feszt oldalnShnapok vagy vek ta fennll,Skezdetben tszts tapintat, extrm livid,VAGYksbb foltokban atrophizld br,Sextrm fok* Borrelia IgG szeropozitivits.

* Lsd ksbb!Tbbnyire idsebb nk betegsge: akr vtizedes lappangsi id utn, a vgtagok feszt oldaln lividd, tszts tapintatv vlik a br, majd foltokban, elssorban a kidudorod csontok felett atrophizldik, ttnnek az erek. Rendszerint igen fjdalmas, mert az alatta lv idegvgzdsek s csontok, zletek is megbetegszenek. Ez a progresszv Borrelia encephalomyelitis mellett a msik olyan krforma, amely kezels nlkl folyamatosan progredil, spontn remisszi nem fordul el. Mindig igen magas IgG osztly Borrelia antitestszint ksri a szvettanilag is jellegzetes folyamatot.Carditis

Diagnosztikus kritriumok:Fluktul 1., 2., 3. fok atrio-ventrikulris blokk

S

2 hnapnl nem rgebbi kullancscspss/vagy

erythema migrans utns/vagy

WB-tal igazolt Borrelia szeropozitivits

A kezeletlenl maradt fertzst kvet hetek ritka szvdmnye a szvizomgyullads, ezrelkes gyakorisgban jelentkezik. Akut kezdet, fluktul I-II-III-fok AV-block, kvetkezmnyes bradycardia jellemzi. Adams-Stokes-szindrma elfordulhat. Szvzrej soha nincsen. Kisfok, klinikai tnetet nem okoz pericarditis ksrheti. A Lyme carditises betegek fele ideiglenes pacemaker-kezelsre szorul, emiatt a diagnzis megllaptst krhzi felvtel kvesse, ahol cardiologiai monitorozs s ellts rendelkezsre ll.Neurolgiai krformk1. Perifris facialis paresis

Diagnosztikus kritriumok:Egyoldali facialis paresis

S

2 hnapnl nem rgebbi kullancs-cspssvagy

kezeletlenl hagyott

erythema migrans svagy

lymphocyts meningitis svagy

2 nap - 2 ht mlva ktoldaliv vl arcidegbnulss

vagy

WB-tal igazolt Borrelia szeropozitivits

Jellemz a hirtelen kezdet, a fokozatosan progredil arcidegbnuls Lyme betegsg ellen szl. A (3 hnapon tl, tbbnyire vek mlva) recidivl facialis paresis sohasem Borrelia fertzs kvetkezmnye.2. Lymphocyts meningoradiculitis Diagnosztikus kritriumok:Serosus meningitis Sintrathecalis Borrelia antitest szintzis

Meningitis s fjdalmas radiculoneuritis (Garin-Bujadoux-Bannwarth-szindrma) a fertzs utni 6 hten bell alakulhat ki. Gyermekkorban klnsen gyakori a meningitisszel ksrt arcidegbnuls, melyhez azonban csak ritkn trsul polyneuropathia.A meningitis jellemzen nem jr kifejezett tarkktttsggel, alig van objektv neurolgiai eltrs. A n. facialison s a szemmozgat idegeken kvl ms agyidegek nem rintettek. A liquorban emelkedett fehrje, 50-800 lymphocyta/l, nha, klnsen a sokra diagnosztizlt esetekben alacsony cukorszint tallhat.3. Chronicus neuroborreliosisDiagnosztikus kritriumok:Legalbb 3 hnapja fennll encephalomyelitis vagy radiculomyelitis,

S

WB-tal igazolt extrm fok IgG Borrelia szeropozitivits a szrumban

s

WB-tal igazolt extrm fok IgG Borrelia szeropozitivits a liquorban

s

lymphocyts meningitis s

intrathecalis Borrelia antitest szintzis

Rendkvl ritka, krnikus meningitisszel jr. A diagnzis megllaptsnak elengedhetetlen felttele a lymphocyts pleocytosis s a specifikus intrathecalis Borrelia-antitest-termels igazolsa. 4. Chronicus polyneuropathiaDiagnosztikus kritriumokLegalbb 3 hnapja fennll aszimmetrikus axonalis degeneratio

S

WB-tal igazolt extrm fok IgG Borrelia szeropozitivits a szrumban

Meningitis nlkl is elfordul, ilyenkor a diagnosztikus tveds lehetsge nagy.Lyme arthritisLztalanul zajl, aszimmetrikus nagyzleti oligoarthritis

