Lumbar Spinal Stenosis

โรคโพรงกระดูกสั�นหลั�งตี�บแคบบร�เวณเอว (Lumbar spinal canal stenosis )

ผศ.นพ.ว�ชาญ ยิ่��งศ�กดู� มงคลั

ภาคว�ชาออร#โธปิ&ดู�กสั#

คณะแพทยิ่ศาสัตีร# จุ)ฬาลังกรณ#

มหาว�ทยิ่าลั�ยิ่

ว�ตีถุ)ปิระสังค#เพื่��อให้�นิสิตเข้�าใจถึ�งธรรมชาตข้องโรค อาการและอาการแสิดง

พื่ยาธวิทยา พื่ยาธสิร"ระวิทยาตลอดจนิแนิวิทางการตรวิจวินิจฉั$ยและการร$กษาโดยละเอ"ยด เนิ��องจากเป็'นิภาวิะท"�พื่บได�บ+อยในิเวิชป็ฏิบ$ต

ค,าน�ยิ่าม Lumbar spinal stenosis ( โรคโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$งต"บ

แคบ ) ห้มายถึ�ง ภาวิะท"�ม"การแคบต$วิลงข้องช+องโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( spinal canal ) , ช+อง lateral recess ห้ร�อช+อง neural

foramina ภาวิะนิ".อาจเกดเฉัพื่าะบางสิ+วินิเพื่"ยงระด$บเด"ยวิห้ร�อห้ลายระด$บก/ได� การลดลงข้องเสิ�นิผ่+าศู-นิย2กลางข้องช+องโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$ง (spinal canal) อาจเกดจากกระด-กห้นิาต$วิข้�.นิ (Bone hypertrophy) , เอ/นิห้นิาต$วิข้�.นิ ( ligamentum

flavum hypertrophy ) , ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ ( Disc protrusion ) , โรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ ( spondylolisthesis ) ห้ร�อม"ภาวิะเห้ล+าห้ลายๆอย+างร+วิมก$นิ

บทน,าภาวิะโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$งต"บแคบบรเวิณเอวิ เป็'นิภาวิะท"�พื่บได�

บ+อย และเป็'นิสิาเห้ต5ท"�ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยท5กข้2ทรมาณ และเป็'นิสิาเห้ต5ท"�พื่บได�บ+อยท"�สิ5ดข้องภาวิะกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมท"�ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยต�องมาร$กษาโดยการผ่+าต$ด

โรคนิ".ม$กท6าให้�ผ่-�ป็7วิยเกดม"อาการป็วิดห้ล$งโดยอาจพื่บร+วิมก$บอาการป็วิดลงข้าข้�างเด"ยวิห้ร�อ 2 ข้�างพื่ร�อมๆก$นิก/ได� , neurogenic claudication ( เดนิแล�วิม"อ+อนิแรงห้ร�อป็วิดต�องห้ย5ดเป็'นิพื่$ก ๆ ) ซึ่��งเกดจากการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทห้ร�อภาวิะการข้าดเล�อดข้องเสิ�นิป็ระสิาท ( ischemia of nerve roots

) โรคนิ".เป็'นิห้นิ��งในิกล5+มข้องโรคควิามผ่ดป็กตข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�พื่บได�บ+อยในิคนิท"�ม"อาย5มากกวิ+า 65 ป็9ข้�.นิไป็ และพื่บบ+อยวิ+าท6าให้�เกด significant functional impairment ( 1 ) การวินิจฉั$ยและควิามจ6าเป็'นิในิการร$กษาโรค lumbar canal stenosis ย$งคงม"ควิามไม+แนิ+นิอนิอย-+ตามข้�อสิ$งเกต ด$งนิ".

1. แม�วิ+าเก�อบท$.งห้มดข้องคนิในิช+วิงอาย5นิ".จะม"ผ่ล X- ray พื่บห้ล$กฐานิข้องห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมและข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม เราย$งไม+ทราบอ5บ$ตการณ2ท"�แท�จรงข้อง lumbar

spinal stenosis ท"�ม"อาการทางคลนิก2. การวินิจฉั$ย ม$กจะใช�วิธ"การป็ระเมนิจากอาการทางคลนิกเป็'นิ

ห้ล$ก และใช�การตรวิจทางร$งสิ"ช+วิยย�นิย$นิผ่ลการวินิจฉั$ย , ม"บ+อยคร$.งท"�ตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตในิภาพื่ทางร$งสิ" X-ray แต+คนิไข้�กล$บไม+ม"อาการผ่ดป็กตใดๆเลย

3. การร$กษาม"ห้ลายห้ลาย แม�วิ+า lumbar spinal stenosis

จะเป็'นิเห้ต5ผ่ลท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดข้องการผ่+าต$ดกระด-กสิ$นิห้ล$งในิคนิสิ-งอาย5 ( 2 ) ในิสิห้ร$ฐอเมรกาพื่บวิ+าม"ค+าใช�จ+ายในิการร$กษาถึ�ง 1 พื่$นิล�านิเห้ร"ยญต+อป็9 ( 3 ) , อย+างไรก/ด"ป็<จจ5บ$นิ ย$งไม+ม"รายงานิการศู�กษาเป็ร"ยบเท"ยบผ่ลการร$กษาโดยการผ่+าต$ดและไม+ผ่+าต$ดวิ+าม"ควิามแตกต+างก$นิอย+างไรอย+างช$ดเจนิภาวิะ Lumbar spinal canal stenosis เป็'นิท"�ร- �จ$กมากวิ+า

100 ป็9 มาแล�วิ ต$.งแต+ Mixter ( 4 ) ในิป็9 1934 พื่บควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+าง herniated intervertebral disc ( ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ ) และ sciatica (อาการป็วิดห้ล$งร�าวิลงข้า )

2

ภาวิะต"บแคบพื่บได�บ+อยท"�สิ5ดจากสิาเห้ต5ภาวิะกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมตามอาย5 ซึ่��งม$กจะพื่บควิามผ่ดป็กตในิการตรวิจทางร$งสิ"ท"�สิามารถึอธบายอาการข้องผ่-�ป็7วิยได� อย+างไรก/ตามม"รายงานิการตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตทางร$งสิ" ในิคนิท$�วิไป็ท"�ไม+ม"อาการผ่ดป็กตใดๆเลยเป็'นิจ6านิวินิมาก ( 5-7 ) ด$งนิ$.นิการตรวิจพื่บวิ+าม"ช+องโพื่รงกระด-กต"บแคบอย+างเด"ยวิไม+ได�ห้มายควิามวิ+าผ่-�นิ$ .นิจะเป็'นิโรคนิ".เสิมอไป็

โรคโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$งต"บแคบเป็'นิกล5+มอาการ และอาการแสิดงท"�ตรวิจพื่บได�ร+วิมก$บการตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตทางร$งสิ" โดยพื่บวิ+า 95 % ข้องผ่-�ป็7วิยท"�ได�ร$บร$กษาโดยการผ่+าต$ดจะม"เพื่"ยงอาการ ( subjective symptoms ) ซึ่��งอาการสิ+วินิให้ญ+ ค�อ อาการป็วิด ( 8 , 9 ) การวินิจฉั$ยท"�ถึ-กต�องและการต$ดสินิใจในิการร$กษาต�องอย-+บนิพื่�.นิฐานิข้องกล5+มอาการท"�ผ่ดป็กต( clinical symdrome )

และควิรทราบถึ�งธรรมชาตข้องโรค ( natural history ) ( 10-

14 ) การวินิจฉั$ยแยกโรค ( differential diagnosis ) และท"�สิ6าค$ญค�อต�องแยกก$นิก$บ vascular claudication ( 15 ) เช+นิ การป็วิดลงข้าจากป็<ญห้าโรคข้องเสิ�นิเล�อด ( peripheral

vascular disease ) และโรคข้องเสิ�นิป็ระสิาทเอง ( peripheral neuropathy )

การแบ-งปิระเภทของ Lumbar spinal canal stenosis

การแบ+งชนิดข้อง lumbar canal stenosis ม"ควิามสิ6าค$ญเพื่ราะจะได�ทราบถึ�งสิาเห้ต5และบอกถึ�งแนิวิทางการร$กษา โดยเฉัพื่าะการร$กษาโดยวิธ"การผ่+าต$ด ( 16 )I. Classification of spinal stenosis by Arnoldi ( 17 ) 1976

1. Congenital or Developmental stenosis ( primary stenosis ) ( พื่บต$.งแต+แรกเกด เกดจากควิามผ่ดป็กตข้องการเจรญเตบโต ) แบ+งเป็'นิ1.1Idiopatic1.2Achondroplastic

3

2. Acquired stenosis ( Secondary stenosis ) ( เกดภายห้ล$ง ) แบ+งเป็'นิ2.1Degenerative2.2 Combined congenital and degerative2.3Spondylotic and Spondylolisthetic2.4Iatrogenic2.5Posttraumatic2.6MetabolicDegenerative stenosis เป็'นิชนิดท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดข้อง

spinal stenosis เกดช+วิงอาย5 50-70 ป็9 , พื่บอ5บ$ตการณ2 1.7%

ถึ�ง 10% ข้องป็ระชากรท$�วิไป็ ( 18-22 )

แม�จะพื่บควิามผ่ดป็กตทางโครงสิร�างท"�ม"มาก+อนิห้นิ�านิ".เช+นิ congenital short pedicles , spinal stenosis ท"�ม"อาการม$กพื่บร+วิมก$บโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ( osteoarthritic

changes of lumbar spine ) และพื่บในิชายและห้ญงพื่อ ๆ ก$นิแต+ในิกรณ"ข้อง Degerative spondylolisthesis ( โรค

กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิจากภาวิะกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ) จะพื่บในิเพื่ศูห้ญงมากกวิ+าเพื่ศูชาย 4 เท+า ( 23)

II Anatomic Classification แบ+งได�เป็'นิ 3 ป็ระเภท ค�อ1. Central canal stenosis 2. Lateral recess stenosis 3. Neural foraminal stenosis

1.Central canal stenosisห้มายถึ�ง การแคบลงข้องช+องโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$งในิแนิวิ

ห้นิ�า – ห้ล$ง ( AP diameter ) และแนิวิซึ่�ายข้วิา ( transverse diameter ) ( 16,24,25 )

สิ+วินิป็ระกอบข้อง Central canal ด�านิห้นิ�าค�อสิ+วินิห้ล$งข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ด�านิห้ล$ง ค�อ lamina และ base

ข้อง spinous process

4

การต"บแคบชนิดนิ".สิ+วินิให้ญ+เกดท"�ระด$บเด"ยวิก$บห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( Disc ) ม$กจะท6าให้�เกดอาการ Neurogenic

claudication ห้ร�อ ป็วิดบรเวิณก�นิ , ต�นิข้า ,ป็ลายข้าการต"บแคบเกดจากการห้นิาต$วิข้อง ligamentum

flavum , inferior articular process , facet hypertrophy , vertebral body osteophytosis และห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ ( herniated

nucleus pulposus ) ( 26,27 ) การต"บแคบม$กพื่บห้ลายระด$บมากกวิ+าระด$บเด"ยวิ 40% ข้องคนิไข้� พื่บวิ+าเกดจากการห้นิาต$วิข้อง soft tissue

การตรวิจวินิจฉั$ยโดยใช�การวิ$ดเสิ�นิผ่+านิศู-นิย2กลางในิแนิวิห้นิ�าห้ล$งโดย CT scan ถึ�า midsagittal lumbar canal

diameter นิ�อยกวิ+า 10 mm. ถึ�อวิ+าเป็'นิภาวิะ absolute

stenosis แตห้ากค+าด$งกล+าวินิ�อยกวิ+า 13 mm. ถึ�อวิ+าเป็'นิ relative stenosis

2.Neural foraminal stenosisห้มายถึ�ง การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทบรเวิณ nerve root

canal ซึ่��งเร�มจากต6าแห้นิ+งท"� nerve root ออกจาก Dura

และสิ.นิสิ5ดท"�ต6าแห้นิ+งท"� nerve root ออกจาก intervertebral foramen

ข้อบเข้ตข้อง nerve root canal ด�านิบนิและล+าง ค�อ pedicle บนิและล+าง ด�านิห้นิ�า ค�อ vertebral body

และ vertebral disc ด�านิห้ล$ง ค�อ facet joint

Lateral stenosis เกดข้�.นิเม��อ spinal nerve ถึ-กกดท$บภายในิ nerve root canal ( 30 ) เม��อเกดห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งแคบลง Pedicle จะเคล��อนิลงด�านิล+าง ท6าให้�เกดการต"บแคบข้อง lateral recess และเกดการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท ( 31,32 )

5

McNab ( 33 ) การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทเกดข้�.นิท"�ต6าแห้นิ+งระห้วิ+าง diffuse lateral bulge ข้อง disc และ pedicle

อ$นิบนิการแคบต$วิข้อง lateral recess เกดจาก facet

hypertrophy ห้ร�อจากการห้นิาต$วิ (enlargement) และการกลายเป็'นิกระด-ก ( Ossification ) ข้อง ligamentum

flavum ท6าให้�ม"อาการ Radiculopathy ห้ร�อม"การลดลงข้องการท6างานิข้องเสิ�นิป็ระสิาท

3. Lateral recess stenosis ( lateral gutter stenosis , subarticular stenosis , subpedicle stenosis, foraminal canal stenosis , intervertebral foramen stenosis )

ห้มายถึ�ง การต"บแคบ ( นิ�อยกวิ+า 3-4 mm. ) ระห้วิ+างข้�อต+อ facet อ$นิบนิ ( superioi articulating process ) และข้อบห้ล$งข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( posterior vertebral margin )

การต"บแคบด$งกล+าวิจะกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทและท6าให้�ม"อาการป็วิดตามเสิ�นิป็ระสิาท (radicular pain)

Lateral recess แบ+งเป็'นิ 4 สิ+วินิ ( 28,29,34 ) ได�แก+1. Entrance Zone

อย-+ medial ต+อ pedicle และ superior articulating

process การต"บแคบบรเวิณนิ".เกดจาก facet joint

superior articulating process ม"การห้นิาต$วิ ( hypertrophy ) สิาเห้ต5อ��นิ ๆ เช+นิ เกดจาก developmentally short pedicle และ facet joint

morphology , osteophytosis และ herniated

nucleus pulposus ท"�อย-+ห้นิ�าต+อ nerve root ต6าแห้นิ+งข้อง nerve root ท"�ถึ-กกดจะเป็'นิระด$บเด"ยวิก$นิก$บต6าแห้นิ+ง

6

superior articular process เช+นิ L5 nerve root ถึ-กกดโดย L5 superior articular process

2. Mid zoneอย-+บรเวิณข้อบ medial ไป็ถึ�งข้อบ lateral ข้อง pedicle

Stenosis เกดจาก osteophysis ใต� pars

interarticularis และ bursal ห้ร�อ fibro

cartilaginous hypertrophy ท"�ต6าแห้นิ+ง spondylotic defect

3. Exit zoneอย-+บรเวิณรอบ ๆ foramen Stenosis บรเวิณนิ".เกดจาก facet joint hypertrophy และ subluxation และ superior disc margin osteophytosis การต"บต$วิจะท6าให้�ม"การกด exiting spinal nerve

4. Far zone ( extraforaminal )อย-+ lateral ต+อ exit zone การกดท$บบรเวิณนิ".เกดจาก far latreral vertebral body end-plate osteophytosis และ อ"กกรณ"เช+นิ sacral ala และ L5

transverse process กดท$บ L5 spinal nerve root

III. Classification of lumbar spinal stenosis with surgical planning by Hansraj et al ( 35,36 )

1. Typical lumbar spinal stenosis ม"ในิรายท"�- ไม+เคยผ่+าต$ดกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณเอวิมาก+อนิ- ตรวิจ X-ray ไม+พื่บภาวิะไม+ม$�นิคง ห้ร�อ instability- Degenerative spondylolisthesis grade I ,

no instability - Degenerative scoliosis , curve นิ�อยกวิ+า 20

องศูา คนิไข้�กล5+มนิ".ได�ร$บการร$กษาโดยการผ่+าต$ด decompression เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ ม$กจะเพื่"ยงพื่อ

7

2. Complex lumbar spinal stenosis ห้มายถึ�งในิรายท"�ม"ภาวิะเห้ล+านิ".ร +วิมด�วิย

- ม"ป็ระวิ$ตเคยได�ร$บ lumbar spine operation with radiographic instability

- radiographic evidence of postoperative junctional stenosis

- degenerative spondylolisthesis มากกวิ+า grade I with instability

- degenerative scoliosis , curve มากกวิ+า 20

องศูาคนิไข้�กล5+มนิ".ร $กษาได�โดยการผ่+าต$ด decompression และ

surgical stabilization ธรรมชาตี�ของโรค (Natural History)

ธรรมชาตข้องโรคนิ".ย$งไม+เป็'นิเข้�าใจอย+างช$ดเจนิ การด6าเนินิโรคในิคนิไข้�เห้ล+านิ".ม$กจะเกดข้�.นิอย+างช�า ๆ แม�วิ+าจะม"การต"บแคบอย+างมาก พื่บวิ+านิ�อยมากท"�จะท6าให้�เกด acute cauda equina

syndrome การด6าเนินิโรคในิแต+ละคนิจะแตกต+างก$นิ สิ+วินิให้ญ+จะ chronic และ benign (30,37,38)

Johnson 1992 ( 38 ) รายงานิคนิไข้� lumbar spinal

stenosis 32 ราย ตดตามไป็เป็'นิระยะ 49 เด�อนิ ( 10-103

เด�อนิ ) พื่บวิ+าผ่-�ป็7วิย 15% ม"อาการด"ข้�.นิ , 70% อาการเห้ม�อนิเดม , 25% อาการแย+ลง คนิไข้�เห้ล+านิ".ไม+ได�ร$บ nonoperative

therapy ใด ๆ ม"คนิไข้� 2 รายท"�ไม+ผ่+าต$ดเนิ��องจากม"ป็<ญห้าทางโรคห้$วิใจ คนิไข้�ท"�เห้ล�อป็ฏิเสิธการผ่+าต$ด จากการศู�กษาสิร5ป็วิ+า คนิไข้�สิ+วินิให้ญ+ท"�เป็'นิ lumbar spinal stenosis ซึ่��งร$กษาโดย conservative treatment อาการจะไม+เป็ล"�ยนิแป็ลงในิช+วิง 4 ป็9แรก อย+างไรก/ตามอาการจะไม+ด"ข้�.นิ ด$งนิ$.นิการผ่+าต$ด surgical

decompression เป็'นิทางเล�อกท"�ท6าให้�ม"อาการด"ข้�.นิ

8

การศู�กษาเก"�ยวิก$บ nonoperative outcome ข้อง lumbar spinal stenosis ป็9 1996 Atlas (39) ได�ศู�กษาผ่ลการร$กษาคนิไข้� 81 รายท"�ร $กษาโดยการผ่+าต$ดและ 67 รายท"�ร $กษาโดย conservative 12 เด�อนิ แม�วิ+ากล5+มคนิไข้�ท"�ร $กษาโดยการผ่+าต$ดจะม"อาการมากกวิ+าต$.งแต+แรก แต+จากการผ่+าต$ดคนิไข้�ม"อาการด"ข้�.นิมากกวิ+ากล5+มท"�ร $กษาโดย conservative

ในิป็9 2000 ผ่-�รายงานิคนิเด"ยวิก$นิ ( 42 ) ได�รายงานิผ่ลการตดตามการร$กษา 4 ป็9 พื่บวิ+าท$.งห้มด 117 ราย , 67 รายร$กษาโดยการผ่+าต$ด , 52 รายร$กษาโดย conservative ห้ล$งจาก 4 ป็9ผ่+านิไป็ กล5+มท"�ผ่+าต$ดอากการป็วิดห้ล$งและข้าด"ข้�.นิ 70% เท"ยบก$บกล5+มท"�ร $กษาโดย conservative อาการด"ข้�.นิเพื่"ยง 52%

กล5+มท"�ได�ร$บการผ่+าต$ดม"ควิามพื่�งพื่อใจผ่ลการร$กษาถึ�ง 63%

เท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ผ่+าต$ดท"�ม"เพื่"ยง 42% สิร5ป็วิ+ากล5+มท"�ร $กษาโดย conservative ม"ผ่ลการร$กษาท"�ไม+เป็ล"�ยนิแป็ลงมากในิช+วิง 4 ป็9 เท"ยบก$บกล5+มท"�ร $กษาโดยการผ่+าต$ดจะม"อาการด"ข้�.นิต$.งแต+ช+วิงแรก

Swezey ( 41 ) รายงานิผ่ลการร$กษาคนิไข้� 47 ราย ท"�เป็'นิ lumbar spinal stenosis ตดตามผ่ล 5 ป็9 คนิไข้�ม"อาการ neurogenic claudication , ผ่ลการตรวิจ CT และ MRI พื่บ moderate to severe stenosis ( 43 ราย ) , severe

stenosis ( 4 ราย ) การร$กษาป็ระกอบด�วิย การแนิะนิ6าป็ร$บท+าทางการท6างานิ , การออกก6าล$งกาย ( flexion exercise ) ,

การใช�ยาแก�ป็วิด , การด�งห้ล$ง (pelvic traction ) 11 ราย , การฉั"ดยาเข้�าช+องโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( 13 ราย ) ม"คนิไข้�เพื่"ยง 11

รายท"�ต�องมาผ่+าต$ด laminectomy ในิกล5+มท"�ร $กษาด�วิย conservative , 43% อาการด"ข้�.นิ แต+พื่บวิ+าอาการ neurogenic claudication ไม+เป็ล"�ยนิแป็ลง 30%

Simotus ( 42) ได�รายงานิคนิไข้� lumbar spinal

stenosis 49 รายท"�ร $กษาโดย conservative ตดตามผ่ลการ

9

ร$กษา 3 ป็9 พื่บวิ+าม" 9 ในิ 49 รายท"�ต�องไป็ร$กษาโดยการผ่+าต$ดท"�เห้ล�ออ"ก 40 รายท"�ไม+ได�ผ่+าต$ด พื่บ 2 รายท"�ม"การอ+อนิแรงข้องข้ามากข้�.นิ , 1 รายอาการด"ข้�.นิ เข้าสิร5ป็วิ+า aggressive

nonoperative treatment เป็'นิทางเล�อกอ$นิห้นิ��งท"�ด"Ammdsen ( 37 ) ศู�กษาคนิไข้� lumbar spinal

stenosis 100 รายท"�ร $กษาโดยการผ่+าต$ดและไม+ผ่+าต$ด และตดตามผ่ลการร$กษา 10 ป็9 เข้าสิร5ป็ วิ+าคนิไข้�กล5+มท"�ผ่+าต$ดได�ร$บผ่ลการร$กษาท"�ด" แต+ช+วิงแรกควิรแนิะนิ6าให้�ร$กษาแบบ conservative

ก+อนิ จากนิ$.นิถึ�าอาการไม+ด"ข้�.นิ จ�งค+อยมาร$กษาโดยการผ่+าต$ดซึ่��งจะได�ร$บผ่ลการร$กษาด"

เม��อป็ระชากรม"อาย5มากข้�.นิ ภาวิะโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมก/พื่บมากข้�.นิ ควิามถึ-กต�องในิการวินิจฉั$ยถึ-กพื่$ฒนิาด"ข้�.นิ และจ6านิวินิคนิไข้�ท"�ถึ-กตรวิจพื่บก/ม"มากข้�.นิ

ป็<จจ5บ$นิย$งไม+ม"สิ�งท"�จะเป็'นิต$วิบ+งบอกถึ�งการท"�จะป็ระสิบควิามสิ6าเร/จจากการร$กษาโดยการใช�วิธ" conservative ห้ร�อการผ่+าต$ด ซึ่��งจะต�องการม"การศู�กษาก$นิต+อไป็อาการทางคลั�น�ค

การท"�จะบอกวิ+าเป็'นิโรค spinal canal stenosis สิ�งสิ6าค$ญ ค�อ กล5+มอาการผ่ดป็กตข้องข้า ป็ระวิ$ตและการตรวิจร+างกายเป็'นิสิ�งจ6าเป็'นิในิการป็ระเมนิคนิไข้� บางคร$.งการตรวิจร+างกายจะพื่บควิามผ่ดป็กตทางระบบป็ระสิาท ห้ร�อพื่บวิ+าคนิไข้�ม"อาการป็วิดมากข้�.นิจากท+าทางบางอย+างข้องคนิไข้� แต+อย+างไรก/ตามคนิไข้�สิ+วินิให้ญ+การตรวิจร+างกายม$กจะไม+พื่บสิ�งผ่ดป็กต การตรวิจทางร$งสิ" จะช+วิยย�นิย$นิอาการข้องคนิไข้� ม"คนิไข้�ห้ลายรายท"�ไม+ม"อาการแต+ม"การตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตทาง X-ray เพื่ราะฉัะนิ$.นิควิามสิ$มพื่$นิธ2ก$บอาการทางคลนิกจ�งเป็'นิสิ�งท"�สิ6าค$ญ

การตรวิจวินิจฉั$ยระยะแรก ค�อการมาพื่บแพื่ทย2 และการตรวิจร+างกาย จากป็ระวิ$ตและการตรวิจร+างกายจะท6าให้�ได�การวินิจฉั$ยเบ�.อง

10

ต�นิวิ+าเป็'นิ (consistent with spinal stenosis) ห้ร�อไม+เป็'นิ ( Not consistent with spinal stenosis )ปิระว�ตี�อาการผ�ดูปิกตี�

ป็ระวิ$ตเฉัพื่าะ ค�อพื่บในิคนิไข้�อาย5มากกวิ+า 50 ป็9 (43) พื่บได�ไม+บ+อยในิคนิอาย5นิ�อย ยกเวิ�นิวิ+าจะม"ควิามผ่ดป็กตทางกายวิภาคข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งร+วิมด�วิย เช+นิ Congenital narrow canal , previous spine trauma or surgery , spondylolisthesis , scoliosis

อาการเฉัพื่าะข้อง central stenosis ค�อ pseudoclaudication ห้ร�อ neurogenic claudication (

1-3 , 43-45 ) คนิไข้�จะม" การเฉัพื่าะ ค�อ ป็วิด , ชา , อ+อนิแรง ห้ร�อร- �สิ�กห้นิ$กบรเวิณก�นิร�าวิลงข้าในิข้ณะก6าล$งเดนิห้ร�อย�นินิานิ ๆ อาการด"ข้�.นิเม��อก�มต$วิห้ร�อนิ$�งลง สิ�งสิ6าค$ญท"�สิ5ดข้อง neurogenic

claudication ค�อควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+างอาการและท+าทางต+าง ๆ ข้องคนิไข้� อาการจะม"มากข้�.นิเม��อแอ+นิห้ล$ง และอาการจะลดลงเม��อก�มต$วิ คนิไข้�ม$กไม+ม"อาการห้ร�อม"อาการนิ�อยมากเม��อนิ$�งห้ร�อนิอนิห้งาย คนิไข้�จะเดนิได�ไกลมากข้�.นิและป็วิดนิ�อยลงเม��อก�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�า ( grocery cart sign ) คนิไข้�จะสิามารถึออกก6าล$งกายโดยการนิ$�งป็<� นิจ$กรยานิอย-+ก$บท"� ในิท+าก�มต$วิไป็ข้�างห้นิ�าได�นิานิกวิ+าการออกก6าล$งกายโดยการเดนิท+าตรงบนิเคร��องเดนิสิายพื่านิ

ในิการศู�กษาคนิไข้� spinal stenosis 68 รายท"�ได�ร$บการย�นิย$นิการวินิจฉั$ยจากการตรวิจ Myelogram และได�ร$บการร$กษาโดยการผ่+าต$ด ( 45) พื่บวิ+าอาการท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ด ค�อ pseudoclaudication และ standing discomfort

( 94% ) , อาการชา 63% , อาการอ+อนิแรงข้า 43% พื่บอาการ 2 ข้�าง 68% , อาการ Discomfort พื่บเห้นิ�อเข้+าและใต�เข้+า 78% ,

บรเวิณก�นิและต�นิข้า 25% , ใต�เข้+าพื่บ 7%

การว�น�จุฉั�ยิ่ lumbar spinal stenosis ข01นก�บอาการของ คนไข3ในช-วงระยิ่ะเวลัาตี-าง ๆ ท��มาพบแพทยิ่#

11

อาการป็วิดด"ข้�.นิ อาการไม+ด"ข้�.นิ

โรคเป็'นิมากข้�.นิ และม"อาการกล$บ

มาเป็'นิอ"ก

อาการด"ข้�.นิ

การตีรวจุร-างกายิ่การตรวิจร+างกายท"�สิ6าค$ญท"�สิ5ด ค�อ การตรวิจ Motor , Reflex

และการคล6าช"พื่จร ผ่ลการตรวิจร+างกายข้องคนิไข้� lumbar spinal

stenosis ม$กพื่บวิ+าป็กต ห้ร�อ nonspecific findings คนิไข้�สิ-งอาย5สิ+วินิให้ญ+ม$กพื่บวิ+าม"การเคล��อนิไห้วิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งลดลง ซึ่��งอาจม"ห้ร�อไม+ม" spinal stenosis ร+วิมด�วิย คนิไข้�จะแอ+นิไป็ทางด�านิห้ล$ง (extension) ได�นิ�อยกวิ+าก�มต$วิมาข้�างห้นิ�า (flexion )

12

Radicular pain ( ป็วิดข้า )

Neurogenic intermittent

ตรวิจไม+พื่บวิ+าม" absent of deep tendon

คนิไข้�ไม+ต�องได�ร$บการ

คนิไข้�อาการไม+

คนิไข้�ได�ร$บการโรคไม+เป็'นิมากข้�.นิ คนิไข้�ไม+จ6าเป็'นิต�อง

ย�นิย$นิการวินิจฉั$ยก+อนิผ่+าต$ดด�วิย

Plain film lumbar spine ( เพื่��อวินิจฉั$ยแยก

อาการคนิไข้�ไม+ร5นิแรงถึ�งข้$.นิผ่+าต$ด

อาการคนิไข้�ร5นิแรง ห้ร�อเร�.อร$ง: incapacitating , disabling leg pain ,progressive limited walking distance or

ร$กษาโดยวิธ"ไม+

SecondDiagnostic

First DiagnosticStage

คนิสิ+วินิให้ญ+มาทางนิ".

( 12 , 15 ) ม$กตรวิจพื่บการกดเจ/บบรเวิณ lumbar ,

paraspinal ห้ร�อ gluteal จากภาวิะกระด-กเสิ��อม (degenerative change ) ,กล�ามเนิ�.อเกร/งต$วิ (muscle

spasm) , ห้ร�อจากท+าทาง (poor posture) บางคนิบรรยายวิ+า ม"ท+าย�นิ “ Simian stance” ค�อ สิะโพื่กงอไป็ข้�างห้นิ�า , เข้+างอและย�นิโค�งไป็ข้�างห้นิ�า (41 ) ท+าย�นินิ".ท6าให้�คนิไข้�สิามารถึย�นิและเดนิได�นิานิข้�.นิ บ+อยคร$.งจะตรวิจพื่บ Hamstring tightness และอาจตรวิจพื่บ False-positivt straight leg raising test การตรวิจทางระบบป็ระสิาทม$กพื่บป็กต ห้ร�ออาจพื่บเพื่"ยงอ+อนิแรงเล/กนิ�อย , การร$บควิามร- �สิ�กผ่ดป็กตเล/กนิ�อย , reflex ผ่ดป็กตเล/กนิ�อย ซึ่��งอาการเห้ล+านิ".จะพื่บห้ล$งจากท"�คนิไข้�พื่$กในิท+านิ$�งก+อนิท6าการตรวิจร+างกาย แต+ถึ�าให้�คนิไข้�เดนิจะม"อาการมากข้�.นิ

พื่บ Ankle reflex ลดลงในิจ6านิวินิ 43%-65% ข้องคนิไข้� , ข้ณะท"� knee reflex ลดลง 18%-42% (13 , 15) การตรวิจ straight-leg-rasing test และการตรวิจ nerve root

tension sign อ��นิๆ ม$กตรวิจไม+พื่บ ยกเวิ�นิวิ+าจะม"ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทจาก L5 nerve root (4

N recover) ท6าให้�ม"การอ+อนิแรงข้องนิ.วิห้$วิแม+เท�า ( จากกล�ามเนิ�.อ extensor hallucis longus ) และกล�ามเนิ�.อ Hip abductor (

ตรวิจโดย Trendelenburg test ) ( 44 )

Tredelenberg test ตรวิจโดยให้�คนิไข้�ย�นิบนิข้าข้�างท"� gluteus medius ไม+ท6างานิ ห้ร�อไม+ม"เสิ�นิป็ระสิาทมาเล".ยง จะท6าให้�ม"การลดต6�าลงข้องกระด-กเชงกรานิด�านิตรงข้�ามก$บด�านิท"�กล�ามเนิ�.อไม+ท6างานิ ควิามผ่ดป็กตด$งกล+าวิท6าให้�คนิไข้�เดนิผ่ดป็กต แบบท"�เร"ยกวิ+า “Trendelenburg gait” ควิามผ่ดป็กตจากการเดนิชนิดอ��นิ เช+นิ Difficulty in walking on the toe บ+งบอกวิ+าม"ควิามผ่ดป็กตข้องเสิ�นิป็ระสิาท S1 root Difficulty heel walk บ+งบอกวิ+าม"ควิามผ่ดป็กตข้องเสิ�นิป็ระสิาท L4 ห้ร�อ L5 root ควิามผ่ดป็กต

13

เก"�ยวิก$บการร$บควิามร- �สิ�ก พื่บได�ถึ�ง 46-51% ข้องคนิไข้� ( 2 , 11 )

Katz ( 14 ) พื่บวิ+าการตรวิจพื่บ positive lumbar

extension test เป็'นิต$วิท6านิายท"�ช$ดเจนิข้องการตรวิจพื่บทางร$งสิ"ท"�จะย�นิย$นิ spinal stenosis การตรวิจนิ".ท6าโดยให้�คนิไข้�ย�นิแอ+นิห้ล$งบรเวิณเอวิเป็'นิเวิลา 30-60 วินิาท" การตรวิจพื่บ positive

ห้มายถึ�ง ม"อาการป็วิดบรเวิณก�นิห้ร�อข้า Katz (12 ) ได�ศู�กษาป็ระวิ$ตและการตรวิจร+างกายในิการวินิจฉั$ย lumbar spinal

stenosis ในิคนิไข้� 93 ราย , อาย5มากกวิ+า 40 ป็9 คนิไข้�ท"�ม"อาการ severe lower extremity pain , absence of pain when seated , Wide-based gait , ป็วิดต�นิข้าเม��อย�นิแอ+นิห้ล$ง 30

วินิาท" และม" neuromuscular deficit จะพื่บวิ+าม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2อย+างมากก$บคนิไข้� lumbar spinal stenosis , No pain

when seated และ wide-based gait จะพื่บม" highest

specificity 93% และ 97% ตามล6าด$บ กล5+มท"�ม" highest

sensitivity พื่บในิอาย5มากกวิ+า 65 (77%) , pain below

buttock (88%) และ no pain with flexion (79%)

Fritz ( 46 ) ได�พื่$ฒนิา treadmill test เป็'นิเคร��องม�อช+วิยในิการวินิจฉั$ยโรคข้อง neurogenic claudication

เนิ��องจาก lumbar spinal stenosis ออกจากพื่ยาธสิภาพื่อ��นิ ๆ ท"�ม"อาการคล�ายก$นิ Spinal extension ( การแอ+นิห้ล$ง ) และการเดนิลงนิ6.าห้นิ$ก จะท6าให้�ช+องกระด-กสิ$นิห้ล$งแคบต$วิลง และกระต5�นิอาการข้อง lumbar spinal stenosis ให้�เป็'นิมากข้�.นิ Spinal

flexion ( การก�มต$วิ ) ห้ร�อการอย-+ในิท+าท"�ไม+ลงนิ6.าห้นิ$ก ( nonweight-bearing posture ) ท"�เกดข้ณะนิ$�ง จะช+วิยเพื่�มข้นิาดข้องช+วิงกระด-กสิ$นิห้ล$งและท6าให้�อาการลดลง Treadmill

test ตรวิจโดยให้�คนิไข้�เดนิบนิผ่วิแนิวิระนิาบและผ่วิแนิวิเอ"ยง จากนิ$.นิจะท6าการบ$นิท�กระยะเวิลาจากการเดนิจนิเร�มม"อาการ , ระยะเวิลาเดนิท$.งห้มด, ระยะเวิลาท"�คนิไข้�กล$บไป็สิ-+ภาวิะป็กตบนิแต+ละพื่�.นิผ่วิ การ

14

เดนิบนิระนิาบท"�เอ"ยงข้�.นิจะท6าให้�ม" spinal flexion ( ก�มต$วิไป็ข้�างห้นิ�า ) และคนิไข้�สิามารถึทนิได�มากกวิ+า

การตรวิจ MRI และ CT scan เป็'นิ gold standard ข้องการวินิจฉั$ยโรคนิ".

Self-reported sitting เพื่��อบรรเทาอาการป็วิด พื่บวิ+าม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2ก$บการวินิจฉั$ยโรคนิ".อย+างมาก ( 95% CI 16.4-61.4

) สิ6าห้ร$บการตรวิจ Treadmill test พื่บวิ+าม" onset ข้องอาการเม��อเดนิแนิวิราบพื่บเร/วิข้�.นิ , ระยะเวิลาในิการเดนิท$.งห้มดเม��อเดนิแนิวิเอ"ยงม"มากข้�.นิ และระยะเวิลาฟื้?. นิต$วิห้ล$งจากเดนิแนิวิระนิาบนิานิข้�.นิ สิ�งเห้ล+านิ".จะสิ$มพื่$นิธ2ก$บการวินิจฉั$ย lumbar spinal stenosis

Sensitivity และ Specificity สิ6าห้ร$บ earlier onset of

symptom with level walking ค�อ 68% ( 95% CI 49.7-

86.3 ) และ 83.3% ( 95% C5 66.1-100 ) ตามล6าด$บ สิ6าห้ร$บ large total walking time ระห้วิ+าง inclined walking พื่บ 50% ( 95% CI 37.5-62.5 ) และ 92.3% ( 95% CI of

77.8-100 ) ตามล6าด$บ และสิ6าห้ร$บ Prolonged recovery

after level walking พื่บ 81.8% ( 95% CI 57-97.9 ) และ 68.4% ( 95% CI 47.5-89.3 ) ตามล6าด$บ

สิร5ป็วิ+า Two-stage treadmill test อาจม"ป็ระโยชนิ2มากในิการช+วิยวินิจฉั$ยแยกโรคในิ lumbar spinal stenosis เท"ยบก$บการบอกเร��องท+าทางข้องคนิไข้�

Tenhula et al ( 45 ) ศู�กษาการใช� treadmill-bicycle

test เพื่��อวินิจฉั$ยแยกโรคทางอาการ neurogenic claudication

เข้าได�ท6าการศู�กษาคนิไข้� 32 รายท"�เป็'นิ lumbar spinal

stenosis ก+อนิและห้ล$งผ่+าต$ด พื่บวิ+าคนิไข้�ม"อาการมากข้�.นิ เม��อท6าการตรวิจด�วิยวิธ"นิ". แต+ม"อาการเพื่�มข้�.นิเล/กนิ�อยเม��อท6าการตรวิจด�วิยวิธ" bicycle test 2 ป็9 ห้ล$งผ่+าต$ด พื่บวิ+าคนิไข้�ม"ควิามสิามารถึในิการเดนิมากข้�.นิในิการตรวิจ treadmill test

15

แต+ควิามสิามารถึในิการท6า bicycle test ไม+ด"ข้�.นิ ผ่-�ศู�กษาเช��อวิ+า การท6า treadmill bicycle test ม"ป็ระโยชนิ2ในิการแยกโรคข้อง neurogenic claudication

Central Canal Stenosis Versus Lateral Stenosis

คนิไข้�ท"�เป็'นิ Central lumbar stenosis จะม"อาการ pseudoclaudication เป็'นิห้ล$ก ในิข้ณะท"�คนิไข้�ท"�เป็'นิ purely

lateral recess stenosis จะม"อาการด$งนิ". ค�อ1. ม$กจะไม+ม"อาการ neurogenic claudication ( 14 )

2. ม$กจะม"อาการ radicular symptom ในิบรเวิณเฉัพื่าะ ( specific dermatomal pattern )

3. ม$กจะม"อาการป็วิดตอนิพื่$ก , ตอนิกลางค�นิ และตอนิท6า Valsalva mancuver ( 28 )

4. ม$กจะม"อาย5นิ�อยกวิ+า ( อาย5เฉัล"�ย 41 ป็9 ) , กล5+มคนิไข้� central

canal stenosis ม"อาย5เฉัล"�ย 65 ป็9 (14)

การว�น�จุฉั�ยิ่แยิ่กโรค (Differential Diagnosis )

การวินิจฉั$ยแยกโรคในิกล5+มท"�ม"อาการคล�ายก$นิ เช+นิ Peripheral neuropathy , Arteriovascular disease , Hip arthritis ในิคนิสิ-งอาย5ควิรคดถึ�งพื่วิก nonmechanical back pain เช+นิ malignancy , infection , abdominal aortic aneurysm ไวิ�ด�วิย- Malignancy - ควิรสิงสิ$ยในิรายท"�ม" Weight loss ,

intractable night pain ท"�ไม+ด"ข้�.นิจาก การข้ย$บท+าทางและการใช�ยา , History of malignancy (48)

- Infection - สิงสิ$ยในิรายท"�ม"ไข้� , กดเจ/บเฉัพื่าะจ5ด , recent systemic infection , history of invasive claudication ไวิ�ด�วิย

16

- Peripheral Neuropathy - ม$กม"อาการป็วิดและชาแบบ stocking-glove distribution อาจม"

bilateral symmetric reflex loss , Vibratory sensation ม$กจะลดลง (44) ม$กจะม"อาการชาเป็'นิล$กษณะเฉัพื่าะ

- Hip Disease - อาจท6าให้�ม"ก+ารเดนิผ่ดป็กต และม"อาการผ่ดป็กตข้องาข้า การตรวิจ

ร+างกายบรเวิณสิะโพื่กจะช+วิยแยกโรค hip arthritis , gluteal or trochanteric bursitis

การตีรวจุแยิ่กโรคของ Neurogenic claudication แลัะ Vascular claudication

Finding Neurogenic claudication

Vascular claudication

Symptom with walking ( ม"อาการเม��อเดนิ )

ม" ม"

Symptom with standing ( ม"อาการเม��อย�นิ )

ม" ไม+ม"

Variable walking distance before symptom( ระยะทางการเดนิก+อนิม"อาการ )

ม" ไม+ม"

Relief with flexion ( อาการด"ข้�.นิเม��อก�มต$วิ )

ม" ไม+ม"

Relief with sitting ( อาการด"ข้�.นิเม��อนิ$�ง )

ม" ม"

Peripheral pulsed diminished ( คล6าช"พื่จรได�ลดลง )

ไม+ม" ม"

ภาพร�งสั�ว�ทยิ่าของโรคโพรงกระดูกสั�นหลั�งตี�บแคบ

17

- Gunzburg et al ( 49 )กล+าวิวิ+า lumbar spinal

stenosis ค�อกล5+มอาการทางคลนิก ไม+ใช+การตรวิจพื่บทางร$งสิ" X-

ray , การท6า CT scan , MRI เป็'นิเคร��องม�อท"�ช+วิยในิการวินิจฉั$ย- Simotus et al ( 50 ) ไม+ม"ระบบท"�ช$ดเจนิในิการแบ+ง rate

ข้อง stenosis ทางร$งสิ"- ม"ผ่-�แต+งอ"กห้ลายคนิ ( 51-53 ) ใช� term stenosis เพื่��อห้มายถึ�งการลดลงข้อง spinal canal ห้ร�อ neural foramina

จาก bone , cartilage ในิภาวิะ degenerative change ห้ร�อจาก acute disc herniation , tumor ห้ร�อ epidural abscess

สิ+วินิให้ญ+ข้องภาวิะ spinal stenosis เกดจาก degenerative change ข้อง intervertebral discs และ facet joint , osteophyte ท6าให้�เกดการแคบต$วิ Degenerative soft tissue abnormalities ท6าให้�เกดม"การแคบต$วิได�มากกวิ+าการแคบท"�เกดจาก Degenerative change

ข้องกระด-ก ( 53 ) Degenerative soft-tissue

abnormalities ห้มายรวิมถึ�งการห้นิาต$วิข้อง ligamentum

flavum ( 55 ) , bulging of the disc และ capsular swelling of the facet joints

ด$งนิ$.นิเราใช� term stenosis สิ6าห้ร$บการแคบต$วิท"�เกดจากควิามผ่ดป็กตข้อง fixed bony ห้ร�อ relatively fixed soft-

tissue ซึ่��งเกดจาก degenerative disc bulging ,

osteophytic spurring และ facet arthropathy แต+ stenosis อาจเกดจากภาวิะอ��นิ เช+นิ foraminal stenosis จาก scoliosis ( กระด-กสิ$นิห้ล$งคด ) ห้ร�อ lytic

spondylolisthesis ( กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมและเคล��อนิ ) และ spinal canal stenosis จาก closed arch

spondylolisthesis ห้ร�อเกดห้ล$งผ่+าต$ด

18

Table1 : Differentiation of degenerative and lytic spondylolisthesis

Degenerative spondylolisthesis

lytic spondylolisthesi

sUsual location

L4-5 L5-S1

Facet arthropathy

Moderate to severe

Usually none : joints beneath The level of lysis

tend to be Atrophic

Spinal canal diameter

ลดลง เพื่�มข้�.นิPars interarteculars

Intact Interrupted

การจุ,าแนกปิระเภทแลัะการเร�ยิ่กช6�อ (Classification and Nomenclature)

การแบ+งชนิดข้อง stenosis อาจแบ+งตามสิาเห้ต5 เช+นิ congenital , degenerative , ห้ร�อ combined แบ+งตามต6าแห้นิ+ง เช+นิ spinal canal , subarticular recess และ Foramen แบ+งตามควิามร5นิแรง ( mild , moderate ,severe

) ในิการรายงานิผ่ลทาง X-ray จะแบ+งตามควิามร5นิแรงข้องแต+ละต6าแห้นิ+งข้อง spinal canal , subarticular และ foraminal

stenosis เพื่��อเท"ยบก$บระด$บอ��นิ ๆ ในิคนิไข้�คนิเด"ยวิก$นิ และนิยมรายงานิควิามรายงานิแรงข้องการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทร+วิมด�วิย ( 56 )

percentage of narrowing จะช+วิยบอกควิามร5นิแรงข้อง stenosis นิอกจากนิ".บางรายจะม"ช+อง spinal canal เป็'นิแบบ Trefoil ซึ่��งเป็'นิล$กษณเฉัพื่าะข้อง congenital ห้ร�อ developmental (short pedicle ) spinal stenosis

19

การแบ+ง Grading ข้อง spinal canal stenosis และ lumbar foraminal stenosis และ neural compression

ท6าได�ง+ายกวิ+าในิการแบ+ง Grading ข้อง subatricular recess

stenosis การแบ+ง grading ข้อง subarticular recess

stenosis ม$กใช�แบ+งแบบ mild – mod – severe scale และป็ระมาณเอาวิ+าม"การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทห้ร�อไม+ ควิรจะรายงานิ derection และ degree ข้อง lumbar foraminal

stenosis ด�วิย สิาเห้ต5สิ+วินิให้ญ+ ( > 90% ) ข้อง lumbar

foraminal stenosis ค�อ loss of disc height ห้ร�อ disc margin osteophytic spurring

ภาวิะ Disc disease จะท6าให้�ม"ระยะตามแนิวิห้$วิท�ายลดลง ( Cephalo caudal stenosis ) ในิข้ณะท"� Facet

arthropathy จะท6าให้�ม"การแคบตามแนิวิห้นิ�า-ห้ล$ง ท6าให้�ม" Anteroposterior (AP ) ห้ร�อ Fron-back stenosis ถึ�าเกดร+วิมก$นิท$.งค-+เร"ยก Combined stenosis

แม�วิ+าสิาเห้ต5สิ+วินิให้ญ+ข้อง bony neural compression

จะเกดภายในิ spinal canal ห้ร�อภายในิ subarticular recess

ห้ร�อ foramina , บางคร$.งการกดด$งกล+าวิเกดข้�.นิท"�ต6าแห้นิ+ง lateral ต+อ foramen สิาเห้ต5เกดจาก( a ) bony stenosis ระห้วิ+าง transverse process

L5 และ sacral ala ( 58 )

( b ) pseudoarthrosis ระห้วิ+าง transitional

transverse process ห้ร�อ sacral alar และ vertebral

body อ$นิท"�อย-+เห้นิ�อข้�.นิไป็ ( c ) lateral osteophyte formation ข้อง L5-S1

disc ร+วิมก$บม"การต"บแคบข้องช+องระห้วิ+าง disc margin และ sacral ala ด�านิเด"ยวิก$นิ

นิอกเห้นิ�อจากการต"บแคบข้อง spinal canal ,

subarticular recess , foramen และ extraspinal space

20

Hacker et al ( 59 ) ได�บรรยายถึ�งการพื่บม" redundant

nerve root ภายในิ thecal sac ซึ่��งบ+งบอกวิ+าม" spinal

steosis ภาวิะนิ".เกดจากม" repeated stretching ข้อง nerve

roots เห้นิ�อระด$บ stenosis เม��อ nerve ถึ-กด�งร$.งข้�.นิมาเห้นิ�อต6าแห้นิ+ง stenosis แล�วิไม+สิามารถึผ่+านิต6าแห้นิ+ง stenosis ลงมาท"�เดม

โรคกระดูกสั�นหลั�งเคลั6�อนจุากกระดูกเสั6�อม (Degenerative spondylolisthesis)

เป็'นิสิาเห้ต5ท"�พื่บบ+อยข้อง spinal stenosis ในิภาวิะนิ".การเสิ��อมข้อง facet joint และ intervertebral disc ท6าให้�เกด spondylolisthesis ห้ร�อการเคล��อนิต$วิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งไป็ทางด�านิห้นิ�าเห้นิ�อต+อป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งอ$นิล+างท"�อย-+ตดก$นิ Degenerative spondylolisthesis พื่บมากสิ5ดท"�ระด$บ L4-5

ในิคนิไข้�เพื่ศูห้ญงวิ$ยกลางคนิถึ�งวิ$ยสิ-งอาย5 ( 60-66 ) การเกดร+วิมก$นิข้อง spondylolisthesis , facet arthropathy และ degenerative disc disease ท6าให้�ม" stenosis โดยเฉัพื่าะท"�ต6าแห้นิ+ง neural foramina Sequential image จะแสิดงถึ�งการม" progression ข้อง degenerative

spondylolisthesis เม��อเวิลาผ่+านิไป็ ตารางด�านิล+าง แสิดงการแยกระห้วิ+าง degenerative และ lytic spondylolisthesis

แต+ภาวิะท$.ง 2 อาจพื่บร+วิมในิคนิไข้�คนิเด"ยวิก$นิ แต+เป็'นิคนิละระด$บ Synovial cyst ท"�ย��นิออกมาจาก degenerate facet

joint พื่บบ+อยในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis

( 57 ) ควิรจะสิงสิ$ยภาวิะนิ".ในิคนิไข้�ท"�ม"อาการป็วิดห้ล$งมา นิานิ ๆ

21

และม" superimposed radicular pain ในิบางรายอาจพื่บม" acute disc herniation ร+วิมก$บ spondylolisthesis Imaging Modalities and Controversies

จ5ดป็ระสิงค2ข้องการแบ+ง Classification ไม+ได�ค6านิ�งถึ�งชนิดข้อง imaging modality การตรวิจป็ระเมนิ spinal

stenosis ม"ท$.งการใช� Myelography , CT , MRI และ Myelography with CT ( myelo-CT ) เราม$กจะใช� MRI

เพื่��อป็ระเมนิ stenosis อาจท6าเสิรมด�วิย myelo-CT ในิบางราย Bartynski et al ( 67 ) ได�ศู�กษาพื่บวิ+าการท6า MRI และ myelo-CT พื่บวิ+าม" underestimated spinal stenosis

28%-38% ข้ณะท"�การตรวิจ standard myelography พื่บ underestimated spinal stenosis เพื่"ยง 6% ซึ่��งสิ�งนิ".ตรงข้�ามก$บควิามนิยมในิการสิ+งตรวิจ MRI เพื่��อวินิจฉั$ย stenosis

เข้าสิร5ป็วิ+า การตรวิจ myelography ม$กจะพื่บม" false-positive test

การวิ$ด AP diameter ข้อง spinal canal ,

subarticular recess และ foramen ไม+สิามารถึท6าได�ข้ณะผ่+าต$ด และย$งเป็'นิข้�อสิงสิ$ยวิ+าการวิ$ดด$งกล+าวิเช��อถึ�อได�แค+ไห้นิ เราสิามารถึใช�ผ่ลการผ่+าต$ดเป็'นิ reference standard ข้องการบอก spinal stenosis และบอกวิ+าคนิท"�อาการด"ข้�.นิห้ล$งผ่+าต$ดเป็'นิ “disease-positive” for stenosis , สิ+วินิคนิท"�อาการไม+ด"ข้�.นิเป็'นิ “disease-negative” ในิการศู�กษาข้อง Bartynski คนิไข้�ท5กรายอาการด"ข้�.นิห้ล$งผ่+าต$ด

ม"ป็<ญห้า 3 อย+างเกดข้�.นิ ถึ�าเราใช� surgical outcome

เป็'นิ reference standard

1. คนิไข้�อาการด"ข้�.นิอาจเกดจาก placebo mechanism

2. คนิไข้�ท"�อาการไม+ด"ข้�.นิ อาจย$งม" stenosis เห้ล�ออย-+ ห้ร�อม"ภาวิะอ��นิท"�ม"อาการเห้ม�อนิก$นิ ( รวิมถึ�ง failed back surgery )

22

3. ม"การศู�กษาพื่บวิ+าไม+ม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+าง อาการท"�ด"ข้�.นิ และภาวิะ stenosis ท"�ด"ข้�.นิจากการตรวิจทางร$งสิ"ม"ควิามพื่ยายามห้าต$วิเลข้จากการวิ$ด เช+นิ AP-diameter

ห้ร�อ Cross-sectional area เพื่��อท6านิายการเกดอาการ ห้ร�อ ผ่ลการร$กษา แต+ย$งไม+ป็ระสิบควิามสิ6าเร/จ ( 53 , 54 , 68-70 )

การวิ$ด bony measurement ต+าง ๆ ช+วิยในิการป็ระเมนิเพื่"ยงเล/กนิ�อย เนิ��องจากม"ป็<ญห้าข้อง soft tissue ท"�ท6าให้�เกดการต"บแคบข้อง spinal canal ( 53 , 68 ) การใช� dural sac

dimension ไม+สิามารถึท6านิาย surgical outcome ได� ( 49 , 71 )

ม"การศู�กษาพื่บวิ+า ย�งม"การต"บแคบข้อง spinal canal มาก ๆ ผ่ลการร$กษาจะย�งไม+ด" เพื่ราะพื่บวิ+าม" permanent damage

ข้องเสิ�นิป็ระสิาทก+อนิผ่+าต$ด

ปิ7จุจุ�ยิ่ท��ท,าให3ไม-ม�ความสั�มพ�นธ#ระหว-างการว�ดูการตี�บแคบ , อาการแลัะผลัการผ-าตี�ดู ม�ดู�งน�1

1. ม"การต"บท"�ต6าแห้นิ+งอ��นิท"�ท6าให้�ม"อาการ ( 72,73 )

2. ควิามรวิดเร/วิข้องการเกด stenosis ( การเกดการต"บอย+างช�า ๆ ร+างกายจะสิามารถึทนิได�ด"กวิ+าการเกดการต"บแบบรวิดเร/วิ )

3. การม"การบาดเจ/บซึ่6.า ( superimposed minor trauma ) ( 57 )

4. ย$งไม+แนิ+ใจในิต6าแห้นิ+งข้องการต"บแคบ ( 74,75 )

5. การแป็รผ่ลท"�ไม+ด" ( poor interobserve and intraobserver agreement ) ( 76-78 )

การร�กษาการร$กษา spinal stenosis ม"ห้ลายวิธ" ห้ลายคนิแนิะนิ6า

conservative treatment ( 50,79 ) โดยใช�การออกก6าล$งกาย , การใช�ยาลดอ$กเสิบ ( NSAIDs ) , การฉั"ดยา epidural

23

steroid injection ( 50 ,52 , 80-81 ) เนิ��องจากอาการอาจไม+ได�เกดจากการต"บแคบระด$บเด"ยวิ แต+อาจเกดจากระด$บอ��นิ ๆ ท"�ม"การต"บแคบ ( 72 , 82 ) , การเกด rapid onset ข้อง narrowing เช+นิอาจเกดจาก disc herniation , synovial cysts , minimal trauma ( 57 )

Turner et al ( 83 ) ได�ศู�กษา matched

prospective study ตดตามผ่ล 4 ป็9 พื่บวิ+าการผ่+าต$ดเท"ยบก$บการร$กษาแบบไม+ผ่+าต$ด พื่บวิ+า คนิไข้�รายงานิผ่ลการร$กษาในิกล5+มท"�ผ่+าต$ดม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+า การต$ดสินิใจท"�จะท6าการผ่+าต$ดข้�.นิก$บอาการโดยเฉัพื่าะ neurogenic claudication ท"�รบกวินิช"วิตป็ระจ6าวิ$นิ ห้ร�อ progressive neurologic dysfunction

( 84 ) มากกวิ+าท"�จะด-จากการตรวิจทางร$งสิ"เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ ย$งม" controvery เก"�ยวิก$บการท6า Fusion ร+วิมก$บ decompression ห้ร�อไม+ ( 85 , 86 )

Degenerative Lumbar Sponlylolisthesis with Spinal Stenosis

Degenerative Spondylolisthesis ( 87 ) ห้มายถึ�ง การท"�กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมและม"การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งไป็ทางด�านิห้นิ�าข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งอ$นิบนิ เท"ยบก$บป็ล�องล+างท"�อย-+ตดก$นิ ค6านิ".มาจากภาษากร"ก Spondylous = ป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง , Olisthesis = การเคล��อนิ

Degerative spondylolisthesis ม$กเกดจากภาวิะ instability เป็'นิเวิลายาวินิานิ , พื่บบ+อยท"�สิ5ดท"�ต6าแห้นิ+งกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณเอวิป็ล�องท"� 4 ต+อก$บป็ล�องท"� 5 , ภาวิะ instability

เกดร+วิมก$นิจาก ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ( disc

degeneration ) และข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ( facet joint

24

degeneration ) การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กเกดจาก การท"�ข้�อต+อด�านิห้ล$งไม+สิามารถึทนิต+อแรงด�ง ( 88 , 89 ) ในิป็9 1950

MacNab พื่บวิ+าการเคล��อนิต$วิเร�มเกดในิช+วิงอาย5 50-60 ป็9 การเคล��อนิจะเกดข้�.นิจ6าก$ด การเคล��อนิมากกวิ+า 25% พื่บนิ�อยมาก ( 90 ) ภาวิะเสิ��อมข้องข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$ง และห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง และการม" subluxation ข้อง facet joint ช+วิยท6าให้�ม"การเคล��อนิมากข้�.นิ

degenerative spondylolisthesis จะท6าให้�ม"การแคบต$วิลงข้อง spinal canal อาการท"�พื่บมากท"�สิ5ด ค�อ อาการข้อง spinal stenosis Hypertrophic facet arthrosis เป็'นิสิาเห้ต5ท"�พื่บบ+อยข้อง foraminal stenosis ( 87 ) อาการข้อง lumbar spinal stenosis ม$กพื่บอาการข้อง neural

claudication ซึ่��งเป็'นิข้�อบ+งช".การผ่+าต$ดท"�พื่บมากท"�สิ5ด ( 91 )

อย+างไรก/ตาม อาจตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตทาง X-ray แต+คนิไข้�ไม+ม"อาการ

ธรรมชาตี�ของโรค (Natural History)

Degenerative spondylolisthesis เกดเม��อป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งป็ล�องบนิเคล��อนิไป็ด�านิห้นิ�าเห้นิ�อต+อป็ล�องล+าง โดยไม+ม" disruption of the neural arch , ไม+ม" congenital

anomaly , และม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม โดยท"�ไม+ม"การผ่+าต$ดห้ร�อเคยได�ร$บการบาดเจ/บมาก+อนิ ( 92 )

Marchetti and Bartolozzi ในิป็9 1997 ได�แบ+ง degenerative spondylolisthesis ออกเป็'นิ 2 แบบ ค�อ

1. Primary degenerative spondylolisthesis ค�อ เกดในิกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ไม+ม" congenital ห้ร�อ Acquired pathology

25

2. Secondary degenerative spondylolisthesis ค�อเกดในิกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ม" congenital ห้ร�อ Acquired

pathology นิ6ามาก+อนิและท$.งค-+ม"ภาวิะกระด-กเสิ��อม ( Degenerative change )

ท"� facet joint และ Disc spaces (92)

พื่วิกเข้าได�แสิดงให้�เห้/นิวิ+า primary degenerative

spondylolisthesis เกดในิช+วิงอาย5ป็ระมาณ 60 ป็9ข้�.นิไป็ , พื่บมากสิ5ดท"� L4 พื่ยาธสิภาพื่เร�มแรกม$กเกดจากการเสิ��อมข้อง posterior articular process ซึ่��งเป็'นิสิาเห้ต5ข้อง segmental instability และจะไป็เก"�ยวิข้�องก$บ disc space

คนิไข้�ท"�กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิจะม"อาการคล�ายก$บในิรายท"�ม" lumbar spinal stenosis

ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งอาจย��นิเข้�าไป็ทางด�านิห้ล$ง เข้�าไป็ในิ spinal canal และเกดม"อาการป็วิดห้ล$ง และป็วิดลงข้าอย+างช�า ๆ การร$กษาโดย Nonoperative treatment ม$กจะได�ผ่ลเป็'นิท"�พื่อใจ ถึ�าไม+ได�ผ่ลจะเป็'นิข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ด

Secondary degenerative spondylolisthesis เกดเนิ��องจาก congenital ห้ร�อ acquired pathologic

condition ซึ่��งเกดข้�.นิเห้นิ�อกวิ+าห้ร�อต6�ากวิ+าระด$บท"�เคล��อนิ ซึ่��งไม+ม"ควิามสิ6าค$ญทางคลนิก Marchetti และ Bartolozzi พื่บวิ+ากล5+มนิ".จะม"อาการนิ�อย และม"โอกาสิท"�จะแย+ลงนิ�อย การร$กษาท"�เห้มาะสิมสิ6าห้ร$บกล5+มนิ". ค�อ Nonoperative treatment การร$กษาโดยการผ่+าต$ดย$งไม+จ6าเป็'นิ ( 92 )

ในิป็9 1997 Bridwell รายงานิวิ+า degenerative

spondylolisthesis ม"ควิามห้ลากห้ลาย เนิ��องจากม" degenerative disc disease ในิป็9 1990 Sakou et al ได�รายงานิวิ+า เม��อเวิลาผ่+านิไป็ disc height จะค+อย ๆ ลดลง และม" narrowing of spinal canal และพื่บไม+บ+อยท"�

26

degenerative spondylolisthesis จะม"การเคล��อนิมากกวิ+า 50% ( 93 , 94 )

การเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้นิ�า เกดจากม" failure of

apophyseal joint ท"�ต�านิแรงด�งป็กตแนิวิข้�อต+อด$งกล+าวิจะอย-+ในิแนิวิ sagittal plane ในิ upper lumbar spine และจะค+อย ๆ มาอย-+ในิแนิวิ Coronal plane ในิบรเวิณ lower lumbar spine

ต6าแห้นิ+งท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดข้อง degenerative

spondylolisthesis ค�อ L4-5 ซึ่��ง shear force ไม+เพื่"ยงพื่อท"�จะด�งโดย apophyseal joints ท6าให้�เกดม" Microfracture

และ remodeling เกดในิ subchondral bone of the

joints จากนิ$.นิ vertebra จะค+อย ๆ เคล��อนิมาด�านิห้นิ�าอย+างช�า ๆ และเกดม" gradual bony deformity , loss of disc

integrity และการย�ดข้อง ligaments ป็<จจ$ยท"�เป็'นิสิาเห้ต5ย$งไม+ช$ดเจนิ ไม+พื่บห้ล$กฐานิช$ดเจนิวิ+า joint laxity ม"ควิามสิ6าค$ญ ( 95 , 96 )

ภาวิะ intact neural arch ม"ควิามจ6าเป็'นิสิ6าห้ร$บ apophyseal joint ท"�จะต�านิแรงด�ง การท"�พื่บวิ+าม" spondylolysis โดยไม+ม"การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง เป็'นิต$วิบ+งบอกวิ+าม" spinal structure สิ+วินิอ��นิ นิอกเห้นิ�อจาก neural arch ท"�ม"บทบาทสิ6าค$ญในิการต�านิแรงด�ง shear force (95 , 96 )

แรงด�ง shear forces ท"�มากข้�.นิในิบรเวิณ lower

lumbar lordotic spine จะถึ-กท6าให้�สิมด5ลโดยการม" progressively efficient restraint ข้อง lumbar facet ท"�เร"ยงต$วิในิแนิวิ coronal plane , ต6าแห้นิ+ง L4-5 เป็'นิระด$บท"�อาจจะไม+สิามารถึทนิต+อแรงด�ง shear force ม"ห้ลายป็<จจ$ยท"�อาจเป็'นิสิาเห้ต5ท6าให้�เกดภาวิะด$งกล+าวิ ค�อ

27

1. L4-5 facets อย-+ในิแนิวิ more sagittal มากกวิ+าในิป็ระชากรป็กตท$�วิไป็ ท6าให้�ม"โอกาสิเคล��อนิมากข้�.นิ ( 97 )

2. ภาวิะ osteoporosis ข้อง subchondral bone ข้อง facet joint ท6าให้�ม"โอกาสิเกด microfractures ร+วิมก$บ deformity ข้อง facet joint Junghanns และ Macnab พื่บวิ+า การเพื่�มข้องม5มระห้วิ+าง pedicle และ inferior articular facet ท6าให้�ม" forward

subluxation ข้อง upper vertebra ( 88 , 90 ) แต+อย+างไรก/ตาม Newman พื่บวิ+าไม+ม"การเพื่�มข้�.นิข้องม5มนิ".ในิ slipping vertebra เข้าสิงสิ$ยวิ+าการม" progressive

widening of angle อาจเกดร+วิมก$บ progressive

slip จากภาวิะ remodeling ในิการตอบสินิองต+อ microfracture ( 89 )

3. ภาวิะ degenerative disc ท6าให้�ม"ป็ระสิทธภาพื่ลดลงในิการต�านิแรงด�ง shear force ( 98 )

4. การเพื่�มข้�.นิข้อง lumbar lordosis จะเพื่�มแรงด�ง shear

force แต+ไม+ม"ห้ล$กฐานิท"�บอกวิ+าคนิไข้�เห้ล+านิ".ม" lumbosacral angle ท"�เพื่�มข้�.นิ ท+าทางข้องคนิไข้�ก/ม"สิ+วินิสิ6าค$ญ โดยเฉัพื่าะในิห้ญงต$.งครรภ2 ซึ่��ง ligament restrain

ม"ป็ระสิทธภาพื่ลดลง ( 97 )

5. Newman เช��อวิ+า poor spinal และ abdominal

muscle จะม"ผ่ลเป็'นิสิ$ดสิ+วินิโดยตรงต+อแรงด�งท"�มากข้�.นิ ท"� apophyseal joints และ facet เกด acquired

instability ข้อง soft tissue โดยเฉัพื่าะ interspinous

และ supraspinous ligament เข้าย$งพื่บวิ+าเกดม" spina

bifida occulta เกดเพื่�มข้�.นิอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ ( 89 )

6. ภาวิะ obesity ท6าให้� muscle strength ลดลง , เพื่�มแรง shear force

28

7. คนิไข้�เบาห้วิานิ (โดยเฉัพื่าะในิผ่-�ห้ญงท"�ได�ต$ดร$งไข้+ออกแล�วิ) จะม" risk มากข้�.นิ (91)

ห้ลายป็<จจ$ยด$งกล+าวิร+วิมก$นิอาจอธบายการเกด degenerative spondylolisthesis ท"�พื่บในิผ่-�ห้ญง โดยเฉัพื่าะในิผ่-�ห้ญงอ�วินิ

ป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งอ$นิบนิท"�เคล��อนิไป็ด�านิห้นิ�า จะท6าให้�เกดม"การเสิ"ยร-ป็ร+างข้อง vertebral canal , root canal และ intervertebral foramen ถึ�า central canal ม"การต"บแคบอย-+แล�วิ การเคล��อนิต$วิข้อง vertebra มาด�านิห้นิ�าโดยม" intact neural arch จะไป็กด และม" deform ข้อง dura และเสิ�นิป็ระสิาทภายในิ root canal จะถึ-กท6าให้�แคบมากข้�.นิโดยเฉัพื่าะท"�ต6าแห้นิ+งทางออกข้องเสิ�นิป็ระสิาทบรเวิณ foramen ถึ�าเกดม"ภาวิะ dynamic element ร+วิมก$บการลดลงข้องช+องเสิ�นิป็ระสิาท ท6าให้�ม"อาการเกดข้�.นิมา ( 97 )

Degenerative change จะเกดท"� apophyseal joint

และเกดท"�ข้อบข้อง Vertebral body osteophyte ท"�เกดข้�.นิ จะท6าให้�ช+องเสิ�นิป็ระสิาทต"บแคบ Vertebral body จะไม+เป็'นิร-ป็ Wedge shape เห้ม�อนิในิกรณ"ข้อง isthmic spondylolisthesis ( 97 )

Major instability ท"�เกดข้�.นิไม+ได�เป็'นิแบบ flexion-

extension instability แต+จะเป็'นิแบบ axial rotational

และ anteroposterior (AP) transitional instability (99)

ในิป็9 1994 Frymoyer ได�ท6าการศู�กษาทาง X-ray พื่บวิ+า degenerative spondylolisthesis พื่บบ+อยในิคนิท"�ม" hemisacralization การค�นิพื่บนิ".คดวิ+าเป็'นิสิาเห้ต5ท"�สิ6าค$ญ เนิ��องจาก immobility ข้อง L5-S1 จะ shift mechanical

stress ไป็ย$งระด$บท"�ตดก$นิค�อ L4-5

สิ�งสิ6าค$ญข้องการเกด degenerative

spondylolisthesis ค�อการม" relative immobility ข้อง

29

lumbar segment ท"�อย-+ต6�ากวิ+า lesion Immobility นิ".พื่บบ+อยสิ5ดจาก hemisacralization แต+อาจเกดจาก advance

disc degeneration ท"�ระด$บ L5-S1 ภาวิะ spinal fusion

เป็'นิ iatrogenic cause ข้อง immobility การเคล��อนิต$วิไป็ด�านิห้นิ�าจะเกดข้�.นิห้ลายป็9ห้ล$งจากการม" Fusion เป็'นิท"�ป็ระห้ลาดใจวิ+าห้ลายคนิไม+ม"อาการแม�จะม"การเคล��อนิด$งกล+าวิ ( 100)

ภาวิะ degenerative spondylolisthesis ร+วิมก$บ canal stenosis พื่บบ+อยในิคนิไข้�เบาห้วิานิผ่-�ห้ญงท"�ได�ต$ดร$งไข้+ออกแล�วิ การสิ$งเกตพื่บด$งกล+าวิเนิ��องจากแพื่ทย2ออร2โธป็@ดกสิ2พื่บคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ร+วิมก$บโรคเบาห้วิานิ และม"อาการป็วิดข้าซึ่��งต�องแยกวิ+าเกดจาก diabetic neuropathy

ห้ร�อ spinal stenosis ควิามสิ$มพื่$นิธ2ต+อการต$ดร$งไข้+แสิดงให้�เห้/นิวิ+าการให้�ฮอร2โมนิเอสิโตรเจนิทดแทนิ อาจช+วิยป็Bองก$นิห้ร�อม"การเกดท"�ช�าลงข้อง deformity และอาการข้องคนิไข้� การพื่บ degenerative spondylolisthesis มากข้�.นิในิคนิไข้�เบาห้วิานิ อาจเกดเพื่ราะม" weakened collagen cross-linking

ทฤษฎี"อ��นิท"�อธบายการเกด degenerative

spondylolisthesis เช+นิ การม" congenital ห้ร�อ acquired

abnormalities ข้องแนิวิ orientation ข้อง facet ท6าให้�ม"แนิวิโนิ�มท"�จะเกดการเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้นิ�า

Degenerative spondylolisthesis เป็'นิผ่ลจากการม" intersegmental instability เป็'นิเวิลานิานิ ( 101 , 102 )

ข้ณะท"�เกดการเคล��อนิต$วิไป็เร��อย ๆ , articular process จะเป็ล"�ยนิทศูทางและจะมาอย5+แนิวิ horizontal มากข้�.นิเร��อย ๆ ( 103

) degenerative spondylolisthesis จะเกดในิเพื่ศูห้ญงมากกวิ+าเพื่ศูชาย 6 เท+า , พื่บท"�ต6าแห้นิ+ง L4-5 มากกวิ+าท"�อ��นิ 6-9

