LUPUS, SAPL ET GROSSESSE, modalités de surveillance et de la prise en charge Dr Véronique Le Guern Médecine Interne- Hôpital COCHIN Centre de référence Maladies Auto-immunes Rares DU Maladies systémiques 12 sept 2014
LUPUS, SAPL ET
GROSSESSE, modalités de surveillance et de la prise en charge
Dr Véronique Le Guern
Médecine Interne- Hôpital COCHIN
Centre de référence Maladies Auto-immunes Rares
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Lupus, SAPL et grossesse,
modalités de surveillance et de la
prise en charge
• Lupus et grossesse • Les risques
• La consultation préconceptionnelle
• Les modalités thérapeutiques
• Lupus néonatal
• SAPL et grossesse • Les phénotypes cliniques
• Les modalités thérapeutiques
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Lupus et grossesse
• La grossesse : longtemps déconseillée
• Risque de poussées
• Augmentation de la morbimortalité
• Maternelle
• Fœtale
• Aujourd’hui :
• Plus de 90% de naissances vivantes
• 80 % des grossesses : sans évènements
Buyon JP, ACR 2011, abstract 1707
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Mais tout n’est pas rose ….(1)
• Chiffres aux Etats-Unis : morbimortalité fœtale et maternelle
augmentée
• 13555 grossesses lupiques
• 16 700 000 grossesses
• Mortalité maternelle X 20
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Clowse ME, Am J Obstet Gynecol, 2008:199;127 Chakravarty, E Arthritis Rheumatism, 2006, 54; 899
Mais tout n’est pas rose ….(2)
• Les patientes lupiques:
• Moins de naissances vivantes que dans la population générale
• 339 patientes
• 313 naissances / 479 attendues- SIR 0,65
• Taille des familles plus petite
• Moins d’enfants qu’elles ne le désirent
• Plus de pertes fœtales
Clowse ME, Arthritis care and research, 2012,64; 668
Vinet E, Arthritis care and research, 2011,63; 1068
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Un peu de physiopathologie…
• Adaptations immunologiques au cours de la grossesse
normale / tolérer le fœtus
• Modifications des populations lymphocytaires
• Polarisation de type TH2 chez la mère
• au niveau systémique
• au niveau de l’interface fœto-maternelle
• Modifications du profil cytokinique
• Production d’inhibiteurs du complément au niveau placentaire
• Régulation de molécules exprimées par les cellules trophoblastiques
Lateef A, 2012, Nature Reviews, advance on line publication
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Grossesse, tolérance immunitaire IL10 • Impliquée dans la survenue de poussée de lupus et corrélée à
l’activité de la maladie
• Elle diminue l’activité macrophagique et la présentation antigénique
• Elle stimule les lymphocytes B et la production d’anti-DNA
Park YB et Al, Clin Exp Rheumatol, 1998,16;283
Beebe AL et Al, Cytokine groth facto rewiew, 2002,13;403
Hormones sexuelles et système immunitaire
• Influence des hormones sexuelles sur l’évolution des
maladies auto-immunes
• Œstrogènes : augmentent la réponse immunitaire
• Androgènes : diminuent la réponse immunitaire
• Récepteurs aux œstrogènes à la surface des cellules du
système immunitaire
RE
a
RE
b Lymphocytes B
Lymphocytes T CD8
Monocytes
Neutrophiles
Cellules NK
Cellules dendritiques
Lupus et fertilité
• Comparable patientes/contrôles
• Infertilité ou hypofertilité:
• liée à une insuffisance ovarienne d’origine médicamenteuse
(Cyclophosphamide)
• Liée à une insuffisance rénale sévère
AMH (hormone anti-mullerienne) et lupus
• Etude ancillaire de l’étude PLUS • 112 patientes < 40 ans
• 56 antérieurement traitées par EDX
• 56 non traitées par EDX • Taux d’AMH plus bas de façon significative chez les patientes traitées par
EDX, et patientes > 30 ans
• 38/112 patientes ont souhaité une grossesse, 32 grossesses (84.2%)
• Risque d’échec de la grossesse corrélé à la dose cumulée d’EDX/ âge
• Mais pas au taux d’AMH
• Etude chinoise • 216 patientes
• AMH plus basse chez les patientes exposées à l’EDX (p<0,04)
• <30 ans et 5,9 g d’EDX dose cumulée. Risque AMH indétectable • Sensibilité 0,75
• Spécificité 0,80
Mok CC, arthritis and rheumatism, 2013, 65(1) 206
Morel N; JCEM, 2013 Sep;98(9):3785-92.