S

WB-tal igazolt extrm fok IgG Borrelia szeropozitivits a szrumban

A fertzst kveten hetekkel, tbbnyire hnapokkal, nha vekkel zleti gyulladsok keletkezhetnek. Legjellemzbb a trdzlet jelents folyadkgylemmel jr, de csak mrskelt fjdalommal ksrt duzzanata. A hetekig tart oligoarthritist kveten spontn remisszi, majd jabb hetek mlva relapszus szlelhet. Krnikus synovitis ritka, egy vagy nhny zlet rintettsgvel jr. Kiszleti arthritis is elfordul, de lnyegesen ritkbb, tbbnyire ACA-hoz trsul.

Laboratriumi diagnzis

A rutin laboratriumi leletekben ltalban nincs eltrs. A diagnzist a jellemz klinikai tnetek (pl. EM) s a krokozra adott immunvlasz kimutatsa igazolja.

Direkt mikroszkpos vizsglat, szvetekbl trtn kimutats, polymerase lncreakci (PCR) s tenyszts a klinikai gyakorlatban nem alkalmas a Lb igazolsra/kizrsra.

Immunszerolgiai diagnzis

A betegsg igazolsra vilgszerte az immunszerolgia a leginkbb hasznlt eljrs. A szerolgiai eljrsok mind a mai napig nincsenek standardizlva, kiterjedt hasznlatuk igen sok tvedst okoz. Szmos, rosszul belltott, vagy ppen hasznlhatatlan kit volt, s van forgalomban. Az egyes tesztek kztt meglepen nagy klnbsgek szlelhetk.

IgM s IgG tpus antitesteket vizsglunk. Az antitestvlasz ltalban lassan (3-6 ht alatt) fejldik ki, s a gygyuls utn is tartsan perzisztlhat. IgM-reakci nem mindig mutathat ki mg a korai formkban sem. Gyakori, hogy viszonylag rvid ideje, pr hete fennll erythema migrans esetn is csak IgG reakci mutathat ki. nmagban a pozitv IgG reakci nem jelent idlt fertzst! Az IgM-vizsglatokban az aspecifikus reakcik kockzata nagy. Emiatt csak 3 hnapnl frissebb klinikai tnetek esetn van rtelme a vizsglat elvgzsnek. vek ta fennll zleti gyullads htterben kimutatott IgM-pozitivits IgG-emelkeds nlkl biztosan laboratriumi hiba kvetkezmnye. Hnapok ta fennll Lb esetn mindig igen magas IgG-ellenanyagszint mutathat ki. Ma ktfle szerolgiai technikval tallkozunk.1. ELISA s ennek mdostsai az ELFA, EIA, MEIA: Leolvassa objektv, photomterrel trtnik, teht automatizlt. Ennek ellenre a klnfle gyrtmny tesztek eredmnyei eltrek, nha egy kiten bell is megengedhetetlenl nagy szrst ltunk. 2. Western blot (WB), immunoblot: Az utbbi msfl vtizedben kiterjedten alkalmazzk, elssorban az ELIS-val kapott eredmnyek megerstsre. Az eljrs lnyege, hogy a borreliafehrjket sztvlasztjuk, majd azokat a szeparl glbl egy szablyos prusnagysg manyag-membrnra visszk t, s az immunreakcit azon vgezzk el. Az immunreakci vgn sznreakcit ltunk, az egyes fehrjkkel szembeni immunvlaszt cskokban (bandekben) elklnlve ltjuk. A sznreakci intenzitsa arnyos az egyes fehrjkkel szemben termelt antitestek mennyisgvel. Utolrhetetlen elnye, hogy a kapott eredmny alapjn - bizonyos korltok kztt - elklnthet az aktv s a lezajlott (gygyult) fertzs (az elbbiben les s intenzv, az utbbiban kopott ftyolos, halvnyabb bandek lthatk), st az infekci idtartama is - megfelel gyakorlattal megbecslhet. Segtsgvel a szrum s a liquor prhuzamos vizsglatval az intrathecalis anti-borrelia immunglobulin-termels egy lpsben meghatrozhat (5). Ugyanakkor az immunoblot leolvassa szubjektv, gyakorlatot ignyel, s szinte lehetetlen standardizlni. Termszetesen a Western (immuno-) blot is csak megfelel bellts esetn mkdik jl.