เท+า และพื่บมากข้�.นิ 4 เท+า เม��อ L5 ม" sacralization เท"ยบก$บ

30

ไม+ม" เม��อต6าแห้นิ+งท"�เกดเป็'นิท"� L4 จะพื่บวิ+า L5 vertebra จะม$�นิคงกวิ+าและม" lordosis นิ�อยกวิ+าค+าเฉัล"�ย ( 103, 104 )

Knutsson เช��อวิ+าการท6า X-ray ท+า flexion , extension

จะช+วิยตรวิจพื่บภาวิะ dynamic instability ในิช+วิงอาย5นิ�อย ๆ ( 105 )

degenerative spondylolisthesis ท"�ม" intact

neural arch ซึ่��งเกดจาก lumbar stenosis พื่บบ+อยสิ5ดท"� L4-5 รองลงมาค�อ L3-4 , L2-3 และ L5-S1 ( 106-108 )

การเคล��อนิต$วิในิ degenerative spondylolisthesis

พื่บนิ�อยมากท"�ม"การเคล��อนิเกนิ 30% ยกเวิ�นิในิรายท"�เคยม"การผ่+าต$ดมาก+อนิ ( 105 )

Sakou et al พื่บวิ+า การม" progression ข้องการเคล��อนิพื่บ 30% ในิคนิไข้� 40 รายท"�ม"การศู�กษาเป็'นิเวิลา 5 ป็9 , แต+การเกด progression ไม+จ6าเป็'นิเสิมอไป็ท"�ท6าให้�คนิไข้�ม"อาการแย+ลง (104)

การว�น�จุฉั�ยิ่ (Diagnosis)

การซึ่$กป็ระวิ$ตและตรวิจร+างกาย เป็'นิข้$.นิตอนิแรกในิการวินิจฉั$ย degenerative spondylolisthesis with lumbar canal stenosis การบรรยายอาการป็วิดเป็'นิสิ�งสิ6าค$ญและช+วิยในิการวินิจฉั$ย อาจตรวิจพื่บอาการชา , กล�ามเนิ�.อข้าอ+อนิแรง , การเดนิแบบ wadding gait , Hamstring tightness พื่บร+วิมได�บ+อย

การตรวิจร+างกายท$�วิไป็จะพื่บ Nonspecific finding

เห้ม�อนิก$บกรณ"ข้อง lumbar spinal stenosis การตรวิจพื่บ loss of lumbar lordosis จากการด- ถึ�าคนิไข้�ม" significant

spine or neurologic symptom ( 91) เม��ออาการ stenosis symptom ม"ถึ�งข้$.นิ severe จะตรวิจพื่บ fixed

forward-flexed posture บางคร$.งพื่บร+วิมก$บ Hip flexion

31

contracture Step deformity โดยท$�วิไป็จะคล6าไม+ได� ยกเวิ�นิในิรายท"�ร-ป็ร+างผ่อมมาก (109)

คนิไข้�บางรายย$งคงม" normal spinal mobility ห้ร�อม" hypermobility บ+งบอกวิ+าม"ภาวิะ generalized ligamentous laxity (109)

การตรวิจทางระบบป็ระสิาท ม"ป็ระโยชนิ2เม��อคนิไข้�ม" isolated unilateral radiculopathy Knee jerk reflex อาจลดลง ห้ร�อตรวิจไม+พื่บเม��อม"เสิ�นิป็ระสิาท L4

ถึ-กกดท$บUnilateral dorsiflexion ห้ร�อ Quadriceps weakness

และร-ป็แบบข้อง sensory loss เป็'นิการตรวิจพื่บท"�ม"ควิามสิ6าค$ญ อย+างไรก/ตาม positive nerve root tension sign พื่บไม+บ+อยโดยเฉัพื่าะในิคนิแก+ สิ�งท"�พื่บบ+อยกวิ+า ค�อ การตรวิจพื่บทางระบบป็ระสิาทเป็'นิแบบไม+เฉัพื่าะเจาะจง เช+นิ bilaterally absent

reflexes , Spotty sensory losses และ muscle atrophy or weakness

สิ�งตรวิจพื่บร+วิมก$นิในิภาพื่ร$งสิ"ท"�เป็'นิล$กษณะข้อง degenerative change ค�อ disc space narrowing , end

plate irregularities , sclerosis , osteophyte และ traction spurs

Facet sclerosis และ hypertrophy ม$กตรวิจพื่บได�จาก plain X-ray film คนิไข้�ท"�เป็'นิ Isthmic spondylolisthesis

ม$กม"อาย5นิ�อยกวิ+าและม$กม" neurological symptoms การตรวิจ X-ray ท+า AP ม$กพื่บม" hemisacralization ข้อง L5

การตรวิจ dynamic flexion-extension view พื่บนิ�อยมากท"�จะม" significant additional translational

instability ทางเล�อกอ"กอ$นิในิการตรวิจ instability ค�อการท6า traction-compressikon radiographs ซึ่��งอธบายโดย Friberg ( 110 ) การตรวิจท6าโดยการถึ+าย lateral view ห้ล$ง

32

จากท6า standard axial load และห้ล$งจากท6า traction แล�วิด- difference of displacement ระห้วิ+าง 2 ท+านิ". วิ+าสิ$มพื่$นิธ2ก$บ back pain และ instability ห้ร�อไม+ การตรวิจนิ".ม"ควิามสิ6าค$ญ ค�อ ช+วิยบอก prognosis (110)

การตรวิจทางร$งสิ"อ��นิ ๆ ไม+ได�ร$บป็ระก$นิวิ+าคนิไข้�ท"�ม"อาการป็วิดห้ล$งจะตอบสินิองด"ต+อการร$กษาแบบ conservative แต+จะช+วิยตรวิจพื่บสิาเห้ต5อ��นิท"�ซึ่+อนิอย-+ เช+นิ metastatic disease การตรวิจต+อไป็นิ".แนิะนิ6าในิรายท"�ม" significant radicant pain ,

progressive neurologic claudication ห้ร�อ radiculopathies , ม"อาการ bladder และ bowel

complaints การตรวิจเห้ล+านิ".รวิมถึ�ง CT scan , myelography , contrast materal-enchanced CT , MRI การตรวิจพื่บท"�ม"ล$กษณะเฉัพื่าะ ค�อ การลดลงข้อง cross-

sectional area ท"�ระด$บข้อง spondylolisthesis การพื่บ hypertrophy of superior facet with subarticular entrapment ข้อง L5 nerve root การพื่บ soft-tissue

abnormalities รวิมถึ�ง thickening of the ligamentum

flavum และ posterior translation of disc fragment

การใช� Sagittal plane MRI เป็'นิการตรวิจท"�ด"ท"�สิ5ดท"�ช+วิยแสิดงควิามผ่ดป็กตทาง Anatomy ข้อง spondylolisthesis ,

T2 weighted image ช+วิยด- canal และ T1 weighted

image ช+วิยด- pars interarticularis และ neural foramina

MRI sagittal view จะช+วิยบอก degree ข้อง suvluxation

และควิามสิ$มพื่$นิธ2ข้อง intervertebral disc ต+อ vertebral

bodies ท"�อย-+ใกล�เค"ยงและ spinal canal Parasagittal

images จะช+วิยบอกการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทภายในิ foramina โดย disc ห้ร�อ hypertrophic bone การพื่บ loss of normal

fat signal ท"�เป็'นิต$วิก$นิกระแทกข้อง nerve root เป็'นิ sign ข้อง significant foraminal stenosis

33

Ulmer et al ได�บรรยายถึ�ง “wide canal sign” เพื่��อแยกระห้วิ+าง isthemic และ degenerative

spondylolisthesis ( 111) จากร-ป็ midline sagittal

section , sagittal canal ratio ห้มายถึ�ง สิ$ดสิ+วินิระห้วิ+าง maximum AP diameter at any level ต+อ diameter of

canal L1 ป็กตจะไม+เกนิ 1: 25 ในิ normal controls และในิ degenerative spondylolisthesis สิ$ดสิ+วินินิ".จะเกนิ 1 : 25

เสิมอในิรายท"�ม" spondylolysis

การตรวิจ bone scan นิยมท6ามากก+อนิท"�จะม" MRI เพื่��อท"�จะวินิจฉั$ยแยกโรค metastatic desease ป็<จจ5บ$นินิยมท6าลดลงในิกรณ"ท"�สิงสิ$ยเป็'นิ degenerative spondylolisthesis

การท6า local anesthetic injection ม"ป็ระโยชนิ2ในิบางราย ข้�อบ+งช".ในิการท6าท"�ด"ท"�สิ5ด ค�อ ม"การเกดร+วิมก$นิข้อง degenerative

spondylolisthesis และ hip osteoarthritis การบรรเทาอาการป็วิดห้ล$งจากท6า intra-articular hip injection บ+งบอกวิ+าอาการป็วิดข้องคนิไข้�นิ+าจะมาจากบรเวิณสิะโพื่กเป็'นิห้ล$ก

การว�น�จุฉั�ยิ่แยิ่กโรค (Differential Diagnosis)

จากการศู�กษาทางระบาดวิทยาพื่บวิ+า degenerative

spondylolisthesis จะตรวิจพื่บทาง X-ray โดยคนิไข้�ไม+ม"อาการ การค�นิพื่บนิ".ม"ควิามสิ6าค$ญ เพื่ราะป็<ญห้าข้องโรคทางกระด-กสิ$นิห้ล$งสิ+วินิให้ญ+ม"อาการท"�คล�ายก$นิ เช+นิในิโรค spinal stenosis ,

central disc herniation และ degenerative scoliosis ม"การศู�กษาพื่บวิ+า คนิไข้�ท"�เป็'นิ degenerative scoliosis พื่บวิ+าเกดร+วิมก$บ degenerative spondylolisthesis ในิสิ$ดสิ+วินิท"�มาก ( 112 ) ในิคนิไข้�ท"�ม" coronal plane abnormalities ซึ่��งสิ+วินิให้ญ+สิ-งอาย5 การตรวิจพื่บวิ+าม" neurologic symptoms บ+งบอกวิ+าม" multilevel involvement

34

โรคข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณคอ พื่บบ+อยท"�ท6าให้�ม"อาการร�าวิลงถึ�งข้าในิผ่-�สิ-งอาย5 ด$งนิ$.นิควิรม"การตรวิจป็ระเมนิบรเวิณคอ ถึ�าพื่บควิามผ่ดป็กตควิรตรวิจ flexion-extension plain radiograph

ห้ร�อท6า MRI C-spine

Osteoarthritis ข้อง hip joint ( โรคข้�อสิะโพื่กเสิ��อม ) พื่บ 11-17% ร+วิมก$บ degenerative spondylolisthesis และสิามารถึเล"ยนิแบบอาการ anterior thigh pain ท"�เกดจาก L4

nerve root ถึ-กกดท$บ ( 102 ) ด$งนิ$.นิควิรม"การตรวิจป็ระเมนิข้�อสิะโพื่กอย+างละเอ"ยด นิอกจากนิ".อาการ medial knee pain

จาก degenerative disease ห้ร�อ torn meniscus อาจเล"ยนิแบบ L4 radiculopathy และท6าให้�เกดควิามสิ$บสินิก$บแพื่ทย2

Peripheral vascular disease พื่บบ+อยในิคนิแก+ท"�ม" degenerative spondylolisthesis อาการป็วิดท"�สิ$มพื่$นิธ2ก$บการเดนิจะม"ล$กษณะเฉัพื่าะ ท"�สิ$มพื่$นิธ2ก$บการลดลงข้อง oxygen-

carrying capacity ข้องระบบไห้ลเวิ"ยนิเล�อดข้อง lower

extremities มากกวิ+าท"�จะสิ$มพื่$นิธ2ก$บ activity คนิไข้�ท"�ม" vascular disease ม$กจะม"ป็<ญห้าตอนิเดนิข้�.นิเข้า ( walking

uphill ) มากกวิ+าในิกล5+มข้อง degenerative

spondylolisthesis ห้ร�อในิ spinal stenosis คนิไข้�กล5+ม peripheral vascular disease ม$กจะม"อาการป็วิดมากข้�.นิเม��อป็<� นิจ$กรยานิอย-+ก$บท"� ข้ณะท"�คนิไข้� spinal stenosis ม$กจะป็<� นิจ$กรยานิได�นิานิกวิ+า เนิ��องจากคนิไข้�สิามารถึงอล6าต$วิเพื่��อ flex spine

คนิไข้� peripheral vascular disease ต�องการแค+ห้ย5ดเดนิเพื่��อบรรเทาอาการป็วิด แต+คนิไข้� degenerative

spondylolisthesis ต�องนิ$�งลงและงอล6าต$วิไป็ด�านิห้นิ�าเพื่��อบรรเทาอาการป็วิด

35

โชคไม+ด"ท"�ในิคนิแก+ บ+อยคร$.งท"�เราพื่บท$.ง 2 โรคร+วิมก$นิ ถึ�าสิงสิ$ยวิ+าม"การไห้ลเวิ"ยนิเล�อดข้อง lower extremities ลดลง แนิะนิ6าให้�ตรวิจ Doppler เพื่��อวินิจฉั$ยแยกโรค เม��อตรวิจพื่บวิ+าม"ป็<ญห้าข้อง vascular และ ป็<ญห้า neural involvement จาก spinal stenosis ม"ควิามร5นิแรงพื่อ ๆ ก$นิ ป็<ญห้าทาง vascular

ควิรได�ร$บการแก�ไข้ก+อนิDiabetic neuropathy พื่บนิ�อยมากท"�ท6าให้�ม" painful

radiculopathy คนิไข้�เบาห้วิานิควิรได�ร$บการตรวิจ EMG และ neural conduction studies ผ่ลการผ่+าต$ดสิ6าห้ร$บ radiculopathy อาจไม+ด"ในิรายท"�เป็'นิเบาห้วิานิ เม��อเท"ยบก$บในิรายท"�ไม+เป็'นิ

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis พื่บร+วิมได�นิ�อยมาก ภาวิะนิ".เกดจากม" multilevel bridging osteophyte

และพื่บบ+อยช+วิงวิ$ยกลางคนิถึ�งวิ$ยสิ-งอาย5 , เพื่ศูชายซึ่��งม"เบาห้วิานิ และ uricemia

ควิามผ่ดป็กตอ��นิ ๆ ท"�อาจม"อาการคล�ายก$บ degenerative

spondylolisthesis ค�อ metastic disease of the spine

ห้ร�อการม" retroperitoneal tumor ซึ่��งต�องได�ร$บการตรวิจป็ระเมนิอย+างละเอ"ยด ก+อนิท"�จะได�ร$บการร$กษา spinal disorder ( 91 )

อาการแลัะอาการแสัดูงทางคลั�น�ค (clinical presentation)

อาการป็วิดห้ล$งเป็'นิอาการสิ6าค$ญท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis บ+อยคร$.งท"�อาการป็วิดจะม"เป็'นิระยะ และม"กล$บมาเป็'นิอ"กห้ล$งจากเป็'นิมาห้ลายป็9 อาการป็วิดห้ล$งจะม"ห้ลากห้ลายและไม+สิ$มพื่$นิธ2ก$บป็ระวิ$ตอ5บ$ตเห้ต5 ล$กษณะอาการป็วิดเป็'นิแบบ mechanical back pain ซึ่��งจะบรรเทาลงโดยการนิอนิ

36

พื่$ก อาการป็วิดห้ล$งเกดจากการเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้นิ�าข้อง superior vertebra และม"การเคล��อนิต$วิข้อง inferior

articular process ไป็ทางด�านิห้นิ�า ( 113 ) พื่บบ+อยท"�อาการป็วิดร�าวิลงบรเวิณ posterolateral ข้องต�นิข้า โดยไม+ม"อาการผ่ดป็กตทางระบบป็ระสิาท

อาการท"�พื่บบ+อยรองลงมา ค�อ neurogenic claudication

อาการผ่ดป็กตข้องข้าเป็'นิอาการท"�คนิไข้�ม"ควิามวิตกก$งวิลมากท"�สิ5ด อาการนิ".เกดจากการกดท$ย thecal sac จาก posterior

articular facets และการม"การเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้ล$งข้องห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง บรเวิณท"�กระด-กสิ$นิห้ล$งม"การเคล��อนิต$วิ ( 114 ) อาการป็วิดม$กกระจายบรเวิณข้าสิ+วินิป็ลาย ซึ่��ง dermatome และกล�ามเนิ�.อถึ-กเล".ยงโดยเสิ�นิป็ระสิาท L4-5 และ S1

อาการอ��นิท"�ตรวิจพื่บ ค�อ monoradicular nerve pain

ซึ่��งโดยท$�วิไป็เก"�ยวิข้�องก$บ L5 spinal nerve อาการป็วิดข้าจะเป็'นิมากข้�.นิเม��อเดนิ และจะบรรเทาลงเม��อพื่$ก อาการข้อง spinal

stenosis เห้ล+านิ".พื่บม"รายงานิ 42%-82% ข้องคนิไข้�ท"�มาร$กษาก$บ spine surgeons (109) ล$กษณะเฉัพื่าะข้องอาการป็วิดข้า ค�อจะบรรเทาลงเม��อก�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�า อาการอ��นิ ๆ ท"�พื่บรวิมถึ�ง cold

feet , altered gait และ “drop rpisodes” ค�อ เดนิอย-+ด" ๆ แล�วิล�มลง (109)

การรบกวินิต+อระบบข้$บถึ+าย และระบบทางเดนิป็<สิสิาวิะ สิามารถึเกดข้�.นิได�ในิรายท"�ม"การต"บแคบมาก ๆ ซึ่��งรายงานิโดย Kostuik et

al พื่บ 3% ข้องคนิไข้� (115) โดยควิามผ่ดป็กตเกดข้�.นิอย+าง ช�า ๆ

อาการต"บแคบเกดจาก mechanical และ vascular

factor ข้ณะท"�การเคล��อนิด6าเนินิไป็จะม" facet hypertrophy ,

การย+นิต$วิข้อง ligamentum flavum และม" diffuse disc

bulging สิ�งเห้ล+านิ".ท6าให้�ม"การกด cauda equina อาการข้อง

37

คนิไข้�ท"�ลดลงห้ล$งจากให้�คนิไข้�ก�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�าสิ$มพื่$นิธ2ก$บการเพื่�มข้นิาดข้อง AP diameter ข้อง spinal canal ท"�เกดจากท+าด$งกล+าวิ ในิบางรายคนิไข้�จะชอบนิอนิในิท+าท"�งอต$วิ เพื่��อบรรเทาอาการป็วิดข้า

ควิามสิ6าค$ญข้อง vascular component ในิอาการข้อง leg pain อาจนิ6าไป็สิ-+ restless leg syndrome ท"�บางคร$.งเร"ยกวิ+า “vesper’s curse” ( 116 ) ในิภาวิะนิ".คนิไข้�จะถึ-กป็ล5กโดยอาการป็วิดบรเวิณนิ+อง , restlessness , irresistible urge

to move the leg ; และ fasciculations กล5+มอาการเห้ล+านิ".ม"รายงานิวิ+าถึ-กกระต5�นิโดย ภาวิะ congestive heart failure ซึ่��งม"การเพื่�มควิามด$นิในิบรเวิณ arteriovenous anastomoses

ข้องบรเวิณ lumbar nerve root microcirculation ด$งนิ$.นิถึ�าคนิไข้�ม"อาการ night cramps เพื่�มข้�.นิ ควิรได�ร$บการตรวิจป็ระเมนิระบบ cardiovascular

อาการป็กตอ��นิ ๆ ทางระบบป็ระสิาทท"�เก"�ยวิข้�อง ( เช+นิ อาการชา และอาการอ+อนิแรง ) จะพื่บแตกต+างก$นิไป็ในิแต+ละราย คนิไข้�อาจม"อาการอ+อนิแรงข้�.นิมาท$นิท"ท$นิใด , เดนิผ่ดป็กต ห้ร�อม"อาการ อาการป็วิดอาจม"มากข้�.นิเร��อย ๆ และพื่บบ+อยมากข้�.นิ เช+นิ คนิไข้�อาจม"การแอ+นิห้ล$งข้ณะนิอนิห้ล$บ ท6าให้�ม"อาการป็วิดข้�.นิมาร5นิแรง และรบกวินิการนิอนิห้ล$บ ( 117 , 118 ) การท"�ม" progression motion

weakness และการม"อาการและอาการแสิดงข้อง cauda

equine syndrome เป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการท6า decompression

surgery อย+างเร+งด+วินิการตรวิจร+างกายในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis อาจไม+พื่บควิามผ่ดป็กตท"�ช$ดเจนิ ในิท+าย�นิคนิไข้�อาจโนิ�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�า เพื่��อให้� lumbar spine อย-+ในิท+า flexion การด-และการคล6าอาจพื่บการเคล��อนิเห้ม�อนิข้$.นิบ$นิไดบรเวิณต6าแห้นิ+งท"�ม"การเคล��อนิ นิอกจากนิ".ควิรคล6าห้าควิามผ่ดป็กต

38

บรเวิณอ��นิ ๆ เช+นิ iliolumbar ligaments , sacral iliac

joints , sciatic notches , spinous process และ trochanteric bursa

พื่ก$ดการเคล��อนิไห้วิ (Range of motion)บรเวิณ lumbar

spine ม$กจะป็กต คนิไข้�จ6านิวินิมากสิามารถึก�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�าโดยไม+ม"ป็<ญห้า ควิรตรวิจท+าแอ+นิห้ล$งและถึามคนิไข้�วิ+าท+านิ".ท6าให้�ม"อาการข้�.นิมาห้ร�อไม+ ( 118 , 119 )

คนิไข้�บางรายอาจมาด�วิย degenerative

spondylolisthesis เห้นิ�อต+อระด$บท"�ท6า spinal fusion (120)

คนิไข้�จะไม+ม"อาการนิ6ามาก+อนิ แต+ต+อมาม"อาการข้องเสิ�นิป็ระสิาทถึ-กกดท$บและม"อาการ stenosis จากระด$บท"�อย-+เห้นิ�อต+อระด$บท"�เคยท6า fusion (120)

การตรวิจทางระบบป็ระสิาท อาจพื่บม" focal nerve deficit

Quadriceps tendon reflex อาจลดลงในิรายท"�ม" L4

radiculopathy ท"�พื่บนิ�อยกวิ+า ค�อ Quadriceps weakness

และบางคร$.งม" atrophy การตรวิจพื่บ Extensor hallucis

weakness พื่บในิรายท"�ม"การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท L5 แต+อย+างไรก/ตามผ่ลการตรวิจร+างกายทางระบบป็ระสิาทสิ+วินิให้ญ+จะพื่บม"ล$กษณะท"�ไม+เฉัพื่าะ ซึ่��งการตรวิจพื่บ symmetric motor finding และ symmetrically depressed reflexes ม$กพื่บในิกล5+มคนิสิ-งอาย5อย-+แล�วิ

การร�กษาโดูยิ่ว�ธ�การไม-ผ-าตี�ดู (Non-operative treatment )

วิธ"การนิ".เป็'นิการร$กษาห้ล$กในิรายท"�เป็'นิ low grade adult

degenerative spondylolisthesis ซึ่��งมาด�วิยอาการป็วิดห้ล$ง (121)

การร$กษาโดยวิธ"การไม+ผ่+าต$ด รวิมห้มายถึ�ง การลด environment pain generators , การท6ากายภาพื่บ6าบ$ดด�วิยวิธ"

39

ต+าง ๆ , การใช�ยา non-narcotic medications , การ Immobilization และบางคร$.งรวิมถึ�ง multidisciplinary

pain clinics ( 122 ) ซึ่��งการร$กษาวิธ"เห้ล+านิ".คล�ายก$บการร$กษาในิกล5+ม mechanical low back symptom

ข้�อแนิะนิ6าเบ�.องต�นิ ค�อการด-แลห้ล$งให้�ถึ-กสิ5ข้ล$กษณะ เช+นิ การยกข้องท"�ถึ-กต�อง , การห้ล"กเล"�ยงการนิ$�งนิานิเกนิไป็ ห้ร�อข้$บรถึนิานิเกนิไป็ ( 124 ) การห้ย5ดสิ-บบ5ห้ร"� , การควิบค5มนิ6.าห้นิ$กให้�เห้มาะสิม

การใช3ยิ่า1. Anti - Inflammatories

ยากล5+มนิ".ม"จ5ดป็ระสิงค2เพื่��อลดการอ$กเสิบภายในิเนิ�.อเย��อ ม"ป็ระสิทธภาพื่มากในิระด$บอาการป็วิดท"�เล/กนิ�อยและป็านิกลาง ผ่ลข้�างเค"ยง เช+นิ ป็วิดท�อง , gastritis , แผ่ลในิกระเพื่าะอาห้าร , ป็<ญห้าทางต$บและไต2. Analgesics

ยากล5+มนิ".ใช�เพื่��อลดอาการป็วิด โดยท"�ไม+ม"การออกฤทธEท"�เฉัพื่าะเจาะจงท"�สิาเห้ต5ข้องอาการป็วิด3. Muscle Relaxants

ยากล5+มนิ".ใช�เพื่��อลดการต�งต$วิข้องกล�ามเนิ�.อ อาการป็วิดท"�เกดจากการห้ดเกร/งต$วิข้องกล�ามเนิ�.อก/จะลดลงได� คนิไข้�บางคนิอาจง+วิงนิอนิห้ล$งจากใช�ยาชนิดนิ".4. Combination

เป็'นิการใช�ยาห้ลาย ๆ ชนิดร+วิมก$นิ เพื่��อลดการป็วิด และลดการอ$กเสิบ5. Narcotics

ยากล5+มนิ".จะออกฤทธEแรง ม"ผ่ลต+อสิมองและไข้สิ$นิห้ล$ง เพื่��อลดอาการป็วิด เนิ��องจากม"ป็<ญห้าเร��องการตดยา และ overdose จ�งควิรใช�ยากล5+มนิ".อย+างระม$ดระวิ$ง6. Antidepressants

40

ควิรใช�ยาต�านิซึ่�มเศูร�าเพื่"ยงเล/กนิ�อย อาจช+วิยบรรเทาอาการป็วิดท"�เก"�ยวิข้�องก$บป็<ญห้าทางเสิ�นิป็ระสิาทท"�เร�.อร$ง

การท,ากายิ่ภาพบ,าบ�ดู1. Physical therapy

การท6ากายภาพื่บ6าบ$ดสิ6าห้ร$บป็<ญห้าทางกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้มายรวิมถึ�งการร$กษาอาการป็วิด เช+นิ การใช� transcutaneous

electrical nerve stimulation ( TENS ) , การนิวิด , การใช� Ultrasound , การฝั<งเข้/ม (acupuncture) , การด�ง ( traction ) และการฝัGกกล�ามเนิ�.อให้�ม"ควิามแข้/งแรง เพื่��อให้�กล�ามเนิ�.อท6างานิได�ด" โป็รแกรมการฝัGกกายบรห้ารม"ห้ลายวิธ" การท6า Isometric exercise ท6าโดยกระต5�นิการห้ดต$วิข้องกล�ามเนิ�.อ ข้ณะท"�ควิามยาวิข้องกล�ามเนิ�.อย$งเท+าเดม ในิการท6ากายภาพื่บ6าบ$ดเพื่��อด-แลกระด-กสิ$นิห้ล$ง ควิรห้ล"กเล"�ยงการเคล��อนิไห้วิท"�ร5นิแรง ห้ร�อมากเกนิไป็2. Exercise ( การออกก6าล$งกาย )

คนิไข้�สิ+วินิให้ญ+จะถึ-กแนิะนิ6าให้�ออกก6าล$งกายเป็'นิป็ระจ6า ม"การศู�กษาพื่บวิ+าการออกก6าล$งกายแบบแอโรบกเป็'นิป็ระจ6า จะช+วิยลดการบาดเจ/บบรเวิณห้ล$ง ควิรออกก6าล$งกายท"�ท6าให้�สินิ5กสินิานิและท6าง+าย เพื่��อจะท6าให้�ได�ออกก6าล$งกายเป็'นิป็ระจ6า เช+นิ การวิ+ายนิ6.า การเดนิเร/วิ การวิ�ง3. Weight reduction ( การลดนิ6.าห้นิ$ก )

การลดนิ6.าห้นิ$กจะช+วิยลดอาการป็วิดห้ล$งจาก degenerative spondylolisthesis

ว�ธ�การอ6�นๆ (Additional Strategies)

ม"การใช�สิายร$ดห้ร�อเข้/มข้$ดร$ดห้นิ�าท�อง รวิมถึ�ง brace ชนิดต+าง ๆ เพื่��อช+วิยลดอาการป็วิดห้ล$ง แต+ป็ระสิทธภาพื่ข้องวิธ"เห้ล+านิ".ย$ง

41

ไม+ช$ดเจนิ การใสิ+อ5ป็กรณ2เห้ล+านิ".ในิระยะยาวิจะท6าให้�กล�ามเนิ�.อห้ล$งไม+แข้/งแรง

การฉั"ด Epidural block และให้�นิอนิในิท+า extension ม"ป็ระโยชนิ2นิ�อยมาก และอาจเพื่�มควิามเสิ"�ยง โดยเฉัพื่าะในิคนิแก+ และไม+ม"ข้�อม-ลสินิ$บสินิ5นิการใช�วิธ" manipulation ด$งกล+าวิ และวิธ"นิ".ย$งเป็'นิข้�อห้�ามในิคนิท"�เป็'นิโรคกระด-กพื่ร5นิ

ม"การศู�กษาห้ลายอ$นิพื่บวิ+า อาการ radicular pain ในิ degenerative spondylolisthesis จะถึ-กท6าให้�ได�ด"ข้�.นินิ�อยมาก เม��อท6า nonoperative treatment ชนิดเด"ยวิก$บท"�ท6าเพื่��อบรรเทาอาการ radicular pain ในิโรคห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท โดยท$�วิไป็คนิไข้�ท"�ม"อาการป็วิดลงข้าเป็'นิห้ล$ก ต�องการการท6า nonoperative care ท"�นิานิกวิ+า เพื่��อป็ระเมนิป็ระสิทธภาพื่ข้องการร$กษา คนิไข้�ท"�ม"อาการป็วิดชามาก การให้�epidural steroid จะเป็'นิวิธ"การบรรเทาอาการป็วิดแบบช$�วิคราวิท"�เห้มาะสิม ( 121-124 )

คนิไข้�ท"�ม" low-grade degenerative

spondylolisthesis อาจม"อาการข้องทางร+างกายจตใจ และอารมณ2ท"�ไม+ป็กต ซึ่��งคนิไข้�เห้ล+านิ".บ+อยคร$.งท"�เราจะสิามารถึจ$ดการได�อย+างด"โดยใช� multidisplinary pain center approach

โดยใช�วิธ"การต+าง ๆ ร+วิมก$นิ ค�อ anesthesia , physiatry , psychiatry , physical therapy , occupational and behavioral therapy and social worker ซึ่��งวิธ"การเห้ล+านิ".ม"ป็ระโยชนิ2ท$.งในิกล5+มคนิไข้�ท"�เคยท6าการผ่+าต$ดมาก+อนิและในิคนิไข้�ท"�ย$งไม+ได�ผ่+าต$ด

การร�กษาโดูยิ่ว�ธ�การผ-าตี�ดูชน�ดูตี-างๆ (Operative Treatments)

1. การผ-าตี�ดูดู3วยิ่ว�ธ� Decompression

42

Degenerative spondylolisthesis สิ+วินิให้ญ+เกดท"� L4-

5 พื่บบ+อยในิผ่-�ห้ญงมากกวิ+าผ่-�ชาย 5 เท+า จากการศู�กษาทาง X-ray

พื่บวิ+าในิคนิแก+ผ่-�ห้ญง พื่บม"อ5บ$ตการณ2ข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณเอวิเคล��อนิมาด�านิห้นิ�า 29% แต+ไม+พื่บควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+างอาการป็วิดและการเคล��อนิ ( 125 ) และพื่บวิ+าม"การเคล��อนิบรเวิณ L4-5 มากข้�.นิเม��ออาย5มากข้�.นิ

สิ$ดสิ+วินิข้องคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ในิบทควิามท"�เก"�ยวิข้�องก$บ spinal stenosis พื่บไม+ม"ควิามห้ลากห้ลายมาก Turner et al ( 126 ) พื่บวิ+าม" 28 ในิ 74 บทควิามข้อง spinal stenosis ท"�ม"ข้�อม-ลข้อง degenerative

spondylolisthesis ในิ prospective long-term study

ข้อง spinal stenosis 105 คนิ พื่บ 32 คนิ ( 30% ) ท"�ม" degenerative spondylolisthesis ( 127 ) Katz et al (128 ) retrospective study คนิไข้� 88 คนิ พื่บ 22 คนิ ( 25% ) ท"�เป็'นิ degenerative spondylolisthesis

Johnson et al ( 129 ) ศู�กษา postoperative instability

ห้ล$งจากท6า lumbar decompression พื่บ 20 ในิ 45 คนิ (44%) ท"�ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิก+อนิผ่+าต$ด Katz et al (130 )

ศู�กษา prospective multicenter study คนิไข้� spinal

stenosis 272 คนิ พื่บวิ+า 93 คนิ ( 34% ) ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิต$.งแต+ 5 mm. ข้�.นิไป็

ลั�กษณะทางกายิ่ว�ภาค (Anatomy)

คนิไข้� degenerative spondylolisthesis ม$กจะม"ร-ป็ร+างข้อง laminar ท"�ม"ล$กษณะเฉัพื่าะท"�ม"แนิวิโนิ�วิต+อการเกดการเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( 131 ) Articular surface ข้อง superior articular process จะห้$นิมาทางด�านิ medial และ lamina จะต+อมาทาง distal มาเป็'นิ inferior articular

process ซึ่��งจะอย-+ทางด�านิ medial ข้อง facet joint และห้$นิ

43

ออกไป็ทาง lateral เนิ��องจากร-ป็ร+างข้อง articular process

ม"ล$กษณะด$งกล+าวิ facet joint จ�งอย-+ตามแนิวิ sagittal ร-ป็ร+างแบบนิ".พื่บเห้/นิได�ง+ายในิคนิห้นิ5+มท"�ไม+ม" degenerative change

ม"การศู�กษาทาง X-ray พื่บควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+าง degenerative spondylolisthesis และ Sagittal angle

ข้อง facet joint ( 132-134 ) Grobler et al ( 135 ) พื่บม"การเพื่�มข้องม5ม sagittal angle ในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis และพื่บวิ+าการลดลงข้อง coronal

dimension ห้ล$งจากท6า decompression จะเพื่�ม risk ข้องการเกด instability

เม��อการศู�กษาเม��อเร/วิ ๆ นิ". ( 134 ) เก"�ยวิก$บ orientation

และการเกด OA ข้อง lumbar facet joint พื่บวิ+า ม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2อย+างช$ดเจนิ ระห้วิ+าง sagittal oriented facet joint

และการเกด OA แม�วิ+าจะไม+เกดการเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง การเกด degenerative change ในิคนิไข้�ท"�ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ เป็'นิร-ป็แบบท"�ม"ควิามร5นิแรงมากกวิ+า

Love et al ( 136 ) ย�นิย$นิวิ+าม" sagittal orientation

ข้อง facet joint ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis

แต+แป็ลผ่ลวิ+าการเกด joint ร-ป็แบบนิ".เป็'นิผ่ลตามมาข้องการเกด remodeling ข้องภาวิะข้�อเสิ��อม

Decompression เป็'นิการผ่+าต$ดท"�เป็'นิวิธ"มาตรฐานิ ป็ระกอบด�วิย midline laminectomy ต+อออกมาทาง lateral มาย$งข้อบข้อง dural sac เพื่��อท"�จะท6า decompress nerve root จะท6าการ decompression ต+อมาทาง laterally-distally เพื่��อต$ดสิ+วินิ medial part ข้อง facet joint โดยไม+ไป็รบกวินิ stability คนิไข้�ท"�ม" facet joint อย-+ในิแนิวิ coronal plane (

และไม+ม" degenerative spondylolisthesis ) nerve root

impingement จะเกดท"� lateral recess ( ใต�ต+อ superior

44

articular process ) การท6า decompression ท6าโดยวิธ" undercutting technique ในิคนิไข้�ท"�ม" sagittal oriental

facet joint และ degenerative spondylolisthesis การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทอาจเกดจาก การเคล��อนิต$วิมาทางด�านิห้นิ�าข้อง inferior articular process ซึ่��งในิกรณ"นิ".จ6าเป็'นิต�องม"การต$ดบางสิ+วินิข้อง medial/anterior part ข้อง process อ$นินิ".

ผลัการร�กษาดู3วยิ่ว�ธ� Decompression

ในิป็9 1992 , Turner et al ได�รายงานิการศู�กษา 74

บทควิาม เก"�ยวิก$บผ่ลข้องการท6า decompression ในิการร$กษา spinal stenosis ( 126 ) พื่บวิ+าม"รายงานิ good ถึ�ง excellent results เฉัล"�ย 64% แต+พื่บวิ+าม"ควิามห้ลากห้ลายมาก ผ่-�เข้"ยนิพื่บวิ+า ม"ผ่บการร$กษาท"�ด"กวิ+าในิการศู�กษาท"�ม"คนิไข้� degenerative spondylolisthesis ท"�มากกวิ+า ในิบางรายงานิได�รวิมคนิไข้�ท"�ได�ท6า spinal arthrodesis ไวิ�ด�วิย

ม"การศู�กษา meta-analysis ข้อง spinal stenosis และ degenerative spondylolisthesis โดย Mardjetko et al (

137 ) เข้าได�ท6าการศู�กษา 25 บทควิามต"พื่มพื่2ระห้วิ+างป็9 1970-

1993 พื่บวิ+ากล5+มท"�ท6า decompression ร+วิมก$บ spinal

arthrodesis ม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+ากล5+มท"�ท6าการร$กษาโดยท6า decompression อย+างเด"ยวิ ม"ผ่

บการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจ 69% ข้ณะท"�กล5+มท"�ท6า fusion ร+วิมด�วิย ม"ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจ 86%ถึ�ง 90%

ในิการศู�กษา prospective study 105 คนิ ท"�ได�ร$บการร$กษาโดยการผ่+าต$ด เนิ��องจาก spinal stenosis ( 138 ) พื่บม" 32 คนิ ท"�ม" degenerative spondylolisthesis ตดตามผ่ลเป็'นิเวิลา 4

เด�อนิ , 1 , 2 และ 5 ป็9 ห้ล$งผ่+าต$ด X-ray ถึ-กแป็ลผ่ลโดย neuroradiologist ซึ่��งไม+ม"ข้�อม-ลเก"�ยวิก$บการผ่+าต$ด ได�ม"การศู�กษาห้า

45

Predictor ของผลัการร�กษาท��ดู� ในิการศู�กษาพื่บวิ+า ป็<จจ$ยท"�สิ6าค$ญท"�สิ5ดเร"ยงตามล6าด$บ ค�อ

1. Low anteroposterior ( AP ) diameter ข้อง spinal canal

2. การไม+ม" comorbid disease ท"�รบกวินิการเดนิ3. ม"อาการข้องข้านิ�อยกวิ+า 4 ป็9

คนิไข้�สิ+วินิให้ญ+ท"�ม" degenerative spondylolisthesis

ม"การต"บแคบข้อง spinal canal อย+างมาก และม"รายงานิผ่ลการร$กษาท"�ด"เม��อม"การตดตามการร$กษา

Postoperative progressive SLIP after decompression only

Johnsson et al ได�ศู�กษา การเกดกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิห้ล$งผ่+าต$ด lumbar decompression ( 129 ) ในิคนิไข้�กล5+มท"�เป็'นิ degenerative spondylolisthesis จะม"การเคล��อนิเกดข้�.นิ 65% โดยไม+ม"ผ่ลกระทบต+อผ่ลการผ่+าต$ด

ม"การศู�กษาต+อมาเก"�ยวิก$บ postoperative stability

ห้ล$งการผ่+าต$ดโดยใช�เทคนิคการต$ดแบบ facet-preserving

undercutting technique ( 139 ) พื่บวิ+าได�ผ่ลด"กวิ+าโดยม"การเคล��อนิห้ล$งผ่+าต$ดเกดข้�.นิเพื่"ยง 32% และในิการศู�กษานิ".ไม+พื่บม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2ข้อง progressive slip และผ่ลการผ่+าต$ด

ม"การศู�กษาอ"ก 2 อ$นิ ต+อมาเก"�ยวิก$บเทคนิคข้องการท6า decompression ท"�ได�ผ่ลการร$กษาท"�ด" และม"ควิามเสิ"�ยงข้องการเกด instability ต6�า Kinoshita et al ( 140 ) ได�ศู�กษาคนิไข้� 51 ราย ท6า decompression ผ่+านิ unilateral approach พื่บวิ+า ไม+พื่บม"การเคล��อนิห้ล$งผ่+าต$ด Kleeman et al (141)

ศู�กษาคนิไข้� 54 ราย ท"�ท6า decompression โดยวิธ" “port-

hole” technique พื่บม" good to excellent result 88%

46

และเกดม" progressive slip เพื่"ยง 13%

ในิช+วิงทศูวิรรษท"�ผ่+านิมา ได�ม"การศู�กษา randomized ,

controlled study ห้ลายอ$นิ แสิดงให้�เห้/นิวิ+า จะได�ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+าเม��อท6า decompression ร+วิมก$บการท6า spinal

arthrodesis โรค spinal stenosis ร+วิมก$บม"ห้ร�อไม+ม" degenerative spondylolisthesis ม$กพื่บในิคนิสิ-งอาย5 เม��ออาย5มากข้�.นิ ม"การเพื่�มข้�.นิข้องการเกดโรคห้$วิใจและห้ลอดเล�อด ซึ่��งจะเพื่�มควิามเสิ"�ยงต+อการดมยาสิลบและการผ่+าต$ด และโอกาสิเกด complication จะเพื่�มข้�.นิในิคนิไข้�ท"�ม"การท6า spinal fusion ร+วิมด�วิย ( 142 ) ซึ่��งแพื่ทย2ต�องนิ6าเอาป็ระเด/นินิ".มาพื่จารณาป็ระกอบการต$ดสินิใจในิการท6าผ่+าต$ด Katz et al ( 138 ) พื่บวิ+าคนิไข้�ท"�ท6า spinal fusion ม$กเป็'นิคนิไข้�ท"�ม"อาย5นิ�อยกวิ+า

ม"การศู�กษาการผ่+าต$ดกระด-กสิ$นิห้ล$งจากภาวิะ degenerative disease ในิป็ระเทศูสิวิ"เดนิ (142) จากข้�อม-ลการผ่+าต$ดท"�ท6าในิป็9 2000 พื่บวิ+าม"การท6า spinal fusion 15%

ข้องคนิไข้� spinal stenosis ท"�ท6าการผ่+าต$ด ในิข้ณะท"�ในิกล5+มข้อง degenerative spondylolisthesis พื่บม"การท6า spinal

fusion ร+วิมก$บการท6า decompression ถึ�งคร��งห้นิ��งห้ร�อนิ�อยกวิ+าคร��งห้นิ��ง

ย$งม"ควิามจ6าเป็'นิท"�ต�องม"การศู�กษาต+อไป็ เพื่��อห้าแนิวิทางการร$กษาท"�ถึ-กต�องในิแต+ละ subgroup ท"�แตกต+างก$นิ

2. การผ-าตี�ดูดู3วยิ่ว�ธ� Decompression with Posterolateral Fusion

ข3อบ-งช�1สิ�งท"�จะท6าให้�ป็ระสิบควิามสิ6าเร/จในิการผ่+าต$ด ค�อม"ข้�อบ+งช".ในิ

การผ่+าต$ดท"�ถึ-กต�อง ข้�อบ+งช".ท"�ผ่ดเป็'นิป็<จจ$ยสิ6าค$ญท"�สิ5ดท"�ท6าให้�ได�ผ่ลการร$กษาท"�ไม+ด" ในิคนิไข้�ท"�ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ซึ่��งสิ�งนิ".เป็'นิจรงในิ

47

degenerative spondylolisthesis เพื่ราะโรคนิ".ม"ต$ .งแต+ไม+ม"อาการ ซึ่��งไม+ต�องการการร$กษา ห้ร�อม"อาการห้ลากห้ลาย เช+นิ ป็วิดห้ล$ง , ป็วิดร�าวิลงข้า ห้ร�อท$.ง 2 อย+าง ด$งนิ$.นิในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ท"�ม"ควิามจ6าเป็'นิต�องผ่+าต$ด เราต�องป็ระเมนิอาการทางคลนิกและX-ray อย+างระม$ดระวิ$ง เพื่��อย�นิย$นิอาการข้องคนิไข้� วิ+าเกดจาก spondylolisthesis

การวางแผนการร�กษาก-อนผ-าตี�ดู (Preoperative Planning)

จากป็ระวิ$ตการร$กษา degenerative

spondylolisthesis ม"การร$กษาโดยวิธ"ต+าง ๆ ค�อ decompression alone . decompression plus fusion with or without internal fixation และ ในิบางราย ท6า fusion alone การท6า decompression plus fusion เป็'นิ treatment of choice โดยแพื่ทย2สิ+วินิให้ญ+ เพื่ราะม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+าการท6า decompression alone ( 143-148 ) อย+างไรก/ตาม ถึ�าม"การเล�อกคนิไข้�ท"�จ6าเป็'นิต�องท6า fusion จรง ๆ ร+วิมก$บการท6า decompression ผ่ลการผ่+าต$ดก/จะด"ข้�.นิ และห้ล"กเล"�ยงการผ่+าต$ดท6า fusion โดยไม+จ6าเป็'นิ

การป็ระเมนิอาการทางคลนิกควิรด-วิ+าอาการห้ล$กเกดเนิ��องจาก เสิ�นิป็ระสิาทถึ-กกดท$บ ( ม" radicular pain ค�อป็วิดลงข้าเป็'นิอาการห้ล$ก ) ห้ร�อเป็'นิจาก spinal instability ( ม"อาการป็วิดห้ล$งเป็'นิอาการห้ล$ก ) ห้ร�อม"ท$.ง 2 อย+างร+วิมก$นิ การป็ระเมนิทาง X-ray

ควิรด- degree of vertebral instability และควิามร5นิแรงข้องการต"บแคบท"�ต6าแห้นิ+งข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ การท6า x-ray ท+าป็กตและท+า ก�ม-เงย จะช+วิยป็ระเมนิการเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง และ hypermobility ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ม"การเคล��อนิ การตรวิจ MRI จะช+วิยป็ระเมนิการต"บแคบข้องช+องกระด-กสิ$นิห้ล$งและ

48

การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท ท$.งบรเวิณ lateral และ central ข้อง spinal canal นิอกจากนิ". Axial MRI ย$งเห้/นิ facet joint

ตามแนิวิ horizontal plane และย$งช+วิยป็ระเมนิป็ระมาณการต$ด facet joint เพื่��อไม+ให้�เสิ�นิป็ระสิาทถึ-กกดท$บในิบรเวิณ lateral

canal ( 149,150 ) การเกด Disc herniation ท"�อย-+ต6�ากวิ+าป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ พื่บไม+บ+อยแต+อาจพื่บการเกด false impression ข้อง disc herniation ท$.งในิท+า sagittal

และ axial scan และควิรมองห้าการเกด posterolateral ห้ร�อ lateral disc herniation ท"�เกดร+วิมก$บ spondylolisthesis

และสิ5ดท�ายในิการด- MRI ควิรป็ระเมนิวิ+าม"ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม เกดท"�บรเวิณเห้นิ�อต+อต6าแห้นิ+งข้อง spondylolisthesis

ห้ร�อไม+ ซึ่��งจะม"ผ่ลต+อระด$บท"�จะท6าการ fusion

การท6า decompression with fusion ม"ข้�อบ+งช". ด$งต+อไป็นิ". ค�อ

1. ม"อาการป็วิดห้ล$ง(back pain) มากกวิ+าห้ร�อเท+าก$บอาการป็วิดข้า ( radicular pain )

2. grade II spondylolisthesis3. ม" hypermobility ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ม"การเคล��อนิ

จากท6า x-ray ก�ม-เงย4. ม"การต"บแคบอย+างร5นิแรง ( severe central stenosis )

ซึ่��งจ6าเป็'นิต�องท6า central laminectomy

5. facet joints อย-+ในิแนิวิ sagittal อย+างมาก จาก horizontal plane ท6าให้�ม"แนิวิโนิ�มเกดการเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้ล$งจากท6า decompression (แม�วิ+าเห้ต5การณ2นิ".อาจเกดข้�.นิบ+อยโดยไม+ม"อาการ) ในิทางตรงข้�าม

ท6า decompression อย+างเด"ยวิในิรายท"� 1 . ม"อาการป็วิดข้าอย+างเด"ยวิ ห้ร�อเป็'นิอาการเด+นิ 2 . grade I spondylosthesis

49

3 . จาก x-ray ท+าก�ม-เงยไม+พื่บวิ+าม" hypermobility ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ4 . ม" lateral stenosis ซึ่��งการท6า unilateral ห้ร�อ

bilateral laminotomy เพื่"ยงพื่อท"�จะไม+ท6าให้�เสิ�นิป็ระสิาทถึ-กกดท$บ

5 . facet joint ม"ล$กษณะ mild sagittal orientation ในิแนิวิ horizontal plane ด$งนิ$.นิ ม"โอกาสิเพื่"ยงเล/กนิ�อยท"�จะท6าให้�เกดการเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้ล$งจากการท6า decompression

การท6า Fusion อย+างเด"ยวิ ม"ข้�อบ+งช".ในิคนิไข้�บางรายซึ่��ง degenerative spondylolisthesisท6าให้�ม"อาการป็วิดห้ล$งเพื่"ยงอย+างเด"ยวิ และไม+การต"บแคบข้องช+องกระด-กสิ$นิห้ล$งจาก MRI

Specific Indications to Decompression plus Posterolateral Fusion

ในิคนิไข้� Degenerative Spondylolisthesis ท"�ม"ข้�อบ+งช".ข้องการท6า Fusion การท6า Posterolateral Arthrodesis ม$กจะป็ระสิบควิามสิ6าเร/จ ข้�อบ+งช".ในิการท6า Instrumented ห้ร�อNoninstrumented Fusion ข้�.นิก$บการต$ดสินิใจข้องแพื่ทย2 ศู$ลย2แพื่ทย2จ6านิวินิมาก ท6า Posterolateral Fusion ร+วิมก$บใสิ+ Pedicle screw เพื่��อลด อาการป็วิดห้ล$งผ่+าต$ด, ห้ล"กเล"�ยงการใสิ+Rigid orthosis, ลดระยะเวิลาการนิอนิโรงพื่ยาบาล และช+วิยเร+งให้�คนิไข้�ฟื้?. นิต$วิเร/วิข้�.นิ การท6า Internal fixation พื่บวิ+าช+วิยเพื่�ม fusion rate (143, 151-153) โดยการลดการเคล��อนิไห้วิระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง และลดแรงกระท6าท"�ไม+ต�องการ ( axial

rotation และ tension stress ) ต+อ bone graff แต+อย+างไรก/ตามไม+พื่บม"ควิามแตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญทางคลนิก ข้องคนิไข้�ท"�

50

ท6า instrumented ห้ร�อ noninstrumented fusion (151,154)

การท6า Posterolateral non-instrumented fusion

อาจม"ข้�อด"ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ท"�ม" degenerative process ท"�ระด$บใกล�ก$บระด$บท"�ม"การเคล��อนิต$วิ ด$งนิ".ในิผ่�ป็7วิยเห้ล+านิ". ควิามแข้/งข้อง fusion mass จะนิ�อยกวิ+า ท6าให้�ลดแรงท"�ไป็กระท6าต+อระด$บใกล�เค"ยง เท"ยบก$บการท6า instrumented fusion นิอกจากนิ".การท6า noninstrumented

posterolateral fusion ย$งม"ข้�อได�เป็ร"ยบในิรายท"�ม" severe

osteoporosis เพื่ราะการย�ดเกาะข้อง pedicle screw และกระด-กไม+ด"

อ5ป็กรณ2ท"�ใสิ+ย�ดระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( Interbody

devices ) อาจใสิ+ร+วิมก$บการท6า posterolateral fusion และ pedicle screw เพื่��อเพื่�ม fusion rate , ลดการเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง และช+วิยคงควิามสิ-งข้อง disc space แต+ไม+ม"ห้ล$กฐานิวิ+าม"ผ่ลต+อการผ่+าต$ดในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis ย$งไม+ม"การศู�กษา prospective

randomized study ท"�แสิดงให้�เห้/นิวิ+า คนิไข้�ม"อาการท"�ด"กวิ+าห้ล$งท6า 360 องศูา fusion ห้ร�อแสิดงให้�เห้/นิวิ+าการลดการเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งช+วิยท6าให้�ผ่ลการร$กษาด"ข้�.นิในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis การช+วิยคงควิามสิ-งข้อง foraminal

height ห้ล$งการใสิ+ interbody device ม"ผ่ลเพื่"ยงเล/กนิ�อยต+อเสิ�นิป็ระสิาท ( 155 ) , โดยเฉัพื่าะในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis ซึ่��งการเคล��อนิท6าให้�ม" lateral ห้ร�อ central

stenosis ในิข้ณะท"� foraminal dimension ไม+ม"การเป็ล"�ยนิแป็ลง คนิไข้� degenerative spondylolisthesis อาจได�ร$บการร$กษาโดยใสิ+ interbody devices ร+วิมก$บการใสิ+ pedicle

screw และการท6า posterolateral fusion เพื่��อลดการเอา

51

bone graft จาก iliac crest อย+างไรก/ตามจ6าเป็'นิต�องม"การศู�กษาในิระยะยาวิต+อไป็

ว�ธ�การผ-าตี�ดู (Operative Treatment)

ไม+วิ+าจะใช�อะไรก/ตามในิการห้นิ5นิต$วิคนิไข้�บนิเต"ยงผ่+าต$ด จ6าเป็'นิต�องไม+ให้�ม"การกดท$บบรเวิณท�อง เพื่��อห้ล"กเล"�ยงการกดท$บเสิ�นิเล�อดให้ญ+ และจะช+วิยลดการเสิ"ยเล�อดระห้วิ+างผ่+าต$ด

การท6า posterolateral approach โดย Wiltse

( 156 ) ห้ร�อการท6า posterior approach สิามารถึเล�อกใช�ได�ตามควิามเห้มาะสิม วิธ"แรกช+วิยให้�ม"การ exposure บรเวิณ fusion area ได�ด"กวิ+า และลดการเสิ"ยเล�อดระห้วิ+างผ่+าต$ด วิธ"ท"�สิอง นิยมใช�บ+อยกวิ+า เม��อต�องการท6า decompression ข้องเสิ�นิป็ระสิาทร+วิมก$บการท6า fusion ซึ่��งเป็'นิสิ�งท"�ท6าในิคนิไข้�สิ+วินิให้ญ+ ในิการท6า posterior approach การลงม"ดควิรอย-+ท"� 1 ถึ�ง 2 ระด$บ เห้นิ�อกวิ+าและต6�ากวิ+าระด$บท"�ต�องการท6า fusion เพื่��อท"�จะสิามารถึด�งกล�ามเนิ�.อได�อย+างเพื่"ยงพื่อเพื่��อให้�เห้/นิ transverse process ถึ�าต�องท6าการ decompression เสิ�นิป็ระสิาทนิยมท6าก+อนิท"�จะท6า fusion เพื่��อลดการเสิ"ยเล�อด

Decompressionในิสิถึานิการณ2สิ+วินิให้ญ+ ( ต$วิอย+างเช+นิ degenerative

spondylolisthesis L4 ) การเกดป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมจะม"การกดท$บ L5 nerve root ท"�บรเวิณ lateral canal ถึ�าม"การเคล��อนิอย+างร5นิแรงห้ร�อถึ�า sagittal dimension ข้อง spinal

canal ม"การต"บแคบอย+างมาก การเคล��อนิจะท6าให้�ม" central

stenosis ท"�ระด$บห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง เนิ��องจากการเคล��อนิต$วิไป็ด�านิห้นิ�าข้อง posterior vertebral arch

52

การท6า nerve decompression ม"ห้ลายวิธ" วิธ"ท"�ใช�บ+อย ค�อ central laminectomy และ unilateral ห้ร�อ bilateral laminotomy

Central laminectomy ม"ข้�อบ+งช".ในิรายท"�ม" severe

stenosis และม"แผ่นิท"�จะท6า fusion ข้$.นิแรกท6าการต$ด spinous

process ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ เพื่��อท"�จะท6า laminectomy ท"�บรเวิณสิ+วินิกลางข้อง spinal canal และต+อมาทางด�านิข้�างท$.ง 2 ข้�าง วิธ"นิ".จะช+วิยลดควิามเสิ"�ยงต+อการเกดการบาดเจ/บต+อเสิ�นิป็ระสิาทระห้วิ+างการท6า decompression เพื่ราะ sagittal dimension ข้อง spinal canal ม"ข้นิาดกวิ�างกวิ+าและม"การต"บแคบนิ�อยกวิ+า เท"ยบก$บบรเวิณด�านิข้�าง จากนิ$.นิท6าการผ่+าต$ด ligamentum flavum ซึ่��งจะพื่บวิ+าป็กตห้ร�อห้นิาต$วิข้�.นิ จากนิ$.นิจะเห้/นิ dural sac จากนิ$.นิท6า partial facetectomy เพื่��อไม+ให้�ม"การกดเสิ�นิป็ระสิาทในิบรเวิณ superior ห้ร�อ inferior

facet joint ป็รมาณการต$ด facetectomy จะห้ลากห้ลายข้�.นิก$บควิามร5นิแรงข้อง stenosis โดยท$�วิไป็ในิรายท"�ม" severe central

stenosis ควิรม"การต$ด inferior และ superior facet ออกมาก ๆ ( ป็ระมาณ medial 2 ในิ 3 ข้อง facet joint ) ในิข้ณะท"� less

extensive facetectomy อาจท6าในิรายท"�ม" moderate

isolated lateral stenosis แนิวิข้อง facet joint ในิ horizontal plane ม"ผ่ลต+อการท6า facetectomy ในิรายท"� facet joint อย-+ในิแนิวิ coronal ห้ร�อ slight sagittal จะท6าให้�ม"การเกด lateral stenosis เป็'นิห้ล$ก เนิ��องจากม" hypertropic superior facet joint

ในิรายท"� facet joint อย-+ในิแนิวิ marked sagittal

orientation การเกด stenosis ม$กเกดจากการเคล��อนิต$วิมาด�านิห้นิ�าข้อง inferior facet ในิรายเห้ล+านิ".การต$ด anterior

portion ข้อง inferior facet ก/เพื่"ยงพื่อ

53

การท6า Total facetomy ควิรห้ล"กเล"�ยง โดยเฉัพื่าะถึ�าไม+ได�ท6า Fusion ร+วิมด�วิย เพื่ราะอาจท6าให้�เกด postoperative

instability ซึ่��งจะเพื่�มควิามเสิ"�ยงต+อ pseudarthrosis โดยเฉัพื่าะในิ non-instrumented fusion

การท6า laminectomy ควิรต$ดทางด�านิ cranial ไป็จนิถึ�ง 1 cm. เห้นิ�อต+อ inferior endplate ข้อง slipped vertebra

และควิรต$ดด�านิ caudal ไป็จนิถึ�งบรเวิณ lateral canal ท"�เสิ�นิป็ระสิาททะล5ออก การท6า Foraminotomy ม$กไม+จ6าเป็'นิในิคนิไข้�เห้ล+านิ". การท6า Nerve decompression ม"ควิามคล�ายคล�งก$นิในิการท6า unilateral ห้ร�อ Bilateral laminotomy อย+างไรก/ตามในิคนิไข้�เห้ล+านิ".จะไม+ม"การผ่+าต$ด spinous process ,

supraspinous และ infraspinous ligaments การท6า decompression ในิ unilateral ห้ร�อ bilateral

fenestration ข้อง spinal canal ห้มายถึ�งการต$ด laminar

ออกเพื่"ยงเล/กนิ�อย ร+วิมก$บการท6า partial facetecomy

การท6า laminotomy เป็'นิการร$กษาห้ล$กในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ท"�ม"แผ่นิการร$กษาโดยท6า decompression อย+างเด"ยวิ ห้ร�อท6าร+วิมก$บ posterolateral

fusion ท"�ม"อาการผ่ดป็กตข้องข้าข้�างเด"ยวิ เพื่��อจะท6า unilateral

opening ข้อง spinal canal

การเตีร�ยิ่มกระดูก bone graft เพ6�อการเช6�อมข3อ fusion (Preparation of Bone graft)

การเตร"ยมต6าแห้นิ+งท"�ใสิ+ bone graft ข้อง posterolateral fusion ท6าโดยการต$ด insertions ข้องกล�ามเนิ�.อ longissimus ออกจากข้อบด�านินิอกข้อง articular

apophyses อาจพื่บม"เสิ�นิเล�อดแดง 2 เสิ�นิ เสิ�นิท"�ห้นิ��ง อย-+ lateral ต+อ pars interarticularis อ"กเสิ�นิอย-+ท"�รอยต+อระห้วิ+าง superior border ข้อง pedicle และ transverse process

54

ท6าการห้ย5ดเล�อดโดยใช� bayonet forcep จากนิ$.นิเป็@ดให้�เห้/นิ transverse process

ควิรเตร"ยมต6าแห้นิ+งท"�จะใสิ+ bone graft ให้�ให้ญ+พื่อเพื่��อเพื่�มป็ระมาณข้องเล�อด และ osteoinductive factor ท"�จะมาเล".ยง เพื่��อให้�ได�เป็Bาห้มายนิ". ควิรท6า decortication บรเวิณ transverse process , lateral portium ข้อง superior

facet joint และ pars interarticularis เพื่��อให้�ม"ควิามต+อเนิ��องข้อง bony bridge ระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�อย-+ตดก$นิ

การท6า decortication สิามารถึท6าโดยใช� manual ห้ร�อใช�เคร��องม�อ high-speed burr การท6า manual decortication

นิยมโดยแพื่ทย2บางคนิ เพื่ราะการท6า high-speed burr อาจท6าให้�เกด thermal necrosis ข้อง decorticated bone ซึ่��งเป็'นิผ่ลเสิ"ยต+อการท6า fusion การท6า manual decortication ท6าโดยใช� rongeur ต$ดผ่นิ$ง cortex ข้อง transverse process

ออกเพื่"ยงเล/กนิ�อย ระวิ$งอย+าท6าให้�เกดกระด-กห้$ก จากนิ$.นิท6า decorticate ต+อให้�ท$�วิ transverse process โดยใช� small

curette จากนิ$.นิท6า decorticate บรเวิณ pars

interarticulars และ lateral aspect ข้อง superior facet

joint โดยใช� curved osteotome , large curette ห้ร�อ bone rongeur การเตร"ยมต6าแห้นิ+งใสิ+ bone graft จะเสิร/จสิมบ-รณ2 เม��อม" bleeding bone ตลอดแนิวิท"�จะท6า fusion และ soft tissue บรเวิณนิ$.นิถึ-กเอาออกจนิห้มดHarvesting and Positioning of Graft Material

การช� autogenous bone graft จาก iliac crest ซึ่��งถึ�อวิ+าเป็'นิ graft ท"�ด"ท"�สิ5ดข้องการท6า spinal fusion โดยเฉัพื่าะในิ degenerative spondylolisthesis ท"�ม"การท6า fusion 1

ระด$บ และการเอา bone graft จาก unilateral iliac crest

เพื่"ยงพื่อต+อการท6า fusion

55

Graft material ทางเล�อกอ��นิ ๆ เช+นิ สิาร osteoinductive และ osteoconductive ซึ่��งก6าล$งม"การศู�กษาอย-+

วิธ"การเอา bone graft จาก iliac crest นิ$.นิ ศู$ลยแพื่ทย2บางคนิใช�วิธ"เป็@ด iliac crest จากแผ่ลเด"ยวิก$นิก$บการท6า laminectomy วิธ"นิ".ต�องเป็@ด subcutaneous เป็'นิบรเวิณกวิ�างเพื่��อให้�เห้/นิ iliac crest ซึ่��งอาจท6าให้�ม" subcutaneous seroma

และเกดแผ่ลห้ายช�า ด$งนิ$.นิจ�งนิยมท6าการผ่+าต$ดโดยลงแผ่ลท"� 2 ท"�บรเวิณ 3-4 cm. lateral ต+อ posterior iliac spine ตามแนิวิเฉั"ยงจาก cranial ไป็ย$ง caudal และ medial ไป็ย$ง lateral

แนิวิการต$ดนิ".จะต$.งฉัากก$บ iliac crest และอย-+แนิวิเด"ยวิก$บ cluneal nerve ท"�อย-+ในิช$.นิ subcutaneous วิธ"นิ".จะได� bone

graft ในิป็รมาณจ6าก$ด ในิทางตรงข้�าม ถึ�าแนิวิแผ่ลผ่+าต$ดข้นิานิก$บ iliac crest จะสิามารถึเก/บเอา bone graft ได�มากกวิ+า แต+จะม"ควิามเสิ"�ยงสิ-งต+อการต$ดโดนิ cluneal nerves และท6าให้�เกดอาการป็วิดจาก neuroma

ห้ล$งจากท"�เป็@ด iliac crest แล�วิ ท6าการเลาะ subperiosteal ต+อไป็ย$งด�านินิอกข้อง iliac wing ห้ล"กเล"�ยงการเข้�าใกล�บรเวิณ sciatic notch เพื่��อลดโอกาสิการบาดเจ/บต+อ superior gluteal artery และ vein แม�วิ+าภาวิะแทรกซึ่�อนินิ".จะพื่บนิ�อย แต+แพื่ทย2ควิรตระห้นิ$ก เพื่ราะถึ�าเกดม" bleeding ข้�.นิจะท6าการห้ย5ดเล�อดได�ยาก โดยเฉัพื่าะถึ�าเสิ�นิเล�อดท"�ถึ-กต$ดห้ดกล$บเข้�าไป็ในิ pelvis ในิกรณ"นิ".อาจท6าการห้�ามเล�อดโดยวิธ" 1. ข้ยายแผ่ลต+อไป็ทาง caudal เพื่��อยกกล�ามเนิ�.อ gluteus maximus โดยวิธ" subperiosteal และด�งออกทาง lateral เพื่��อเป็@ดให้�เห้/นิกล�ามเนิ�.อ piriformis ท"�ข้อบบนิข้องกล�ามเนิ�.อนิ". จะม"เสิ�นิเล�อดแดง superior

gluteal วิางอย-+ และให้�ท6าการผ่-กเสิ�นิเล�อดท"�ต6าแห้นิ+งนิ". ( 157 ) 2.

การท6า embolization ข้อง superior gluteal artery

( 158 ) 3. การผ่-กเสิ�นิเล�อดนิ".โดยตรง โดยให้�คนิไข้�นิอนิห้งายและ

56

ห้าต6าแห้นิ+งข้องเสิ�นิเล�อดโดยผ่+าต$ดทาง retroperitoneal ห้ร�อ transperitoneal approach

การเก/บเอา bone graft ออก ควิรแยก cortical bone

และ cancellous bone การเอา cortical bone ออก ท6าโดยการต$ดตามแนิวิ vertical และ Horizontal โดยใช� osteotome

ท"�บรเวิณผ่วิข้อง iliac wing จากนิ$.นิใช� osteotome แบบโค�งต$ดเอา cortical bone ออก จากนิ$.นิต$ดเอา cancellous bone

ออก แล�วิย+อย bone graft ให้�เป็'นิช.นิเล/ก ๆ และวิางลงในิ bed

graft ข้$.นิแรกให้�วิาง cancellous bone ให้�ตดก$บบรเวิณ decorticated bone จากนิ$.นิวิาง cortical bone ให้�อย-+เห้นิ�อต+อ cancellous bone ระวิ$งอย+าให้�ช.นิข้อง bone graft ตกลงไป็ในิ spinal canal โดยการวิาง hemostatic sponges ก+อนิท"�จะวิาง bone graft ก+อนิท"�จะท6าการเย/บป็@ดผ่วิห้นิ$ง ควิรใช� bone

wax ป็@ดเห้นิ�อบรเวิณ decorticate bone ข้อง iliac wing

เพื่��อห้ย5ดการเสิ"ยเล�อดบรเวิณผ่วิกระด-ก และควิรวิางสิายระบายเล�อดท$.งท"�บรเวิณแผ่ลผ่+าต$ดกระด-กสิ$นิห้ล$งและแผ่ลท"�เก/บเอา bone graft

การดูแลัหลั�งผ-าตี�ดูเราสิามารถึให้�คนิไข้�ล5กย�นิและเดนิในิวิ$นิแรกห้ล$งผ่+าต$ดเท+าท"�

คนิไข้�สิามารถึท6าได� ในิวิ$นิท"� 2 เราแนิะนิ6าให้�เดนิช�า ๆ 6 ก�าวิในิ 5

นิาท" จากนิ$.นิต$.งแต+วิ$นิท"� 4 ห้ล$งผ่+าต$ด เราแนิะนิ6าให้�เดนิได�มากท"�สิ5ดเท+าท"�จะท6าได� และให้�ใสิ+ corset ตลอด 24 ช$�วิโมง ก+อนิจะให้�กล$บออกจากโรงพื่ยาบาล ซึ่��งจะเป็'นิช+วิงระห้วิ+างวิ$นิท"� 7 ถึ�ง 10 ห้ล$งผ่+าต$ด ระยะเวิลาในิการนิอนิโรงพื่ยาบาลจะสิ.นิลง ( 3-6 วิ$นิ ) ในิคนิไข้�ท"�ท6าการผ่+าต$ดแบบ instrumented fusion แนิะนิ6าให้�เอา Corset ออก 4 เด�อนิห้ล$งผ่+าต$ด และไม+ให้�ออกก6าล$งกายจนิกระท$�ง 6 เด�อนิ ห้ล$งผ่+าต$ด

ผลัการร�กษา

57

แม�วิ+า degenerative spondylolisthesis จะเป็'นิโรคท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดท"�ต�องท6า spinal fusion ในิกล5+มป็ระชากรผ่-�ให้ญ+ แต+ม"การศู�กษาเพื่"ยงเล/กนิ�อยเก"�ยวิก$บผ่ลการร$กษา

Fetter et al ( 144 ) ได�ศู�กษาผ่ลการผ่+าต$ดคนิไข้� degenerative spondylolisthesis 19 ราย 8 ราย ร$กษาโดยการท6า decompression and fusion , 11 รายท6าเฉัพื่าะ decompression อย+างเด"ยวิ ท5กรายม"อาการป็วิดข้า เท+าก$บห้ร�อมากกวิ+าป็วิดห้ล$ง และผ่ลการตรวิจทาง x-ray พื่บม"การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท ระยะเวิลาการตดตามต$.งแต+ 12-72 เด�อนิ พื่บวิ+าในิกล5+มท"�ท6าการ fusion ม"อาการด"ข้�.นิ 5 ราย , อาการป็านิกลาง 3 ราย ในิข้ณะท"�กล5+มท"�ท6า decompression อย+างเด"ยวิม"อาการด"ข้�.นิ 5

ราย , อาการป็านิกลาง 3 รายLombardi et al ( 147 ) ได�ศู�กษาผ่ลการผ่+าต$ดในิคนิไข้�

degenerative spondylolisthesis 47 ราย ร$กษาโดยการท6า wide decompression (bilateral total facetectomy ) 6 ราย , standard decompression ( partial

facetectomy ) 20 ราย และ decompression with partial

facetectomy ร+วิมก$บการท6า posterolateral fusion 21

ราย ท6าการตดตามผ่ลการร$กษา 24 เด�อนิ ถึ�ง 7 ป็9 พื่บวิ+าได�ผ่ลการร$กษาระด$บด"ถึ�งด"มาก ด$งนิ". กล5+มท"�ท6า wide decompression

พื่บ 30% , กล5+มท"�ท6า standard decompression พื่บ 80%

และกล5+มท"�ท6า decompression ร+วิมก$บ fusion พื่บ 90% การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้ล$งการผ่+าต$ดไม+ได�สิ$มพื่$นิธ2ก$บอาการทางคลนิกโดยตรง ยกเวิ�นิม"การเคล��อนิต$.งแต+ 50% ข้�.นิไป็

เราได�ท6าการศู�กษาคนิไข้� 16 รายท"�เป็'นิ degenerative

spondylolisthesis ระยะเวิลาตดตามผ่ล 8.6 ป็9 ( 5 – 19 ป็9 ) ( 18 ) พื่บม"อาการทางคลนิกระด$บด"ถึ�งด"มาก 8 ในิ 10 รายข้องคนิไข้�ท"�ท6า decompression ร+วิมก$บ fusion และพื่บเพื่"ยง 2 ในิ 6 รายในิกล5+มท"�ท6า decompression alone

58

Herkowitz และ kurz ( 146 ) ได�ศู�กษาผ่ลการผ่+าต$ดคนิไข้� degenerative spondylolisthesis 50 ราย 25 รายท6า decompression อย+างเด"ยวิ และอ"ก 25 รายท6า decompression ร+วิมก$บ fusion ระยะเวิลาการตดตามผ่ล 2.4

– 4 ป็9 พื่บม"อาการทางคลนิกระด$บด"ถึ�งด"มาก ถึ�ง 96% ในิกล5+มท"�ท6า fusion และพื่บเพื่"ยง 44% ในิกล5+มท"�ท6า decompression

อย+างเด"ยวิ พื่บม" pseudarthrosis 36% ในิกล5+มท"�ท6า fusion

แต+ท5กรายม"รายงานิผ่ลการร$กษาระด$บด"ถึ�งด"มากม"การศู�กษา prospective randomized ถึ�งป็ระสิทธภาพื่

ข้องการท6า decompressive laminectomy และการท6า posterolateral fusion with or without spinal instrumentation ในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis ( 151 ) ในิคนิไข้� 67 รายท"�สิามารถึตดตามผ่ลการร$กษาได�ถึ�ง 2 ป็9 พื่บวิ+าม"ผ่ลการร$กษาระด$บด"ถึ�งด"มากถึ�ง 85% ในิกล5+มท"�เป็'นิ noninstrument fusion พื่บ 45% และ 82% ตามล6าด$บ คนิไข้�ท"�ม" pseudarthrosis ห้ล$งจากท6า noninstrumented fusion พื่บม"ผ่ลการร$กษาระด$บด"ถึ�งด"มากถึ�ง 83%

การศู�กษา meta-analysis ข้อง degenerative

spondylolisthesis ท"�ท6าการร$กษาโดย laminectomy alone ,

laminectomy ร+วิมก$บ instrumented ห้ร�อ non-

instrumented fusion พื่บวิ+าม"ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจ ด$งนิ". กล5+มท"�ท6า laminectomy ร+วิมก$บ instrumented fusion พื่บ 86% (148) รายงานิควิามสิ6าเร/จในิการท6า fusion พื่บ 86% ในิกล5+มท"�ท6า noninstrumented เท"ยบก$บ 93% ในิกล5+มท"�ท6า instrumented fusion

Mc Culloch ได�ศู�กษา retrospective คนิไข้� 21 รายท"�เป็'นิ degenerative spondylolisthesis ร$กษาโดยท6า decompression และ noninstrumented unilateral

59

fusion ( 160 ) ห้ล$งจากตดตามผ่ลการร$กษาเป็'นิเวิลา 3.8 เด�อนิ พื่บวิ+าม"ควิามพื่�งพื่อใจ 76% 20 ในิ 21 ราย สิามารถึบรรเทาอาการป็วิดลงข้าและระด$บการม" fusion โดยรวิม 86%

Kuntz et al ได�วิเคราะห้2 cost-effectiveness ข้องการท6า fusion with or without instrumentation ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis และ spinal stenosis

( 161 ) พื่บวิ+ากล5+มท"�ท6า laminectomy with non-

instrumented fusion ม" cost-effectiveness ด"กวิ+ากล5+มท"�ท6า decompression alone และกล5+มท"�ท6า decompression

ร+วิมก$บ instrumented fusion

โดยสิร5ป็จากข้�อม-ลการผ่+าต$ดย$งไม+สิมบ-รณ2 เนิ��องจาก ย$งม"ข้�อจ6าก$ดในิการศู�กษา รายงานิสิ+วินิให้ญ+เป็'นิ retrospective และไม+ม"การศู�กษา functional outcome ไม+ม"การระบ5ถึ�งสิาเห้ต5ท"�เป็'นิไป็ได�ข้องควิามล�มเห้ลวิและระยะเวิลาในิการตดตามผ่ลการร$กษาย$งสิ$.นิ แต+อย+างไรก/ตาม รายงานิสิ+วินิให้ญ+แสิดงให้�เห้/นิวิ+า degenerative

spondylolisthesis เป็'นิห้นิ��งในิควิามผ่ดป็กตข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งซึ่��งผ่ลการร$กษาโดยการผ่+าต$ดสิามารถึท6านิายได� และการท6า posterolateral fusion เป็'นิห้นิ��งในิวิธ"ท"�ม"ป็ระสิทธภาพื่มากท"�สิ5ดในิการร$กษาโรคนิ".