• Traitements de la stérilité : • Augmentation exponentielle du taux d’œstradiol
• Risque de poussées lupiques et thromboses
• A proposer après un diagnostic précis de la stérilité
• Au sein d’une équipe rodée
• Sous couvert d’un traitement optimisé • Maintien du Plaquenil
• Introduction d’une corticothérapie
• ±HBPM/Aspegic
Lupus et fertilité
Le Thi Huong, Ann Med Int, 2003,154;45-50
Complications de la grossesse lupique
Grossesse / Lupus
Poussées
•Systémiques
•Rénales
Lupus / Grossesse
Morbimortalité
•Maternelle
•Fœtale
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• Modifications physiologiques en cours de grossesse:
• Arthralgies
• Signes généraux (fatigue, œdèmes)
• Anémie modérée, thrombopénie modérée
• Protéinurie de faible abondance < 300 mg/24h
• Peut rendre difficile l’évaluation de l’activité de la maladie
Lateef A, 2012, Nature Reviews, advance on line publication
Grossesses lupiques et poussées
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Grossesses lupiques et Poussées
Cohorte période Nbre de
grossesses
Poussées (%)
Registre français 1994 1987-1992 103 34/75 (45%)
Cortez-Hernandes 2002 1984-1999 103 39/103 (39%)
Clowse 2005 1987-2002 267 51/267 (21%)
Carvalheiras 2010 1993-2007 51 16/51 (31%)
Le Thi Huong Du, revue de médecine interne, 1994, 15; 306
Cortez-Hernandes, Rheumatology, 2002, 41; 643
Carvalheiras G, Clin Rev Allergy Immunol, 2010, 38;302
Clowse ME, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Grossesses lupiques et Poussées
Cohorte période Nbre de
grossesses
Poussées (%)
Registre français 1994 1987-1992 103 34/75 (45%)
Cortez-Hernandes 2002 1984-1999 103 39/103 (39%)
Clowse 2005 1987-2002 267 51/267 (21%)
Carvalheiras 2010 1993-2007 51 16/51 (31%)
Le Thi Huong Du, revue de médecine interne, 1994, 15; 306
Cortez-Hernandes, Rheumatology, 2002, 41; 643
Carvalheiras G, Clin Rev Allergy Immunol, 2010, 38;302
Clowse ME, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521
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Quels types de poussées ?
• Le plus souvent : poussées cutanées et/ou articulaires
modérées, peu sévères
• Poussées sévères rapportées dans 10 à 40% des patients
selon les séries
• La fréquence de ces poussées est d’autant plus faible que
la maladie est calme et bien contrôlée avant la grossesse
Khamashta MA, best practice and research, 2006,20;685
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• lupus actif avant la
grossesse :
• Aggravation de la maladie
chez 58% des patientes
• 42% de pertes fœtales
• lupus quiescent avant la
grossesse :
• Aggravation de la maladie
chez 8% des patientes
• 11% de pertes fœtales
Clowse ME, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521
Impact de l’activité du lupus sur la grossesse
Etude sur 267 grossesses
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Quand surviennent les poussées ?
Etudes 1er T 2ème T 3ème T PP
Clowse 2005 14/173 (8%) 23/221 (13%) 29/213 (14%) -
Carvalheiras
2010 1/51 (2%) 7/51 (14%) 3/51 (6%) 5 (10%)
Clowse et Al, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521
Carvailheiras et Al, Clinic Rev Allerg Immunol, 2010, 38;302
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Quand surviennent les poussées ?
