LAPORAN PENDAHULUANKONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENCHRONIC OBTRUKTIVE PULMONARY DISEASE (COPD/PPOK) DI RUANG SAKURA RSD dr. SOEBANDI JEMBER
disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (PPPN)Stase Keperawatan KMB
olehLuluk Minarsih092311101051
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER2015KONSEP PENYAKITA. PengertianChronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD) atau biasa dikenal dengan Penyakit paru-paru obstrutif kronis (COPD) merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lamadan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya (Price, Sylvia Anderson, 2005). Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang dikenal dengan COPD adalah Bronchitis kronis, emfisema paru-paru dan asthma bronchiale (S Meltzer, 2001).COPD ditujukan untuk mengelompokkan penyakit-penyakit yang mempunyai gejala berupa terhambatnya arus udara pernafasan, dimana masalah tersebut dapat terjadi pada saluran pernafasan maupun parenkim paru. Kelompok penyakit tersebut adalah bronkitis kronik (masalah terletak pada saluran pernafasan), emfisema (masalah terletak pada parenkim). Kedua penyakit ini daat dikatakan PPOK jika keparahan penyakit telah berlanjut dan obstruksinya bersifat progresif (Darmanto Djojodibroto, 2009).COPD adalah kondisi ireversibel yang berkaitan dengan dispnea saat aktivitas dan penurunan aliran masuk dan keluar udara paru-paru (Bruner & Suddarth, 2002).Dapat disimpulkan bahwa PPOK merupakan penyakit yang mengenai saluran pernafasan maupun parenkim paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya.
B. Klasifikasi COPD/COPDMenurut Alsagaff dan Mukty (2006), COPD diklasifikasikan sebagai berikut: 1) Bronkhitis KronisBronchitis kronis merupakan gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut turut (Bruner & Suddarth, 2002). Pasien memiliki keluhan batuk kronis dengan produksi dahak yang makin meningkat. Penyebab bronkitis biasanya adalah infeksi (stafilokokus, streptokokus, pneumokosus, haemophilus influenza), alergi dan akibat rangsangan seperti asap rokok, asap pabrik asap mobil dan sebagainya.2) EmphysemaPerubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar (Bruner & Suddarth, 2002). Penyebab emfisema biasanya karena faktor genetik, merokok atau bisa karea polusi. Emfisema terjadi pembesaran ruang udara bronkhioli distal sampai terminalis. Hal ini menyebabkan kerusakan pada dinding alveolar, sehingga mengakibatkan timbulnya mal fungsi pada pertukaran gas.3) Asthma Bronkiale Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas (Bruner & Suddarth, 2002). Penyebab astma biasanya karena faktor alergen, infeksi saluran nafas, stress. Olahraga berat, obat-obatan, polusi udara.
C. EtiologiBeberapa penyebab penyumbatan aliran udara pada COPD, Penyebabnya yaitu1) Bahan iritan menyebabkan peradangan pada alveoli. Pada alveoli yang meradang, akan terkumpul sel-sel darah putih yang akan menghasilkan enzim-enzim (terutama neutrofil elastase), yang akan merusak jaringan penghubung di dalam dinding alveoli. Merokok akan mengakibatkan kerusakan lebih lanjut pada pertahanan paru-paru, yaitu dengan cara merusak sel-sel seperti rambut (silia) yang secara normal membawa lendir ke mulut dan membantu mengeluarkan bahan-bahan beracun.2) Defisiensi protein alfa-1-antitripsinTubuh menghasilkan, yang memegang peranan penting dalam mencegah kerusakan alveoli oleh neutrofil estalase. Ada suatu penyakit keturunan yang sangat jarang terjadi, dimana seseorang tidak memiliki atau hanya memiliki sedikit alfa-1-antitripsin, sehingga emfisema terjadi pada awal usia pertengahan (terutama pada perokok).3) Faktor predisposisi Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko munculnya COPD (Mansjoer, 1999) adalah kebiasaan merokok, polusi udara, paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja, riwayat infeksi saluran nafas dan umur. Pengaruh dari masing-masing faktor risiko terhadap terjadinya COPD adalah saling memperkuat dan faktor merokok dianggap yang paling dominan.Menurut Arif Muttaqin, (2008) penyebab dari Penyakit Paru Obstruksi Kronik adalah :1) Kebiasaan merokok, merupakan penyebab utama pada bronkhitis kronik dan emfisema.2) Adanya infeksi : Haemophilus influenzae dan streptococcus pneumonia.3) Polusi oleh zat- zat pereduksi.4) Faktor keturunan.5) Faktor sosial- ekonomi : keadaan lingkungan dan ekonomi yang memburuk