Fggetlenl attl, hogy melyik eljrst alkalmazzuk, a Borreliafertzs szerolgiailag akkor bizonythat, ha az ismtelten vett szrummintkban kimutathat a krokozval szemben termeldtt antitestek diagnosztikus rtk emelkedse. A savpr-vizsglatot mivel a napi ingadozs a laboratriumokban igen kifejezett lehet, prhuzamosan, teht a korbban vett, fagyasztva trolt s a frissen vett mintn egyszerre kell elvgezni. Az eljrs rtkelse, nagy gyakorlatot ignyel. Ha nem ll rendelkezsre savpr, akkor a diagnzis altmasztsra egy meghatrozott szint feletti antitestmennyisg kimutatsa is elfogadhat, de csak ritkn bizonyt erej, a tveds lehetsge nagy.

A szerolgiai leletek rtkelse

Ma mr nem hasznlnak hgtsi sorokat, gy nincsenek titerek a Lyme szerolgiai vizsglatok eredmnyben. Ehelyett egyetlen savhgtst vlasztanak, s a vgbemen immunreakci eredmnyekpp keletkez szn intenzitst (extinctijt) mrik meg. Pldul az ELISA vizsglatoknl ez az rtk 0,01-tl 3-ig terjedhet, ami nmagban nem jelent semmit. Az rtk dnten fgg az egyes komponensek az antign, a vizsgland sav, az enzimmel jellt anti-humn antitest, valamint a sznreakcit ad szubsztrt koncentrcijtl, az inkubcis idktl s a hmrsklettl, a rendszerben szerepl enzimtl, az egyes komponensek mennyisgtl s minsgtl. Csak msodlagosan fgg a vizsglati mintban szerepl antitesttl, teht a pozitivits valdi mrtktl. A rendszer egyes tnyezinek vltoztatsval knnyen elrhet, hogy minden savminta pozitv reakcit adjon, s fordtva, lehet a rendszer teljesen rzketlen is.Hangslyozni kell, hogy a Lyme tesztek szrvizsglati alkalmazsa tbb bajt okoz, mint amennyi haszna van. Mg a legjobb minsg tesztek esetn is, amennyiben a vizsglat prba, szerencse alapon trtnik, a pozitv eredmny csupn 9%-ban utal valban Lyme betegsgre, a pozitv leletek 91%-a tves (6)! A WB vizsglatokat elgg krlmnyesen lehet szmszersteni. rdemes kln megjellni az extrm fok szeropozitivitst. Ez WB vizsglatban legalbb 10 intenzv band kimutatst jelenti. Az ilyen reakci pozitv prediktv rtke gyakorlatilag 100%-os. Ilyen reakci vrhat el ACA-ban, Lyme arthritisben, Borrelia encephalomyelitisben. A ktlpcss protokoll

ltalnosan elfogadott, hogy az ELISA vizsglatokat csak szrvizsglatknt alkalmazzk, s ennek pozitv vagy ktes (hatrrtk eredmnye) esetn WB vizsglatot vgeznek, s csak ennek pozitivitsa esetn tekintik pozitvnak a leletet. Ez egyben azt is jelenti, hogy a pozitv ELISA vizsglat eredmnyt nem szabadna kiadnia a laboratriumnak. Amennyiben az ELISA pozitv, de a Western blot negatv, a leletet negatvknt kell interpretlni. Amennyiben azonban a (hamis) pozitv ELISA lelet kikerl a laboratriumbl, elbb-utbb indokolatlan antibiotikum kezelsekre kerl sor. A jelenlegi szablyozs a Western blot vizsglat elvgzsrl szl dntst a szakorvosokra bzza, ehelyett a laboratrium hatskrbe kellene utalni. A szerolgiai vizsglatok alkalmazsaDiagnosztikus clbl nem szabad szerolgiai vizsglatot vgezni klinikailag egyrtelm EM esetn, a kezels megkezdst, dzist, tartamt nem befolysolhatja a szerolgiai eredmny!Differencildiagnzis