20 SA 32 SA Post P
Poussées
modérées 6% 5% 8%
Poussées
sévères 0% <1% 1,5%
Etude PROMISSE :
Predictors of pRegnancy Outcome :
bioMarkers In antiphospholipid Syndrome and Systemic lupus Erythrmatosus
étude multicentrique observationnelle prospective - 2003
2008 : 198 grossesses
Salmon J, ACR 2008, abstract 1708
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Grossesses lupiques et poussées rénales
• Un ATCD de néphrite lupique :
• Augmente le risque de poussées systémiques
• Augmente le risque de poussées rénales
• Néphrite lupique active :
• Risque de pertes fœtale au 1er T : de 8 à 36%
• HTA
• Bon pronostic de la grossesse en cas de néphrite lupique
• en rémission complète
• avec fonction rénale normale
Gladman D, journal of rheumatology, 2010, 37; 754
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Cohorte
Nbre
grossesses
/patientes
Néphrites Poussées
non rénales
Poussées
rénales
Bramham
2011 107/83
43 néphrites 14 (36%) 6(14%)
64 sans néphrites 25 (40%) 1 (1,5%)
Saavedra
2012 95 /92
35 néphrites
19 (54,2%)
16 (45,7%)
60 sans néphrites
15 (25%)
4 (6,6 %)
Bramham K, journal of rheumatology, 2010, 37; 754
Saavedra M, Clin Rheumatol, 2012, 31: 813
Grossesses lupiques et poussées rénales
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Cohorte
Nbre
grossesses
/patientes
Néphrites Poussées
non rénales
Poussées
rénales
Bramham
2011 107/83
43 néphrites 14 (36%) 6(14%)
64 sans néphrites 25 (40%) 1 (1,5%)
Saavedra
2012 95 /92
35 néphrites
19 (54,2%)
16 (45,7%)
60 sans néphrites
15 (25%)
4 (6,6 %)
Bramham K, journal of rheumatology, 2010, 37; 754
Saavedra M, Clin Rheumatol, 2012, 31: 813
Grossesses lupiques et poussées rénales
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Distinction néphrite lupique/prééclampsie
• Parfois difficile
• HTA, OMI, protéinurie
• Mais : traitement très différent…
• Prééclampsie : délivrance
• Néphrite lupique : CT +/- immunosuppresseurs
Prééclampsie Poussée de lupus
Les facteurs de risques
1ère grossesse Oui Pas d’impact Antécédent de préeclampsie
Oui Pas d’impact
Grossesses multiples Oui Non connu Antécédent de néphrite lupique
Oui Oui
Terme de la grossesse Après 20 SA, le plus souvent après 30SA
A n’importe quel moment
Les données biologiques
Protéinurie o Mode d’installation o débit
Brutal
Important
Progressif ou brutal
Variable Sédiment urinaire actif (hématurie, leucocyturie)
Absent Présent
Thrombopénie Présente Peut être présente Anti-DNA natifs Absents Le plus souvent
présents Complément (C3, C4) Le plus souvent normal Le plus souvent bas Test de Coombs direct négatif Peut être positif ASAT ALAT Elevées Normales Uricémie élevée normale sFlt-1 (soluble FMS-like tyrosine kinase 1)
élevé Non connu
PGIF (placental growth factor)
bas Non connu
Les données cliniques
Hypertension artérielle Elevée Elevée Les signes dermatologiques Absents Peuvent être présents Les signes articulaires Absents Peuvent être présents
Facteurs de risque de poussées de lupus
1. Maladie active avant la grossesse
2. Maladie très active dans les années précédent la
grossesse (rein…)
3. Arrêt du PLAQUENIL avant la grossesse
Clowse ME, Arthritis Rheumatism, 2006, 54 (11); 3640
Le Guern, Pannier, Goffinet, Presse Med, 2008
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Morbidité/mortalité maternelle
• 13 700 000 de naissances / 13 555 patientes lupiques de
2000 à 2003
• Mortalité maternelle X 20
• Comorbidités (HTA, diabète, Insuffisance rénale)
• Complications médicales (thromboses, hémorragies, infections)
• Complications obstétricales (PE, prématurité, césariennes)
Clowse ME, Am J Obstet Gynecol, 2008:199;127
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Complications médicales
Clowse ME, Am J Obstet Gynecol, 2008:199;127
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Complications obstétricales
• Préeclampsie
• 22 % des patientes lupiques vs contre
7,6% dans la population générale
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• Pertes fœtales