การม"ข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ดท"�ถึ-กต�อง และม"การป็ระเมนิภาวิะทางจตใจข้องคนิไข้� เป็'นิห้นิ��งในิป็<จจ$ยท"�สิ6าค$ญท"�สิ5ด ท"�จะเป็'นิต$วิก6าห้นิดควิามสิ6าเร/จในิการผ่+าต$ด ก+อนิการผ่+าต$ดควิรม"การป็ระเมนิทางร$งสิ"ข้องระด$บท"�ใกล�ก$บ spondylolisthesis เพื่��อห้ล"กเล"�ยงการล�มป็ระเมนิป็<ญห้าข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณใกล�เค"ยง

ภาวะแทรกซ้3อนการร$กษาโดยวิธ" decompression และ

posterolateral fusion ม"ควิามป็ลอดภ$ยและม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิต6�า ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�สิ$มพื่$นิธ2ก$บการท6า decompression เช+นิ

60

dero tear , motor deficit และ infections ซึ่��งพื่บไม+บ+อยและพื่บนิ�อยกวิ+าในิกล5+มท"�ม" stenosis โดยไม+ม" spondylolisthesis เพื่ราะในิกล5+มนิ".ม$กม"ห้ลายระด$บ ในิข้ณะท"� degenerative spondylolisthesis ม$กเป็'นิระด$บเด"ยวิ

ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�สิ$มพื่$นิธ2ก$บ posterolateral fusion พื่บนิ�อยและม$กสิ$มพื่$นิธ2ก$บการเก/บเอา bone graft ท"�บรเวิณ iliac

crest มากกวิ+าป็<ญห้าข้องการท6า fusion เอง ในิการศู�กษา retrospective study ข้นิาดให้ญ+ ไม+พื่บม" major

perioperative complication เช+นิ superior gluteal

artery injury , sciatic nerve injury ห้ร�อ deep infection

และไม+พื่บม"รายงานิ major late complication เช+นิ herniation ท"� donor site , meralgia paresthetica ,

pelvic instability ห้ร�อ fractures ( 162 ) อย+างไรก/ตามม" 18 ราย ( 10% ) ท"�ม" major complication อ��นิ ๆ เช+นิ prolonged sterile drainage , subcutaneous seroma , unsightly scar revision และ chronic pain ท"�จ6าก$ดการเคล��อนิไห้วิข้องคนิไข้� ในิรายงานิเด"ยวิก$นินิ". พื่บ 39% ท"�ม" minor

complication เช+นิ temporary dysesthesia , woumd

drainage และ superficial infection ( 162 ) ม"การศู�กษาเก"�ยวิก$บการเก/บเอา autogenous bone graft โดยการลงแบบต$.งฉัากก$บ posterior iliac crest ( study group ) พื่บม"ป็<ญห้าอาการชา , การกดเจ/บ และอาการป็วิดบรเวิณ donor site

นิ�อยกวิ+ากล5+ม contrals ( 163 )

โดยสิร5ป็การเกด major complication เช+นิ superior gluteal artery injury , sciatic nerve injury , meralgia paresthetica พื่บไม+บ+อย และม$กม"รายงานิเป็'นิ case

reports การเกด minor complication ม$กพื่บบ+อยกวิ+าโดยเฉัพื่าะ donor site pain ป็<ญห้านิ".ไม+ไป็รบกวินิต+อการเคล��อนิไห้วิแต+อาจม"ผ่ลต+อผ่ลการร$กษา 10-30% ข้องคนิไข้� ป็<จจ$ยท"�ม"ผ่ลกระ

61

ทบต+อป็<ญห้าข้อง donor site ค�อ ป็รมาณ bone graft ท"�เก/บเอาจาก iliac crest , ควิามแม+นิย6าในิการผ่+าต$ด และชนิดข้องการลงม"ดเพื่��อเป็@ด iliac crest

3. การผ-าตี�ดูโดูยิ่ว�ธ� Anterior Lumbar Interbody Fusion

degenerative spondylolisthesis ค�อโรคท"�ม"การเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้นิ�าข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง โดยไม+ม"ควิามผ่ดป็กตข้อง neural aron การเป็ล"�ยนิแป็ลงทาง pathoanatomic ท"�เกดข้�.นิ ค�อม" degenerative facet

arthropathy , anterolisthesis , การแคบลงข้อง disc

space , และการย+นิต$วิข้อง ligamentum flavum ท6าให้�ม" spinal stenosis ท"�บรเวิณ central canal , lateral canal

และ foraminal zone ( 164 ) โรคนิ".อาจเป็'นิสิาเห้ต5ข้องอาการป็วิดห้ล$งร+วิมก$บ radicular ห้ร�อ referred leg pain ห้ร�อ intermittent claudiation แม�วิ+าจะม"รายงานิจ6านิวินิมากเก"�ยวิก$บผ่ลการผ่+าต$ดในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis

แต+การป็ระเมนิผ่ลการร$กษาย$งจ6าเป็'นิต�องอาศู$ยควิามร- �เก"�ยวิก$บธรรมชาตข้องโรค อย+างไรก/ตามเราย$งร- �นิ�อยมากเก"�ยวิก$บธรรมชาตข้องโรค และการผ่+าต$ดท"�เห้มาะสิมท"�สิ5ดในิการร$กษาโรคนิ".

เม��อต$ดสินิใจจะผ่+าต$ด เราจ6าเป็'นิต�องเล�อกวิธ"การท"�เห้มาะสิม ข้�.นิก$บระยะข้องโรค และ pathogenesis ( 165 ) ในิระยะแรกข้อง degenerative lumbar spondylolisthesis อาการเร�มต�นิสิ+วินิให้ญ+ ค�อป็วิดห้ล$ง และอาการป็วิดลงข้าสิามารถึเกดข้�.นิได� อาการเห้ล+านิ".สิ$มพื่$นิธ2ก$บ disc degenerative ห้ร�อ degenerative

arthritis ข้อง fcet joint ในิระยะกลาง dural sac จะถึ-กกดร$ดท6าให้�เกด central canal stenosis เพื่ราะม"การเคล��อนิต$วิมาด�านิห้นิ�าข้อง inferior articular process ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ และเกดการย��นิต$วิไป็ทางด�านิห้ล$งข้องห้มอนิรองกระด-กสิ$นิ

62

ห้ล$ง ในิระยะนิ".คนิไข้�จะม"อาการป็วิดห้ล$งร+วิมก$บอาการป็วิดร�าวิลงข้า ร+วิมก$บอาการ intermittent claudication ในิระยะสิ5ดท�ายข้องโรคนิ".จะม" osteophyte เห้ล+านิ". เป็'นิห้นิ��งในิสิาเห้ต5ท"�ท6าให้�เกด lateral stenosis แม�วิ+าอาการป็วิดห้ล$งจะลดลงเพื่ราะลด instability อาการชาและการอ+อนิแรงข้องข้า เกดข้�.นิในิข้ณะพื่$ก ( 165-167 )

ย$งไม+ม"ข้�อสิร5ป็ท"�ช$ดเจนิเก"�ยวิก$บวิธ"การผ่+าต$ดในิการร$กษา degenerative lumbar spondylolisthesis การศู�กษาสิ+วินิให้ญ+แสิดงให้�เห้/นิวิ+า ม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+าเม��อท6า decompression

และ fusion สิามารถึท6าโดยวิธ" anterior lumbar interbody

fusion ในิบางกรณ"ห้ร�อบางระยะข้อง degenerative spondylolisthesis

กลไกข้องการท6า decompression เป็'นิการท6าโดยทางอ�อมผ่+านิการ restoration ข้อง disc space height และ การ reduction ข้อง listhesis และ foraminal enlargement

ซึ่��งท6าโดย intervertebral distraction และคงระยะนิ".ไวิ�โดยการท6า structural anterior interbody fusion ( 164 )

จากการทดลองโดยใช� cadeveric lumbar spine พื่บวิ+า interbody distraction โดยการใสิ+ plugs จากทางด�านิห้นิ�าจะช+วิยท6าให้�ช+องท"�ต"บแคบด"ข้�.นิท$นิท" และเพื่�ม spinal canal และ foraminal volume ในิบรเวิณ lumbar degenerative

spondylolisthesis ( 168 ) ข้�อได�เป็ร"ยบข้องการท6า intervertebral fusion ค�อ ม"พื่�.นิผ่วิสิ$มผ่$สิข้อง bone graft

ท"�ให้ญ+กวิ+า , การช+วิยเพื่�มระยะข้อง disc space และช+วิยคงระยะนิ".ไวิ� และ graft ท"�ใสิ+จะอย-+ใต�ภาวิะ compression ซึ่��งม" biomechanic ท"�ด"กวิ+า สิ6าห้ร$บ graft maturation

ม"การศู�กษา meta-analysis จากป็9 1970 ถึ�ง 1993

โดย Mardjetko et al เพื่��อป็ระเมนิผ่ลการท6า anterior

interbody fusion ในิคนิไข้� degenerative lumbar

63

spondylolisthesis ( 169 ) พื่บวิ+าม"เพื่"ยง 3 บทควิามท"�เข้�าข้+ายการศู�กษานิ". และจากข้�อม-ลพื่บวิ+า ม" fusion rate 94% และควิามพื่�งพื่อใจต+อผ่ลการร$กษาข้องคนิไข้�ม" 86% ( 169 ) สิองในิสิามข้องการศู�กษานิ".ท6าในิป็ระเทศูญ"�ป็57นิ

ในิบทควิามต+อไป็นิ".จะกล+าวิทบทวินิข้�อบ+งช". , ผ่ลการร$กษา , การป็ระเมนิทาง x-ray และภาวิะแทรกซึ่�อนิข้องการท6า anterior

lumbar interbody fusion สิ6าห้ร$บการร$กษา degenerative lumbar spondylolisthesis

ข3อบ-งช�1ในการท,าผ-าตี�ดูว�ธ� ALIF (Indication for Anterior Lumbar Interbody Fusion)

การผ่+าต$ดม"ข้�อบ+งช".เม��อการร$กษาโดยวิธ" conservative ไม+ได�ผ่ลในิการควิบค5มอาการป็วิดห้ล$ง , ป็วิดข้า , อาการชา และอาการ intermittent claudication การท6า Anterior interbody

fusion ท6าผ่+านิ Anterior retroperitoneal approach การม" adhesion ข้อง peritoneal เป็'นิข้�อห้�ามข้องการท6าการผ่+าต$ดวิธ"นิ". ม"รายงานิคนิไข้�ท"�ม"ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�นิ+าพื่อใจ ม"อาย5ถึ�ง 65 ป็9 ( 164 ,170 ,171 ) การร$กษาวิธ"นิ".ม"ข้�อบ+งช".ในิคนิห้นิ5+ม ( อาย5นิ�อยกวิ+า 50 ป็9 ) และไม+แนิะนิ6าให้�ท6าในิคนิท"�ม"อาย5มาก ( 172-174 )

คนิไข้�ท"�เป็'นิโรคกระด-กพื่ร5นิจะป็ระสิบควิามสิ6าเร/จนิ�อยในิการแก�ไข้ควิามผ่ดป็กตและม"ควิามเสิ"�ยงข้องการเกดย5บต$วิข้อง bone graft ( 174

) การม" degenerative ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�อย-+ตดก$นิ อาจเป็'นิสิาเห้ต5ข้องการเพื่�ม degeneration ห้ล$งผ่+าต$ด ( 175 ) ด$งนิ$.นิข้�อบ+งช".ข้องการผ่+าต$ด ค�อ ไม+ม"โรคกระด-กพื่ร5นิและไม+ม" degenerative ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�อย-+ตดก$นิ ( 175,176

) การท6า interbody fusion ไม+แนิะนิ6าในิรายท"�ม"ป็<ญห้าห้ลายระด$บ ( 164, 171 , 172 , 176 )

คนิไข้�ท"�ม"ป็<ญห้าระด$บเด"ยวิ ม"อาการและอาการแสิดงท"�แย+ลงห้ล$งม"กจกรรม เช+นิ ย�นิ เดนิ ห้ร�อม"อาการทางระบบป็ระสิาทท"�ข้า แต+

64

ไม+ม"อาการป็วิดข้าข้ณะท"�พื่$ก เป็'นิ good candidate สิ6าห้ร$บการร$กษาโดยวิธ"นิ". ( 177 ) คนิไข้�ท"�ม"อาการด"ข้�.นิห้ล$งจากการใสิ+ molded body cast ห้ร�อใสิ+ corset ในิท+า flexion เป็'นิ good candidate สิ6าห้ร$บการผ่+าต$ดโดยวิธ"นิ".ด�วิย ( 164, 171 )

ผ่ลการร$กษาท"�ไม+ด"พื่บในิรายท"�ม"การตอบสินิองท"�ไม+ด"ในิการทดลองใสิ+ brace ก+อนิผ่+าต$ด

ข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ดวิธ"นิ".โดยใช�ข้�อม-ลการท6า dynamic X-

rays ค�อม" lumbar instability ข้องป็ล�องท"�ม"ป็<ญห้า โดยท"�ไม+ม" severe stenosis จาก posterior element เช+นิจาก facet

joint ( 172-174 , 177 ) ในิรายท"�ม" stenosis บรเวิณ lateral recess จ6าเป็'นิต�องได�ร$บการ decompression ม"การศู�กษา staging ในิ degenerative spondylolisthesis โดย Satomi et al โดยใช� CT scan ห้ล$งจากท6า Myelography

พื่บวิ+าม"ป็ระโยชนิ2มากในิการป็ระเมนิการกดท$บ dural sac (170 , 178 , 179 )Stage 1 ม" posterior distension ข้อง intervertebral

disc ร+วิมก$บม" vertical inclination ข้อง articular facets

Stage 2 Inferior articular process ข้อง slipped

vertebra เคล��อนิมาอย-+ห้นิ�าต+อ superior articular

process ข้อง lower vertebra

Stage 3 ม" osteophyte ท"�บรเวิณ anterior และ posterior

ข้อง superior articular process ข้อง lower vertebraการร$กษาในิ stage 1 และ 2 การม" anterior shift ข้อง

inferior articular process ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิสิามารถึแก�ไข้โดย การท6า reduction และท6าการ restoration

ข้อง disc height โดยท6า anterior interbody fusion แต+

65

ร$กษาโดยวิธ"นิ".จะไม+ได�ผ่ลในิรายท"�ม"ป็<ญห้าข้อง superior articular

process ข้อง lower vertebra ในิ stage 3 ( 170 )

การดูแลัผ3ปิ:วยิ่หลั�งการผ-าตี�ดู (Postoperative Management)

ป็กตแนิะนิ6าให้�นิอนิพื่$ก 3 สิ$ป็ดาห้2ห้ล$งผ่+าต$ด ( 165, 176 )

การใช� AO screws and wiring สิามารถึลดระยะเวิลาการนิอนิพื่$กห้ล$งผ่+าต$ดลงเห้ล�อ 2 สิ$ป็ดาห้2 ( 175, 178 ) จากนิ$.นิใสิ+ body

cast 4-6 สิ$ป็ดาห้2 ห้ล$งจากให้�นิอนิพื่$ก ( 165,176,180 ) ตามด�วิยใสิ+ Corset ต+ออ"ก 6 เด�อนิ จนิกระท$�งม" bony fusion

( 176 ) การด-แลห้ล$งผ่+าต$ดควิรเข้�มงวิดมากและให้�ควิามสิ6าค$ญ เพื่ราะไม+ม" anterior instrumentation ท"�เห้มาะสิมท"�สิ5ด การใสิ+ interbody cage เช+นิ Threaded cylinders และ monoblock devices จากทางด�านิ anterior จะช+วิยเพื่�มควิามแข้/งแรงข้อง lumbar spine ท$นิท"ห้ล$งผ่+าต$ด และช+วิยลดระยะเวิลานิอนิโรงพื่ยาบาลลง การศู�กษาทาง Biomichanic พื่บวิ+า การใสิ+ cage จะช+วิยลดการเคล��อนิไห้วิระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งในิท+า flexion , axial rotation และ lateral bending ( 181 )

อย+างไรก/ตาม cage ไม+ได�ช+วิย stabilized ในิท+า extension

( 181 ) การเสิรมด�วิยการผ่+าต$ดย�ดกระด-กทางด�านิห้ล$ง เช+นิ การใช� pedicle screw fixation , translaminar fixation จะช+วิยให้�ม"การย�ดตร�งได�ด"ย�งข้�.นิ ( 182, 183 )

ด$งนิ$.นิการเสิรมด�วิย posterior fixation จะช+วิยลดระยะเวิลานิอนิโรงพื่ยาบาล และไม+ต�องใสิ+ body cast การใสิ+ pedicle

screw fixation ร+วิมก$บการท6า anterior interbody fusion

สิามารถึลดระยะเวิลาการนิอนิห้ล$งผ่+าต$ดเห้ล�อเพื่"ยง 2-3 วิ$นิ ในิคนิไข้�ท"�เป็'นิ degenerative lumbar spondylolisthesis ( 177 )

ผลัการร�กษาตีามท��ม�รายิ่งาน Clinical Outcomes

66

Functional resultsTakahashi et al ได�รายงานิผ่ลการร$กษาในิระยะยาวิข้อง

การท6า anterior interbody fusion ในิการร$กษา degenerative spondylolisthesis ( 164, 171 ) ม"การป็ระเมนิทางคลนิกโดยใช� Japanese orthopaedic

Association ( JOA ) score คะแนินิเต/มเท+าก$บ 29 แต�ม คนิไข้�จะถึ-กระบ5วิ+าพื่อใจเม��อม"คะแนินิต$.งแต+ 25 แต�มข้�.นิไป็ ถึ�าม"คะแนินิ 24

แต�มลงมา จะห้มายถึ�งไม+พื่อใจ จากการศู�กษาพื่บวิ+าคนิไข้�ม"ควิามพื่อใจผ่ลการร$กษา 76% ท"�ระยะเวิลา 10 ป็9 , 60% ท"�ระยะเวิลา 20 ป็9 และเพื่"ยง 52% ท"�ระยะเวิลา 30 ป็9 ( 164 , 171 ) และสิร5ป็วิ+าผ่ลการร$กษาข้�.นิก$บอาย5ข้องคนิไข้�ข้ณะท6าการผ่+าต$ด คนิไข้�สิามารถึคาดห้วิ$งวิ+าจะได�ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจได�จนิถึ�งอาย5 65 ป็9

Satomi et al ได�ท6าการศู�กษาเป็ร"ยบเท"ยบผ่ลข้องการท6า anterior interbody fusion with or without AO screwing and wiring เท"ยบก$บคนิไข้�ท"�ท6า posterior decompression with or without spinal fusion ( 170,178, 179 ) เข้าได�ใช� degree of recovery ห้ร�อ recovery rates ซึ่��งค6านิวินิจาก preoperative และ postoperative JOA scores ค+าเฉัล"�ยการตดตามผ่ลการร$กษาค�อ 3 ป็9 2 เด�อนิ พื่บอาการท"�ด"ข้�.นิ 77% ในิคนิไข้�ท"�ท6าการร$กษาโดยวิธ" anterior interbody fusion เท"ยบก$บ 55.7% ในิกล5+มท"�ท6า posterior decompression เนิ��องจากข้�อบ+งช".ในิการท6าแตกต+างก$นิ ด$งนิ$.นิจ�งย$งเป็'นิข้�อสิงสิ$ยในิการเป็ร"ยบเท"ยบผ่ลการร$กษา

Nishizawa และ Fujimura ได�ศู�กษา retrospective

คนิไข้� 58 ราย ( ชาย 13 , ห้ญง 45 ) ท"�เป็'นิ degenerative

spondylolisthesis และท6าการร$กษาโดย anterior lumbar

interbody fusion การตดตามผ่ลการร$กษา ( 28-128 เด�อนิ ) ( เฉัล"�ย 63 เด�อนิ ) ค+าเฉัล"�ยข้อง recovery rate ค�อ 78% เข้าพื่บวิ+า recovery rate สิ6าห้ร$บอาการป็วิดห้ล$งและการเดนิจะด"ห้วิ+า

67

อาห้ารป็วิดข้า , tingling และ urinary bladder function ( 165 )

Tanaka et al ได�รายงานิผ่ลการผ่+าต$ด minimally invasive anterior lumbar interbody fusion ( 184 ) ร+วิมก$บการท6า pedicle screw fixation ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis เท"ยบก$บการท6า posterior lumbar interbody fusion ( 177 ) พื่บวิ+าค+าเฉัล"�ย recovery rate ค�อ 76.8% ในิคนิไข้�กล5+มแรก เท"ยบก$บ 70.9%

ในิคนิไข้�กล5+มห้ล$งNishizawa et al รายงานิผ่ลการร$กษาการท6า anterior

interbody fusion ข้อง lumbar degenerative

spondylolisthesis ( 180 ) ค+าเฉัล"�ยการตดตามผ่ลการร$กษา ค�อ 11 ป็9 10 เด�อนิ พื่บวิ+าค+าเฉัล"�ยข้อง recovery rate ค�อ 76% , 80.9% , 81.6% , 73.1% และ 68.8% ในิการตดตามผ่ลการร$กษาท"� 1 , 3 , 5 และ 10 ป็9 ห้ล$งการร$กษา ผ่ลการร$กษาในิระยะยาวิพื่บวิ+าม"อาการแย+ลงในิคนิไข้�ท"�ท6าการร$กษาโดยวิธ" anterior

interbody fusion ( 164, 171, 180 ) การแย+ลงข้อง JOA

score เกดเนิ��องจากการอ+อนิแรงท$�วิไป็ตามอาย5ท"�มากข้�.นิ ( 164, 171)

ข้�อบ+งช".ในิการท6า anterior interbody fusion แตกต+างก$นิในิรายท"�ท6า posterior decompression with or without

posterolateral fusion ห้ร�อ posterior interbody fusion

แม�วิ+ารายงานิจากญ"�ป็57นิจะใช� JOA score และ recovery rate

เป็'นิเคร��องม�อในิการป็ระเมนิผ่ลการร$กษา ซึ่��งแตกต+างก$บรายงานิในิป็ระเทศูอ��นิ ด$งนิ$.นิย$งเป็'นิท"�สิงสิ$ยวิ+าผ่ลการร$กษาในิ anterior

interbody fusion เห้นิ�อกวิ+าห้ร�อไม+Radiologic Results

Inoue et al ได�ท6าการผ่+าต$ด anterior interbody

fusion คนิไข้� degenerative spondylolisthesis จ6านิวินิ

68

36 ราย เพื่��อไป็ต$ดเอาห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งออก ( 167 ) เข้าได�รายงานิวิ+าสิามารถึแก�ไข้ sagittal malignment และท6าการ restoration ควิามสิ-งข้อง disc space ได�ในิคนิไข้�สิ+วินิให้ญ+และป็ระสิบควิามสิ6าเร/จในิการท6า fusion 1 ระด$บท5กราย และ 85%

ในิการท6า fusion 2 ระด$บ ( 167 )

Takahashi et al พื่บวิ+าม" 4 ในิ 10 ราย ท"�ม" nonunion ในิการท6า fusion 2 ระด$บ( 164, 171 )

Nishizawa et al ได�รายงานิวิ+าม" bony union 55 ในิ 58 ราย ( 95% ) โดยม"รายละเอ"ยดค�อ fusion in situ 39 ราย ( 67% ) , collapsed fusion 16 ราย ( 28% ) และ nonunion 3 ราย ( 5% ) เข้าพื่บวิ+า recovery rate 85% ในิคนิไข้�ท"�ม" fusion in situ , 66% ในิคนิไข้�ท"�ม" collapsed union

และ 48% ในิคนิไข้�ท"�ม" nonunion ( 165 )

Satomi et al ได�รายงานิค+าเฉัล"�ยข้องเป็อร2เซึ่นิต2การเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง พื่บวิ+าด"ข้�.นิจาก 18.5% ก+อนิผ่+าต$ด ไป็เป็'นิ 7.4% ห้ล$งผ่+าต$ด ในิการท6า anterior interbody fusion และ reduction rate ข้องการเคล��อนิ 62.1% ( 178, 179 )

Nishizawa et al ได�ตดตามผ่ลการศู�กษาในิระยะยาวิ พื่บวิ+า ม" union rate 92.6% พื่บม" Nonunion 2 ราย ซึ่��งเป็'นิการท6า fusion 2 ระด$บ และท$.งค-+ม"ผ่ลการร$กษาท"�ไม+ด" เป็อร2เซึ่นิต2การเคล��อนิด"ข้�.นิจาก 19.1% ก+อนิผ่+าต$ด เป็'นิ 6.8% ท$นิท"ห้ล$งผ่+าต$ด และ 9.2% ท"�ระยะตดตามการร$กษา ค+าเฉัล"�ยข้องการย5บ 22.4%

และไม+สิ$มพื่$นิธ2ก$บ recovery rate

Fujmura ( 172 ) ได�รายงานิคนิไข้� 16 ราย ( 26% ) ม" collapsed fusion ซึ่��ง collapsed rate ค6านิวินิจาก disc

height ท$นิท"ห้ล$งผ่+าต$ด และ disc height ท"�ระยะเวิลาตดตามการร$กษาม"มากกวิ+า 20% คนิไข้� 42 ราย ( 69% ) ท"�ถึ-กจ$ดเป็'นิ fusion in situ ซึ่��งม" collapsed rate นิ�อยกวิ+า 20% และม"

69

เพื่"ยง 3 ราย ( 5% ) ท"�ม" nonunion ค+าเฉัล"�ยข้อง recovery

rate ค�อ 86% , 67% และ 47% ในิ fusion in situ ,

collapsed union และ nonunion ตามล6าด$บ ( 172 )

จากการศู�กษาเห้ล+านิ". พื่บวิ+า anterior interbody fusion

ท"�ใช�ร$กษา degenerative spondylolisthesis สิามารถึช+วิยและ restore เป็อร2เซึ่นิต2ข้อง anterior vertebral slippage และช+วิยคงระยะข้อง sagittla alignment ท"�ต6าแห้นิ+งการท6า fusion

ม"รายงานิวิ+า facet angle และสิ$ดสิ+วินิการข้ยาย intervertebral

disc space เป็'นิป็<จจ$ยท"�ม"ผ่ลต+อการย5บต$วิข้อง bone graft

( 185 ) ในิคนิไข้�โรคกระด-กพื่ร5นิจ6าเป็'นิต�องม"วิธ"การบางอย+างเพื่��อป็Bองก$นิการย5บต$วิข้อง bone graft เนิ��องมาจาก facet angle ท"�ม"ข้นิาดเล/ก และการถึ+าง intervebral space ท"�มากเกนิไป็ ในิรายท"�ม"แนิวิโนิ�ม pseudoarthrosis คนิไข้� spondylolisthesis ควิรท6า fusion ร+วิมก$บการท6า intralaminar screw fixation ห้ร�อ pedicle screw fixation ร+วิมก$บ posterior

spondylodesis ห้ร�อ posterolateral fusion การใช� bone

graft substitutes เช+นิ hydroxyapatite-based Ceramic

ห้ร�อ interbody cage ร+วิมก$บ autologous bone อาจช+วิยป็Bองก$นิการย5บต$วิข้อง bone graft และช+วิยเพื่�ม fusion rate

และ เพื่�มผ่ลการร$กษาห้ล$งผ่+าต$ด

ภาวะแทรกซ้3อนการท6า anterior interbody fusion โดยท6าผ่+านิ

anterior retroperitoneal approach อาจม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิเกดข้�.นิจากการผ่+าต$ดวิธ"นิ". ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�ร �ายแรงท"�สิ5ด ค�อ ตาย จาก pulmonary embolism การบาดเจ/บข้อง presacral

sympathetic nerves จากการผ่+าต$ดอาจท6าให้�เกด retrograde

ejaculation ห้ร�อ ejaculatory dysfunction นิอกจากนิ".ย$งม"โอกาสิท"�จะเกดการบาดเจ/บต+อเสิ�นิเล�อดจากการผ่+าต$ด anterior

70

approach โดยเฉัพื่าะในิคนิแก+ท"�เสิ�นิเล�อดไม+แข้/งแรง โดยท$�วิไป็ภาวิะแทรกซึ่�อนิเห้ล+านิ".พื่บนิ�อย เม��อท6าการผ่+าต$ดโดยวิธ" retroperironeal approach จากรายงานิข้อง Takahashi et

al ( 171 ) และ Satomi et al ( 179 ) ไม+พื่บม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิจากการท6าผ่+าต$ดวิธ"นิ". Nishizawa และ Fujimura ได�รายงานิวิ+าม"คนิไข้� 9 ในิ 58 รายท"�ร $กษาโดย anterior interbody fusion

พื่บมภาวิะแทรกซึ่�อนิด$งนิ". iliac donor site pain ( 3 ราย ), breakage of AO screwing and wiring ( 2 ราย ) , liverdysfunction ( 2 ราย ) , deep vein thrombosis 1

ราย และ pulmonary embolism 1 ราย ( 165 ) การท6า Anterior interbody fusion อาจม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิ ค�อม"การบาดเจ/บต+อ lateral femoral nerve ในิข้ณะท"�เก/บเก"�ยวิเอา bone graft

Nakai และ Abe ได�ท6า anterior interbody fusion

โดยใช� iliac crest graft จ6านิวินิ 26 ราย พื่บม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�เก"�ยวิก$บ donor site ด$งนิ". neurologic complication 1 ราย , donor site complications ( meralgia paresthetica ) 7 ราย , fracture 2 ราย , deep vein thrombosis 2 ราย และ edema in left leg 4 ราย ( 174 )

การท6า anterior interbody fusion โดยใช� bone

graft substitude เช+นิการใช� allografts ห้ร�อ hydroxyapatile แทนิท"� autologous bone ห้ร�อ interbody

cage ม"ป็ระโยชนิ2เพื่��อป็Bองก$นิป็<ญห้าข้อง donor site แต+อาจม"การเกด nonunion ตามท"�ได�บรรยายไป็ การท6า anterior

interbody fusion อาจท6าให้�ดพื่�มการเกด degeneration ข้องป็ล�องกระด-กท"�อย-+ถึ$ดไป็ท"�ตดก$บต6าแห้นิ+ง fusion การตดตามผ่ลการศู�กษาในิระยะยาวิ ม"ควิามจ6าเป็'นิเพื่��อป็ระเมนิภาวิะ disc

degeneration รวิมถึ�ง herniated disc และ instability

Nishizawa et al ได�แสิดงให้�เห้/นิวิ+า การเกดป็<ญห้าข้องป็ล�อง

71

กระด-กท"�อย-+ตดก$นิไม+ได�เป็'นิผ่ลมาจาก anterior interbody

fusion เพื่ราะไม+ม"การเคล��อนิไห้วิท"�แตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ ข้อง intervertebral disc space และ disc height ข้องกล5+มอาย5ท"�ใกล�เค"ยงก$นิ ในิการร$กษาโดยวิธ"ผ่+าต$ดและวิธ"ไม+ผ่+าต$ด ( 180 )

เราได�รายงานิวิ+า lumbar sagittal alignment ม"ผ่ลต+อผ่ลการร$กษาห้ล$งท6า decompression และ posterolateral

fusion ในิการร$กษา degenerative lumbar

spondylolisthesis ( 186 ) แม�วิ+าคนิไข้�ท"�ได�ร$บการร$กษาโดย anterior interbody fusion ควิามไม+สิมด5ลย2ตามแนิวิ sagittal

alighment ข้อง spine อาจท6าให้�เกด disc degenerative

เพื่�มข้�.นิในิป็ล�องท"�อย-+ตดก$นิ ด$งนิ$.นิจ6าเป็'นิต�องม"การศู�กษาต+อไป็เพื่��อป็ระเมนิวิ+า sagittal alignment ข้อง spine ม"ผ่ลต+อผ่ลการร$กษาผ่+าต$ดโดยวิธ" anterior lumbar interbody fusion ห้ร�อไม+ และม"ควิามจ6าเป็'นิต�องป็ระเมนิการเกดภาวิะแทรกซึ่�อนิ ในิการศู�กษาท"�ม"ข้นิาดให้ญ+ข้�.นิ เพื่��อจะได�นิ6าไป็เท"ยบก$บการผ่+าต$ด posterior approach เพื่��อจะได�บอกถึ�งป็ระสิทธภาพื่และควิามป็ลอดภ$ยข้องการร$กษาโดยวิธ" anterior lumbar interbody

fusion ได�อย+างช$ดเจนิในิการร$กษาคนิไข้� degenerative lumbar spondylolisthesis

สัร)ปิม"ควิามเห้/นิร+วิมก$นิในิวิารสิารต+าง ๆ วิ+าการท6า anterior

lumbar interbody fusion ในิการผ่+าต$ดร$กษา degenerative lumbar spondylolisthesis จะช+วิยให้�ม"อาการด"ข้�.นิ และม" solid fusion อย+างไรก/ตามข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ดวิธ"นิ".ย$งม"จ6าก$ด เพื่ราะม"ระยะข้องโรคท"�ต+างก$นิ แม�วิ+าม"การศู�กษาเป็ร"ยบเท"ยบ anterior interbody fusion และการท6า prospective randomized studies เพื่��อเท"ยบผ่ลการร$กษา , fusion rate และภาวิะแทรกซึ่�อนิข้องท$.ง 2 วิธ" และ ควิรม"การ

72

ศู�กษาท"�ช$ดเจนิถึ�งบทบาทข้องการใช� bone graft substitutes

และ interbody cages ในิการท6า anterior interbody fusion

4. การผ-าตี�ดูร�กษาดู3วยิ่ว�ธ� Decompression with Instrumented Fusion

ม"ควิามเห้/นิร+วิมก$นิวิ+าในิคนิไข้�ท"�เป็'นิ degenerative

lumbar spondylolisthesis จะได�ป็ระโยชนิ2จากการท6า decompression โดยจะช+วิยลดอาการป็วิดข้า และอาการ claudication ได�ด" ห้ล$งจากท"�ท6าการร$กษาโดยวิธ"ไม+ผ่+าต$ดแล�วิไม+ได�ผ่ล แต+ย$งไม+ม"ข้�อสิร5ป็ท"�ช$ดเจนิเก"�ยวิก$บการท6า fusion และข้�อบ+งช".ในิการใสิ+ instrumentation โดยท$�วิไป็จ5ดป็ระสิงค2ข้องการท6า decompression ค�อ เพื่��อลดอาการ radicular symptoms

และ neurogenic claudication จ5ดป็ระสิงค2ข้องการท6า fusion

ค�อเพื่��อลดอาการป็วิดห้ล$ง จาก degenerated disc และ ลดการม" instability จ5ดป็ระสิงค2ข้องการท6า instrumentation ค�อ เร+งให้�เกด fusion และเพื่��อแก�ไข้ listhesis ห้ร�อ kyphotic deformityIndications for Instrumentation

ป็<จจ$ยท"�นิ6าไป็สิ-+การต$ดสินิใจท6า fusion และ Instrumentation ข้�.นิก$บ ภาวิะก+อนิผ่+าต$ด และการป็ระเมนิ stability ข้ณะผ่+าต$ด ด$งนิ".

ป็<จจ$ยท"�เก"�ยวิข้�องก+อนิผ่+าต$ด ค�อ1. Disc height2. Degree of kyphosis3. Degree of Instability4. Degree of listhesisป็<จจ$ยท"�เก"�ยวิข้�องในิข้ณะผ่+าต$ด ค�อ1. Excent of decompression procedure2. Previous laminectomy

73

3. Adjacent segment disease4. Available bone stock

ปิ7จุจุ�ยิ่ท��เก��ยิ่วข3องก-อนผ-าตี�ดู1. Disc Height

เม��อควิามสิ-งข้อง disc space ลดลงเห้ล�อเพื่"ยง 1-2 mm.

โอกาสิท"�จะม"การเคล��อนิต$วิต+อไป็ข้อง spondylolisthesis ห้ล$งท6า decompression จะพื่บนิ�อยมาก ( 187 ) ถึ�า disc height

ก+อนิผ่+าต$ดมากกวิ+า 2 mm. แนิะนิ6าให้�ท6า instrumented fusion

เพื่��อป็Bองก$นิการเคล��อนิ2. Degree of Kyphosis

ค+าป็กตข้อง sagittal cobb angle ท"� L4-5 ป็ระมาณ -8

องศูาถึ�ง -17 องศูา ( 188 ) การม" degenerative

spondylolisthesis ท6าให้�ม" relative segmental

hypolordotic ถึ�าพื่บม" kyphosis มากๆ เป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการแก�ไข้เพื่��อท6าให้�ม" lordosis การใสิ+ instrumentation ม"ข้�อบ+งช".เสิมอเม��อต�องการแก�ไข้3. Degree of Instability

การม"การเคล��อนิไห้วิท"�ผ่ดป็กตท"�ต6าแห้นิ+งการเคล��อนิเกนิ 5

mm. เป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการท6า instrumentation เพื่��อให้�ได� fusion ทางท"�ด"ท"�สิ5ดท"�จะแสิดงให้�เห้/นิวิ+าม"การเคล��อนิไห้วิท"�ผ่ดป็กตย$งไม+ช$ดเจนิ การป็ระเมนิ instability ท6าโดย X-ray flexion-

extension ในิท+านิอนิห้งายห้ร�อท+านิ$�ง อ"กวิธ"ท6าโดยเป็ร"ยบเท"ยบ x-ray ด�านิข้�างในิท+าย�นิ เท"ยบก$บท+านิอนิแอ+นิห้ล$ง และใช�ห้มอนิรอง อย+างไรก/ตาม แม�วิ+าก+อนิผ่+าต$ดจะไม+พื่บม"การเคล��อนิไห้วิท"�ผ่ดป็กต แต+พื่บม"การ reduction ข้องการเคล��อนิ 20%-40% เม��อคนิไข้�อย-+ในิท+านิอนิควิ6�าบนิเต"ยงผ่+าต$ด ห้ล$งจากให้�การดมยาสิลบ4. Degree of Listhesis

degenerative listhesis นิ�อยมากท"�ม"การเคล��อนิเกนิ grade I ห้ร�อ grade II ในิรายท"�เกดการเคล��อนิห้ล$งการท6า laminectomy ห้ร�อเกดการเคล��อนิข้องป็ล�องท"�ตดก$นิเห้นิ�อต+อ

74

ระด$บท"�เคยท6า fusion อาจพื่บม"การเคล��อนิมากกวิ+า grade II ถึ�าม"การเคล��อนิเกนิ 50% แนิะนิ6าให้�ท6า instrumented fusion5. Extent of Decompression

โครงสิร�างท"�ช+วิยให้� motion segment ม"ควิามม$�นิคง ค�อ ด�านิห้นิ�าม" disc , ด�านิห้ล$งม" facet joint และ pars ควิามร5นิแรงข้องการเกด instability ห้ล$งการท6า decompression

เป็'นิสิ�งท"�ยากจะท6านิาย อย+างไรก/ตามม"รายงานิก+อนิห้นิ�านิ".วิ+าการต$ดเอา facet joint 1 ในิ 3 ห้ร�อ 1 ในิ 2 ข้อง facet joint ท$.ง 2

ข้�าง ห้ร�อการต$ด facet joint ออกท$.งห้มดข้�างใดข้�างห้นิ��ง จะไม+ท6าให้�ม"การเคล��อนิมากข้�.นิ ( 189, 190 ) Abumi et al ( 191 )

ได�ศู�กษา biomechanic ในิ cadever spine ซึ่��งม"การต$ด facet joint มากกวิ+า 50% ข้องแต+ละข้�าง จะท6าให้�เกดการเคล��อนิไห้วิท"�ผ่ดป็กตข้อง motion segment ด$งนิ$.นิถึ�าจะม"การต$ด facet joint มากกวิ+า 50% ในิแต+ละด�านิเพื่��อให้�ม"การท6า decompression ท"�เพื่"ยงพื่อ จ6าเป็'นิต�องม"การท6า instrumented fusion ในิคนิไข้�เห้ล+านิ".6. Recurrent stenosis after previous laminectomy

Degenerative listhesis อาจม"การเคล��อนิมากกวิ+า 50% ในิรายท"�เคยท6า laminectomy มาก+อนิ แม�วิ+าการเคล��อนิจะไม+มากข้�.นิ การท6า revision decompression ท"�ระด$บเดม ม$กจ6าเป็'นิต�องม"การต$ดเอา facet joint ท"�เห้ล�อออกอ"กอย+างมาก จ�งจ6าเป็'นิต�องท6า instrumentec fusion ในิทางตรงข้�าม การท"�เคยท6าผ่+าต$ด decompression มาก+อนิ อาจม" spontaneous

facet joint fusion ซึ่��งอาจช+วิยเสิรมควิามแข้/งแรง และไม+จ6าเป็'นิต�องท6า fusion7. Adjacent segment disease

Degenerative lumbar spondylolisthesis ร+วิมก$บ stenosis ท"�เกดท"�ระด$บตดก$นิก$บป็ล�องท6า fusion ทางด�านิ caudal ม"แนิวิโนิ�มท"�จะเคล��อนิมากข้�.นิ ถึ�าไม+ได� instrument

75

8. Available Bone Stockการท"�จะป็ระสิบควิามสิ6าเร/จในิการท6า fusion โดยไม+ม"

instrumentation จ6าเป็'นิต�องม" bone graft ท"�เพื่"ยงพื่อ และบรเวิณท"�จะใสิ+ bone graft ต�องม"ข้นิาดให้ญ+พื่อ ถึ�าม" transverse process ข้นิาดเล/กอาจม"ป็<ญห้าได� การท6า facet

fusion โดยการรบกวินิต+อ facet joint capsule อาจม"แนิวิโนิ�มท6าให้�เกด instability การใสิ+ instrumentation เป็'นิข้�อบ+งช".ในิรายเห้ล+านิ".เพื่��อให้�ม" fusion

ชน�ดูแลัะจุ,านวนระดู�บในการผ-าตี�ดู (Type snd Extent of Instrumentation)Posterior Pedicle screw Fixation Alone

เม��อม"ข้�อบ+งช".ในิการใสิ+ Instrumentation การท6า posterior pedicle instrumentation ม"ควิามเห้มาะสิมในิคนิไข้�สิ+วินิให้ญ+ท"�เป็'นิ degenerative lumbar

spondylolisthesis with stenosis แม�วิ+าจะนิยมใสิ+ท$.ง 2 ข้�าง ป็ล�องกระด-กห้$วิและท�ายข้องบรเวิณท"�เกดโรคควิรได�ร$บการใสิ+ instrument แต+ไม+จ6าเป็'นิต�องใสิ+ท5กป็ล�อง

ศู$ลยแพื่ทย2ห้ลายคนินิยมท"�จะไม+ใสิ+ pedicle screw ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�อย-+ระห้วิ+างกลาง ถึ�าค5ณภาพื่ข้องกระด-กด" และสิามารถึย�ด pedicle screw ได�อย+างแข้/งแรง และแนิ+นิในิข้ณะผ่+าต$ด ซึ่��งวิธ"นิ".จะช+วิยลดค+าใช�จ+ายในิการผ่+าต$ดและห้ล"กเล"�ยงภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�อาจเกดจากการใสิ+ pedicle screw

การเลั6อกระดู�บท��จุะท,าผ-าตี�ดูท��เหมาะสัม (Selective fusion)

ในิกรณ"ท"�ม" spinal stenosis ห้ลายระด$บ ร+วิมก$บม" degenerative spondylolisthesis ไม+จ6าเป็'นิต�องท6า fusion

ท5กระด$บ ในิการศู�กษา prospective randomized คนิไข้� 45

รายท"�เป็'นิ spinal stenosis และไม+ม" Instability โดยท6าการ

76

ผ่+าต$ดโดยวิธ" decompression alone , decompression

with selective fusion และ decompression with fusion

ท5ก segment โดย Grob et al ( 192 ) พื่บวิ+า ไม+ม"ควิามแตกต+างข้องผ่ลการร$กษาในิแต+ละกล5+ม เข้าสิร5ป็วิ+าการท6า arthrodesis ไม+ได�แป็ลวิ+าจะไม+ม" instability ท"�ตรวิจพื่บได�ทาง x- ray

Herkouit et al แนิะนิ6าให้�ท6า decompression ในิท5กระด$บท"�ม"อาการข้อง stenosis แต+ให้�ท6า instrumented fusion

เฉัพื่าะระด$บท"�ม"การเคล��อนิและม" instability ( 193 )

การท,า Interbody fusion ร-วมดู3วยิ่เม��อท6าการแก�ไข้ป็ล�องกระด-กท"�ม"การเคล��อนิ ในิรายท"�ม"การ

เคล��อนิต$.งแต+ grade II ข้�.นิไป็ ห้ร�อการแก�ไข้เพื่��อให้�ม" lordosis ในิรายท"�ม" kyphosis มาก ๆ การใช� posterior pedicle screw

อย+างเด"ยวิอาจไม+เพื่"ยงพื่อ pedicle screw จะม"แรงกระท6าอย+างมากในิสิถึานิการณ2เห้ล+านิ". ถึ�าไม+ม"อ5ป็กรณ2ท"�ช+วิยค6.าย$นิระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ซึ่��งอาจท6าโดยวิธ" posterior lumbar interbody

fusion ห้ร�อ anterior interbody fusion

วิธ"การอ��นิท"�เป็'นิทางเล�อกนิอกเห้นิ�อจากการท6า interbody

fusion ค�อการท6า fusion ต+อไป็ทางด�านิท�าย เช+นิ ในิการแก�ไข้ spondylolisthesis ห้ร�อ slip angle ท"� L4-5 อาจเล�อกท6าโดยวิธ"ใสิ+เสิรม interbody fusion ท"� L4-5 อย+างเด"ยวิ ห้ร�อใช�วิธ"ต+อ posterior pedicle fixation จาก L4 ถึ�ง S1

Posterior Instrumentation without Fusionศู$ลยแพื่ทย2บางคนินิยมใช� วิธ" soft stabilization

procedures ห้ล$งจากท6า decompression โดยใช� posterior instrumentation แต+ไม+ท6า fusion Gardner et

al ( 194,195 ) ได�บรรยายการท6า graft ligamentoplasty (

196 ) ในิการร$กษา degenerative disc disease ร+วิมก$บม"

77

ห้ร�อไม+ม" spondylolisthesis วิธ"การนิ".ท6าโดยการย�ด Dacron

ligament ตดก$บ pedicle screw ท"�ใสิ+ระห้วิ+าง unstable

segment ข้�อเสิ"ยข้องวิธ"นิ". ค�อ จะเพื่�ม lordosis จากการกด posterior segment ข้องเคร��องม�อชนิดนิ".เข้�าห้าก$นิ ซึ่��งวิธ"นิ".อาจท6าให้�เกดการต"บแคบข้อง foramen ต+อมาได�ม"การใช� Dynamic

Neutralization system ( Dynesis ) implant ( 197 ) ม"การใสิ+ ligament ท"�คล�ายก$นิ แต+ม"การใสิ+ป็ลอกพื่ลาสิตกร-ป็ทรงกระบอกล�อมรอบ ซึ่��งอาจท6าให้�ม"การย�ดข้ยายข้อง disc space

อย+างไรก/ตาม เนิ��องจากการท6า distraction ข้องอ5ป็กรณ2ชนิดนิ".วิางอย-+ห้ล$งต+อแนิวิแกนิ flexion-extension ด$งนิ$.นิระบบนิ".อาจนิ6าไป็สิ-+ lordosis ท"�ลดลง การท6าให้�ม" lordosis ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ตดก$นิข้�.นิก$บการท6างานิข้องกล�ามเนิ�.อ spinal extensor

Mochida et al ( 198 ) ได�รายงานิการใช�การย�ดกระด-กทางด�านิห้ล$ง โดยใช� leeds-keio artificial ligament ซึ่��งเป็'นิแบบ non

rigid implant เพื่��อห้ย5ดการเคล��อนิไห้วิข้อง degenerative spondylolisthesis

การดูแลัผ3ปิ:วยิ่หลั�งการผ-าตี�ดู (Postoperative Management)

ระยะเวิลาเฉัล"�ยข้องการท6าผ่+าต$ด decompression และ instrumentation ร+วิมก$บ posterolateral fusion ป็ระมาณ 2-3 ช$�วิโมง การท6า fusion ระด$บเด"ยวิอาจท6าโดย spinal

anesthesia ห้ล$งผ่+าต$ดแนิะนิ6าให้�คนิไข้�นิ$�งบนิเก�าอ"�ในิเย/นิวิ$นิท"�ผ่+าต$ด และให้�เร�มล5กเดนิวิ$นิถึ$ดไป็ โดยควิามช+วิยเห้ล�อข้องนิ$กกายภาพื่บ6าบ$ด การป็Bองก$นิการเกด deep vein thrombosis ท6าโดยการใสิ+ถึ5งเท�าเพื่��อให้�ม"การร$บรเวิณข้า และกระต5�นิให้�ม"การเคล��อนิไห้วิโดยเร/วิ การใสิ+ brace ม$กจะไม+แนิะนิ6า สิายระบายเล�อดจากแผ่ลผ่+าต$ดควิร

78

เอาออกในิวิ$นิท"� 1 ห้ร�อ 2 ห้ล$งผ่+าต$ด ระยะเวิลานิอนิโรงพื่ยาบาลเฉัล"�ยป็ระมาณ 2-4 วิ$นิ จากนิ$.นิให้�กล$บบ�านิได�

คนิไข้�สิ-งอาย5บางรายอาจจ6าเป็'นิต�องนิอนิโรงพื่ยาบาลต+อเนิ��อง เพื่��อท6ากายภาพื่บ6าบ$ด คนิไข้�จะได�ร$บค6าแนิะนิ6าไม+ให้�ก�มต6�า , ยกข้องและบดต$วิ เป็'นิเวิลา 6-12 เด�อนิ ระยะเวิลาการกล$บไป็ท6างานิอย-+ระห้วิ+าง 6-12 สิ$ป็ดาห้2ข้�.นิก$บชนิดข้องงานิ การใช�ยา NSAIDs ควิรห้ล"กเล"�ยงในิคนิไข้�ท"�ท6า fusion

ผลัการร�กษา( Results)

ในิอด"ตการผ่+าต$ดร$กษา degenerative

spondylolisthesis ท6าเฉัพื่าะ decompressive

laminectomy เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ ต+อมาม"รายงานิวิ+า ผ่ลการท6า fusion ได�ผ่ลด"กวิ+าการท6า decompression เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ เร�มม"การศู�กษา prospective randomized เป็ร"ยบเท"ยบบทบาทการท6า arthrodesis เท"ยบก$บ decompression อย+างเด"ยวิ ในิป็9 1991 โดย Herkowitz และ Kurz ได�ศู�กษาคนิไข้� 50 ราย เป็ร"ยบเท"ยบการท6า decompressive laminectomy

เท"ยบก$บการเสิรมด�วิยการท6า intertransverse fusion ในิคนิไข้� spinal stenosis และม" degenerative spondylolisthesis

1 ระด$บ พื่บวิ+าม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+าอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญและพื่บวิ+าในิกล5+มท"�ท6า fusion ม"การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งนิ�อยกวิ+า

ต+อมาม"อ"กห้ลายการศู�กษา เป็ร"ยบเท"ยบบทบาทข้อง instrumentation ควิามสิ6าค$ญข้องการเพื่�ม instrumentation

ต+อการท6า fusion ค�อะช+วิยเพื่�ม fusion rate และช+วิยท6าให้�ผ่ลการร$กษาด"ข้�.นิ ซึ่��งสิ�งนิ".จ6าเป็'นิต�องเท"ยบ ก$บ ราคาข้องอ5ป็กรณ2ท"�เพื่�มข้�.นิและโอกาสิเกดภาวิะแทรกซึ่�อนิ จากการใสิ+ instrumentation

ในิการศู�กษา prospective randomized คนิไข้� 124

ราย ในิป็9 1993 โดย Zdeblick ( 199 ) พื่บวิ+ากล5+มท"�ใสิ+ instrument ม" fusion rate ท"�ด"กวิ+าอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ ต+อมา

79

Bridwell et al ( 200 ) ได�รายงานิการศู�กษาคนิไข้� 44 ราย ท"�ท6า fusion ห้ล$งจากท6า decompression จากโรค degenerative stenosis with spondylolisthesis ได�เป็ร"ยบเท"ยบคนิไข้� 3 กล5+ม ค�อ decompression อย+างเด"ยวิ , decompression ร+วิมก$บ uninstrumented fusion และ decompression ร+วิมก$บ fusion และใสิ+ instrument พื่บวิ+ากล5+มท"�ใสิ+ instrument ม" fusion rate ท"�ด"กวิ+า , ม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+า และช+วิยเพื่�ม sagittal alignment ให้�ด"ข้�.นิเท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument ( 87%และ 30% ตามล6าด$บ )

ในิป็9 1994 Mardjetko et al ( 201 ) ได�ศู�กษา meta-

analysis บทควิามระห้วิ+างป็9 1970-1993 ศู�กษาบทควิาม 25

อ$นิท"�เก"�ยวิข้�องก$บ degenerative spondylolisthesis ได�ศู�กษาเป็ร"ยบเท"ยบ fusion rate และ clinical outcome ในิคนิไข้� 5 กล5+ม ค�อ decompression อย+างเด"ยวิ , decompression and uninstrumented fusion , decompression and fusion with control instrumentation ( Harrington hook-rod construct , Luque segmental fixation with sublaminar wires ) และ decompression and fusion with pedicle screws

พื่บวิ+ากล5+มท"�ไม+ท6า fusion ม"ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจเพื่"ยง 69%

เท"ยบก$บกล5+มท"�ท6า fusion ท"�ม"สิ-งถึ�ง 90% fusion ในิกล5+มท"�ใสิ+ instrument ม"ต$.งแต+ 93%-96% และสิ-งกวิ+าอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญเท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument ( 86% ) ผ่ลข้องการร$กษาทางคลนิก ( อ$ตราควิามพื่�งพื่อใจ ) ไม+ม"ควิามแตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญในิกล5+มท"�ใสิ+ instrument ( 86%-90% ) เท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument ( 90% ) เข้าสิร5ป็ได�วิ+า spinal fusion rate เพื่�มข้�.นิ เม��อม"การท6า spinal instrumentation และไม+ม"ควิามแตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญในิกล5+มท"�ใสิ+ control device เท"ยบก$บกล5+มท"�ใสิ+ pedicle screw ซึ่��งเป็'นิไป็ได�วิ+าสิ�งนิ".สิะท�อนิถึ�ง ผ่ลการร$กษาโดย

80

ใสิ+ pedicle screw ในิระยะแรก , และสิะท�อนิถึ�งควิามแตกต+างในิจ6านิวินิข้องป็ล�องท"�ท6าการเช��อมกระด-กด�วิย cohort ในิคนิไข้� 2,684

รายท"�เป็'นิYuan et al ( 202 ) ได�รายงานิการศู�กษาแบบ cohort

ในิคนิไข้� 2,684 รายท"�เป็'นิ degenerative spondylolisthesis

81% ข้องคนิไข้�ท6าการร$กษาโดยใสิ+ pedicle screw เข้าพื่บวิ+าในิกล5+มท"�ใสิ+ instrument ม" fusion rate มากกวิ+าและเร/วิกวิ+า( 89.1% เท"ยบก$บ 70.4% ) และสิามารถึ maintenance

spinal alignment ได�ด"กวิ+า กล5+มท"�ใสิ+ pedicle screw

fixation พื่บวิ+าม"อาการทางระบบป็ระสิาทและอาการทางคลนิกด"ข้�.นิ เม��อเท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument

Rechtine et al ( 203 ) ได�รายงานิการศู�กษาแบบ prospective การท6า instrumented fusion ในิ degenerative spondylolisthesis ร+วิมก$บการท6า uninstrumented in situ fusion พื่บวิ+ากล5+มท"�ใสิ+ instrument ม" fusion rate มากกวิ+า 3 เท+า เท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument และ ท6า in situ fusion

แม�วิ+าการศู�กษาเห้ล+านิ".จะแสิดงให้�เห้/นิวิ+า ม" fusion rate ท"�มากกวิ+าและม"อาการทางคลนิกท"�ด"กวิ+าในิการเป็ร"ยบเท"ยบการร$กษาโดยใช� instrumentation เท"ยบก$บ uninstrumented fusion แต+ย$งไม+ม"ข้�อสิร5ป็ท"�ช$ดเจนิ เพื่ราะย$งไม+ม"การศู�กษาแบบ prospective randomized controlled study Fischgrund et al ( 204 ) ได�ศู�กษา randomized

controlled study เป็ร"ยบเท"ยบ decompressive

laminectomy และ fusion with or without

instrumentation โดยใช� pedicle screw ในิคนิไข้� 67 รายท"�ม" degenerative spondylolisthesis และ stenosis ระด$บเด"ยวิ พื่บวิ+าอาการทางคลนิกท"�อย-+ระด$บด"ถึ�งด"มาก ม" 82% ในิกล5+ม instrumented ซึ่��งม"ควิามแตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ กล+าวิโดย

81

รวิมการป็ระสิบควิามสิ6าเร/จในิการท6า fusion ไม+ได�ม"ผ่ลต+ออาการข้องคนิไข้� เข้าสิร5ป็วิ+า การใสิ+ instrumentation จะช+วิยเพื่�ม fusion rate แต+ไม+จ6าเป็'นิวิ+าจะท6าให้�อาการด"ข้�.นิภาวะแทรกซ้3อน

โอกาสิเกดภาวิะแทรกซึ่�อนิจากการท6า decompression และ pedicle instrumentation ค�อ wound infection , dural

tear , ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�เกดสิ$มพื่$นิธ2ก$บต6าแห้นิ+งท"�ไม+ด"ข้อง pedicle

screw , recurrent stenosis และ junctional stenosis

การเกด stenosis ท"�ระด$บถึ$ดข้�.นิไป็ ม"รายงานิ 42% ในิการตดตามผ่ลการศู�กษาระยะยาวิข้องการท6า lumbar fusion โดย Lehmann et al ( 205 ) Whitecloud et al ( 206 ) ได�รายงานิคนิไข้� 14 รายท"�เกดป็<ญห้านิ". ห้ล$งจากท6า decompression

และ fusion เข้าพื่บวิ+าม"ถึ�ง 80% ข้อง pseudoarthrosis ในิรายท"�ท6า uninstrumented fusion เท"ยบก$บ 17% ในิรายท"�ท6า instrumentation

Pacel et al ( 207 ) ได�ศู�กษาคนิไข้� 42 ราย ท"�ต�องท6าการผ่+าต$ดเนิ��องจากป็<ญห้านิ". และพื่บวิ+าอาการข้องการเกด stenosis ท"�อย-+ถึ$ดไป็ พื่บบ+อยกวิ+าและเร/วิกวิ+า ห้ล$งจากท6าการผ่+าต$ดใสิ+ instrument เท"ยบก$บ uninstrument fusion ม" 12

รายท"�ท6า uninstrumented fusion ตอนิแรกแล�วิเกดม" stenosis ท"�ระด$บถึ$ดไป็ ท"�เฉัล"�ย 143 เด�อนิ เท"ยบก$บคนิไข้� 30

รายท"�ใสิ+ instrument ต$.งแต+แรก แล�วิเกดม"อาการด$งกล+าวิท"�เฉัล"�ย 62 เด�อนิ อาการ stenosis ท"�อย-+ถึ$ดก$นิจะพื่บบ+อยท"�บรเวิณ proximal segment ในิข้ณะท"�ท5กรายท"�ต�องมาท6า decompression ภายห้ล$ง พื่บม" 33 ในิ 42 รายท"�ต�องท6า extension of fusion ไป็ย$งป็ล�องท"�ตดก$นิท"�ม"ป็<ญห้า เข้าได�แนิะนิ6าวิ+ากรณ"ท"�ไม+ม" instability และไม+ม"ควิามจ6าเป็'นิท"�ต�องต$ด facet ออกมากอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ การเกด stenosis ท"�อย-+เห้นิ�อต+อระด$บท"�เคยท6า fusion อาจท6าการร$กษาโดยการท6า

82

decompression เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ นิอกเห้นิ�อจากนิ".ให้�ใสิ+ instrumentation

การเกด Recurrent stenosis อาจเกดจาก laminar

regrowth postacchini และ Cinotti (208) ได�รายงานิวิ+าม" bone growth 88% ในิคนิไข้�ท"�ร $กษาโดย laminectomy ห้ร�อ laminotomy without fusion ในิคนิไข้� 40 ราย เข้าพื่บวิ+าการเกด restenosis ท"�ท6าให้�ม"อาการพื่บ 40% ข้องคนิไข้�ท"�ม"ควิามร5นิแรงข้องการเกด bony regrowth

สัร)ปิแม�จะม"ควิามเห้/นิร+วิมก$นิบางอย+างเก"�ยวิก$บข้�อบ+งช".ข้องการท6า

fusion ในิการผ่+าต$ดร$กษา degenerative

spondylolisthesis ท"�ม" spinal stenosis , ข้�อบ+งช".ในิการใสิ+ instrumentation ย$งคงไม+ช$ดเจนิ โดยท$�วิไป็การม"การเคล��อนิไห้วิอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ เป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการใสิ+ instrument กรณ"ท"�ต�องการแก�ไข้การเคล��อนิ ห้ร�อการม" kyphosis ข้องป็ล�องท"�เคล��อนิ อาจเล�อกใช�วิธ" interbody

fusion ห้ร�อท6าการต+อ fusion ลงไป็ถึ�ง sacrum ร+วิมก$บการใสิ+ instrumentation การเกด recurrent stenosis ข้องระด$บท"�เคยท6าการผ่+าต$ด laminectomy มาก+อนิ ห้ร�อการเกด adjacent

segment disease ม$กเป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการท6า instrumented

fusion การท6า instrumentation จะช+วิยเพื่�มควิามสิ6าร/จข้องการท6า fusion แต+ไม+ม"ข้�อสิร5ป็ท"�ช$ดเจนิเก"�ยวิก$บการช+วิยให้�ม"อาการด"ข้�.นิโรคปิวดูกลั3ามเน61อหลั�ง Musculotendinous Strain

83

ลั�กษณะท��วไปิโรคป็วิดกล�ามเนิ�.อห้ล$ง เป็'นิสิาเห้ต5ท"�พื่บได�บ+อยท"�สิ5ดข้องอาการป็วิดห้ล$ง พื่บได�ต$ .งแต+วิ$ยห้นิ5+ม สิาวิเป็'นิต�นิไป็   เป็'นิภาวิะท"�ไม+ม"อ$นิตรายร�ายแรง และม$กจะห้ายได�เอง แต+อาจเป็'นิๆ ห้าย ๆ  เร�.อร$งได�

สัาเหตี)ม$กเกดจากการท6างานิก�ม ๆ เงย ๆ ยกข้องห้นิ$ก นิ$�ง ย�นิ นิอนิ    ห้ร�อยกข้องในิท+าท"�ไม+ถึ-กต�อง ใสิ+รองเท�าสิ�นิสิ-งมากเกนิไป็ ห้ร�อนิอนิท"�นิอนินิ5+มเกนิไป็ ท6าให้�เกดแรงกดตรงกล�ามเนิ�.อสิ$นิห้ล$งสิ+วินิล+าง ซึ่��งจะม"อาการเกร/งต$วิ   ท6าให้�เกดอาการป็วิดตรงกลางห้ล$งสิ+วินิล+าง คนิท"�อ�วินิ   ห้ร�อห้ญงท"�ก6าล$งต$.งครรภ2 ก/อาจม"อาการป็วิดห้ล$งได�เช+นิก$นิ

อาการผ่-�ป็7วิยจะร- �สิ�กป็วิดตรงกลางห้ล$งสิ+วินิล+าง (ตรงบรเวิณกระเบนิเห้นิ/บ) ซึ่��งอาจเกดข้�.นิเฉั"ยบพื่ล$นิ

84

ห้ร�อค+อยเป็'นิท"ละนิ�อย อาการป็วิดอาจเป็'นิอย-+ตลอดเวิลา ห้ร�อป็วิดเฉัพื่าะในิท+าบางท+า การไอ จาม ห้ร�อบดต$วิ เอ".ยวิต$วิอาจท6าให้�ร- �สิ�กป็วิดมากข้�.นิ    โดยท$�วิไป็ผ่-�ป็7วิยจะแข้/งแรงด" และไม+ม"อาการผ่ดป็กตอ��นิ ๆร+วิมด�วิย

สั��งตีรวจุพบม$กตรวิจไม+พื่บสิ�งผ่ดป็กตอะไร

การร�กษา1. สิ$งเกตวิ+าม"สิาเห้ต5จากอะไร แล�วิแก�ไข้เสิ"ย เช+นิ ถึ�าป็วิดห้ล$งตอนิต��นินิอนิ ก/อาจเกดจากท"�     นิอนินิ5+มไป็ ห้ร�อนิอนิเต"ยงสิป็รง ก/แก�ไข้โดยนิอนิบนิท"�แข้/งและเร"ยบแทนิถึ�าป็วิดห้ล$งตอนิเย/นิ     ก/ม$กจะเกดจากการนิ$�งต$วิงอต$วิเอ"ยง ห้ร�อใสิ+รองเท�าสิ�นิสิ-ง ก/พื่ยายามนิ$�งให้�ถึ-กท+า ห้ร�อเป็ล"�ยนิ     เป็'นิรองเท�าธรรมดาแทนิ ถึ�าอ�วินิไป็ ควิรพื่ยายามลดนิ6.าห้นิ$ก2. ถึ�าม"อาการป็วิดมาก    ให้�นิอนิห้งายบนิพื่�.นิ แล�วิใช�เท�าพื่าดบนิเก�าอ".ให้�เข้+างอเป็'นิม5มฉัาก      สิ$กคร- +ห้นิ��งก/อาจท5เลาได� ห้ร�อจะใช�ยาห้ม+อง ห้ร�อนิ6.าม$นิระก6าทานิวิด ห้ร�อใช�นิ6.าอ5 +นิป็ระคบก/ได�      ถึ�าไม+ห้าย ก/ให้�ยาแก�ป็วิด เช+นิ แอสิไพื่รนิ, พื่าราเซึ่ตามอล คร$.งละ 1-2

เม/ด     จะกนิควิบก$บ     ไดอะซึ่"แพื่มข้นิาด 2 มก.ด�วิยก/ได� 

85

    ถึ�าย$งไม+ห้าย อาจให้�ยาคลายกล�ามเนิ�.อ เช+นิ เมโทคาร2บา มอล , คารโซึ่ม+า คร$.งละ 1 เม/ด ซึ่6.า    ได�ท5ก 6-8 ช$�วิโมง       ผ่-�ป็7วิยควิรนิอนิท"�นิอนิแข้/ง และห้ม$�นิฝัGก กายบรห้ารให้�กล�ามเนิ�.อห้ล$งแข้/งแรง3. ถึ�าเป็'นิเร�.อร$ง ห้ร�อม"อาการชาท"�ข้า ห้ร�อข้าไม+ม"แรง อาจเกดจากสิาเห้ต5อ��นิ ควิรแนิะนิ6า ผ่-�ป็7วิยไป็    โรงพื่ยาบาล   อาจ ต�องเอกซึ่เรย2ห้ล$ง ห้ร�อตรวิจพื่เศูษอ��นิ ๆ และให้�การร$กษาตาม สิาเห้ต5ท"�พื่บ

ข3อแนะน,าอาการป็วิดห้ล$งแบบนิ".เป็'นิสิ�งท"�พื่บได�บ+อยในิห้ม-+ชาวิไร+ชาวินิา กรรมกรท"�ท6างานิห้นิ$ก และในิ ห้ม-+คนิท"�ท6างานินิ$�งโตIะนิานิ ๆ  ซึ่��งม$กจะเข้�าใจผ่ดวิ+า เป็'นิอาการข้องโรคไต โรคกษ$ย  และซึ่�.อ ยาช5ด ยาแก�กษ$ย  ห้ร�อยาแก�โรคไต  กนิอย+างผ่ด ๆ ซึ่��งบางคร$.งอาจท6าให้�เกดโทษได�  ด$งนิ$.นิ จ�งควิรแนิะนิ6าชาวิบ�านิเข้�าใจถึ�ง สิาเห้ต5ข้องอาการป็วิดห้ล$ง  และควิรใช�ยาเท+าท"�จ6าเป็'นิ โดยท$�วิไป็ การป็วิดห้ล$งเนิ��องจากกล�ามเนิ�.อม$กจะป็วิดตรงกลางห้ล$ง สิ+วินิโรคไตม$กจะป็วิดท"�สิ"ข้�าง  และอาจม"ไข้�สิ-ง ห้นิาวิสิ$�นิ ห้ร�อป็<สิสิาวิะข้5+นิห้ร�อแดงร+วิมด�วิย

การปิ;องก�นโรคนิ".สิามารถึป็Bองก$นิได�โดยระวิ$งร$กษาท+า

86

นิ$�ง ท+าย�นิ ท+ายกข้อง ให้�ถึ-กต�อง ห้ม$�นิออกก6าล$ง กล�ามเนิ�.อห้ล$งเป็'นิป็ระจ6า  และนิอนิบนิท"�นิอนิแข้/งโรคปิวดูหลั�งปิ;องก�นไดู3ไม-ยิ่าก Back pain  โรคปิวดูหลั�งพบไดู3บ-อยิ่รองจุากโรคปิวดูห�ว เม6�อค)ณอายิ่)มากอาจุ จุะตี3อง เผช�ญก�บโรคน�1 "ค�ดูปิ;องก�นตีอนน�1จุะไดู3ไม-เปิ=นโรคปิวดูหลั�ง" 

สิาเห้ต5ข้องการป็วิดห้ล$งนิ$.นิม"มากมาย ข้�.นิก$บอาย5ข้องผ่-�ป็7วิย ในิวิ$ยห้นิ5+มสิาวิห้ร�อกลางคนิสิ+วินิให้ญ+ม$กม"สิาเห้ต5จากการอ$กเสิบข้องเอ/นิ และกล�ามเนิ�.อบรเวิณสิ$นิห้ล$ง อาจเกดจากการจ$ดท+าทางข้องร+างกายไม+ถึ-กต�อง เช+นิ นิ$�งห้ล$งงอ, เดนิห้ล$งโก+ง ห้ร�อยกข้องห้นิ$กผ่ดวิธ" ฯลฯ การร$กษาจ�งเป็'นิเพื่"ยงการร$บป็ระทานิยาเพื่��อบรรเทาอาการอ$กเสิบ แก�ป็วิด การจ$ดท+าทางให้�ถึ-กต�องและการบรห้ารกล�ามเนิ�.อเพื่��อเสิรมสิร�างควิามแข้/งแรง ก/จะเพื่"ยงพื่อ