A Lb - jellegzetes tneteinek fennllsa esetn - a klinikai kp alapjn krismzhet. Ilyen jellegzetes tnet az EM, a Borrelia lymphocytoma, az acrodermatitis chronica atrophicans s a Bannwarth-syndroma. Igen sok esetben azonban a Lb nem jr jellegzetes vagy diagnosztikus rtk tnettel: ilyenek a serosus meningitis, a facialis paresis, az arthralgia, a myalgia, a polyneuropathia s az arthritis. Az EM gyakorlott szakember szmra knnyen felismerhet, annak ellenre, hogy sokfle brbetegsg s fertzs okoz lassan nvekv, gyr alak brprt. Leggyakrabban a microsporiasist (tinea cutis), a granuloma anulart, az erythema nodosumot, a Schamberg purpurt, a sznyogcspst, a morphet s a fix gygyszerexanthemt krismzik tvesen Borreliafertzsnek. Amennyiben a javasolt antibiotikumok valamelyikre az erythema nem javul, nagy valsznsggel hibs volt a diagnzisunk. Az EM-t gyakran vlemnyezik allergis vagy gombs folyamatnak, vlik pkcsps kvetkezmnynek, a homogn, nagy kiterjeds formjt pedig erysipelasnak.

Az 5 cm-nl kisebb brelvltozs alapjn nem szabad diagnzist mondani. Ilyenkor 2-3 nap vrakozs megoldst jelent. Fontosabb a biztos diagnzis, mint a gyors! Bizonytalan diagnzis esetn nem szabad kezelst indtani!Meningitisszel ksrt, klnsen a pr nap alatt ktoldaliv vl facialis paresis esetn a diagnzis biztosra vehet, a szerolgiai eredmny bevrsa eltt is meg kell kezdeni a kezelst. Perifris facialis paresis esetn a meningitis legkisebb gyanjakor mr indokolt a gerinccsapols elvgzse. A recidivl facialis paresis viszont sohasem borreliafertzs kvetkezmnye. Polyneuropathia igen sok betegsgben fordul el. A hullmz lefolys, s a vndorl, aszimmetrikus lokalizci Lb mellett szl. Az ENG-n lthat axondegeneratio a borrelia-fertzs mellett, a myelinkrosods ellene szl. Amennyiben intrathecalis borrelia-antitest-termels kimutathat, a neuroborreliosis igazolt. Lyme arthritis csak a szerolgiai vizsglatok alapjn krismzhet. Lyme arthritisben mindig igen magas borrelia-IgG-szintet mrnk. IgM-vizsglatnak rtelme ebben a krformban nincsen. Gyorsult sllyedssel jr, lzzal indul, szimmetrikus polyarthritis sohasem Borreliafertzs kvetkezmnye. Ha a kullancscsps a hajas fejbrn van, occipitalis vagy nyaki nyirokcsom-duzzanatok keletkezhetnek. Amennyiben nem alakul ki a Rickettsia-fertzsekre jellemz eschar (7), felmerlhet Lb is, ami occipitalis kullancscsps esetn kpes hasonl nyirokcsom duzzanatokat okozni. Ilyen esetben mindkt krokoz irnyban ngy ht intervallummal vett kt vrmintn prhuzamosan vgznk savpr szerolgiai vizsglatot. Az egyik krokozval szemben csaknem mindig tudunk szeroprogresszit kimutatni, ez eldnti a diagnzist s a teendket. Egyb krkpekSzinte nincs olyan tnet, amit ne hoztak volna sszefggsbe Borreliafertzssel. Hypacusis, Alzheimer-kr, amyotrophis lateralsclerosis, epilepsia, opticus neuritis, trigeminus neuralgia, hepatitis, B-sejtes lymphoma, pseudotumor cerebri, klnbz psychosisok tbb kzlemnyben szerepelnek. Egyes brbetegsgek, mint pl. a morphea, a lichen sclerosus et atrophicus, az anetoderma, a hemiatrophia faciei vagy a Shulman-szindrma is sokak szerint Borreliafertzs kvetkezmnye lehet. Ezek a vlemnyek azonban tvedseken alapulnak. Borrelia eredet uveitis a lersok szerint lovakban gyakori, de emberben kivtelesen ritkn fordul el.

Terpia

Az EM tpusos tnett mutat betegeket minden tovbbi vizsglat (belertve a szerolgiai vizsglatokat is) bevrsa nlkl kezelni kell. Amennyiben a klinikai kp nem egyrtelm, nem szabad antibiotikum-kezelst kezdeni. Az indokolatlanul adott antibiotikum komoly krokat okozhat. A kezelsre hasznlhat antibiotikumokat (mindssze 5 molekulrl van sz!) az albbi tblzatban kzljk: IndikciFelnttgyermekTartamMegjegyzs

AmoxicillinEM, BL, ACA3x1000mg50mg/kg

(1ml/tskg)20 napKsi tpus cellulris allergia a 8. napon jelentkezik, gyakorisga 1%, rtalmatlan. Hasmens gyakori, spontn sznik.