• Avant 1975 : 43 % de pertes fœtales
• 2000-2003 : 17 % de pertes fœtales Clark, 2005, J Rheumatol, 32, 1709
Ruiz-Iraztorza, 2011, eur J Clin Invest, 41;672
• Prématurité
• Le plus souvent induite
• Près de la ½ des grossesses < 37 SA
Lateef A, 2012, Nature Reviews, advance on line publication
Facteurs de risque
•Néphrite lupique
•Maladie active
•APL
•HTA
•Protéinurie
•Diminution du complément
Complications obstétricales
• 95 grossesses lupiques / 375 grossesses appariées
• Plus de complications pendant la grossesse :
• Pré-éclampsie et éclampsie : OR = 2.16 (95% CI 1.10-4.21)
• Césariennes : OR = 3.47 (95% CI 1.67-7.22)
• Prématurité : OR = 6.17 (95% CI 3.28-7.22)
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Barnabe C, 2011, International Journal of Rheumatology, vol 2011 article ID 345727
Complications obstétricales : f. prédictifs
• Malgré une activité faible de la maladie, les grossesses
lupiques sont plus compliquées
• 40 grossesses chez 39 patientes
• Activité faible/modérée du lupus
• Prématurité chez 9/38 (23,7%)
• C4 bas : seul marqueur d’activité associé la prématurrité
• Ferritine élevée et Oestradiol bas : associé à la prématurité
• Uricémie élevée : corrélée à la prématurité
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Clowse M , 2013, Ann Rheum Dis, 2013; 72 : 1536
2ème chance…étude australienne 2001-2009
• 675 patientes lupiques
• 313 1ères grossesses
• 177 patientes : 2ème
grossesse
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• 10/177 (5.6%) : mort
périnatale
• Chez ces 10 patientes
• 2ème grossesse
• 9 enfants vivants (90%)
Shand A , 2013, Ann Rheum Dis,; 72 : 547
Prise en charge d’une grossesse lupique
• Consultation préconceptionnelle
• surveillance clinique mensuelle • Signes cliniques d’activité
• TA
• Observance des traitements
• Surveillance biologique mensuelle • Paramètres habituels (BU, protéinurie, sédiment urinaire) ionogramme,
fonction rénale, bilan hépatique, hémogramme)
• Complément, C3
• Anticorps anti-ADN natif
• Échographique : une échographie/doppler • 12 SA, Puis 16 à 18 SA, Puis toutes les 4 semaines
• Doppler utérin, index de résistance, notch
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C3 et anti-ADN
• Augmentation physiologique du complément de 10 à 50 % en cours de grossesse
• Interprétation plus difficile en cours de grossesse • Anormalement normal
• Bas (consommation voie classique)
• Complément bas et anticorps anti-ADN natif positifs au cours du 2ème trimestre: • Corrélé à la survenue de complications obstétricales
• Pertes fœtales
• Prématurité
• D’avantage si le lupus est cliniquement actif
Clowse ME, 2011, J of Rheumatol, 38: 1012
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• Une des clés du succès de la grossesse
• Idéalement, à proposer à toutes patientes avec un diagnostic
de lupus avant d’envisager une grossesse
• Ne s’applique pas aux patientes chez qui la grossesse va
révéler la maladie
• 13/267 (5%) grossesses de la Hopkins Cohort Lupus
La consultation préconceptionnelle
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Clowse ME, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521
La consultation préconceptionnelle :
Qui sont les acteurs ?
• Le médecin spécialiste du lupus
• Rhumatologue
• Médecin Interniste
• Dermatologue
• Néphrologue
• Le gynécologue obstétricien
• L’anesthésiste
• Le pédiatre
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• D’anticiper les problèmes
• D’informer la patiente et son entourage
• de la surveillance envisagée
• des risques éventuels
• De rassurer la patiente et son entourage
• De planifier la prise en charge médicale
• choix de la maternité
• mise en place de la prise en charge multidisciplinaire
La consultation préconceptionnelle :
son rôle :
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
La consultation préconceptionnelle :
Ses objectifs
• Préciser l’histoire du lupus, son phénotype, d’évaluer les séquelles éventuelles • Rein