ย$งม"สัาเหตี)ของการปิวดูหลั�งในว�ยิ่หน)-มสัาว และกลางคนิท"�พื่บได�ไม+นิ�อยเลยค�อ ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งท$บเสิ�นิป็ระสิาทข้า ซึ่��งจะท6าให้�ม"อาการป็วิดห้ล$งสิ+วินิล+าง ป็วิดตะโพื่ก สิ+วินิให้ญ+จะร�าวิลงข้า ม"บางรายอาจจะไม+ร�าวิลงถึ�งต�นิข้า แต+อาการป็วิดจะย$งคงอย-+แค+บรเวิณตะโพื่กและห้ล$งเท+านิ$.นิ

87

ในิรายเช+นินิ". อาการป็วิดม$กจะเป็'นิมากข้�.นิ เม��อก�มห้ร�อ ไอ , จาม และด"ข้�.นิเม��อได�นิอนิราบ

สิ+วินิให้ญ+ข้องผ่-�ป็7วิยท"�ม"อาการห้มอนิรองกระด-กท$บเสิ�นิป็ระสิาทนิ". สิามารถึวินิจฉั$ยได�จากการซึ่$กถึามป็ระวิ$ตและตรวิจร+างกาย, ม"การตอบสินิองต+อการร$กษาด�วิยยาและการท6ากายภาพื่บ6าบ$ดค+อนิข้�างด" ม"บางสิ+วินิเท+านิ$.นิท"�อาการไม+ด"ข้�.นิ ซึ่��งต�องได�ร$บการย�นิย$นิการวินิจฉั$ยโรค ด�วิยการเอ/กซึ่เรย2พื่เศูษอาจจะเป็'นิการฉั"ดสิ"เข้�าบรเวิณไข้สิ$นิห้ล$ง (Myelogram) ห้ร�อการเอ/กซึ่เรย2คอมพื่วิเตอร2แม+เห้ล/ก (MRI) ก/ได� เม��อย�นิย$นิการวินิจฉั$ยได�แล�วิ ก/สิามารถึให้�การร$กษาในิข้$.นิต+อไป็ได� โดยอาจจะเป็'นิการฉั"ดยาเข้�าบรเวิณไข้สิ$นิห้ล$งห้ร�อการผ่+าต$ดเอาห้มอนิรองกระด-กท"�ท$บเสิ�นิป็ระสิาทนิ$.นิออก

สั-วนในว�ยิ่สังอายิ่) อาการป็วิดห้ล$งม$กม"สิาเห้ต5จากการเสิ��อมสิภาพื่ข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งเช+นิกระด-กสิ$นิห้ล$งงอกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท ห้ร�อม"การเคล��อนิต$วิข้องข้�อกระด-กสิ$นิห้ล$งออกจากต6าแห้นิ+งเดม ซึ่��งสิามารถึวินิจฉั$ยได�จากการซึ่$กป็ระวิ$ต, ตรวิจร+างกาย และเอ/กซึ่เรย2 

88

การร$กษาเบ�.องต�นิก/ย$งคงเป็'นิการร$บป็ระทานิยา, ใสิ+เสิ�.อร$ดเอวิ, ท6ากายภาพื่บ6าบ$ดเสิ"ยก+อนิ ถึ�าอาการไม+ด"ข้�.นิห้ร�อเป็'นิมากข้�.นิ ก/อาจจะพื่จารณาเร��องการผ่+าต$ดร$กษา

สิาเห้ต5อ��นิๆสิ+วินินิ�อย ท"�ท6าให้�ม"อาการป็วิดห้ล$งได� ก/ค�อ ป็วิดจากการร�าวิข้องอวิ$ยวิะข้องช+องท�อง เช+นิ นิ�วิท"�ไต, ต$บอ+อนิอ$กเสิบ ฯลฯ ซึ่��งพื่บไม+บ+อยนิ$ก จากป็ระวิ$ตอาการป็วิด, ตรวิจร+างกาย, เอ/กซึ่เรย2

รวิมถึ�งการตรวิจทางห้�องทดลอง (เล�อด,

ป็<สิสิาวิะ) ก/สิามารถึให้�การวินิจฉั$ยได�ถึ-กต�องพื่อสิมควิรอย-+แล�วิ

สัาเหตี) โรคปิวดูหลั�งนิ$.นิม"มากมาย ได�แก+ โดยก6าเนิด, อ5บ$ตเห้ต5, เนิ�.องอก, ตดเช�.อ,

อ$กเสิบ, โรคเมตาบอลก, โรคในิช+องท�อง,

โรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม แต+สิาเห้ต5ท"�เป็'นิก$นิมาก และ สิามารถึป็Bองก$นิร$กษาได� ค�อ โรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม นิ6.าห้นิ$กต$วิมาก  ท+าทางไม+เห้มาะสิม ข้าดการออกก6าล$งกายท6าให้�ลงพื่5งเอวิแอ+นิมาก 

คนิท"�ลงพื่5ง นิ6.าห้นิ$กท"�มากข้�.นิค-ณก$บพื่5งท"�ย��นิมาด�านิห้นิ�า ท6าให้�กล�ามเนิ�.อ ห้ล$งต�อง 

89

ออกแรงด�ง มากข้�.นิ การด�งเป็'นิเวิลานิานิๆ ท6าให้�กระด-กสิ$นิห้ล$ง เสิ��อมเร/วิ ท6าให้�ป็วิดห้ล$งได�

ท+าทางท"�ไม+เห้มาะสิม ห้ล$งจะค+อมท6าให้�เอวิแอ+นิมากข้�.นิ การท"�เอวิ แอ+นิมากข้�.นิ ท6าให้�ช+องทางออก ข้องเสิ�นิป็ระสิาท แคบลง เสิ�นิป็ระสิาท ถึ-กเบ"ยดมากข้�.นิ เป็'นิสิาเห้ต5ท6าให้�ป็วิดห้ล$ง เอวิแอ+นิอย-+เป็'นิเวิลานิานิๆ ท6าให้� ห้มอนิรองกระด-กร$บนิ6.าห้นิ$กไม+สิมด5ลย2ก$นิ จ�งเกดการเสิ��อมข้องห้มอนิรอง กระด-ก ซึ่��งม"ผ่ลท6าให้�กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมตามมา

การร�กษา ท��ดู�ท��สั)ดู ค6อ ปิ;องก�นสัาเหตี) ไดู3แก- 

1. ลดนิ6.าห้นิ$กต$วิ ไม+ใช+การอดอาห้าร แต+เป็'นิการกนิอาห้ารให้�ครบ 5 ห้ม-+งดเวิ�นิการกนิอาห้าร    ท"�ม"แคลอร"�สิ-ง มากเกนิ ควิามจ6าเป็'นิ เช+นิ ด��มนิ6.าห้วิานิ2. ท+าทางเห้มาะสิม    ท+าย�นิ ท"�ถึ-กต�อง ค�อ แข้ม+วิท�องอกผ่ายไห้ล+ผ่��งเอวิแอ+นินิ�อยท"�สิ5ด ถึ�าต�องย�นิเป็'นิเวิลานิานิควิรม"    ท"�พื่$กเท�า การย�นิห้+อไห้ล+พื่5งย��นิ ท6าให้�เอวิแอ+นิ มากป็วิดห้ล$งได�    ท+านิ$�ง ท"�ถึ-กต�อง สิ$นิห้ล$งตรงพื่งพื่นิ$ก เก�าอ".สิ-งพื่อด" และควิรม"ท"�พื่$กแข้นิ การนิ$�ง

90

ห้+างจากโตIะ    มากท6าให้�กล�ามเนิ�.อห้ล$งท6างานิมาก ท"�นิ$ �งท"�เห้มาะสิม ท"�สิ5ดในิการพื่$กผ่+อนิ ควิรเอ"ยง 60 องศูา     จากแนิวิต$.ง ม"สิ+วินิห้นิ5นิห้ล$ง ม"ท"�วิางแข้นิ ท6าด�วิยวิ$สิด5นิ5+มแต+แนิ+นิ    ท+านิ$�งข้$บรถึ ท"�ถึ-กต�อง ห้ล$งพื่งพื่นิ$ก เข้+างอเห้นิ�อระด$บสิะโพื่ก การนิ$�งห้+างเกนิไป็ ท6าให้�เข้+าต�อง     เห้ย"ยดออกกระด-กสิ$นิห้ล$งต�ง    ท+ายกข้อง ท"�ถึ-กต�อง ควิรย+อต$วิ ยกข้องให้�ชดต$วิ แล�วิล5กด�วิยก6าล$งข้า การก�มลงห้ยบข้องในิล$กษณะ      เข้+าเห้ย"ยดตรง ท6าให้�ป็วิดห้ล$งได�    ท+าถึ�อข้อง ท"�ถึ-กต�องควิรให้�ชดต$วิท"�สิ5ด การถึ�อข้องห้+างจากล6าต$วิ ท6าให้�กล�ามเนิ�.อห้ล$งท6างานิห้นิ$ก     ป็วิดห้ล$งได�    ท+าเข้/นิรถึ ท"�ถึ-กต�อง ควิรด$นิไป็ข้�างห้นิ�า ออกแรงท"�กล�ามท�อง การด�ง ถึอยห้ล$งจะออกแรงท"�กล�ามเนิ�.อ     ห้ล$งเป็'นิเห้ต5ให้�ป็วิดห้ล$ง    ท+านิอนิ ท"�นิอนิ ควิรจะแนิ+นิ ย5บต$วินิ�อยท"�สิ5ด ไม+ควิรใช�ฟื้-กฟื้องนิ6.า ห้ร�อเต"ยงสิป็รง เพื่ราะห้ล$ง จะจม    อย-+ในิแอ+ง ท6าให้�กระด-กสิ$นิห้ล$งแอ+นิ มากป็วิดห้ล$งได�          นิอนิควิ6�า จะท6าให้�กระด-กสิ$นิห้ล$งแอ+นิมากท"�สิ5ด โดยเฉัพื่าะระด$บเอวิ ท6าให้�ป็วิดห้ล$งได�          นิอนิห้งาย ท6าให้�ห้ล$งแอ+นิได�เล/กนิ�อย ควิรใช�ห้มอนิข้�างใบให้ญ+ ห้นิ5นิใต� โคนิ

91

ข้า จะช+วิยให้�กระด-ก                            สิ$นิห้ล$งไม+แอ+นิ          นิอนิตะแคง เป็'นิท+านิอนิท"�ด" ควิรให้�ข้าล+างเห้ย"ยดตรง ข้าบนิงอ สิะโพื่ก และเข้+ากอดห้มอนิข้�าง3. การออกก6าล$งกายกระด-กสิ$นิห้ล$งป็กตร$บนิ6.าห้นิ$กมากอาจห้ล5ดได� แต+นิ$กก"ฬายกนิ6.าห้นิ$ก ได�มาก เพื่ราะม"กล�ามเนิ�.อท�อง แข้/งแรง เป็ร"ยบเสิม�อนิม"ล-กบอลคอยช+วิย ร$บนิ6.าห้นิ$กไวิ� การออกก6าล$งกายท"�จ6าเป็'นิต�องท6าเป็'นิป็ระจ6า

ปิวดูหลั�ง /Back pain:

จาก ห้นิ+วิยแนิะแนิวิและป็ร�กษาป็<ญห้าสิ5ข้ภาพื่คล"นิค ผ่-�ป็7วิยนิอก ออร2โทบดกสิ2 โรงพื่ยาบาลรามาธบด" จาร5ณ" นิ$นิทวิโนิทยานิ รวิบรวิม ร.ศู. นิพื่.

วิเช"ยร เลาห้เจรญสิมบ$ต ท"�ป็ร"กษา 

ป็วิดห้ล$ง-ป็วิดเอวิ เป็'นิอาการท"�พื่บได�บ+อยในิช"วิตป็ระจ6าวิ$นิ จากสิถึต มนิ5ษย2ร�อยละ 80 เคยม"ป็ระสิบการณ2การป็วิดห้ล$ง-ป็วิดเอวิ อาการป็วิดจะแสิดงได�ต+าง ๆ ก$นิ บางท+านิอาจป็วิดเฉัพื่าะบรเวิณห้ล$งห้ร�อกระเบนิเห้นิ/บ ห้ร�อบางท+านิอาจป็วิดห้ล$ง และร�าวิลงข้าข้�างใดข้�างห้นิ��ง ห้ร�อท$.งสิองข้�างและม"อาการชาร+วิมด�วิยจนิเดนิไม+ได�ก/ม" ห้ล$งท"�สิมบ-รณ2แข้/งแรงจะย�ดห้ย5+นิและไม+

92

ป็วิดม"การท6างานิข้องระบบโครงสิร�าง ค�อ กระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้มอนิรองกระด-กกล�ามเนิ�.อและเอ/นิอย+างเห้มาะสิม และป็กป็Bองอ$นิตรายไม+ให้�เกดก$บป็ระสิาทไข้สิ$นิห้ล$ง 

สัาเหตี)อาการปิวดูหลั�ง 1.) การใช�กรยาท+าทางต+าง ๆ ในิช"วิตป็ระจ6าวิ$นิไม+ถึ-กต�อง 2.) ควิามเสิ��อมข้องกระด-กและข้�อจากวิ$ยท"�สิ-งข้�.นิ 3.) ข้าดการออกก6าล$งกายห้ร�อม"การเคล��อนิไห้วิท"�จ6าก$ด 4.) ควิามผ่ดป็กตข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งแต+ก6าเนิด เช+นิ ห้ล$งคด ห้ล$งแอ+นิ 5.) การม"การอ$กเสิบห้ร�อตดเช�.อ เช+นิ วิ$ณโรคข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง 6.) การได�ร$บอ5บ$ตเห้ต5 เช+นิ ตกจากท"�สิ-ง 7.) การม"เนิ�.องอกข้องป็ระสิาทไข้สิ$นิห้ล$งห้ร�อมะเร/งท"�แพื่ร+กระจายมาย$งกระด-กสิ$นิห้ล$ง 8.) อาการป็วิดร�าวิมาย$งห้ล$งจากโรคข้องอวิ$ยวิะในิระบบอ��นิ ๆ เช+นินิ�วิในิไต เนิ�.องอกในิอ5�งเชงกรานิ 9.) ป็<ญห้าท"�ท6าให้�เกดควิามต�งเคร"ยด และควิามวิตกก$งวิลในิช"วิต 

การปิ;องก�นอาการปิวดูหลั�ง 1.) เร"ยนิร- �การใช�กรยาท+าทางท"�ถึ-กต�องในิช"วิตป็ระจ6าวิ$นิ 2.) ห้ล"กเห้ล"�ยงการอย-+ในิท+าใดท+าห้นิ��งเป็'นิเวิลานิานิ 3.) ห้ล"กเห้ล"�ยงการใช�แรงงานิมาก ๆ และ

93

ร- �ถึ�งข้"ดจ6าก$ดก6าล$งข้องต$วิเองในิการยกข้องห้นิ$ก 4.) ควิบค5มนิ6.าห้นิ$กต$วิไม+ให้�อ�วินิ ซึ่��งท6าให้�กระด-กสิ$นิห้ล$งสิ+วินิเอวิต�องร$บนิ6.าห้นิ$กมาก โดย     ร$บป็ระทานิอาห้ารท"�ม"ป็ระโยชนิ2สิ6าห้ร$บร+างกายให้�ครบท5กป็ระเภท 5.) บ6าร5งร$กษาสิ5ข้ภาพื่ร+างกายท$�วิไป็ให้�แข้/งแรงสิมบ-รณ2อย-+เสิมอ ร+วิมก$บการออกก6าล$งกาย     กลางแจ�ง เช+นิ วิ�ง วิ+ายนิ6.า ร6ามวิยจ"นิ จะช+วิยลดอาการป็วิดห้ล$งจากการท6างานิ 6.) ออกก6าล$งบรห้ารร+างกาย ป็Bองก$นิอาการป็วิดห้ล$งอย+างสิม6�าเสิมอท5กวิ$นิ ถึ�งแม�ในิป็<จจ5บ$นิ      ย$งไม+ม"อาการป็วิดห้ล$ง 7.) ป็ร�กษาแพื่ทย2และร$บการร$กษาอย+างถึ-กต�องต$.งแต+เร�มม"อาการ ห้ร�อสิ$งเกต5เห้/นิควิามผ่ดป็กต 

การบร�หารร-างกายิ่ปิ;องก�นอาการปิวดูหลั�ง 1. ป็ระโยชนิ2 1.1 ท6าให้�กล�ามเนิ�.อคลายต$วิไม+เกร/ง และแข้/งแรงอย-+เสิมอ 1.2 กระด-กและข้�อเสิ��อมช�าลง 

2. ห้ล$กการ 2.1 เป็'นิการออกก6าล$งบรห้ารร+างกาย เพื่��อเพื่�มควิามแข้/งแรงข้องกล�ามเนิ�.อ ห้นิ�าท�อง ห้ล$ง        ตะโพื่ก และต�นิข้า และเพื่��อย�ดกล�ามเนิ�.อด�านิห้ล$งข้องห้ล$งและข้า 

94

2.2 ควิรออกก6าล$งบรห้ารด�วิยควิามต$.งใจ ท6าช�า ๆ ไม+ห้$กโห้ม บรห้ารอย+างนิ�อยวิ$นิละ 2 คร$.ง        เช�า เย/นิ และในิแต+ละท+าการบรห้าร–

ท6าป็ระมาณ 10 คร$.ง 2.3 ท+าบรห้ารท+าใดท+าท"�ท6าแล�วิม"อาการป็วิดห้ล$งมากข้�.นิ ให้�งดท6าในิท+านิ$.นิ ๆ 

3. ท+าการบรห้ารป็Bองก$นิอาการป็วิดห้ล$ง ท+านิเตร"ยมบรห้าร นิอนิห้งายบนิท"�ราบ ศูร"ษะห้นิ5นิห้มอนิ ข้าเห้ย"ยดตรง ม�อวิางข้�างล6าต$วิ 

ท-าท�� 1 ยิ่6ดูกลั3ามเน61อดู3านหลั�งของขา เร�มในิท+าเตร"ยมบรห้าร ต$.งเข้+าข้�างห้นิ��งข้�.นิและวิางเท�าราบก$บพื่�.นิ สิ+วินิข้าอ"กข้�างห้นิ��งเห้ย"ยดตรงวิางราบก$บพื่�.นิ ยกข้าท"�เห้ย"ยดตรงนิ".ข้�.นิให้�สิ-งท"�สิ5ดเท+าท"�ยกได� โดยแผ่+นิห้ล$งแนิบก$บพื่�.นิตลอดเวิลาไม+เคล��อนิไห้วิ แล�วิจ�งค+อย ๆ วิางข้านิ".ลงราบก$บพื่�.นิเห้ม�อนิเดม พื่$กสิ$กคร- + ท6าป็ระมาณ 10 คร$.ง แล�วิจ�งสิล$บบรห้ารข้ากอ"กข้�างห้นิ��งในิล$กษณะเด"ยวิก$นิ 

ท-าท�� 2 เพ��มความแข>งแรงของกลั3ามเน61อหน3าท3องแลัะตีะโพก และลดควิามแอ+นิข้องห้ล$ง เร�มในิท+าเตร"ยมบรห้าร ต$.งเข้+าท$.งสิองข้�างข้�.นิ วิางเท�าราบก$บพื่�.นิ ห้ายใจเข้�าและออกช�า ๆ 

95

พื่ร�อมก$บแข้ม+วิห้นิ�าท�อง กดห้ล$งให้�ตดแนิบก$บพื่�.นิ และเกร/งกล�ามเนิ�.อก�นิ [ข้ณะเกร/งกล�ามเนิ�.อก�นิ ก�นิจะยกลอยข้�.นิ] ท6าค�างไวิ�นิานินิ$บ 1-5

ห้ร�อ 5 วินิาท" และจ�งคล�าย พื่$กสิ$กคร- +และท6าให้ม+ในิล$กษณะเด"ยวิก$นิ 10 คร$.ง 

ท-าท�� 3 ยิ่6ดูกลั3ามเน61อหลั�ง เร�มในิท+าเตร"ยมบรห้าร ต$.งเข้+าท$.งสิองข้�างเอาม�อกอดเข้+าเข้�ามาให้�ชดอก และยกศูร"ษะเข้�ามาให้�คางชดเข้+า ท6าค�างไวิ�นิานินิ$บ 1-10 แล�วิจ�งคลาย พื่$กสิ$กคร- + และเร�มบรห้ารให้ม+ในิล$กษณะเด"ยวิก$นิ ท6าป็ระมาณ 10 คร$.ง 

ท-าท�� 4 ยิ่6ดูกลั3ามเน61อตีะโพก เร�มในิท+าเตร"ยมบรห้าร เอาม�อกอดเข้+าข้�างห้นิ��งเข้�ามาให้�ชดอก พื่ร�อมก$บข้าอ"กข้�างเห้ย"ยดตรงเกร/งแนิบก$บพื่�.นิ ท6าค�างไวิ�นิานินิ$บ 1-10

แล�วิจ�งคลาย พื่$กสิ$กคร- +ท6าป็ระมาณ 10

คร$.ง แล�วิจ�งสิล$บบรห้ารข้าอ"กข้�างห้นิ��งในิล$กษณะเด"ยวิก$นิ 

ท-าท�� 5 ยิ่6ดูกลั3ามเน61อสั�ข3าง เร�มในิท+าเตร"ยมบรห้าร ต$.งเข้+าข้�างห้นิ��งข้�.นิห้$นิเข้�าด�านิในิข้องล6าต$วิ พื่ร�อมก$บใช�สิ$นิเท�าข้องอ"กข้าห้นิ��งกอดเข้+าท"�ต$ .งให้�ตดพื่�.นิ โดยท"�ไห้ล+ท$.งสิองข้�างตดพื่�.นิตลอดเวิลา ท6าค�างไวิ�

96

นิานินิ$บ 1-10 แล�วิจ�งคลาย พื่$กสิ$กคร- + และเร�มบรห้ารให้ม+ ท6าป็ระมาณ 10 คร$.ง แล�วิจ�งสิล$บบรห้ารข้าอ"กข้�างห้นิ��งในิล$กษณะเด"ยวิก$นิ 

สัร)ปิ อาการป็วิดห้ล$งสิามารถึป็Bองก$นิได�ในิบางสิาเห้ต5 ร+วิมก$บการบรห้ารร+างกายป็Bองก$นิอาการป็วิดห้ล$ง การร$กษาในิบางสิาเห้ต5ได�ผ่ลมากนิ�อยเพื่"ยงไร ข้�.นิก$บป็<จจ$ยสิ+งเสิรมห้ลาย ๆ ป็ระการ การร$กษาท"�ถึ-กวิธ"ก$บแพื่ทย2เป็'นิสิ�งด"ท"�สิ5ดสิ6าห้ร$บท+านิ ข้อให้�ท+านิม"สิ5ข้ภาพื่ห้ล$งท"�แข้/งแรงอย-+เสิมอ กระดูกคอ กดูรากปิระสัาท Cervical Spondolysis

ลั�กษณะท��วไปิเป็'นิโรคท"�พื่บได�บ+อยในิคนิอาย5มากกวิ+า 40 ป็9ข้�.นิไป็ เกดจากกระด-กคอเสิ��อมตามวิ$ย และม"กระด-กงอกตรงบรเวิณข้�อต+อข้องกระด-กคอ ห้มอนิรองกระด-กจะเสิ��อมและบางต$วิลง ท6าให้�ช+องวิ+างระห้วิ+างข้�อต+อแคบลง ในิท"�สิ5ดอาจเกดการกดท$บรากป็ระสิาทและไข้สิ$นิห้ล$ง

อาการผ่-�ป็7วิยจะม"อาการป็วิดต�นิคอ คอแข้/ง และม"อาการป็วิดร�าวิและเสิ"ยวิชาลงมาท"�แข้นิและม�อซึ่��งม$กจะเป็'นิเพื่"ยงข้�างใดข้�างห้นิ��ง (สิ+วินินิ�อยท"�อาจเป็'นิพื่ร�อมก$นิ 2

ข้�าง) อาการจะเป็'นิมากเวิลาเงยห้นิ�า  ถึ�าป็ล+อยไวิ�นิานิ ๆ อาจม"อาการฝั7อต$วิข้องกล�ามเนิ�.อบรเวิณแข้นิและม�อ และถึ�าห้ากม"การกดท$บข้องไข้สิ$นิห้ล$งร+วิมด�วิย ก/อาจม"การอ+อนิแรงข้องกล�ามเนิ�.อข้าร+วิมด�วิย

97

สั��งตีรวจุพบระยะแรกอาจตรวิจไม+พื่บสิ�งผ่ดป็กตช$ดเจนิ ต+อมาจะพื่บวิ+ากล�ามเนิ�.อแข้นิและม�อฝั7อต$วิ อ+อนิแรง และม"อาการชา ร"เฟื้ลกซึ่2ข้องข้�อนิ�อยกวิ+าป็กต

การร�กษาห้ากสิงสิ$ยควิรสิ+งไป็โรงพื่ยาบาล อาจต�องเอกซึ่เรย2ถึ+ายภาพื่ด�วิยคล��นิแม+เห้ล/ก ห้ร�อท6าการเอกซึ่เรย2พื่เศูษท"�เร"ยกวิ+า ไมอ"โลกราฟื้9 (myelography) ห้ร�อตรวิจพื่เศูษอ��นิ ๆสิ+วินิมากผ่-�ป็7วิยจะม"อาการไม+มาก อาจให้�การร$กษาด�วิยการใสิ+ "ป็ลอกคอ" ให้�ยาแก�ป็วิด  และไดอาซึ่"แพื่ม บางรายอาจต�องร$กษาด�วิยการใช�นิ6.าห้นิ$กด�งคอ ในิรายท"�เป็'นิมาก โดยเฉัพื่าะอย+างย�งถึ�าม"การกดไข้สิ$นิห้ล$ง อาจต�องผ่+าต$ด เพื่��อข้จ$ดการกดท$บ และป็Bองก$นิมให้�กล�ามเนิ�.ออ+อนิแรงมากข้�.นิ

กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม (Spondylosis)

โรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม

ค�ออะไร?

โรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม(Spondylosis) เป็'นิโรคท"�เกดในิผ่-�สิ-งอาย5ท"�ม"อาย5ต$ .งแต+ 45 ป็9เป็'นิต�นิไป็ เป็'นิโรคท"�เกดจากควิามเสิ��อมสิภาพื่ตาม

ธรรมชาตอ$นิเนิ��องจากอาย5ท"�มากข้�.นิและการใช�งานิห้ล$งมาเป็'นิเวิลานิานิ ท6าให้�

กระด-กห้มอนิรองกระด-ก เสิ�นิเอ/นิ กล�ามเนิ�.อ ม"การเสิ��อมสิภาพื่

ถึ�าโรคนิ".เป็'นิเร��องธรรมชาตท6าไมผ่-�สิ-ง

อาย5 ไม+เป็'นิท5�ก

คนิ?

ถึ�งแม�การเสิ��อมข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งจะเป็'นิเร��องธรรมชาตท"�เกดก$บท5กคนิ

แต+คนิสิ+วินิมากกล$บไม+ม"อาการผ่ดป็กตออกมามากนิ$ก อย+างไรก/ตามผ่-�ป็7วิย

ห้ลายรายก/ม"อาการแสิดงออกด�วิยอาการป็วิดห้ล$งเร�.อร$งและร5นิแรงมาก

ซึ่��งม"ค6าอธบายห้ลายๆสิาเห้ต5ในิเร��องท"�ท6าให้�ป็วิดในิบางคนิ อา

98

ทเช+นิการใช�งานิห้ล$งอย+างห้นิ$ก การก�มๆเงยๆ การม"นิ6.าห้นิ$กต$วิท"�

มากเกนิไป็กล�ามเนิ�.อท�องและห้ล$งท"�ห้ย+อนิยานิไม+แข้/งแรงในิผ่-�สิ-งอาย5 เป็'

นิต�นิ

อาการข้องผ่-�ป็7วิย5ท"�ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม

ค�ออะไร?

อาการท"�ผ่ดป็กตข้องผ่-�ป็7วิยท"�เป็'นิโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมค�อ1. ป็วิดห้ล$ง  ป็วิดคอ เร�.อร$งเป็'นิๆห้ายๆ ถึ�าท6างานิห้ร�อเป็ล"�ยนิอรยาบทจะย�ง

ป็วิดมากข้�.นิ2. ป็วิดเสิ"ยวิลงมาท"�สิะโพื่ก- เสิ"ยวิคอและไห้ล+ เวิลาเป็ล"�ยนิท+า อาการนิ".จะพื่บ

เป็'นิคร$.ง คราวิแต+ผ่-�ป็7วิยม$กจะทนิไม+ไห้วิเพื่ราะอาการนิ". ม$กจะร5นิแรงจนิผ่-�ป็7วิยไม+อาจ

ข้ย$บต$วิได�3. อาการ กระด-กสิ$นิห้ล$งผ่ดร-ป็ เช+นิ ม"อาการห้ล$งคด ห้ล$งโก+ง ห้ร�อห้ล$งเล��อนิ 

โค�งคด  4. ถึ�าผ่-�ป็7วิยม"อาการป็วิดร�าวิลงมาถึ�งนิ+องห้ร�อป็ลายเท�า แสิดงให้�เห้/นิวิ+า

กระด-กสิ$นิห้ล$งห้ล$งท"�เสิ��อมสิภาพื่อาจเป็'นิสิาเห้ต5ให้�เกดการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท ถึ�าเป็'นิท"�กระด-ก

สิ+วินิคอผ่-�ป็7วิยจะม"อาการป็วิดร�าวิจากไห้ล+ลงมาแข้นิข้�อม�อถึ�งป็ลายม�อ ห้ร�อชาม�อร+วิม

ด�วิย

การร$กษาโรคกระด-ก

สิ$นิห้ล$งเสิ��อม

ท6าอย+างไร?

เนิ��องจากป็<ญห้ากระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมสิภาพื่ตามวิ$ยนิ".เป็'นิโรคท"�เกดตามธรรมชาต และเกดในิท5กๆคนิท"�สิ-ง

อาย5มากนิ�อยต+างก$นิ แนิวิทางในิการร$กษาค�อ ต�องท6าให้�

ผ่-�ป็7วิยใช�ช"วิตอย-+ก$บกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เสิ��อมนิ$.นิโดยไม+ม"อาการป็วิด ห้ร�อม"อาการป็วิดนิ�อยท"�สิ5ดด$งเช+นิผ่-�สิ-งอาย5ท$�วิๆไป็ท"�แข้/งแรงและสิ5ข้ภาพื่ด"

99

ท6าอย+างไรไม+ให้�ป็วิด

ห้ล$งถึ�าเป็'นิโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม?

อ$นิด$บแรกข้องการร$กษาอาการป็วิดในิผ่-�ป็7วิยโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม

ในิกรณ"ท"�ม"อาการป็วิดอย+างร5นิแรงจนิทนิไม+ไห้วิในิช+วิงวิ$นิสิองวิ$นิแรก ค�อ  

1.การนิอนิพื่$ก ลดการท6างานิเเป็'นิเวิลาป็ระมาณสิองสิามวิ$นิ สิ+วินิให้ญ+จะม"อาการด"ข้�.นิ  

2.การร$บป็ระทานิยาแก�ป็วิด ซึ่��งในิเบ�.องต�นิเราสิามารถึใช�ยาระง$บป็วิดแก�ไข้�ธรรมดา 

เช+นิ พื่าราเซึ่ตามอล ก+อนิได�ในิช+วิงแรกๆ โดยไม+จ6าเป็'นิต�องพื่บแพื่ทย2

ถึ�าร$กษาเบ�.องต�นิด�วิยต$วิเองแล�วิอาการไม+ด"ข้�.นิต�องท6าอย+างไร?

ถึ�าอาการไม+ด"ข้�.นิห้ร�ออาการร5นิแรงมากควิรไป็พื่บแพื่ทย2เพื่��อร$บการตรวิจวินิจฉั$ยอย+างละเอ"ยดซึ่��งแพื่ทย2จะวิเคราะห้2แก�ไข้จ5ดท"�

ท6าให้�ป็วิดแนิะนิ6าการป็ฏิบ$ตต$วิเพื่��อแก�อาการป็วิดท"�เกดจากกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม

สิภาพื่ร$บยา ลดการอ$กเสิบท"�ไม+ใช+สิเต"ยรอยด2(NSIAD)และยาคลายกล�าม

เนิ�.อกล$บบ�านินิอกจากนิ". ย$งต�องท6าการร$กษาโรคแฝังท"�อาจม"อย-+อาทเช+นิ 

โรคกระด-กพื่ร5นิ ,โรคอ�วินิ,โรคเคร"ยด,โรคข้าดการออกก6าล$งกาย ฯลฯ ไป็พื่ร�อมก$นิด�วิยเพื่��อให้�ผ่-�ป็7วิยห้ายข้าดไม+กล$บเป็'นิซึ่6.าอ"ก

อะไรค�อสิ�งสิ6าค$ญท"�จะท6าให้�

ผ่-�ป็7วิยไม+กล$บมา

ป็วิดซึ่6.าอ"กคร$.ง?

สิ�งท"�สิ6าค$ญท"�สิ5ด ท"�ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมไม+กล$บมาป็วิดบ+อยๆค�อ

1.การออกกายบรห้ารอย+างสิม6�าเสิมอ สิามารถึท6าท"�ไห้นิก/ได�ไม+จ6าเป็'นิต�อง

ไป็ท6าไกลนิอกบ�านิ จะท6าคนิเด"ยวิก/ได�ห้ร�อท6าเป็'นิชมรมห้ร�อกล5+มก/ย�งด"

2. การป็ร$บเป็ล"�ยนิการป็ฏิบ$ตต$วิในิช"วิตป็ระจ6าวิ$นิให้�เห้มาะสิมก$บวิ$ยสิ�งนิ".นิ$บวิ+าสิ6าค$ญมากเช+นิก$นิ ถึ�าผ่-�ป็7วิยย$งก�มๆเงยๆ ยกข้องห้นิ$กอย-+ก/

จะท6าให้�ย�งป็วิด

3.การร$กษาโรคท"�แฝังอย-+ ท"�พื่บบ+อยค�อโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งพื่ร5นิโป็ร+งบาง

ซึ่��งป็<จจ5บ$นิวิงการแพื่ทย2สิามารถึฟื้?. นิฟื้-กระด-กท"�พื่ร5นิแล�วิให้�กล$บมาป็กต

100

ได�

ผ่-�ป็7วิยกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมม"ควิามจ6าเป็'นิ

ต�องผ่+าต$ดในิกรณ"ใดบ�าง?

ผ่-�ป็7วิยโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมท"�ต�องได�ร$บการผ่+าต$ดม$กจะเกดจาก ข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ด ด$งต+อไป็นิ".คร$บ

1. ม"อาการป็วิดร�าวิตามข้าอย+างร5นิแรงร$กษาไม+ห้ายจากกระด-กท$บเสิ�นิ

2. ม"อาการป็วิดห้ล$งอย+างร5นิแรง ร$กษาด�วิยการบรห้าร-

กนิยา ไม+ห้ายผ่-�ป็7วิยด$งต+อไป็นิ". ไม+ได�ม"ข้�อบ+งช". ในิการผ่+าต$ด

1. ม"อาการป็วิดห้ล$งเร�.อร$ง แต+ไม+เคยท6ากายบรห้ารท"�ถึ-กต�องสิม6�าเสิมอ

2. ม"อาการป็วิดจากกระด-กท$บเสิ�นิ แต+ย$งไม+ร$กษากนิยาห้ร�อพื่บแพื่ทย2

และย$งไม+ได�ท6า�กายภาพื่บ6าบ$ด ฟื้?. นิฟื้-สิภาพื่กระด-กอย+างเต/มท"�

3. ผ่-�ป็7วิยห้ล$งผ่ดร-ป็คดโค�งเพื่"ยงอย+างเด"ยวิแต+มได�ม"อาการป็วิดห้ล$ง 

4. ผ่-�ป็7วิยท"�ป็วิดนิ�อย ทานิยาระง$บป็วิดเป็'นิคร$.งคราวิห้ายก/ไม+ต�องผ่+า   

จงอย+าล�มวิ+า อาการป็วิดห้ล$งจากสิาเห้ต5กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมนิ$.นิ เป็'นิเร��องธรรมชาต และมนิ5ษย2ท5กคนิเม��อม"อาย5มากข้�.นิก/จะต�องพื่บก$บภาวิะนิ". ด$งนิ$.นิ ห้ล$ก

ในิการร$กษาค�อการท6าอย+างไรให้�ผ่-�ป็7วิยม"กระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ไม+เจ/บ และใช�งานิได�เห้มาะสิมตามสิมควิรก$บวิ$ยไป็จนิตลอดช"วิต

ใคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคโรคโพรงกระดูกสั�นหลั�งตี�บแคบบร�เวณเอว (Lumbar spinal canal stenosis )

ผศ.นพ.ว�ชาญ ยิ่��งศ�กดู� มงคลั

ภาคว�ชาออร#โธปิ&ดู�กสั#

คณะแพทยิ่ศาสัตีร# จุ)ฬาลังกรณ#มหาว�ทยิ่าลั�ยิ่

101

ว�ตีถุ)ปิระสังค#เพื่��อให้�นิสิตเข้�าใจถึ�งธรรมชาตข้องโรค อาการและอาการแสิดง พื่ยาธ

วิทยา พื่ยาธสิร"ระวิทยาตลอดจนิแนิวิทางการตรวิจวินิจฉั$ยและการร$กษาโดยละเอ"ยด เนิ��องจากเป็'นิภาวิะท"�พื่บได�บ+อยในิเวิชป็ฏิบ$ต

ค,าน�ยิ่าม Lumbar spinal stenosis ( โรคโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$งต"บแคบ )

ห้มายถึ�ง ภาวิะท"�ม"การแคบต$วิลงข้องช+องโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( spinal

canal ) , ช+อง lateral recess ห้ร�อช+อง neural foramina ภาวิะนิ".อาจเกดเฉัพื่าะบางสิ+วินิเพื่"ยงระด$บเด"ยวิห้ร�อห้ลายระด$บก/ได� การลดลงข้องเสิ�นิผ่+าศู-นิย2กลางข้องช+องโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$ง (spinal canal) อาจเกดจากกระด-กห้นิาต$วิข้�.นิ (Bone hypertrophy) , เอ/นิห้นิาต$วิข้�.นิ ( ligamentum

flavum hypertrophy ) , ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ ( Disc

protrusion ) , โรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ ( spondylolisthesis ) ห้ร�อม"ภาวิะเห้ล+าห้ลายๆอย+างร+วิมก$นิ

บทน,าภาวิะโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$งต"บแคบบรเวิณเอวิ เป็'นิภาวิะท"�พื่บได�บ+อย และ

เป็'นิสิาเห้ต5ท"�ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยท5กข้2ทรมาณ และเป็'นิสิาเห้ต5ท"�พื่บได�บ+อยท"�สิ5ดข้องภาวิะกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมท"�ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยต�องมาร$กษาโดยการผ่+าต$ด

โรคนิ".ม$กท6าให้�ผ่-�ป็7วิยเกดม"อาการป็วิดห้ล$งโดยอาจพื่บร+วิมก$บอาการป็วิดลงข้าข้�างเด"ยวิห้ร�อ 2 ข้�างพื่ร�อมๆก$นิก/ได� , neurogenic claudication (

เดนิแล�วิม"อ+อนิแรงห้ร�อป็วิดต�องห้ย5ดเป็'นิพื่$ก ๆ ) ซึ่��งเกดจากการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทห้ร�อภาวิะการข้าดเล�อดข้องเสิ�นิป็ระสิาท ( ischemia of

nerve roots ) โรคนิ".เป็'นิห้นิ��งในิกล5+มข้องโรคควิามผ่ดป็กตข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�พื่บได�บ+อยในิคนิท"�ม"อาย5มากกวิ+า 65 ป็9ข้�.นิไป็ และพื่บบ+อยวิ+าท6าให้�เกด significant functional impairment ( 1 ) การวินิจฉั$ยและควิามจ6าเป็'นิในิการร$กษาโรค lumbar canal stenosis ย$งคงม"ควิามไม+แนิ+นิอนิอย-+ตามข้�อสิ$งเกต ด$งนิ".

1. แม�วิ+าเก�อบท$.งห้มดข้องคนิในิช+วิงอาย5นิ".จะม"ผ่ล X- ray พื่บห้ล$กฐานิข้องห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมและข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม เราย$งไม+ทราบอ5บ$ตการณ2ท"�แท�จรงข้อง lumbar spinal stenosis ท"�ม"อาการทางคลนิก

102

2. การวินิจฉั$ย ม$กจะใช�วิธ"การป็ระเมนิจากอาการทางคลนิกเป็'นิห้ล$ก และใช�การตรวิจทางร$งสิ"ช+วิยย�นิย$นิผ่ลการวินิจฉั$ย , ม"บ+อยคร$.งท"�ตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตในิภาพื่ทางร$งสิ" X-ray แต+คนิไข้�กล$บไม+ม"อาการผ่ดป็กตใดๆเลย

3. การร$กษาม"ห้ลายห้ลาย แม�วิ+า lumbar spinal stenosis จะเป็'นิเห้ต5ผ่ลท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดข้องการผ่+าต$ดกระด-กสิ$นิห้ล$งในิคนิสิ-งอาย5 ( 2 )

ในิสิห้ร$ฐอเมรกาพื่บวิ+าม"ค+าใช�จ+ายในิการร$กษาถึ�ง 1 พื่$นิล�านิเห้ร"ยญต+อป็9 ( 3 ) , อย+างไรก/ด"ป็<จจ5บ$นิ ย$งไม+ม"รายงานิการศู�กษาเป็ร"ยบเท"ยบผ่ลการร$กษาโดยการผ่+าต$ดและไม+ผ่+าต$ดวิ+าม"ควิามแตกต+างก$นิอย+างไรอย+างช$ดเจนิภาวิะ Lumbar spinal canal stenosis เป็'นิท"�ร- �จ$กมากวิ+า 100 ป็9

มาแล�วิ ต$.งแต+ Mixter ( 4 ) ในิป็9 1934 พื่บควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+าง herniated intervertebral disc ( ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ ) และ sciatica (อาการป็วิดห้ล$งร�าวิลงข้า )

ภาวิะต"บแคบพื่บได�บ+อยท"�สิ5ดจากสิาเห้ต5ภาวิะกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมตามอาย5 ซึ่��งม$กจะพื่บควิามผ่ดป็กตในิการตรวิจทางร$งสิ"ท"�สิามารถึอธบายอาการข้องผ่-�ป็7วิยได� อย+างไรก/ตามม"รายงานิการตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตทางร$งสิ" ในิคนิท$�วิไป็ท"�ไม+ม"อาการผ่ดป็กตใดๆเลยเป็'นิจ6านิวินิมาก ( 5-7 ) ด$งนิ$.นิการตรวิจพื่บวิ+าม"ช+องโพื่รงกระด-กต"บแคบอย+างเด"ยวิไม+ได�ห้มายควิามวิ+าผ่-�นิ$ .นิจะเป็'นิโรคนิ".เสิมอไป็

โรคโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$งต"บแคบเป็'นิกล5+มอาการ และอาการแสิดงท"�ตรวิจพื่บได�ร+วิมก$บการตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตทางร$งสิ" โดยพื่บวิ+า 95 % ข้องผ่-�ป็7วิยท"�ได�ร$บร$กษาโดยการผ่+าต$ดจะม"เพื่"ยงอาการ ( subjective

symptoms ) ซึ่��งอาการสิ+วินิให้ญ+ ค�อ อาการป็วิด ( 8 , 9 ) การวินิจฉั$ยท"�ถึ-กต�องและการต$ดสินิใจในิการร$กษาต�องอย-+บนิพื่�.นิฐานิข้องกล5+มอาการท"�ผ่ดป็กต( clinical symdrome ) และควิรทราบถึ�งธรรมชาตข้องโรค ( natural history ) ( 10-14 ) การวินิจฉั$ยแยกโรค ( differential

diagnosis ) และท"�สิ6าค$ญค�อต�องแยกก$นิก$บ vascular claudication

( 15 ) เช+นิ การป็วิดลงข้าจากป็<ญห้าโรคข้องเสิ�นิเล�อด ( peripheral

vascular disease ) และโรคข้องเสิ�นิป็ระสิาทเอง ( peripheral neuropathy )

การแบ-งปิระเภทของ Lumbar spinal canal stenosis

103

การแบ+งชนิดข้อง lumbar canal stenosis ม"ควิามสิ6าค$ญเพื่ราะจะได�ทราบถึ�งสิาเห้ต5และบอกถึ�งแนิวิทางการร$กษา โดยเฉัพื่าะการร$กษาโดยวิธ"การผ่+าต$ด ( 16 )I. Classification of spinal stenosis by Arnoldi ( 17 ) 1976

1. Congenital or Developmental stenosis ( primary stenosis ) ( พื่บต$.งแต+แรกเกด เกดจากควิามผ่ดป็กตข้องการเจรญเตบโต ) แบ+งเป็'นิ1.1 Idiopatic1.2 Achondroplastic

2. Acquired stenosis ( Secondary stenosis ) ( เกดภายห้ล$ง ) แบ+งเป็'นิ2.1 Degenerative2.2 Combined congenital and degerative2.3 Spondylotic and Spondylolisthetic2.4 Iatrogenic2.5 Posttraumatic2.6 MetabolicDegenerative stenosis เป็'นิชนิดท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดข้อง spinal

stenosis เกดช+วิงอาย5 50-70 ป็9 , พื่บอ5บ$ตการณ2 1.7% ถึ�ง 10% ข้องป็ระชากรท$�วิไป็ ( 18-22 )

แม�จะพื่บควิามผ่ดป็กตทางโครงสิร�างท"�ม"มาก+อนิห้นิ�านิ".เช+นิ congenital

short pedicles , spinal stenosis ท"�ม"อาการม$กพื่บร+วิมก$บโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ( osteoarthritic changes of lumbar spine ) และพื่บในิชายและห้ญงพื่อ ๆ ก$นิ

แต+ในิกรณ"ข้อง Degerative spondylolisthesis ( โรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิจากภาวิะกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ) จะพื่บในิเพื่ศูห้ญงมากกวิ+าเพื่ศูชาย 4 เท+า ( 23)

II Anatomic Classification แบ+งได�เป็'นิ 3 ป็ระเภท ค�อ1. Central canal stenosis 2. Lateral recess stenosis 3. Neural foraminal stenosis

1. Central canal stenosis

104

ห้มายถึ�ง การแคบลงข้องช+องโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$งในิแนิวิห้นิ�า –

ห้ล$ง ( AP diameter ) และแนิวิซึ่�ายข้วิา ( transverse diameter ) ( 16,24,25 )

สิ+วินิป็ระกอบข้อง Central canal ด�านิห้นิ�าค�อสิ+วินิห้ล$งข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ด�านิห้ล$ง ค�อ lamina และ base ข้อง spinous process

การต"บแคบชนิดนิ".สิ+วินิให้ญ+เกดท"�ระด$บเด"ยวิก$บห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( Disc ) ม$กจะท6าให้�เกดอาการ Neurogenic claudication

ห้ร�อ ป็วิดบรเวิณก�นิ , ต�นิข้า ,ป็ลายข้าการต"บแคบเกดจากการห้นิาต$วิข้อง ligamentum flavum ,

inferior articular process , facet hypertrophy , vertebral body osteophytosis และห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ ( herniated nucleus pulposus ) ( 26,27 ) การต"บแคบม$กพื่บห้ลายระด$บมากกวิ+าระด$บเด"ยวิ 40% ข้องคนิไข้� พื่บวิ+าเกดจากการห้นิาต$วิข้อง soft tissue

การตรวิจวินิจฉั$ยโดยใช�การวิ$ดเสิ�นิผ่+านิศู-นิย2กลางในิแนิวิห้นิ�าห้ล$งโดย CT scan ถึ�า midsagittal lumbar canal diameter

นิ�อยกวิ+า 10 mm. ถึ�อวิ+าเป็'นิภาวิะ absolute stenosis แตห้ากค+าด$งกล+าวินิ�อยกวิ+า 13 mm. ถึ�อวิ+าเป็'นิ relative stenosis

2. Neural foraminal stenosisห้มายถึ�ง การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทบรเวิณ nerve root canal ซึ่��ง

เร�มจากต6าแห้นิ+งท"� nerve root ออกจาก Dura และสิ.นิสิ5ดท"�ต6าแห้นิ+งท"� nerve root ออกจาก intervertebral foramen

ข้อบเข้ตข้อง nerve root canal ด�านิบนิและล+าง ค�อ pedicle

บนิและล+าง ด�านิห้นิ�า ค�อ vertebral body และ vertebral disc

ด�านิห้ล$ง ค�อ facet joint Lateral stenosis เกดข้�.นิเม��อ spinal nerve ถึ-กกดท$บภายในิ nerve root canal ( 30 ) เม��อเกดห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งแคบลง Pedicle จะเคล��อนิลงด�านิล+าง ท6าให้�เกดการต"บแคบข้อง lateral recess และเกดการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท ( 31,32 )

McNab ( 33 ) การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทเกดข้�.นิท"�ต6าแห้นิ+งระห้วิ+าง diffuse lateral bulge ข้อง disc และ pedicle อ$นิบนิ

105

การแคบต$วิข้อง lateral recess เกดจาก facet

hypertrophy ห้ร�อจากการห้นิาต$วิ (enlargement) และการกลายเป็'นิกระด-ก ( Ossification ) ข้อง ligamentum flavum ท6าให้�ม"อาการ Radiculopathy ห้ร�อม"การลดลงข้องการท6างานิข้องเสิ�นิป็ระสิาท

3. Lateral recess stenosis ( lateral gutter stenosis , subarticular stenosis , subpedicle stenosis, foraminal canal stenosis , intervertebral foramen stenosis )

ห้มายถึ�ง การต"บแคบ ( นิ�อยกวิ+า 3-4 mm. ) ระห้วิ+างข้�อต+อ facet อ$นิบนิ ( superioi articulating process ) และข้อบห้ล$งข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( posterior vertebral margin ) การต"บแคบด$งกล+าวิจะกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทและท6าให้�ม"อาการป็วิดตามเสิ�นิป็ระสิาท (radicular pain)

Lateral recess แบ+งเป็'นิ 4 สิ+วินิ ( 28,29,34 ) ได�แก+1. Entrance Zone

อย-+ medial ต+อ pedicle และ superior articulating process

การต"บแคบบรเวิณนิ".เกดจาก facet joint superior articulating

process ม"การห้นิาต$วิ ( hypertrophy ) สิาเห้ต5อ��นิ ๆ เช+นิ เกดจาก developmentally short pedicle และ facet joint

morphology , osteophytosis และ herniated nucleus

pulposus ท"�อย-+ห้นิ�าต+อ nerve root ต6าแห้นิ+งข้อง nerve root ท"�ถึ-กกดจะเป็'นิระด$บเด"ยวิก$นิก$บต6าแห้นิ+ง superior articular

process เช+นิ L5 nerve root ถึ-กกดโดย L5 superior articular process

2. Mid zoneอย-+บรเวิณข้อบ medial ไป็ถึ�งข้อบ lateral ข้อง pedicle

Stenosis เกดจาก osteophysis ใต� pars interarticularis

และ bursal ห้ร�อ fibro cartilaginous hypertrophy ท"�ต6าแห้นิ+ง spondylotic defect

3. Exit zoneอย-+บรเวิณรอบ ๆ foramen Stenosis บรเวิณนิ".เกดจาก facet

joint hypertrophy และ subluxation และ superior disc

margin osteophytosis การต"บต$วิจะท6าให้�ม"การกด exiting spinal nerve

106

4. Far zone ( extraforaminal )อย-+ lateral ต+อ exit zone การกดท$บบรเวิณนิ".เกดจาก far

latreral vertebral body end-plate osteophytosis และ อ"กกรณ"เช+นิ sacral ala และ L5 transverse process กดท$บ L5 spinal nerve root

III. Classification of lumbar spinal stenosis with surgical planning by Hansraj et al ( 35,36 )

1. Typical lumbar spinal stenosis ม"ในิรายท"�- ไม+เคยผ่+าต$ดกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณเอวิมาก+อนิ- ตรวิจ X-ray ไม+พื่บภาวิะไม+ม$�นิคง ห้ร�อ instability- Degenerative spondylolisthesis grade I , no

instability - Degenerative scoliosis , curve นิ�อยกวิ+า 20 องศูา คนิไข้�กล5+มนิ".ได�ร$บการร$กษาโดยการผ่+าต$ด decompression เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ ม$กจะเพื่"ยงพื่อ

3. Complex lumbar spinal stenosis ห้มายถึ�งในิรายท"�ม"ภาวิะเห้ล+านิ".ร +วิมด�วิย

- ม"ป็ระวิ$ตเคยได�ร$บ lumbar spine operation with radiographic instability

- radiographic evidence of postoperative junctional stenosis

- degenerative spondylolisthesis มากกวิ+า grade I with instability

- degenerative scoliosis , curve มากกวิ+า 20 องศูาคนิไข้�กล5+มนิ".ร $กษาได�โดยการผ่+าต$ด decompression และ surgical

stabilization ธรรมชาตี�ของโรค (Natural History)

ธรรมชาตข้องโรคนิ".ย$งไม+เป็'นิเข้�าใจอย+างช$ดเจนิ การด6าเนินิโรคในิคนิไข้�เห้ล+านิ".ม$กจะเกดข้�.นิอย+างช�า ๆ แม�วิ+าจะม"การต"บแคบอย+างมาก พื่บวิ+านิ�อยมากท"�จะท6าให้�เกด acute cauda equina syndrome การด6าเนินิโรคในิแต+ละคนิจะแตกต+างก$นิ สิ+วินิให้ญ+จะ chronic และ benign (30,37,38)

Johnson 1992 ( 38 ) รายงานิคนิไข้� lumbar spinal stenosis

32 ราย ตดตามไป็เป็'นิระยะ 49 เด�อนิ ( 10-103 เด�อนิ ) พื่บวิ+าผ่-�ป็7วิย

107

15% ม"อาการด"ข้�.นิ , 70% อาการเห้ม�อนิเดม , 25% อาการแย+ลง คนิไข้�เห้ล+านิ".ไม+ได�ร$บ nonoperative therapy ใด ๆ ม"คนิไข้� 2 รายท"�ไม+ผ่+าต$ดเนิ��องจากม"ป็<ญห้าทางโรคห้$วิใจ คนิไข้�ท"�เห้ล�อป็ฏิเสิธการผ่+าต$ด จากการศู�กษาสิร5ป็วิ+า คนิไข้�สิ+วินิให้ญ+ท"�เป็'นิ lumbar spinal stenosis ซึ่��งร$กษาโดย conservative treatment อาการจะไม+เป็ล"�ยนิแป็ลงในิช+วิง 4 ป็9แรก อย+างไรก/ตามอาการจะไม+ด"ข้�.นิ ด$งนิ$.นิการผ่+าต$ด surgical

decompression เป็'นิทางเล�อกท"�ท6าให้�ม"อาการด"ข้�.นิการศู�กษาเก"�ยวิก$บ nonoperative outcome ข้อง lumbar

spinal stenosis ป็9 1996 Atlas (39) ได�ศู�กษาผ่ลการร$กษาคนิไข้� 81

รายท"�ร$กษาโดยการผ่+าต$ดและ 67 รายท"�ร$กษาโดย conservative 12 เด�อนิ แม�วิ+ากล5+มคนิไข้�ท"�ร $กษาโดยการผ่+าต$ดจะม"อาการมากกวิ+าต$.งแต+แรก แต+จากการผ่+าต$ดคนิไข้�ม"อาการด"ข้�.นิมากกวิ+ากล5+มท"�ร $กษาโดย conservative

ในิป็9 2000 ผ่-�รายงานิคนิเด"ยวิก$นิ ( 42 ) ได�รายงานิผ่ลการตดตามการร$กษา 4 ป็9 พื่บวิ+าท$.งห้มด 117 ราย , 67 รายร$กษาโดยการผ่+าต$ด , 52 รายร$กษาโดย conservative ห้ล$งจาก 4 ป็9ผ่+านิไป็ กล5+มท"�ผ่+าต$ดอากการป็วิดห้ล$งและข้าด"ข้�.นิ 70% เท"ยบก$บกล5+มท"�ร $กษาโดย conservative อาการด"ข้�.นิเพื่"ยง 52%

กล5+มท"�ได�ร$บการผ่+าต$ดม"ควิามพื่�งพื่อใจผ่ลการร$กษาถึ�ง 63% เท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ผ่+าต$ดท"�ม"เพื่"ยง 42% สิร5ป็วิ+ากล5+มท"�ร $กษาโดย conservative ม"ผ่ลการร$กษาท"�ไม+เป็ล"�ยนิแป็ลงมากในิช+วิง 4 ป็9 เท"ยบก$บกล5+มท"�ร $กษาโดยการผ่+าต$ดจะม"อาการด"ข้�.นิต$.งแต+ช+วิงแรก

Swezey ( 41 ) รายงานิผ่ลการร$กษาคนิไข้� 47 ราย ท"�เป็'นิ lumbar

spinal stenosis ตดตามผ่ล 5 ป็9 คนิไข้�ม"อาการ neurogenic

claudication , ผ่ลการตรวิจ CT และ MRI พื่บ moderate to severe

stenosis ( 43 ราย ) , severe stenosis ( 4 ราย ) การร$กษาป็ระกอบด�วิย การแนิะนิ6าป็ร$บท+าทางการท6างานิ , การออกก6าล$งกาย ( flexion

exercise ) , การใช�ยาแก�ป็วิด , การด�งห้ล$ง (pelvic traction ) 11

ราย , การฉั"ดยาเข้�าช+องโพื่รงกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( 13 ราย ) ม"คนิไข้�เพื่"ยง 11

รายท"�ต�องมาผ่+าต$ด laminectomy ในิกล5+มท"�ร $กษาด�วิย conservative ,

43% อาการด"ข้�.นิ แต+พื่บวิ+าอาการ neurogenic claudication ไม+เป็ล"�ยนิแป็ลง 30%

108

Simotus ( 42) ได�รายงานิคนิไข้� lumbar spinal stenosis

49 รายท"�ร$กษาโดย conservative ตดตามผ่ลการร$กษา 3 ป็9 พื่บวิ+าม" 9

ในิ 49 รายท"�ต�องไป็ร$กษาโดยการผ่+าต$ดท"�เห้ล�ออ"ก 40 รายท"�ไม+ได�ผ่+าต$ด พื่บ 2

รายท"�ม"การอ+อนิแรงข้องข้ามากข้�.นิ , 1 รายอาการด"ข้�.นิ เข้าสิร5ป็วิ+า aggressive nonoperative treatment เป็'นิทางเล�อกอ$นิห้นิ��งท"�ด"

Ammdsen ( 37 ) ศู�กษาคนิไข้� lumbar spinal stenosis

100 รายท"�ร$กษาโดยการผ่+าต$ดและไม+ผ่+าต$ด และตดตามผ่ลการร$กษา 10 ป็9 เข้าสิร5ป็ วิ+าคนิไข้�กล5+มท"�ผ่+าต$ดได�ร$บผ่ลการร$กษาท"�ด" แต+ช+วิงแรกควิรแนิะนิ6าให้�ร$กษาแบบ conservative ก+อนิ จากนิ$.นิถึ�าอาการไม+ด"ข้�.นิ จ�งค+อยมาร$กษาโดยการผ่+าต$ดซึ่��งจะได�ร$บผ่ลการร$กษาด"

เม��อป็ระชากรม"อาย5มากข้�.นิ ภาวิะโรคกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมก/พื่บมากข้�.นิ ควิามถึ-กต�องในิการวินิจฉั$ยถึ-กพื่$ฒนิาด"ข้�.นิ และจ6านิวินิคนิไข้�ท"�ถึ-กตรวิจพื่บก/ม"มากข้�.นิ

ป็<จจ5บ$นิย$งไม+ม"สิ�งท"�จะเป็'นิต$วิบ+งบอกถึ�งการท"�จะป็ระสิบควิามสิ6าเร/จจากการร$กษาโดยการใช�วิธ" conservative ห้ร�อการผ่+าต$ด ซึ่��งจะต�องการม"การศู�กษาก$นิต+อไป็อาการทางคลั�น�ค

การท"�จะบอกวิ+าเป็'นิโรค spinal canal stenosis สิ�งสิ6าค$ญ ค�อ กล5+มอาการผ่ดป็กตข้องข้า ป็ระวิ$ตและการตรวิจร+างกายเป็'นิสิ�งจ6าเป็'นิในิการป็ระเมนิคนิไข้� บางคร$.งการตรวิจร+างกายจะพื่บควิามผ่ดป็กตทางระบบป็ระสิาท ห้ร�อพื่บวิ+าคนิไข้�ม"อาการป็วิดมากข้�.นิจากท+าทางบางอย+างข้องคนิไข้� แต+อย+างไรก/ตามคนิไข้�สิ+วินิให้ญ+การตรวิจร+างกายม$กจะไม+พื่บสิ�งผ่ดป็กต การตรวิจทางร$งสิ" จะช+วิยย�นิย$นิอาการข้องคนิไข้� ม"คนิไข้�ห้ลายรายท"�ไม+ม"อาการแต+ม"การตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตทาง X-ray เพื่ราะฉัะนิ$.นิควิามสิ$มพื่$นิธ2ก$บอาการทางคลนิกจ�งเป็'นิสิ�งท"�สิ6าค$ญ

การตรวิจวินิจฉั$ยระยะแรก ค�อการมาพื่บแพื่ทย2 และการตรวิจร+างกาย จากป็ระวิ$ตและการตรวิจร+างกายจะท6าให้�ได�การวินิจฉั$ยเบ�.องต�นิวิ+าเป็'นิ (consistent with spinal stenosis) ห้ร�อไม+เป็'นิ ( Not consistent with spinal stenosis )ปิระว�ตี�อาการผ�ดูปิกตี�

ป็ระวิ$ตเฉัพื่าะ ค�อพื่บในิคนิไข้�อาย5มากกวิ+า 50 ป็9 (43) พื่บได�ไม+บ+อยในิคนิอาย5นิ�อย ยกเวิ�นิวิ+าจะม"ควิามผ่ดป็กตทางกายวิภาคข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งร+วิม

109

ด�วิย เช+นิ Congenital narrow canal , previous spine trauma or surgery , spondylolisthesis , scoliosis

อาการเฉัพื่าะข้อง central stenosis ค�อ pseudoclaudication

ห้ร�อ neurogenic claudication ( 1-3 , 43-45 ) คนิไข้�จะม" การเฉัพื่าะ ค�อ ป็วิด , ชา , อ+อนิแรง ห้ร�อร- �สิ�กห้นิ$กบรเวิณก�นิร�าวิลงข้าในิข้ณะก6าล$งเดนิห้ร�อย�นินิานิ ๆ อาการด"ข้�.นิเม��อก�มต$วิห้ร�อนิ$�งลง สิ�งสิ6าค$ญท"�สิ5ดข้อง neurogenic claudication ค�อควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+างอาการและท+าทางต+าง ๆ ข้องคนิไข้� อาการจะม"มากข้�.นิเม��อแอ+นิห้ล$ง และอาการจะลดลงเม��อก�มต$วิ คนิไข้�ม$กไม+ม"อาการห้ร�อม"อาการนิ�อยมากเม��อนิ$�งห้ร�อนิอนิห้งาย คนิไข้�จะเดนิได�ไกลมากข้�.นิและป็วิดนิ�อยลงเม��อก�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�า ( grocery cart sign )

คนิไข้�จะสิามารถึออกก6าล$งกายโดยการนิ$�งป็<� นิจ$กรยานิอย-+ก$บท"� ในิท+าก�มต$วิไป็ข้�างห้นิ�าได�นิานิกวิ+าการออกก6าล$งกายโดยการเดนิท+าตรงบนิเคร��องเดนิสิายพื่านิ

ในิการศู�กษาคนิไข้� spinal stenosis 68 รายท"�ได�ร$บการย�นิย$นิการวินิจฉั$ยจากการตรวิจ Myelogram และได�ร$บการร$กษาโดยการผ่+าต$ด ( 45)

พื่บวิ+าอาการท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ด ค�อ pseudoclaudication และ standing

discomfort ( 94% ) , อาการชา 63% , อาการอ+อนิแรงข้า 43% พื่บอาการ 2 ข้�าง 68% , อาการ Discomfort พื่บเห้นิ�อเข้+าและใต�เข้+า 78% ,

บรเวิณก�นิและต�นิข้า 25% , ใต�เข้+าพื่บ 7%

การว�น�จุฉั�ยิ่ lumbar spinal stenosis ข01นก�บอาการของคนไข3ในช-วง ระยิ่ะเวลัาตี-าง ๆ ท��มาพบแพทยิ่#

110

Radicular pain ( ป็วิดข้า )

Neurogenic intermittent

ตรวิจไม+พื่บวิ+าม" absent of deep tendon

Plain film lumbar spine ( เพื่��อวินิจฉั$ยแยก

อาการคนิไข้�ไม+ร5นิแรงถึ�งข้$.นิผ่+าต$ด

อาการคนิไข้�ร5นิแรง ห้ร�อเร�.อร$ง: incapacitating , disabling leg pain ,progressive limited walking distance or

ร$กษาโดยวิธ"ไม+

SecondDiagnostic

First DiagnosticStage

คนิสิ+วินิให้ญ+มาทางนิ".

