Lupus eritematoso sistêmico Escola de Medicina UCPel.

Lupus eritematoso sistêmico

Escola de Medicina

UCPel


Características : Doença inflamatória crônica Presença de autoanticorpos (ANA e outros) Acomete mais mulheres que homens Idade mais freqüente do início: 15-45 anos Predisposição genética 15-50 casos: 100.000

LES - etiopatogenia

Fatores genéticos

Fatores ambientaisMedicamentosRadiação ultravioletaOutros: brotos de alfafa, hidrazina.

Virus Ebstein Barr.

Lupus Eritematoso - classificação

1-Idiopático· Discóide (cutâneo crônico) · Cutâneo subagudo · Sistêmico · Sistêmico de início tardio · Neonatal

2- Sistêmico induzido por medicamento

Lupus discóide (cutâneo crônico )

> 90 % dos casos permanece limitado a pele

ANA positivo

Lesões discóides

LE – cutâneo subagudo

10 % dos pacientes ANA negativo Acentuada fotossensibilidade Lesões podem ser semelhantes às da

psoríase / eritema polimorfo Raro acometimento renal e SN

LES – rash cutâneo

Lupus subagudo

Lupus subagudo

Lesões anulares

LES de início tardio

Início após 50 anos 15 % dos casos Raro acometimento renal e SN

LE induzido por medicamento Raramente duram mais de 6 meses com a

suspensão do medicamento. Raro acometimento renal e SN ANA positivo Drogas implicadas: hidralazina, procai-

namida, clorpromazina, isoniazida, penicilamina, fenitoína, metildopa, infliximab...

LES - Critérios diagnósticos

1. Erupção malar

Poupa sulcos nasolabiais

2. Erupção discóide Pode ocorrer atrofia cicatricial em lesões mais antigas

3. Fotossensibilidade Erupção cutânea em conseqüência da exposição a luz solar de modo incomum


4. Úlceras orais Geralmente indolores. Mais comuns no pálato

5. Artrite Não erosiva, comprometendo 2 ou mais articulações. <5% causa deformidade (Jaccoud)

6. Serosite Pleurite ( derrame pleural inflamatório ou atrito pleural) Pericardite ( ECG, atrito ou derrame pericárdico)


7. Distúrbio renal Proteinúria > 500 mg /24 h Cilindros celulares (hemáticos, granulosos...)

8. Distúrbio neurológico

Convulsões ou Psicose sem outra explicação


9. Distúrbio hematológico

Anemia hemolítica ou Leucopenia (< 4000 em pelo menos duas ocasiões) ou linfocitopenia (< 1500 em pelo menos duas ocasiões) ou trombocitopenia (< 100.000 , na ausência de medicamentos agressores )


10. Distúrbioimunológico

Células LE ou Anti DNA ou AntiSm ou falso positivo para sífilispor pelo menos 6 meses

11. Anticorpoantinuclear

Na ausência de medicamentosque possam positivá-lo.Grande sensibilidade

Considera-se que a pessoa tenha lupus eritematoso

sistêmico quando 4 ou mais critérios estão presentes , de

modo simultâneo ou em série.

Livedo reticuladofixo

LES - Manifestações clínicas não incluidas nos critérios diagnósicos

OCULARES Conjuntivite, episclerite, síndr. seca

GASTROINTESTINAIS Dor abdominal (serosite/ arterite/pancreatite); hepatomegalia

LES - Manifestações clínicas não incluidas nos critérios diagnósicos

LINFORRETICULARES Linfadenopatia, esplenomegalia

RESPIRATÓRIAS Pneumonite, hipertensão pulmonar

LES - Manifestações clínicas

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Distúrbios de perso-nalidade, AVE ou sinais do trato espinotalâmico, enxaqueca

CARDÍO- VASCULARES

Miocardites, sopros e doença valvular (Mi e Ao ) , coronariopatia, HAS, trombose

LES - Manifestações clínicas

HEMATOLÓGICAS Anemia de doença inflamatória crônica; antioagulante circulante , trombose arterial e venosa

NEUROPATIA PERIFÉRICA

Polineuropatia, mononeurite múltipla, mononeuropatias


Exames laboratoriais

LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

- Anemia de doença crônica (normocítica ou microcítica);

Anemia hemolítica Coombs positiva; Leucopenia;

Linfocitopenia; Trombocitopenia; - VSG elevada; PCR costuma ser normal na

ausência de infecções


- Anticoagulante lúpico (TP e/ou KTTP alterado);

- Falso positivo para Sífilis, em 25 % dos pacientes

- Alterações no Ex Qualitativo de Urina: proteinúria, cilindrúria, hematúria...