• APL/ anti-SSA
• Déterminer l’activité actuelle de la maladie • Score d’activité
• Rechercher d’éventuelles pathologies auto-immunes associées • Thyroïde, APL
• Préciser les antécédents obstétricaux
• Adapter le traitement médical en vue de la grossesse
• Vérifier le statut vaccinal de la patiente
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Les traitements de fond (1)
• Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®) :
• À maintenir, ou éventuellement à initier
• Réévaluer une éventuelle contre-indication ophtalmologique
• Consultation ophtalmologique/fond d’œil/CV central
• ERG multifocal
• Proposer un dosage : • Permet de vérifier l’observance
• D’adapter éventuellement la posologie
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• Corticoïdes :
• Inactivés au niveau placentaire
• Maintenir la dose minimale efficace
• Pas de raison d’augmenter une posologie stable en début de
grossesse (5 à 10 mg) si la maladie est calme
• Immunosuppresseurs :
• Arrêt méthotrexate / MMF(Cellcept®) - délai 3 mois,
• relais par Azathioprine (Imurel®)
• Maintien de l’ Azathioprine, notamment en cas d’antécédent
d’atteinte rénale
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Les traitements de fond (2)
Traitements associés
• Antihypertenseurs :
• Arrêt si possible des IEC/sartans
• À remplacer par d’autres types de molécules : ALDOMET®,
TRANDATE®, Inhibiteurs calciques
• Arrêt d’une statine
• Supplémentation en Acide folique
• Traitement antérieur par du méthotrexate
• Aspirine : quasi systématique au cours du lupus en
prévention de la prééclampsie
• HBPM en fonction du statut APL/ATCD thromboembolique
de la patiente
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Au terme de cette consultation
• Lupus quiescent depuis au moins 6 mois
• Adaptations mineures du traitement
• Si SAPL Associé :
• rédaction de l’ordonnance d’héparine en relais des AVK
dès l’obtention d’un test de grossesse positif
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
• Grossesse à différer de quelques semaines ou de quelques mois
• Notion d’une poussée récente • Glomérulonéphrite lupique
• Autre type de poussées
• Adaptation d’un traitement • Introduction de Plaquenil®
• Switch MMF (Cellcept®) / Azathioprine (Imurel®)
• Arrêt d’un IEC/Sartan
Au terme de cette consultation
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
• Grossesse à déconseiller
• Poussée rénale ou systémique très sévère
• Insuffisance rénale chronique
• HTA mal équilibrée
• HTAP
• Insuffisance respiratoire restricitive sévère
• Cardiopathie sévère
• ATCD obstétrical très sévère (HELLP syndrome,
syndrome catastrophique des APL, MAT)
Au terme de cette consultation
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« Lupus néonatal »
• Lié aux anticorps anti-SSA et anti-SSB
• Manifestations classiques :
• Atteinte cutanée : transitoire
• Atteinte hépatique
• Atteinte hématologique
• BAVc (1-2 %) : définitif
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
« Lupus néonatal »
BAVc : sur cœur sain et définitif.
• 1 à 2 % des grossesses avec connectivite et anti-SSA
• Récidive : 17 à 20 %
• entre 16 et 24 SA (progression en moins d’1 semaine)
• Mortalité : 16-19 %
• Pacemaker : 63 %
• cardiomyopathies tardives : 10, 15, ? %
• fibroélastose endomyocardique
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
« Lupus néonatal »
•BAVc : • 1 à 2 %, sur cœur sain, définitif.
• Entre 16 et 24 SA
Rythme auriculaire: 135/min Rythme ventriculaire: 43/min
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Observatoire du lupus néonatal
• Institué sous l’égide de la SNFMI et avec le soutien du CRI
• Les BAVc et les lupus néonataux cutanés liés aux anticorps
maternels anti-SSA ou anti-SSB.
plus de 200 cas de BAV
qui seront soumis pour publication
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
• SAPL : une des plus importantes causes curables
de fausses couches (FCS) précoces récurrentes.