D. PatofisiologiSaluran napas dan paru berfungsi untuk proses respirasi yaitu pengambilan oksigen untuk keperluan metabolisme dan pengeluaran karbondioksida dan air sebagai hasil metabolisme. Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi dan perfusi. Ventilasi adalah proses masuk dan keluarnya udara dari dalam paru.Difusi adalah peristiwa pertukaran gas antara alveolus dan pembuluh darah, sedangkan perfusi adalah distribusi darah yang sudah teroksigenasi.Gangguan ventilasi terdiri dari gangguan restriksi yaitu gangguan pengembangan paru serta gangguan obstruksi berupa perlambatan aliran udara di saluran napas (Sherwood, 2001). Faktor risiko utama dari PPOK adalah merokok.Komponen-komponenasaprokok merangsang perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus.Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia.Perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran napas.Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen.Timbul peradangan yang menyebabkan edema jaringan.Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat.Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang kental dan adanya peradangan (GOLD, 2009). Komponen-komponenasaprokok juga merangsang terjadinya peradangan kronik pada paru.Mediator-mediator peradangan secara progresif merusak struktur-struktur penunjang di paru.Akibat hilangnya elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus, maka ventilasi berkurang.Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah inspirasi.Dengan demikian, apabila tidak terjadirecoilpasif, maka udaraakanterperangkap di dalam paru dan saluran udara kolaps (GOLD, 2009).Berbeda dengan asma yang memiliki sel inflamasi predominan berupa eosinofil, komposisi seluler pada inflamasi saluran napas pada PPOK predominan dimediasi oleh neutrofil.Asaprokok menginduksi makrofag untuk melepaskanNeutrophil Chemotactic Factorsdan elastase, yang tidak diimbangi dengan antiprotease, sehingga terjadi kerusakan jaringan (Kamangar, 2010).Selama eksaserbasi akut, terjadi perburukan pertukaran gas dengan adanya ketidakseimbangan ventilasi perfusi.Kelainan ventilasi berhubungan dengan adanya inflamasi jalan napas, edema, bronkokonstriksi, dan hipersekresi mukus.Kelainan perfusi berhubungan dengan konstriksi hipoksik pada arteriol (Chojnowski, 2003).
E. Manifestasi klinisBatuk merupakan keluhan pertama yang biasanya terjadi pada pasien PPOK.Batuk bersifat produktif, yang pada awalnya hilang timbul lalu kemudian berlangsung lama dan sepanjang hari.Batuk disertai dengan produksi sputum yang pada awalnya sedikit dan mukus kemudian berubah menjadi banyak dan purulen seiring dengan semakin bertambahnya parahnya batuk penderita. Penderita PPOK juga akan mengeluhkan sesak yang berlangsung lama dan sepanjang hari, hal ini menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas yang menetap.Sesak dirasakan memberat saat melakukan aktifitas dan pada saat mengalami eksaserbasi akut.Gejala-gejala PPOK eksaserbasi akut meliputi:a. Batuk bertambah beratb. Produksi sputum bertambahc. Sputum berubah warnad. Sesak nafas bertambah berate. Bertambahnya keterbatasan aktifitasf. Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronisg. Penurunan kesadaranF. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Diagnostik yang dilakukan untuk pasien COPD adalah sebagai berikut (Somantri Irman, 2007) :1. Chest X-Ray, dapat menunjukkan hiperinflasi paru-paru, diagfragma mendatar, peningkatan ruang udara retrosternal, penurunan tanda vaskular/bullae (emfisema), peningkatan bentuk bronkovaskular (bronkitis) dan normal ditemukan pada periode remisi (astma)2. Pemeriksaan fungsi paru-paru, dilakukan untuk menentukan penyebab dari dispnea, menentukan abnormalitas fungsi akibat obstruksi atau retriksi, memperkirakan tingkat disfungsi, dan untuk mengevaluasi efek dari terapi seperti bronkodilator3. TLC (total lung capacity), meningkat pada bronkitis berat dan biasanya pada astma, menurun pada emfisema4. FEV1/FVC, untuk mengetahui tekanan volume ekspirasi (FEV) terhadap tekanan kapasital vital (FVC), rasio menjadi menurun pada bronkitis dan astma5. ABGs, menunjukkan proses penyakit kronis, sering kali PO2 menurun dan PO2 normal atau meningkat (bronkitis kronis dan emfisema). Biasanya menurun pada asma dengan pH normal atau asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder terhadap hiperventilasi (emfisema sedang dan astma)6. Bronkogram, dapat menunjukkan dilatasi dari bronkus saat inspirasi, kolaps bronkial pada tekanan ekspirasi (emfisema) dan pembesaran kelenjar mukus (bronkitis)7. Darah Lengkap, dapat menggambarkan adanya peningkatan hemoglobin (Emfisema berat) dan peningkatan eusinofil (asma)8. Sputum Kultur, untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen dan pemeriksaan sitologi untuk menentukan penyakit keganasan atau alergi9. ECG : deviasi aksis kanan, gelombang P tinggi (asthma berat), atrial disritmia (bronchitis), gel. P pada Leads II, III, AVF panjang, tinggi (bronchitis, emfisema), axis QRS vertikal (emfisema) 10. Exercise ECG, Stress Test : menolong mengkaji tingkat disfungsi pernafasan, mengevaluasi keefektifan obat bronchodilator, merencanakan/evaluasi program.11. Radiologi ( CT - Scan resolusi tinggi untuk Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos ) dan ( Scan ventilasi perfusi Mengetahui fungsi respirasi paru) (PDPI, 2003)