อาการป็วิดด"ข้�.นิ อาการไม+ด"ข้�.นิ

โรคเป็'นิมากข้�.นิ และม"อาการกล$บ

มาเป็'นิอ"ก

อาการด"ข้�.นิ

การตีรวจุร-างกายิ่การตรวิจร+างกายท"�สิ6าค$ญท"�สิ5ด ค�อ การตรวิจ Motor , Reflex และ

การคล6าช"พื่จร ผ่ลการตรวิจร+างกายข้องคนิไข้� lumbar spinal stenosis

ม$กพื่บวิ+าป็กต ห้ร�อ nonspecific findings คนิไข้�สิ-งอาย5สิ+วินิให้ญ+ม$กพื่บวิ+าม"การเคล��อนิไห้วิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งลดลง ซึ่��งอาจม"ห้ร�อไม+ม" spinal stenosis

ร+วิมด�วิย คนิไข้�จะแอ+นิไป็ทางด�านิห้ล$ง (extension) ได�นิ�อยกวิ+าก�มต$วิมาข้�างห้นิ�า (flexion ) ( 12 , 15 ) ม$กตรวิจพื่บการกดเจ/บบรเวิณ lumbar ,

paraspinal ห้ร�อ gluteal จากภาวิะกระด-กเสิ��อม (degenerative

change ) ,กล�ามเนิ�.อเกร/งต$วิ (muscle spasm) , ห้ร�อจากท+าทาง (poor

posture) บางคนิบรรยายวิ+า ม"ท+าย�นิ “ Simian stance” ค�อ สิะโพื่กงอไป็ข้�างห้นิ�า , เข้+างอและย�นิโค�งไป็ข้�างห้นิ�า (41 ) ท+าย�นินิ".ท6าให้�คนิไข้�สิามารถึย�นิและเดนิได�นิานิข้�.นิ บ+อยคร$.งจะตรวิจพื่บ Hamstring tightness และอาจตรวิจพื่บ False-positivt straight leg raising test การตรวิจทางระบบป็ระสิาทม$กพื่บป็กต ห้ร�ออาจพื่บเพื่"ยงอ+อนิแรงเล/กนิ�อย , การร$บควิามร- �สิ�กผ่ดป็กตเล/กนิ�อย , reflex ผ่ดป็กตเล/กนิ�อย ซึ่��งอาการเห้ล+านิ".จะพื่บห้ล$งจากท"�คนิไข้�พื่$กในิท+านิ$�งก+อนิท6าการตรวิจร+างกาย แต+ถึ�าให้�คนิไข้�เดนิจะม"อาการมากข้�.นิ

พื่บ Ankle reflex ลดลงในิจ6านิวินิ 43%-65% ข้องคนิไข้� , ข้ณะท"� knee reflex ลดลง 18%-42% (13 , 15) การตรวิจ straight-leg-

rasing test และการตรวิจ nerve root tension sign อ��นิๆ ม$กตรวิจไม+พื่บ ยกเวิ�นิวิ+าจะม"ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทจาก L5

nerve root (4 N recover) ท6าให้�ม"การอ+อนิแรงข้องนิ.วิห้$วิแม+เท�า ( จาก

111

คนิไข้�ไม+ต�องได�ร$บการ

คนิไข้�อาการไม+

คนิไข้�ได�ร$บการโรคไม+เป็'นิมากข้�.นิ คนิไข้�ไม+จ6าเป็'นิต�อง

ย�นิย$นิการวินิจฉั$ยก+อนิผ่+าต$ดด�วิย

กล�ามเนิ�.อ extensor hallucis longus ) และกล�ามเนิ�.อ Hip abductor

(ตรวิจโดย Trendelenburg test ) ( 44 )

Tredelenberg test ตรวิจโดยให้�คนิไข้�ย�นิบนิข้าข้�างท"� gluteus

medius ไม+ท6างานิ ห้ร�อไม+ม"เสิ�นิป็ระสิาทมาเล".ยง จะท6าให้�ม"การลดต6�าลงข้องกระด-กเชงกรานิด�านิตรงข้�ามก$บด�านิท"�กล�ามเนิ�.อไม+ท6างานิ ควิามผ่ดป็กตด$งกล+าวิท6าให้�คนิไข้�เดนิผ่ดป็กต แบบท"�เร"ยกวิ+า “Trendelenburg gait” ควิามผ่ดป็กตจากการเดนิชนิดอ��นิ เช+นิ Difficulty in walking on the toe บ+งบอกวิ+าม"ควิามผ่ดป็กตข้องเสิ�นิป็ระสิาท S1 root Difficulty heel walk

บ+งบอกวิ+าม"ควิามผ่ดป็กตข้องเสิ�นิป็ระสิาท L4 ห้ร�อ L5 root ควิามผ่ดป็กตเก"�ยวิก$บการร$บควิามร- �สิ�ก พื่บได�ถึ�ง 46-51% ข้องคนิไข้� ( 2 , 11 )

Katz ( 14 ) พื่บวิ+าการตรวิจพื่บ positive lumbar extension

test เป็'นิต$วิท6านิายท"�ช$ดเจนิข้องการตรวิจพื่บทางร$งสิ"ท"�จะย�นิย$นิ spinal

stenosis การตรวิจนิ".ท6าโดยให้�คนิไข้�ย�นิแอ+นิห้ล$งบรเวิณเอวิเป็'นิเวิลา 30-60

วินิาท" การตรวิจพื่บ positive ห้มายถึ�ง ม"อาการป็วิดบรเวิณก�นิห้ร�อข้า Katz (12 ) ได�ศู�กษาป็ระวิ$ตและการตรวิจร+างกายในิการวินิจฉั$ย lumbar

spinal stenosis ในิคนิไข้� 93 ราย , อาย5มากกวิ+า 40 ป็9 คนิไข้�ท"�ม"อาการ severe lower extremity pain , absence of pain when seated , Wide-based gait , ป็วิดต�นิข้าเม��อย�นิแอ+นิห้ล$ง 30 วินิาท" และม" neuromuscular deficit จะพื่บวิ+าม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2อย+างมากก$บคนิไข้� lumbar spinal stenosis , No pain when seated และ wide-

based gait จะพื่บม" highest specificity 93% และ 97% ตามล6าด$บ กล5+มท"�ม" highest sensitivity พื่บในิอาย5มากกวิ+า 65 (77%) ,

pain below buttock (88%) และ no pain with flexion (79%)

Fritz ( 46 ) ได�พื่$ฒนิา treadmill test เป็'นิเคร��องม�อช+วิยในิการวินิจฉั$ยโรคข้อง neurogenic claudication เนิ��องจาก lumbar spinal

stenosis ออกจากพื่ยาธสิภาพื่อ��นิ ๆ ท"�ม"อาการคล�ายก$นิ Spinal

extension ( การแอ+นิห้ล$ง ) และการเดนิลงนิ6.าห้นิ$ก จะท6าให้�ช+องกระด-กสิ$นิห้ล$งแคบต$วิลง และกระต5�นิอาการข้อง lumbar spinal stenosis ให้�เป็'นิมากข้�.นิ Spinal flexion ( การก�มต$วิ ) ห้ร�อการอย-+ในิท+าท"�ไม+ลงนิ6.าห้นิ$ก ( nonweight-bearing posture ) ท"�เกดข้ณะนิ$�ง จะช+วิยเพื่�มข้นิาดข้องช+วิงกระด-กสิ$นิห้ล$งและท6าให้�อาการลดลง Treadmill test ตรวิจโดยให้�คนิไข้�เดนิบนิผ่วิแนิวิระนิาบและผ่วิแนิวิเอ"ยง จากนิ$.นิจะท6าการบ$นิท�กระยะเวิลาจากการเดนิจนิเร�มม"อาการ , ระยะเวิลาเดนิท$.งห้มด, ระยะเวิลาท"�คนิไข้�กล$บไป็สิ-+ภาวิะ

112

ป็กตบนิแต+ละพื่�.นิผ่วิ การเดนิบนิระนิาบท"�เอ"ยงข้�.นิจะท6าให้�ม" spinal flexion (

ก�มต$วิไป็ข้�างห้นิ�า ) และคนิไข้�สิามารถึทนิได�มากกวิ+าการตรวิจ MRI และ CT scan เป็'นิ gold standard ข้องการ

วินิจฉั$ยโรคนิ". Self-reported sitting เพื่��อบรรเทาอาการป็วิด พื่บวิ+าม"ควิาม

สิ$มพื่$นิธ2ก$บการวินิจฉั$ยโรคนิ".อย+างมาก ( 95% CI 16.4-61.4 ) สิ6าห้ร$บการตรวิจ Treadmill test พื่บวิ+าม" onset ข้องอาการเม��อเดนิแนิวิราบพื่บเร/วิข้�.นิ , ระยะเวิลาในิการเดนิท$.งห้มดเม��อเดนิแนิวิเอ"ยงม"มากข้�.นิ และระยะเวิลาฟื้?. นิต$วิห้ล$งจากเดนิแนิวิระนิาบนิานิข้�.นิ สิ�งเห้ล+านิ".จะสิ$มพื่$นิธ2ก$บการวินิจฉั$ย lumbar spinal stenosis

Sensitivity และ Specificity สิ6าห้ร$บ earlier onset of

symptom with level walking ค�อ 68% ( 95% CI 49.7-86.3 )

และ 83.3% ( 95% C5 66.1-100 ) ตามล6าด$บ สิ6าห้ร$บ large total

walking time ระห้วิ+าง inclined walking พื่บ 50% ( 95% CI

37.5-62.5 ) และ 92.3% ( 95% CI of 77.8-100 ) ตามล6าด$บ และสิ6าห้ร$บ Prolonged recovery after level walking พื่บ 81.8%

( 95% CI 57-97.9 ) และ 68.4% ( 95% CI 47.5-89.3 ) ตามล6าด$บสิร5ป็วิ+า Two-stage treadmill test อาจม"ป็ระโยชนิ2มากในิการ

ช+วิยวินิจฉั$ยแยกโรคในิ lumbar spinal stenosis เท"ยบก$บการบอกเร��องท+าทางข้องคนิไข้�

Tenhula et al ( 45 ) ศู�กษาการใช� treadmill-bicycle test

เพื่��อวินิจฉั$ยแยกโรคทางอาการ neurogenic claudication เข้าได�ท6าการศู�กษาคนิไข้� 32 รายท"�เป็'นิ lumbar spinal stenosis ก+อนิและห้ล$งผ่+าต$ด พื่บวิ+าคนิไข้�ม"อาการมากข้�.นิ เม��อท6าการตรวิจด�วิยวิธ"นิ". แต+ม"อาการเพื่�มข้�.นิเล/กนิ�อยเม��อท6าการตรวิจด�วิยวิธ" bicycle test 2 ป็9 ห้ล$งผ่+าต$ด พื่บวิ+าคนิไข้�ม"ควิามสิามารถึในิการเดนิมากข้�.นิในิการตรวิจ treadmill test

แต+ควิามสิามารถึในิการท6า bicycle test ไม+ด"ข้�.นิ ผ่-�ศู�กษาเช��อวิ+า การท6า treadmill bicycle test ม"ป็ระโยชนิ2ในิการแยกโรคข้อง neurogenic claudication

Central Canal Stenosis Versus Lateral Stenosis

113

คนิไข้�ท"�เป็'นิ Central lumbar stenosis จะม"อาการ pseudoclaudication เป็'นิห้ล$ก ในิข้ณะท"�คนิไข้�ท"�เป็'นิ purely lateral

recess stenosis จะม"อาการด$งนิ". ค�อ1. ม$กจะไม+ม"อาการ neurogenic claudication ( 14 )

2. ม$กจะม"อาการ radicular symptom ในิบรเวิณเฉัพื่าะ ( specific dermatomal pattern )

3. ม$กจะม"อาการป็วิดตอนิพื่$ก , ตอนิกลางค�นิ และตอนิท6า Valsalva mancuver ( 28 )

4. ม$กจะม"อาย5นิ�อยกวิ+า ( อาย5เฉัล"�ย 41 ป็9 ) , กล5+มคนิไข้� central canal

stenosis ม"อาย5เฉัล"�ย 65 ป็9 (14)

การว�น�จุฉั�ยิ่แยิ่กโรค (Differential Diagnosis )

การวินิจฉั$ยแยกโรคในิกล5+มท"�ม"อาการคล�ายก$นิ เช+นิ Peripheral

neuropathy , Arteriovascular disease , Hip arthritis ในิคนิสิ-งอาย5ควิรคดถึ�งพื่วิก nonmechanical back pain เช+นิ malignancy ,

infection , abdominal aortic aneurysm ไวิ�ด�วิย- Malignancy - ควิรสิงสิ$ยในิรายท"�ม" Weight loss ,

intractable night pain ท"�ไม+ด"ข้�.นิจาก การข้ย$บท+าทางและการใช�ยา , History of malignancy (48)

- Infection - สิงสิ$ยในิรายท"�ม"ไข้� , กดเจ/บเฉัพื่าะจ5ด , recent systemic infection , history of invasive claudication ไวิ�ด�วิย

- Peripheral Neuropathy - ม$กม"อาการป็วิดและชาแบบ stocking-glove distribution อาจม"

bilateral symmetric reflex loss , Vibratory sensation ม$กจะลดลง (44)

ม$กจะม"อาการชาเป็'นิล$กษณะเฉัพื่าะ- Hip Disease - อาจท6าให้�ม"ก+ารเดนิผ่ดป็กต และม"อาการผ่ดป็กตข้องาข้า การตรวิจ

ร+างกายบรเวิณสิะโพื่กจะช+วิยแยกโรค hip arthritis , gluteal or trochanteric bursitis

การตีรวจุแยิ่กโรคของ Neurogenic claudication แลัะ Vascular claudication

Finding Neurogenic Vascular

114

claudication claudicationSymptom with walking ( ม"อาการเม��อเดนิ )

ม" ม"

Symptom with standing ( ม"อาการเม��อย�นิ )

ม" ไม+ม"

Variable walking distance before symptom( ระยะทางการเดนิก+อนิม"อาการ )

ม" ไม+ม"

Relief with flexion ( อาการด"ข้�.นิเม��อก�มต$วิ )

ม" ไม+ม"

Relief with sitting ( อาการด"ข้�.นิเม��อนิ$�ง )

ม" ม"

Peripheral pulsed diminished ( คล6าช"พื่จรได�ลดลง )

ไม+ม" ม"

ภาพร�งสั�ว�ทยิ่าของโรคโพรงกระดูกสั�นหลั�งตี�บแคบ - Gunzburg et al ( 49 )กล+าวิวิ+า lumbar spinal stenosis ค�อกล5+มอาการทางคลนิก ไม+ใช+การตรวิจพื่บทางร$งสิ" X-ray , การท6า CT scan ,

MRI เป็'นิเคร��องม�อท"�ช+วิยในิการวินิจฉั$ย- Simotus et al ( 50 ) ไม+ม"ระบบท"�ช$ดเจนิในิการแบ+ง rate ข้อง stenosis ทางร$งสิ"- ม"ผ่-�แต+งอ"กห้ลายคนิ ( 51-53 ) ใช� term stenosis เพื่��อห้มายถึ�งการลดลงข้อง spinal canal ห้ร�อ neural foramina จาก bone ,

cartilage ในิภาวิะ degenerative change ห้ร�อจาก acute disc

herniation , tumor ห้ร�อ epidural abscess

สิ+วินิให้ญ+ข้องภาวิะ spinal stenosis เกดจาก degenerative

change ข้อง intervertebral discs และ facet joint ,

osteophyte ท6าให้�เกดการแคบต$วิ Degenerative soft tissue

abnormalities ท6าให้�เกดม"การแคบต$วิได�มากกวิ+าการแคบท"�เกดจาก Degenerative change ข้องกระด-ก ( 53 ) Degenerative soft-

tissue abnormalities ห้มายรวิมถึ�งการห้นิาต$วิข้อง ligamentum

flavum ( 55 ) , bulging of the disc และ capsular swelling of the facet joints

115

ด$งนิ$.นิเราใช� term stenosis สิ6าห้ร$บการแคบต$วิท"�เกดจากควิามผ่ดป็กตข้อง fixed bony ห้ร�อ relatively fixed soft-tissue ซึ่��งเกดจาก degenerative disc bulging , osteophytic spurring และ facet

arthropathy แต+ stenosis อาจเกดจากภาวิะอ��นิ เช+นิ foraminal

stenosis จาก scoliosis ( กระด-กสิ$นิห้ล$งคด ) ห้ร�อ lytic

spondylolisthesis ( กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมและเคล��อนิ ) และ spinal

canal stenosis จาก closed arch spondylolisthesis ห้ร�อเกดห้ล$งผ่+าต$ด

Table1 : Differentiation of degenerative and lytic spondylolisthesis

Degenerative spondylolisthesis

lytic spondylolisthesis

Usual location L4-5 L5-S1

Facet arthropathy

Moderate to severe

Usually none : joints beneath

The level of lysis tend to be Atrophic

Spinal canal diameter

ลดลง เพื่�มข้�.นิPars interarteculars

Intact Interrupted

การจุ,าแนกปิระเภทแลัะการเร�ยิ่กช6�อ (Classification and Nomenclature)

การแบ+งชนิดข้อง stenosis อาจแบ+งตามสิาเห้ต5 เช+นิ congenital ,

degenerative , ห้ร�อ combined แบ+งตามต6าแห้นิ+ง เช+นิ spinal

canal , subarticular recess และ Foramen แบ+งตามควิามร5นิแรง ( mild , moderate ,severe ) ในิการรายงานิผ่ลทาง X-ray จะแบ+งตามควิามร5นิแรงข้องแต+ละต6าแห้นิ+งข้อง spinal canal , subarticular และ foraminal stenosis เพื่��อเท"ยบก$บระด$บอ��นิ ๆ ในิคนิไข้�คนิเด"ยวิก$นิ และนิยมรายงานิควิามรายงานิแรงข้องการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทร+วิมด�วิย ( 56 )

percentage of narrowing จะช+วิยบอกควิามร5นิแรงข้อง stenosis

นิอกจากนิ".บางรายจะม"ช+อง spinal canal เป็'นิแบบ Trefoil ซึ่��งเป็'นิล$กษณเฉัพื่าะข้อง congenital ห้ร�อ developmental (short pedicle ) spinal stenosis

116

การแบ+ง Grading ข้อง spinal canal stenosis และ lumbar

foraminal stenosis และ neural compression ท6าได�ง+ายกวิ+าในิการแบ+ง Grading ข้อง subatricular recess stenosis การแบ+ง grading ข้อง subarticular recess stenosis ม$กใช�แบ+งแบบ mild –

mod – severe scale และป็ระมาณเอาวิ+าม"การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทห้ร�อไม+ ควิรจะรายงานิ derection และ degree ข้อง lumbar foraminal

stenosis ด�วิย สิาเห้ต5สิ+วินิให้ญ+ ( > 90% ) ข้อง lumbar foraminal

stenosis ค�อ loss of disc height ห้ร�อ disc margin osteophytic spurring

ภาวิะ Disc disease จะท6าให้�ม"ระยะตามแนิวิห้$วิท�ายลดลง ( Cephalo caudal stenosis ) ในิข้ณะท"� Facet arthropathy จะท6าให้�ม"การแคบตามแนิวิห้นิ�า-ห้ล$ง ท6าให้�ม" Anteroposterior (AP ) ห้ร�อ Fron-back stenosis ถึ�าเกดร+วิมก$นิท$.งค-+เร"ยก Combined stenosis

แม�วิ+าสิาเห้ต5สิ+วินิให้ญ+ข้อง bony neural compression จะเกดภายในิ spinal canal ห้ร�อภายในิ subarticular recess ห้ร�อ foramina , บางคร$.งการกดด$งกล+าวิเกดข้�.นิท"�ต6าแห้นิ+ง lateral ต+อ foramen สิาเห้ต5เกดจาก( a ) bony stenosis ระห้วิ+าง transverse process L5 และ sacral ala ( 58 )( b ) pseudoarthrosis ระห้วิ+าง transitional transverse

process ห้ร�อ sacral alar และ vertebral body อ$นิท"�อย-+เห้นิ�อข้�.นิไป็ ( c ) lateral osteophyte formation ข้อง L5-S1 disc ร+วิมก$บม"การต"บแคบข้องช+องระห้วิ+าง disc margin และ sacral ala ด�านิเด"ยวิก$นิ

นิอกเห้นิ�อจากการต"บแคบข้อง spinal canal , subarticular

recess , foramen และ extraspinal space Hacker et al ( 59

) ได�บรรยายถึ�งการพื่บม" redundant nerve root ภายในิ thecal sac

ซึ่��งบ+งบอกวิ+าม" spinal steosis ภาวิะนิ".เกดจากม" repeated

stretching ข้อง nerve roots เห้นิ�อระด$บ stenosis เม��อ nerve ถึ-กด�งร$.งข้�.นิมาเห้นิ�อต6าแห้นิ+ง stenosis แล�วิไม+สิามารถึผ่+านิต6าแห้นิ+ง stenosis

ลงมาท"�เดม

117

โรคกระดูกสั�นหลั�งเคลั6�อนจุากกระดูกเสั6�อม (Degenerative spondylolisthesis)

เป็'นิสิาเห้ต5ท"�พื่บบ+อยข้อง spinal stenosis ในิภาวิะนิ".การเสิ��อมข้อง facet joint และ intervertebral disc ท6าให้�เกด spondylolisthesis

ห้ร�อการเคล��อนิต$วิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งไป็ทางด�านิห้นิ�าเห้นิ�อต+อป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งอ$นิล+างท"�อย-+ตดก$นิ Degenerative spondylolisthesis

พื่บมากสิ5ดท"�ระด$บ L4-5 ในิคนิไข้�เพื่ศูห้ญงวิ$ยกลางคนิถึ�งวิ$ยสิ-งอาย5 ( 60-

66 ) การเกดร+วิมก$นิข้อง spondylolisthesis , facet arthropathy

และ degenerative disc disease ท6าให้�ม" stenosis โดยเฉัพื่าะท"�ต6าแห้นิ+ง neural foramina Sequential image จะแสิดงถึ�งการม" progression ข้อง degenerative spondylolisthesis เม��อเวิลาผ่+านิไป็ ตารางด�านิล+าง แสิดงการแยกระห้วิ+าง degenerative และ lytic

spondylolisthesis แต+ภาวิะท$.ง 2 อาจพื่บร+วิมในิคนิไข้�คนิเด"ยวิก$นิ แต+เป็'นิคนิละระด$บ

Synovial cyst ท"�ย��นิออกมาจาก degenerate facet joint พื่บบ+อยในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ( 57 ) ควิรจะสิงสิ$ยภาวิะนิ".ในิคนิไข้�ท"�ม"อาการป็วิดห้ล$งมา นิานิ ๆ และม" superimposed

radicular pain ในิบางรายอาจพื่บม" acute disc herniation ร+วิมก$บ spondylolisthesis Imaging Modalities and Controversies

จ5ดป็ระสิงค2ข้องการแบ+ง Classification ไม+ได�ค6านิ�งถึ�งชนิดข้อง imaging modality การตรวิจป็ระเมนิ spinal stenosis ม"ท$.งการใช� Myelography , CT , MRI และ Myelography with CT ( myelo-

CT ) เราม$กจะใช� MRI เพื่��อป็ระเมนิ stenosis อาจท6าเสิรมด�วิย myelo-

CT ในิบางราย Bartynski et al ( 67 ) ได�ศู�กษาพื่บวิ+าการท6า MRI

และ myelo-CT พื่บวิ+าม" underestimated spinal stenosis 28%-

38% ข้ณะท"�การตรวิจ standard myelography พื่บ underestimated spinal stenosis เพื่"ยง 6% ซึ่��งสิ�งนิ".ตรงข้�ามก$บควิามนิยมในิการสิ+งตรวิจ MRI เพื่��อวินิจฉั$ย stenosis เข้าสิร5ป็วิ+า การตรวิจ myelography ม$กจะพื่บม" false-positive test

การวิ$ด AP diameter ข้อง spinal canal , subarticular

recess และ foramen ไม+สิามารถึท6าได�ข้ณะผ่+าต$ด และย$งเป็'นิข้�อสิงสิ$ย

118

วิ+าการวิ$ดด$งกล+าวิเช��อถึ�อได�แค+ไห้นิ เราสิามารถึใช�ผ่ลการผ่+าต$ดเป็'นิ reference

standard ข้องการบอก spinal stenosis และบอกวิ+าคนิท"�อาการด"ข้�.นิห้ล$งผ่+าต$ดเป็'นิ “disease-positive” for stenosis , สิ+วินิคนิท"�อาการไม+ด"ข้�.นิเป็'นิ “disease-negative” ในิการศู�กษาข้อง Bartynski คนิไข้�ท5กรายอาการด"ข้�.นิห้ล$งผ่+าต$ด

ม"ป็<ญห้า 3 อย+างเกดข้�.นิ ถึ�าเราใช� surgical outcome เป็'นิ reference standard

1. คนิไข้�อาการด"ข้�.นิอาจเกดจาก placebo mechanism

2. คนิไข้�ท"�อาการไม+ด"ข้�.นิ อาจย$งม" stenosis เห้ล�ออย-+ ห้ร�อม"ภาวิะอ��นิท"�ม"อาการเห้ม�อนิก$นิ ( รวิมถึ�ง failed back surgery )

3. ม"การศู�กษาพื่บวิ+าไม+ม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+าง อาการท"�ด"ข้�.นิ และภาวิะ stenosis ท"�ด"ข้�.นิจากการตรวิจทางร$งสิ"ม"ควิามพื่ยายามห้าต$วิเลข้จากการวิ$ด เช+นิ AP-diameter ห้ร�อ

Cross-sectional area เพื่��อท6านิายการเกดอาการ ห้ร�อ ผ่ลการร$กษา แต+ย$งไม+ป็ระสิบควิามสิ6าเร/จ ( 53 , 54 , 68-70 ) การวิ$ด bony

measurement ต+าง ๆ ช+วิยในิการป็ระเมนิเพื่"ยงเล/กนิ�อย เนิ��องจากม"ป็<ญห้าข้อง soft tissue ท"�ท6าให้�เกดการต"บแคบข้อง spinal canal ( 53

, 68 ) การใช� dural sac dimension ไม+สิามารถึท6านิาย surgical

outcome ได� ( 49 , 71 )

ม"การศู�กษาพื่บวิ+า ย�งม"การต"บแคบข้อง spinal canal มาก ๆ ผ่ลการร$กษาจะย�งไม+ด" เพื่ราะพื่บวิ+าม" permanent damage ข้องเสิ�นิป็ระสิาทก+อนิผ่+าต$ด

ปิ7จุจุ�ยิ่ท��ท,าให3ไม-ม�ความสั�มพ�นธ#ระหว-างการว�ดูการตี�บแคบ , อาการแลัะผลัการผ-าตี�ดู ม�ดู�งน�1

1. ม"การต"บท"�ต6าแห้นิ+งอ��นิท"�ท6าให้�ม"อาการ ( 72,73 )

2. ควิามรวิดเร/วิข้องการเกด stenosis ( การเกดการต"บอย+างช�า ๆ ร+างกายจะสิามารถึทนิได�ด"กวิ+าการเกดการต"บแบบรวิดเร/วิ )

3. การม"การบาดเจ/บซึ่6.า ( superimposed minor trauma ) ( 57 )

4. ย$งไม+แนิ+ใจในิต6าแห้นิ+งข้องการต"บแคบ ( 74,75 )

5. การแป็รผ่ลท"�ไม+ด" ( poor interobserve and intraobserver agreement ) ( 76-78 )

119

การร�กษาการร$กษา spinal stenosis ม"ห้ลายวิธ" ห้ลายคนิแนิะนิ6า

conservative treatment ( 50,79 ) โดยใช�การออกก6าล$งกาย , การใช�ยาลดอ$กเสิบ ( NSAIDs ) , การฉั"ดยา epidural steroid injection

( 50 ,52 , 80-81 ) เนิ��องจากอาการอาจไม+ได�เกดจากการต"บแคบระด$บเด"ยวิ แต+อาจเกดจากระด$บอ��นิ ๆ ท"�ม"การต"บแคบ ( 72 , 82 ) , การเกด rapid

onset ข้อง narrowing เช+นิอาจเกดจาก disc herniation , synovial cysts , minimal trauma ( 57 )

Turner et al ( 83 ) ได�ศู�กษา matched prospective

study ตดตามผ่ล 4 ป็9 พื่บวิ+าการผ่+าต$ดเท"ยบก$บการร$กษาแบบไม+ผ่+าต$ด พื่บวิ+า คนิไข้�รายงานิผ่ลการร$กษาในิกล5+มท"�ผ่+าต$ดม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+า การต$ดสินิใจท"�จะท6าการผ่+าต$ดข้�.นิก$บอาการโดยเฉัพื่าะ neurogenic claudication ท"�รบกวินิช"วิตป็ระจ6าวิ$นิ ห้ร�อ progressive neurologic dysfunction

( 84 ) มากกวิ+าท"�จะด-จากการตรวิจทางร$งสิ"เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ ย$งม" controvery เก"�ยวิก$บการท6า Fusion ร+วิมก$บ decompression ห้ร�อไม+ ( 85 , 86 )

Degenerative Lumbar Sponlylolisthesis with Spinal Stenosis

Degenerative Spondylolisthesis ( 87 ) ห้มายถึ�ง การท"�กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมและม"การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งไป็ทางด�านิห้นิ�าข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งอ$นิบนิ เท"ยบก$บป็ล�องล+างท"�อย-+ตดก$นิ ค6านิ".มาจากภาษากร"ก Spondylous = ป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง , Olisthesis = การเคล��อนิ

Degerative spondylolisthesis ม$กเกดจากภาวิะ instability

เป็'นิเวิลายาวินิานิ , พื่บบ+อยท"�สิ5ดท"�ต6าแห้นิ+งกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณเอวิป็ล�องท"� 4 ต+อก$บป็ล�องท"� 5 , ภาวิะ instability เกดร+วิมก$นิจาก ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ( disc degeneration ) และข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ( facet joint degeneration ) การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กเกดจาก การท"�ข้�อต+อด�านิห้ล$งไม+สิามารถึทนิต+อแรงด�ง ( 88 , 89 ) ในิป็9 1950

MacNab พื่บวิ+าการเคล��อนิต$วิเร�มเกดในิช+วิงอาย5 50-60 ป็9 การเคล��อนิจะ

120

เกดข้�.นิจ6าก$ด การเคล��อนิมากกวิ+า 25% พื่บนิ�อยมาก ( 90 ) ภาวิะเสิ��อมข้องข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$ง และห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง และการม" subluxation

ข้อง facet joint ช+วิยท6าให้�ม"การเคล��อนิมากข้�.นิdegenerative spondylolisthesis จะท6าให้�ม"การแคบต$วิลงข้อง

spinal canal อาการท"�พื่บมากท"�สิ5ด ค�อ อาการข้อง spinal stenosis

Hypertrophic facet arthrosis เป็'นิสิาเห้ต5ท"�พื่บบ+อยข้อง foraminal

stenosis ( 87 ) อาการข้อง lumbar spinal stenosis ม$กพื่บอาการข้อง neural claudication ซึ่��งเป็'นิข้�อบ+งช".การผ่+าต$ดท"�พื่บมากท"�สิ5ด ( 91 )

อย+างไรก/ตาม อาจตรวิจพื่บควิามผ่ดป็กตทาง X-ray แต+คนิไข้�ไม+ม"อาการ

ธรรมชาตี�ของโรค (Natural History)

Degenerative spondylolisthesis เกดเม��อป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งป็ล�องบนิเคล��อนิไป็ด�านิห้นิ�าเห้นิ�อต+อป็ล�องล+าง โดยไม+ม" disruption of the

neural arch , ไม+ม" congenital anomaly , และม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม โดยท"�ไม+ม"การผ่+าต$ดห้ร�อเคยได�ร$บการบาดเจ/บมาก+อนิ ( 92 )

Marchetti and Bartolozzi ในิป็9 1997 ได�แบ+ง degenerative spondylolisthesis ออกเป็'นิ 2 แบบ ค�อ

1. Primary degenerative spondylolisthesis ค�อ เกดในิกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ไม+ม" congenital ห้ร�อ Acquired pathology

2. Secondary degenerative spondylolisthesis ค�อเกดในิกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ม" congenital ห้ร�อ Acquired pathology นิ6ามาก+อนิและท$.งค-+ม"ภาวิะกระด-กเสิ��อม ( Degenerative change ) ท"� facet

joint และ Disc spaces (92)

พื่วิกเข้าได�แสิดงให้�เห้/นิวิ+า primary degenerative

spondylolisthesis เกดในิช+วิงอาย5ป็ระมาณ 60 ป็9ข้�.นิไป็ , พื่บมากสิ5ดท"� L4 พื่ยาธสิภาพื่เร�มแรกม$กเกดจากการเสิ��อมข้อง posterior articular

process ซึ่��งเป็'นิสิาเห้ต5ข้อง segmental instability และจะไป็เก"�ยวิข้�องก$บ disc space คนิไข้�ท"�กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิจะม"อาการคล�ายก$บในิรายท"�ม" lumbar spinal stenosis

121

ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งอาจย��นิเข้�าไป็ทางด�านิห้ล$ง เข้�าไป็ในิ spinal

canal และเกดม"อาการป็วิดห้ล$ง และป็วิดลงข้าอย+างช�า ๆ การร$กษาโดย Nonoperative treatment ม$กจะได�ผ่ลเป็'นิท"�พื่อใจ ถึ�าไม+ได�ผ่ลจะเป็'นิข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ด

Secondary degenerative spondylolisthesis เกดเนิ��องจาก congenital ห้ร�อ acquired pathologic condition ซึ่��งเกดข้�.นิเห้นิ�อกวิ+าห้ร�อต6�ากวิ+าระด$บท"�เคล��อนิ ซึ่��งไม+ม"ควิามสิ6าค$ญทางคลนิก Marchetti และ Bartolozzi พื่บวิ+ากล5+มนิ".จะม"อาการนิ�อย และม"โอกาสิท"�จะแย+ลงนิ�อย การร$กษาท"�เห้มาะสิมสิ6าห้ร$บกล5+มนิ". ค�อ Nonoperative treatment การร$กษาโดยการผ่+าต$ดย$งไม+จ6าเป็'นิ ( 92 )

ในิป็9 1997 Bridwell รายงานิวิ+า degenerative

spondylolisthesis ม"ควิามห้ลากห้ลาย เนิ��องจากม" degenerative

disc disease ในิป็9 1990 Sakou et al ได�รายงานิวิ+า เม��อเวิลาผ่+านิไป็ disc height จะค+อย ๆ ลดลง และม" narrowing of spinal canal และพื่บไม+บ+อยท"� degenerative spondylolisthesis จะม"การเคล��อนิมากกวิ+า 50% ( 93 , 94 )

การเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้นิ�า เกดจากม" failure of apophyseal

joint ท"�ต�านิแรงด�งป็กตแนิวิข้�อต+อด$งกล+าวิจะอย-+ในิแนิวิ sagittal plane

ในิ upper lumbar spine และจะค+อย ๆ มาอย-+ในิแนิวิ Coronal plane

ในิบรเวิณ lower lumbar spine

ต6าแห้นิ+งท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดข้อง degenerative spondylolisthesis

ค�อ L4-5 ซึ่��ง shear force ไม+เพื่"ยงพื่อท"�จะด�งโดย apophyseal

joints ท6าให้�เกดม" Microfracture และ remodeling เกดในิ subchondral bone of the joints จากนิ$.นิ vertebra จะค+อย ๆ เคล��อนิมาด�านิห้นิ�าอย+างช�า ๆ และเกดม" gradual bony deformity ,

loss of disc integrity และการย�ดข้อง ligaments ป็<จจ$ยท"�เป็'นิสิาเห้ต5ย$งไม+ช$ดเจนิ ไม+พื่บห้ล$กฐานิช$ดเจนิวิ+า joint laxity ม"ควิามสิ6าค$ญ ( 95 , 96 )

ภาวิะ intact neural arch ม"ควิามจ6าเป็'นิสิ6าห้ร$บ apophyseal

joint ท"�จะต�านิแรงด�ง การท"�พื่บวิ+าม" spondylolysis โดยไม+ม"การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง เป็'นิต$วิบ+งบอกวิ+าม" spinal structure สิ+วินิอ��นิ นิอกเห้นิ�อจาก neural arch ท"�ม"บทบาทสิ6าค$ญในิการต�านิแรงด�ง shear force (95 , 96 )

122

แรงด�ง shear forces ท"�มากข้�.นิในิบรเวิณ lower lumbar

lordotic spine จะถึ-กท6าให้�สิมด5ลโดยการม" progressively efficient

restraint ข้อง lumbar facet ท"�เร"ยงต$วิในิแนิวิ coronal plane ,

ต6าแห้นิ+ง L4-5 เป็'นิระด$บท"�อาจจะไม+สิามารถึทนิต+อแรงด�ง shear force ม"ห้ลายป็<จจ$ยท"�อาจเป็'นิสิาเห้ต5ท6าให้�เกดภาวิะด$งกล+าวิ ค�อ

1. L4-5 facets อย-+ในิแนิวิ more sagittal มากกวิ+าในิป็ระชากรป็กตท$�วิไป็ ท6าให้�ม"โอกาสิเคล��อนิมากข้�.นิ ( 97 )

2. ภาวิะ osteoporosis ข้อง subchondral bone ข้อง facet

joint ท6าให้�ม"โอกาสิเกด microfractures ร+วิมก$บ deformity

ข้อง facet joint Junghanns และ Macnab พื่บวิ+า การเพื่�มข้องม5มระห้วิ+าง pedicle และ inferior articular facet ท6าให้�ม" forward subluxation ข้อง upper vertebra ( 88 , 90 )

แต+อย+างไรก/ตาม Newman พื่บวิ+าไม+ม"การเพื่�มข้�.นิข้องม5มนิ".ในิ slipping vertebra เข้าสิงสิ$ยวิ+าการม" progressive

widening of angle อาจเกดร+วิมก$บ progressive slip จากภาวิะ remodeling ในิการตอบสินิองต+อ microfracture ( 89 )

3. ภาวิะ degenerative disc ท6าให้�ม"ป็ระสิทธภาพื่ลดลงในิการต�านิแรงด�ง shear force ( 98 )

4. การเพื่�มข้�.นิข้อง lumbar lordosis จะเพื่�มแรงด�ง shear force

แต+ไม+ม"ห้ล$กฐานิท"�บอกวิ+าคนิไข้�เห้ล+านิ".ม" lumbosacral angle ท"�เพื่�มข้�.นิ ท+าทางข้องคนิไข้�ก/ม"สิ+วินิสิ6าค$ญ โดยเฉัพื่าะในิห้ญงต$.งครรภ2 ซึ่��ง ligament restrain ม"ป็ระสิทธภาพื่ลดลง ( 97 )

5. Newman เช��อวิ+า poor spinal และ abdominal muscle จะม"ผ่ลเป็'นิสิ$ดสิ+วินิโดยตรงต+อแรงด�งท"�มากข้�.นิ ท"� apophyseal joints

และ facet เกด acquired instability ข้อง soft tissue โดยเฉัพื่าะ interspinous และ supraspinous ligament เข้าย$งพื่บวิ+าเกดม" spina bifida occulta เกดเพื่�มข้�.นิอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ ( 89 )

6. ภาวิะ obesity ท6าให้� muscle strength ลดลง , เพื่�มแรง shear force

7. คนิไข้�เบาห้วิานิ (โดยเฉัพื่าะในิผ่-�ห้ญงท"�ได�ต$ดร$งไข้+ออกแล�วิ) จะม" risk

มากข้�.นิ (91)

ห้ลายป็<จจ$ยด$งกล+าวิร+วิมก$นิอาจอธบายการเกด degenerative

spondylolisthesis ท"�พื่บในิผ่-�ห้ญง โดยเฉัพื่าะในิผ่-�ห้ญงอ�วินิ

123

ป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งอ$นิบนิท"�เคล��อนิไป็ด�านิห้นิ�า จะท6าให้�เกดม"การเสิ"ยร-ป็ร+างข้อง vertebral canal , root canal และ intervertebral

foramen ถึ�า central canal ม"การต"บแคบอย-+แล�วิ การเคล��อนิต$วิข้อง vertebra มาด�านิห้นิ�าโดยม" intact neural arch จะไป็กด และม" deform ข้อง dura และเสิ�นิป็ระสิาทภายในิ root canal จะถึ-กท6าให้�แคบมากข้�.นิโดยเฉัพื่าะท"�ต6าแห้นิ+งทางออกข้องเสิ�นิป็ระสิาทบรเวิณ foramen ถึ�าเกดม"ภาวิะ dynamic element ร+วิมก$บการลดลงข้องช+องเสิ�นิป็ระสิาท ท6าให้�ม"อาการเกดข้�.นิมา ( 97 )

Degenerative change จะเกดท"� apophyseal joint และเกดท"�ข้อบข้อง Vertebral body osteophyte ท"�เกดข้�.นิ จะท6าให้�ช+องเสิ�นิป็ระสิาทต"บแคบ Vertebral body จะไม+เป็'นิร-ป็ Wedge shape เห้ม�อนิในิกรณ"ข้อง isthmic spondylolisthesis ( 97 )

Major instability ท"�เกดข้�.นิไม+ได�เป็'นิแบบ flexion-extension

instability แต+จะเป็'นิแบบ axial rotational และ anteroposterior (AP) transitional instability (99)

ในิป็9 1994 Frymoyer ได�ท6าการศู�กษาทาง X-ray พื่บวิ+า degenerative spondylolisthesis พื่บบ+อยในิคนิท"�ม" hemisacralization การค�นิพื่บนิ".คดวิ+าเป็'นิสิาเห้ต5ท"�สิ6าค$ญ เนิ��องจาก immobility ข้อง L5-S1 จะ shift mechanical stress ไป็ย$งระด$บท"�ตดก$นิค�อ L4-5

สิ�งสิ6าค$ญข้องการเกด degenerative spondylolisthesis ค�อการม" relative immobility ข้อง lumbar segment ท"�อย-+ต6�ากวิ+า lesion Immobility นิ".พื่บบ+อยสิ5ดจาก hemisacralization แต+อาจเกดจาก advance disc degeneration ท"�ระด$บ L5-S1 ภาวิะ spinal

fusion เป็'นิ iatrogenic cause ข้อง immobility การเคล��อนิต$วิไป็ด�านิห้นิ�าจะเกดข้�.นิห้ลายป็9ห้ล$งจากการม" Fusion เป็'นิท"�ป็ระห้ลาดใจวิ+าห้ลายคนิไม+ม"อาการแม�จะม"การเคล��อนิด$งกล+าวิ ( 100)

ภาวิะ degenerative spondylolisthesis ร+วิมก$บ canal

stenosis พื่บบ+อยในิคนิไข้�เบาห้วิานิผ่-�ห้ญงท"�ได�ต$ดร$งไข้+ออกแล�วิ การสิ$งเกตพื่บด$งกล+าวิเนิ��องจากแพื่ทย2ออร2โธป็@ดกสิ2พื่บคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis ร+วิมก$บโรคเบาห้วิานิ และม"อาการป็วิดข้าซึ่��งต�องแยกวิ+าเกดจาก diabetic neuropathy ห้ร�อ spinal stenosis ควิามสิ$มพื่$นิธ2ต+อการต$ดร$งไข้+แสิดงให้�เห้/นิวิ+าการให้�ฮอร2โมนิเอสิโตรเจนิทดแทนิ อาจ

124

ช+วิยป็Bองก$นิห้ร�อม"การเกดท"�ช�าลงข้อง deformity และอาการข้องคนิไข้� การพื่บ degenerative spondylolisthesis มากข้�.นิในิคนิไข้�เบาห้วิานิ อาจเกดเพื่ราะม" weakened collagen cross-linking

ทฤษฎี"อ��นิท"�อธบายการเกด degenerative spondylolisthesis

เช+นิ การม" congenital ห้ร�อ acquired abnormalities ข้องแนิวิ orientation ข้อง facet ท6าให้�ม"แนิวิโนิ�มท"�จะเกดการเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้นิ�า

Degenerative spondylolisthesis เป็'นิผ่ลจากการม" intersegmental instability เป็'นิเวิลานิานิ ( 101 , 102 ) ข้ณะท"�เกดการเคล��อนิต$วิไป็เร��อย ๆ , articular process จะเป็ล"�ยนิทศูทางและจะมาอย5+แนิวิ horizontal มากข้�.นิเร��อย ๆ ( 103 ) degenerative

spondylolisthesis จะเกดในิเพื่ศูห้ญงมากกวิ+าเพื่ศูชาย 6 เท+า , พื่บท"�ต6าแห้นิ+ง L4-5 มากกวิ+าท"�อ��นิ 6-9 เท+า และพื่บมากข้�.นิ 4 เท+า เม��อ L5 ม" sacralization เท"ยบก$บไม+ม" เม��อต6าแห้นิ+งท"�เกดเป็'นิท"� L4 จะพื่บวิ+า L5

vertebra จะม$�นิคงกวิ+าและม" lordosis นิ�อยกวิ+าค+าเฉัล"�ย ( 103, 104 )

Knutsson เช��อวิ+าการท6า X-ray ท+า flexion , extension จะช+วิยตรวิจพื่บภาวิะ dynamic instability ในิช+วิงอาย5นิ�อย ๆ ( 105 )

degenerative spondylolisthesis ท"�ม" intact neural arch

ซึ่��งเกดจาก lumbar stenosis พื่บบ+อยสิ5ดท"� L4-5 รองลงมาค�อ L3-4 ,

L2-3 และ L5-S1 ( 106-108 )

การเคล��อนิต$วิในิ degenerative spondylolisthesis พื่บนิ�อยมากท"�ม"การเคล��อนิเกนิ 30% ยกเวิ�นิในิรายท"�เคยม"การผ่+าต$ดมาก+อนิ ( 105 )

Sakou et al พื่บวิ+า การม" progression ข้องการเคล��อนิพื่บ 30% ในิคนิไข้� 40 รายท"�ม"การศู�กษาเป็'นิเวิลา 5 ป็9 , แต+การเกด progression ไม+จ6าเป็'นิเสิมอไป็ท"�ท6าให้�คนิไข้�ม"อาการแย+ลง (104)

การว�น�จุฉั�ยิ่ (Diagnosis)

การซึ่$กป็ระวิ$ตและตรวิจร+างกาย เป็'นิข้$.นิตอนิแรกในิการวินิจฉั$ย degenerative spondylolisthesis with lumbar canal stenosis การบรรยายอาการป็วิดเป็'นิสิ�งสิ6าค$ญและช+วิยในิการวินิจฉั$ย อาจตรวิจพื่บอาการชา , กล�ามเนิ�.อข้าอ+อนิแรง , การเดนิแบบ wadding gait ,

Hamstring tightness พื่บร+วิมได�บ+อย

125

การตรวิจร+างกายท$�วิไป็จะพื่บ Nonspecific finding เห้ม�อนิก$บกรณ"ข้อง lumbar spinal stenosis การตรวิจพื่บ loss of lumbar

lordosis จากการด- ถึ�าคนิไข้�ม" significant spine or neurologic

symptom ( 91) เม��ออาการ stenosis symptom ม"ถึ�งข้$.นิ severe

จะตรวิจพื่บ fixed forward-flexed posture บางคร$.งพื่บร+วิมก$บ Hip

flexion contracture Step deformity โดยท$�วิไป็จะคล6าไม+ได� ยกเวิ�นิในิรายท"�ร-ป็ร+างผ่อมมาก (109)

คนิไข้�บางรายย$งคงม" normal spinal mobility ห้ร�อม" hypermobility บ+งบอกวิ+าม"ภาวิะ generalized ligamentous laxity (109)

การตรวิจทางระบบป็ระสิาท ม"ป็ระโยชนิ2เม��อคนิไข้�ม" isolated unilateral radiculopathy Knee jerk reflex อาจลดลง ห้ร�อตรวิจไม+พื่บเม��อม"เสิ�นิป็ระสิาท L4 ถึ-กกดท$บUnilateral dorsiflexion ห้ร�อ Quadriceps weakness และร-ป็แบบข้อง sensory loss เป็'นิการตรวิจพื่บท"�ม"ควิามสิ6าค$ญ อย+างไรก/ตาม positive nerve root tension sign พื่บไม+บ+อยโดยเฉัพื่าะในิคนิแก+ สิ�งท"�พื่บบ+อยกวิ+า ค�อ การตรวิจพื่บทางระบบป็ระสิาทเป็'นิแบบไม+เฉัพื่าะเจาะจง เช+นิ bilaterally absent reflexes , Spotty sensory losses และ muscle atrophy or weakness

สิ�งตรวิจพื่บร+วิมก$นิในิภาพื่ร$งสิ"ท"�เป็'นิล$กษณะข้อง degenerative

change ค�อ disc space narrowing , end plate irregularities ,

sclerosis , osteophyte และ traction spurs

Facet sclerosis และ hypertrophy ม$กตรวิจพื่บได�จาก plain X-

ray film คนิไข้�ท"�เป็'นิ Isthmic spondylolisthesis ม$กม"อาย5นิ�อยกวิ+าและม$กม" neurological symptoms การตรวิจ X-ray ท+า AP ม$กพื่บม" hemisacralization ข้อง L5

การตรวิจ dynamic flexion-extension view พื่บนิ�อยมากท"�จะม" significant additional translational instability ทางเล�อกอ"กอ$นิในิการตรวิจ instability ค�อการท6า traction-compressikon

radiographs ซึ่��งอธบายโดย Friberg ( 110 ) การตรวิจท6าโดยการถึ+าย lateral view ห้ล$งจากท6า standard axial load และห้ล$งจากท6า traction แล�วิด- difference of displacement ระห้วิ+าง 2 ท+านิ". วิ+า

126

สิ$มพื่$นิธ2ก$บ back pain และ instability ห้ร�อไม+ การตรวิจนิ".ม"ควิามสิ6าค$ญ ค�อ ช+วิยบอก prognosis (110)

การตรวิจทางร$งสิ"อ��นิ ๆ ไม+ได�ร$บป็ระก$นิวิ+าคนิไข้�ท"�ม"อาการป็วิดห้ล$งจะตอบสินิองด"ต+อการร$กษาแบบ conservative แต+จะช+วิยตรวิจพื่บสิาเห้ต5อ��นิท"�ซึ่+อนิอย-+ เช+นิ metastatic disease การตรวิจต+อไป็นิ".แนิะนิ6าในิรายท"�ม" significant radicant pain , progressive neurologic claudication ห้ร�อ radiculopathies , ม"อาการ bladder และ bowel complaints การตรวิจเห้ล+านิ".รวิมถึ�ง CT scan ,

myelography , contrast materal-enchanced CT , MRI การตรวิจพื่บท"�ม"ล$กษณะเฉัพื่าะ ค�อ การลดลงข้อง cross-sectional area ท"�ระด$บข้อง spondylolisthesis การพื่บ hypertrophy of superior

facet with subarticular entrapment ข้อง L5 nerve root การพื่บ soft-tissue abnormalities รวิมถึ�ง thickening of the

ligamentum flavum และ posterior translation of disc fragment

การใช� Sagittal plane MRI เป็'นิการตรวิจท"�ด"ท"�สิ5ดท"�ช+วิยแสิดงควิามผ่ดป็กตทาง Anatomy ข้อง spondylolisthesis , T2 weighted

image ช+วิยด- canal และ T1 weighted image ช+วิยด- pars

interarticularis และ neural foramina MRI sagittal view จะช+วิยบอก degree ข้อง suvluxation และควิามสิ$มพื่$นิธ2ข้อง intervertebral disc ต+อ vertebral bodies ท"�อย-+ใกล�เค"ยงและ spinal

canal Parasagittal images จะช+วิยบอกการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทภายในิ foramina โดย disc ห้ร�อ hypertrophic bone การพื่บ loss of

normal fat signal ท"�เป็'นิต$วิก$นิกระแทกข้อง nerve root เป็'นิ sign ข้อง significant foraminal stenosis

Ulmer et al ได�บรรยายถึ�ง “wide canal sign” เพื่��อแยกระห้วิ+าง isthemic และ degenerative spondylolisthesis ( 111) จากร-ป็ midline sagittal section , sagittal canal ratio ห้มายถึ�ง สิ$ดสิ+วินิระห้วิ+าง maximum AP diameter at any level ต+อ diameter of

canal L1 ป็กตจะไม+เกนิ 1: 25 ในิ normal controls และในิ degenerative spondylolisthesis สิ$ดสิ+วินินิ".จะเกนิ 1 : 25 เสิมอในิรายท"�ม" spondylolysis

127

การตรวิจ bone scan นิยมท6ามากก+อนิท"�จะม" MRI เพื่��อท"�จะวินิจฉั$ยแยกโรค metastatic desease ป็<จจ5บ$นินิยมท6าลดลงในิกรณ"ท"�สิงสิ$ยเป็'นิ degenerative spondylolisthesis

การท6า local anesthetic injection ม"ป็ระโยชนิ2ในิบางราย ข้�อบ+งช".ในิการท6าท"�ด"ท"�สิ5ด ค�อ ม"การเกดร+วิมก$นิข้อง degenerative

spondylolisthesis และ hip osteoarthritis การบรรเทาอาการป็วิดห้ล$งจากท6า intra-articular hip injection บ+งบอกวิ+าอาการป็วิดข้องคนิไข้�นิ+าจะมาจากบรเวิณสิะโพื่กเป็'นิห้ล$ก

การว�น�จุฉั�ยิ่แยิ่กโรค (Differential Diagnosis)

จากการศู�กษาทางระบาดวิทยาพื่บวิ+า degenerative

spondylolisthesis จะตรวิจพื่บทาง X-ray โดยคนิไข้�ไม+ม"อาการ การค�นิพื่บนิ".ม"ควิามสิ6าค$ญ เพื่ราะป็<ญห้าข้องโรคทางกระด-กสิ$นิห้ล$งสิ+วินิให้ญ+ม"อาการท"�คล�ายก$นิ เช+นิในิโรค spinal stenosis , central disc herniation และ degenerative scoliosis ม"การศู�กษาพื่บวิ+า คนิไข้�ท"�เป็'นิ degenerative scoliosis พื่บวิ+าเกดร+วิมก$บ degenerative

spondylolisthesis ในิสิ$ดสิ+วินิท"�มาก ( 112 ) ในิคนิไข้�ท"�ม" coronal

plane abnormalities ซึ่��งสิ+วินิให้ญ+สิ-งอาย5 การตรวิจพื่บวิ+าม" neurologic symptoms บ+งบอกวิ+าม" multilevel involvement

โรคข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณคอ พื่บบ+อยท"�ท6าให้�ม"อาการร�าวิลงถึ�งข้าในิผ่-�สิ-งอาย5 ด$งนิ$.นิควิรม"การตรวิจป็ระเมนิบรเวิณคอ ถึ�าพื่บควิามผ่ดป็กตควิรตรวิจ flexion-extension plain radiograph ห้ร�อท6า MRI C-spine

Osteoarthritis ข้อง hip joint ( โรคข้�อสิะโพื่กเสิ��อม ) พื่บ 11-

17% ร+วิมก$บ degenerative spondylolisthesis และสิามารถึเล"ยนิแบบอาการ anterior thigh pain ท"�เกดจาก L4 nerve root ถึ-กกดท$บ ( 102 ) ด$งนิ$.นิควิรม"การตรวิจป็ระเมนิข้�อสิะโพื่กอย+างละเอ"ยด นิอกจากนิ".อาการ medial knee pain จาก degenerative disease ห้ร�อ torn

meniscus อาจเล"ยนิแบบ L4 radiculopathy และท6าให้�เกดควิามสิ$บสินิก$บแพื่ทย2

Peripheral vascular disease พื่บบ+อยในิคนิแก+ท"�ม" degenerative spondylolisthesis อาการป็วิดท"�สิ$มพื่$นิธ2ก$บการเดนิจะม"ล$กษณะเฉัพื่าะ ท"�สิ$มพื่$นิธ2ก$บการลดลงข้อง oxygen-carrying capacity

ข้องระบบไห้ลเวิ"ยนิเล�อดข้อง lower extremities มากกวิ+าท"�จะสิ$มพื่$นิธ2ก$บ

128

activity คนิไข้�ท"�ม" vascular disease ม$กจะม"ป็<ญห้าตอนิเดนิข้�.นิเข้า ( walking uphill ) มากกวิ+าในิกล5+มข้อง degenerative

spondylolisthesis ห้ร�อในิ spinal stenosis คนิไข้�กล5+ม peripheral

vascular disease ม$กจะม"อาการป็วิดมากข้�.นิเม��อป็<� นิจ$กรยานิอย-+ก$บท"� ข้ณะท"�คนิไข้� spinal stenosis ม$กจะป็<� นิจ$กรยานิได�นิานิกวิ+า เนิ��องจากคนิไข้�สิามารถึงอล6าต$วิเพื่��อ flex spine

คนิไข้� peripheral vascular disease ต�องการแค+ห้ย5ดเดนิเพื่��อบรรเทาอาการป็วิด แต+คนิไข้� degenerative spondylolisthesis ต�องนิ$�งลงและงอล6าต$วิไป็ด�านิห้นิ�าเพื่��อบรรเทาอาการป็วิด

โชคไม+ด"ท"�ในิคนิแก+ บ+อยคร$.งท"�เราพื่บท$.ง 2 โรคร+วิมก$นิ ถึ�าสิงสิ$ยวิ+าม"การไห้ลเวิ"ยนิเล�อดข้อง lower extremities ลดลง แนิะนิ6าให้�ตรวิจ Doppler

เพื่��อวินิจฉั$ยแยกโรค เม��อตรวิจพื่บวิ+าม"ป็<ญห้าข้อง vascular และ ป็<ญห้า neural involvement จาก spinal stenosis ม"ควิามร5นิแรงพื่อ ๆ ก$นิ ป็<ญห้าทาง vascular ควิรได�ร$บการแก�ไข้ก+อนิ

Diabetic neuropathy พื่บนิ�อยมากท"�ท6าให้�ม" painful

radiculopathy คนิไข้�เบาห้วิานิควิรได�ร$บการตรวิจ EMG และ neural

conduction studies ผ่ลการผ่+าต$ดสิ6าห้ร$บ radiculopathy อาจไม+ด"ในิรายท"�เป็'นิเบาห้วิานิ เม��อเท"ยบก$บในิรายท"�ไม+เป็'นิ

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis พื่บร+วิมได�นิ�อยมาก ภาวิะนิ".เกดจากม" multilevel bridging osteophyte และพื่บบ+อยช+วิงวิ$ยกลางคนิถึ�งวิ$ยสิ-งอาย5 , เพื่ศูชายซึ่��งม"เบาห้วิานิ และ uricemia

ควิามผ่ดป็กตอ��นิ ๆ ท"�อาจม"อาการคล�ายก$บ degenerative

spondylolisthesis ค�อ metastic disease of the spine ห้ร�อการม" retroperitoneal tumor ซึ่��งต�องได�ร$บการตรวิจป็ระเมนิอย+างละเอ"ยด ก+อนิท"�จะได�ร$บการร$กษา spinal disorder ( 91 )

อาการแลัะอาการแสัดูงทางคลั�น�ค (clinical presentation)

อาการป็วิดห้ล$งเป็'นิอาการสิ6าค$ญท"�พื่บบ+อยท"�สิ5ดในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis บ+อยคร$.งท"�อาการป็วิดจะม"เป็'นิระยะ และม"กล$บมาเป็'นิอ"กห้ล$งจากเป็'นิมาห้ลายป็9 อาการป็วิดห้ล$งจะม"ห้ลากห้ลายและไม+สิ$มพื่$นิธ2ก$บป็ระวิ$ตอ5บ$ตเห้ต5 ล$กษณะอาการป็วิดเป็'นิแบบ mechanical

129

back pain ซึ่��งจะบรรเทาลงโดยการนิอนิพื่$ก อาการป็วิดห้ล$งเกดจากการเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้นิ�าข้อง superior vertebra และม"การเคล��อนิต$วิข้อง inferior articular process ไป็ทางด�านิห้นิ�า ( 113 ) พื่บบ+อยท"�อาการป็วิดร�าวิลงบรเวิณ posterolateral ข้องต�นิข้า โดยไม+ม"อาการผ่ดป็กตทางระบบป็ระสิาท

อาการท"�พื่บบ+อยรองลงมา ค�อ neurogenic claudication อาการผ่ดป็กตข้องข้าเป็'นิอาการท"�คนิไข้�ม"ควิามวิตกก$งวิลมากท"�สิ5ด อาการนิ".เกดจากการกดท$ย thecal sac จาก posterior articular facets และการม"การเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้ล$งข้องห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง บรเวิณท"�กระด-กสิ$นิห้ล$งม"การเคล��อนิต$วิ ( 114 ) อาการป็วิดม$กกระจายบรเวิณข้าสิ+วินิป็ลาย ซึ่��ง dermatome และกล�ามเนิ�.อถึ-กเล".ยงโดยเสิ�นิป็ระสิาท L4-5 และ S1

อาการอ��นิท"�ตรวิจพื่บ ค�อ monoradicular nerve pain ซึ่��งโดยท$�วิไป็เก"�ยวิข้�องก$บ L5 spinal nerve อาการป็วิดข้าจะเป็'นิมากข้�.นิเม��อเดนิ และจะบรรเทาลงเม��อพื่$ก อาการข้อง spinal stenosis เห้ล+านิ".พื่บม"รายงานิ 42%-82% ข้องคนิไข้�ท"�มาร$กษาก$บ spine surgeons (109) ล$กษณะเฉัพื่าะข้องอาการป็วิดข้า ค�อจะบรรเทาลงเม��อก�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�า อาการอ��นิ ๆ ท"�พื่บรวิมถึ�ง cold feet , altered gait และ “drop rpisodes” ค�อ เดนิอย-+ด" ๆ แล�วิล�มลง (109)

การรบกวินิต+อระบบข้$บถึ+าย และระบบทางเดนิป็<สิสิาวิะ สิามารถึเกดข้�.นิได�ในิรายท"�ม"การต"บแคบมาก ๆ ซึ่��งรายงานิโดย Kostuik et al พื่บ 3% ข้องคนิไข้� (115) โดยควิามผ่ดป็กตเกดข้�.นิอย+าง ช�า ๆ

อาการต"บแคบเกดจาก mechanical และ vascular factor ข้ณะท"�การเคล��อนิด6าเนินิไป็จะม" facet hypertrophy , การย+นิต$วิข้อง ligamentum flavum และม" diffuse disc bulging สิ�งเห้ล+านิ".ท6าให้�ม"การกด cauda equina อาการข้องคนิไข้�ท"�ลดลงห้ล$งจากให้�คนิไข้�ก�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�าสิ$มพื่$นิธ2ก$บการเพื่�มข้นิาดข้อง AP diameter ข้อง spinal canal

ท"�เกดจากท+าด$งกล+าวิ ในิบางรายคนิไข้�จะชอบนิอนิในิท+าท"�งอต$วิ เพื่��อบรรเทาอาการป็วิดข้า

ควิามสิ6าค$ญข้อง vascular component ในิอาการข้อง leg pain

อาจนิ6าไป็สิ-+ restless leg syndrome ท"�บางคร$.งเร"ยกวิ+า “vesper’s

curse” ( 116 ) ในิภาวิะนิ".คนิไข้�จะถึ-กป็ล5กโดยอาการป็วิดบรเวิณนิ+อง , restlessness , irresistible urge to move the leg ; และ

130

fasciculations กล5+มอาการเห้ล+านิ".ม"รายงานิวิ+าถึ-กกระต5�นิโดย ภาวิะ congestive heart failure ซึ่��งม"การเพื่�มควิามด$นิในิบรเวิณ arteriovenous anastomoses ข้องบรเวิณ lumbar nerve root

microcirculation ด$งนิ$.นิถึ�าคนิไข้�ม"อาการ night cramps เพื่�มข้�.นิ ควิรได�ร$บการตรวิจป็ระเมนิระบบ cardiovascular

อาการป็กตอ��นิ ๆ ทางระบบป็ระสิาทท"�เก"�ยวิข้�อง ( เช+นิ อาการชา และอาการอ+อนิแรง ) จะพื่บแตกต+างก$นิไป็ในิแต+ละราย คนิไข้�อาจม"อาการอ+อนิแรงข้�.นิมาท$นิท"ท$นิใด , เดนิผ่ดป็กต ห้ร�อม"อาการ อาการป็วิดอาจม"มากข้�.นิเร��อย ๆ และพื่บบ+อยมากข้�.นิ เช+นิ คนิไข้�อาจม"การแอ+นิห้ล$งข้ณะนิอนิห้ล$บ ท6าให้�ม"อาการป็วิดข้�.นิมาร5นิแรง และรบกวินิการนิอนิห้ล$บ ( 117 , 118 ) การท"�ม" progression motion weakness และการม"อาการและอาการแสิดงข้อง cauda equine syndrome เป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการท6า decompression

surgery อย+างเร+งด+วินิการตรวิจร+างกายในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis

อาจไม+พื่บควิามผ่ดป็กตท"�ช$ดเจนิ ในิท+าย�นิคนิไข้�อาจโนิ�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�า เพื่��อให้� lumbar spine อย-+ในิท+า flexion การด-และการคล6าอาจพื่บการเคล��อนิเห้ม�อนิข้$.นิบ$นิไดบรเวิณต6าแห้นิ+งท"�ม"การเคล��อนิ นิอกจากนิ".ควิรคล6าห้าควิามผ่ดป็กตบรเวิณอ��นิ ๆ เช+นิ iliolumbar ligaments , sacral iliac joints ,

sciatic notches , spinous process และ trochanteric bursa

พื่ก$ดการเคล��อนิไห้วิ (Range of motion)บรเวิณ lumbar spine

ม$กจะป็กต คนิไข้�จ6านิวินิมากสิามารถึก�มต$วิไป็ด�านิห้นิ�าโดยไม+ม"ป็<ญห้า ควิรตรวิจท+าแอ+นิห้ล$งและถึามคนิไข้�วิ+าท+านิ".ท6าให้�ม"อาการข้�.นิมาห้ร�อไม+ ( 118 , 119 )

คนิไข้�บางรายอาจมาด�วิย degenerative spondylolisthesis

เห้นิ�อต+อระด$บท"�ท6า spinal fusion (120) คนิไข้�จะไม+ม"อาการนิ6ามาก+อนิ แต+ต+อมาม"อาการข้องเสิ�นิป็ระสิาทถึ-กกดท$บและม"อาการ stenosis จากระด$บท"�อย-+เห้นิ�อต+อระด$บท"�เคยท6า fusion (120)

การตรวิจทางระบบป็ระสิาท อาจพื่บม" focal nerve deficit

Quadriceps tendon reflex อาจลดลงในิรายท"�ม" L4 radiculopathy

ท"�พื่บนิ�อยกวิ+า ค�อ Quadriceps weakness และบางคร$.งม" atrophy

การตรวิจพื่บ Extensor hallucis weakness พื่บในิรายท"�ม"การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท L5 แต+อย+างไรก/ตามผ่ลการตรวิจร+างกายทางระบบป็ระสิาทสิ+วินิให้ญ+จะพื่บม"ล$กษณะท"�ไม+เฉัพื่าะ ซึ่��งการตรวิจพื่บ symmetric motor finding

131

และ symmetrically depressed reflexes ม$กพื่บในิกล5+มคนิสิ-งอาย5อย-+แล�วิ

การร�กษาโดูยิ่ว�ธ�การไม-ผ-าตี�ดู (Non-operative treatment )

วิธ"การนิ".เป็'นิการร$กษาห้ล$กในิรายท"�เป็'นิ low grade adult

degenerative spondylolisthesis ซึ่��งมาด�วิยอาการป็วิดห้ล$ง (121)

การร$กษาโดยวิธ"การไม+ผ่+าต$ด รวิมห้มายถึ�ง การลด environment

pain generators , การท6ากายภาพื่บ6าบ$ดด�วิยวิธ"ต+าง ๆ , การใช�ยา non-

narcotic medications , การ Immobilization และบางคร$.งรวิมถึ�ง multidisciplinary pain clinics ( 122 ) ซึ่��งการร$กษาวิธ"เห้ล+านิ".คล�ายก$บการร$กษาในิกล5+ม mechanical low back symptom

ข้�อแนิะนิ6าเบ�.องต�นิ ค�อการด-แลห้ล$งให้�ถึ-กสิ5ข้ล$กษณะ เช+นิ การยกข้องท"�ถึ-กต�อง , การห้ล"กเล"�ยงการนิ$�งนิานิเกนิไป็ ห้ร�อข้$บรถึนิานิเกนิไป็ ( 124 )

การห้ย5ดสิ-บบ5ห้ร"� , การควิบค5มนิ6.าห้นิ$กให้�เห้มาะสิม

การใช3ยิ่า1. Anti - Inflammatories

ยากล5+มนิ".ม"จ5ดป็ระสิงค2เพื่��อลดการอ$กเสิบภายในิเนิ�.อเย��อ ม"ป็ระสิทธภาพื่มากในิระด$บอาการป็วิดท"�เล/กนิ�อยและป็านิกลาง ผ่ลข้�างเค"ยง เช+นิ ป็วิดท�อง , gastritis , แผ่ลในิกระเพื่าะอาห้าร , ป็<ญห้าทางต$บและไต2. Analgesics

ยากล5+มนิ".ใช�เพื่��อลดอาการป็วิด โดยท"�ไม+ม"การออกฤทธEท"�เฉัพื่าะเจาะจงท"�สิาเห้ต5ข้องอาการป็วิด3. Muscle Relaxants

ยากล5+มนิ".ใช�เพื่��อลดการต�งต$วิข้องกล�ามเนิ�.อ อาการป็วิดท"�เกดจากการห้ดเกร/งต$วิข้องกล�ามเนิ�.อก/จะลดลงได� คนิไข้�บางคนิอาจง+วิงนิอนิห้ล$งจากใช�ยาชนิดนิ".4. Combination

เป็'นิการใช�ยาห้ลาย ๆ ชนิดร+วิมก$นิ เพื่��อลดการป็วิด และลดการอ$กเสิบ5. Narcotics

ยากล5+มนิ".จะออกฤทธEแรง ม"ผ่ลต+อสิมองและไข้สิ$นิห้ล$ง เพื่��อลดอาการป็วิด เนิ��องจากม"ป็<ญห้าเร��องการตดยา และ overdose จ�งควิรใช�ยากล5+มนิ".อย+างระม$ดระวิ$ง6. Antidepressants

132

ควิรใช�ยาต�านิซึ่�มเศูร�าเพื่"ยงเล/กนิ�อย อาจช+วิยบรรเทาอาการป็วิดท"�เก"�ยวิข้�องก$บป็<ญห้าทางเสิ�นิป็ระสิาทท"�เร�.อร$ง

การท,ากายิ่ภาพบ,าบ�ดู1. Physical therapy

การท6ากายภาพื่บ6าบ$ดสิ6าห้ร$บป็<ญห้าทางกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้มายรวิมถึ�งการร$กษาอาการป็วิด เช+นิ การใช� transcutaneous electrical nerve

stimulation ( TENS ) , การนิวิด , การใช� Ultrasound , การฝั<งเข้/ม (acupuncture) , การด�ง ( traction ) และการฝัGกกล�ามเนิ�.อให้�ม"ควิามแข้/งแรง เพื่��อให้�กล�ามเนิ�.อท6างานิได�ด" โป็รแกรมการฝัGกกายบรห้ารม"ห้ลายวิธ" การท6า Isometric exercise ท6าโดยกระต5�นิการห้ดต$วิข้องกล�ามเนิ�.อ ข้ณะท"�ควิามยาวิข้องกล�ามเนิ�.อย$งเท+าเดม ในิการท6ากายภาพื่บ6าบ$ดเพื่��อด-แลกระด-กสิ$นิห้ล$ง ควิรห้ล"กเล"�ยงการเคล��อนิไห้วิท"�ร5นิแรง ห้ร�อมากเกนิไป็2. Exercise ( การออกก6าล$งกาย )

คนิไข้�สิ+วินิให้ญ+จะถึ-กแนิะนิ6าให้�ออกก6าล$งกายเป็'นิป็ระจ6า ม"การศู�กษาพื่บวิ+าการออกก6าล$งกายแบบแอโรบกเป็'นิป็ระจ6า จะช+วิยลดการบาดเจ/บบรเวิณห้ล$ง ควิรออกก6าล$งกายท"�ท6าให้�สินิ5กสินิานิและท6าง+าย เพื่��อจะท6าให้�ได�ออกก6าล$งกายเป็'นิป็ระจ6า เช+นิ การวิ+ายนิ6.า การเดนิเร/วิ การวิ�ง3. Weight reduction ( การลดนิ6.าห้นิ$ก )

การลดนิ6.าห้นิ$กจะช+วิยลดอาการป็วิดห้ล$งจาก degenerative spondylolisthesis

ว�ธ�การอ6�นๆ (Additional Strategies)

ม"การใช�สิายร$ดห้ร�อเข้/มข้$ดร$ดห้นิ�าท�อง รวิมถึ�ง brace ชนิดต+าง ๆ เพื่��อช+วิยลดอาการป็วิดห้ล$ง แต+ป็ระสิทธภาพื่ข้องวิธ"เห้ล+านิ".ย$งไม+ช$ดเจนิ การใสิ+อ5ป็กรณ2เห้ล+านิ".ในิระยะยาวิจะท6าให้�กล�ามเนิ�.อห้ล$งไม+แข้/งแรง

การฉั"ด Epidural block และให้�นิอนิในิท+า extension ม"ป็ระโยชนิ2นิ�อยมาก และอาจเพื่�มควิามเสิ"�ยง โดยเฉัพื่าะในิคนิแก+ และไม+ม"ข้�อม-ลสินิ$บสินิ5นิการใช�วิธ" manipulation ด$งกล+าวิ และวิธ"นิ".ย$งเป็'นิข้�อห้�ามในิคนิท"�เป็'นิโรคกระด-กพื่ร5นิ

ม"การศู�กษาห้ลายอ$นิพื่บวิ+า อาการ radicular pain ในิ degenerative spondylolisthesis จะถึ-กท6าให้�ได�ด"ข้�.นินิ�อยมาก เม��อท6า nonoperative treatment ชนิดเด"ยวิก$บท"�ท6าเพื่��อบรรเทาอาการ

133

radicular pain ในิโรคห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท โดยท$�วิไป็คนิไข้�ท"�ม"อาการป็วิดลงข้าเป็'นิห้ล$ก ต�องการการท6า nonoperative

care ท"�นิานิกวิ+า เพื่��อป็ระเมนิป็ระสิทธภาพื่ข้องการร$กษา คนิไข้�ท"�ม"อาการป็วิดชามาก การให้�epidural steroid จะเป็'นิวิธ"การบรรเทาอาการป็วิดแบบช$�วิคราวิท"�เห้มาะสิม ( 121-124 )

คนิไข้�ท"�ม" low-grade degenerative spondylolisthesis อาจม"อาการข้องทางร+างกายจตใจ และอารมณ2ท"�ไม+ป็กต ซึ่��งคนิไข้�เห้ล+านิ".บ+อยคร$.งท"�เราจะสิามารถึจ$ดการได�อย+างด"โดยใช� multidisplinary pain center

approach โดยใช�วิธ"การต+าง ๆ ร+วิมก$นิ ค�อ anesthesia , physiatry , psychiatry , physical therapy , occupational and behavioral therapy and social worker ซึ่��งวิธ"การเห้ล+านิ".ม"ป็ระโยชนิ2ท$.งในิกล5+มคนิไข้�ท"�เคยท6าการผ่+าต$ดมาก+อนิและในิคนิไข้�ท"�ย$งไม+ได�ผ่+าต$ด

การร�กษาโดูยิ่ว�ธ�การผ-าตี�ดูชน�ดูตี-างๆ (Operative Treatments)

1. การผ-าตี�ดูดู3วยิ่ว�ธ� Decompression

Degenerative spondylolisthesis สิ+วินิให้ญ+เกดท"� L4-5 พื่บบ+อยในิผ่-�ห้ญงมากกวิ+าผ่-�ชาย 5 เท+า จากการศู�กษาทาง X-ray พื่บวิ+าในิคนิแก+ผ่-�ห้ญง พื่บม"อ5บ$ตการณ2ข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณเอวิเคล��อนิมาด�านิห้นิ�า 29% แต+ไม+พื่บควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+างอาการป็วิดและการเคล��อนิ ( 125 ) และพื่บวิ+าม"การเคล��อนิบรเวิณ L4-5 มากข้�.นิเม��ออาย5มากข้�.นิ

สิ$ดสิ+วินิข้องคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ในิบทควิามท"�เก"�ยวิข้�องก$บ spinal stenosis พื่บไม+ม"ควิามห้ลากห้ลายมาก Turner et

al ( 126 ) พื่บวิ+าม" 28 ในิ 74 บทควิามข้อง spinal stenosis ท"�ม"ข้�อม-ลข้อง degenerative spondylolisthesis ในิ prospective long-

term study ข้อง spinal stenosis 105 คนิ พื่บ 32 คนิ ( 30% ) ท"�ม" degenerative spondylolisthesis ( 127 ) Katz et al (128 )

retrospective study คนิไข้� 88 คนิ พื่บ 22 คนิ ( 25% ) ท"�เป็'นิ degenerative spondylolisthesis Johnson et al ( 129 ) ศู�กษา postoperative instability ห้ล$งจากท6า lumbar decompression

พื่บ 20 ในิ 45 คนิ (44%) ท"�ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิก+อนิผ่+าต$ด Katz et al

(130 ) ศู�กษา prospective multicenter study คนิไข้� spinal

134

stenosis 272 คนิ พื่บวิ+า 93 คนิ ( 34% ) ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิต$.งแต+ 5 mm. ข้�.นิไป็

ลั�กษณะทางกายิ่ว�ภาค (Anatomy)

คนิไข้� degenerative spondylolisthesis ม$กจะม"ร-ป็ร+างข้อง laminar ท"�ม"ล$กษณะเฉัพื่าะท"�ม"แนิวิโนิ�วิต+อการเกดการเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( 131 ) Articular surface ข้อง superior articular

process จะห้$นิมาทางด�านิ medial และ lamina จะต+อมาทาง distal

มาเป็'นิ inferior articular process ซึ่��งจะอย-+ทางด�านิ medial ข้อง facet joint และห้$นิออกไป็ทาง lateral เนิ��องจากร-ป็ร+างข้อง articular

process ม"ล$กษณะด$งกล+าวิ facet joint จ�งอย-+ตามแนิวิ sagittal ร-ป็ร+างแบบนิ".พื่บเห้/นิได�ง+ายในิคนิห้นิ5+มท"�ไม+ม" degenerative change

ม"การศู�กษาทาง X-ray พื่บควิามสิ$มพื่$นิธ2ระห้วิ+าง degenerative

spondylolisthesis และ Sagittal angle ข้อง facet joint ( 132-

134 ) Grobler et al ( 135 ) พื่บม"การเพื่�มข้องม5ม sagittal angle

ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis และพื่บวิ+าการลดลงข้อง coronal dimension ห้ล$งจากท6า decompression จะเพื่�ม risk ข้องการเกด instability

เม��อการศู�กษาเม��อเร/วิ ๆ นิ". ( 134 ) เก"�ยวิก$บ orientation และการเกด OA ข้อง lumbar facet joint พื่บวิ+า ม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2อย+างช$ดเจนิ ระห้วิ+าง sagittal oriented facet joint และการเกด OA แม�วิ+าจะไม+เกดการเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง การเกด degenerative change ในิคนิไข้�ท"�ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ เป็'นิร-ป็แบบท"�ม"ควิามร5นิแรงมากกวิ+า

Love et al ( 136 ) ย�นิย$นิวิ+าม" sagittal orientation ข้อง facet joint ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis แต+แป็ลผ่ลวิ+าการเกด joint ร-ป็แบบนิ".เป็'นิผ่ลตามมาข้องการเกด remodeling ข้องภาวิะข้�อเสิ��อม

Decompression เป็'นิการผ่+าต$ดท"�เป็'นิวิธ"มาตรฐานิ ป็ระกอบด�วิย midline laminectomy ต+อออกมาทาง lateral มาย$งข้อบข้อง dural

sac เพื่��อท"�จะท6า decompress nerve root จะท6าการ decompression ต+อมาทาง laterally-distally เพื่��อต$ดสิ+วินิ medial

part ข้อง facet joint โดยไม+ไป็รบกวินิ stability คนิไข้�ท"�ม" facet joint

อย-+ในิแนิวิ coronal plane ( และไม+ม" degenerative

135

spondylolisthesis ) nerve root impingement จะเกดท"� lateral

recess ( ใต�ต+อ superior articular process ) การท6า decompression ท6าโดยวิธ" undercutting technique ในิคนิไข้�ท"�ม" sagittal oriental facet joint และ degenerative

spondylolisthesis การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาทอาจเกดจาก การเคล��อนิต$วิมาทางด�านิห้นิ�าข้อง inferior articular process ซึ่��งในิกรณ"นิ".จ6าเป็'นิต�องม"การต$ดบางสิ+วินิข้อง medial/anterior part ข้อง process อ$นินิ".