- ANA (FAN) positivo em > 95 %; anticorpos anti DNA ds e anti Sm são menos sensíveis mas muito mais específicos;

Aumento policlonal da gama globulina - Diminuição dos níveis de complemento

sérico total (CH 50), C3 e C4 durante a atividade da doença. CH 50 baixo constantemente sugere deficiência de C2.

ANTICORPOS ANTINUCLEARES

Imagens porimunofluorescência

Anticorpo associado

- Homogênea Antidesoxirribonucleo-proteina (1)

- Periférica Anti-DNA nativo (2)

- Moteada ( salpicada, pontilhada)

Anti-ENA: RNPn, Sm(2),SS-A, SS-B(3)

- Nucleolar ARN-nucleolar

(1) responsável pela formação de células LE (2) especificidade muito grande para LES (3) relacionado à síndr. de Sjögren

Periférico Difuso

Salpicado Nucleolar

Anticorpos Antinucleares

ANA- anticentrômero

ANA - Antinucleolar

Células LE

Rosetas

LES - outros autoanticorpos

CONTRA DETERMINANTES DA M. CELULAR: Hemácias: podem determinar ou não hemólise.

Teste de Coombs direto positivo Leucócitos: contra neutrófilos, linfócitos B e T Plaquetas: comuns. Com ou sem trombocitopenia Contra fatores da coagulação ( II, VIII, IX eXII ) :

associados a graves episódios hemorrágicos Neuronal: na doença ativa do SNC

LES - outros autoanticorpos

CONTRA PROTEINA P RIBOSSÔMICA: na doença ativa do SNC

ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOSReação para Sífilis falso-positiva

• (VDRL positivo e FTA-ABS negativo)Anticoagulante lúpico

• Determina anticoagulação in-vitro, não corrigida por adição de plasma normal

Anticardiolipina

Auto-anticorpos no LES

Síndrome antifosfolipídica

Síndrome antifosfolipídica

Decorrentes da presença de anticorpos anticardiolipina / anticoagulante lúpico.

Pode ser primária ou secundária, geralmente ao LES (mais raramente AR, síndrome de Behçet).

Síndrome antifosfolipídicaManifestações clínicas Abortos de repetição RN de baixo peso Pré eclâmpsia Tromboses venosas e arteriais (AVE,

coronariopatia, AVE isquêmico transitório, enxaqueca, gangrena de extremidades, hipertensão pulmonar, síndrome cardíaca pós parto...)

Convulsões

LES e GESTAÇÃO

LES e GESTAÇÃO

Uso de estrogênios: implicado na exacerbação do LES (Discutível). Evitar estrogênios nas pacientes portadoras de anticorpos AFL.

Gestação: ¨ quadro sem sinais de atividade geralmente tem

boa evolução¨ LES em atividade, especialmente se há lesão

renal: maior risco de exacerbação.· risco aumentado de aborto, parto prematuro,

natimorto especialmente se estiverem pre-sentes anticorpos anticardiolipina.

LE neonatal

LE neonatal

Transmissão de anticorpos via placentária.

A transmissão de anticorpos anti- Ro é a mais importante.

Manifestações clínicas: Eritema cutâneo transitório Bloqueio AV. Trombocitopenia

Lupus Neonatal

LES

Tratamento

LES - tratamento

AINES Glicocorticóides Antimaláricos Quimioterápicos (Citostáticos) Outras medidas

Tratamento do LES – AINES

Indicados principalmente para:

a) manifestações articulares

b) serosites leves

c) manifestações sistêmicas leves

Qualquer AINE pode ser utilizado

Tratamento do LES – antimaláricos

Manifestações cutâneas

Manifestações articulares

Serosites leves


Evidências recentes mostraram que a hidroxicloroquina não melhora apenas o lúpus cutâneo, mas também hiperlipidemias, artrites e sintomas constitucionais, é considerada segura na grávida, tem ação antiplaquetária e pode atuar melhorando na síndrome de Sjögren.


