Lupus Eritematoso Sistemico y Embarazo

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Las enfermedades reumaticas pueden influenciar en la reproduccion, el curso del embarazo y el desarrollo del feto.

Estas enfermedades por si mismas pueden modular su actividad en terminos de mejoria o exacerbacion de sintomas.

LES y Embarazo

LES y Embarazo

Rheumatic Diseases and pregnancy. Märker-Herman E, and Fischer-Betz Rebeca. Curr Opin Obstet Gynecol 2010

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Es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune, de etiología desconocida en la que hay daño celular y tisular por autoanticuerpos y que cursa con un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

La enfermedad es multisistémica, aunque al principio pueda afectarse sólo un órgano.

Guia Clinica LES 2011; del Grupo de Estudio de Enfermedades Autoinmunes Sistemicas (GEAS) de la Sociedad

Española de Medicina Interna (SEMI)

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• 10+frec personas con familiar dx LES.

• + concordancia gemelos homocigotos.

• HLAII (HLA DR2-DR3) raza blanca y negra

• Deficiencia de complemento (C2) Genéticos

• Mujeres; menarquia, embarazo, postparto.

• Anticonceptivos (estrógenos) Hormonales

• Luz solar (exacerbaciones)

• Cadmio, mercurio oro, sílice pesticidas y polivinilo

• Medicamentos Ambientales

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/reumatologia/lupus.htm

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Incidencia: 2.4 a 4 / 100.000 hab. por año

Afecta más a las mujeres que a los hombres (9:1)

Edad Reproductiva

3 a 6 veces más frecuente en negros

2 a 5 veces más frecuente en orientales

Se estima que hay 4.500 embarazos en mujeres con LES cada año en los Estados Unidos

Tasa de supervivencia es de 85-92% después de 10 años

Guia Clinica LES 2011; del Grupo de Estudio de Enfermedades Autoinmunes Sistemicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)


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Manifestaciones Clínicas %

Síntomas constitucionales 80-90%

Afectación articular 80-95%

Eritema malar 55-65%

Lupus discoide 15-25%

Afectación renal 28-42%

Fenómeno de Raynaud 24-34%

Serositis 36-55%



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Anemia hemolítica

Leucopenia con linfopenia (característico)

Trombocitopenia

Antibodies against nuclear antigens (ANA) +

Anti-DNA

Títulos altos son específicos para LES

Complemento

bajo

Mejores

marcadores

de actividad

de la

enfermedad


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http://www.patologia.es/volumen42/vol42-num2/42-2n13.htm

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El embarazo en mujeres con LES debería considerarse de ALTO RIESGO y tener un seguimiento estrecho y multidisciplinario

En todos los casos debe planificarse conjuntamente con el obstetra la evaluación preconcepcional y el seguimiento gestacional de forma

coordinada


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Daño renal en los 4 meses antes o tratamiento con diálisis

Aumento sostenido de la presión arterial

Tratamiento IS tipo: Azatriopina, Metotrexato, ciclofosfamida y no es posible suspenderlo

Miocarditis, pericarditis, hipertensión pulmonar


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El embarazo debe ser considerado como un periodo de alto riesgo en el curso de la enfermedad con un

gran numero de potenciales complicaciones que pueden influir en la actividad de la enfermedad y el

desarrollo normal del embarazo


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No existe un consenso sobre el riesgo de desarrollar lupus durante el embarazo.

Recientemente se ha considerado que el embarazo podría agravar la actividad de la enfermedad.

Puede estallar en cualquier periodo del embarazo

Si la enfermedad está inactiva en la concepción, el riesgo de brotes es reducido en comparación si está activa o si no ha tenido controles preconcepcionales.

Pregnancy and rheumatic diseases M. Gayed and C. Gordon 2007. Oxford University. British Society for Rheumatology

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USA Study

-> 13555 partos en mujeres con dx de LES Pacientes sin LES

Diabetes Mellitus Hipertensión Hipertensión pulmonar Falla renal Síndrome Anti fosfolípido Preeclampsia 22,5% RCIU Parto prematuro Cesárea

Durante el embarazo

Preeclampsia 7,6%

Frecuente


Complicaciones ICTUS Embolia pulmonar Trombosis venosa Infecciones graves Hemorragias Trombocitopenia

3 y 7 veces más

Mortalidad materna con LES fue 325 / 100 000 embarazos (20 veces mayor que para las mujeres promedio)

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El riesgo de brote esta aumentado en pacientes que abandonan la medicación meses antes de la

concepción

BENEFICIOS DE MANTENER BAJA LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

1. Mejora la salud de la madre.

2. Aumenta las posibilidades de un bebe saludable.

NACIMIENTO PREMATURO: LA COMPLICACION MAS COMUN DEL

EMBARAZO CON LES


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El riesgo es particularmente alto para las mujeres con de nefritis lúpica y aún mayor en aquellos con nefritis activa

Las mujeres con enfermedad renal tienen mayor riesgo de desarrollar HTA inducida por el embarazo .