ผลัการร�กษาดู3วยิ่ว�ธ� Decompression

ในิป็9 1992 , Turner et al ได�รายงานิการศู�กษา 74 บทควิาม เก"�ยวิก$บผ่ลข้องการท6า decompression ในิการร$กษา spinal stenosis ( 126

) พื่บวิ+าม"รายงานิ good ถึ�ง excellent results เฉัล"�ย 64% แต+พื่บวิ+าม"ควิามห้ลากห้ลายมาก ผ่-�เข้"ยนิพื่บวิ+า ม"ผ่บการร$กษาท"�ด"กวิ+าในิการศู�กษาท"�ม"คนิไข้� degenerative spondylolisthesis ท"�มากกวิ+า ในิบางรายงานิได�รวิมคนิไข้�ท"�ได�ท6า spinal arthrodesis ไวิ�ด�วิย

ม"การศู�กษา meta-analysis ข้อง spinal stenosis และ degenerative spondylolisthesis โดย Mardjetko et al ( 137 )

เข้าได�ท6าการศู�กษา 25 บทควิามต"พื่มพื่2ระห้วิ+างป็9 1970-1993 พื่บวิ+ากล5+มท"�ท6า decompression ร+วิมก$บ spinal arthrodesis ม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+า

กล5+มท"�ท6าการร$กษาโดยท6า decompression อย+างเด"ยวิ ม"ผ่บการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจ 69% ข้ณะท"�กล5+มท"�ท6า fusion ร+วิมด�วิย ม"ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจ 86%ถึ�ง 90%

ในิการศู�กษา prospective study 105 คนิ ท"�ได�ร$บการร$กษาโดยการผ่+าต$ด เนิ��องจาก spinal stenosis ( 138 ) พื่บม" 32 คนิ ท"�ม" degenerative spondylolisthesis ตดตามผ่ลเป็'นิเวิลา 4 เด�อนิ , 1 , 2

และ 5 ป็9 ห้ล$งผ่+าต$ด X-ray ถึ-กแป็ลผ่ลโดย neuroradiologist ซึ่��งไม+ม"ข้�อม-ลเก"�ยวิก$บการผ่+าต$ด ได�ม"การศู�กษาห้า

Predictor ของผลัการร�กษาท��ดู� ในิการศู�กษาพื่บวิ+า ป็<จจ$ยท"�สิ6าค$ญท"�สิ5ดเร"ยงตามล6าด$บ ค�อ

1. Low anteroposterior ( AP ) diameter ข้อง spinal canal

2. การไม+ม" comorbid disease ท"�รบกวินิการเดนิ3. ม"อาการข้องข้านิ�อยกวิ+า 4 ป็9

136

คนิไข้�สิ+วินิให้ญ+ท"�ม" degenerative spondylolisthesis ม"การต"บแคบข้อง spinal canal อย+างมาก และม"รายงานิผ่ลการร$กษาท"�ด"เม��อม"การตดตามการร$กษา

Postoperative progressive SLIP after decompression only

Johnsson et al ได�ศู�กษา การเกดกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิห้ล$งผ่+าต$ด lumbar decompression ( 129 ) ในิคนิไข้�กล5+มท"�เป็'นิ degenerative

spondylolisthesis จะม"การเคล��อนิเกดข้�.นิ 65% โดยไม+ม"ผ่ลกระทบต+อผ่ลการผ่+าต$ด

ม"การศู�กษาต+อมาเก"�ยวิก$บ postoperative stability ห้ล$งการผ่+าต$ดโดยใช�เทคนิคการต$ดแบบ facet-preserving undercutting

technique ( 139 ) พื่บวิ+าได�ผ่ลด"กวิ+าโดยม"การเคล��อนิห้ล$งผ่+าต$ดเกดข้�.นิเพื่"ยง 32% และในิการศู�กษานิ".ไม+พื่บม"ควิามสิ$มพื่$นิธ2ข้อง progressive slip

และผ่ลการผ่+าต$ดม"การศู�กษาอ"ก 2 อ$นิ ต+อมาเก"�ยวิก$บเทคนิคข้องการท6า

decompression ท"�ได�ผ่ลการร$กษาท"�ด" และม"ควิามเสิ"�ยงข้องการเกด instability ต6�า Kinoshita et al ( 140 ) ได�ศู�กษาคนิไข้� 51 ราย ท6า decompression ผ่+านิ unilateral approach พื่บวิ+า ไม+พื่บม"การเคล��อนิห้ล$งผ่+าต$ด Kleeman et al (141) ศู�กษาคนิไข้� 54 ราย ท"�ท6า decompression โดยวิธ" “port-hole” technique พื่บม" good to

excellent result 88% และเกดม" progressive slip เพื่"ยง 13%

ในิช+วิงทศูวิรรษท"�ผ่+านิมา ได�ม"การศู�กษา randomized ,

controlled study ห้ลายอ$นิ แสิดงให้�เห้/นิวิ+า จะได�ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+าเม��อท6า decompression ร+วิมก$บการท6า spinal arthrodesis โรค spinal

stenosis ร+วิมก$บม"ห้ร�อไม+ม" degenerative spondylolisthesis ม$กพื่บในิคนิสิ-งอาย5 เม��ออาย5มากข้�.นิ ม"การเพื่�มข้�.นิข้องการเกดโรคห้$วิใจและห้ลอดเล�อด ซึ่��งจะเพื่�มควิามเสิ"�ยงต+อการดมยาสิลบและการผ่+าต$ด และโอกาสิเกด complication จะเพื่�มข้�.นิในิคนิไข้�ท"�ม"การท6า spinal fusion ร+วิมด�วิย ( 142 ) ซึ่��งแพื่ทย2ต�องนิ6าเอาป็ระเด/นินิ".มาพื่จารณาป็ระกอบการต$ดสินิใจในิการท6าผ่+าต$ด Katz et al ( 138 ) พื่บวิ+าคนิไข้�ท"�ท6า spinal fusion ม$กเป็'นิคนิไข้�ท"�ม"อาย5นิ�อยกวิ+า

137

ม"การศู�กษาการผ่+าต$ดกระด-กสิ$นิห้ล$งจากภาวิะ degenerative

disease ในิป็ระเทศูสิวิ"เดนิ (142) จากข้�อม-ลการผ่+าต$ดท"�ท6าในิป็9 2000 พื่บวิ+าม"การท6า spinal fusion 15% ข้องคนิไข้� spinal stenosis ท"�ท6าการผ่+าต$ด ในิข้ณะท"�ในิกล5+มข้อง degenerative spondylolisthesis พื่บม"การท6า spinal fusion ร+วิมก$บการท6า decompression ถึ�งคร��งห้นิ��งห้ร�อนิ�อยกวิ+าคร��งห้นิ��ง

ย$งม"ควิามจ6าเป็'นิท"�ต�องม"การศู�กษาต+อไป็ เพื่��อห้าแนิวิทางการร$กษาท"�ถึ-กต�องในิแต+ละ subgroup ท"�แตกต+างก$นิ

2. การผ-าตี�ดูดู3วยิ่ว�ธ� Decompression with Posterolateral Fusion

ข3อบ-งช�1สิ�งท"�จะท6าให้�ป็ระสิบควิามสิ6าเร/จในิการผ่+าต$ด ค�อม"ข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ดท"�

ถึ-กต�อง ข้�อบ+งช".ท"�ผ่ดเป็'นิป็<จจ$ยสิ6าค$ญท"�สิ5ดท"�ท6าให้�ได�ผ่ลการร$กษาท"�ไม+ด" ในิคนิไข้�ท"�ม"กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม ซึ่��งสิ�งนิ".เป็'นิจรงในิ degenerative

spondylolisthesis เพื่ราะโรคนิ".ม"ต$ .งแต+ไม+ม"อาการ ซึ่��งไม+ต�องการการร$กษา ห้ร�อม"อาการห้ลากห้ลาย เช+นิ ป็วิดห้ล$ง , ป็วิดร�าวิลงข้า ห้ร�อท$.ง 2 อย+าง ด$งนิ$.นิในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ท"�ม"ควิามจ6าเป็'นิต�องผ่+าต$ด เราต�องป็ระเมนิอาการทางคลนิกและX-ray อย+างระม$ดระวิ$ง เพื่��อย�นิย$นิอาการข้องคนิไข้� วิ+าเกดจาก spondylolisthesis

การวางแผนการร�กษาก-อนผ-าตี�ดู (Preoperative Planning)

จากป็ระวิ$ตการร$กษา degenerative spondylolisthesis ม"การร$กษาโดยวิธ"ต+าง ๆ ค�อ decompression alone . decompression

plus fusion with or without internal fixation และ ในิบางราย ท6า fusion alone การท6า decompression plus fusion เป็'นิ treatment of choice โดยแพื่ทย2สิ+วินิให้ญ+ เพื่ราะม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+าการท6า decompression alone ( 143-148 ) อย+างไรก/ตาม ถึ�าม"การเล�อกคนิไข้�ท"�จ6าเป็'นิต�องท6า fusion จรง ๆ ร+วิมก$บการท6า decompression

ผ่ลการผ่+าต$ดก/จะด"ข้�.นิ และห้ล"กเล"�ยงการผ่+าต$ดท6า fusion โดยไม+จ6าเป็'นิการป็ระเมนิอาการทางคลนิกควิรด-วิ+าอาการห้ล$กเกดเนิ��องจาก เสิ�นิ

ป็ระสิาทถึ-กกดท$บ ( ม" radicular pain ค�อป็วิดลงข้าเป็'นิอาการห้ล$ก ) ห้ร�อ

138

เป็'นิจาก spinal instability ( ม"อาการป็วิดห้ล$งเป็'นิอาการห้ล$ก ) ห้ร�อม"ท$.ง 2 อย+างร+วิมก$นิ การป็ระเมนิทาง X-ray ควิรด- degree of vertebral

instability และควิามร5นิแรงข้องการต"บแคบท"�ต6าแห้นิ+งข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งเคล��อนิ การท6า x-ray ท+าป็กตและท+า ก�ม-เงย จะช+วิยป็ระเมนิการเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง และ hypermobility ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ม"การเคล��อนิ การตรวิจ MRI จะช+วิยป็ระเมนิการต"บแคบข้องช+องกระด-กสิ$นิห้ล$งและการกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท ท$.งบรเวิณ lateral และ central ข้อง spinal canal

นิอกจากนิ". Axial MRI ย$งเห้/นิ facet joint ตามแนิวิ horizontal plane

และย$งช+วิยป็ระเมนิป็ระมาณการต$ด facet joint เพื่��อไม+ให้�เสิ�นิป็ระสิาทถึ-กกดท$บในิบรเวิณ lateral canal ( 149,150 ) การเกด Disc

herniation ท"�อย-+ต6�ากวิ+าป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ พื่บไม+บ+อยแต+อาจพื่บการเกด false impression ข้อง disc herniation ท$.งในิท+า sagittal

และ axial scan และควิรมองห้าการเกด posterolateral ห้ร�อ lateral

disc herniation ท"�เกดร+วิมก$บ spondylolisthesis และสิ5ดท�ายในิการด- MRI ควิรป็ระเมนิวิ+าม"ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม เกดท"�บรเวิณเห้นิ�อต+อต6าแห้นิ+งข้อง spondylolisthesis ห้ร�อไม+ ซึ่��งจะม"ผ่ลต+อระด$บท"�จะท6าการ fusion

การท6า decompression with fusion ม"ข้�อบ+งช". ด$งต+อไป็นิ". ค�อ 1. ม"อาการป็วิดห้ล$ง(back pain) มากกวิ+าห้ร�อเท+าก$บอาการป็วิดข้า

( radicular pain )2. grade II spondylolisthesis3. ม" hypermobility ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ม"การเคล��อนิ จากท6า x-

ray ก�ม-เงย4. ม"การต"บแคบอย+างร5นิแรง ( severe central stenosis ) ซึ่��งจ6าเป็'นิ

ต�องท6า central laminectomy

5. facet joints อย-+ในิแนิวิ sagittal อย+างมาก จาก horizontal

plane ท6าให้�ม"แนิวิโนิ�มเกดการเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้ล$งจากท6า decompression (แม�วิ+าเห้ต5การณ2นิ".อาจเกดข้�.นิบ+อยโดยไม+ม"อาการ) ในิทางตรงข้�าม

ท6า decompression อย+างเด"ยวิในิรายท"� 1 . ม"อาการป็วิดข้าอย+างเด"ยวิ ห้ร�อเป็'นิอาการเด+นิ 2 . grade I spondylosthesis

139

3 . จาก x-ray ท+าก�ม-เงยไม+พื่บวิ+าม" hypermobility ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ4 .ม" lateral stenosis ซึ่��งการท6า unilateral ห้ร�อ bilateral

laminotomy เพื่"ยงพื่อท"�จะไม+ท6าให้�เสิ�นิป็ระสิาทถึ-กกดท$บ5 .facet joint ม"ล$กษณะ mild sagittal orientation ในิแนิวิ

horizontal plane ด$งนิ$.นิ ม"โอกาสิเพื่"ยงเล/กนิ�อยท"�จะท6าให้�เกดการเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้ล$งจากการท6า decompression

การท6า Fusion อย+างเด"ยวิ ม"ข้�อบ+งช".ในิคนิไข้�บางรายซึ่��ง degenerative spondylolisthesisท6าให้�ม"อาการป็วิดห้ล$งเพื่"ยงอย+างเด"ยวิ และไม+การต"บแคบข้องช+องกระด-กสิ$นิห้ล$งจาก MRI

Specific Indications to Decompression plus Posterolateral Fusion

ในิคนิไข้� Degenerative Spondylolisthesis ท"�ม"ข้�อบ+งช".ข้องการท6า Fusion การท6า Posterolateral Arthrodesis ม$กจะป็ระสิบควิามสิ6าเร/จ ข้�อบ+งช".ในิการท6า Instrumented ห้ร�อNoninstrumented Fusion ข้�.นิก$บการต$ดสินิใจข้องแพื่ทย2 ศู$ลย2แพื่ทย2จ6านิวินิมาก ท6า Posterolateral Fusion ร+วิมก$บใสิ+ Pedicle screw เพื่��อลด อาการป็วิดห้ล$งผ่+าต$ด, ห้ล"กเล"�ยงการใสิ+Rigid orthosis, ลดระยะเวิลาการนิอนิโรงพื่ยาบาล และช+วิยเร+งให้�คนิไข้�ฟื้?. นิต$วิเร/วิข้�.นิ การท6า Internal fixation

พื่บวิ+าช+วิยเพื่�ม fusion rate (143, 151-153) โดยการลดการเคล��อนิไห้วิระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง และลดแรงกระท6าท"�ไม+ต�องการ ( axial rotation

และ tension stress ) ต+อ bone graff แต+อย+างไรก/ตามไม+พื่บม"ควิามแตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญทางคลนิก ข้องคนิไข้�ท"�ท6า instrumented ห้ร�อ noninstrumented fusion (151,154)

การท6า Posterolateral non-instrumented fusion อาจม"ข้�อด"ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ท"�ม" degenerative

process ท"�ระด$บใกล�ก$บระด$บท"�ม"การเคล��อนิต$วิ ด$งนิ".ในิผ่�ป็7วิยเห้ล+านิ". ควิามแข้/งข้อง fusion mass จะนิ�อยกวิ+า ท6าให้�ลดแรงท"�ไป็กระท6าต+อระด$บใกล�เค"ยง เท"ยบก$บการท6า instrumented fusion นิอกจากนิ".การท6า noninstrumented posterolateral fusion ย$งม"ข้�อได�เป็ร"ยบในิรายท"�ม" severe osteoporosis เพื่ราะการย�ดเกาะข้อง pedicle screw และกระด-กไม+ด"

140

อ5ป็กรณ2ท"�ใสิ+ย�ดระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ( Interbody

devices ) อาจใสิ+ร+วิมก$บการท6า posterolateral fusion และ pedicle

screw เพื่��อเพื่�ม fusion rate , ลดการเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง และช+วิยคงควิามสิ-งข้อง disc space แต+ไม+ม"ห้ล$กฐานิวิ+าม"ผ่ลต+อการผ่+าต$ดในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ย$งไม+ม"การศู�กษา prospective randomized study ท"�แสิดงให้�เห้/นิวิ+า คนิไข้�ม"อาการท"�ด"กวิ+าห้ล$งท6า 360 องศูา fusion ห้ร�อแสิดงให้�เห้/นิวิ+าการลดการเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งช+วิยท6าให้�ผ่ลการร$กษาด"ข้�.นิในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis การช+วิยคงควิามสิ-งข้อง foraminal height ห้ล$งการใสิ+ interbody device ม"ผ่ลเพื่"ยงเล/กนิ�อยต+อเสิ�นิป็ระสิาท ( 155 ) ,

โดยเฉัพื่าะในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ซึ่��งการเคล��อนิท6าให้�ม" lateral ห้ร�อ central stenosis ในิข้ณะท"� foraminal

dimension ไม+ม"การเป็ล"�ยนิแป็ลง คนิไข้� degenerative

spondylolisthesis อาจได�ร$บการร$กษาโดยใสิ+ interbody devices ร+วิมก$บการใสิ+ pedicle screw และการท6า posterolateral fusion เพื่��อลดการเอา bone graft จาก iliac crest อย+างไรก/ตามจ6าเป็'นิต�องม"การศู�กษาในิระยะยาวิต+อไป็

ว�ธ�การผ-าตี�ดู (Operative Treatment)

ไม+วิ+าจะใช�อะไรก/ตามในิการห้นิ5นิต$วิคนิไข้�บนิเต"ยงผ่+าต$ด จ6าเป็'นิต�องไม+ให้�ม"การกดท$บบรเวิณท�อง เพื่��อห้ล"กเล"�ยงการกดท$บเสิ�นิเล�อดให้ญ+ และจะช+วิยลดการเสิ"ยเล�อดระห้วิ+างผ่+าต$ด

การท6า posterolateral approach โดย Wiltse ( 156 )

ห้ร�อการท6า posterior approach สิามารถึเล�อกใช�ได�ตามควิามเห้มาะสิม วิธ"แรกช+วิยให้�ม"การ exposure บรเวิณ fusion area ได�ด"กวิ+า และลดการเสิ"ยเล�อดระห้วิ+างผ่+าต$ด วิธ"ท"�สิอง นิยมใช�บ+อยกวิ+า เม��อต�องการท6า decompression ข้องเสิ�นิป็ระสิาทร+วิมก$บการท6า fusion ซึ่��งเป็'นิสิ�งท"�ท6าในิคนิไข้�สิ+วินิให้ญ+ ในิการท6า posterior approach การลงม"ดควิรอย-+ท"� 1 ถึ�ง 2

ระด$บ เห้นิ�อกวิ+าและต6�ากวิ+าระด$บท"�ต�องการท6า fusion เพื่��อท"�จะสิามารถึด�งกล�ามเนิ�.อได�อย+างเพื่"ยงพื่อเพื่��อให้�เห้/นิ transverse process ถึ�าต�องท6าการ decompression เสิ�นิป็ระสิาทนิยมท6าก+อนิท"�จะท6า fusion เพื่��อลดการเสิ"ยเล�อด

141

Decompressionในิสิถึานิการณ2สิ+วินิให้ญ+ ( ต$วิอย+างเช+นิ degenerative

spondylolisthesis L4 ) การเกดป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อมจะม"การกดท$บ L5 nerve root ท"�บรเวิณ lateral canal ถึ�าม"การเคล��อนิอย+างร5นิแรงห้ร�อถึ�า sagittal dimension ข้อง spinal canal ม"การต"บแคบอย+างมาก การเคล��อนิจะท6าให้�ม" central stenosis ท"�ระด$บห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง เนิ��องจากการเคล��อนิต$วิไป็ด�านิห้นิ�าข้อง posterior vertebral arch

การท6า nerve decompression ม"ห้ลายวิธ" วิธ"ท"�ใช�บ+อย ค�อ central laminectomy และ unilateral ห้ร�อ bilateral laminotomy

Central laminectomy ม"ข้�อบ+งช".ในิรายท"�ม" severe stenosis

และม"แผ่นิท"�จะท6า fusion ข้$.นิแรกท6าการต$ด spinous process ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ เพื่��อท"�จะท6า laminectomy ท"�บรเวิณสิ+วินิกลางข้อง spinal canal และต+อมาทางด�านิข้�างท$.ง 2 ข้�าง วิธ"นิ".จะช+วิยลดควิามเสิ"�ยงต+อการเกดการบาดเจ/บต+อเสิ�นิป็ระสิาทระห้วิ+างการท6า decompression เพื่ราะ sagittal dimension ข้อง spinal canal ม"ข้นิาดกวิ�างกวิ+าและม"การต"บแคบนิ�อยกวิ+า เท"ยบก$บบรเวิณด�านิข้�าง จากนิ$.นิท6าการผ่+าต$ด ligamentum

flavum ซึ่��งจะพื่บวิ+าป็กตห้ร�อห้นิาต$วิข้�.นิ จากนิ$.นิจะเห้/นิ dural sac จากนิ$.นิท6า partial facetectomy เพื่��อไม+ให้�ม"การกดเสิ�นิป็ระสิาทในิบรเวิณ superior ห้ร�อ inferior facet joint ป็รมาณการต$ด facetectomy จะห้ลากห้ลายข้�.นิก$บควิามร5นิแรงข้อง stenosis โดยท$�วิไป็ในิรายท"�ม" severe

central stenosis ควิรม"การต$ด inferior และ superior facet ออกมาก ๆ ( ป็ระมาณ medial 2 ในิ 3 ข้อง facet joint ) ในิข้ณะท"� less

extensive facetectomy อาจท6าในิรายท"�ม" moderate isolated

lateral stenosis แนิวิข้อง facet joint ในิ horizontal plane ม"ผ่ลต+อการท6า facetectomy ในิรายท"� facet joint อย-+ในิแนิวิ coronal ห้ร�อ slight sagittal จะท6าให้�ม"การเกด lateral stenosis เป็'นิห้ล$ก เนิ��องจากม" hypertropic superior facet joint

ในิรายท"� facet joint อย-+ในิแนิวิ marked sagittal orientation

การเกด stenosis ม$กเกดจากการเคล��อนิต$วิมาด�านิห้นิ�าข้อง inferior

facet ในิรายเห้ล+านิ".การต$ด anterior portion ข้อง inferior facet ก/เพื่"ยงพื่อ

การท6า Total facetomy ควิรห้ล"กเล"�ยง โดยเฉัพื่าะถึ�าไม+ได�ท6า Fusion ร+วิมด�วิย เพื่ราะอาจท6าให้�เกด postoperative instability ซึ่��งจะ

142

เพื่�มควิามเสิ"�ยงต+อ pseudarthrosis โดยเฉัพื่าะในิ non-instrumented fusion

การท6า laminectomy ควิรต$ดทางด�านิ cranial ไป็จนิถึ�ง 1 cm.

เห้นิ�อต+อ inferior endplate ข้อง slipped vertebra และควิรต$ดด�านิ caudal ไป็จนิถึ�งบรเวิณ lateral canal ท"�เสิ�นิป็ระสิาททะล5ออก การท6า Foraminotomy ม$กไม+จ6าเป็'นิในิคนิไข้�เห้ล+านิ". การท6า Nerve

decompression ม"ควิามคล�ายคล�งก$นิในิการท6า unilateral ห้ร�อ Bilateral laminotomy อย+างไรก/ตามในิคนิไข้�เห้ล+านิ".จะไม+ม"การผ่+าต$ด spinous process , supraspinous และ infraspinous ligaments

การท6า decompression ในิ unilateral ห้ร�อ bilateral fenestration

ข้อง spinal canal ห้มายถึ�งการต$ด laminar ออกเพื่"ยงเล/กนิ�อย ร+วิมก$บการท6า partial facetecomy

การท6า laminotomy เป็'นิการร$กษาห้ล$กในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis ท"�ม"แผ่นิการร$กษาโดยท6า decompression อย+างเด"ยวิ ห้ร�อท6าร+วิมก$บ posterolateral fusion ท"�ม"อาการผ่ดป็กตข้องข้าข้�างเด"ยวิ เพื่��อจะท6า unilateral opening ข้อง spinal canal

การเตีร�ยิ่มกระดูก bone graft เพ6�อการเช6�อมข3อ fusion (Preparation of Bone graft)

การเตร"ยมต6าแห้นิ+งท"�ใสิ+ bone graft ข้อง posterolateral

fusion ท6าโดยการต$ด insertions ข้องกล�ามเนิ�.อ longissimus ออกจากข้อบด�านินิอกข้อง articular apophyses อาจพื่บม"เสิ�นิเล�อดแดง 2 เสิ�นิ เสิ�นิท"�ห้นิ��ง อย-+ lateral ต+อ pars interarticularis อ"กเสิ�นิอย-+ท"�รอยต+อระห้วิ+าง superior border ข้อง pedicle และ transverse process

ท6าการห้ย5ดเล�อดโดยใช� bayonet forcep จากนิ$.นิเป็@ดให้�เห้/นิ transverse process

ควิรเตร"ยมต6าแห้นิ+งท"�จะใสิ+ bone graft ให้�ให้ญ+พื่อเพื่��อเพื่�มป็ระมาณข้องเล�อด และ osteoinductive factor ท"�จะมาเล".ยง เพื่��อให้�ได�เป็Bาห้มายนิ". ควิรท6า decortication บรเวิณ transverse process , lateral

portium ข้อง superior facet joint และ pars interarticularis เพื่��อให้�ม"ควิามต+อเนิ��องข้อง bony bridge ระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�อย-+ตดก$นิ

143

การท6า decortication สิามารถึท6าโดยใช� manual ห้ร�อใช�เคร��องม�อ high-speed burr การท6า manual decortication นิยมโดยแพื่ทย2บางคนิ เพื่ราะการท6า high-speed burr อาจท6าให้�เกด thermal necrosis

ข้อง decorticated bone ซึ่��งเป็'นิผ่ลเสิ"ยต+อการท6า fusion การท6า manual decortication ท6าโดยใช� rongeur ต$ดผ่นิ$ง cortex ข้อง transverse process ออกเพื่"ยงเล/กนิ�อย ระวิ$งอย+าท6าให้�เกดกระด-กห้$ก จากนิ$.นิท6า decorticate ต+อให้�ท$�วิ transverse process โดยใช� small

curette จากนิ$.นิท6า decorticate บรเวิณ pars interarticulars และ lateral aspect ข้อง superior facet joint โดยใช� curved

osteotome , large curette ห้ร�อ bone rongeur การเตร"ยมต6าแห้นิ+งใสิ+ bone graft จะเสิร/จสิมบ-รณ2 เม��อม" bleeding bone ตลอดแนิวิท"�จะท6า fusion และ soft tissue บรเวิณนิ$.นิถึ-กเอาออกจนิห้มดHarvesting and Positioning of Graft Material

การช� autogenous bone graft จาก iliac crest ซึ่��งถึ�อวิ+าเป็'นิ graft ท"�ด"ท"�สิ5ดข้องการท6า spinal fusion โดยเฉัพื่าะในิ degenerative

spondylolisthesis ท"�ม"การท6า fusion 1 ระด$บ และการเอา bone graft

จาก unilateral iliac crest เพื่"ยงพื่อต+อการท6า fusion

Graft material ทางเล�อกอ��นิ ๆ เช+นิ สิาร osteoinductive และ osteoconductive ซึ่��งก6าล$งม"การศู�กษาอย-+

วิธ"การเอา bone graft จาก iliac crest นิ$.นิ ศู$ลยแพื่ทย2บางคนิใช�วิธ"เป็@ด iliac crest จากแผ่ลเด"ยวิก$นิก$บการท6า laminectomy วิธ"นิ".ต�องเป็@ด subcutaneous เป็'นิบรเวิณกวิ�างเพื่��อให้�เห้/นิ iliac crest ซึ่��งอาจท6าให้�ม" subcutaneous seroma และเกดแผ่ลห้ายช�า ด$งนิ$.นิจ�งนิยมท6าการผ่+าต$ดโดยลงแผ่ลท"� 2 ท"�บรเวิณ 3-4 cm. lateral ต+อ posterior iliac

spine ตามแนิวิเฉั"ยงจาก cranial ไป็ย$ง caudal และ medial ไป็ย$ง lateral แนิวิการต$ดนิ".จะต$.งฉัากก$บ iliac crest และอย-+แนิวิเด"ยวิก$บ cluneal nerve ท"�อย-+ในิช$.นิ subcutaneous วิธ"นิ".จะได� bone graft ในิป็รมาณจ6าก$ด ในิทางตรงข้�าม ถึ�าแนิวิแผ่ลผ่+าต$ดข้นิานิก$บ iliac crest จะสิามารถึเก/บเอา bone graft ได�มากกวิ+า แต+จะม"ควิามเสิ"�ยงสิ-งต+อการต$ดโดนิ cluneal nerves และท6าให้�เกดอาการป็วิดจาก neuroma

ห้ล$งจากท"�เป็@ด iliac crest แล�วิ ท6าการเลาะ subperiosteal ต+อไป็ย$งด�านินิอกข้อง iliac wing ห้ล"กเล"�ยงการเข้�าใกล�บรเวิณ sciatic notch

เพื่��อลดโอกาสิการบาดเจ/บต+อ superior gluteal artery และ vein

144

แม�วิ+าภาวิะแทรกซึ่�อนินิ".จะพื่บนิ�อย แต+แพื่ทย2ควิรตระห้นิ$ก เพื่ราะถึ�าเกดม" bleeding ข้�.นิจะท6าการห้ย5ดเล�อดได�ยาก โดยเฉัพื่าะถึ�าเสิ�นิเล�อดท"�ถึ-กต$ดห้ดกล$บเข้�าไป็ในิ pelvis ในิกรณ"นิ".อาจท6าการห้�ามเล�อดโดยวิธ" 1. ข้ยายแผ่ลต+อไป็ทาง caudal เพื่��อยกกล�ามเนิ�.อ gluteus maximus โดยวิธ" subperiosteal และด�งออกทาง lateral เพื่��อเป็@ดให้�เห้/นิกล�ามเนิ�.อ piriformis ท"�ข้อบบนิข้องกล�ามเนิ�.อนิ". จะม"เสิ�นิเล�อดแดง superior gluteal

วิางอย-+ และให้�ท6าการผ่-กเสิ�นิเล�อดท"�ต6าแห้นิ+งนิ". ( 157 ) 2. การท6า embolization ข้อง superior gluteal artery ( 158 ) 3. การผ่-กเสิ�นิเล�อดนิ".โดยตรง โดยให้�คนิไข้�นิอนิห้งายและห้าต6าแห้นิ+งข้องเสิ�นิเล�อดโดยผ่+าต$ดทาง retroperitoneal ห้ร�อ transperitoneal approach

การเก/บเอา bone graft ออก ควิรแยก cortical bone และ cancellous bone การเอา cortical bone ออก ท6าโดยการต$ดตามแนิวิ vertical และ Horizontal โดยใช� osteotome ท"�บรเวิณผ่วิข้อง iliac

wing จากนิ$.นิใช� osteotome แบบโค�งต$ดเอา cortical bone ออก จากนิ$.นิต$ดเอา cancellous bone ออก แล�วิย+อย bone graft ให้�เป็'นิช.นิเล/ก ๆ และวิางลงในิ bed graft ข้$.นิแรกให้�วิาง cancellous bone ให้�ตดก$บบรเวิณ decorticated bone จากนิ$.นิวิาง cortical bone ให้�อย-+เห้นิ�อต+อ cancellous bone ระวิ$งอย+าให้�ช.นิข้อง bone graft ตกลงไป็ในิ spinal

canal โดยการวิาง hemostatic sponges ก+อนิท"�จะวิาง bone graft

ก+อนิท"�จะท6าการเย/บป็@ดผ่วิห้นิ$ง ควิรใช� bone wax ป็@ดเห้นิ�อบรเวิณ decorticate bone ข้อง iliac wing เพื่��อห้ย5ดการเสิ"ยเล�อดบรเวิณผ่วิกระด-ก และควิรวิางสิายระบายเล�อดท$.งท"�บรเวิณแผ่ลผ่+าต$ดกระด-กสิ$นิห้ล$งและแผ่ลท"�เก/บเอา bone graft

การดูแลัหลั�งผ-าตี�ดูเราสิามารถึให้�คนิไข้�ล5กย�นิและเดนิในิวิ$นิแรกห้ล$งผ่+าต$ดเท+าท"�คนิไข้�

สิามารถึท6าได� ในิวิ$นิท"� 2 เราแนิะนิ6าให้�เดนิช�า ๆ 6 ก�าวิในิ 5 นิาท" จากนิ$.นิต$.งแต+วิ$นิท"� 4 ห้ล$งผ่+าต$ด เราแนิะนิ6าให้�เดนิได�มากท"�สิ5ดเท+าท"�จะท6าได� และให้�ใสิ+ corset ตลอด 24 ช$�วิโมง ก+อนิจะให้�กล$บออกจากโรงพื่ยาบาล ซึ่��งจะเป็'นิช+วิงระห้วิ+างวิ$นิท"� 7 ถึ�ง 10 ห้ล$งผ่+าต$ด ระยะเวิลาในิการนิอนิโรงพื่ยาบาลจะสิ.นิลง ( 3-6 วิ$นิ ) ในิคนิไข้�ท"�ท6าการผ่+าต$ดแบบ instrumented fusion แนิะนิ6าให้�เอา Corset ออก 4 เด�อนิห้ล$งผ่+าต$ด และไม+ให้�ออกก6าล$งกายจนิกระท$�ง 6

เด�อนิ ห้ล$งผ่+าต$ด

145

ผลัการร�กษาแม�วิ+า degenerative spondylolisthesis จะเป็'นิโรคท"�พื่บบ+อย

ท"�สิ5ดท"�ต�องท6า spinal fusion ในิกล5+มป็ระชากรผ่-�ให้ญ+ แต+ม"การศู�กษาเพื่"ยงเล/กนิ�อยเก"�ยวิก$บผ่ลการร$กษา

Fetter et al ( 144 ) ได�ศู�กษาผ่ลการผ่+าต$ดคนิไข้� degenerative spondylolisthesis 19 ราย 8 ราย ร$กษาโดยการท6า decompression and fusion , 11 รายท6าเฉัพื่าะ decompression

อย+างเด"ยวิ ท5กรายม"อาการป็วิดข้า เท+าก$บห้ร�อมากกวิ+าป็วิดห้ล$ง และผ่ลการตรวิจทาง x-ray พื่บม"การกดท$บเสิ�นิป็ระสิาท ระยะเวิลาการตดตามต$.งแต+ 12-72 เด�อนิ พื่บวิ+าในิกล5+มท"�ท6าการ fusion ม"อาการด"ข้�.นิ 5 ราย , อาการป็านิกลาง 3 ราย ในิข้ณะท"�กล5+มท"�ท6า decompression อย+างเด"ยวิม"อาการด"ข้�.นิ 5 ราย , อาการป็านิกลาง 3 ราย

Lombardi et al ( 147 ) ได�ศู�กษาผ่ลการผ่+าต$ดในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis 47 ราย ร$กษาโดยการท6า wide

decompression (bilateral total facetectomy ) 6 ราย , standard decompression ( partial facetectomy ) 20 ราย และ decompression with partial facetectomy ร+วิมก$บการท6า posterolateral fusion 21 ราย ท6าการตดตามผ่ลการร$กษา 24 เด�อนิ ถึ�ง 7 ป็9 พื่บวิ+าได�ผ่ลการร$กษาระด$บด"ถึ�งด"มาก ด$งนิ". กล5+มท"�ท6า wide

decompression พื่บ 30% , กล5+มท"�ท6า standard decompression

พื่บ 80% และกล5+มท"�ท6า decompression ร+วิมก$บ fusion พื่บ 90% การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้ล$งการผ่+าต$ดไม+ได�สิ$มพื่$นิธ2ก$บอาการทางคลนิกโดยตรง ยกเวิ�นิม"การเคล��อนิต$.งแต+ 50% ข้�.นิไป็

เราได�ท6าการศู�กษาคนิไข้� 16 รายท"�เป็'นิ degenerative

spondylolisthesis ระยะเวิลาตดตามผ่ล 8.6 ป็9 ( 5 – 19 ป็9 ) ( 18 )

พื่บม"อาการทางคลนิกระด$บด"ถึ�งด"มาก 8 ในิ 10 รายข้องคนิไข้�ท"�ท6า decompression ร+วิมก$บ fusion และพื่บเพื่"ยง 2 ในิ 6 รายในิกล5+มท"�ท6า decompression alone

Herkowitz และ kurz ( 146 ) ได�ศู�กษาผ่ลการผ่+าต$ดคนิไข้� degenerative spondylolisthesis 50 ราย 25 รายท6า decompression อย+างเด"ยวิ และอ"ก 25 รายท6า decompression

ร+วิมก$บ fusion ระยะเวิลาการตดตามผ่ล 2.4 – 4 ป็9 พื่บม"อาการทางคลนิก

146

ระด$บด"ถึ�งด"มาก ถึ�ง 96% ในิกล5+มท"�ท6า fusion และพื่บเพื่"ยง 44% ในิกล5+มท"�ท6า decompression อย+างเด"ยวิ พื่บม" pseudarthrosis 36% ในิกล5+มท"�ท6า fusion แต+ท5กรายม"รายงานิผ่ลการร$กษาระด$บด"ถึ�งด"มาก

ม"การศู�กษา prospective randomized ถึ�งป็ระสิทธภาพื่ข้องการท6า decompressive laminectomy และการท6า posterolateral

fusion with or without spinal instrumentation ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis ( 151 ) ในิคนิไข้� 67 รายท"�สิามารถึตดตามผ่ลการร$กษาได�ถึ�ง 2 ป็9 พื่บวิ+าม"ผ่ลการร$กษาระด$บด"ถึ�งด"มากถึ�ง 85% ในิกล5+มท"�เป็'นิ noninstrument fusion พื่บ 45% และ 82% ตามล6าด$บ คนิไข้�ท"�ม" pseudarthrosis ห้ล$งจากท6า noninstrumented

fusion พื่บม"ผ่ลการร$กษาระด$บด"ถึ�งด"มากถึ�ง 83%

การศู�กษา meta-analysis ข้อง degenerative

spondylolisthesis ท"�ท6าการร$กษาโดย laminectomy alone ,

laminectomy ร+วิมก$บ instrumented ห้ร�อ non-instrumented

fusion พื่บวิ+าม"ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจ ด$งนิ". กล5+มท"�ท6า laminectomy

ร+วิมก$บ instrumented fusion พื่บ 86% (148) รายงานิควิามสิ6าเร/จในิการท6า fusion พื่บ 86% ในิกล5+มท"�ท6า noninstrumented เท"ยบก$บ 93%

ในิกล5+มท"�ท6า instrumented fusion

Mc Culloch ได�ศู�กษา retrospective คนิไข้� 21 รายท"�เป็'นิ degenerative spondylolisthesis ร$กษาโดยท6า decompression

และ noninstrumented unilateral fusion ( 160 ) ห้ล$งจากตดตามผ่ลการร$กษาเป็'นิเวิลา 3.8 เด�อนิ พื่บวิ+าม"ควิามพื่�งพื่อใจ 76% 20 ในิ 21

ราย สิามารถึบรรเทาอาการป็วิดลงข้าและระด$บการม" fusion โดยรวิม 86%

Kuntz et al ได�วิเคราะห้2 cost-effectiveness ข้องการท6า fusion with or without instrumentation ในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis และ spinal stenosis ( 161 ) พื่บวิ+ากล5+มท"�ท6า laminectomy with non-instrumented fusion ม" cost-

effectiveness ด"กวิ+ากล5+มท"�ท6า decompression alone และกล5+มท"�ท6า decompression ร+วิมก$บ instrumented fusion

โดยสิร5ป็จากข้�อม-ลการผ่+าต$ดย$งไม+สิมบ-รณ2 เนิ��องจาก ย$งม"ข้�อจ6าก$ดในิการศู�กษา รายงานิสิ+วินิให้ญ+เป็'นิ retrospective และไม+ม"การศู�กษา functional outcome ไม+ม"การระบ5ถึ�งสิาเห้ต5ท"�เป็'นิไป็ได�ข้องควิามล�มเห้ลวิ

147

และระยะเวิลาในิการตดตามผ่ลการร$กษาย$งสิ$.นิ แต+อย+างไรก/ตาม รายงานิสิ+วินิให้ญ+แสิดงให้�เห้/นิวิ+า degenerative spondylolisthesis เป็'นิห้นิ��งในิควิามผ่ดป็กตข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งซึ่��งผ่ลการร$กษาโดยการผ่+าต$ดสิามารถึท6านิายได� และการท6า posterolateral fusion เป็'นิห้นิ��งในิวิธ"ท"�ม"ป็ระสิทธภาพื่มากท"�สิ5ดในิการร$กษาโรคนิ".

การม"ข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ดท"�ถึ-กต�อง และม"การป็ระเมนิภาวิะทางจตใจข้องคนิไข้� เป็'นิห้นิ��งในิป็<จจ$ยท"�สิ6าค$ญท"�สิ5ด ท"�จะเป็'นิต$วิก6าห้นิดควิามสิ6าเร/จในิการผ่+าต$ด ก+อนิการผ่+าต$ดควิรม"การป็ระเมนิทางร$งสิ"ข้องระด$บท"�ใกล�ก$บ spondylolisthesis เพื่��อห้ล"กเล"�ยงการล�มป็ระเมนิป็<ญห้าข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งบรเวิณใกล�เค"ยง

ภาวะแทรกซ้3อนการร$กษาโดยวิธ" decompression และ posterolateral

fusion ม"ควิามป็ลอดภ$ยและม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิต6�า ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�สิ$มพื่$นิธ2ก$บการท6า decompression เช+นิ dero tear , motor deficit และ infections ซึ่��งพื่บไม+บ+อยและพื่บนิ�อยกวิ+าในิกล5+มท"�ม" stenosis โดยไม+ม" spondylolisthesis เพื่ราะในิกล5+มนิ".ม$กม"ห้ลายระด$บ ในิข้ณะท"� degenerative spondylolisthesis ม$กเป็'นิระด$บเด"ยวิ

ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�สิ$มพื่$นิธ2ก$บ posterolateral fusion พื่บนิ�อยและม$กสิ$มพื่$นิธ2ก$บการเก/บเอา bone graft ท"�บรเวิณ iliac crest มากกวิ+าป็<ญห้าข้องการท6า fusion เอง ในิการศู�กษา retrospective study

ข้นิาดให้ญ+ ไม+พื่บม" major perioperative complication เช+นิ superior gluteal artery injury , sciatic nerve injury ห้ร�อ deep

infection และไม+พื่บม"รายงานิ major late complication เช+นิ herniation ท"� donor site , meralgia paresthetica , pelvic

instability ห้ร�อ fractures ( 162 ) อย+างไรก/ตามม" 18 ราย ( 10% ) ท"�ม" major complication อ��นิ ๆ เช+นิ prolonged sterile drainage , subcutaneous seroma , unsightly scar revision และ chronic pain ท"�จ6าก$ดการเคล��อนิไห้วิข้องคนิไข้� ในิรายงานิเด"ยวิก$นินิ". พื่บ 39% ท"�ม" minor complication เช+นิ temporary dysesthesia

, woumd drainage และ superficial infection ( 162 ) ม"การศู�กษาเก"�ยวิก$บการเก/บเอา autogenous bone graft โดยการลงแบบต$.งฉัากก$บ posterior iliac crest ( study group ) พื่บม"ป็<ญห้าอาการ

148

ชา , การกดเจ/บ และอาการป็วิดบรเวิณ donor site นิ�อยกวิ+ากล5+ม contrals ( 163 )

โดยสิร5ป็การเกด major complication เช+นิ superior gluteal artery injury , sciatic nerve injury , meralgia paresthetica พื่บไม+บ+อย และม$กม"รายงานิเป็'นิ case reports การเกด minor

complication ม$กพื่บบ+อยกวิ+าโดยเฉัพื่าะ donor site pain ป็<ญห้านิ".ไม+ไป็รบกวินิต+อการเคล��อนิไห้วิแต+อาจม"ผ่ลต+อผ่ลการร$กษา 10-30% ข้องคนิไข้� ป็<จจ$ยท"�ม"ผ่ลกระทบต+อป็<ญห้าข้อง donor site ค�อ ป็รมาณ bone graft ท"�เก/บเอาจาก iliac crest , ควิามแม+นิย6าในิการผ่+าต$ด และชนิดข้องการลงม"ดเพื่��อเป็@ด iliac crest

3. การผ-าตี�ดูโดูยิ่ว�ธ� Anterior Lumbar Interbody Fusion

degenerative spondylolisthesis ค�อโรคท"�ม"การเคล��อนิต$วิไป็ทางด�านิห้นิ�าข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง โดยไม+ม"ควิามผ่ดป็กตข้อง neural

aron การเป็ล"�ยนิแป็ลงทาง pathoanatomic ท"�เกดข้�.นิ ค�อม" degenerative facet arthropathy , anterolisthesis , การแคบลงข้อง disc space , และการย+นิต$วิข้อง ligamentum flavum ท6าให้�ม" spinal stenosis ท"�บรเวิณ central canal , lateral canal และ foraminal zone ( 164 ) โรคนิ".อาจเป็'นิสิาเห้ต5ข้องอาการป็วิดห้ล$งร+วิมก$บ radicular ห้ร�อ referred leg pain ห้ร�อ intermittent claudiation

แม�วิ+าจะม"รายงานิจ6านิวินิมากเก"�ยวิก$บผ่ลการผ่+าต$ดในิคนิไข้� degenerative

spondylolisthesis แต+การป็ระเมนิผ่ลการร$กษาย$งจ6าเป็'นิต�องอาศู$ยควิามร- �เก"�ยวิก$บธรรมชาตข้องโรค อย+างไรก/ตามเราย$งร- �นิ�อยมากเก"�ยวิก$บธรรมชาตข้องโรค และการผ่+าต$ดท"�เห้มาะสิมท"�สิ5ดในิการร$กษาโรคนิ".

เม��อต$ดสินิใจจะผ่+าต$ด เราจ6าเป็'นิต�องเล�อกวิธ"การท"�เห้มาะสิม ข้�.นิก$บระยะข้องโรค และ pathogenesis ( 165 ) ในิระยะแรกข้อง degenerative

lumbar spondylolisthesis อาการเร�มต�นิสิ+วินิให้ญ+ ค�อป็วิดห้ล$ง และอาการป็วิดลงข้าสิามารถึเกดข้�.นิได� อาการเห้ล+านิ".สิ$มพื่$นิธ2ก$บ disc

degenerative ห้ร�อ degenerative arthritis ข้อง fcet joint ในิระยะกลาง dural sac จะถึ-กกดร$ดท6าให้�เกด central canal stenosis เพื่ราะม"การเคล��อนิต$วิมาด�านิห้นิ�าข้อง inferior articular process ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ และเกดการย��นิต$วิไป็ทางด�านิห้ล$งข้องห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง ในิระยะนิ".คนิไข้�จะม"อาการป็วิดห้ล$งร+วิมก$บอาการป็วิดร�าวิลงข้า

149

ร+วิมก$บอาการ intermittent claudication ในิระยะสิ5ดท�ายข้องโรคนิ".จะม" osteophyte เห้ล+านิ". เป็'นิห้นิ��งในิสิาเห้ต5ท"�ท6าให้�เกด lateral stenosis

แม�วิ+าอาการป็วิดห้ล$งจะลดลงเพื่ราะลด instability อาการชาและการอ+อนิแรงข้องข้า เกดข้�.นิในิข้ณะพื่$ก ( 165-167 )

ย$งไม+ม"ข้�อสิร5ป็ท"�ช$ดเจนิเก"�ยวิก$บวิธ"การผ่+าต$ดในิการร$กษา degenerative lumbar spondylolisthesis การศู�กษาสิ+วินิให้ญ+แสิดงให้�เห้/นิวิ+า ม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+าเม��อท6า decompression และ fusion

สิามารถึท6าโดยวิธ" anterior lumbar interbody fusion ในิบางกรณ"ห้ร�อบางระยะข้อง degenerative spondylolisthesis

กลไกข้องการท6า decompression เป็'นิการท6าโดยทางอ�อมผ่+านิการ restoration ข้อง disc space height และ การ reduction ข้อง listhesis และ foraminal enlargement ซึ่��งท6าโดย intervertebral

distraction และคงระยะนิ".ไวิ�โดยการท6า structural anterior

interbody fusion ( 164 ) จากการทดลองโดยใช� cadeveric

lumbar spine พื่บวิ+า interbody distraction โดยการใสิ+ plugs จากทางด�านิห้นิ�าจะช+วิยท6าให้�ช+องท"�ต"บแคบด"ข้�.นิท$นิท" และเพื่�ม spinal canal และ foraminal volume ในิบรเวิณ lumbar degenerative

spondylolisthesis ( 168 ) ข้�อได�เป็ร"ยบข้องการท6า intervertebral

fusion ค�อ ม"พื่�.นิผ่วิสิ$มผ่$สิข้อง bone graft ท"�ให้ญ+กวิ+า , การช+วิยเพื่�มระยะข้อง disc space และช+วิยคงระยะนิ".ไวิ� และ graft ท"�ใสิ+จะอย-+ใต�ภาวิะ compression ซึ่��งม" biomechanic ท"�ด"กวิ+า สิ6าห้ร$บ graft maturation

ม"การศู�กษา meta-analysis จากป็9 1970 ถึ�ง 1993 โดย Mardjetko et al เพื่��อป็ระเมนิผ่ลการท6า anterior interbody fusion

ในิคนิไข้� degenerative lumbar spondylolisthesis ( 169 ) พื่บวิ+าม"เพื่"ยง 3 บทควิามท"�เข้�าข้+ายการศู�กษานิ". และจากข้�อม-ลพื่บวิ+า ม" fusion rate

94% และควิามพื่�งพื่อใจต+อผ่ลการร$กษาข้องคนิไข้�ม" 86% ( 169 ) สิองในิสิามข้องการศู�กษานิ".ท6าในิป็ระเทศูญ"�ป็57นิ

ในิบทควิามต+อไป็นิ".จะกล+าวิทบทวินิข้�อบ+งช". , ผ่ลการร$กษา , การป็ระเมนิทาง x-ray และภาวิะแทรกซึ่�อนิข้องการท6า anterior lumbar interbody

fusion สิ6าห้ร$บการร$กษา degenerative lumbar spondylolisthesis

150

ข3อบ-งช�1ในการท,าผ-าตี�ดูว�ธ� ALIF (Indication for Anterior Lumbar Interbody Fusion)

การผ่+าต$ดม"ข้�อบ+งช".เม��อการร$กษาโดยวิธ" conservative ไม+ได�ผ่ลในิการควิบค5มอาการป็วิดห้ล$ง , ป็วิดข้า , อาการชา และอาการ intermittent

claudication การท6า Anterior interbody fusion ท6าผ่+านิ Anterior

retroperitoneal approach การม" adhesion ข้อง peritoneal เป็'นิข้�อห้�ามข้องการท6าการผ่+าต$ดวิธ"นิ". ม"รายงานิคนิไข้�ท"�ม"ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�นิ+าพื่อใจ ม"อาย5ถึ�ง 65 ป็9 ( 164 ,170 ,171 ) การร$กษาวิธ"นิ".ม"ข้�อบ+งช".ในิคนิห้นิ5+ม ( อาย5นิ�อยกวิ+า 50 ป็9 ) และไม+แนิะนิ6าให้�ท6าในิคนิท"�ม"อาย5มาก ( 172-174 ) คนิไข้�ท"�เป็'นิโรคกระด-กพื่ร5นิจะป็ระสิบควิามสิ6าเร/จนิ�อยในิการแก�ไข้ควิามผ่ดป็กตและม"ควิามเสิ"�ยงข้องการเกดย5บต$วิข้อง bone graft ( 174 ) การม" degenerative ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�อย-+ตดก$นิ อาจเป็'นิสิาเห้ต5ข้องการเพื่�ม degeneration ห้ล$งผ่+าต$ด ( 175 ) ด$งนิ$.นิข้�อบ+งช".ข้องการผ่+าต$ด ค�อ ไม+ม"โรคกระด-กพื่ร5นิและไม+ม" degenerative ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�อย-+ตดก$นิ ( 175,176 ) การท6า interbody fusion ไม+แนิะนิ6าในิรายท"�ม"ป็<ญห้าห้ลายระด$บ ( 164, 171 , 172 , 176 )

คนิไข้�ท"�ม"ป็<ญห้าระด$บเด"ยวิ ม"อาการและอาการแสิดงท"�แย+ลงห้ล$งม"กจกรรม เช+นิ ย�นิ เดนิ ห้ร�อม"อาการทางระบบป็ระสิาทท"�ข้า แต+ไม+ม"อาการป็วิดข้าข้ณะท"�พื่$ก เป็'นิ good candidate สิ6าห้ร$บการร$กษาโดยวิธ"นิ". ( 177 ) คนิไข้�ท"�ม"อาการด"ข้�.นิห้ล$งจากการใสิ+ molded body cast ห้ร�อใสิ+ corset ในิท+า flexion เป็'นิ good candidate สิ6าห้ร$บการผ่+าต$ดโดยวิธ"นิ".ด�วิย ( 164,

171 ) ผ่ลการร$กษาท"�ไม+ด"พื่บในิรายท"�ม"การตอบสินิองท"�ไม+ด"ในิการทดลองใสิ+ brace ก+อนิผ่+าต$ด

ข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ดวิธ"นิ".โดยใช�ข้�อม-ลการท6า dynamic X-rays ค�อม" lumbar instability ข้องป็ล�องท"�ม"ป็<ญห้า โดยท"�ไม+ม" severe

stenosis จาก posterior element เช+นิจาก facet joint ( 172-174

, 177 ) ในิรายท"�ม" stenosis บรเวิณ lateral recess จ6าเป็'นิต�องได�ร$บการ decompression ม"การศู�กษา staging ในิ degenerative

spondylolisthesis โดย Satomi et al โดยใช� CT scan ห้ล$งจากท6า Myelography พื่บวิ+าม"ป็ระโยชนิ2มากในิการป็ระเมนิการกดท$บ dural sac (170 , 178 , 179 )Stage 1ม" posterior distension ข้อง intervertebral disc ร+วิมก$บม" vertical inclination ข้อง articular facets

151

Stage 2 Inferior articular process ข้อง slipped vertebra

เคล��อนิมาอย-+ห้นิ�าต+อ superior articular process ข้อง lower vertebra

Stage 3 ม" osteophyte ท"�บรเวิณ anterior และ posterior ข้อง superior articular process ข้อง lower vertebra

การร$กษาในิ stage 1 และ 2 การม" anterior shift ข้อง inferior

articular process ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิสิามารถึแก�ไข้โดย การท6า reduction และท6าการ restoration ข้อง disc height โดยท6า anterior interbody fusion แต+ร$กษาโดยวิธ"นิ".จะไม+ได�ผ่ลในิรายท"�ม"ป็<ญห้าข้อง superior articular process ข้อง lower vertebra ในิ stage 3 ( 170 )

การดูแลัผ3ปิ:วยิ่หลั�งการผ-าตี�ดู (Postoperative Management)

ป็กตแนิะนิ6าให้�นิอนิพื่$ก 3 สิ$ป็ดาห้2ห้ล$งผ่+าต$ด ( 165, 176 ) การใช� AO screws and wiring สิามารถึลดระยะเวิลาการนิอนิพื่$กห้ล$งผ่+าต$ดลงเห้ล�อ 2 สิ$ป็ดาห้2 ( 175, 178 ) จากนิ$.นิใสิ+ body cast 4-6 สิ$ป็ดาห้2 ห้ล$งจากให้�นิอนิพื่$ก ( 165,176,180 ) ตามด�วิยใสิ+ Corset ต+ออ"ก 6 เด�อนิ จนิกระท$�งม" bony fusion ( 176 ) การด-แลห้ล$งผ่+าต$ดควิรเข้�มงวิดมากและให้�ควิามสิ6าค$ญ เพื่ราะไม+ม" anterior instrumentation ท"�เห้มาะสิมท"�สิ5ด การใสิ+ interbody cage เช+นิ Threaded cylinders และ monoblock

devices จากทางด�านิ anterior จะช+วิยเพื่�มควิามแข้/งแรงข้อง lumbar

spine ท$นิท"ห้ล$งผ่+าต$ด และช+วิยลดระยะเวิลานิอนิโรงพื่ยาบาลลง การศู�กษาทาง Biomichanic พื่บวิ+า การใสิ+ cage จะช+วิยลดการเคล��อนิไห้วิระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งในิท+า flexion , axial rotation และ lateral

bending ( 181 ) อย+างไรก/ตาม cage ไม+ได�ช+วิย stabilized ในิท+า extension ( 181 ) การเสิรมด�วิยการผ่+าต$ดย�ดกระด-กทางด�านิห้ล$ง เช+นิ การใช� pedicle screw fixation , translaminar fixation จะช+วิยให้�ม"การย�ดตร�งได�ด"ย�งข้�.นิ ( 182, 183 )

ด$งนิ$.นิการเสิรมด�วิย posterior fixation จะช+วิยลดระยะเวิลานิอนิโรงพื่ยาบาล และไม+ต�องใสิ+ body cast การใสิ+ pedicle screw

fixation ร+วิมก$บการท6า anterior interbody fusion สิามารถึลดระยะเวิลาการนิอนิห้ล$งผ่+าต$ดเห้ล�อเพื่"ยง 2-3 วิ$นิ ในิคนิไข้�ท"�เป็'นิ degenerative lumbar spondylolisthesis ( 177 )

152

ผลัการร�กษาตีามท��ม�รายิ่งาน Clinical OutcomesFunctional results

Takahashi et al ได�รายงานิผ่ลการร$กษาในิระยะยาวิข้องการท6า anterior interbody fusion ในิการร$กษา degenerative

spondylolisthesis ( 164, 171 ) ม"การป็ระเมนิทางคลนิกโดยใช� Japanese orthopaedic Association ( JOA ) score คะแนินิเต/มเท+าก$บ 29 แต�ม คนิไข้�จะถึ-กระบ5วิ+าพื่อใจเม��อม"คะแนินิต$.งแต+ 25 แต�มข้�.นิไป็ ถึ�าม"คะแนินิ 24 แต�มลงมา จะห้มายถึ�งไม+พื่อใจ จากการศู�กษาพื่บวิ+าคนิไข้�ม"ควิามพื่อใจผ่ลการร$กษา 76% ท"�ระยะเวิลา 10 ป็9 , 60% ท"�ระยะเวิลา 20 ป็9 และเพื่"ยง 52% ท"�ระยะเวิลา 30 ป็9 ( 164 , 171 ) และสิร5ป็วิ+าผ่ลการร$กษาข้�.นิก$บอาย5ข้องคนิไข้�ข้ณะท6าการผ่+าต$ด คนิไข้�สิามารถึคาดห้วิ$งวิ+าจะได�ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจได�จนิถึ�งอาย5 65 ป็9

Satomi et al ได�ท6าการศู�กษาเป็ร"ยบเท"ยบผ่ลข้องการท6า anterior interbody fusion with or without AO screwing and wiring เท"ยบก$บคนิไข้�ท"�ท6า posterior decompression with or without

spinal fusion ( 170,178, 179 ) เข้าได�ใช� degree of recovery

ห้ร�อ recovery rates ซึ่��งค6านิวินิจาก preoperative และ postoperative JOA scores ค+าเฉัล"�ยการตดตามผ่ลการร$กษาค�อ 3 ป็9 2

เด�อนิ พื่บอาการท"�ด"ข้�.นิ 77% ในิคนิไข้�ท"�ท6าการร$กษาโดยวิธ" anterior

interbody fusion เท"ยบก$บ 55.7% ในิกล5+มท"�ท6า posterior

decompression เนิ��องจากข้�อบ+งช".ในิการท6าแตกต+างก$นิ ด$งนิ$.นิจ�งย$งเป็'นิข้�อสิงสิ$ยในิการเป็ร"ยบเท"ยบผ่ลการร$กษา

Nishizawa และ Fujimura ได�ศู�กษา retrospective คนิไข้� 58 ราย ( ชาย 13 , ห้ญง 45 ) ท"�เป็'นิ degenerative

spondylolisthesis และท6าการร$กษาโดย anterior lumbar interbody

fusion การตดตามผ่ลการร$กษา ( 28-128 เด�อนิ ) ( เฉัล"�ย 63 เด�อนิ ) ค+าเฉัล"�ยข้อง recovery rate ค�อ 78% เข้าพื่บวิ+า recovery rate สิ6าห้ร$บอาการป็วิดห้ล$งและการเดนิจะด"ห้วิ+าอาห้ารป็วิดข้า , tingling และ urinary bladder function ( 165 )

Tanaka et al ได�รายงานิผ่ลการผ่+าต$ด minimally invasive

anterior lumbar interbody fusion ( 184 ) ร+วิมก$บการท6า pedicle

screw fixation ในิคนิไข้� degenerative spondylolisthesis เท"ยบก$บการท6า posterior lumbar interbody fusion ( 177 ) พื่บวิ+าค+าเฉัล"�ย

153

recovery rate ค�อ 76.8% ในิคนิไข้�กล5+มแรก เท"ยบก$บ 70.9% ในิคนิไข้�กล5+มห้ล$ง

Nishizawa et al รายงานิผ่ลการร$กษาการท6า anterior

interbody fusion ข้อง lumbar degenerative spondylolisthesis

( 180 ) ค+าเฉัล"�ยการตดตามผ่ลการร$กษา ค�อ 11 ป็9 10 เด�อนิ พื่บวิ+าค+าเฉัล"�ยข้อง recovery rate ค�อ 76% , 80.9% , 81.6% , 73.1% และ 68.8% ในิการตดตามผ่ลการร$กษาท"� 1 , 3 , 5 และ 10 ป็9 ห้ล$งการร$กษา ผ่ลการร$กษาในิระยะยาวิพื่บวิ+าม"อาการแย+ลงในิคนิไข้�ท"�ท6าการร$กษาโดยวิธ" anterior interbody fusion ( 164, 171, 180 ) การแย+ลงข้อง JOA

score เกดเนิ��องจากการอ+อนิแรงท$�วิไป็ตามอาย5ท"�มากข้�.นิ ( 164, 171)

ข้�อบ+งช".ในิการท6า anterior interbody fusion แตกต+างก$นิในิรายท"�ท6า posterior decompression with or without posterolateral

fusion ห้ร�อ posterior interbody fusion แม�วิ+ารายงานิจากญ"�ป็57นิจะใช� JOA score และ recovery rate เป็'นิเคร��องม�อในิการป็ระเมนิผ่ลการร$กษา ซึ่��งแตกต+างก$บรายงานิในิป็ระเทศูอ��นิ ด$งนิ$.นิย$งเป็'นิท"�สิงสิ$ยวิ+าผ่ลการร$กษาในิ anterior interbody fusion เห้นิ�อกวิ+าห้ร�อไม+Radiologic Results

Inoue et al ได�ท6าการผ่+าต$ด anterior interbody fusion

คนิไข้� degenerative spondylolisthesis จ6านิวินิ 36 ราย เพื่��อไป็ต$ดเอาห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งออก ( 167 ) เข้าได�รายงานิวิ+าสิามารถึแก�ไข้ sagittal malignment และท6าการ restoration ควิามสิ-งข้อง disc

space ได�ในิคนิไข้�สิ+วินิให้ญ+และป็ระสิบควิามสิ6าเร/จในิการท6า fusion 1 ระด$บท5กราย และ 85% ในิการท6า fusion 2 ระด$บ ( 167 )

Takahashi et al พื่บวิ+าม" 4 ในิ 10 ราย ท"�ม" nonunion ในิการท6า fusion 2 ระด$บ( 164, 171 )

Nishizawa et al ได�รายงานิวิ+าม" bony union 55 ในิ 58 ราย ( 95% ) โดยม"รายละเอ"ยดค�อ fusion in situ 39 ราย ( 67% ) ,

collapsed fusion 16 ราย ( 28% ) และ nonunion 3 ราย ( 5% )

เข้าพื่บวิ+า recovery rate 85% ในิคนิไข้�ท"�ม" fusion in situ , 66% ในิคนิไข้�ท"�ม" collapsed union และ 48% ในิคนิไข้�ท"�ม" nonunion ( 165 )

Satomi et al ได�รายงานิค+าเฉัล"�ยข้องเป็อร2เซึ่นิต2การเคล��อนิข้องกระด-กสิ$นิห้ล$ง พื่บวิ+าด"ข้�.นิจาก 18.5% ก+อนิผ่+าต$ด ไป็เป็'นิ 7.4% ห้ล$งผ่+าต$ด

154

ในิการท6า anterior interbody fusion และ reduction rate ข้องการเคล��อนิ 62.1% ( 178, 179 )

Nishizawa et al ได�ตดตามผ่ลการศู�กษาในิระยะยาวิ พื่บวิ+า ม" union rate 92.6% พื่บม" Nonunion 2 ราย ซึ่��งเป็'นิการท6า fusion 2

ระด$บ และท$.งค-+ม"ผ่ลการร$กษาท"�ไม+ด" เป็อร2เซึ่นิต2การเคล��อนิด"ข้�.นิจาก 19.1%

ก+อนิผ่+าต$ด เป็'นิ 6.8% ท$นิท"ห้ล$งผ่+าต$ด และ 9.2% ท"�ระยะตดตามการร$กษา ค+าเฉัล"�ยข้องการย5บ 22.4% และไม+สิ$มพื่$นิธ2ก$บ recovery rate

Fujmura ( 172 ) ได�รายงานิคนิไข้� 16 ราย ( 26% ) ม" collapsed fusion ซึ่��ง collapsed rate ค6านิวินิจาก disc height ท$นิท"ห้ล$งผ่+าต$ด และ disc height ท"�ระยะเวิลาตดตามการร$กษาม"มากกวิ+า 20%

คนิไข้� 42 ราย ( 69% ) ท"�ถึ-กจ$ดเป็'นิ fusion in situ ซึ่��งม" collapsed

rate นิ�อยกวิ+า 20% และม"เพื่"ยง 3 ราย ( 5% ) ท"�ม" nonunion ค+าเฉัล"�ยข้อง recovery rate ค�อ 86% , 67% และ 47% ในิ fusion in situ ,

collapsed union และ nonunion ตามล6าด$บ ( 172 )

จากการศู�กษาเห้ล+านิ". พื่บวิ+า anterior interbody fusion ท"�ใช�ร$กษา degenerative spondylolisthesis สิามารถึช+วิยและ restore

เป็อร2เซึ่นิต2ข้อง anterior vertebral slippage และช+วิยคงระยะข้อง sagittla alignment ท"�ต6าแห้นิ+งการท6า fusion ม"รายงานิวิ+า facet

angle และสิ$ดสิ+วินิการข้ยาย intervertebral disc space เป็'นิป็<จจ$ยท"�ม"ผ่ลต+อการย5บต$วิข้อง bone graft ( 185 ) ในิคนิไข้�โรคกระด-กพื่ร5นิจ6าเป็'นิต�องม"วิธ"การบางอย+างเพื่��อป็Bองก$นิการย5บต$วิข้อง bone graft เนิ��องมาจาก facet angle ท"�ม"ข้นิาดเล/ก และการถึ+าง intervebral space ท"�มากเกนิไป็ ในิรายท"�ม"แนิวิโนิ�ม pseudoarthrosis คนิไข้� spondylolisthesis ควิรท6า fusion ร+วิมก$บการท6า intralaminar screw fixation ห้ร�อ pedicle

screw fixation ร+วิมก$บ posterior spondylodesis ห้ร�อ posterolateral fusion การใช� bone graft substitutes เช+นิ hydroxyapatite-based Ceramic ห้ร�อ interbody cage ร+วิมก$บ autologous bone อาจช+วิยป็Bองก$นิการย5บต$วิข้อง bone graft และช+วิยเพื่�ม fusion rate และ เพื่�มผ่ลการร$กษาห้ล$งผ่+าต$ด

ภาวะแทรกซ้3อนการท6า anterior interbody fusion โดยท6าผ่+านิ anterior

retroperitoneal approach อาจม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิเกดข้�.นิจากการผ่+าต$ดวิธ"

155

นิ". ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�ร�ายแรงท"�สิ5ด ค�อ ตาย จาก pulmonary embolism

การบาดเจ/บข้อง presacral sympathetic nerves จากการผ่+าต$ดอาจท6าให้�เกด retrograde ejaculation ห้ร�อ ejaculatory dysfunction

นิอกจากนิ".ย$งม"โอกาสิท"�จะเกดการบาดเจ/บต+อเสิ�นิเล�อดจากการผ่+าต$ด anterior approach โดยเฉัพื่าะในิคนิแก+ท"�เสิ�นิเล�อดไม+แข้/งแรง โดยท$�วิไป็ภาวิะแทรกซึ่�อนิเห้ล+านิ".พื่บนิ�อย เม��อท6าการผ่+าต$ดโดยวิธ" retroperironeal

approach จากรายงานิข้อง Takahashi et al ( 171 ) และ Satomi

et al ( 179 ) ไม+พื่บม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิจากการท6าผ่+าต$ดวิธ"นิ". Nishizawa

และ Fujimura ได�รายงานิวิ+าม"คนิไข้� 9 ในิ 58 รายท"�ร$กษาโดย anterior

interbody fusion พื่บมภาวิะแทรกซึ่�อนิด$งนิ". iliac donor site pain

( 3 ราย ), breakage of AO screwing and wiring ( 2 ราย ) , liverdysfunction ( 2 ราย ) , deep vein thrombosis 1 ราย และ pulmonary embolism 1 ราย ( 165 ) การท6า Anterior interbody

fusion อาจม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิ ค�อม"การบาดเจ/บต+อ lateral femoral

nerve ในิข้ณะท"�เก/บเก"�ยวิเอา bone graft

Nakai และ Abe ได�ท6า anterior interbody fusion โดยใช� iliac crest graft จ6านิวินิ 26 ราย พื่บม"ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�เก"�ยวิก$บ donor

site ด$งนิ". neurologic complication 1 ราย , donor site

complications ( meralgia paresthetica ) 7 ราย , fracture 2

ราย , deep vein thrombosis 2 ราย และ edema in left leg 4 ราย ( 174 )

การท6า anterior interbody fusion โดยใช� bone graft

substitude เช+นิการใช� allografts ห้ร�อ hydroxyapatile แทนิท"� autologous bone ห้ร�อ interbody cage ม"ป็ระโยชนิ2เพื่��อป็Bองก$นิป็<ญห้าข้อง donor site แต+อาจม"การเกด nonunion ตามท"�ได�บรรยายไป็ การท6า anterior interbody fusion อาจท6าให้�ดพื่�มการเกด degeneration

ข้องป็ล�องกระด-กท"�อย-+ถึ$ดไป็ท"�ตดก$บต6าแห้นิ+ง fusion การตดตามผ่ลการศู�กษาในิระยะยาวิ ม"ควิามจ6าเป็'นิเพื่��อป็ระเมนิภาวิะ disc degeneration รวิมถึ�ง herniated disc และ instability Nishizawa et al ได�แสิดงให้�เห้/นิวิ+า การเกดป็<ญห้าข้องป็ล�องกระด-กท"�อย-+ตดก$นิไม+ได�เป็'นิผ่ลมาจาก anterior interbody fusion เพื่ราะไม+ม"การเคล��อนิไห้วิท"�แตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ ข้อง intervertebral disc space และ disc height ข้องกล5+มอาย5ท"�ใกล�เค"ยงก$นิ ในิการร$กษาโดยวิธ"ผ่+าต$ดและวิธ"ไม+ผ่+าต$ด ( 180 )

156

เราได�รายงานิวิ+า lumbar sagittal alignment ม"ผ่ลต+อผ่ลการร$กษาห้ล$งท6า decompression และ posterolateral fusion ในิการร$กษา degenerative lumbar spondylolisthesis ( 186 ) แม�วิ+าคนิไข้�ท"�ได�ร$บการร$กษาโดย anterior interbody fusion ควิามไม+สิมด5ลย2ตามแนิวิ sagittal alighment ข้อง spine อาจท6าให้�เกด disc

degenerative เพื่�มข้�.นิในิป็ล�องท"�อย-+ตดก$นิ ด$งนิ$.นิจ6าเป็'นิต�องม"การศู�กษาต+อไป็เพื่��อป็ระเมนิวิ+า sagittal alignment ข้อง spine ม"ผ่ลต+อผ่ลการร$กษาผ่+าต$ดโดยวิธ" anterior lumbar interbody fusion ห้ร�อไม+ และม"ควิามจ6าเป็'นิต�องป็ระเมนิการเกดภาวิะแทรกซึ่�อนิ ในิการศู�กษาท"�ม"ข้นิาดให้ญ+ข้�.นิ เพื่��อจะได�นิ6าไป็เท"ยบก$บการผ่+าต$ด posterior approach เพื่��อจะได�บอกถึ�งป็ระสิทธภาพื่และควิามป็ลอดภ$ยข้องการร$กษาโดยวิธ" anterior lumbar

interbody fusion ได�อย+างช$ดเจนิในิการร$กษาคนิไข้� degenerative lumbar spondylolisthesis

สัร)ปิม"ควิามเห้/นิร+วิมก$นิในิวิารสิารต+าง ๆ วิ+าการท6า anterior lumbar

interbody fusion ในิการผ่+าต$ดร$กษา degenerative lumbar

spondylolisthesis จะช+วิยให้�ม"อาการด"ข้�.นิ และม" solid fusion อย+างไรก/ตามข้�อบ+งช".ในิการผ่+าต$ดวิธ"นิ".ย$งม"จ6าก$ด เพื่ราะม"ระยะข้องโรคท"�ต+างก$นิ แม�วิ+าม"การศู�กษาเป็ร"ยบเท"ยบ anterior interbody fusion และการท6า prospective randomized studies เพื่��อเท"ยบผ่ลการร$กษา , fusion

rate และภาวิะแทรกซึ่�อนิข้องท$.ง 2 วิธ" และ ควิรม"การศู�กษาท"�ช$ดเจนิถึ�งบทบาทข้องการใช� bone graft substitutes และ interbody cages

ในิการท6า anterior interbody fusion

4. การผ-าตี�ดูร�กษาดู3วยิ่ว�ธ� Decompression with Instrumented Fusion

ม"ควิามเห้/นิร+วิมก$นิวิ+าในิคนิไข้�ท"�เป็'นิ degenerative lumbar

spondylolisthesis จะได�ป็ระโยชนิ2จากการท6า decompression โดยจะช+วิยลดอาการป็วิดข้า และอาการ claudication ได�ด" ห้ล$งจากท"�ท6าการร$กษาโดยวิธ"ไม+ผ่+าต$ดแล�วิไม+ได�ผ่ล แต+ย$งไม+ม"ข้�อสิร5ป็ท"�ช$ดเจนิเก"�ยวิก$บการท6า fusion

และข้�อบ+งช".ในิการใสิ+ instrumentation โดยท$�วิไป็จ5ดป็ระสิงค2ข้องการท6า decompression ค�อ เพื่��อลดอาการ radicular symptoms และ

157

neurogenic claudication จ5ดป็ระสิงค2ข้องการท6า fusion ค�อเพื่��อลดอาการป็วิดห้ล$ง จาก degenerated disc และ ลดการม" instability จ5ดป็ระสิงค2ข้องการท6า instrumentation ค�อ เร+งให้�เกด fusion และเพื่��อแก�ไข้ listhesis ห้ร�อ kyphotic deformityIndications for Instrumentation

ป็<จจ$ยท"�นิ6าไป็สิ-+การต$ดสินิใจท6า fusion และ Instrumentation ข้�.นิก$บ ภาวิะก+อนิผ่+าต$ด และการป็ระเมนิ stability ข้ณะผ่+าต$ด ด$งนิ".