Ids korban stomatitis (Duomox).

Cefuroxim EM, BL, ACA2x 500mgSzirupot ne!20 napViszonylag drga!

DoxycyclinEM, BL, ACA, arthritis, neuritis

Neuroborreliosis -c, ha ms nem adhat!2x 100mg

2x200mg!8 v alatt

csak, ha

nincs ms

lehetsg!40 napFnyrzkenyt hats. Nyron csak akkor rendeljk, ha ms nem adhat! A kezels idtartamban nincs konszenzus.

CeftriaxonNeuroborreliosis,gravidits,arthritis1x2000mg50mg/tskp,

max. 2g15 napDrga. Allergia a 10. nap utn enyhe, ismtelt adskor slyos lehet.

******************************************************************************

AzithromycinEM2x250mg10mg/tskpCsak, ha nincs ms lehetsg12 napViszonylag drga. Hasi panaszok gyakoriak. A kezels idtartamban nincs konszenzus.

Az amoxicillin gyorsan hat, ra kedvez, alig van mellkhatsa, a kezels alatt nincsenek trendi megszortsok, az egyb gygyszerekkel nem ad interakcit, farmakokinetikja kedvez, a kezels tartamban csaknem teljes az egyetrts. Emiatt EM-ban az elsnek vlasztand antibiotikum vlemnynk szerint az amoxicillin. Az US-ban 3x500mg-ot, mi (s sokan Eurpban) 3x1000mg-ot rendelnk 20 napon t. Az esetek 1%-ban a kezels 8. napjn morbilliform kitst okoz. Gyors metabolizmusa miatt 8 rnknt kell szedni. A clavulnsavval kombinlt amoxicillin ksztmnyek adsa Lb-ban indokolatlan s kros. A napi ktszeri adagolssal nem lehet tarts vr- s szveti szinteket elrni, emiatt a napi hromszori adagols a helyes. Az erythema migrans kezelsre ajnlhat egyb ksztmnyek hatkonysgban nincs tl nagy klnbsg. Kivtelt kpez az azithromycin, ez kevsb hatkony. A nemzetkzi ajnlsokban vezet helyen szerepel a doxycyclin. A kezels idtartamt illeten nincs egysges llspont, sokak szerint 14 napos kezels is elegend (8).

Fnyrzkenyt hatsa miatt nyron szedni nagyon kellemetlen. A doxycyclin bakteriosztatikus antibiotikum, lassabban hat, mint az amoxicillin. A doxycyclin ktszveti rintettsg (izom- s zleti fjdalmak), illetve hosszabb ideje fennll tnetek esetn indokolt. Adhat mg cefuroxim is, azonban ez viszonylag drga, a szirup vltozatt a gyermekek nagyobb rsze nem fogadja el. A penamecillin (Maripen) s vltozatai viszonylag drgk, sok tabletta bevtele szksges a hatkony dzis elrshez, s ez rontja a complience-ot. Csaknem minden esetben hasmenst okoz. Felezsi ideje akr 3x rvidebb, felszvdsa, biolgiai hasznosulsa lnyegesen rosszabb, mint az amoxicillin. Hasznlatnak ma mr nincs ltjogosultsga.Az erythromycin s a roxythromycin alkalmatlan a Lb gygytsra. A clarithromycin hatkonysgrl nem llnak rendelkezsre megfelel adatok. A minocyclin haznkban nincs trzsknyvezve, nincs elnye a doxycyclinnel szemben.A Lb-ban adhat ksztmnyek kzl a kzponti idegrendszerbe legjobban a ceftriaxon jut be. Neuroborreliosisban doxycyclin csak extrm nagy adagban (2x200mg/die) biztonsgos, azonban a mellkhatsok miatt a betegeknek csak egy rsze tudja ezt a krt teljesteni. Ezrt neuroborreliosisban csak penicillin- s cefalosporinallergia esetn indokolt adni. Mg ebben az emelt adagban sem minden esetben ri el a gerincfolyadkban a B. burgdorferi s.l. MBC-jt (9, 10).llatksrletben a gerincfolyadkban a szrumszint kevesebb mint 30-ad rsze rhet el doxycyclin alkalmazsa esetn (11). Ugyanakkor a ceftriaxon minden esetben jval meghaladja a gerincfolyadkban a Lyme spirochaeta MIC s MBC rtkeit (12, 13). Br jelentek meg ajnlsok, melyek szerint a 2x100mg doxycyclin is elegend neuroborreliosisban (14, 15) a hivatkozott tanulmnyok minsge s a farmakokinetikai adatok alapjn ezek hitelessge megkrdjelezhet. Cefotaxim is alkalmas a neuroborreliosis kezelsre, azonban a napi 3x-i adagols, a Borrelik a ceftriaxonhoz kpest sok esetben jval magasabb MBC rtke miatt alkalmazsnak nincs jogosultsga. Oralis penicillinek adsa neurolgiai formkban rtelmetlen. Reumatolgiai folyamatok esetn 2x100mg doxycyclin vagy 1x2g ceftriaxon vlaszthat. Terhesek kezelsre ceftriaxon javasolt. A fenti adagok msflszerest adjuk 90kp testtmeg felett, 120kp felett pedig a ktszerest. Kombinlt antibiotikum-kezels elnyt altmaszt vizsglatrl szl megbzhat klinikai tanulmny mg nem jelent meg. A fluorokinolonok a Lb-ban hatstalanok. In vitro krlmnyek kztt a fluorokinolon s a doxycyclin, illetve a fluorokinolon s a ceftriaxon egyttadsa kifejezetten javtja a borrelik tllsi eslyeit. Alapszably, hogy baktericid s bakteriosztatikus ksztmny (pl. ceftriaxon s doxycyclin) kombincija hatstalann teheti a kezelst. A kombinlt kezelsek feleslegesen sok mellkhatssal, indokolatlanul nagy anyagi rfordtssal s gyengbb gygyulsi eredmnyekkel jrnak. Metronidazol, tinidazol nem alkalmas a Lb kezelsre sem nmagban, sem kombinciban.