G. Komplikasi Komplikasi yang dapat muncul pada COPD adalah sebagai berikut (Somantri Irman, 2007) :1. HipoxemiaHipoxemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari 55 mmHg, dengan nilai saturasi Oksigen 89% disertai Kor Pulmonal, perubahan P pullmonal, Ht >55% dan tanda - tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lain4. Ventilasi MekanikVentilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik. 5. NutrisiMalnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah. Malnutrisi dapat dievaluasi dengan penurunan berat badan, kadar albumin darah, antropometri, pengukuran kekuatan otot (MVV, tekanan diafragma, kekuatan otot pipi).6. Rehabilitasi PPOKTujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualiti hidup penderita PPOK. Penderita yang dimasukkan ke dalam program rehabilitasi adalah mereka yang telah mendapatkan pengobatan optimal yang disertai simptom pernapasan berat,b eberapa kali masuk ruang gawat darurat, kualiti hidup yang menurun.Program rehabilitiasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisik, psikososial dan latihan pernapasan.a. Ditujukan untuk memperbaiki efisiensi dan kapasiti sistem transportasi oksigen. Latihan fisis yang baik akan menghasilkan :a) Peningkatan VO2 maxb) Perbaikan kapasiti kerja aerobik maupun anaerobikc) Peningkatan cardiac output dan stroke volumed) Peningkatan efisiensi distribusi darahe) Pemendekkan waktu yang diperlukan untuk recovery
Latihan untuk meningkatkan kemapuan otot pernapasana) Latihan untuk meningkatkan otot pernapasanLatihan khusus pada otot pernapasam akan mengakibatkan bertambahnya kemampuan ventilasi maksimum, memperbaiki kualiti hidup dan mengurangi sesak napas. Pada penderita yang tidak mampu melakukan latihan endurance, latihan otot pernapasan ini akan besar manfaatnya. Apabila ke dua bentuk latihan tersebut bisa dilaksanakan oleh penderita, hasilnya akan lebih baik. Apabila ditemukan kelelahan pada otot pernapasan, maka porsi latihan otot pernapasan diperbesar, sebaliknya apabila didapatkan CO2 darah tinggi dan peningkatan ventilasi pada waktu latihan maka latihan endurance yang diutamakan.b) Endurance exerciseLatihan jasmani pada penderita PPOK akan berakibat meningkatnya toleransi latihan karena meningkatnya kapasiti kerja maksimal dengan rendahnya konsumsi oksigen. Perbaikan toleransi latihan merupakan hasil dari efisiensinya pemakaian oksigen di jaringan dari toleransi terhadap asam laktat. Sesak napas bukan satu-satunya keluhan yang menyebabkan penderita menghenikan latihannya, faktor lain yang mempengaruhi ialah kelelahan otot kaki. Pada penderita PPOK berat, kelelahan kaki mungkin merupakan faktor yang dominan untuk menghentikan latihannya. Berkurangnya aktiviti kegiatan sehari-hari akan menyebabkan penurunan fungsi otot skeletal. Imobilitasasi selama 4 - 6 minggu akan menyebabkan penurunan kekuatan otot, diameter serat otot, penyimpangan energi dan activiti enzim metabolik. Berbaring ditempat tidur dalam jangka waktu yang lama menyebabkan menurunnya oxygen uptake dan kontrol kardiovaskuler.Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum latihan :a) Tidak boleh makan 2-3 jam sebelum latihanb) Berhenti merokok 2-3 jam sebelum latihanc) Apabila selama latihan dijumpai angina, gangguan mental, gangguan koordinasi atau pusing latihan segera dihentikand) Pakaian longgar dan ringanb. PsikososialStatus psikososial penderita perlu diamati dengan cermat dan apabila diperlukan dapat diberikan obatc. Latihan PernapasanTujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mengontrol sesak napas. Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma dan pursed lips guna memperbaiki ventilasi dan menyinkronkan kerja otot abdomen dan toraks. Serta berguna juga untuk melatih ekspektorasi dan memperkuat otot ekstrimiti.