En mujeres con enfermedad renal, 92% tuvieron embarazos exitosos, si eran normotensas en un estudio

realizado en el Centro de Lupus de Johns Hopkins.


Systemic lupus erythematous and complications during pregnancy. Diaz-Castro MD Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2009

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La ausencia de una historia previa de

compromiso renal no excluye la posibilidad de desarrollar enfermedad

renal durante el embarazo o el

puerperio..

La necesidad de diferenciar la falla renal

lúpica de la preeclampsia ocurre en

un 25% de mujeres embarazadas con LES.

Niveles de C3 y C4 y más los productos del

complemento son potencial valor

discriminativo para distinguir entre las dos

condiciones


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Hematuria

Cilindros celulares

Aumento de anticuerpos Anti-DNA

Caída de niveles de complemento

Pensar en Nefritis por LES


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En relación con ..

AAFL

Anti Ro, Anti LA

Hipocomplementemia

Preeclampsia/Eclampsia

Systemic lupus erythematosus and complications during pregnancy. Diaz-Castro MD Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2009

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AAFL 30-50% pctes LES

Trombosis

Abortos a repetición

Trombocitopenia

Distress Respiratorio

Eclampsia

Prematuridad

TROMBOSIS PLACENTARIA


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HIPOCOMPLEMENTEMIA

Mayor actividad de la enfermedad

Mala evolución de la gestación


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Muerte fetal 41%

RCIU 31%

RPM 11%

Prematurez

Tener en cuenta:

Falla Renal

Historia de muerte fetal previa

Anticuerpos anti fosfolípido


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LUPUS NEONATAL

50% de RN con madres Anti Ro – Anti La (+) presentaran LES u otras enf reumáticas con los años

-Lesiones cutáneas: Rash eritematoso, fotosensibilidad

-Citopenias: Leucopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia

-Corazón: Bloqueo AV, miocarditis, pericarditis

-Pulmón: Neumonitis

Por paso transplacentario de anticuerpo anti-SSA/Ro de la

madre al producto

Los anticuerpos anti Ro/SSA de 52 KD se encuentran

asociados con el bloqueo cardíaco congénito


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Visitas mensuales hasta semana 26.

Cada 15 días desde la semana 26 hasta la 32.

Semanalmente hasta el momento del parto.

QUE VALORAMOS?

Signos Vitales

Presión Arterial

Actividad lúpica


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Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología Dermatología Rev Mex 2008

Leve o inactiva : parámetros 2 – 4 Moderada : Parámetros 4-8

Severa : Parámetro 8

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• Controles habituales, pruebas de función renal

• Determinación de Ac (Anti Ro, Anti La, Anti DNA, Anti cadiolipina)

1er Trimestre

• Controles ECO seriados

• Si Anti Ro, Anti La (+) a partir sem 16-18 -> Descartar bloqueo cardiaco

2do Trimestre

• Bienestar fetal seriadas

• Ecocardiograma fetal 3er Trimestre


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Cuadro hemático completo con VSG

Perfil bioquímico en suero y orina

Proteínas en orina de 24 hrs

Complemento total, C3 y C4

Anticuerpos antinucleares por

inmunofluorescencia indirecta (Células

Hep-2)

Anticoagulante lúpico

Anticuerpos anti ENA (Elisa)

Anticardiolipinas IgG e IgM

AAFL


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Ultrasonido fetal

1er Trimestre 2do y 3er Trimestre 3er Trimestre

Determinar fecha probable

de parto

Crecimiento fetal

Grado de madurez

placentaria

ECO Doppler

Estudiar perfusión

placentaria

A partir de

semana 16


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Ecocardiograma

Importante en madres con anti-Ro (+)

Riesgo de bloqueo cardiaco

congénito

Comenzando semana 24 en

adelante


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En función de los síntomas

• Las exacerbaciones deben ser tratadas cuidando tanto al feto como a la madre

No se recomienda el uso profiláctico de corticoides, pero es usado en altas dosis para controlar exacerbaciones moderadas a severas

AINEs

• Uso escaso

• No en 3er trimestre



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• Hidroxicloroquina

• Prenidsona

• Azatriopina

• HBPM

• Aspirina dosis bajas Permitidos

• AINEs e IBP

• Ciclofosfamida

• Micofenolato

• Metotrexato

• Rituximab

• IECAs ARA 2

Evitar


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PUERPERIO = ajustar medicación por posible agudización del LES

LACTANCIA = Contraindicados IS


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Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología Dermatología Rev Mex 2008

http://www.patologia.es/volumen42/vol42-num2/42-2n13.htm

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Lupus Eritematoso Sistemico y Embarazo

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