Semmilyen helyi antibiotikum- dezinficiens-, szteroid- vagy antihisztamin-kezelsnek nincs helye, st ezek kimondottan krosak, mert esetleg mdosthatjk a klinikai kpet, s ezzel rontjk a kezels sikernek megtlhetsgt. Lactobacillus ksztmnyek adsa rtelmetlen. A Lactobacillusok a Borrelia burgdorferinl jval rzkenyebbek az itt javasolt antibiotikumokra, emiatt azonnal el is pusztulnak. A fent megadott antibiotikum-krk valamelyikre egyltaln nem reagl folt nem lehet EM. Rosszul belltott diabeteses vagy egyb immunszupprimlt betegek s alkoholistk, valamint gravidk s idsek kezelse specialista feladata. Ezekben az esetekben baktericid hats antibiotikumokat kell vlasztani.A Herxheimer-reakci Lb-ban szinte mindig enyhe tnetekkel jr. Az amoxicillin- s a ceftriaxonkezels 2-4. napjn, illetve a doxycyclinkezels 7. napjn szokott kezddni. Az addig meglv panaszok felersdhetnek, esetleg jabb tnetek is megjelenhetnek, hemelkeds, slyos fradkonysg lphet fel. tmenetileg az erythema migrans lnkebb vlhat, nvekedhet, esetleg szrdhat. Az ltalnos tnetek napokig tarthatnak, a kezels vgig meg szoktak sznni.

Az EM loklis szteroidkezelse jelentsen megnveli a brbiopszis mintbl a Borreliatenyszts sikert, rendkvl lervidti a tenyszidt. Ennek alapjn valszn, hogy a szteroidkezels segti a fertzs generalizldst. Trdzleti arthritis esetn a reumatolgusok gyakorta alkalmaznak intraarticularisan szteroidot. Ez csaknem gygythatatlann teszi a Lyme arthritist. Ezt a megfigyelst llatksrletek is altmasztjk (16). Klinikai adataink azt igazoljk, hogy a kezeletlenl hagyott anyai Lb nveli a magzati szvdmnyek kockzatt, mg a parenteralis ceftriaxonkezels esetn magzatkrosodssal nem kell szmolni (17). Az els trimesterben adott amoxicillin nveli az ajak- s szjpadhasadkok kockzatt (18). Borreliafertzs miatt interruptit javasolni slyos szakmai hiba!ProfilaxisA korbban az US-ban trzsknyvezett vdoltst kivontk a forgalombl. A rendelkezsre ll adatok alapjn a kzeljvben nem vrhat Lb elleni vakcina kifejlesztse. A kullancscspst kvet profilaktikus antibiotikum kezelsnek a legtbb tanulmny szerint nagyobb a kockzata, mint a vrhat haszna. Elmleti veszlye egyrtelm: a kis adagban, rvid ideig adott antibiotikum nem kpes a krokoz elpuszttsra, viszont a tnetek elkensvel a diagnzist megnehezti. Irodalom