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian Keperawatan a) Identitas klienb) Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan.kaji status riwayat kesehatan yang pernah dialami klien, apa upaya dan dimana kliwen mendapat pertolongan kesehatan, lalu apa saja yang membuat status kesehatan klien menurun.c) Pola nutrisi metabolik.Tanyakan kepada klien tentang jenis, frekuensi, dan jumlah klien makan dan minnum klien dalam sehari. Kaji selera makan berlebihan atau berkurang, kaji adanya mual muntah ataupun adanya terapi intravena, penggunaan selang enteric, timbang juga berat badan, ukur tinggi badan, lingkaran lengan atas serta hitung berat badan ideal klien untuk memperoleh gambaran status nutrisi.d) Pola eliminasi.1) Kaji terhadap rekuensi, karakteristik, kesulitan/masalah dan juga pemakaian alat bantu seperti folly kateter, ukur juga intake dan output 2) Eliminasi proses, kaji terhadap prekuensi, karakteristik, kesulitan/masalah defekasi dan juga pemakaian alat bantu/intervensi dalam BAB.e) Pola aktivitas dan latihanKaji kemampuan beraktivitas baik sebelum sakit atau keadaan sekarang dan juga penggunaan alat bantu seperti tongkat, kursi roda dan lain-lain. Tanyakan kepada klien tentang penggunaan waktu senggang. Adakah keluhanpada pernapasan, jantung seperti berdebar, nyeri dada, badan lemah.f) Pola tidur dan istirahatTanyakan kepada klien kebiasan tidur sehari-hari, jumlah jam tidur, tidur siang. Apakah klien memerlukan penghantar tidur seperti mambaca, minum susu, menulis, memdengarkan musik, menonton televise. Bagaimana suasana tidur klien apaka terang atau gelap. Sering bangun saat tidur dikarenakan oleh nyeri, gatal, berkemih, sesak dan lain-lain.g) Pola persepsi kognitiTanyakan kepada klien apakah menggunakan alat bantu pengelihatan, pendengaran. Adakah klien kesulitan mengingat sesuatu, bagaimana klien mengatasi tak nyaman : nyeri. Adakah gangguan persepsi sensori seperti pengelihatan kabur, pendengaran terganggu. Kaji tingkat orientasi terhadap tempat waktu dan orang.h) Pola persepsi dan konsep diriKaji tingkah laku mengenai dirinya, apakah klien pernah mengalami putus asa/frustasi/stress dan bagaimana menurut klien mengenai dirinya.i) Pola peran hubungan dengan sesameApakah peran klien dimasyarakat dan keluarga, bagaimana hubungan klien di masyarakat dan keluarga dn teman sekerja. Kaji apakah ada gangguan komunikasi verbal dan gangguan dalam interaksi dengan anggota keluarga dan orang lain.j) Pola seksualitasTanyakan kepada klien tentang penggunaan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul. Berapa jumlah anak klien dan status pernikahan klien.k) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress.Kaji faktor yang membuat klien marah dan tidak dapat mengontrol diri, tempat klien bertukar pendapat dan mekanisme koping yang digunakan selama ini. Kaji keadaan klien saat ini terhadap penyesuaian diri, ugkapan, penyangkalan/penolakan terhadap diri sendiri.l) Pola system kepercayaanKaji apakah klien dsering beribadah, klien menganut agama apa?. Kaji apakah ada nilai-nilai tentang agama yang klien anut bertentangan dengan kesehatan.
b. Diagnosis keperawatan1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekret yang kental atau berlebihan2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan tidak adekuat suplai oksigen3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pelebaran alveolus4. Intoleransi aktivitas berhubunga dengan ketidakseimbangan suplai oksigen.5. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia.c. Rencana Tindakan Keperawatan No.TujuanKriteria HasilIntervensi
1.Diagnosis: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekret yang kental atau berlebihan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit pasien menunjukkan keefektifan jalan nafasNOC : a. Respiratory status Ventilationb. Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebabNICAirway Suctiona. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.b. Berikan O2 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakhealAirway Managementa. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasib. Lakukanfisioterapi dada jikaperluc. Keluarkan sekret dengan batuk atau suctiond. Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahane. Berikanbronkodilatorbila perluf. Monitor statushemodinamikg. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembabh. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.i. Monitor respirasi dan status O2j. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.
2Diagnosis: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan tidak adekuat suplai oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pola nafas menjadi efektif
NOC : Respiratory status : ventilation Respiratory status : Airway patencyKriteria hasil:a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dan mudah)b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (tidak merasa tercekik, irama nafas dan frekuensi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)c. Tanda-tanda vital dalam rentang:TD (systole 110- 130, diastole