ป็<จจ$ยท"�เก"�ยวิข้�องก+อนิผ่+าต$ด ค�อ1. Disc height2. Degree of kyphosis3. Degree of Instability4. Degree of listhesisป็<จจ$ยท"�เก"�ยวิข้�องในิข้ณะผ่+าต$ด ค�อ1. Excent of decompression procedure2. Previous laminectomy3. Adjacent segment disease4. Available bone stock

ปิ7จุจุ�ยิ่ท��เก��ยิ่วข3องก-อนผ-าตี�ดู1. Disc Height

เม��อควิามสิ-งข้อง disc space ลดลงเห้ล�อเพื่"ยง 1-2 mm. โอกาสิท"�จะม"การเคล��อนิต$วิต+อไป็ข้อง spondylolisthesis ห้ล$งท6า decompression จะพื่บนิ�อยมาก ( 187 ) ถึ�า disc height ก+อนิผ่+าต$ดมากกวิ+า 2 mm. แนิะนิ6าให้�ท6า instrumented fusion เพื่��อป็Bองก$นิการเคล��อนิ2. Degree of Kyphosis

ค+าป็กตข้อง sagittal cobb angle ท"� L4-5 ป็ระมาณ -8 องศูาถึ�ง -17 องศูา ( 188 ) การม" degenerative spondylolisthesis ท6าให้�ม" relative segmental hypolordotic ถึ�าพื่บม" kyphosis มากๆ เป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการแก�ไข้เพื่��อท6าให้�ม" lordosis การใสิ+ instrumentation ม"ข้�อบ+งช".เสิมอเม��อต�องการแก�ไข้3. Degree of Instability

การม"การเคล��อนิไห้วิท"�ผ่ดป็กตท"�ต6าแห้นิ+งการเคล��อนิเกนิ 5 mm. เป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการท6า instrumentation เพื่��อให้�ได� fusion ทางท"�ด"ท"�สิ5ดท"�จะแสิดงให้�เห้/นิวิ+าม"การเคล��อนิไห้วิท"�ผ่ดป็กตย$งไม+ช$ดเจนิ การป็ระเมนิ instability

ท6าโดย X-ray flexion-extension ในิท+านิอนิห้งายห้ร�อท+านิ$�ง อ"กวิธ"ท6า

158

โดยเป็ร"ยบเท"ยบ x-ray ด�านิข้�างในิท+าย�นิ เท"ยบก$บท+านิอนิแอ+นิห้ล$ง และใช�ห้มอนิรอง อย+างไรก/ตาม แม�วิ+าก+อนิผ่+าต$ดจะไม+พื่บม"การเคล��อนิไห้วิท"�ผ่ดป็กต แต+พื่บม"การ reduction ข้องการเคล��อนิ 20%-40% เม��อคนิไข้�อย-+ในิท+านิอนิควิ6�าบนิเต"ยงผ่+าต$ด ห้ล$งจากให้�การดมยาสิลบ4. Degree of Listhesis

degenerative listhesis นิ�อยมากท"�ม"การเคล��อนิเกนิ grade I

ห้ร�อ grade II ในิรายท"�เกดการเคล��อนิห้ล$งการท6า laminectomy ห้ร�อเกดการเคล��อนิข้องป็ล�องท"�ตดก$นิเห้นิ�อต+อระด$บท"�เคยท6า fusion อาจพื่บม"การเคล��อนิมากกวิ+า grade II ถึ�าม"การเคล��อนิเกนิ 50% แนิะนิ6าให้�ท6า instrumented fusion5. Extent of Decompression

โครงสิร�างท"�ช+วิยให้� motion segment ม"ควิามม$�นิคง ค�อ ด�านิห้นิ�าม" disc , ด�านิห้ล$งม" facet joint และ pars ควิามร5นิแรงข้องการเกด instability ห้ล$งการท6า decompression เป็'นิสิ�งท"�ยากจะท6านิาย อย+างไรก/ตามม"รายงานิก+อนิห้นิ�านิ".วิ+าการต$ดเอา facet joint 1 ในิ 3 ห้ร�อ 1

ในิ 2 ข้อง facet joint ท$.ง 2 ข้�าง ห้ร�อการต$ด facet joint ออกท$.งห้มดข้�างใดข้�างห้นิ��ง จะไม+ท6าให้�ม"การเคล��อนิมากข้�.นิ ( 189, 190 ) Abumi et al

( 191 ) ได�ศู�กษา biomechanic ในิ cadever spine ซึ่��งม"การต$ด facet joint มากกวิ+า 50% ข้องแต+ละข้�าง จะท6าให้�เกดการเคล��อนิไห้วิท"�ผ่ดป็กตข้อง motion segment ด$งนิ$.นิถึ�าจะม"การต$ด facet joint มากกวิ+า 50% ในิแต+ละด�านิเพื่��อให้�ม"การท6า decompression ท"�เพื่"ยงพื่อ จ6าเป็'นิต�องม"การท6า instrumented fusion ในิคนิไข้�เห้ล+านิ".6. Recurrent stenosis after previous laminectomy

Degenerative listhesis อาจม"การเคล��อนิมากกวิ+า 50% ในิรายท"�เคยท6า laminectomy มาก+อนิ แม�วิ+าการเคล��อนิจะไม+มากข้�.นิ การท6า revision decompression ท"�ระด$บเดม ม$กจ6าเป็'นิต�องม"การต$ดเอา facet joint ท"�เห้ล�อออกอ"กอย+างมาก จ�งจ6าเป็'นิต�องท6า instrumentec

fusion ในิทางตรงข้�าม การท"�เคยท6าผ่+าต$ด decompression มาก+อนิ อาจม" spontaneous facet joint fusion ซึ่��งอาจช+วิยเสิรมควิามแข้/งแรง และไม+จ6าเป็'นิต�องท6า fusion7. Adjacent segment disease

Degenerative lumbar spondylolisthesis ร+วิมก$บ stenosis ท"�เกดท"�ระด$บตดก$นิก$บป็ล�องท6า fusion ทางด�านิ caudal ม"แนิวิโนิ�มท"�จะเคล��อนิมากข้�.นิ ถึ�าไม+ได� instrument

159

8. Available Bone Stockการท"�จะป็ระสิบควิามสิ6าเร/จในิการท6า fusion โดยไม+ม"

instrumentation จ6าเป็'นิต�องม" bone graft ท"�เพื่"ยงพื่อ และบรเวิณท"�จะใสิ+ bone graft ต�องม"ข้นิาดให้ญ+พื่อ ถึ�าม" transverse process ข้นิาดเล/กอาจม"ป็<ญห้าได� การท6า facet fusion โดยการรบกวินิต+อ facet joint

capsule อาจม"แนิวิโนิ�มท6าให้�เกด instability การใสิ+ instrumentation

เป็'นิข้�อบ+งช".ในิรายเห้ล+านิ".เพื่��อให้�ม" fusion

ชน�ดูแลัะจุ,านวนระดู�บในการผ-าตี�ดู (Type snd Extent of Instrumentation)Posterior Pedicle screw Fixation Alone

เม��อม"ข้�อบ+งช".ในิการใสิ+ Instrumentation การท6า posterior

pedicle instrumentation ม"ควิามเห้มาะสิมในิคนิไข้�สิ+วินิให้ญ+ท"�เป็'นิ degenerative lumbar spondylolisthesis with stenosis แม�วิ+าจะนิยมใสิ+ท$.ง 2 ข้�าง ป็ล�องกระด-กห้$วิและท�ายข้องบรเวิณท"�เกดโรคควิรได�ร$บการใสิ+ instrument แต+ไม+จ6าเป็'นิต�องใสิ+ท5กป็ล�อง

ศู$ลยแพื่ทย2ห้ลายคนินิยมท"�จะไม+ใสิ+ pedicle screw ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�อย-+ระห้วิ+างกลาง ถึ�าค5ณภาพื่ข้องกระด-กด" และสิามารถึย�ด pedicle screw ได�อย+างแข้/งแรง และแนิ+นิในิข้ณะผ่+าต$ด ซึ่��งวิธ"นิ".จะช+วิยลดค+าใช�จ+ายในิการผ่+าต$ดและห้ล"กเล"�ยงภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�อาจเกดจากการใสิ+ pedicle screw

การเลั6อกระดู�บท��จุะท,าผ-าตี�ดูท��เหมาะสัม (Selective fusion)

ในิกรณ"ท"�ม" spinal stenosis ห้ลายระด$บ ร+วิมก$บม" degenerative spondylolisthesis ไม+จ6าเป็'นิต�องท6า fusion ท5กระด$บ ในิการศู�กษา prospective randomized คนิไข้� 45 รายท"�เป็'นิ spinal

stenosis และไม+ม" Instability โดยท6าการผ่+าต$ดโดยวิธ" decompression alone , decompression with selective fusion และ decompression with fusion ท5ก segment โดย Grob et al ( 192 ) พื่บวิ+า ไม+ม"ควิามแตกต+างข้องผ่ลการร$กษาในิแต+ละกล5+ม เข้าสิร5ป็วิ+าการท6า arthrodesis ไม+ได�แป็ลวิ+าจะไม+ม" instability ท"�ตรวิจพื่บได�ทาง x- ray

160

Herkouit et al แนิะนิ6าให้�ท6า decompression ในิท5กระด$บท"�ม"อาการข้อง stenosis แต+ให้�ท6า instrumented fusion เฉัพื่าะระด$บท"�ม"การเคล��อนิและม" instability ( 193 )

การท,า Interbody fusion ร-วมดู3วยิ่เม��อท6าการแก�ไข้ป็ล�องกระด-กท"�ม"การเคล��อนิ ในิรายท"�ม"การเคล��อนิต$.งแต+

grade II ข้�.นิไป็ ห้ร�อการแก�ไข้เพื่��อให้�ม" lordosis ในิรายท"�ม" kyphosis

มาก ๆ การใช� posterior pedicle screw อย+างเด"ยวิอาจไม+เพื่"ยงพื่อ pedicle screw จะม"แรงกระท6าอย+างมากในิสิถึานิการณ2เห้ล+านิ". ถึ�าไม+ม"อ5ป็กรณ2ท"�ช+วิยค6.าย$นิระห้วิ+างป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$ง ซึ่��งอาจท6าโดยวิธ" posterior

lumbar interbody fusion ห้ร�อ anterior interbody fusion

วิธ"การอ��นิท"�เป็'นิทางเล�อกนิอกเห้นิ�อจากการท6า interbody fusion

ค�อการท6า fusion ต+อไป็ทางด�านิท�าย เช+นิ ในิการแก�ไข้ spondylolisthesis

ห้ร�อ slip angle ท"� L4-5 อาจเล�อกท6าโดยวิธ"ใสิ+เสิรม interbody fusion

ท"� L4-5 อย+างเด"ยวิ ห้ร�อใช�วิธ"ต+อ posterior pedicle fixation จาก L4

ถึ�ง S1

Posterior Instrumentation without Fusionศู$ลยแพื่ทย2บางคนินิยมใช� วิธ" soft stabilization procedures

ห้ล$งจากท6า decompression โดยใช� posterior instrumentation

แต+ไม+ท6า fusion Gardner et al ( 194,195 ) ได�บรรยายการท6า graft

ligamentoplasty ( 196 ) ในิการร$กษา degenerative disc

disease ร+วิมก$บม"ห้ร�อไม+ม" spondylolisthesis วิธ"การนิ".ท6าโดยการย�ด Dacron ligament ตดก$บ pedicle screw ท"�ใสิ+ระห้วิ+าง unstable

segment ข้�อเสิ"ยข้องวิธ"นิ". ค�อ จะเพื่�ม lordosis จากการกด posterior

segment ข้องเคร��องม�อชนิดนิ".เข้�าห้าก$นิ ซึ่��งวิธ"นิ".อาจท6าให้�เกดการต"บแคบข้อง foramen ต+อมาได�ม"การใช� Dynamic Neutralization system

( Dynesis ) implant ( 197 ) ม"การใสิ+ ligament ท"�คล�ายก$นิ แต+ม"การใสิ+ป็ลอกพื่ลาสิตกร-ป็ทรงกระบอกล�อมรอบ ซึ่��งอาจท6าให้�ม"การย�ดข้ยายข้อง disc space อย+างไรก/ตาม เนิ��องจากการท6า distraction ข้องอ5ป็กรณ2ชนิดนิ".วิางอย-+ห้ล$งต+อแนิวิแกนิ flexion-extension ด$งนิ$.นิระบบนิ".อาจนิ6าไป็สิ-+ lordosis ท"�ลดลง การท6าให้�ม" lordosis ข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�ตดก$นิข้�.นิก$บการท6างานิข้องกล�ามเนิ�.อ spinal extensor Mochida et al

( 198 ) ได�รายงานิการใช�การย�ดกระด-กทางด�านิห้ล$ง โดยใช� leeds-keio

161

artificial ligament ซึ่��งเป็'นิแบบ non rigid implant เพื่��อห้ย5ดการเคล��อนิไห้วิข้อง degenerative spondylolisthesis

การดูแลัผ3ปิ:วยิ่หลั�งการผ-าตี�ดู (Postoperative Management)

ระยะเวิลาเฉัล"�ยข้องการท6าผ่+าต$ด decompression และ instrumentation ร+วิมก$บ posterolateral fusion ป็ระมาณ 2-3

ช$�วิโมง การท6า fusion ระด$บเด"ยวิอาจท6าโดย spinal anesthesia ห้ล$งผ่+าต$ดแนิะนิ6าให้�คนิไข้�นิ$�งบนิเก�าอ"�ในิเย/นิวิ$นิท"�ผ่+าต$ด และให้�เร�มล5กเดนิวิ$นิถึ$ดไป็ โดยควิามช+วิยเห้ล�อข้องนิ$กกายภาพื่บ6าบ$ด การป็Bองก$นิการเกด deep vein

thrombosis ท6าโดยการใสิ+ถึ5งเท�าเพื่��อให้�ม"การร$บรเวิณข้า และกระต5�นิให้�ม"การเคล��อนิไห้วิโดยเร/วิ การใสิ+ brace ม$กจะไม+แนิะนิ6า สิายระบายเล�อดจากแผ่ลผ่+าต$ดควิรเอาออกในิวิ$นิท"� 1 ห้ร�อ 2 ห้ล$งผ่+าต$ด ระยะเวิลานิอนิโรงพื่ยาบาลเฉัล"�ยป็ระมาณ 2-4 วิ$นิ จากนิ$.นิให้�กล$บบ�านิได�

คนิไข้�สิ-งอาย5บางรายอาจจ6าเป็'นิต�องนิอนิโรงพื่ยาบาลต+อเนิ��อง เพื่��อท6ากายภาพื่บ6าบ$ด คนิไข้�จะได�ร$บค6าแนิะนิ6าไม+ให้�ก�มต6�า , ยกข้องและบดต$วิ เป็'นิเวิลา 6-12 เด�อนิ ระยะเวิลาการกล$บไป็ท6างานิอย-+ระห้วิ+าง 6-12 สิ$ป็ดาห้2ข้�.นิก$บชนิดข้องงานิ การใช�ยา NSAIDs ควิรห้ล"กเล"�ยงในิคนิไข้�ท"�ท6า fusion

ผลัการร�กษา( Results)

ในิอด"ตการผ่+าต$ดร$กษา degenerative spondylolisthesis ท6าเฉัพื่าะ decompressive laminectomy เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ ต+อมาม"รายงานิวิ+า ผ่ลการท6า fusion ได�ผ่ลด"กวิ+าการท6า decompression เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ เร�มม"การศู�กษา prospective randomized เป็ร"ยบเท"ยบบทบาทการท6า arthrodesis เท"ยบก$บ decompression อย+างเด"ยวิ ในิป็9 1991 โดย Herkowitz และ Kurz ได�ศู�กษาคนิไข้� 50 ราย เป็ร"ยบเท"ยบการท6า decompressive laminectomy เท"ยบก$บการเสิรมด�วิยการท6า intertransverse fusion ในิคนิไข้� spinal stenosis และม" degenerative spondylolisthesis 1 ระด$บ พื่บวิ+าม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+าอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญและพื่บวิ+าในิกล5+มท"�ท6า fusion ม"การเคล��อนิข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งนิ�อยกวิ+า

ต+อมาม"อ"กห้ลายการศู�กษา เป็ร"ยบเท"ยบบทบาทข้อง instrumentation ควิามสิ6าค$ญข้องการเพื่�ม instrumentation ต+อการ

162

ท6า fusion ค�อะช+วิยเพื่�ม fusion rate และช+วิยท6าให้�ผ่ลการร$กษาด"ข้�.นิ ซึ่��งสิ�งนิ".จ6าเป็'นิต�องเท"ยบ ก$บ ราคาข้องอ5ป็กรณ2ท"�เพื่�มข้�.นิและโอกาสิเกดภาวิะแทรกซึ่�อนิ จากการใสิ+ instrumentation

ในิการศู�กษา prospective randomized คนิไข้� 124 ราย ในิป็9 1993 โดย Zdeblick ( 199 ) พื่บวิ+ากล5+มท"�ใสิ+ instrument ม" fusion

rate ท"�ด"กวิ+าอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ ต+อมา Bridwell et al ( 200 ) ได�รายงานิการศู�กษาคนิไข้� 44 ราย ท"�ท6า fusion ห้ล$งจากท6า decompression จากโรค degenerative stenosis with spondylolisthesis ได�เป็ร"ยบเท"ยบคนิไข้� 3 กล5+ม ค�อ decompression อย+างเด"ยวิ , decompression ร+วิมก$บ uninstrumented fusion และ decompression ร+วิมก$บ fusion และใสิ+ instrument พื่บวิ+ากล5+มท"�ใสิ+ instrument ม" fusion rate ท"�ด"กวิ+า , ม"ผ่ลการร$กษาท"�ด"กวิ+า และช+วิยเพื่�ม sagittal alignment ให้�ด"ข้�.นิเท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument

( 87%และ 30% ตามล6าด$บ )ในิป็9 1994 Mardjetko et al ( 201 ) ได�ศู�กษา meta-

analysis บทควิามระห้วิ+างป็9 1970-1993 ศู�กษาบทควิาม 25 อ$นิท"�เก"�ยวิข้�องก$บ degenerative spondylolisthesis ได�ศู�กษาเป็ร"ยบเท"ยบ fusion rate และ clinical outcome ในิคนิไข้� 5 กล5+ม ค�อ decompression อย+างเด"ยวิ , decompression and uninstrumented fusion , decompression and fusion with control instrumentation ( Harrington hook-rod construct , Luque segmental fixation with sublaminar wires ) และ decompression and fusion with pedicle screws พื่บวิ+ากล5+มท"�ไม+ท6า fusion ม"ผ่ลการร$กษาเป็'นิท"�พื่อใจเพื่"ยง 69% เท"ยบก$บกล5+มท"�ท6า fusion

ท"�ม"สิ-งถึ�ง 90% fusion ในิกล5+มท"�ใสิ+ instrument ม"ต$.งแต+ 93%-96%

และสิ-งกวิ+าอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญเท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument ( 86% ) ผ่ลข้องการร$กษาทางคลนิก ( อ$ตราควิามพื่�งพื่อใจ ) ไม+ม"ควิามแตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญในิกล5+มท"�ใสิ+ instrument ( 86%-90% ) เท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument ( 90% ) เข้าสิร5ป็ได�วิ+า spinal fusion rate เพื่�มข้�.นิ เม��อม"การท6า spinal instrumentation และไม+ม"ควิามแตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญในิกล5+มท"�ใสิ+ control device เท"ยบก$บกล5+มท"�ใสิ+ pedicle screw ซึ่��งเป็'นิไป็ได�วิ+าสิ�งนิ".สิะท�อนิถึ�ง ผ่ลการร$กษาโดยใสิ+ pedicle screw ในิระยะแรก , และ

163

สิะท�อนิถึ�งควิามแตกต+างในิจ6านิวินิข้องป็ล�องท"�ท6าการเช��อมกระด-กด�วิย cohort

ในิคนิไข้� 2,684 รายท"�เป็'นิYuan et al ( 202 ) ได�รายงานิการศู�กษาแบบ cohort ในิคนิไข้�

2,684 รายท"�เป็'นิ degenerative spondylolisthesis 81% ข้องคนิไข้�ท6าการร$กษาโดยใสิ+ pedicle screw เข้าพื่บวิ+าในิกล5+มท"�ใสิ+ instrument ม" fusion rate มากกวิ+าและเร/วิกวิ+า( 89.1% เท"ยบก$บ 70.4% ) และสิามารถึ maintenance spinal alignment ได�ด"กวิ+า กล5+มท"�ใสิ+ pedicle screw

fixation พื่บวิ+าม"อาการทางระบบป็ระสิาทและอาการทางคลนิกด"ข้�.นิ เม��อเท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument

Rechtine et al ( 203 ) ได�รายงานิการศู�กษาแบบ prospective การท6า instrumented fusion ในิ degenerative

spondylolisthesis ร+วิมก$บการท6า uninstrumented in situ fusion

พื่บวิ+ากล5+มท"�ใสิ+ instrument ม" fusion rate มากกวิ+า 3 เท+า เท"ยบก$บกล5+มท"�ไม+ใสิ+ instrument และ ท6า in situ fusion

แม�วิ+าการศู�กษาเห้ล+านิ".จะแสิดงให้�เห้/นิวิ+า ม" fusion rate ท"�มากกวิ+าและม"อาการทางคลนิกท"�ด"กวิ+าในิการเป็ร"ยบเท"ยบการร$กษาโดยใช� instrumentation เท"ยบก$บ uninstrumented fusion แต+ย$งไม+ม"ข้�อสิร5ป็ท"�ช$ดเจนิ เพื่ราะย$งไม+ม"การศู�กษาแบบ prospective randomized controlled study Fischgrund et al ( 204 ) ได�ศู�กษา randomized controlled study

เป็ร"ยบเท"ยบ decompressive laminectomy และ fusion with or

without instrumentation โดยใช� pedicle screw ในิคนิไข้� 67 รายท"�ม" degenerative spondylolisthesis และ stenosis ระด$บเด"ยวิ พื่บวิ+าอาการทางคลนิกท"�อย-+ระด$บด"ถึ�งด"มาก ม" 82% ในิกล5+ม instrumented ซึ่��งม"ควิามแตกต+างอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ กล+าวิโดยรวิมการป็ระสิบควิามสิ6าเร/จในิการท6า fusion ไม+ได�ม"ผ่ลต+ออาการข้องคนิไข้� เข้าสิร5ป็วิ+า การใสิ+ instrumentation จะช+วิยเพื่�ม fusion rate แต+ไม+จ6าเป็'นิวิ+าจะท6าให้�อาการด"ข้�.นิภาวะแทรกซ้3อน

โอกาสิเกดภาวิะแทรกซึ่�อนิจากการท6า decompression และ pedicle instrumentation ค�อ wound infection , dural tear ,

ภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�เกดสิ$มพื่$นิธ2ก$บต6าแห้นิ+งท"�ไม+ด"ข้อง pedicle screw ,

recurrent stenosis และ junctional stenosis

164

การเกด stenosis ท"�ระด$บถึ$ดข้�.นิไป็ ม"รายงานิ 42% ในิการตดตามผ่ลการศู�กษาระยะยาวิข้องการท6า lumbar fusion โดย Lehmann et al

( 205 ) Whitecloud et al ( 206 ) ได�รายงานิคนิไข้� 14 รายท"�เกดป็<ญห้านิ". ห้ล$งจากท6า decompression และ fusion เข้าพื่บวิ+าม"ถึ�ง 80%

ข้อง pseudoarthrosis ในิรายท"�ท6า uninstrumented fusion เท"ยบก$บ 17% ในิรายท"�ท6า instrumentation

Pacel et al ( 207 ) ได�ศู�กษาคนิไข้� 42 ราย ท"�ต�องท6าการผ่+าต$ดเนิ��องจากป็<ญห้านิ". และพื่บวิ+าอาการข้องการเกด stenosis ท"�อย-+ถึ$ดไป็ พื่บบ+อยกวิ+าและเร/วิกวิ+า ห้ล$งจากท6าการผ่+าต$ดใสิ+ instrument เท"ยบก$บ uninstrument fusion ม" 12 รายท"�ท6า uninstrumented fusion

ตอนิแรกแล�วิเกดม" stenosis ท"�ระด$บถึ$ดไป็ ท"�เฉัล"�ย 143 เด�อนิ เท"ยบก$บคนิไข้� 30 รายท"�ใสิ+ instrument ต$.งแต+แรก แล�วิเกดม"อาการด$งกล+าวิท"�เฉัล"�ย 62 เด�อนิ อาการ stenosis ท"�อย-+ถึ$ดก$นิจะพื่บบ+อยท"�บรเวิณ proximal

segment ในิข้ณะท"�ท5กรายท"�ต�องมาท6า decompression ภายห้ล$ง พื่บม" 33 ในิ 42 รายท"�ต�องท6า extension of fusion ไป็ย$งป็ล�องท"�ตดก$นิท"�ม"ป็<ญห้า เข้าได�แนิะนิ6าวิ+ากรณ"ท"�ไม+ม" instability และไม+ม"ควิามจ6าเป็'นิท"�ต�องต$ด facet ออกมากอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญ การเกด stenosis ท"�อย-+เห้นิ�อต+อระด$บท"�เคยท6า fusion อาจท6าการร$กษาโดยการท6า decompression เพื่"ยงอย+างเด"ยวิ นิอกเห้นิ�อจากนิ".ให้�ใสิ+ instrumentation

การเกด Recurrent stenosis อาจเกดจาก laminar

regrowth postacchini และ Cinotti (208) ได�รายงานิวิ+าม" bone

growth 88% ในิคนิไข้�ท"�ร $กษาโดย laminectomy ห้ร�อ laminotomy

without fusion ในิคนิไข้� 40 ราย เข้าพื่บวิ+าการเกด restenosis ท"�ท6าให้�ม"อาการพื่บ 40% ข้องคนิไข้�ท"�ม"ควิามร5นิแรงข้องการเกด bony regrowth

สัร)ปิแม�จะม"ควิามเห้/นิร+วิมก$นิบางอย+างเก"�ยวิก$บข้�อบ+งช".ข้องการท6า fusion

ในิการผ่+าต$ดร$กษา degenerative spondylolisthesis ท"�ม" spinal

stenosis , ข้�อบ+งช".ในิการใสิ+ instrumentation ย$งคงไม+ช$ดเจนิ โดยท$�วิไป็การม"การเคล��อนิไห้วิอย+างม"นิ$ยสิ6าค$ญข้องป็ล�องกระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เคล��อนิ เป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการใสิ+ instrument กรณ"ท"�ต�องการแก�ไข้การเคล��อนิ ห้ร�อการม" kyphosis ข้องป็ล�องท"�เคล��อนิ อาจเล�อกใช�วิธ" interbody fusion ห้ร�อท6าการต+อ fusion ลงไป็ถึ�ง sacrum ร+วิมก$บการใสิ+ instrumentation

165

การเกด recurrent stenosis ข้องระด$บท"�เคยท6าการผ่+าต$ด laminectomy มาก+อนิ ห้ร�อการเกด adjacent segment disease ม$กเป็'นิข้�อบ+งช".ข้องการท6า instrumented fusion การท6า instrumentation จะช+วิยเพื่�มควิามสิ6าร/จข้องการท6า fusion แต+ไม+ม"ข้�อสิร5ป็ท"�ช$ดเจนิเก"�ยวิก$บการช+วิยให้�ม"อาการด"ข้�.นิใคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค

ช-องกระดูกสั�นหลั�งแคบ(Lumbar Stenosis)

 ร-ป็ท"� 1 กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม (lumbar spine L2-sacrum)

ท"�มา: Netter’s Clinical Anatomy

อาการป็วิดห้ล$ง ป็วิดสิะโพื่ก เดนิ ย�นิได�ไม+นิานิ เคยเกดข้�.นิก$บท+านิห้ร�อไม+? ถึ�าท6าควิามเข้�าใจก$บสิาเห้ต5ข้องอาการป็วิดข้องท+านิได�

ก/ไม+ยากเกนิไป็เลยคะ ในิการด-แลต$วิเอง เอาละคะคราวินิ".เราก/มาท6าควิามเข้�าใจถึ�งสิาเห้ต5 ป็<จจ$ยในิการท6าให้�เกดอาการป็วิดห้ล$ง

การด-แลตนิเองและการร$กษาก$นิเลยนิะคะ

166

กายิ่ว�ภาคศาสัตีร#แลัะพยิ่าธ�สัภาพ 

ร-ป็ท"�2 ข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$ง

ท"�มา: Clemente Anatomy

กระด-กสิ$นิห้ล$งเป็'นิสิ+วินิท"�ม"การร$บนิ6.าห้นิ$กตลอดช"วิตข้องมนิ5ษย2 โดยล$กษณะโครงสิร�างทางธรรมชาตจะม"ล$กษณะกายวิภาคศูาสิตร2ป็ระกอบไป็ด�วิย

กระด-กสิ$นิห้ล$งท"�เป็'นิกระด-กแข้/ง(Vertebral body) 2 ช.นิ ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$ง(Vertebral disc) ค$�นิกลาง

เพื่��อกระจายแรงท"�มากระท6าก$บห้ล$ง ป็ระกอบก$นิเป็'นิข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$ง

โดยม"กระด-กอ+อนิ(cartilage)ท6า ห้นิ� าท"� ลดการเสิ"ยดสิ" เม�� อม"การเคล��อนิไห้วิข้องข้�อต+อ

สัาเหตี)แลัะปิ7จุจุ�ยิ่ท��ท,าให3เก�ดูกระดูกสั�นหลั�งตี�บแคบ

1. อาย5 กระด-กสิ$นิห้ล$งเสิ��อม (Spinal spondylosis) 

167

 เม��อเราอาย5มากข้�.นิกระด-กอ+อนิจะม"การสิ-ญเสิ"ยนิ6.ามากข้�.นิและกระบวินิการสิร�างเซึ่ลล2ให้ม+ข้องกระด-กอ+อนิลดลง

 ท6าให้�สิมด5ลการสิร�างและการท6าลายกระด-กอ+อนิสิ-ญเสิ"ยไป็ เกดการท6าลายเซึ่ลล2กระด-กอ+อนิมากกวิ+าการสิร�างให้ม+

 นิอกจากนิ".ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งก/จะม"การสิ-ญเสิ"ยนิ6.าตามอาย5ท"�มากข้�.นิ

 ท6าให้�กระจายแรงท"�กระท6าต+อกระด-กสิ$นิห้ล$งได�ไม+ด" เม��อวิ$นิเวิลาผ่+านิไป็ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งก/จะค+อยๆเสิ��อมห้ร�อม"กระด-กงอก

 เป็'นิเห้ต5ให้�ช+องท"�รากป็ระสิาทออกห้ร�อช+องป็ระสิาทเกดการต"บแคบมากข้�.นิ เสิ�นิป็ระสิาทเสิ"�ยงต+อการถึ-กกดท$บ

 ห้ากม"แรงกระท6าท"�มากกวิ+าป็กตจากภายนิอกมากระท6า เช+นิ ยกข้องห้นิ$ก ห้ร�อห้กล�มก�นิกระแทก

 ก/จะท6าให้�เกดการอ$กเสิบข้องข้�อต+อห้ร�อเสิ�นิป็ระสิาทจนิเกดอาการป็วิดห้ล$งร�าวิลงข้าได�

2. ควิามอ�วินิ นิ6.าห้นิ$กต$วิท"�มาก กระด-กสิ$นิห้ล$งก/ต�องร$บนิ6.าห้นิ$กท"�มากท6าให้�เกดควิามเสิ��อมเกดข้�.นิเร/วิกวิ+าป็กต

 และเพื่�มควิามเสิ"�ยงในิการท"�เสิ�นิป็ระสิาทถึ-กกดท$บมากข้�.นิ

3. พื่ฤตกรรมการป็ฏิบ$ตต$วิ เช+นิ พื่ฤตกรรมนิ$�งห้ล$งค+อม นิ$�งท6างานิคอมพื่วิเตอร2ด�วิยท+าทางห้ร�อสิภาพื่แวิดล�อมในิการท6างานิท"�ไม+เห้มาะสิม

168

 การยกข้องห้นิ$กเกนิไป็โดยไม+ใช�ต$วิช+วิยห้ร�อยกในิท+าทางท"�ผ่ด

4. การท6างานิห้นิ$กห้ร�อยกข้องห้นิ$กมาเป็'นิเวิลานิานิๆ

5. ข้าดการออกก6าล$งกาย

6. อ5บ$ตเห้ต5 เช+นิ ห้กล�มก�นิกระแทก จากการเล+นิก"ฬา แล�วิไม+ได�ร$บการร$กษาจะเม��อม"การใช�งานินิานิ

7. สิตร"วิ$ยห้มดป็ระจ6าเด�อนิ เม��อห้มดป็ระจ6าเด�อนิฮอร2โมนิเพื่ศูห้ญงห้มด จะท6าให้�การสิร�างเซึ่ลล2กระด-กลดลง

 เนิ��อง จากฮอร2โมนิเพื่ศูห้ญงม"สิ+วินิช+วิยในิการสิร�างเซึ่ลล2กระด-ก แต+การท6าลายย$งคงอย-+ด$งนิ$.นิผ่-�ห้ญงจ�งม"โอกาสิท"�จะม"กระด-กเสิ��อมได� มากกวิ+าผ่-�ชายท"�ม"ออร2โมนิเพื่ศูตลอดช"วิต

 สิาเห้ต5 และป็<จจ$ยเห้ล+านิ".นิ$ .นิก/ม"ผ่ลท6าให้�ช+องโพื่รงป็ระสิาทข้องกระด-กสิ$นิห้ล$งแคบลง ย$งผ่ลให้�ม"ควิามเสิ"�ยงในิการบาดเจ/บต+อข้�อต+อและเสิ�นิป็ระสิาทได�ง+ายข้�.นิจนิเกด อาการป็วิดห้ล$ง ป็วิดสิะโพื่กห้ร�อม"อาการป็วิดร�าวิตามเสิ�นิป็ระสิาทลงข้าได�

ข3อตี-อกระดูกสั�นหลั�งแคบม�อาการแลัะอาการแสัดูงอยิ่-างไร

1.      ป็วิดห้ล$ง ป็วิดสิะโพื่ก เม��อม"การเดนิมากๆ ย�นินิานิๆ ห้ร�อยกข้องห้นิ$ก ท6าให้�ถึ�าได�นิ$�งพื่$กอาการจะด"ข้�.นิ

169

ห้ากอาการมากอาจม"อาการป็วิดร�าวิลงข้า ต�นิข้าห้ร�อนิ+อง ถึ�าเสิ�นิป็ระสิาทถึ-กห้ระต5�นิห้ร�อบาดเจ/บเป็'นิเวิลานิานิอาจม"อาการชาตามบรเวิณด$งกล+าวิได�

2.      นิอนิห้งายนิานิ อาจม"อาการเม��อยห้ล$งห้ร�อสิะโพื่กจนิถึ�งอาการป็วิด พื่ลกตะแคงต$วิห้ร�อนิ$�งล5กข้�.นิย�นิอาจม"อาการป็วิดห้ร�อเม��อยสิะโพื่กได�

3.      ห้ากเสิ�นิป็ระสิาทเกดการเสิ"ยห้ายมากอาจท6าให้�เกดอาการกล�ามเนิ�.อบรเวิณข้าอ+อนิแรงได�

การร�กษา

1. การร�กษาทางกายิ่ภาพบ,าบ�ดู เป็'นิการร$กษาทางธรรมชาต โดยไม+ต�องร$บป็ระทานิยา

การร$กษาทางกายภาพื่บ6าบ$ดนิ$.นิจ6าเป็'นิต�องเนิ�นิการตรวิจร+างกายทางกายภาพื่

ซึ่��งเป็'นิการตรวิจร+างกายโดยใช�การเคล��อนิไห้วิในิการตรวิจ เช+นิ ก�มต$วิ แอ+นิต$วิ การตรวิจเคล��อนิไห้วิข้องข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$ง

การตรวิจควิามต�งต$วิข้องเสิ�นิป็ระสิาท การตรวิจการร$บควิามร- �สิ�กข้องเสิ�นิป็ระสิาท การตรวิจก6าล$งกล�ามเนิ�.อ

นิ6ามาวิเคราะห้2ถึ�งพื่ยาธสิภาพื่ข้องผ่-�ป็7วิย เพื่��อวิางแผ่นิการร$กษาท"�ถึ-กต�อง

170

       ห้ล$งจากการตรวิจร+างกายและวิเคราะห้2พื่ยาธสิภาพื่แล�วิ จะม"การวิางแผ่นิในิการร$กษาต+อ

การลัดูการอ�กเสับ

โดยใช�ควิามเย/นิ ควิามเย/นิจะท6าให้�เกดการห้ดต$วิข้องห้ลอดเล�อดบรเวิณพื่ยาธสิภาพื่

เพื่��อลดการห้ล$�งข้องสิารอ$กเสิบ ท"�ท6าให้�เกดอาการป็วิด บวิม แดง ร�อนิ

ใช�เคร��องอ$ลตราซึ่าวิด2(Ultrasound) เพื่��อเร+งกระบวินิการซึ่+อมแซึ่มเนิ�.อเย��อข้องร+างกาย และช+วิยในิการป็ร$บแต+งแผ่ล

เพื่�มป็ระสิทธภาพื่ข้องการซึ่+อมแซึ่มเนิ�.อเย��อข้องร+างกาย เพื่��อให้�เกดผ่ลท"�ด"และรวิดเร/วิข้�.นิอ"กด�วิย

171

ลัดูความเคร�ยิ่ดูท��เก�ดูข01นบร�เวณพยิ่าธ�สัภาพ

การจ$ด ด$ด ข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$ง (Mobilization) การบาดเจ/บบรเวิณพื่ยาธสิภาพื่นิ$.นิม$กเกดข้�.นิเนิ��องมาจากการท6างานิท"�มากเกนิไป็ข้องข้�อต+อบรเวิณนิ$.นิ

ซึ่��งอาจเกดจากข้�อต+อท"�อย-+เห้นิ�อข้�.นิไป็ห้ร�อล+างต+อลงมา ไม+ท6างานิห้ร�อท6างานินิ�อย

จ�งท6าให้�ข้�อต+อบรเวิณท"�ม"พื่ยาธสิภาพื่นิ$.นิเกดการเสิ��อมและต"บแคบไวิกวิ+าบรเวิณอ��นิ

ด$งนิ$.นิต�องม"การด$ดห้ร�อจ$ดข้�อต+อบรเวิณท"�ม"การเคล��อนิไห้วินิ�อย เพื่��อช+วิยลดการใช�งานิข้องบรเวิณท"�ม"พื่ยาธสิภาพื่นิ$.นิๆ

การลัดูความตี0งตี�วของเสั3นปิระสัาท

การนิวิด(Massage) ห้ล$งจากม"การตรวิจควิามต�งต$วิข้องเสิ�นิป็ระสิาทแล�วิ

ห้ากม"การบาดเจ/บห้ร�อการอ$กเสิบรบกวินิบรเวิณเสิ�นิป็ระสิาทมาเป็'นิเวิลานิานิ เสิ�นิป็ระสิาทภายในิจะเร�มม"การต�งต$วิ

172

นิอกจากนิ".ย$งเป็'นิให้�เกดควิามต�งต$วิข้องกล�ามเนิ�.อท"�เสิ�นิป็ระสิาทไป็เล".ยงและวิ�งผ่+านิเกดควิามต�งต$วิ

เม��อเป็'นิระยะเวิลานิานิก/จะเพื่�มควิามต�งต$วิข้องเสิ�นิป็ระสิาทมากข้�.นิอ"ก ซึ่��งจะท6าให้�เสิ�นิป็ระสิาทข้าดเล�อดไป็เล".ยง และเกดเป็'นิการบาดเจ/บซึ่6.าซึ่�อนิ

ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยม"อาการป็วิดห้ร�อชาห้ล$งร�าวิลงข้ามากข้�.นิอ"กด�วิย

การข้ย$บเสิ�นิป็ระสิาท(Nerve mobilization) เพื่��อเพื่�มการไห้ลเวิ"ยนิเล�อดภายในิเสิ�นิป็ระสิาท

จากนิ$.นิเสิ�นิป็ระสิาทจะลดควิามเคร"ยดควิามต�งต$วิลง ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยม"อาการป็วิดและต�งลดลง

การปิ;องก�นการบาดูเจุ>บเพ��มเตี�มแลัะซ้,1าซ้3อน

การพื่$นิเทป็(Taping) เม�� อม"การบาดเจ/บเกดข้�.นิบรเวิณนิ$.นิๆ สิ�งท"�ร +างกายต�องการค�อการพื่$กบรเวิณท"�เกดการบาดเจ/บ

เพื่��อ ให้�กระบวินิการซึ่+อมแซึ่มข้องร+างกายท6างานิได�ด"และม"ป็ระสิทธภาพื่ แต+ในิบางคร$.งเราก/ม$กจะย$งใช�งานิในิสิ+วินินิ$.นิๆ อย-+ ไม+สิามารถึห้ล"กเล"�ยงได�

จ�งม"ควิามจ6าเป็'นิต�องใช�อ5ป็กรณ2ช+วิย ด�วิยเทคนิคการพื่$นิเทป็

จะช+วิยลดการใช�งานิบรเวิณบาดเจ/บและเป็'นิต$วิช+วิยเต�อนิจ6าก$ดการเคล��อนิไห้วิท"�ต�องห้�ามให้�แก+ผ่-�ป็7วิยได�

การร$กษาต$วิเองข้องร+างกายจะม"ป็ระสิทธภาพื่มากข้�.นิ ลดการบาดเจ/บซึ่6.าซึ่�อนิข้องเนิ�.อเย��อเห้ล+านิ$.นิได�

เพ��มความแข>งแรงของเน61อเยิ่6�อบร�เวณท��ไดู3ร�บการบาดูเจุ>บ

การออกก6า ล$งกาย(Strengthening) นิ$กกายภาพื่บ6า บ$ดจะช+วิยออกแบบท+าทางในิการออกก6าล$งกาย

173

เพื่��อให้�เห้มาะสิมก$บก6าล$งข้องกล�ามเนิ�.อ ห้นิ�าท"�การท6างานิข้องกล�ามเนิ�.อ เพื่��อนิ6าไป็ใช�งานิในิช"วิตป็ระจ6าวิ$นิ ลดการบาดเจ/บท"�จะเกดข้�.นิอ"ก

การย�ดกล�ามเนิ�.อ(Stretching) การบาดเจ/บข้องเนิ�.อเย��อท"�เกดข้�.นิต+อบรเวิณห้นิ��งๆนิ$.นิม$กเกดจากควิามไม+สิมด5ลข้องกล�ามเนิ�.อท"�ท6างานิร+วิมก$นิ

กล�ามเนิ�.อบางม$ดอาจม"ควิามต�งต$วิเกนิไป็จ�งท6าให้�สิมด5ลในิการท6างานิเสิ"ยไป็ เกดการบาดเจ/บข้�.นิในิท"�สิ5ด

นิ$กกายภาพื่จะช+วิยในิการออกแบบท+าทางให้�เห้มาะสิมก$บสิภาพื่ข้องกล�ามเนิ�.อและให้�เฉัพื่าะเจาะจงแก+ผ่-�ป็7วิย

       การแนะน,าให3ความร3ในการดูแลัตี�วเอง

การแนิะนิ6าให้�ควิามร- �ควิามเข้�าใจ (Education) ควิามร- �ควิามเข้�าใจในิพื่ยาธสิภาพื่เป็'นิสิ�ฝัท"�สิ6าค$ญมากท"�สิ5ดอย+างห้นิ��ง

เพื่��อให้�ผ่-�ป็7วิยได�ป็ร$บป็ร5งเป็ล"�ยนิแป็ลงพื่ฤตกรรมท"�เป็'นิสิาเห้ต5ข้องการเกดกล5+มอาการช+องกระด-กสิ$นิห้ล$งแคบ

การด-แลต$วิเองเม��อม"การอ$กเสิบ เม��อม"อาการป็วิด บวิม แดง ร�อนิ ให้�ใช�แผ่+นิเย/นิป็ระคบ 15 นิาท"ต+อคร$.ง

สิามารถึป็ระคบได�บ+อยในิแต+ละวิ$นิจนิอาการป็วิด บวิม แดง ร�อนิจะห้ายไป็

การออกก6าล$งกายท"�สิม6�าเสิมอ ( Specific exercises) เม��อม"ควิามเสิ��อมข้องข้�อต+อกระด-กสิ$นิห้ล$ง ห้มอนิรองกระด-กสิ$นิห้ล$งเกดข้�.นิ

เราจ�งควิรต�องม"การออกก6าล$งกายกล�ามเนิ�.อเพื่��อทดแทนิ สิ+วินิท"�เสิ"ยไป็ เพื่��อลดแรงกดต+อกระด-กสิ$นิห้ล$ง

ซึ่��งเป็'นิสิาเห้ต5ข้องอาการป็วิดห้ล$ง ป็วิดสิะโพื่ก ชาตามข้า

174

2. การร�กษาทางยิ่า เป็'นิการร$กษาทางยาตามการวินิฉั$ยข้องแพื่ทย2 เช+นิ ยาแก�ป็ วิ ด อ$ ก เ สิ บ แ บ บ ไ ม+ ม" สิ เ ต อ ร อ ย ด2 (NSAIDs, Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

3.การฉั�ดูยิ่า อาจเป็'นิการฉั"ดยาแก�ป็วิดห้ร�ออาจเป็'นิยาสิเตอรอยด2ท"�ฉั"ดบรเวิณท"�ม"การอ$กเสิบ

4.การผ-าตี�ดู

สิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิสิ

การพยิ่าบาลัผ3ปิ:วยิ่ตี3อกระจุก

เร�ยิ่บเร�ยิ่งโดูยิ่ อ… .ศ�ร�พจุน# มะโนดู�

ต�อกระจกเป็'นิภาวิะท"�แก�วิตาข้5+นิจ�งก$.นิมให้�แสิงผ่+านิทะล5ไป็ได�ท6าให้�ตาม$วิห้ร�อถึ�งข้$.นิมองไม+เห้/นิแก�วิตา(Lens)   ม"ล$กษณะแบบเลนิสิ2นิ-นิ แต+ม"ควิามโค�งทางด�านิห้นิ�าและด�านิห้ล$งไม+เท+าก$นิ ตรงข้อบจะม"เสิ�นิเอ/นิไป็ย�ดตดก$บซึ่"เล"ยร"บอด" เร"ยกวิ+า เอ/นิย�ดแก�วิตา ป็ระกอบด�วิยนิ6.า 65 %

โป็รต"นิ 35 % ต$วิแก�วิตาไม+ม"ใยป็ระสิาทร$บควิามเจ/บป็วิด เสิ�นิเล�อดห้ร�อเสิ�นิป็ระสิาท แก�วิตานิ".จะเจรญเตบโตไม+ม"วิ$นิสิ.นิสิ5ด แก�วิตาท"�เกดให้ม+จะอย-+รอบนิอกผ่ล$กข้องเก+าเข้�าไป็ตรงกลาง เนิ��องจากการเจรญแบบนิ".ต$วิแก�วิตาจะถึ-กอ$ดแนิ+นิให้�แข้/งต$วิข้�.นิเร��อย ๆ การเป็ล"�ยนิร-ป็ร+าง ควิามย�ดห้ย5+นิ ก/ค+อยๆ ห้มดไป็ม"ห้นิ�าท"�ในิการรวิมและห้$กเห้ข้องแสิงท6าให้�เกดภาพื่ท"�จอตา

175

สัาเหตี)ป็ระมาณ 95 % มาจากเสิ��อมตามวิ$ยซึ่��งเป็'นิธรรมชาตเช+นิเด"ยวิก$บอวิ$ยวิะอ��นิข้องร+างกาย อ"ก 5% มาจากสิาเห้ต5อ��นิ ได�แก+จากภย$นิตรายราย ควิามผ่ดป็กตแต+ก6าเนิด โรคระบบอ��นิและสิารพื่ษการป็Bองก$นิบางต6าราบอกวิ+าป็Bองก$นิได�โดยการห้ล"กเล"�ยงการ มองห้ร�ออย-+ในิท"�แดดจ$ดนิานิๆการใสิ+แวิ+นิก$นิแดดแต+บางแห้ล+งบอกวิ+าไม+สิามารถึ ป็Bองก$นิได�เป็'นิไป็ตามวิ$ยพยิ่าธ�สัร�รว�ทยิ่าป็กตแก�วิตาจะเร�มท�บเม��ออาย5 35 ป็9 และจะค+อยๆท�บข้�.นิเร��อยๆ เม��ออาย5 70 ป็9 90% จะเป็'นิต�อกระจกแก�วิตาป็ระกอบด�วิย ตา ในิระยะแรกจะม"การซึ่�มผ่+านิข้องนิ6.ามากกวิ+าภาวิะป็กตท6าให้�เนิ�.อเย��อข้องแก�วิตาบวิม เม��อถึ�งระยะต�อกระจกสิ5กจ6านิวินินิ6.าท"�เพื่�มข้�.นิจะลดลงควิามห้นิาแนิ+นิข้องแก�วิตาจะค+อยๆ ลดลงเกดการสิ-ญเสิ"ยธาต5โพื่แทสิเซึ่"ยมโดยม"ธาต5โซึ่เด"ยมเข้�ามาแทนิท"�เพื่��อร$กษาสิมด5ลแคลเซึ่"ยมมาสิะสิมมากข้�.นิ การใช�ออกซึ่เจนิลดลง ข้ณะเด"ยวิก$นิจะเกดควิามไม+สิมด5ลข้องโป็รต"นิชนิดข้องต�อกระจก

1. ตี3อกระจุกในว�ยิ่สังอายิ่) (senile cataract)

พื่บมากท"�สิ5ด ม$กเป็'นิท$.งสิองตาแต+ควิามข้5+นิข้องแก�วิตาอาจไม+เท+าก$นิ ท"�พื่บท$�วิไป็ม" 3 ป็ระเภท ค�อ ข้5+นิบรเวิณนิวิเคล"ยสิ (nuclear

sclerosis)ห้ร�อแก�วิตาข้5+นิจากบรเวิณรอบนิอก (cortical

176

cataract)และแคป็ซึ่-ลสิ+วินิห้ล$งข้องแก�วิตาข้5+นิ แบ+งเป็'นิระยะต+างๆด$งนิ".1.1 ตี3อกระจุกเร��มเปิ=น(immature cataract) จะม"การข้5+นิข้องแก�วิตาท"�คอร2เท/กซึ่2(cortex) แต+นิวิเคล"ยสิในิ ห้ร�อท�บตรงนิวิเคล"ยสิแต+สิ+วินิรอบๆใสิ ต�อกระจกสิ5ก (mature cataract) ท$.งคอร2เท/กซึ่2และนิวิเคล"ยสิข้5+นิห้มดผ่-�ป็7วิยจะมองไม+เห้/นิอะไรในิระยะท"�จะวิ$ดควิามสิามารถึในิการมองเห้/นิ( visual acuity = V.A.) อาจจะได� finger count จนิถึ�ง hand movement

1.3 ตี3อกระจุกสั)กงอม (hypermature cataract) ระยะนิ".โป็รต"นิในิแก�วิตาจะม"การด-ดซึ่�ม(osmosis)

ด�งนิ6.าเข้�าไป็ ท6าให้�แก�วิตาบวิม วิ$ดสิายตาได� PJ (projection of

light) แก�วิตาท"�สิ5กมากจะม"โอกาสิเสิ"�ยงต+อการเกดโรคแทรกซึ่�อนิ

2.ตี3อกระจุกโดูยิ่ก,าเน�ดู (congenital cataract)

ม$กเกดเนิ��องจากพื่$นิธ5กรรมห้ร�อเกดจากการพื่$ฒนิาท"�ผ่ดป็กตเนิ��องจากมารดาตดเช�.อไวิร$สิพื่วิกห้$ดเยอรม$นิ (Rubella) ข้ณะต$.งครรภ2 3 เช�.อไวิร$สิพื่วิกห้$ดเยอรม$นิ (Rubella) ข้ณะต$.งครรภ2 3 เด�อนิแรก

3.ตี3อกระจุกท)ตี�ยิ่ภม� ( secondary cataract)

สิาเห้ต5จากภย$นิตราย จากโรคเบาห้วิานิจากการได�ร$บยาเสิต"ยรอยด2และได�ร$บแสิงอ5ลตราไวิโอเล/ตเป็'นิเวิลานิานิๆ

อาการแลัะอาการแสัดูง1. ตาม$วิลงช�าๆ โดยไม+ร- �สิ�กเจ/บป็วิดผ่-�ท"�เป็'นิต�อกระจกจะให้�ป็ระวิ$ตวิ+าตาจะม$วิมากข้�.นิในิท"�สิวิ+างท"�เป็'นิเช+นินิ$.นิเนิ��องจาก ข้ณะอย-+ท"�สิวิ+างร-ม+านิตาเล/กลงสิ+วินิอย-+ในิท"�ม�ดจะเห้/นิช$ดข้�.นิ เพื่ราะร-ม+านิตาข้ยาย2. มองเห้/นิภาพื่ซึ่�อนิ เนิ��องจากการห้$กเห้ข้องแสิงในิแต+ ละสิ+วินิข้องแก�วิตาเป็ล"�ยนิไป็3. สิายตาสิ$.นิลงเพื่ราะแก�วิตาเร�มข้5+นิท6าให้�ก6าล$งห้$กเห้ข้องแสิงเป็ล"�ยนิไป็จ�งมองในิระยะใกล�ได�ช$ด ข้ณะเด"ยวิก$นิมองไกลจะไม+ช$ดเม��อใช�ไฟื้ฉัาย

177

สิ+องผ่+านิร-ม+านิตา จะเห้/นิแสิงสิะท�อนิสิ"ข้าวิ 4. ร-ม+านิตาจะเห้/นิข้5+นิข้าวิเม��อสิ+องด-ด�วิยไฟื้ฉัาย5. ถึ�าสิ+องตาผ่-�ป็7วิยด�วิยเคร��องม�อท"�เร"ยก direct

opthalmoscope บรเวิณร-ม+านิตาจะเห้/นิเป็'นิเงาด6าตามข้นิาดและร-ป็ร+างข้องแก�วิตาท"�ข้5+นิ

การร�กษาไม+ม"การร$กษาด�วิยยา ม"วิธ"เด"ยวิเท+านิ$.นิ ค�อ การผ่+าต$ดเอาแก�วิตาท"�ข้5+นิออก ซึ่��งเร"ยกวิ+า ลอกต�อกระจก(lens extraction) ชนิดข้องการผ่+าต$ดผ่-�ป็7วิยโรคต�อกระจกม$กไม+มาพื่บแพื่ทย2ท$นิท"เม��อม"อาการเพื่ราะไม+เจ/บป็วิด แต+จะมาพื่บเม��อม"ผ่ลต+อการมองเห้/นิมากๆและ ม"ผ่ลต+อการท6ากจวิ$ตรป็ระจ6าวิ$นิ

1. Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)เป็'นิการผ่+าต$ดเอาแก�วิตาออกเห้ล�อแต+เป็ล�อกห้5�มแก�วิตาด�านิห้ล$ง ห้ล$งผ่+าต$ดป็ระมาณ 1 1/2 - 2 เด�อนิ ต�องสิวิมแวิ+นิตาจ�งมองเห้/นิช$ดในิภาวิะท"�ไม+ม"แก�วิตาห้ร�อเลนิสิ2นิ".ม"ช��อเฉัพื่าะเร"ยกวิ+า aphakia

2.Intracapsular Cataract Extraction (ICCE)เป็'นิการผ่+าต$ดเอาแก�วิตาออก โดยการใช� Freezing probe และลอกเอาแก�วิตาออกท$.ง capsule และ เนิ�.อในิแก�วิตา ผ่ลข้องการผ่+าต$ดชนิดนิ".ม"ผ่ลไม+แนิ+นิอนิ ม"ผ่ลต+อสิายตาการมองถึ�าไม+ใสิ+เลนิสิ2เข้�าไป็แทนิท"�ผ่-�ป็7วิยจะต�องใสิ+แวิ+นิตา ห้ร�อคอนิแทคเลนิสิ2 ห้ร�อถึ�าใสิ+แล�วิแพื่ทย2วิางต6าแห้นิ+งไม+ตรงท6าให้�เกดสิายตาเอ"ยงได�

178

3.Extracapsular Cataract Extraction with Intraocular Lens (ECCE c IOL)เป็'นิการผ่+าต$ดเอาแก�วิตาออกเห้ล�อแต+เป็ล�อกห้5�มแก�วิตาด�านิห้ล$ง ร+วิมก$บใสิ+แก�วิตาเท"ยมห้ล$งผ่+าต$ดผ่-�ป็7วิยสิามารถึมองเห้/นิช$ดท$นิท"การมองเห้/นิภาพื่ จะข้นิาดใกล�เค"ยงก$บตาคนิป็กตมากท"�สิ5ดไม+ต�องสิวิมแวิ+นิตา สิามารถึข้จ$ดป็<ญห้าการสิ-ญห้ายข้องแวิ+นิตาลงได

4.Phacoemulsification with Intraocular Lens ( PE c IOL)

เป็'นิการผ่+าต$ดต�อกระจกโดยการใช� คล��นิเสิ"ยงห้ร�ออ$ลตราซึ่าวิด2ท"�ม"ควิามถึ"�สิ-งเข้�าไป็สิลายเนิ�.อ แก�วิตาแล�วิด-ดออกมาท.ง และจ�งนิ6าแก�วิตาเท"ยมใสิ+เข้�าไป็แทนิข้�อด"ข้องวิธ"นิ".ต+างก$บวิธ"ป็กตตรงท"�แผ่ล ผ่+าต$ดเล/กกวิ+าการเกดสิายตาเอ"ยงห้ล$งการผ่+าต$ดนิ�อยลงระยะพื่$กฟื้?. นิห้ล$งการผ่+า ต$ดสิ$.นิกวิ+าข้�อเสิ"ยเนิ��องจากเป็'นิวิธ"ให้ม+ด$งนิ$.นิต�องอาศู$ยควิามช6านิาญข้องแพื่ทย2ต�องใช�เคร��องม�อราคาแพื่ง และต�องใช�สิารห้ล+อล��นิ (viscoelastic)

ช+วิยในิระห้วิ+างผ่+าต$ด มฉัะนิ$.นิเคร��องอ$ลตราซึ่าวิด2อาจไป็สิ$�นิ ท6าลายกระจกตาได�

แก3วตีาเท�ยิ่ม (Intraocular Lens)

เป็'นิสิ�งป็ระดษฐ2ใช�แทนิเลนิสิ2ธรรมชาตม$กท6าจากสิาร Polymethyl methaacrylate (PMMA)ซึ่��งไม+ม"ป็ฏิกรยาก$บเนิ�.อตาล$กษณะแก�วิตาเท"ยมป็ระกอบด�วิย 2 สิ+วินิให้ญ+ๆ ค�อ

179

1. สั-วนท��เปิ=นแก3วตีาเท�ยิ่ม (optical portion) สิ+วินินิ".ท6าห้นิ�าท"�ห้$กเห้แสิงให้�ตกบนิจอป็ระสิาทตาเพื่��อให้�เห้/นิภาพื่ช$ดสิ+วินิ2. ขาแก3วตีาเท�ยิ่ม ( haptic portion) ท6าห้นิ�าท"�ย�ดห้ร�อพื่ย5งให้�แก�วิตาเท"ยมอย-+ในิต6าแห้นิ+งท"�ต�องการไม+ให้�เคล��อนิท"�ห้ร�อเล��อนิห้ล5ดไป็ ม"ท$.งท"�เป็'นิข้าแข้/งและท"�ย�ดห้ย5+นิได� แบบสิป็รง

อาการแทรกซ้3อนหลั�งผ-าตี�ดูตี3อกระจุก1. ความดู�นลักตีาสัง ( Increase intraocular

pressure) IOP เกดจากผ่ลข้องกจกรรมบางอย+างท6าให้�ควิามด$นิล-กตาสิ-งท$นิท"ท$นิใดเช+นิ การไอ การจาม การอาเจ"ยนิ การก�มห้นิ�าต6�ากวิ+าระด$บเอวิการยกข้องห้นิ$ก การบ"บตา การเบ+งถึ+ายอ5จจาระ และการนิอนิตะแคงข้�างท"�ผ่+าค$ด ควิามด$นิจะสิ-งกวิ+า 20 มม.ป็รอท2. การดู0งร�1งของแผลัเยิ่>บ ( stress on the suture Line)

เม��อควิามด$นิล-กตาสิ-งท6าให้�แผ่ลเย/บถึ-กด�งร$.งเกดเล�อดออกในิช+องห้นิ�าม+านิ ตาได�ผ่-�ป็7วิยป็วิดตาห้ร�อไม+ป็วิดก/ได�ข้�.นิก$บจ6านิวินิเล�อดในิช+องห้นิ�าม+านิตา3. เลั6อดูออกในช-องหน3าม-านตีา (hyphema) เกดจากการฉั"กข้าดฉั"กข้าดข้องเสิ�นิเล�อดม+านิตา และ ซึ่"เล"ยร"บอด" สิาเห้ต5จากภย$นิตรายชนิดไม+ม"คม ( blunt trauma) เกดข้�.นิเอง และจากผ่-�ป็7วิยป็ฏิบ$ตตนิห้ล$งผ่+าต$ดไม+ถึ-กต�อง4. การตี�ดูเช61อ ( infection) เกดได�จากห้ลายสิาเห้ต5ตาถึ-กนิ6.า ผ่-�ป็7วิยข้ย".ตา 5.vetreous prolapse เกดจากการแตกข้อง posterior

capsule ม"vetreous ในิแผ่ลท6าให้�การห้ายข้องแผ่ลช�าและอาจม"ร-ท"� ratina ท6าให้�กระจกตาลอกห้ล5ดได�6.ท-อทางเดู�นน,1าตีาเก�ดูการตี�ดูเช61อ เกดจากการบาดเจ/บข้ณะผ่+าต$ด ในิการใสิ+เลนิสิ2

180

การพยิ่าบาลัผ3ปิ:วยิ่ก-อนผ-าตี�ดูตี3อกระจุก

ข3อว�น�จุฉั�ยิ่ทางการพยิ่าบาลั

1. เสิ"�ยงต+อการเกดอ5บ$ตเห้ต5เนิ��องจากตาม$วิและสิ-งอาย5 2. วิตกก$งวิลเนิ��องจากข้าดควิามร- �เก"�ยวิก$บข้$.นิตอนิการผ่+าต$ด

และการด-แลตนิเองก+อนิผ่+าต$ด 3. วิตกก$งวิลเนิ��องจากไม+ค5�นิเคยก$บสิภาพื่แวิดล�อมและ

เคร��องใช�ในิห้อผ่-�ป็7วิย 4. เสิ"�ยงต+อการเกดภาวิะแทรกซึ่�อนิภายห้ล$งผ่+าต$ดเนิ��องจาก

ร+างกายข้าดควิามพื่ร�อมในิการผ่+าต$ด

การพยิ่าบาลั

1. การพยิ่าบาลัเพ6�อปิ;องก�นอ)บ�ตี�เหตี) 1. ให้�ผ่-�ป็7วิยนิอนิเต"ยงเต".ย และล�อเต"ยงสิามารถึล/อคได� 2. อธบายสิ�งแวิดล�อมภายในิห้�อง ห้ร�อต�กผ่-�ป็7วิย รวิม

ท$.งการใช�ห้�องนิ6.า ห้�องสิ�วิม การใช�กร�งเพื่��อข้อควิามช+วิยเห้ล�อจากเจ�าห้นิ�าท"�

3. ไม+เร+งร"บผ่-�ป็7วิยในิข้ณะท6ากจวิ$ตรป็ระจ6าวิ$นิ 2. การพยิ่าบาลัเพ6�อลัดูความว�ตีกก�งวลัก-อนผ-าตี�ดู

1. สิร�างสิ$มพื่$นิธภาพื่ก$บผ่-�ป็7วิยและญาต โดยเข้�าไป็พื่-ดค5ย ให้�เวิลาและควิามเป็'นิก$นิเองก$บผ่-�ป็7วิย ตรวิจเย"�ยมผ่-�ป็7วิยอย+างสิม6�าเสิมอ เพื่��อให้�ผ่-�ป็7วิยเกดควิามร- �สิ�กไวิ�วิางใจ

2. ป็ระเมนิระด$บควิามวิตกก$งวิล และควิามสิามารถึในิการด-แลตนิเองข้องผ่-�ป็7วิย เพื่��อนิ6ามาวิางแผ่นิการพื่ยาบาล โดยการพื่-ดค5ย ซึ่$กถึาม และสิ$งเกตพื่ฤตกรรม การแสิดงออกข้องผ่-�ป็7วิย พื่ร�อมท$.งเป็@ดโอกาสิให้�ผ่-�ป็7วิยและญาตซึ่$กถึามข้�อข้�องใจ

181

3. แนิะนิ6าสิภาพื่แวิดล�อมท"�เต"ยง และเคร��องใช�ต+างๆ โดยเฉัพื่าะผ่-�ป็7วิยท"�ตามองไม+เห้/นิ ห้ร�อมองเห้/นิไม+ช$ดท$.งสิองข้�าง ให้�ผ่-�ป็7วิยได�สิ$มผ่$สิสิ�งต+างๆ พื่ร�อมท$.งแนิะนิ6าการใช�กร�ง

4. อธบายเก"�ยวิก$บโรคข้องผ่-�ป็7วิยพื่อสิ$งเข้ป็ ข้$.นิตอนิการผ่+าต$ดอย+างง+ายๆ และช$ดเจนิ ให้�เห้มาะสิมก$บสิภาพื่ผ่-�ป็7วิย รวิมท$.งการป็ฏิบ$ตต$วิก+อนิและข้ณะร$บการผ่+าต$ด

5. บอกเวิลาเย"�ยมและระยะเวิลาท"�ผ่-�ป็7วิยต�องนิอนิโรงพื่ยาบาล แก+ผ่-�ป็7วิยและญาต

6. แนิะนิ6าให้�ร- �จ$กก$บผ่-�ป็7วิยข้�างเต"ยง และให้�ม"โอกาสิพื่-ดค5ยก$บผ่-�ป็7วิยโรคเด"ยวิก$นิ ท"�ได�ร$บการผ่+าต$ดไป็แล�วิได�ผ่ลด"

7. ให้�ควิามม$�นิใจแก+ผ่-�ป็7วิยและญาตวิ+าจะม"เจ�าห้นิ�าท"�พื่ยาบาลด-แลอย+างใกล�ชดตลอด 24 ชม.

3. การพยิ่าบาลัเพ6�อให3ผ3ปิ:วยิ่ม�ความพร3อมทางดู3านร-างกายิ่ก-อนผ-าตี�ดู

1. ป็ระเมนิควิามพื่ร�อมโดยด-จากผ่ลการตรวิจต+างๆ ข้องผ่-�ป็7วิยด$งนิ".