1. A Fvrosi Szent Lszl Krhz mdszertani levele: A Lyme borreliosis. Orv. Hetil. 1991; 132: 2441-2444

2. Lakos A.: A Lyme-betegsg (Lb) diagnzisa s kezelse. Hziorvos Tovbbkpz Szle. 1999; 4: 21-24.

3. Brouqui P, Bacellar F, Baranton G, Birtles RJ, Bjoersdorff A, Blanco JR, Caruso G, Cinco M, Fournier PE, Francavilla E, Jensenius M, Kazar J, Laferl H, Lakos A, Lotric Furlan S, Maurin M, Oteo JA, Parola P, Perez-Eid C, Peter O, Postic D, Raoult D, Tellez A, Tselentis Y, Wilske B.: Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe.

Clin Microbiol Infect. 2004; 10: 1108-32.4. Lakos A, Nagy Gy, Jankovics I, Csk M: A Borrelia burgdorferi (Lyme spirochaeta) els hazai izollsa kullancsokbl. Orv. Hetil. 1991; 132: 129-34.5. Lakos A, Ferenczi E, Komoly S, Granstrm M: Different B-cell populations are responsible for the peripheral and intrathecal antibody production in neuroborreliosis. Int Immunol. 2005; 17: 1631-1637.6. Lakos A, Reiczigel J, Solymosi N: The positive predictive value of Borrelia burgdorferi serology in the light of symptoms of patients sent to an outpatient service for tick-borne diseases. Inflamm Res. 2010; 59: 959-964.7. Lakos A: Tick-borne lymphadenopathy (TIBOLA). Wien Klin Wochenshr 2002; 114: 648-654.

8. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS, Krause PJ, Bakken JS, Strle F, Stanek G, Bockenstedt L, Fish D, Dumler JS, Nadelman RB. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006; 43:1089-1134.

9. Karlsson M, Hammers S, Nilsson-Ehle I, Malmborg AS, Wretlind B. Concentrations of doxycycline and penicillin G in sera and cerebrospinal fluid of patients treated for neuroborreliosis. Antimicrob Agents Chemother. 1996; 40: 1104-1107.

10. Baradaran-Dilmaghani R, Stanek G. In vitro susceptibility of thirty Borrelia strains from various sources against eight antimicrobial chemotherapies. Infection 1996; 24: 6063.11 Kleibeuker W, Zhou X, Centlivre M, Legrand N, Page M, Almond N, Berkhout B, Das AT. A sensitive cell-based assay to measure the doxycycline concentration in biological samples. Hum Gene Ther. 2009; 20: 524-30.

12. Cadoz M, Denis F, Guerma T, Prince-David M, Diop Mar I. Bacteriological, pharmacological and clinical comparison between amoxycillin and ceftriaxone in the treatment of 300 purulent meningitis. Pathol Biol (Paris). 1982; 30: 522-525.

13. Millner MM, Thalhammer GH, Dittrich P, Spork KD, Brunner M, Georgopoulos A. Beta-lactam antibiotics in the treatment of neuroborreliosis in children: preliminary results. Infection. 1996; 24: 174-177.

14 Mygland A, Ljstad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2010; 17: 8-16.

15. Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian E, Belman AL, Dotevall L, Wormser GP, Krupp L, Gronseth G, Bever CT Jr. Practice parameter: treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2007; 69: 91-102.16. Straubinger RK, Straubinger AF, Summers BA, Jacobson RH. Status of Borrelia burgdorferi infection after antibiotic treatment and the effects of corticosteroids: An experimental study. J Infect Dis. 2000; 181: 1069-1081.

17. Lakos A, Solymosi N. Maternal Lyme borreliosis and pregnancy outcome. Int J Infect Dis. 2010; 14 :494-498.

Puh EH, Szunyogh M, Mtneki J, Czeizel AE. Drug treatment during pregnancy and isolated orofacial clefts in Hungary. Cleft Palate Craniofac J. 2007; 44: 194-202.

PAGE 2