• Patientes avec FCP récurrentes :
• Prévalence de SAPL = 10-15%
• Patientes avec SAPL non traitées:
• Taux de FCP = 25 à 67%
Le Syndrome des Anti-Phospholipides (SAPL)
Branch, lupus 2010, 19:446-452
Empson M, Obstet Gynecol 2002; 99(1):134-44
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
SAPL : Les critères cliniques
• Thrombose(s) artérielle(s) et/ou veineuse(s) et/ou microvasculaire(s):
• Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle ou veineuse
• La thrombose doit être confirmée par Doppler ou par des données histopathologiques
• Evènements obstétricaux • Au moins une mort fœtale (> 10 SA)
• Au moins une naissance prématurée (avant 34 SA) d’un enfant morphologiquement normal
• Ou au moins 3 fausses-couches précoces (< 10 SA) sans autre cause par ailleurs
Miyakis et Al, J Thrombosis Haemostasis, 2006, 295-306
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
SAPL : Les critères biologiques
• Anticoagulant circulant de type lupique dépisté selon les
recommandations de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (à 2 reprises espacées de 12 semaines)
• Ac anticardiolipines IgG et/ou IgM à titre moyen ou élevé
(> 40 UGPL ou UMPL ou > 99° percentile) détecté par un test ELISA standardisé , à 2 reprises espacées de 12 semaines
• Ac antib2GP1 IgG et/ou IgM (> 99° percentile) détecté par
un test ELISA standardisé, à 2 reprises espacées de 12 semaines
Miyakis et Al, J Thrombosis Haemostasis, 2006, 295-306
SAPL = 1 CRITERE CLINIQUE + 1 CRITERE BIOLOGIQUE
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Complications obstétricales du SAPL
• Infertilité
• Sur le plan fœtal
1. FCP récurrentes
2. Pertes fœtales
3. prématurité
• Sur le plan maternel
1. Pré-éclampsie
2. Eclampsie
3. HRP
4. HELLP
• FCP et thromboses : 2,5 à 5% des patients
Danza, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Feb;26(1):65
Infertilité
• Rôle sur la nidation placentaire?
• Liaison b2GPI/trophoblaste, reconnaissance par Ac antib2 GP1, diminution de
synthèse de bHCG
• Difficulté de placentation, pertes fœtales
• Stérilité primaire : prévalence d’APL estimée entre 24 et 42%
Balasch J, Hum Reprod 1998; 13(5):1180-3
Di Simone N, Ann Rheum Dis 2005; 64(3):462-7
• SAPL : une des causes de FCP récurrentes, accessible à un traitement
• Patientes avec FCP récurrentes :
• Prévalence de SAPL = 10-15%
• Patientes avec SAPL non traitées:
• Taux de FCP = 25 à 67%
Fausses couches précoces (FCP)
Branch, lupus 2010, 19:446-452
Empson M, Obstet Gynecol 2002; 99(1):134-44
Suivi à 10 ans de cette cohorte
• 188 grossesses chez 127
patientes
• Taux de n. vivantes = 72.9%
(137/188)
• 48,2% (66/137) = prématurité
• 26,3% (36/137) = RCIU
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Cervera R, Ann Rheum Dis. 2014 Jan 24.
Présentations cliniques du SAPL variées
• Mécanismes physiopathologiques identiques?
Thromboses
artérielles/veineuses
Complications fœtales
FCP récurrentes
Complications obstétricales
Pré éclampsie
Eclampsie
HELLP
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Groupe 1:
FCS récurrentes
Groupe 2:
Pertes fœtales
tardives > 10SA
et complications 2ème
& 3ème trimestre
Groupe 3:
SAPL thrombotique
± obstétrical
3 groupes
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Plus de lupus La biologie est la même
Groupe 1:
FCS récurrentes
Groupe 2:
Pertes fœtales tardives >
10SA
et complications 2ème & 3ème
trimestre
Groupe 3:
SAPL thrombotique
± obstétrical
DU Maladies systémiques 12 sept 2014
Donc….
• SAPL thrombotique (groupe 3) :
• plus de complications obstétricales par rapport aux groupes I et II
• Association Aspirine/HBPM :
• amélioration du pronostic obstétrical chez les patientes (groupe II)
• avec ATCD de pertes fœtales tardives
• ou d’évènements liés à une dysfonction placentaire
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Etude PROMISSE
144 patientes APL +
• Pas d’ACC : 2/76 (3%) d’accidents obstétricaux
• Versus 25/64 (39%) dans le groupe avec ACC (p<0,0001)
• Aucun risque similaire si ACL ou anti-b2 GP1 à titres élevés
Anticoagulant circulant : meilleur prédicteur
de complications obstétricales APL
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144 patientes APL +
• ATCD de thrombose : 52% d’accidents obstétricaux
• Versus 13% dans le groupe sans thrombose (p<0,0001)
• Lupus: 23% d’accidents obstétricaux versus 17% si
pas de lupus (significatif en multivarié)
Attention si thrombose ou si lupus associé
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SAPL et grossesse, profil d’autoanticorps
• 109 grossesses traitées chez 93 patientes avec SAPL primitif