CONSENSO BRASILEIRO 2004 Independente do órgão ou sistema afetado, o

uso contínuo de antimaláricos (difosfato de cloroquina: 4 mg/kg/dia ou sulfato de hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia) é indicado com a finalidade de reduzir a atividade da doença e tentar poupar corticóide em todos os pacientes com LES.

Tratamento do LES – glicocorticóides

a) Manifestações articulares, serosites ou sistêmicas severas ou que não responderam aos AINES

b) Comprometimento de órgãos/tecidos importantes: rins, SNC, pericárdio, miocardio...

c) Vasculites

Tratamento da Síndrome antifosfolipídica Antiagregantes plaquetários (AAS) Anticoagulantes (heparina, antivi-

taminas K) Pentoxifilina Nos casos secundários ou existindo

plaquetopenia severa: corticosteróides (prednisona ou pulsoterapia com metil-prednisolona)

LES

Prognóstico

LES - prognóstico

Remissão completa em até 20 % Mortes: ocorrem principalmente

por infecções, insuficiência renal, comprometimento do SNC

Sobrevida em 5 anos: 95 % Sobrevida em 10 anos: 90 %


Apêndice: outras drogas utilizadas no tratamento do LES

Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004

1) Prasterone (Prestara), uma forma sintética do hormônio DHEADesenvolvido pela Genelabs Technologies, está na fase III do teste clínico para determinar se é benéfico para osteoporose induzida por corticóides em mulheres lúpicas.

2) LJP394 (Riquent), bloqueador do anti-DNALa Jolla Pharmaceutical Company espera desenvolver um tratamento que bloqueie a produção de anticorpos DNA sem minimizar o sistema imunológico ou causar efeitos adversos, o que poderia prevenir crises de nefrite.

3) BLyS, supressão de linfócitos BO estimulador do linfócito B (BLyS) assegura a sobrevivência do linfócito B, a célula branca do sangue que produz anticorpos. O propósito desta pesquisa, que está na fase II, é suprimir o processo BLyS.

As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004

4) Rituximab (Rituxan), que elimina os linfócitos BDesenvolvido pela Genentech/IDEC, Rituximab é uma droga que mata os linfócitos B.

5) CD154, contra os linfócitos TA atividade em lúpicos e doentes renais apresentaram melhoras com esta terapia que ataca células T ativas.

6) LJP1082, para a síndrome antifosfolipídicaA droga foi desenvolvida pela La Jolla Pharmaceutical Company para minimizar a ação das células B.

7) Bromocriptina (Parlodel), que suprime a prolactinaEstudos têm mostrado que a prolactina está ligada a atividade lúpica. Produzida pela Novartis, Parlodel suprime o sistema imunológico hiperativo.


8) Micofenolato de mofetila– CellCept, no acometimento renalIndicação comum para evitar a rejeição de transplantes, o CellCept, produzido pela Roche, tem sido usado para controlar uma série de doenças reumáticas e nefrite lúpica.

9) Ciclosporina (Sandimmune e Neoral), na atividade lúpicaÉ uma droga imunossupressora usada para minimizar a atividade lúpica, permitindo a redução do uso de corticóides. Sandimmune e Neoral são produzidos pela Novertis.

10) Eculizumab, como agente antiinflamatórioÉ um inibidor do complemento C5 desenvolvido pela Alexion Pharmaceuticals para doenças crônicas, incluindo o lupus, quando uma atividade antiinflamatória longa é desejada.


11) Leflunomida (Arava), como agente antireumáticoA droga, produzida pela Aventis, interrompe a produção de células do sistema imunológico responsável pelo inchaço, inflamação, rigidez e dor da artrite reumatóide.

12) Talidomida, Tacrolimo (Protopic) e Pimecrolimo (Elidel), para lesões cutâneasEssas drogas têm sido usadas no tratamento cutâneo, permitindo a redução da dosagem de corticóides. A Talidomida é fabricada pela Celgene, Protopic pela Fujisawa e Elidel pela Novartis.

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