1. ตรวิจจ6านิวินิเม/ดเล�อด ( complete blood

count ) ตรวิจป็<สิสิาวิะ เอกซึ่เรย2ป็อด ตรวิจเอดสิ2 ( anti - HIV ) ตรวิจนิ6.าตาลในิเล�อดในิกรณ"ผ่-�ป็7วิยม"ป็ระวิ$ตโรคเบาห้วิานิ

2. วิ$ดควิามด$นิโลห้ต และล�างถึ5งนิ6.าตา ( irrigate sac ) ท5กราย

3. ในิรายท"�ท6าผ่+าต$ดต�อกระจกชนิดใสิ+เลนิสิ2เท"ยมจะต�องม"ผ่ลการตรวิจก6าล$งแก�วิตาเท"ยม( power IOL )

182

4. จ$ดเตร"ยมยา และอ5ป็กรณ2ทางการแพื่ทย2ให้�พื่ร�อม

5. ซึ่$กป็ระวิ$ตควิามเจ/บป็7วิยอ��นิๆ และการแพื่�ยาข้องผ่-�ป็7วิย พื่ร�อมท$.งผ่ลการตรวิจและร$กษาจากบ$นิท�กในิเวิชระเบ"ยนิ

6. เตร"ยมร+างกายผ่-�ป็7วิยโดย 1. ท6าควิามสิะอาดผ่วิห้นิ$งเฉัพื่าะท"�ตาม

แผ่นิการร$กษา เช+นิ ต$ดข้นิตาล�างตา ฟื้อกห้นิ�าก+อนินิอนิและเช�าวิ$นิผ่+าต$ด

2. ด-แลควิามสิะอาดท$�วิไป็ เช+นิ สิระผ่ม โกนิห้นิวิด ต$ดเล/บ และเช/ดล�างสิ"เล/บ อาบนิ6.าห้ร�อเช/ดต$วิเช�าวิ$นิผ่+าต$ด ท6าควิามสิะอาดป็ากและฟื้<นิ เป็'นิต�นิ

3. ให้�ยาห้ยอดตาข้ยายร-ม+านิตาตามแผ่นิการร$กษา

การพยิ่าบาลัผ3ปิ:วยิ่หลั�งผ-าตี�ดูตี3อกระจุก

ข3อว�น�จุฉั�ยิ่ทางการพยิ่าบาลั

1. เสิ"�ยงต+ออ5บ$ตเห้ต5เนิ��องจากตาอาจถึ-กกระทบกระเท�อนิ 2. ไม+สิ5ข้สิบาย : ป็วิดตาเนิ��องจากม"การบาดเจ/บข้องเนิ�.อเย��อ

ห้ล$งผ่+าต$ดตา 3. เสิ"�ยงต+อการตดเช�.อเนิ��องจากพื่ร+องควิามร- �เร��องการป็ฏิบ$ต

ตนิท"�ถึ-กต�อง 4. ม"ควิามพื่ร+องในิการด-แลตนิเองเนิ��องจากถึ-กป็@ดตา 5. เสิ"�ยงต+อการเกดแผ่ลเย/บฉั"กข้าด ควิามด$นิล-กตาสิ-งและ

เล�อดออกในิช+องห้นิ�าม+านิตา เนิ��องจากพื่ร+องควิามร- �เก"�ยวิก$บการป็ฏิบ$ตตนิท"�ถึ-กต�อง

183

6. ม"ควิามพื่ร+องในิการด-แลตนิเองภายห้ล$งผ่+าต$ดตา ห้ยอดตา การป็Bองก$นิอ5บ$ตเห้ต5และภาวิะแทรกซึ่�อนิท"�อาจเกดข้�.นิได�

การพยิ่าบาลั

1. การพยิ่าบาลัเพ6�อปิ;องก�นการกระทบกระเท6อนตีา 1. ในิข้ณะเคล��อนิย�ายผ่-�ป็7วิยจากเต"ยงข้องห้�องผ่+าต$ด

มาย$งเต"ยงในิห้อผ่-�ป็7วิย พื่ยาบาลต�องช+วิยป็ระคองศู"รษะผ่-�ป็7วิย พื่ร�อมท$.งให้�ผ่-�ป็7วิยค+อยๆ เล��อนิต$วิมาท"�เต"ยงนิอนิ

2. การพยิ่าบาลัเพ6�อช-วยิ่ลัดูอาการปิวดูตีาแลัะให3พ�กหลั�บไดู3 1. ให้�ยาแก�ป็วิดตามแผ่นิการร$กษา พื่ร�อมท$.งป็ระเมนิ

ห้ล$งให้�ยา ถึ�าอาการป็วิดไม+ท5เลาต�องรายงานิแพื่ทย2 2. จ$ดท+านิอนิให้�ผ่-�ป็7วิย ไม+นิอนิท$บบรเวิณตาท"�ได�ร$บการ

ผ่+าต$ด 3. จ$ดสิภาพื่แวิดล�อมไม+ให้�ม"สิ�งรบกวินิผ่-�ป็7วิยมากเกนิไป็

เช+นิ แสิง เสิ"ยง อ5ณห้ภ-ม ย5ง เป็'นิต�นิ 3. การพยิ่าบาลัเพ6�อปิ;องก�นการตี�ดูเช61อท��ตีาภายิ่หลั�งผ-าตี�ดู

1. แนิะนิ6าผ่-�ป็7วิยเก"�ยวิก$บวิธ"ท6าควิามสิะอาดใบห้นิ�าโดยไม+ให้�นิ6.าเข้�าตาข้�างท"�ท6าผ่+าต$ด

2. เนิ�นิไม+ให้�ผ่-�ป็7วิยเป็@ดตา ใช�นิ.วิม�อแยงตาห้ร�อข้ย".ตา 3. ป็@ดผ่�าป็@ดตา และครอบท"�ครอบตาตามแผ่นิการร$กษา

และตรวิจสิอบให้�ป็@ดแนิ+นิไม+เคล��อนิห้ล5ด เพื่��อป็Bองก$นิผ่-�ป็7วิยเอานิ.วิม�อเข้�าไป็สิ$มผ่$สิห้ร�อข้ย".ตา

4. ล�างม�อให้�สิะอาดท5กคร$.ง ท$.งก+อนิและห้ล$งให้�การพื่ยาบาล และป็ฏิบ$ตการพื่ยาบาลอย+างถึ-กต�องด�วิยวิธ"ป็ลอดเช�.อท5กข้$.นิตอนิ

184

4. การพยิ่าบาลัเพ6�อลัดูความพร-องในการดูแลัตีนเองเม6�อถุกปิ&ดูตีาข3างท��ผ-าตี�ดู

1. เม��อพื่ยาบาลไม+ได�อย-+ท"�เต"ยงผ่-�ป็7วิยให้�วิ+างกร�งไวิ�ใกล�ม�อผ่-�ป็7วิยตลอดเวิลาและตอบร$บการร�องข้ออย+างรวิดเร/วิ ให้�ควิามช+วิยเห้ล�อผ่-�ป็7วิยตามควิามเห้มาะสิม

2. บอกแผ่นิการพื่ยาบาลท5กคร$.งข้ณะให้�การพื่ยาบาลผ่-�ป็7วิย

3. บอกชนิดอาห้ารและเคร��องด��ม ให้�ผ่-�ป็7วิยทราบท5กคร$.ง 5. การพยิ่าบาลัเพ6�อปิ;องก�นการเก�ดูความดู�นลักตีาสัง

แผลัเยิ่>บฉั�กขาดู เลั6อดูออกในช-องหน3าม-านตีา 1. จ$ดท+านิอนิให้�ผ่-�ป็7วิยไม+นิอนิท$บบรเวิณตาท"�ได�ร$บการ

ผ่+าต$ด 2. แนิะนิ6าผ่-�ป็7วิยให้�ห้ล"กเล"�ยงการไอจามแรงๆ การก�ม

ศู"รษะต6�ากวิ+าระด$บเอวิ การต6าห้มาก 3. แนิะนิ6าผ่-�ป็7วิยให้�ห้ล"กเล"�ยงการออกแรงมากๆ ในิการ

เบ+งถึ+ายอ5จจาระ การสิ$�นิห้นิ�ามากๆ ข้ณะแป็รงฟื้<นิ 6. การพยิ่าบาลัเพ6�อให3ม�ความร3เก��ยิ่วก�บการดูแลัตีนเอง

เม6�อกลั�บบ3าน 1. ข้ณะอาบนิ6.าให้�ใช�ข้$นิต$กราดจากไห้ล+ลงมา ระวิ$งอย+า

ให้�นิ6.ากระเด/นิเข้�าตา 2. แนิะนิ6าเวิลาแป็รงฟื้<นิ ค+อยๆแป็รง ไม+สิ$ �นิศู"รษะไป็มา 3. สิามารถึร$บป็ระทานิอาห้ารได�ท5กอย+าง ห้ล"กเล"�ยง

อาห้ารแข้/ง เห้นิ"ยวิ ท"�ต�องออกแรงเค".ยวิมากๆ 4. ไม+ควิรให้�ท�องผ่-ก ด$งนิ$.นิพื่ยายามร$บป็ระทานิผ่$ก ผ่ล

ไม� เป็'นิป็ระจ6า 5. แนิะนิ6าผ่-�ป็7วิยห้ล"กเล"�ยงการยกข้องห้นิ$ก การออก

ก6าล$งกายป็ระเภทกระโดด เล+นิโยคะ

185

6. สิระผ่มได�ถึ�าค$นิศู"รษะ โดยให้�ผ่-�อ��นิสิระให้� ไม+ให้�เกาแรงและระม$ดระวิ$งไม+ให้�นิ6.ากระเด/นิเข้�าตาข้�าง

7. ใช�สิายตาได�ตามป็กต เช+นิ ด-โทรท$ศูนิ2 ห้ร�ออ+านิห้นิ$งสิ�อ แต+ถึ�าเม��อยตาก/ให้�ห้ย5ดพื่$ก

8. เนิ�นิให้�ผ่-�ป็7วิยเห้/นิควิามสิ6าค$ญข้องการใช�ผ่�าป็@ดตา และท"�ครอบตา

9. สิอนิผ่-�ป็7วิยและญาตเก"�ยวิก$บการเช/ดตา ห้ยอดตา ป็Bายตา ให้�ถึ-กต�องตามเทคนิคป็ลอดเช�.อ

10. แนิะนิ6าเร��องการร$บป็ระทานิยา และใช�ยาห้ยอดตา ยาป็Bายตา ตามแผ่นิการร$กษา

11. แนิะนิ6าให้�ผ่-�ป็7วิยทราบเก"�ยวิก$บอาการผ่ดป็กตท"�ควิรมาพื่บแพื่ทย2ท$นิท"ได�แก+ป็วิดตามากผ่ดป็กต ถึ�งแม�ร$บป็ระทานิยาแก�ป็วิดท"�ได�ร$บจากโรงพื่ยาบาลแล�วิก/ไม+ท5เลา

12. มาตรวิจตามแพื่ทย2นิ$ดท5กคร$.ง

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

โรคพื่าร2กนิสิ$นิ Parkinson

โรคพื่าร2กนิสิ$นิเป็'นิท"�ร- �จ$กก$นิมานิานิ ระยะห้ล$งคนิด$งระด$บโลกก/เป็'นิโรคนิ".ก$นิห้ลายคนิ เช+นิป็ระธานิาธบด"เรแกนิ ม-อะม$ดอาล" และดารา โรคนิ".ต"พื่มพื่2คร$.งแรกโดยแพื่ทย2ชาวิอ$งกฤษช��อ Jame Parkinson ในิป็9 ค.ศู.. 1817 ซึ่��งได�อธบายกล5+มอาการท"�ม"การสิ$�นิข้องม�อ และการเคล��อนิไห้วินิ�อย ต+อมาป็9 ค.ศู..1960 ได�ม"การค�นิพื่บวิ+าเซึ่ลล2ข้องสิมองไม+สิามารถึสิร�างสิาร dopamine ได�อย+างเพื่"ยงพื่องานิข้องสิมองสิมองข้องคนิป็ระกอบไป็ด�วิยสิ+วินิต+างๆด$งนิ".

186

1. forebrain ห้ร�อสิมองสิ+วินิควิบค5มการเดนิ

2. brain stem ห้ร�อก�านิสิมอง ,cerebellum ห้ร�อสิมองนิ�อย

3. caudate nucleus

4. putamen5. amygdal

oid body

6. substantia nigra

การท6างานิข้องสิมอง

สิมองสิ+วินิห้นิ�าห้ร�อ forebrain สิ+วินินิ".จะท6าห้นิ�าท"�คด จ6า การควิบค5มการเดนิ อารมณ2 ควิามร- �สิ�ก ท$.งห้มดจะอย-+ท"�สิมองสิ+วินิห้นิ�า

สิมองนิ�อยห้ร�อ cerebellum จะท6าห้นิ�าท"�ป็ระสิานิงานิให้�การท6างานิข้องกล�ามเนิ�.อเป็'นิไป็อย+างเร"ยบร�อย และย$งท6าห้นิ�าท"�เก"�ยวิก$บการทรงต$วิ

เนิ�.อสิมองสิ+วินิ 3,4 เป็'นิสิ+วินิท"�ท6ากล�ามเนิ�.อท6างานิป็ระสิานิก$นิ เช+นิเม��อกล�ามเนิ�.อกล5+มห้นิ��งห้ดต$วิ กล5+มตรงข้�ามก/จะคลายต$วิ

โรคพื่าร2กนิสิ$นิจะม"ป็<ญห้าการเสิ��อมข้องสิมองสิ+วินินิ".ท6าให้�การสิร�างสิาร dopamine นิ�อยลงคพาร#ก�นสั�นค6ออะไร

โรคพื่าร2กนิสิ$นิเป็'นิกล5+มอาการท"�ป็ระกอบไป็ด�วิย

อาการสิ$�นิ Tremor โดยมากสิ$�นิท"�ม�อ แข้นิ ข้า กราม ห้นิ�า อาการเกร/ง Rigidity จะม"อาการเกร/งข้องแข้นิและล6าต$วิ การเคล��อนิไห้วิช�าห้ร�อท"�เร"ยกวิ+า Bradykinesia ผ่-�ป็7วิยจะม"การ

เคล��อนิไห้วิข้องร+างกายช�าลง

187

การทรงต$วิเสิ"ย Postural instability

ผ่-�ป็7วิยม$กจะไม+ม"การเคล��อนิไห้วิท"�เป็'นิป็กต เช+นิการย.ม การกระพื่รบตา การแกวิ+งแข้นิ

พื่-ดล6าบาก พื่-ดช�าพื่-ดล6าบาก เสิ"ยงเบาไม+ม"เสิ"ยงสิ-งห้ร�อต6�า กล�นิล6าบาก

โรคนิ".เป็'นิโรคเร�.อร$งและเป็'นิมากข้�.นิเร��อยๆ เม��อโรคเป็'นิมากข้�.นิผ่-�ป็7วิยจะเดนิล6าบาก พื่-ดล6าบาก ไม+สิามารถึช+วิยต$วิเองได�าเหตี)ของโรคพาร#ก�นสั�น

เซึ่ลล2สิมอง[ neurone ]ในิสิ+วินิท"�เร"ยกวิ+า substantia nigra จะสิร�างสิารเคม"ท"�เร"ยกวิ+า dopamine สิารนิ".จะท6าห้นิ�าท"�เป็'นิสิะพื่านิเช��อมไป็ย$งสิมองสิ+วินิท"�เร"ยกวิ+า corpus striatum ท6าให้�การท6างานิข้องกล�ามเนิ�.อม"ก6าล$งและป็ระสิานิก$นิได�อย+างด" ห้ากเซึ่ลล2สิมองสิ+วินินิ".ไม+สิามารถึสิร�างสิารด$งกล+าวิได�อย+างเพื่"ยงพื่อการท6างานิข้องกล�ามเนิ�.อจะไม+ป็ระสิานิงานิก$นิ ม�อจะกระต5ก ไม+สิามารถึท6างานิท"�ต�องป็ระสิานิงานิข้องกล�ามเนิ�.อห้ลายๆม$ด สิ6าสิาเห้ต5ท"�ท6าให้�เซึ่ลล2เห้ล+านิ".ตายก+อนิวิ$ยอ$นิควิรย$งไม+ทราบ แต+เท+าท"�สิ$นินิฐานิได�ค�อ

พื่$นิธ52กรรม ผ่-�ท"�ม"ญาตสิายตรงคนิห้นิ��งเป็'นิจะม"ควิามเสิ"�ยงเพื่�ม 3 เท+า ห้กม"สิองคนิควิามเสิ"�ยงเพื่�มเป็'นิ 10 เท+า

อนิ5ม-ลอสิระ Free radicle จะท6าลายเซึ่ลล2ป็ระสิาทสิ+วินินิ". ม"สิารพื่ษห้ร�อ Toxin ซึ่��งอาจจะได�ร$บจากอาห้ารห้ร�อสิ�งแวิดล�อมเช+นิ ยา

ฆ่+าแมลง ท6าลายเซึ่ลล2ป็ระสิาทสิ+วินินิ". carbon monoxide, alcohol, and mercury

พื่$นิธ5กรรมโดยพื่บวิ+าผ่-�ป็7วิยร�อยละ 15-20 ม"ป็ระวิ$ตครอบคร$วิเป็'นิโรคพื่าร2กนิสิ$นิ นิอกจากนิ".ย$งพื่บวิ+าห้ากม"การกลายพื่$นิธ2( mutation )ข้องโครโมโซึ่มค-+ท"� 4 และ 6 ก/ท6าให้�เกดโรคพื่าร2กนิสิ$นิ

เซึ่ลล2แก+ไวิเกนิไป็โดยท"�ไม+ทราบสิาเห้ต5

นิ$กวิจ$ยเช��อการเกดโรคนิ".ต�องม"ป็<จจ$ยห้ลายอย+างป็ระกอบก$นิเร��มแรกของโรคพาร#ก�นสั�นเปิ=นอยิ่-างไร

เนิ��องจากโรคนิ".จะค+อยเป็'นิค+อยไป็ ด$งนิ$.นิผ่-�ป็7วิยอาจจะไม+ทราบ บางคนิอาจจะม"อาการป็วิดตามต$วิ เพื่ล"ย สิ$�นิห้ร�อล5กยาก สิ+วินิให้ญ+ม$กจะวินิจฉั$ยได�จากการ

188

สิ$งเกตข้องคนิใกล�ชดวิ+าม"อาการผ่ดป็กตเช+นิ ใบห้นิ�าไม+ย.ม ม�อสิ$�นิ เคล��อนิไห้วิข้องม�อห้ร�อแข้นินิ�อย

อาการข้องโรคพื่าร2กนิสิ$นิ

เม��อโรคเป็'นิมากข้�.นิผ่-�ป็7วิยก/จะเกดอาการช$ดเจนิข้�.นิ อาการข้องแต+ละคนิจะไม+เห้ม�อนิก$นิอาการท"�สิ6าค$ญได�แก+

อาการสิ$�นิ Tremor อาการสิ$�นิข้องผ่-�ป็7วิยพื่าร2กนิสิ$นิจะม"ล$กษณะเฉัพื่าะ ค�อ จะม"การสิ$�นิไป็มาไข้องนิ.วิห้$วิแม+ม�อและนิ.วิอ��นิป็ระมาณ 3 คร$.งต+อวินิาท" คนิท"�ช+างสิ$งเกตบอกอาการสิ$�นิเห้ม�อนิก$บคนิก6าล$งป็<. นิเม/ดยา pill rolling

โดยมากอาการสิ$นิม$กจะเกดท"�ม�อ แต+ก/ม"ผ่-�ป็7วิยสิ+วินิห้นิ��งเกดท"�เท�า ห้ร�อกราม อาการสิ$�นิจะเป็'นิข้ณะพื่$ก จะเป็'นิมากเม��อเกดอาการเคร"ยด อาการสิ$�นิจะห้ายไป็เม��อเวิลานิอนิห้ล$บ ห้ร�อเม��อเราก6าล$งใช�งานิ อาการสิ$�นิจะเป็'นิข้�างห้นิ��งก+อนิ เม��อโรคเป็'นิมากจ�งจะเป็'นิท$.งต$วิ

อาการเกร/ง Rigidity คนิป็กตเม��อเวิลาเคล��อนิไห้วิจะม"กล�ามเนิ�.อท"�ห้ดเกร/ง และกล�ามเนิ�.อด�านิตรงข้�ามจะม"การคลายต$วิ โรคพื่าร2กนิสิ$นิกล�ามเนิ�.อไม+ม"การคลายต$วิจ�งท6าให้�การเคล��อนิไห้วิเป็'นิไป็ด�วิย ควิามล6าบาก ห้ากเราจ$บม�อผ่-�ป็7วิยเคล��อนิไห้วิจะม"แรงต�านิเป็'นิระยะเห้ม�อนิก$บม"ดสิป็รง cogwheel rigidity

อาการเคล��อนิไห้วิช�า Bradykinesia ผ่-�ป็7วิยจะเคล��อนิไห้วิช�าและล6าบาก งานิป็ระจ6าท"�สิามารถึท6าเองได�แต+ต�องใช�เวิลามาก

สิ-ญเสิ"ยการทรงต$วิ Postural instability ผ่-�ป็7วิยจะเดนิห้นิ�าถึอยห้ล$ง เวิลาเดนิจะเดนิก�าวิเล/กซึ่อยถึ"�ๆ ท6าให้�ห้กล�มได�ง+าย

อาการอ��นิข้องโรคพื่าร2กนิสิ$นิ

ซึ่�มเศูร�า Depression

อารมณ2แป็รป็รวินิเนิ��องจาก เค"ยวิอาห้ารและกล�นิอาห้ารล6าบาก เนิ��องจากการท6างานิข้องกล�ามเนิ�.อ

เก"�ยวิก$บการกล�นิท6างานิไม+ป็ระสิานิงานิก$นิ ม"ป็<ญห้าในิการพื่-ด พื่-ดเสิ"ยงจะเบาไม+ค+อยม"เสิ"ยงสิ-งห้ร�อต6�า พื่-ดตดอ+าง

บางท"�ก/พื่-ดเร/วิ ม"ป็<ญห้าเร��องท�องผ่-ก

189

กล$.นิป็<สิสิาวิะไม+อย-+ เนิ��องจากผ่-�ป็7วิยไม+ค+อยได�ล�างห้นิ�า ผ่วิห้นิ�าจะม$นิและม"ร$งแค ม"ป็<ญห้าเร��องการนิอนิห้ล$บ ห้ล$บยาก ฝั<นิร�าย

โรคพื่าร2กนิสิ$นิชนิดอ��นิๆ

โรคพื่าร2กนิสิ$นิท"�เกดจากยาเช+นิยาร$กษาทางจตเวิช Chlorpromazine,haloperidol,metoclopamide ,reserpine เม��อห้ย5ดยาอาการจะกล$บป็กต

โรคพื่าร2กนิสิ$นิท"�เกดจากสิารพื่ษ เช+นิ manganese dust, carbon

disulfide, carbon monoxide

โรคพื่าร2กนิสิ$นิท"�เกดจากเสิ�นิเล�อดสิมองต"บ ผ่-�ป็7วิยจะม"ควิามจ6าเสิ��อม ไม+ค+อยม"ม�อสิ$�นิ ใช�ยาม$กจะไม+ได�ผ่ล

โรคพื่าร2กนิสิ$นิท"�เกดจากสิมองอ$กเสิบ

ั�ยิ่เสั��ยิ่งของการเก�ดูโรค

อาย5 ห้ากม"อาย5มากก/เสิ"�ยงท"�จะเกดโรค กรรมพื่$นิธ52 ห้ากม"สิมาชกในิครอบคร$วิเป็'นิโรคนิ". 2 คนิค5ณม"โอกาสิเป็'นิโรค

นิ".เพื่�ม 10 เท+า ผ่-�ท"�ต�องสิ$มผ่$สิยาฆ่+าแมลงห้ร�อยาฆ่+าวิ$ชพื่�ช โดยพื่บโรคนิ".มากในิชาวินิา

ชาวิไร+ท"�ด��มนิ6.าจากบ+อ ผ่-�ท"�ม"ระด$บ estrogen ต6�า เช+นิผ่-�ท"�ต$ดร$งไข้+และมดล-ก ผ่-�ท"�วิ$ยทองก+อนิ

ก6าห้นิด จะม"โอกาสิเป็'นิโรคนิ".สิ-ง ห้ากได�ร$บฮอร2โมนิจะช+วิยลดการเกดโรคนิ". ม"รายงานิวิ+าการข้าดกรดโฟื้ลกจะเป็'นิป็<จจ$ยเสิ"�ยงข้องการเกดโรคนิ".

ั�น�จุฉั�ยิ่

ในิระยะเร�มแรกท6าได�ยาก การวินิจฉั$ยท6าได�โดยการตรวิจร+างกายเท+านิ$.นิ การเจาะเล�อดห้ร�อการ x-ray ไม+ช+วิยในิการวินิจฉั$ยนิอกจากนิ$.นิอาการเดนิล6าบาก อาการสิ$�นิม$กจะเกดในิผ่-�สิ-งอาย5 ท"�สิ6าค$ญอย+าแจ�งช��อยาท"�ร $บป็ระทานิให้�แพื่ทย2ทราบกษา

การร$กษาท6าได�โดยการร$กษาอาการเท+านิ$.นิ ย$งไม+ม"ยาใดห้ร�อการร$กษาอ��นิใดท"�ท6าให้�ห้ายข้าด ผ่-�ป็7วิยแต+ละคนิจะตอบสินิองต+อการร$กษาไม+เห้ม�อนิก$นิ ยาท"�ใช�ร$กษาได�แก+

190

Levodopa

สิารเคม"นิ".พื่บในิพื่�ชและสิ$ตวิ2 ยานิ".จะออกฤทธEในิเซึ่ลล2ป็ระสิาทท6าให้�สิร�าง dopamine เพื่�ม แต+เราไม+สิามารถึให้� dopamine ได�โดยตรงเนิ��องจาก dopamine ไม+สิามารถึซึ่�มเข้�าสิมองได� ยาต$วินิ".เป็'นิยาห้ล$กในิการร$กษาผ่-�ป็7วิย เม��อผ่สิมก$บยา carbidopa จะท6าให้�ยาออกฤทธEได�นิานิข้�.นิเนิ��องจากลดอ$ตราการถึ-กท6าลาย ยานิ".สิามารถึลดอาการข้องผ่-�ป็7วิยสิ+วินิให้ญ+ได� โดยเฉัพื่าะอาการเคล��อนิไห้วิช�า Bradykinesia และอาการเกร/ง rigidity แต+อาการสิ$�นิลดลงเพื่"ยงเล/กนิ�อย สิ6าห้ร$บเร��องการทรงต$วิและอาการอ��นิๆยานิ".ไม+สิามารถึลดอาการได� แพื่ทย2ม$กจะแนิะนิ6าให้�ลดอาห้ารโป็รต"นิเพื่��อให้�ยาออกฤทธEเต/มท"�

ผ่ลข้�างเค"ยงข้องยา ยานิ".เม��อใช�อาจจะต�องเพื่�มยาเพื่��อควิบค5มอาการ แต+ก/อาจจะเกดผ่ลข้�างเค"ยงข้องยาได�เช+นิ คล��นิไสิ�อาเจ"ยนิ ควิามด$นิโลห้ตต6�า ควิบค5มการเคล��อนิไห้วิไม+ได�ค�อม"การเคล��อนิไห้วิแบบกระต5ก สิ$�นิๆทางการแพื่ทย2เร"ยก Dyskinesia  สิ$บสินิ ห้ล$งจากท"�ใช�ยาระยะยาวิและม"ข้นิาดสิ-งจะเกดอาการท"�เร"ยกวิ+า on-off phenomenon ค�อก+อนิกนิยาจะม"อาการเกร/งมาก เม��อร$บป็ระทานิยาอาการจะด"ข้�.นิ ระยะเวิลาท"�ด"ข้�.นิจะสิ$.นิลง สิ$.นิลง การแก�ไข้ภาวิะนิ".ให้�ร$บป็ระทานิยาถึ"�ข้�.นิแต+ม"ข้นิาดยานิ�อยลง

ยาอ��นิๆท"�นิ6ามาใช�ได�ได�แก+

Bromocriptine, pergolide, pramipexole and ropinirole ยาต$วินิ".จะออกฤทธEเห้ม�อนิ dopamine ในิสิมอง อาจจะใช�เป็'นิยาเด"�ยวิห้ร�อร+วิมก$บ levodopa ห้ากใช�ในิระยะเร�มต�นิข้องโรค ยานิ".ลดอาการเกร/งห้ร�อเคล��อนิไห้วิช�าได�นิ�อย ผ่ลข้�างเค"ยงข้องยาได�แก+ วิตกก$งวิล paranoid จตห้ลอนิ hallucination สิ$บสินิ confusion ควิบค5มการเคล��อนิไห้วิไม+ได� Dyskinesia ผ่$นิร�าย คล��นิไสิ�อาเจ"ยนิ

Selegiline ยาต$วินิ".เม��อให้�ร+วิมก$บ levodopa จะช+วิยลดผ่ลข้�างเค"ยงข้องยาได�ยานิ".จะลดการท6าลายข้อง levodopa ในิสิมอง

Anticholinergics เช+นิ artane ,congentin ยานิ".จะลดอาการสิ$�นิและเกร/งได�ด" ยานิ".จะใช�ได�ผ่ลด"ห้ากเป็'นิโรคพื่าร2กนิสิ$นิท"�เกดจากยา ผ่ลข้�างเค"ยงท"�พื่บได�แก+ ป็ากแห้�ง ตาพื่ร+าม$วิ ป็<สิสิาวิะไม+ออก ควิามจ6าเสิ��อม

191

Amantadime ยานิ".จะเร+งให้�เซึ่ลล2ป็ระสิาทห้ล$�ง dopamine ออกมาเพื่�มข้�.นิ ยานิ".เห้มาะสิ6าห้ร$บผ่-�ท"�เร�มเป็'นิโรค

โดูยิ่การผ-าตี�ดู

นิยมนิ�อย จะใช�ในิกรณ"ท"�ใช�ยาแล�วิไม+ได�ผ่ล การผ่+าต$ดจะท6าลายสิมองท"�เร"ยกวิ+า thalamus เร"ยก thallamotomy การผ่+าต$ดนิ".จะลดอาการสิ$�นิเท+านิ$.นิผ่ลเสิ"ยข้องการผ่+าต$ดจะท6าให้�พื่-ดช�า และอาจจะท6าให้�การท6างานิข้องร+างกายไม+ป็ระสิานิงานิ ด$งนิ$.นิจ�งไม+นิยมในิการร$กษา สิ+วินิการผ่+าต$ดอ"กวิธ"ห้นิ��งเร"ยกวิ+า Pallidotomy โดยการใช�ไฟื้ฟื้Bาเข้�าไป็ท6าลายสิมองสิ+วินิท"�เร"ยกวิ+า globus pallidus ซึ่��งจะลดอาการสิ$�นิ อาการเกร/ง และอาการเคล��อนิไห้วิช�า

การร$กษาอ"กวิธ"ห้นิ��งเร"ยก Deep brain stimulation โดยการใสิ+ลวิดเล/กๆเข้�าไป็ย$งสิมองสิ+วินิ subthallamic nucleus แล�วิป็ล+อยไฟื้ฟื้Bาเข้�าไป็กระต5�นิ

การร$กษาโดยใช�อาห้าร เท+าท"�ทราบย$งไม+ม"อาห้ารห้ร�อวิตามนิท"�จะช+วิยในิการร$กษาคนิไข้�แต+ม"ห้ล$กการด$งนิ".

ร$บป็ระทานิอาห้ารสิ5ข้ภาพื่ ให้�ครบท5กกล5+มโดยแบ+งเป็'นิสิามม�.อ ช$�งนิ6.าห้นิ$กอาทตย2ละคร$.งเพื่��อตรวิจสิอบวิ+าไม+ข้าดสิารอาห้าร ให้�ร$บป็ระทานิผ่$กห้ร�ออาห้ารท"�ม"ใยมากๆ และให้�ด��มนิ6.ามากๆ 6-8 แก�วิเพื่��อ

ป็Bองก$นิท�องผ่-ก ห้ล"กเล"�ยงอาห้ารม$นิๆห้ร�ออาห้ารท"�ม" cholesterol สิ-ง ร$บป็ระทานิ Levodopa ก+อนิอาห้ารคร��งช$�วิโมง อย+าร$บป็ระทานิอาห้ารท"�ม"โป็รต"นิสิ-ง

การร$กษาโดยการออกก6าล$งกาย การออกก6าล$งกายจะท6าให้�กล�ามเนิ�.อแข้/งแรง อารมณ2ด"ข้�.นิ การเดนิด"ข้�.นิรกซ้3อน

โรคแทรกซึ่�อนิท"�พื่บได�บ+อยไก�แก+

ซึ่�มเศูร�า เนิ��องจากผ่-�ป็7วิยไม+สิามารถึใช�ช"วิตได�อย+างคนิท$�วิไป็

192

Dementia ค�อสิมองเสิ��อม ป็ระมาณห้นิ��งในิสิามจะม"ควิามจ6าเสิ��อม บ5คลกเป็ล"�ยนิ การต$ดสินิใจเสิ"ยไป็

ภาวิะแทรกซึ่�อนิจากยา เช+นิ Dyskinesia ควิามด$นิต6�า ม"ป็<ญห้าเก"�ยงก$บการกล�นิ การเค".ยวิ อาการนิ".จะเกดในิระยะข้องโรค ท�องผ่-กเนิ��องจากล6าไสิ�เคล��อนิไห้วินิ�อย ป็<สิสิาวิะค$�งอ$นิเป็'นิผ่ลข้�างเค"ยงข้องยา ป็<ญห้าเก"�ยวิก$บการนิอนิเนิ��องจากซึ่�มเศูร�า ควิามต�องการทางเพื่ศูลดลง

การปิระเม�นความร)นแรงของโรค

การป็ระเมนิควิามร5นิแรงข้องโรคพื่าร2กนิสิ$นิเพื่��อจะได�เป็'นิเคร��องตดตามการด6าเนินิข้องโรค และการป็ร$บยา การป็ระเมนิม"ด�วิยก$นิห้ลายวิธ" เช+นิป็ระเมนิแบบ Activity of diary living ซึ่��งจะป็ระเมนิห้$วิข้�อ 14 อย+าง

  ก�จุกรรมการพื่-ดนิ6.าลายไห้ลการกล�นิการเข้"ยนิการต$กอาห้ารการแต+งต$วิ การอาบนิ6.า การเข้�าห้�องนิ6.าเองการพื่ลกต$วิ การห้+มผ่�าห้+มการห้กล�มการห้ย5ดเวิลาเดนิการเดนิสิ$�นิม�อซึ่�ายสิ$�นิม�อข้วิา

193

บ+นิเร��องควิามร- �สิ�ก

โดยในิแต+ละข้�อให้�คะแนินิ 0-4,

0 ห้มายถึ�งป็กตช+วิยต$วิองได�เห้ม�อคนิป็กต 1 ห้มายถึ�งท6าได�แต+ช�า ไม+ต�องการควิามช+วิยเห้ล�อจากคนิอ��นิ 2 ท6าได�แต+ช�าและไม+สิมบ-รณ2 ต�องการควิามช+วิยเห้ล�อจากผ่-�อ��นิ 3 ท6าไม+ค+อยได� ต�องการควิามช+วิยเห้ล�อ 4 ท6าไม+ได�เลย

คะแนินิม"ต$ .งแต+ 0-56 ย�งคะแนินิมากห้มายถึ�งโรคเป็'นิมาก ต�องการควิามช+วิยเห้ล�อมาการดูแลัตี�วเอง

การร$บป็ระทานิอาห้าร

ผ่-�ป็7วิยควิรจะร$บป็ระทานิอาห้ารพื่วิกผ่$ก ผ่ลไม�และธ$ญพื่�ชให้�มากเนิ��องจากม"สิารต�านิอนิ5ม-ลอสิระมาก และย$งม"ใยอาห้ารมากป็Bองก$นิอาการท�องผ่-ก บางคนิไป็ซึ่�.อสิาห้ร+ายห้ร�อยาระบายชนิดผ่งท"�เพื่�มเนิ�.ออ5จาระ ท+านิต�องด��มนิ6.าอย+างนิ�อยวิ$นิละ 8-

10 แก�วิเพื่ราะห้ากด��มนิ6.านิ�อยอาจจะท6าให้�อาการท�องผ่-กแย+ลง

ต�องห้ล"กเล"ยง ชา กาแฟื้ อาห้ารม$นิๆโดยเฉัพื่าะไข้ม$นิอ�มต$วิเช+นิ เนิ�.อแดง นิม เนิย กะท ไอศูกร"ม

การเค".ยวิและการกล�นิ

เนิ��องจากผ่-�ป็7วิยในิระยะท�ายจะม"ป็<ญห้าเร��องการกล�นิ วิธ"การท"�จะลดป็<ญห้าได�แก+

ต$กอาห้ารพื่อค6าแล�วิเค".ยวิให้�ละเอ"ยด กล�นิให้�ห้มดก+อนิท"�จะป็Bอนิค6าต+อไป็ ควิรจะม"แผ่+นิก$นิควิามร�อนิรองเพื่��อป็Bองก$นิไม+ให้�อาห้ารเย/นิ ควิรเล�อกอาห้ารท"�เค".ยวิง+าย

การออกก6าล$งกาย

การออกก6าล$งกายจะม"ป็ระโยชนิ2สิ6าห้ร$บผ่-�ป็7วิยอย+างมากเพื่ราะจะท6าให้�กล�ามเนิ�.อแข้/งแรง การทรงต$วิด"ข้�.นิ ข้�อม"การเคล��อนิไห้วิด"ข้�.นิ ป็Bองก$นิข้�อตด อารมณ2ด"ข้�.นิ

194

วิธ"การออกก6าล$งกายอาจจะใช�การเดนิ การวิ+ายนิ6.า การท6าสิวินิ การเต�นิร6า การยกนิ6.าห้นิ$ก แต+ก+อนิก6าล$งกายท5กคร$.งต�องม"การย�ดเสิ�นิก+อนิท5กคร$.ง อย+าล�มการออกก6าล$งใบห้นิ�า กราม และฝัGกพื่-ดบ+อยๆ และอาจจะต�องฝัGกห้ายใจโดยการห้ายใจเข้�าออกแรงๆห้ลายๆคร$.ง

การเดนิ

เนิ��องผ่-�ป็7วิยม"ป็<ญห้าเร��องการทรงต$วิและการเดนิ ผ่-�ป็7วิยต�องเร"ยนิร- �การเดนิ

เม��อร- �สิ�กวิ+าเดนิเท�าลาก ให้�เดนิช�าลงแล�วิสิ6ารวิจท+าย�นิข้องต$วิเอง ท+าย�นิท"�ถึ-กต�องต�องย�นิต$วิตรง ศู"รษะไห้ล+และสิะโพื่กอย-+ในิแนิวิเด"ยวิก$นิ เท�าห้+างก$นิ 8-10 นิ.วิ

ให้�ใสิ+รองเท�าสิ6าห้ร$บการเดนิ การเดนิท"�ถึ-กต�องให้�ก�าวิยาวิๆ ยกเท�าสิ-ง และแกวิ+งแข้นิ

การป็Bองก$นิการห้กล�ม

เนิ��องจากในิระยะท�ายข้องโรคผ่-�ป็7วิยม$กจะเสิ"ยการทรงต$วิท6าให้�ห้กล�มบ+อย การป็Bองก$นิท6าได�โดย

ให้�ป็ร�กษาแพื่ทย2ท"�ด-แลท+านิวิ+าสิามารถึไป็ร6ามวิยไทเก/กได�ห้ร�อไม+ เพื่ราะการร6ามวิยไทเก/กจะช+วิยเร��องการเคล��อนิไห้วิข้องข้�อ การทรงต$วิ

เล�อกรองเท�าท"�ม"พื่�.นิรองเท�าเป็'นิยางเพื่ราะไม+ล��นิ ทางเดนิในิบ�านิไม+ควิรม"ข้องเล+นิห้ร�อสิ�งข้อง ห้ร�อเป็?. อนินิ6.า ตดราวิไวิ�ในิห้�องนิ6.า ทางเดนิ บ$นิได เก/บสิายไฟื้ สิายโทรศู$พื่ท2ให้�พื่�นิทางเดนิ โทรศู$พื่ท2ให้�ใช�แบบไร�สิายและวิางไวิ�บนิห้$วิเต"ยง

การแก�ไข้เร��องตะครวิ

กล�ามเนิ�.อข้องผ่-�ป็7วิยโรคพื่าร2กนิสิ$นิม$กจะม"อาการเกร/งอย-+ตลอดเวิลา บางคร$.งอาจจะเกดตะครวิท"�กล�ามเนิ�.อข้องเท�า ท�อง ก+อให้�เกดอาการเจ/บป็วิด การด-แลจะช+วิยลดอาการเห้ล+านิ".

ห้ากเป็'นิตะครวิท"�เท�าให้�ใช�วิธ"นิวิด ห้ากม"อาการเกร/งข้องกล�ามเนิ�.อให้�ใช�นิ6.าอ5 +นิ ห้ร�อข้วิดบรรจ5นิ6.าอ5 +นิป็ระคบ

195

ก6าล-กบอลเพื่��อป็Bองก$นิม�อสิ$�นิ

การเล�อกเสิ�.อผ่�า

เนิ��องจากผ่-�ป็7วิยไม+สิามารถึท6างายท"�ม"ควิามละเอ"ยดต�องใช�การป็ระสิานิข้องกล�ามเนิ�.อห้ลายๆม$ด การเล�อกเสิ�.อผ่�าต�องสิะดวิกในิการใสิ+

ให้�ใจเย/นิเพื่ราะผ่-�ป็7วิยต�องใช�เวิลาในิการใสิ+เสิ�.อผ่�า วิางเร"ยงเสิ�.อผ่�าให้�ใกล�ม�อ เล�อกเสิ�.อผ่�าท"�ใสิ+ง+าย เช+นิช5ดท"�สิวิมคล5ม ไม+ควิรจะม"กระด5ม เล�อกซึ่�.อรองเท�าห้ร�อเสิ�.อท"�ไม+ม"กระด5ม ควิรเป็'นิแบบยางย�ด เวิลาจะสิวิมเสิ�.อผ่�า ห้ร�อรองเท�าให้�นิ$�งบนิเก�าอ".ท5กคร$.ง

การนิอนิห้ล$บ

ผ่-�ป็7วิยโรคนิ".จะม"ป็<ญห้าเร��องการนิอนิห้ล$บป็ระมาณร�อยละ 70 ข้องผ่-�ป็7วิย ป็<ญห้าเร��องการนิอนิจะสิ+งผ่ลเสิ"ยท$.งทางด�านิอารมณ2 ค5ณภาพื่ชตท$.งข้องผ่-�ป็7วิยและคนิท"�ด-แลป็<ญห้าเร��องการนิอนิห้ล$บพื่บได�ห้ลายร-ป็แบบด$งนิ".

ผ่-�เข้�าห้ล$บง+ายแต+จะม"ป็<ญห้าเร��องต��นิตอนิเช�าม�ด จะร- �สิ�กนิอนิไม+ห้ล$บ ข้ย$บต$วิยาก บางรายอาจจะเกดอาการสิ$�นิ ห้ร�อบางรายห้ล$งจากล5กข้�.นิมาป็<สิสิาวิะแล�วิจะเกดอาการนิอนิไม+ห้ล$บ สิาเห้ต5เกดจากข้นิาดข้องยาไม+สิามารถึค5มอาการในิตอนิกลางค�นิ แพื่ทย2ต�องป็ร$บยาเพื่��อให้�ยาค5มอาการตอนิกลางค�นิ

ผ่-�ป็7วิยกล5+มนิ".จะห้ล$บในิตอนิกลางวิ$นิมาก บางคนิอาจจะห้ล$บข้ณะร$บป็ระทานิอาห้าร ผ่-�ป็7วิยกล5+มนิ".จะม"ป็<ญห้านิอนิไม+ห้ล$บในิตอนิกลางค�นิ ห้ร�อาจจะเกดฝั<นิร�าย สิาเห้ต5ม$กจะเกดจากยาท"�ใช�ร$กษาโรคพื่าร2กนิสิ$นิม"ข้นิาดมากไป็ แพื่ทย2ต�องป็ร$บข้นิาดข้องยาห้ร�ออาจจะต�องเป็ล"�ยนิชนิดข้องยา

ชนิดท"�สิามอากรนิอนิผ่ดป็กตจากต$วิโรคเอง ป็กตเม��อคนิธรรมดาฝั<นิม$กจะไม+ม"การเคล��อนิไห้วิข้องแข้นิห้ร�อข้าเนิ��องจากกล�ามเนิ�.อม"การคลายต$วิ แต+ผ่-�ป็7วิยพื่าร2กนิสิ$นิกล�ามเนิ�.อม"การเกร/งออย-+ตลอดเวิลา เม��อเวิลาฝั<นิอาจจะม"อาการแตะห้ร�อถึ"บ ซึ่��งอาจจะท6าให้�คนิด-แลตกใจห้ร�อได�ร$บบาดเจ/บกรณ"ท"�นิอนิเต"ยงเด"ยวิก$นิ ท"�สิ6าค$ญต�องระวิ$งมให้�ผ่-�ป็7วิยได�ร$บบาดเจ/บ

ป็ระสิาทห้ลอนิ อาจจะห้ลอนิเห้/นิผ่" เห้/นิสิ$ตวิ2ท$.งให้ญ+และเล/กเป็'นิต�นิ สิาเห้ต5เกดจากยาท"�ใช�ร$กษาพื่าร2กนิสิ$นิ การร$กษาให้�ป็ร$บข้นิาดข้องยา

196

การปิร�บเปิลั��ยิ่นสัภาพแวดูลั3อม

ห้�องนิ6.า

เนิ��องจากห้�องนิ6.าจะเล/กไม+สิะดวิกต+อการเคล��อนิไห้วิ และล��นิการป็ร$บสิภาพื่แวิดล�อมในิห้�องนิ6.าจะท6าให้�ผ่-�ป็7วิยม"ค5ณภาพื่ช"วิตด"ข้�.นิ และย$งป็Bองก$นิอ5บ$ตเห้ต5ท"�อาจจะเกดข้�.นิ

พื่�.นิห้�องนิ6.าห้ร�อพื่�.นิอ+างนิ6.าควิรใช�วิ$สิด5ท"�ไม+ล��นิ ห้ร�ออาจจะจะใช�พื่�.นิยางรอง ตดต$.งราวิไวิ�ในิห้�องนิ6.าเพื่��อสิ6าห้ร$บผ่-�ป็7วิยป็ระคองต$วิ ตดต$.งกIอกนิ6.าสิ6าห้ร$บนิ$�งอาบ และจ$ดเก�าอ".สิ6าห้ร$บนิ$�งอาบ ตดต$.งราวิย�ดเห้นิ"�ยวิไวิ�ข้�างโถึสิ�วิม สิ6าห้ร$บพื่ย5งต$วิเวิลานิ$�งห้ร�อย�นิ พื่�.นิห้�องนิ6.าควิรจะแห้�งอย-+ตลอดเวิลา และไม+ควิรลง wax

ให้�ใช�สิบ-+เห้ลวิ ให้�ผ่-กเช�อกก$บข้วิดใสิ+สิบ-+เข้�าก$บราวิ เพื่��อไม+ให้�สิบ-+ห้ล+นิใสิ+พื่�.นิ

ห้�องนิอนิ

การจ$ดเต"ยงนิอนิให้�สิะอาดไม+รกร5งร$งจะท6าให้�ป็Bองก$นิอ5บ$ตเห้ต5จากการห้กล�ม ซึ่��งม"วิธ"การด$งนิ".

จ$ดเต"ยงให้�ม"ควิามสิ-งระด$บเข้+า ห้ากเต"ยงสิ-งไป็ให้�ช+างไม�ต$ดข้าเต"ยง ห้ากเต".ยเกนิไป็ก/เสิรมด�วิยผ่�า

ให้�ห้าไม�เสิรมข้าเต"ยงสิ+วินิศู"รษะเพื่��อผ่-�ป็7วิยจะได�ล5กได�สิะดวิก ตดราวิไวิ�ข้�างก6าแพื่งเห้นิ�อเต"ยง 10 นิ.วิเพื่��อสิ6าห้ร$บป็ระคองต$วิ

การจ$ดห้�องนิ$�งเล+นิ

ทางเดนิต�องโล+ง และระห้วิ+าทางเดนิควิรจะม"เคร��องสิ6าห้ร$บย�ดเห้นิ"�ยวิเพื่��อก$นิล�ม

เก�าอ".ควิรจะม"พื่นิ$กพื่งห้ล$งและ ม"ท"�วิางแข้นิ อาจจะเสิรมเบาะเพื่��อให้�ควิามสิ-งพื่อด"

ตดราวิบ$นิไดไวิ�สิ6าห้ร$บย�ดเห้นิ"�ยวิ

การจ$ดห้�องคร$วิ

พื่�.นิควิรจะแห้�งและไม+ล��นิ

197

ซึ่�.อไม�สิ6าห้ร$บท6าควิามสิะอาดท"�ม"ด�ามยาวิ เก/บข้องท"�ใช�บ+อยๆไวิ�ในิท"�ห้ยบฉัวิยได�ง+าย ให้�ใช�โทรศู$พื่ท2ไร�สิาย สิ6าห้ร$บตดต+อสิ��อสิา

Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

รคพื่าร2กนิสิ$นิ Parkinson Disease

โรคพาร#ก�นสั�น Parkinson เป็'นิโรคทางระบบป็ระสิาทท"�พื่บได�บ+อย เกดข้�.นิก$บผ่-�สิ-งอาย5เป็'นิสิ+วินิให้ญ+ คนิไทยเร"ยกวิ+าโรคสิ$�นิสิ$นินิบาต โรคพาร#ก�นสั�นเป็'นิ โรคท"�ร- �จ$กก$นิคร$.งแรกในิวิงการแพื่ทย2ในิป็9 พื่.ศู. 2360 ห้ร�อเก�อบ 200 ป็9มาแล�วิ โดยนิายแพื่ทย2เจมสิ2 พื่าร2กนิสิ$นิ ชาวิอ$งกฤษ เป็'นิผ่-�รายงานิโรคพื่าร2กนิสิ$นิเป็'นิคนิแรก

โรคพาร#ก�นสั�นเกด จากการเสิ"ยสิมด5ลข้องสิารโดป็าม"นิในิสิมอง เซึ่ลล2สิมองสิ+วินิท"�สิร�างโดป็าม"นิตายไป็มากกวิ+าร�อยละ 80 โดป็าม"นิเป็'นิสิารเคม"ในิสิมอง ท6าห้นิ�าท"�ควิบค5มระบบการเคล��อนิไห้วิข้องร+างกาย เม��อสิมองข้าดโดป็าม"นิ จ�งเกดอาการเคล��อนิไห้วิผ่ดป็กตข้�.นิ

 กลัไกการเก�ดูโรค

โรคพาร#ก�นสั�นเกด จากการตายข้องเซึ่ลล2สิมองท"�เร"ยกวิ+า Substantia nigra pars

compacta (SNpc) สิาเห้ต5การตายข้องเซึ่ลล2ม"ห้ลายทฤษฎี" ท"�ได�ร $บการยอมร$บมากท"�สิ5ดในิป็<จจ5บ$นิ ค�อทฤษฎี"ออกซึ่เดช$�นิ ป็<จจ$ยท"�เก"�ยวิข้�องก$บสิาเห้ต5 ได�แก+ ป็<จจ$ยทางพื่$นิธ5กรรม สิ�งแวิดล�อมบางอย+าง และอาจเก"�ยวิข้�องก$บการตดเช�.อไวิร$สิบางชนิด

สิาร เคม"ในิสิมองท"�เก"�ยวิข้�องก$บการเคล��อนิไห้วิข้องร+างกาย ได�แก+ โดป็าม"นิ และอะซึ่ทลโคล"นิ ซึ่��งอย-+ในิภาวิะสิมด5ล เม��อเซึ่ลล2สิมองท"�สิร�างโดป็าม"นิตายไป็ สิมด5ลด$งกล+าวิก/เสิ"ยไป็ ร+างกายจ�งเกดควิามผ่ดป็กตข้�.นิ ป็รากฏิเป็'นิอาการข้องโรคพื่าร2กนิสิ$นิ

อาการของโรค

198

โรคพาร#ก�นสั�น (Parkinson) ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยเกดอาการทางระบบป็ระสิาทท"�เด+นิช$ด 3

ป็ระการ ได�แก+ อาการสิ$�นิ เกร/ง และเคล��อนิไห้วิช�า

อาการ สิ$�นิ ม$กเกดข้�.นิข้ณะอย-+เฉัยๆ ม"ล$กษณะเฉัพื่าะค�อ สิ$�นิมากเวิลาอย-+นิ�งๆ แต+ถึ�าเคล��อนิไห้วิ ห้ร�อย��นิม�อท6าอะไร อาการสิ$�นิจะลดลงห้ร�อห้ายไป็ ม$กเกดข้�.นิท"�ม�อข้�างใดข้�างห้นิ��ง สิ$งเกตได�จากม�อสิ$�นิเวิลาผ่-�ป็7วิยเดนิ

อาการเกร/ง ม$กม"อาการแข้/งต�งข้องแข้นิข้า และล6าต$วิ ท6าให้�เคล��อนิไห้วิล6าบาก ป็วิดตามกล�ามเนิ�.อ

อาการ เคล��อนิไห้วิช�า ท6าอะไรช�าลงไป็จากเดมมาก ไม+กระฉั$บกระเฉังวิ+องไวิเห้ม�อนิเดม เดนิช�าและง5 +มง+าม แบบสิโลวิ2โมช$�นิ สิ$งเกตได�วิ+าแข้นิไม+แกวิ+ง และผ่-�ป็7วิยม$กบ+นิวิ+าแข้นิข้าไม+ม"แรง

อาการอ��นิๆ

การว�น�จุฉั�ยิ่โรค

โดย ท$�วิไป็ห้ากผ่-�ป็7วิยป็รากฏิอาการช$ดเจนิ สิามารถึวินิจฉั$ยได�จากล$กษณะอาการและการตรวิจร+างกายทางระบบป็ระสิาทอย+าง ละเอ"ยด การตรวิจภาพื่ร$งสิ"และการตรวิจเล�อดไม+ช+วิยในิการวินิจฉั$ยโรค อาจใช�เพื่��อวินิจฉั$ยแยกโรคในิบางรายเท+านิ$.นิระยะแรกเร�ม อาจวินิจฉั$ยยาก จ6าเป็'นิต�องวินิจฉั$ยแยกโรคก+อนิเสิมอ ผ่-�ท"�สิงสิ$ยวิ+าจะป็7วิยเป็'นิโรคพื่าร2กนิสิ$นิ ควิรได�ร$บการตรวิจวินิจฉั$ยจากอาย5รแพื่ทย2ผ่-�เช"�ยวิชาญทางด�านิป็ระสิาทวิทยา ห้ร�อท"�เร "ยกวิ+าป็ระสิาทแพื่ทย2 (neurologist)

สั��งท��ม�กเข3าใจุผ�ดู1. เข้�าใจผ่ดวิ+าโรคพาร#ก�นสั�นร$กษา ให้�ห้ายข้าดได�ไม+ยาก จรงๆแล�วิการใช�ยาในิโรคพื่าร2

กนิสิ$นิ ม"ควิามย5+งยากห้ลายป็ระการ ผ่-�ป็7วิยสิ+วินิห้นิ��งเม��อใช�ยาไป็แล�วิ การตอบสินิองข้องยาอาจจะไม+ด"เห้ม�อนิเม��อเร�มร$กษา การป็ร$บเป็ล"�ยนิชนิดและข้นิาดข้องยาจ�งม"ควิามสิ6าค$ญมาก และแตกต+างก$นิไป็ในิผ่-�ป็7วิยแต+ละราย ในิอด"ตโรคนิ".ร $กษาไม+ได� และท6าให้�ม"อาการเป็'นิเพื่�มข้�.นิเร��อยๆ จนิไม+สิามารถึเคล��อนิไห้วิไม+ได� ผ่-�ป็7วิยต�องนิอนิอย-+ก$บเต"ยงตลอด จนิในิท"�สิ5ดก/จะเสิ"ยช"วิตเพื่ราะโรคแทรกซึ่�อนิ ในิป็<จจ5บ$นิควิามก�าวิห้นิ�าทางการแพื่ทย2ท6าให้�สิามารถึร$กษาโรคนิ".ได�อย+างด" ท6าให้�ค5ณภาพื่ช"วิตข้องผ่-�ท"�ป็7วิยเป็'นิโรคพื่าร2กนิสิ$นิด"ข้�.นิมาก

2. เข้�าใจผ่ดวิ+าคนิไทยไม+ค+อยเป็'นิโรคพื่าร2กนิสิ$นิ สิถึตอ5บ$ตการณ2เกดโรคนิ".จะพื่บราวิ 1-

5 % ในิผ่-�ท"�ม"อาย5เกนิ 50 ป็9 3. ในิ อด"ตเข้�าใจผ่ดวิ+าโรคพื่าร2กนิสิ$นิ ม"ควิามผ่ดป็กตท"�ไข้สิ$นิห้ล$ง แต+ในิป็<จจ5บ$นิเป็'นิท"�

ทราบแนิ+ช$ดแล�วิวิ+า พื่ยาธสิภาพื่ข้องโรคพื่าร2กนิสิ$นิ เกดข้�.นิท"�ในิเนิ�.อสิมองสิ+วินิล�ก 4. อาการ ข้องโรคพื่าร2กนิสิ$นิในิระยะแรก แพื่ทย2อาจย$งไม+สิามารถึให้�การวินิจฉั$ยได� เม��อ

ตดตามผ่-�ป็7วิยไป็สิ$กระยะห้นิ��ง อาการต+างๆถึ�งจะป็รากฏิเด+นิช$ดข้�.นิ

199

ค,าแนะน,าในการดูแลัผ3ปิ:วยิ่ ผ่-�ป็7วิยโรคพาร#ก�นสั�นจ6าเป็'นิต�องม"ผ่-�ด-แลใกล�ชด ป็Bองก$นิ การห้กล�มโดยเล�อกรองเท�าท"�ม"พื่�.นิรองเท�าเป็'นิยาง ทางเดนิในิบ�านิไม+ควิรม"

ข้องเล+นิห้ร�อสิ�งข้อง ห้ร�อเป็?. อนินิ6.า ควิรตดราวิไวิ�ในิห้�องนิ6.าทางเดนิ บ$นิได ผ่-� ป็7วิยม"ป็<ญห้าเร��องการทรงต$วิและการเดนิ แนิะนิ6าให้�ก�าวิยาวิๆ ยกเท�าสิ-ง และแกวิ+ง

แข้นิ เม��อร- �สิ�กวิ+าเดนิเท�าลาก ให้�เดนิช�าลงแล�วิสิ6ารวิจท+าย�นิข้องต$วิเอง ท+าย�นิท"�ถึ-กต�องต�องย�นิต$วิตรง ศู"รษะไห้ล+และสิะโพื่กอย-+ในิแนิวิเด"ยวิก$นิ เท�าห้+างก$นิ 8-10 นิ.วิ

ช+วิย ให้�ผ่-�ป็7วิยได�ออกก6าล$งกาย ห้ร�อบรห้ารร+างกาย ตามสิมควิรและสิม6�าเสิมอ จะช+วิยให้�อาการต+างๆด"ข้�.นิและช+วิยให้�ผ่-�ป็7วิยไม+เกดอาการซึ่�มเศูร�าตามมา อ"กด�วิย

ผ่-� ป็7วิยโรคพื่าร2กนิสิ$นิอาจท�องผ่-กได�ง+าย เนิ��องจากการท6าห้นิ�าท"�ข้องระบบป็ระสิาทอ$ตโนิม$ตบกพื่ร+อง ท6าให้�การบ"บต$วิข้องล6าไสิ�ผ่ดป็กต เกดอาการท�องผ่-ก 3-4 วิ$นิถึ�งจะถึ+ายอ5จจาระคร$.งห้นิ��ง นิอกจากนิ".ผ่-�ป็7วิยท"�ใช�ยา Artane และ Cogentin ก/เป็'นิสิาเห้ต5ให้�ท�องผ่-กได�

ผ่-� ป็7วิยในิระยะท�ายจะม"ป็<ญห้าเร��องการกล�นิ วิธ"การท"�จะลดป็<ญห้าได�แก+ ต$กอาห้ารพื่อค6าแล�วิเค".ยวิให้�ละเอ"ยด กล�นิให้�ห้มดก+อนิท"�จะป็Bอนิค6าต+อไป็ ควิรจะม"แผ่+นิก$นิควิามร�อนิรองเพื่��อป็Bองก$นิไม+ให้�อาห้ารเย/นิ และ ควิรเล�อกอาห้ารท"�เค".ยวิง+าย

ผ่ล ข้�างเค"ยงข้องยาเลโวิโดป็า ต$วิอย+างเช+นิ Sinemet, Sinemet CR ท"�สิ6าค$ญค�อเวิลาใช�ยาไป็สิ$กระยะห้นิ��ง อาจจะต�องเพื่�มยาเพื่��อควิบค5มอาการ แต+ก/อาจจะเกดผ่ลข้�างเค"ยงข้องยาได�เช+นิ คล��นิไสิ�อาเจ"ยนิ ควิามด$นิโลห้ตต6�า ควิบค5มการเคล��อนิไห้วิไม+ได� ค�อม"การเคล��อนิไห้วิแบบกระต5ก สิ$�นิๆ ผ่�ป็7วิยอาจม"อาการสิ$บสินิห้ล$งจากท"�ใช�ยาระยะยาวิและม"ข้นิาดสิ-งจ�งอาจเกดอาการ ผ่ดป็กต โดยก+อนิกนิยาจะม"อาการเกร/งมาก เม��อร$บป็ระทานิยาอาการจะด"ข้�.นิ ระยะเวิลาท"�ด"ข้�.นิจะสิ$.นิลง สิ$.นิลง การแก�ไข้ภาวิะนิ".ให้�ร $บป็ระทานิยาถึ"�ข้�.นิแต+ม"ข้นิาดยานิ�อยลง

Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

โรคพาร#ก�นสั�น - Parkinson's Disease      

โรคพื่าร2กนิสิ$นิเป็'นิโรคทางสิมองและระบบป็ระสิาทชนิดห้นิ��งท"�พื่บได� ค+อนิข้�างบ+อย โดยเฉัพื่าะในิผ่-�สิ-งอาย5 

สิาเห้ต5 ย$งไม+ทราบแนิ+ช$ด แต+พื่บวิ+าในิผ่-�ป็7วิย โรคพื่าร2กนิสิ$นิจะม"การเสิ��อม ข้องเซึ่ลล2ป็ระสิาทบรเวิณก�านิสิมอง จนิสิ+งผ่ลให้�สิารเคม"ชนิดห้นิ��ง ในิสิมอง ท"�ช��อวิ+า โดป็าม"นิ ม"ป็รมาณลดลง ซึ่��งเป็'นิป็<จจ$ยท"�สิ6าค$ญ ในิการสิ+งผ่ลให้�ผ่-�ป็7วิย เกดอาการข้องโรค

200

อาการ ม�หลัายิ่อยิ่-างท��สั,าค�ญค6อ 

1. อาการสิ$�นิ พื่บได�ค+อนิข้�างบ+อย ม$กพื่บท"�บรเวิณแข้นิ ม�อ และอาจพื่บ บรเวิณคาง ล6าต$วิ และข้าได� ซึ่��งอาการสิ$�นิในิโรคนิ".ม"ล$กษณะสิ6าค$ญค�อ ม$กจะสิ$�นิ มากเวิลาอย-+นิ�งๆ แต+เวิลาม"การเคล��อนิไห้วิ   อาการสิ$�นิจะลดลงห้ร�อห้ายไป็ อาการท"�สิ$ �นิใช�เวิลาป็ระมาณ 4-6 คร$.ง/วินิาท" และม$กจะเร�มท "�ซึ่"กใด ซึ่"กห้นิ��ง ก+อนิ แล�วิต+อมาเม��อเป็'นิมากข้�.นิจะสิ$�นิท$.งสิองข้�าง

2. อาการกล�ามเนิ�.อแข้/งเกร/ง ม$กเป็'นิก$บกล�ามเนิ�.อบรเวิณคอ ล6าต$วิ และสิ+วินิโคนิแข้นิ โคนิข้า ซึ่��งจะท6าให้�ผ่-�ป็7วิยม"อาการ ป็วิดเม��อยกล�ามเนิ�.อ บรเวิณด$ง กล+าวิได� ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยบางราย ต�องร$บป็ระทานิ ยาแก�ป็วิด ห้ร�อต�อง นิวิดอย-+เป็'นิป็ระจ6า

3. อาการเคล��อนิไห้วิช�า ระยะแรกผ่-�ป็7วิยอาจร- �สิ�กท6าอะไรช�าลง เคล��อนิไห้วิไม+กระฉั$บกระเฉังวิ+องไวิเห้ม�อนิเดม โดยเฉัพื่าะระยะเร�มต�นิ ข้องการเคล��อนิ ไห้วิ ถึ�าเป็'นิมากข้�.นิอาจจะเดนิเองไม+ได� ต�องใช�ไม�เท�า ห้ร�อต�องม"คนิพื่ย5งเดนิ

4. อาการทรงต$วิล6าบาก ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยม"อาการห้กล�มได�บ+อยๆ จนิในิ บางราย โดยเฉัพื่าะ ผ่-�สิ-งอาย5 อาจม"กระด-กต�นิข้าห้$ก สิะโพื่กห้$ก ศู"รษะแตก ฯลฯ ได�

อาการอ6�นๆ ท��พบไดู3ในโรคพาร#ก�นสั�น 

1. การแสิดงสิ"ห้นิ�า ผ่-�ป็7วิยม"ใบห้นิ�าเฉัยเมย ไม+ค+อยย.มห้ร�อห้$วิเราะ แล ด-เห้ม�อนิ ไม+ม"อารมณ2ควิามร- �สิ�กใดๆ

2. เสิ"ยงพื่-ด ม$กจะเสิ"ยงเบา และไม+ค+อยม"เสิ"ยงสิ-งเสิ"ยงต6�า

3. ลายม�อ ผ่-�ป็7วิยจะเข้"ยนิห้นิ$งสิ�อล6าบาก และม$กจะค+อยๆ เข้"ยนิต$วิเล/กลง ตามล6าด$บ จนิอ+านิไม+ออก

4. ท+าเดนิผ่ดป็กต ก�าวิเดนิในิช+วิงแรกๆ ล6าบาก และเวิลาเดนิ จะก�าวิเท�า สิ$.นิๆ ต+อ

201

มาจะก�าวิยาวิข้�.นิเร��อยๆ และอาจจะห้ย5ดท$นิท"ท$นิใดไม+ได� ซึ่��งเป็'นิสิาเห้ต5 ให้�ห้กล�มศู"รษะคะม6า ไป็ข้�างห้นิ�าได� ผ่-�ป็7วิยม$กจะม"อาการห้ล$งค+อม ต$วิงอโค�ง แข้นิไม+ค+อยแกวิ+งเวิลาเดนิร+วิมด�วิย

5. ผ่-�ป็7วิยบางรายอาจม"อาการท�อแท� สิ.นิห้วิ$ง ซึ่�มเศูร�าได� ซึ่��งบางเวิลา อาจเป็'นิมากถึ�งข้�.นิท6าร�ายต$วิเอง การด-แลเอาใจใสิ+ ควิามเข้�าอกเข้�าใจ ข้องญาตจะช+วิย ลดป็<ญห้านิ". ถึ�าม"อาการมากควิรป็ร�กษาแพื่ทย2

6. อาการท�องผ่-ก ม$กพื่บได�เสิมอในิผ่-�ป็7วิยโรคนิ". ด$งนิ$.นิผ่-�ป็7วิย ควิรด��มนิ6.า ป็ระมาณ 8 แก�วิ/วิ$นิ ร$บป็ระทานิผ่$ก ผ่ลไม�ให้�เพื่"ยงพื่อ และการออกก6าล$งกาย สิม6�าเสิมอ โดยไม+ห้นิ$กห้ร�อห้$กโห้ม เกนิไป็ จะช+วิยได� บางรายอาจต�อง ให้�ยาระบายอ+อนิๆ ช+วิยเป็'นิคร$.งคราวิ

การว�น�จุฉั�ยิ่ โดยท$�วิไป็แพื่ทย2สิามารถึวินิจฉั$ยได�จากการ สิ$มภาษณ2 ป็ระวิ$ต และตรวิจร+างกาย ทางระบบป็ระสิาทอย+างละเอ"ยด และผ่-�ป็7วิย บางรายอาจ จ6าเป็'นิต�องได�ร$บการตรวิจพื่เศูษเพื่�มเตม เช+นิ ตรวิจเล�อด เอ/กซึ่เรย2คอมพื่วิเตอร2สิมอง เพื่��อด-ให้�แนิ+นิอนิวิ+าผ่-�ป็7วิยมได� ป็7วิยด�วิยโรคอ��นิ ท"�ม"อาการคล�าย โรคพื่าร2กนิสิ$นิ

การร�กษา โรคนิ".เป็'นิโรคเร�.อร$งชนิดห้นิ��ง ซึ่��งร$กษาไม+ห้ายข้าด จ6าเป็'นิ ต�องร$บป็ระทานิยา และร$กษาไป็ตลอดช"วิตภายใต�การด-แลจากแพื่ทย2 ซึ่��งแนิวิทาง การร$กษาม" 3 วิธ"ค�อ 

1. ร$กษาด�วิยยา ยาท"�ให้�จะไป็เพื่�มสิารเคม" โดป็าม"นิในิสิมอง ท6าให้�ผ่-�ป็7วิยม"อาการด"ข้�.นินิ$�นิเอง แพื่ทย2ม$กจะเร�มให้�ยาในิข้นิาดนิ�อยๆ ก+อนิ แล�วิค+อยๆ ป็ร$บ ยา เพื่��อให้�เห้มาะสิมก$บผ่-�ป็7วิย ซึ่��งม$กต�องการ ยาแต+ละชนิด และข้นิาดข้องยาแตกต+างก$นิไป็ในิผ่-�ป็7วิยแต+ละราย

2. การร$กษาด�วิยการท6ากายภาพื่บ6าบ$ด ถึ�าผ่-�ป็7วิยม"อาการไม+มากนิ$ก อาจฝัGกห้$ด

202

เอง ท"�บ�านิได� เช+นิ ฝัGกการเดนิโดยให้�ย�ดต$วิตรงก+อนิ และก�าวิเดนิ ให้�ยาวิ พื่อสิมควิร พื่ยายามแกวิ+งแข้นิ ข้ณะเดนิห้�ามห้ม5นิต$วิห้ร�อกล$บต$วิเร/วิๆ ห้ร�อการเล�อกรองเท�าให้�เห้มาะสิม ใช�สิ�นิเต".ยๆ ห้�ามใสิ+รองเท�าสิ�นิสิ-ง ควิรบรห้าร ข้�อเท�าท5กวิ$นิ แต+ถึ�าอาการเป็'นิมาก ก/ควิรป็ร�กษา แพื่ทย2เพื่��อ ให้�ค6าแนิะนิ6าต+อไป็

3. การร$กษาด�วิยการผ่+าต$ดสิมอง ในิป็<จจ5บ$นิม"อย-+ด�วิยก$นิห้ลายวิธ" และเร�มพื่$ฒนิา และท6าก$นิมากข้�.นิ  ซึ่��งการผ่+าต$ดก/เป็'นิธรรมดาวิ+า อาจเกด โรคแทรกซึ่�อนิ ได� ผ่-�ป็7วิยสิ+วินิให้ญ+ท"�ม"อาการจนิรบกวินิ การด6าเนินิช"วิต ป็ระจ6าวิ$นินิ$.นิ การใช�ยาย$งคงถึ�อเป็'นิห้ล$กสิ6าค$ญ ในิการร$กษาอย-+ ม"ผ่-�ป็7วิย สิ+วินินิ�อยบางรายเท+านิ$.นิท"� อาจได�ร$บป็ระโยชนิ2ท"�ค5�มค+าจากการผ่+าต$ดสิมอง ซึ่��งคงต�องป็ร�กษาแพื่ทย2ท"�ด-แลผ่-�ป็7วิยเป็'นิรายๆ ไป็

โรคพาร#ก�นสั�นก�บการออกก,าลั�งกายิ่ 

การออกก6าล$งกายถึ�อวิ+าม"ควิามสิ6าค$ญย�งอย+างห้นิ��งในิผ่-�ป็7วิยโรคพื่าร2กนิสิ$นิ เพื่ราะสิามารถึ จะท6าให้�ผ่-�ป็7วิยร- �สิ�กผ่+อนิคลายและเคล��อนิไห้วิ ร+างกายในิช"วิต ป็ระจ6าวิ$นิได�ด"ข้�.นิ 

จากการออกก6าล$งกายท6าได�ห้ลายวิธ" ซึ่��งโดยท$�วิไป็ ได�แก+ การวิ�งเห้ยาะๆ การเดนิเร/วิๆ ข้"�จ$กรยานิ ห้ร�อวิ+ายนิ6.า เป็'นิต�นิ การออกก6าล$งกาย เฉัพื่าะเป็'นิ แต+ละ โป็รแกรมเพื่��อ แก�แต+ละป็<ญห้า ผ่-�ป็7วิยจะออกก6าล$งกายได�มากนิ�อยแค+ไห้นิ ควิรป็ร�กษา แพื่ทย2ผ่-�ด-แล และแต+ละรายอาจจะม"โป็รแกรมเฉัพื่าะ แตกต+างก$นิ ต+อไป็นิ".เป็'นิเพื่"ยง โป็รแกรม บางสิ+วินิท"�ผ่-�ป็7วิยจะท6าได�เองท"�บ�านิ เช+นิ

ท-าบร�หารคอ- ก�มห้นิ�าให้�คางจรดอก - เงยห้นิ�าไป็ข้�างห้ล$ง 

203

- ห้$นิห้นิ�าไป็ด�านิข้วิาสิ5ด - ห้$นิห้นิ�าไป็ด�านิซึ่�ายสิ5ด - ศู"รษะต$.งตรงแล�วิเอ"ยงลงด�านิข้วิาให้�ห้-ข้วิา แตะห้$วิไห้ล+ข้วิา - เอ"ยงศู"รษะลงให้�ห้-ซึ่�ายแตะไห้ล+ซึ่�าย พื่ยายามท6าแต+ละ ท+าช�าๆ และเอ"ยงไป็ให้�มากท"�สิ5ดเท+าท"�จะท6าได� ท6า 1-6 ให้�ได�ป็ระมาณ 10 คร$.ง

ท-าบร�หารไหลั-1. ยกห้$วิไห้ล+ข้�.นิท$.ง 2 ข้�าง นิ$บในิใจ 1-5 แล�วิคลายลง สิ-+ป็กต ท6าแบบนิ".อย+างนิ�อย 10 คร$.ง2. ยกแข้นิ 2 ข้�างข้�.นิเห้นิ�อศู"รษะตรงๆ ให้�แนิบก$บใบห้- 2 ข้�าง นิ$บ 1-5 แล�วิเอาม�อ 2 ข้�างลง ท6าแบบนิ".อย+างนิ�อย      20 คร$.ง

น��งช�ดูพ�งเก3าอ�1ท��พน�กหลั�งตีรงเอาม�อ 2 ข้�าง ไข้วิ�ไป็ข้�างห้ล$งจ$บก$นิไวิ� แล�วิด�ง นิ$บในิใจ 1-5 แล�วิคลายท6าซึ่6.าห้ลายๆ คร$.ง เพื่��อเป็'นิ การออก ก6าล$งกล�ามเนิ�.อห้ล$ง ช+วิยให้�ห้ล$งย�ดตรง

ในท-าน��งให้�ยกเท�าข้�างห้นิ��งพื่าดโตIะข้�างห้นิ�า แล�วิใช�ม�อค+อยๆ กดเข้+าให้�เห้ย"ยดตรงกดค�างไวิ�โดยนิ$บ 1-5 แล�วิท6าซึ่6.าให้ม+ ท6าป็ระมาณ 10-15 คร$.ง ท+านิ".จะช+วิยย�ดกล�ามเนิ�.อ

ท-ายิ่6นหลั�งตีรงพ�งก,าแพง หร6อยิ่6นเกาะโตี@ะก>ไดู3ยกข้าย6�าเท�าสิล$บซึ่�ายข้วิา เห้ม�อนิท+าทห้ารสิวินิสินิาม อย-+ก$บท"� ย6�าเท�าโดยยกเท�าแต+ละข้�างให้�สิ-งสิ5ดเท+าท"�จะท6าได� ท+านิ".จะช+วิยให้�เวิลาเดนิด"ข้�.นิ เพื่ราะเม��อไรท"�ก�าวิเท�าไม+ออก เห้ม�อนิเท�าตดกาวิก$บพื่�.นิ ให้�ยกเท�าแบบนิ".จะท6าให้� ก�าวิเท�า ได� ควิรซึ่�อมท6าห้ลายๆ คร$.ง ท6าทางเดนิเห้ม�อนิรางรถึไฟื้ ให้�ผ่-�ป็7วิย ก�าวิข้�ามท"�ก$ .นิท"ละก�าวิ

วิธ"นิ". ให้�นิ6าไป็ใช�เวิลาผ่-�ป็7วิยก�าวิเท�าไม+ออก ให้�แนิะนิ6า ให้�ผ่-�ป็7วิยใช�รองเท�าท"�สิวิมสิบาย นิ6.าห้นิ$กเบา และห้5�มสิ�นิเท�า 

204

เม��อเวิลาเดนิ เวิลาจะก�าวิเท�าเดนิ ให้�ยกเท�า สิ-งเห้ม�อนิท+าย6�า เท�า ห้ร�อยกเท�าเห้ม�อนิจะข้�ามสิ�งก"ดข้วิางข้�างห้นิ�า พื่ยายาม ก�าวิเท�ายาวิๆ เท+าท"�จะท6าได� ควิรแกวิ+งแข้นิไป็ด�วิยข้ณะเดนิ ถึ�

kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

klkkk

205