• 3 facteurs associés à un pronostic fœtal défavorable :
• Anticoagulant circulant
• Triple positivité
• ATCD de thrombose
Ruffatti, 2010, Arthritis Care res; 62:302-307
Pronostic obstétrical, titre des APL • Des données controversées
• Etude rétrospective
• Comparaison de 2 groupes • APL titres élevés (n=20) / APL positifs (n=35)
• toutes traitées par asp/HBPM
• Le risque d’évènement obst/fœtal : RR =5,7 groupe titre élevé
Simchen M, AOGS, 2011, 1428-1433
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1. Améliorer le pronostic maternel, fœtal et néonatal en
prévenant les pertes fœtales, la pré éclampsie, la
prématurité
2. Réduire voire éliminer le risque thrombotique maternel
lié au SAPL durant la grossesse
3. Malgré le traitement : 70% de naissances vivantes
dans les différentes séries
Les objectifs du traitement anticoagulant
Les situations spécifiques : antiphospholipides
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Pertes fœtales: aspirine seule
• Début en préconceptionnel
Empson M, Cochrane Database Syst Rev 2005;18
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FCP/ traitements : aspirine + héparine (HNF/HBPM)
Ziakas P, Obstetrics & gynecology, 2010; 115:1256-62
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Aspirine/Héparine : diminution des pertes fœtales de 54 %
Empson M, Cochrane Database Syst Rev 2005;18
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• Protéines du complément (C3a et C5a) : médiateurs des pertes fœtales
liées aux APL
• L’héparine préviendrait les pertes fœtales par son action anti-
complément et non pas par son effet anti-coagulant
• Non obtenu avec d’autres types d’anticoagulants (hirudine,
fondaparinux)
G. Girardi, Nat Med, 2004 Nov, 10(11), 1222-6
Héparine : anti-complément?
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Prise en charge pratique 4 situations envisagées
APL +
Pas de grossesse
antérieure
APL +
1 seul épisode
de FCP
SAPL veineux
ou artériel
SAPL obstétrical
défini
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Situation 1 : SAPL obstétrical défini :
APL + évènements obstétricaux
• Apport des études randomisées
• supériorité indiscutable de l’association aspirine/héparine
• HBPM +++ / HNF : moins d’effets indésirables
• Aspirine en préconceptionnel
• HBPM dès confirmation de grossesse : enoxaparine 4000 UI/j, 6000 UI/j si poids > 80kg
• Si ATCD de FCP sous ce traitement : doses curatives 2 injections par jour
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Situation 2 : SAPL thrombotique artériel ou veineux
• Anticoagulation efficace avant la grossesse par AVK
(embryonopathie entre 6ème et 12ème semaine puis
anomalies SNC)
• Dès l’obtention d’un test de grossesse positif : HBPM à
doses curatives en 2 injections (enoxaparine) avec
surveillance de l’activité antiXa (cible 0,7 à 0,9 UI/l)
• + Aspirine faible dose 100 mg/jour
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Situation 3 : APL + et un seul épisode de FCP
• Situation plus délicate non abordée dans les études randomisées
• Un seul épisode de FCP : difficile de le rapporter à la seule positivité des APL (qui doivent être contrôlés à 2 reprises)
• Médecins interrogés : 92% prescrivent de l’aspirine seul
• Faible titre d’anticardiolipines/ ACC ….
Erkan D, Rheumatology, 2008; 47(suppl 3): iii23-7
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Situation 4 : APL+ et pas de grossesses antérieures
• Situation fréquente
• LES :
• Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®) certainement
• diminution de l’activation plaquettaire par les ACL
• + Aspirine
• Pas de LES ni d’autres maladies autoimmunes : • contrôle titre des APL (à 12 semaines)
• Surveillance simple
• 85% des médecins interrogés prescrivent de l’aspirine…
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• 18 patientes
• Sapporo +
• Au moins 1 échec de grossesse sous aspirine/heparine
• 10 mg prednisone de test + à 14 SA
• 23 grossesses
• 14 (61%) naissances vivantes, dont 8 non compliquées
• 8 FCP
• 0 MFIU
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Traitements adjuvants
• Traitements adjuvants (en plus du traitement conventionnel)
• Prednisone / IgIV/ Plasmapheresis
• Plus de naissances vivantes dans le groupe SAPL thrombotique +
triple positivité
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GR2 : Etude prospective observationnelle sur grossesse et
maladies systémiques / auto-immunes
•Une 20aine de maladies auto-immunes et autres
•Un eCRF « intuitif »
•Sous l’égide de la SNFMI
•Mise en place prochaine
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